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IL CANCRO DEL COLON RETTO

Prof. Luigi Santini
Lezione del 28.10.2010
-EPIDEMIOLOGIA-
Iniziamo con qualche dato epidemiologico:
Il cancro del colon retto la seconda causa di morte per tumore;
La maggiore incidenza si ha negli USA e nellEuropa Nord-occidentale; qui siamo nellambito dei
fattori dietetici; ad esempio, laumento del consumo di determinati alimenti pu determinare
lalterazione della flora batteria del colon retto fino ad indurre un cancro. C uno studio sui
Giapponesi che migrano e gi in seconda generazione raggiungono lincidenza del cancro del colon-
retto del luogo in cui si sono trasferiti (e contestualmente si riduce invece lincidenza dei carcinomi
tipici dei loro luoghi dorigine, come quello gastrico e quello esofageo)
Negli Usa 50.000 morti / anno (40.000 colon e 10.000 retto)
In Italia 11.000 morti/anno (7.400 colon e 3.700 retto)
Il picco di incidenza si ha intorno ai 60 anni
Dal punto di vista dei dati epidemiologici, sebbene non sia possibile ridurne lincidenza (in Campania
abbiamo la pi alta percentuale di obesit infantile ed adolescenziale e ci ci indica lincongruit delle
nostre abitudini alimentari), si potrebbe per fare prevenzione, educando in un certo modo la popolazione,
e con la diagnosi precoce, perch questo tipo di tumore se viene diagnosticato in fase precoce ha un
ottima possibilit di cura (ricordiamo che la differenza con il cancro dello stomaco nella invasione
linfonodale, perch a livello della mucosa gastrica esiste una ricca rete linfatica, per cui nel momento in cui
nasce il tumore possibile che gi vi sia infiltrazione linfatica, quindi anche nellearly gastric cancer; proprio
per questo ci si pone sempre il problema della linfoadenectomia, necessaria nellintervento ad intento
curativo non solo per la stadi azione, ma anche per la possibilit di cura del tumore)
Secondo le statistiche pi recenti nellEmisfero occidentale, lincidenza in aumento (questo labbiamo
appena detto, si tratta soprattutto di un fattore nutrizionale), la mortalit stazionaria con tendenza alla
diminuzione (questo vuol dire che oggi abbiamo delle possibilit di cura aumentate rispetto agli anni
precedenti), mentre la sopravvivenza a 5 anni significativamente aumentata negli ultimi decenni (come
possibilit di cura abbiamo non solo la chirurgica, ma anche le terapie chemio e radioterapiche, di cui si
scoperta una recente efficacia sulle metastasi epatiche).




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-EZIOLOGIA-
Le condizioni predisponenti e i fattori ambientali sono i due momenti che insieme determinano linsorgenza
del cancro.
Tra i fattori ambientali annoveriamo:
Dieta ricca di grassi;
Carenza di calcio;
pH alcalino delle feci;
Dieta povera di verdura, frutta e cereali.

Invece tra le condizioni predisponenti ricordiamo:
Familiarit per K colorettale: Poliposi adenomatosa familiare (ricordate sempre la sequenza polipo-
cancro, per cui un polipo di 3 cm gi considerato un cancro in situ; con il polipo il problema sta
nellandare a verificare se la trasformazione interessa anche la base del polipo, in tal caso se
raggiunge la muscolaris mucosae potrebbe avere gi dato infiltrazione linfatica), S. di Lynch
(s.ereditaria di ca del colon senza poliposi), s.di Gardner ;
Polipi neoplastici: adenomi villosi, tubulo-villosi, tubulari;
Malattie infiammatorie croniche dellintestino: degenerazione maligna nel 7-15%, perch lo stato
infiammatorio cronico e linfezione che si determinano in corrispondenza della ulcere danno luogo
alla formazione di ascessi ed altri processi infiammatori cronici che possono essere il primum
movens verso la trasformazione delle cellule;
Polipi amartomatosi, sindrome amartomatosa di Peutz-Jeghers;
Pregresse patologie neoplastiche;
Irradiazione della pelvi.

