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LIncontinenza urinaria

nellanziano
Area di Geriatria
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Dall8 al 34% degli anziani residenti nella collettivit soffre di
incontinenza urinaria

La percentuale maggiore tra le donne che tra gli uomini e
lincontinenza urinaria colpisce > 50% dei pazienti ricoverati negli
ospedali e residenti nelle case di cura.

Tuttavia, lincontinenza urinaria un fenomeno anormale,
indipendentemente dallet, dalla mobilit, dalle condizioni mentali o
dalla debolezza costituzionale.

Inoltre, essa di frequente causa di imbarazzo, isolamento,
discriminazione, depressione e regressione;
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La continenza necessita di uno stimolo da parte del SNC e dellintegrit della
funzione delle vie urinarie inferiori, oltre a livelli adeguati di attivit mentale,
mobilit, motivazioni e destrezza manuale.

Il ruolo del SNC complesso e non stato ancora compreso del tutto.
Complessivamente, a livello del SNC avviene lintegrazione del controllo delle vie
urinarie. Il centro pontino della minzione media la sincronia tra la contrazione del
detrusore e il rilasciamento dello sfintere, mentre centri pi elevati, situati nel lobo
frontale, nei gangli della base e nel cervelletto, esercitano effetti inibitori e
facilitatori.

Dal momento che la funzione delle vie urinarie inferiori coinvolge un cos alto
numero di centri del SNC, la ricaduta che hanno su di essa malattie come lictus e
la demenza, che raramente interessano un solo centro nervoso, spesso difficile
da prevedere. Per esempio, liperattivit del detrusore non pi frequente nei
pazienti dementi di quanto non lo sia in quelli con funzioni cognitive intatte.
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Con let, la capacit e la contrattilit della vescica e la capacit di ritardare la
minzione si riducono
Le contrazioni vescicali non inibite si fanno pi frequenti.
Il volume del residuo postminzionale aumenta, ma probabilmente fino a valori
di 50-100 ml.
La lunghezza delluretra e la forza dello sfintere decrescono nelle donne,
mentre nella gran parte degli uomini aumentano le dimensioni della prostata.
I liquidi assunti giornalmente sono eliminati pi tardi nel corso della giornata e
durante la notte.
Queste modificazioni aumentano la probabilit che insorga unincontinenza
negli anziani, ma da sole non sono in grado di causarla.
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Lincontinenza si pu classificare secondo la durata della
sintomatologia, la presentazione clinica o la sua alterazione
fisiologica.

Clinicamente, tuttavia, pi agevole distinguere tra cause
transitorie e cause che riflettono una disfunzione intrinseca
delle vie urinarie (che procurano incontinenza urinaria
stabilizzata).

Le prime, di solito, riflettono problemi che stanno al di fuori
delle vie urinarie.

Incontinenza transitoria: inconsueta nelle persone pi
giovani, ma comune tra gli anziani, nei quali va sempre presa
in considerazione.
Eziologia
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Le cause reversibili possono essere ricordate usando la formula
mnemonica DIAPPERS:
Delirio, Infezioni (delle vie urinarie, sintomatiche), uretrite e
vaginite Atrofica, farmaci (Pharmaceuticals), disturbi Psichiatrici
(specialmente depressione), diuresi Eccessiva (p. es., da
iperglicemia), mobilit limitata (Restricted) e fecalomi (Stool
impaction).
Bisogna diagnosticare e trattare la causa sottostante.
Lincontinenza transitoria non trattata pu divenire persistente,
ma non si deve considerare stabilizzata per il solo fatto che
presente da lungo tempo.
Nei pazienti con delirio, lincontinenza si riduce non appena la
causa di fondo del delirio viene identificata e trattata
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Le infezioni delle vie urinarie (IVU) sintomatiche sono una causa
di incontinenza transitoria, anche nelle donne giovani, se la disuria
e lurgenza minzionale sono cos gravi da impedirle di raggiungere
il bagno prima di urinare. Le IVU asintomatiche, molto pi
frequenti nellanziano, non provocano incontinenza.

Luretrite e la vaginite atrofica, in post-menopausa, causano
spesso linsorgere di una sintomatologia a carico delle vie urinarie
inferiori. Luretrite atrofica causa una riduzione dellepitelio e della
sottomucosa del rivestimento uretrale, che predispone
allirritazione locale e alla perdita delladerenza mucosa.
Lincontinenza associata alluretrite atrofica caratterizzata spesso
da urgenza minzionale e disuria. La terapia si avvale degli
estrogeni per via topica o sistemica.