-DATI GENETICI-
Sicuramente conoscete bene queste mutazioni:
Mutazione del gene apc (adenoma poliposis coli) sul braccio lungo del cromosoma 5;
Mutazione del gene ras (cromosoma 12);
Delezione del gene dcc ( cromosoma 18);
Delezione e mutazione del gene P53.

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-DISTRIBUZIONE-
Cieco e colon ascendente: 16 %
Trasverso e flessura splenica: 8%
Colon discendente: 6 %
Sigma : 20 %
Retto: 50 %
Man mano che si va dal colon dx al retto aumenta la percentuale. Dal punto di vista della terapia chirurgica,
avremo maggiori problemi dal punto di vista della qualit della vita, quando il tumore si trova a livello del
retto; a questo livello ci giochiamo tutto nella resezione-anastomosi, cercando di evitare una colostomia
definitiva.
La patogenesi del cancro a livello del sigma particolare, perch qui in caso di stipsi si ha maggiore ristagno
di feci; un altra riflessione da fare quella sul cancro a livello del cieco-colon ascendente, cio il tratto
inizia lassorbimento dellacqua e la formazione delle feci; per questo tipo di localizzazione fu ipotizzata la
possibilit di aumento di incidenza nei pazienti colecistectomizzati.
Piccolo excursus sulla calcolosi della colecisti: c un atteggiamento diverso tra medici e chirurghi.
Il medico di solito tende a non far operare il paziente.
Nella calcolosi della colecisti le complicanze non sono poche (16 o 18) e se i calcoli sono piccoli c la
possibilit di pancreatite; il calcolo unico in genere asintomatico e anche se il clinico tende a non far
operare il paziente, lOMS stabilisce che se durante un check-up generico si ritrova una calcolosi della
colecisti il paziente deve essere operato, perch lassociazione con il cancro intorno al 92-93% (tra laltro
la sopravvivenza di questo genere di cancro molto bassa e la sua incidenza in aumento). Inoltre, molto
spesos il cancro della colecisti si manifesta clinicamente come una colecistite in fase acuta.

-CLASSIFICAZIONE-
una classificazione anatomo-clinica, significa che noi possiamo farla solo dopo aver asportato il tumore,
per far s che lanatomo-patologo possa stabilire quanto infiltrata la parete.

Classificazione di Dukes modificata da Astler e Coller
la classificazione che ha storicamente guidato la chirurgia del cancro del colon-retto.
Nella programmazione terapeutica importante conoscere quanti pi dati possibile, per questo negli
ultimi anni sta prendendo piede la classificazione endoscopica (vedi sbob seguente, di Salvo)


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- A: Neoplasia confinata a mucosa e sottomucosa
I linfonodi sono dopo la muscolare propria; se nella crescita ci
troviamo nello stadio A al momento della diagnosi, con
lintevento chirurgico abbiamo guarito il paziente. Questo vale
anche per lo stadio B.
- B: questo viene suddiviso in:
B1: Neoplasia che invade la muscolaris propria, ma non si
estende oltre
B2: Neoplasia che si estende oltre la muscolaris propria
- C: si suddivide in:
C1: come B2, ma con metastasi linfonodali a stazioni vicine
(peri-coliche)
C2: come B2, ma con metastasi linfonodali a stazioni lontane
- D: metastasi a distanza

(la classificazione del parametro C lho modificata secondo i
testi, visto che il prof fa un po di confusione; pertanto
probabile che la troviate diversa dai vostri appunti ;) )
Quando si fa una resezione anteriore, la mesenterica inferiore viene legata alla sua origine, per cui
indispensabile scendere langolo sinistro del colon; la legatura pu essere alta o bassa, cio noi possiamo
legare sullarcata di Drummond, cio sulla parte colica e troviamo i linfonodi l. Per se noi andiamo ad
asportare quel tratto e non leghiamo la mesenterica inferiore allorigine sullaorta, possiamo avere una
falsatura nella classificazione, perch questi sono i linfonodi allorigine che non dobbiamo dimenticare di
analizzare.
Se si fa una resezione segmentaria, vengono legati solo i vasi corrispondenti alla parte di intestino
asportato,se invece fa unemicolectomia sinistra bisogna andare non solo a legare la mesenterica inferiore
allorigine, ma dobbiamo anche scendere langolo sinistro.

Da questa classificazione deriva pure il TNM, che possiamo considerare come una classificazione pi
generale di tutto il quadro, mentre questa di Dukes modificata da Astler e Coller proprio una
classificazione anatomo-clinica specifica del cancro del colon-retto.





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- CLINICA-
Qui sono associati sintomi e localizzazione:
- Colon destro: anemia, massa palpabile, dolori
addominali; un tipo vegetante che cresce allinterno
del lume (il colon di destra molto ampio), mentre
invece nel colon di sinistra di tipo stenosante.
La massa palpabile un reperto obiettivabile solo
tardivamente, mentre possibile porre
ecograficamente una diagnosi di alterazione della
parete del colon in un periodo molto precoce.
L ecografia oggi rappresenta un valido supporto alla
diagnosi, mentre prima, ad esempio per
lappendicite, la clinica era lunico mezzo per la
diagnosi (con il rischio di resecare appendici
innocenti, mentre con la verifica ecografica ci sono
reperti inequivocabili, come una raccolta in caso di
appendicite acuta o un aumento di volume
dellappendice stessa).
In questa fase c spesso anche diarrea, leucocitosi e
febbre serotina.
- Colon sinistro: modificazioni dellalvo, sangue nelle feci, dolori addominali, sub-occlusioni. Ci sar
sicuramente una modificazione dellalvo e bisogna fare delle indagini per andarne a verificare la
genesi.
- Retto: il primo sintomo la perdita di sangue, ma ancora prima di ci c tenesmo, il senso di
occupazione dellampolla rettale e la distensione dellampolla lo stimolo cronico dello sfintere e
d un riflesso allapparato sfinteriale.

-DIAGNOSTICA-
Anamnesi, tenendo bene in mente il punto di vista fisiopatologico, il parlare con il paziente pu gi
condurci ad una presunta diagnosi;
E.O. delladdome, anche se lecografia delladdome ci d certamente una serie di informazioni pi
complete (mettiamo un occhio nelladdome);
Esplorazione rettale, dovrebbe far parte del bagaglio di ogni medico generico e non solo del
chirurgo;
Indagine di primo livello: pancolonscopia + biopsia; la pancolonscopia la prima indagine da fare in
caso di sospetto;
Altre indagini (pi ad ampio spettro):

Ricerca del sangue occulto nelle feci (soprattutto nello
screening di massa) e Rx con clisma opaco (serve per studiare dal punto di vista morfologico il
colon, soprattutto per quanto riguarda la parete, clisma opaco a doppio contrasto che vernicia le
pareti del colon e ci fornisce ulteriori informazioni; ad esempio probabile che un cancro escavato
non si veda se non con un doppio contrasto, cio aria e m.d.c.);
Indagini di II livello; per vedere in che stadio della malattia ci troviamo studiamo gli organi che sono
correlati al tumore (il cancro del colon metastatizza al fegato, al cervello e al polmone); per cui
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facciamo ecografia addominale, TC torace,addome e pelvi, RX torace, eco-endoscopia, scintigrafia
ossea. Leco-endoscopia un esame di impareggiabile utilit nel caso di cancro del retto, in quanto
questo tratto di intestino non rivestito da sierosa, quindi il chirurgo deve essere pi attento nella
programmazione terapeutica di un intervento che preserva gli sfinteri, altrimenti si rischia di
lasciare il tumore in sede; per questo lecografia endo-rettale fondamentale, perch non solo ci
dice la penetrazione degli strati della parete del viscere, ma ci d informazione sui linfonodi e sul
mesoretto, il clou della recidiva locale nel cancro del retto.