LIncontinenza urinaria nellanziano
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Lassunzione di alcol e di farmaci una causa frequente di
incontinenza transitoria negli anziani.
Altri disturbi psichiatrici che causano incontinenza non sono stati
ancora studiati a fondo; per, probabile che negli anziani siano
meno frequenti che nelle persone pi giovani.
Lintervento iniziale rivolto al disturbo psichiatrico, che di solito
rappresentato da una depressione grave o da una nevrosi che
accompagna il paziente da sempre.
La diuresi eccessiva causata dallassunzione di grandi quantit di
liquidi, dalluso di diuretici (compresi la caffeina e lalcol) e da
alterazioni metaboliche (p. es., iperglicemia, ipercalcemia).
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Lincontinenza notturna pu essere provocata o esacerbata da
patologie che causano edemi periferici ed escrezione notturna
eccessiva, come lo scompenso cardiaco, linsufficienza venosa
periferica, lipoalbuminemia e lassunzione di farmaci (p. es.,
antiinfiammatori non steroidei, Ca-antagonisti diidropiridinici).
FARMACO ESERMPI EFFETTO POTENZIALE
Calcio-antagonisti Nifedipina, diltiazem, verapamil Riduzione della contrattilit del
detrusore, ritenzione urinaria,
nicturia da edemi periferici,
fecalomi
a-Agonisti Decongestionanti nasali
(pseudoefedrina)
Aumento del tono prostatico,
ritenzione urinaria (negli uomini)
a-Bloccanti Prazosina, terazosina, doxazosin Rilassamento uretrale e
incontinenza da sforzo (nelle
donne)

Antipsicotici Aloperidolo, tioridazina Effetti anticolinergici, sedazione,
rigidit, immobilit
Sedativi e ipnotici (ad azione
prolungata)
Diazepam, flurazepam Sedazione, delirium, immobilit
Inibitori dell'enzima di conversione
dell'angiotensina
Captopril, benazepril, lisinopril,
enalapril
Tosse (pu precipitare o aggravare
la perdita da sforzo)

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La mobilit limitata pu impedire al paziente di raggiungere il
bagno e pu essere la conseguenza di impedimenti fisici, di
restrizioni patologiche (p. es., immobilizzazione a letto o su una
sedia) oppure di fattori meno eclatanti, ma correggibili (p. es.,
ipotensione ortostatica o postprandiale, lesioni ai piedi, scarpe
scomode, riduzione della vista, paura di cadere). Se la mobilit non
pu essere migliorata, lincontinenza si pu risolvere o alleviare con
un urinale o con una comoda posta accanto al letto.
I fecalomi causano incontinenza urinaria, soprattutto negli
anziani. Il meccanismo pu coinvolgere la stimolazione dei recettori
per gli oppioidi o un disturbo meccanico sulla vescica o sulluretra. I
pazienti con fecaloma, di solito, hanno sintomi di urgenza
minzionale o di incontinenza paradossa, tipicamente associati a
incontinenza fecale. La rimozione del fecaloma ristabilisce la
continenza.
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LIncontinenza urinaria nellanziano
la causa principale di incontinenza che origina dalle vie
urinarie negli anziani, indipendentemente dalle condizioni
mentali, ed frequente anche nei soggetti pi giovani.

tipico il riscontro di pollachiuria e di urgenza minzionale
che si presenta allimprovviso.

Il volume della perdita varia da moderato ad ampio; la
nicturia e lenuresi sono frequenti; la sensibilit e i riflessi
sacrali e il controllo volontario dello sfintere anale sono
mantenuti.
LIPERATTIVIT DEL DETRUSORE
(contrazioni involontarie della vescica)
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Il residuo postminzionale basso; un volume residuo > 50-
100 ml evidenzia unostruzione allefflusso (anche se, nelle
fasi precoci, il volume residuo pu essere nullo), un ampio
diverticolo vescicale, un ristagno delle urine in un cistocele
(nelle donne) o uniperattivit del detrusore con calo della
contrattilit (Detrusor Hyperactivity with Impaired
Contractility, DHIC).