-CRITERI PER LA PROGRAMMAZIONE TERAPEUTICA-
Abbiamo visto endoscopicamente il tumore, abbiamo effettuato gli esami strumentali (per controllare lo
stato linfonodale e la presenza di metastasi a distanza), ora bisogna formulare una programmazione
terapeutica. Questa si basa su fattori generali e fattori locali.

1. Fattori generali (relativi al paziente)
Et, dobbiamo tenere conto dellentit dellintervento e bisogna stabilire se il paziente in grado di
sostenerlo;
Sesso, le donne sono anatomicamente pi fortunate, in quanto hanno un bacino pi largo
rispetto a quello degli uomini, in cui pi difficile lavorare;
Stato nutrizionale, se lammalato cachettico la terapia si orienta pi verso la palliazione;
Affezioni concomitanti (obesit, ipertensione e diabete), sono fattori che si valutano assieme all
anestesista-rianimatore;
Patologie specifiche (cardiopatia, nefropatia, epatopatia, etc).

2. Fattori locali (relativi alla neoplasia)
Ricordiamo che il nostro intervento si propone come curativo; per cui sulla base dei dati seguenti si decide
il tipo di intervento da eseguire:
Tipo istologico (prevalentemente adenocarcinoma);
Grado di malignit (il grading importante perch ci da indicazione rispetto allaggressivit della
neoplasia);
Estensione regionale (anche se non conosciamo ancora il grado di classificazione sec. Astler e
Coller, possiamo prevederlo grazie alla TC o allecografia);
Metastatizzazione a distanza (polmonari, epatiche, cerebrali); frequentemente si ritrovano
metastasi epatiche e bisogna valutare se possibile un intervento in un tempo unico che miri a
resecare sia il tumore a livello del colon che le metastasi a livello del fegato, oppure se bisogna
procrastinare lintervento sul fegato.
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Le metastasi epatiche vengono distinte in: unilobari o bilobari, uniche o multiple.
Rispetto al carcinoma epatico che ha una vascolarizzazione di tipo arterioso, la metastasi epatica ha
una vascolarizzazione di tipo portale.

-TERAPIA CHIRURGICA-
Fattori prognostici:
(per prevedere la sopravvivenza che spetta alla situazione oncologica giunta alla nostra osservazione)
Stadio della neoplasia, con la pancolonscopia e gli altri esami stabiliamo il TNM (se ci troviamo nello
stadio C sappiamo che la sopravvivenza del 25% a 5 anni);
Grado di malignit (importante perch una neoplasia pi maligna da pi facilmente sia recidiva
locale sia metastasi a distanza);
Urgenza clinica, questo un fattore prognostico importante: se il paziente va in occlusione (questo
si verifica soprattutto a livello del sigma, il cui lume esiguo), anche se il tumore piccolo, si dice
che la sopravvivenza peggiora, perch nellocclusione, dal punto di vista fisiopatologico, c una
maggiore pressione e dilatazione a livello del tumore, questo forza la pressione a livello linfatico e si
ha una maggiore diffusione di cellule neoplastiche. Daltronde difficile che troviate un cancro del
retto in occlusione, perch lampolla rettale ampia ed difficile che si occluda il lume, comunque
la crescita del tumore a parete determina un aumento di pressione a livello delle vene, che non
riescono a scaricare e allora si ha una partenza di cellule neoplastiche. Ricordiamoci che nel
distretto medio-inferiore del retto, la vascolarizzazione non solo di tipo portale, ma anche di tipo
cavale, perch le emorroidarie inferiori scaricano attraverso le pudende nella vena cava.

Poi c una rete a bassa pressione, via
di Batson, via vertebrale di scarico,
che si apre quando c un aumento di
pressione (raramente). E una via
normalmente non pervia che dunque
non viene utilizzata, solo quando c
un aumento di pressione in alcuni
distretti, come quello del retto
inferiore, il sangue pu scaricare
attraverso le vertebrali e dunque
causare metastasi non al fegato, ma
vertebrali, della teca cranica e
dellencefalo.
In caso di perforazione si ha la
disseminazione di cellule
neoplastiche a livello peritoneale.
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Per ovviare a questo aumento di pressione sul tumore dato dal maneggiamento del tumore da parte del
chirurgo, alcuni autori anglosassoni hanno descritto la tecnica no-touch; quando si apre e si vede dov il
tumore, il primo atto chirurgico deve essere quello di andare a legare larteria mesenterica inferiore
allorigine sullaorta e la vena mesenterica inferiore sul margine pancreatico (la vena mesenterica inferiore
scarica nella splenica, che poi assieme alla mesenterica superiore forma il tronco di Henle e la vena porta).
Con questo atto chirurgico preventivo, anche se poi si maneggia il tumore, si previene la disseminazione
delle cellule neoplastiche che rimangono nel contesto del pezzo da asportare; tuttavia non si hanno grossi
miglioramenti in termini di sopravvivenza; resta comunque il fatto che il chirurgo deve eseguire le manovre
chirurgiche secondo un razionale, per evitare in ogni caso la disseminazione delle cellule neoplastiche

Fattori prognostici nella chirurgia radicale (curativa)
Grado di infiltrazione della parete T
Diffusione linfonodale N
Numero di metastasi linfonodali
Infiltrazione vasi ematici e linfatici
Aneuploidia
Occlusione
Perforazione
Grado di differenziazione
Et del paziente
Un tumore a cellule a castone rappresenta una tragedia e lammalato sopravvive orientativamente 7-8
mesi.


-TERAPIA CHIRURGICA-
1. Colon:
Resezione: esiste una resezione ad intento curativo ed una resezione ad intento palliativo;
Derivazione: sono interventi pi estremi, ad esempio li usciamo in pazienti defedati o anziani o
quando il tumore ha infiltrato altri organi addominali come gli ureteri, la vena cava, laorta,
insomma quando il tumore non asportabile; ad esempio se si tratta del colon destro si fa una ileo-
trasversostomia in modo da by-passare il tumore. Esistono derivazioni esterne (colostomia, si fa ad
esempio in una pelvi congelata, un cancro del retto in fase di diffusione a vescica utero e altri
organi addominali) ed interne (by-pass, si fa per lo pi quando si tratta del colon destro).

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-INTERVENTI CHIRURGICI-
- Se interveniamo sul colon destro
dobbiamo andare a legare la colica
destra, ramo della mesenterica
superiore.
- Se il cancro si trova al retto, bisogna
legare la mesenterica inferiore; a
questo punto si crea un problema di
tecnica, ovvero di vascolarizzazione, per
cui bisogna portare gi langolo sinistro
del colon dopo averlo liberato ( un
tratto fisso, perch dietro c la IV
porzione duodenale e il legamento del
Treitz) e confezionando una anastomosi
colo-rettale; per poi come viene
mantenuta la vascolarizzazione? Questo
si ha attraverso la colica sinistra, che
crea unanastomosi vascolare tra la
parte destra e la parte sinistra.
Questo concetto utile anche nel cancro dellesofago, quando il colon fatto risalire a sostituzione
dellesofago, per cui bisogna andare a preparare il pezzo in modo da conservare la vascolarizzazione della
colica sinistra e ribaltando il colon a livello mediastinico.
Gli interventi chirurgici sono:
1. EMICOLECTOMIA DESTRA
2. EMICOLECTOMIA SINISTRA
3. RESEZIONE ANTERIORE
4. AMPUTAZIONE ADDOMINO-PERINEALE, tumore che si trova nel terzo medio inferiore
del retto.