Il riscontro di un ampio residuo postminzionale frequente
nei pazienti con morbo di Parkinson, lesioni del midollo
spinale o neuropatia diabetica.
LIPERATTIVIT DEL DETRUSORE
(contrazioni involontarie della vescica)
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la causa pi frequente di incontinenza nelle donne pi giovani e la
seconda nelle donne anziane.
Lincompetenza sfinterica si manifesta come incontinenza da sforzo:
perdita istantanea di urina (senza contrazione vescicale) durante le
manovre che richiedono uno sforzo: tossire, ridere, piegarsi in avanti,
sollevare un peso.
In genere, dovuta alla lassit dei muscoli o dei legamenti del
pavimento pelvico.
Una causa meno frequente il deficit sfinterico intrinseco, di solito
dovuto a lesioni chirurgiche, ma che pu essere conseguenza di
unatrofia uretrale; la perdita urinaria pu verificarsi anche quando il
paziente in posizione eretta o siede tranquillamente.
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LINCOMPETENZA SFINTERICA
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la seconda causa pi frequente di incontinenza maschile, ma gran
parte degli uomini con ostruzione non incontinente.
Le cause pi comuni sono liperplasia prostatica benigna, il carcinoma
della prostata e la stenosi uretrale.
Nelle donne, lostruzione dello sbocco vescicale rara, ma pu
insorgere nei soggetti in precedenza sottoposti a un intervento
chirurgico per incontinenza o portatori di un voluminoso cistocele che
prolassa e angola luretra sotto sforzo minzionale.
In entrambi i sessi, se si sviluppa uniperattivit secondaria del
detrusore, pu insorgere incontinenza da urgenza e, se sopravviene
uno scompenso detrusoriale, ne pu conseguire uniscuria paradossa.
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LOSTRUZIONE DELLO SBOCCO VESCICALE
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Lostruzione dovuta a patologie neurologiche sempre associata a una
lesione del midollo spinale. Linterruzione delle vie nervose dirette al centro
pontino della minzione , dove avviene il coordinamento tra il rilasciamento
dello sfintere e la contrazione della parete vescicale, provoca una dissinergia
detrusorio-sfinterico. Invece di rilasciarsi quando la vescica si contrae, lo
sfintere si contrae anchesso, causando una grave ostruzione allefflusso con
notevole trabecolatura, diverticoli, deformazione ad albero di Natale della
vescica, idronefrosi e insufficienza renale.
LOSTRUZIONE DELLO SBOCCO VESCICALE
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Unipoattivit del detrusore sufficiente a provocare ritenzione
urinaria e iscuria paradossa avviene nel 5% circa delle persone
incontinenti.
Le cause sono lesioni dei nervi afferenti alla vescica (p. es., da
compressione discale o da coinvolgimento tumorale) o neuropatia
autonomica del diabete, del morbo di Parkinson, dellalcolismo e
della tabe dorsale.
Negli uomini con ostruzione cronica dello sbocco vescicale, il
detrusore pu essere sostituito da tessuto fibroso; il che rende
impossibile lo svuotamento della vescica anche se lostruzione
viene rimossa.
Nelle donne, in genere, lipoattivit del detrusore idiopatica.
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IPOATTIVITA DEL DETRUSORE
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La sintomatologia dellipoattivit grave del detrusore (p. es., urgenza
minzionale, pollachiuria, nicturia) pu essere simile a quella
delliperattivit e prima di istituire una terapia per questa, va esclusa
la presenza di una ritenzione urinaria.
Una debolezza vescicale di minore entit molto frequente nelle
donne anziane. Sebbene una debolezza di grado lieve non provochi
incontinenza, pu ugualmente rendere problematica la terapia, se
coesistono altre cause di incontinenza.
I problemi funzionali negli anziani (p. es., ambiente, condizioni
mentali, mobilit, destrezza manuale, fattori medici, motivazione),
spesso si aggiungono alle disfunzioni delle vie urinarie inferiori. Questi
fattori possono contribuire allinsorgenza di unincontinenza
stabilizzata, ma raramente ne sono la causa
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IPOATTIVITA DEL DETRUSORE
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Molti sintomi e segni sono specifici del disturbo che provoca lincontinenza.

Lurgenza minzionale (sensazione improvvisa che la minzione sia imminente, a
prescindere dal tempo trascorso e dallentit della perdita seguente) un segno
attendibile di iperattivit del detrusore.

Se un paziente con urgenza minzionale abbia anche una perdita e di che entit
essa sia, dipende dal volume vescicale, dalla portata dei sintomi di
avvertimento, dalla possibilit di raggiungere un bagno, dal grado di mobilit e
dal fatto se il rilasciamento sfinterico che accompagna il sintomo possa essere
superato.

Nei pazienti che non hanno alcun sintomo di avvertimento dellimminenza della
minzione (fenomeno spesso definito incontinenza riflessa o inconscia), anche la
fuoriuscita improvvisa di urina, senza manovre di sforzo, dovuta quasi
invariabilmente a uniperattivit del detrusore.

Sintomi e segni
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La pollachiuria (> 7 minzioni/die) un sintomo aspecifico.