2. Retto
A livello del retto noi abbiamo una riflessione peritoneale (per cui abbiamo una porzione intraperitoneale
del retto, poi c la riflessione peritoneale e quindi una porzione rettale sfornita di rivestimento sieroso e
quindi soggetto ad una maggiore possibilit di diffusione del tumore, che attraverso il mesoretto, in cui
sono contenuti le arterie, le vene e i linfatici)
La resezione anteriore:
alta (anastomosi colo rettale intraperitoneale) si fa una resezione
intraperitoneale, perch si tratta del retto intraperitoneale; d una maggiore possibilit di
tenuta dellanastomosi, il problema tecnico che prevedere lutilizzo di una colostomia di
protezione allanastomosi determinato dal fatto che non c il rivestimento sieroso nella
parte media ed inferiore del retto.
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bassa (anastomosi sottoperitoneale, sec. Knight e Griffen) unanastomosi
meccanica; prima si asporta il tratto diretto con una cucitrice lineare chiudendo il moncone
rettale, poi in modo trans-anale si introduce una cucitrice termino-terminale (end to end),
si sfonda il retto chiuso dalle graffette, si porta gi il moncone prossimale e si anastomizza il
tutto.
ultrabassa (anastomosi colo-anale), si arrivati fino allasportazione di tutto il retto
con risparmio del canale anale; i vecchi chirurghi (fino agli anni 60) pensavano che, per
mantenere la funzione dellapparato sfinteriale del canale anale, era necessario risparmiare
anche una minima porzione del retto, perch si credeva nella presenza nella mucosa rettale
di propriocettori determinanti il senso di ripienezza perineale; per cui si facevano molte
amputazioni addomino-perineali sec. Miles, condannando molti pazienti ad una colostomia
definitiva.
Lo sfintere anale lunica espressione di sfintere che pu essere volontariamente costretto per
alcuni secondi, ma che dopo indipendentemente dalla volont si rilascia; questo alla base del
riflesso retto-anale, una delle pi straordinari meccanismi che abbiamo nel corpo umano, che ci
permette di mantenere la continenza anche se non siamo in uno stato di coscienza (ad esempio
durante il sonno).
Poi si scoperto che i propriocettori determinanti il senso di ripienezza perineale si trovavamo
a livello dellapparato sfinteriale anale, allora era possibile fare anastomosi colo-anali.
Pi si scende pi si accumulano fattori come lassenza di sierosa ed una vascolarizzazione non buone per cui
si pu avere un alta incidenza di fistole (che si dividono in cliniche e subcliniche). Per il chirurgo va a
ricostruire il peritoneo e lanastomosi resta extra-peritoneale per cui non ci dovrebbero essere grossi
problemi (comunque dipende dalla entit e dalla portata della fistola, che se piccola guarisce da sola
senza grossi problemi, mentre se ha una portata maggiore non guarisce da sola e necessita di un intervento
chirurgico con lapertura di un ano preternaturale che metta a riposo quel tratto dandogli il tempo di
guarire).
Amputazione addomino-perineale sec. Miles
Derivazione esterna (colostomia)

Intervento di Hartmann, prevede lasportazione del tratto interessato dalla patologia,
laffondamento del tratto distale e la colostomia a monte (cio del tratto prossimale).





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-PROBLEMATICHE-
Il problema della chirurgia del cancro del retto : mantenere o meno
lapparato sfinteriale. Noi dividiamo chirurgicamente il retto in: retto
inferiore, terzo medio e terzo superiore.
In figura di distingue bene la giunzione retto-sigmoidea, di cui
abbiamo gi parlato nellambito delle diverticolosi e che anche un
fattore di rallentamento del transito per la possibilit di
contenimento delle feci. Oltre la giunzione retto-sigmoidea ci sono
anche la valvola di Huston, tutti sistemi che rallentano la
progressione del materiale fecale.
Noi abbiamo questi 4 cm di canale anale, al di sopra delle valvole del
Morgagni, incomincia la mucosa rettale.

Qui invece vedete schematizzata
larteria mesenterica inferiore, con il
suo ramo terminale che sarebbe la
rettale superiore.
Invece dallarteria iliaca partono la
rettale media e la rettale inferiore,
quindi la vascolarizzazione venosa in
parte va verso liliaca e in parte va
verso il distretto portale epatico, ecco
perch il primo distretto delle
metastasi quello epatico, perch
tutto il colon e tutto il distretto fino al
terzo medio del retto va verso il
circolo portale.
Mentre il distretto inferiore (a
proposito ad esempio di un cancro
dellano, possiamo trovare coinvolti i
linfonodi a livello inguinale) perch lo scarico venoso di quella zona assicurato dalle vene iliache, tramite
le vene pudende.
Postulato di Morrison: se non viene legata larteria mesenterica allorigine, ma viene legata per una
resezione segmentaria, i linfonodi allorigine di questo vaso non vengono asportati e quindi non possiamo
sapere se sono stati interessati dalla malattia.
Lo stesso accade per il mesoretto, in quanto queste strutture sono tutte appannaggio del mesoretto; ecco
perch nella fase diagnostica ci vuole lecografia endorettale, non solo per studiare la diffusione della
neoplasia attraverso la parete del viscere (che in questo caso non ha il rivestimento sieroso), ma anche per
studiare il mesoretto che nellambito di un tessuto connettivo lasso contiene strutture vascolari e
linfoghiandolari che vanno al retto.
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Linfoadenectomia
Primo livello: stazioni epicoliche, paracoliche ed intermedie
Secondo livello: linfonodi apicali disposti alla radice e lungo il decorso dei vasi mesenterici (dal
colon ci spostiamo pi centralmente)
Terzo livello: stazioni iuxtaregionali (preaortiche, paracavali -panno aorto-cavale-,
retropancreatiche e spleniche)
Stazioni laterali (nei cancri del retto): iliache comuni, ipogastriche ed otturatorie; soprattutto nel
cancro del retto il problema pi importante la recidiva locale che abbassa la sopravvivenza; se
per questa recidiva locale si presenta entro i primi due anni si considera come continuazione di
malattia (lintervento non stato radicale o lo stadio del tumore era avanzato).
Negli anni 80, nellintento di salvaguardare una parte di vascolarizzazione si lasciava una porzione
di mesoretto, in cui restavano tra laltro anche i linfonodi. In questo modo si aveva poi una recidiva
locale a livello dellanastomosi, ma non perch l cera il tumore, ma perch quello era un locus
minoris resistentiae; la recidiva era dunque pelvica ed entrava nel retto dallesterno attraverso
lanastomosi (e non dallinterno verso lesterno come ritenevano i vecchi chirurghi).
In quegli anni si considerava necessario tenersi 5 cm al di sotto del margine apparente del tumore,
ma diversi studi confermarono che era necessario rispettare soli 2 cm al di sotto del margine
apparente anche nei grading pi avanzati (neoplasie indifferenziate); questo si pu fare in quanto
stato dimostrato che al di l dei 2 cm non cera istologicamente crescita microscopica del tumore (si
gioca sui centimetri in questi casi, pur di mantenere lintegrit dellapparato sfinteriale).
Dunque il mesoretto il clou della recidiva locale, in quanto valutando nel tempo i risultati di
diversi studi di follow-up il problema si focalizz sul mesoretto; alcuni autori sostenevano la
necessit di asportare solo il mesoretto corrispondente alla parte di viscere coinvolta dalla
neoplasia, per poi si ha la recidiva pelvica (e non anastomotica); la recidiva trova la sua ragion
dessere in quanto si vanno ad unire le reti sia arteriose, che venose, che linfatiche della rettale
superiore, media ed inferiore.
Nel momento in cui si lascia una parte di mesoretto in sede, l sicuramente ci sono dei linfonodi
responsabili della recidiva pelvica.
Oggi nel cancro del terzo medio del retto bisogna asportare totalmente tutto il mesoretto,
arrivando a fare sempre una anastomosi ultra bassa se vogliamo stare tranquilli rispetto ad una
recidiva locale, che fino a qualche tempo fa aveva una incidenza molto alta, tanto che alcuni
chirurghi preferivano una amputazione addomino-perineale, cos da scongiurare il rischio di
recidiva (questo tipo di intervento molto importante e condiziona il paziente per il resto della sua
vita, mentre oggi sono davvero pochi i casi in cui il chirurgo confeziona una colostomia
permanente).
Linfoadenectomia addominopelvica (L.A.P.A.) : intervento molto impegnativo che prevede
lasportazione dei linfonodi a partire dal margine pancreatico, scendendo sullaorta e la cava, fino
alla linfoadenectomia laterale (e cio iliaca).
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Quando andiamo a lavorare sul mesoretto, dobbiamo ricordarci di isolare il IV nervo sacrale,
altrimenti si espone il paziente allimpotenza coheundi . Questo un altro aspetto che dobbiamo
ricordare.
Questa LAPA ha un po perso di significato, restando in auge nel caso in cui il tumore si trovi nel
terzo medio inferiore e quindi nel caso in cui si sicuri che esista una diffusione linfonodale
importante; per oggi con lausilio dellecografia e della RM possibile stabilire preventivamente
linteressamento linfonodale, per cui se quelle stazioni linfoghiandolari non sono interessate
inutile andare a fare una linfoadenectomia cos estesa.
Lintervento pu essere curativo fino allo stadio C1.
lo stadio di malattia e la storia del tumore ad incidere sulla sopravvivenza e non lintervento
chirurgico; tant vero che noi definiamo lintervento ad intento curativo e sapremo poi, dalla
classificazione anatomo-clinica, se stato un intervento curativo o se stato solo un intervento
palliativo, perch se mi trovo in uno stadio pi avanzato (a partire da C2) non pi malattia
dorgano, ma malattia dorganismo.

INTERVENTO DI KNIGHT-GRIFFEN

Si usa una Stappler lineare che chiude (taglia e sutura) il
tratto di colon interessato dal tumore, cos da portarlo
via (fig.1)
Con un ausilio esterno, si introduce la GEEA attraverso
lano e si fa una anastomosi termino-terminare (end to
end, fig. 3) della rima di chiusura del moncone rettale
con il colon a monte del tumore, dove viene posizionata
una testina della Stappler (chiusa da una borsa di
tabacco, fig. 2). Il raccordo di questi due monconi
tramite la GEEA confeziona una anastomosi colo-anale
sec. Knight-Griffen.



Fig. 1: La porzione di retto interessata dal tumore
viene asportata; a valle si chiude il moncone con
questa cucitrice lineare.
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Fig.2: A livello prossimale possiamo vedete la
testina della GEEA chiusa da una borsa di tabacco.






Fig.3: Anastomosi colo-anale.







Fig. 4: Pezzo operatorio con tutto il mesoretto
corrispondente e tutte le stazioni linfonodali
mesorettali.





-PROGNOSI-
Sopravvivenza a 5 anni:
80-90 % in caso di lesioni confinate alla sottomucosa (in uno stadio A o B1);
60-70 % in caso di lesioni che superano la muscolaris propria;
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25-40 % in caso di lesioni con coinvolgimento linfatico regionale (lintervento ancora un fattore
significativo per la sopravvivenza);
5 % in presenza di metastasi epatiche.
Se la diagnosi precoce, possiamo salvare il paziente.



-CONCLUSIONI-
Prevenzione (linee guida del National Cancer Institute)
Ridurre lassunzione di grassi al 30% delle calorie totali;
Includere nella dieta di ogni giorno frutta e verdure;
Evitare lobesit;
Aumentare lapporto di fibre a 20-30g /die;
Minimizzare il consumo di cibi molto salati, conservati o affumicati (questo anche per lo
stomaco).

Diagnosi precoce
Sopravvivenza
a 5 anni