Anche se pu dipendere dalliperattivit del detrusore, pu
anche derivare dallabitudine di mingere prima che la vescica
sia piena, dalliscuria paradossa, dallurgenza minzionale
sensitiva, dalla presenza di una vescica stabile, ma poco
elastica, dalla depressione, dallansia o da una produzione
eccessiva di urine (p. es., da diabete, ipercalcemia o apporto
elevato di liquidi).
Invece, se le persone con iperattivit del detrusore riducono
fortemente lapporto di liquidi, possibile che urinino poco
frequentemente.
Sintomi e segni
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La nicturia (2 minzioni/notte) va inserita nel contesto generale;
due episodi possono essere normali per una persona che dorme
10 h, ma non per chi ne dorme 4.

Le persone pi giovani eliminano gran parte dei liquidi assunti
prima di dormire, ma molti anziani sani li eliminano durante la
notte.

Le tre cause principali di nicturia sono la diuresi eccessiva, i
disturbi del sonno e le disfunzioni della vescica e delle vie urinarie
inferiori.

Sintomi e segni
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La sintomatologia ostruttiva e irritativa non specifica
delliperplasia prostatica benigna o dellostruzione dello sbocco
vescicale, specialmente negli anziani di sesso maschile.

Circa un terzo degli uomini nei quali inizialmente viene posta
indicazione alla prostatectomia, a causa della presenza di sintomi
ostruttivi, non ha unostruzione; questi soggetti hanno, invece,
uniperattivit del detrusore, che lintervento chirurgico non potr
migliorare o potr addirittura aggravare.

Sintomi e segni
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A tutti i pazienti, o alle persone che prestano loro assistenza,
bisogna chiedere quali siano i sintomi minzionali pi fastidiosi.

Per esempio, anche se una donna pu avere unincontinenza
mista da sforzo e da urgenza, la componente legata allurgenza
pu essere pi fastidiosa e deve rappresentare lobiettivo
principale della valutazione e del trattamento.

Un uomo affetto da ipertrofia prostatica pu lamentarsi
soprattutto della nicturia, alla quale si pu porre rimedio anche
senza trattare lingrossamento della ghiandola.
Sintomi e segni
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Un diario minzionale, tenuto per 48-72 h dal paziente o da
chi gli presta assistenza, una registrazione del volume e
dellorario di ogni minzione e di ogni episodio di incontinenza.

Il diario minzionale una delle componenti pi importanti
della valutazione del paziente: fornisce indicazioni preziose
sulla causa dellincontinenza e aiuta a concepire una strategia
terapeutica.
Diagnosi
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Lesame obiettivo importante per escludere le cause di
incontinenza transitoria, per identificare le patologie sottostanti
gravi e le cause di incontinenza stabilizzata e per valutare le
affezioni concomitanti e la capacit funzionale.

Lesame neurologico aiuta a rivelare la presenza di delirio,
demenza, ictus, morbo di Parkinson, compressione del midollo
spinale e neuropatia (autonomica o periferica).

Inoltre, bisogna ricercare la presenza di deformit della colonna
vertebrale o di fossette che suggeriscono la disrafia, di una
distensione vescicale (indicativa di astenia della vescica o di
ostruzione dello sbocco) e di unincontinenza da sforzo.
Diagnosi
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Con lesplorazione rettale si deve verificare lesistenza di fecalomi,
masse o noduli prostatici e si devono esaminare i riflessi sacrali e la
simmetria delle pieghe glutee.

Le dimensioni della prostata, stabilite con la palpazione, sono poco
correlate con il grado di ostruzione dello sbocco vescicale.

Il resto dellesplorazione rettale in realt un dettagliato esame
neuro-urologico, perch le stesse radici nervose sacrali (S2-4) innervano
lo sfintere uretrale esterno e lo sfintere anale:
Introducendo un dito nel retto del paziente, lesaminatore valuta
linnervazione motoria mentre il paziente contrae e rilascia
volontariamente lo sfintere anale.
Laltra mano viene posta sulladdome del paziente per esaminare
leventuale contrazione della muscolatura addominale, che pu simulare
quella dello sfintere.
Diagnosi
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Linnervazione si pu valutare ulteriormente esaminando il
riflesso anale (S4-5) e quello bulbospongioso (S2-4).
Tuttavia, lassenza di questi riflessi (specialmente del riflesso
anale) non necessariamente patologica, n la loro
presenza esclude la possibilit di unipoattivit del detrusore
(p. es., dovuta a neuropatia diabetica). Infine, si valuta
linnervazione afferente esaminando la sensibilit perineale.
Molti pazienti anziani con funzioni neurologiche integre non
riescono a contrarre volontariamente lo sfintere. In ogni caso,
la presenza di una contrazione sfinterico efficace depone
contro lesistenza di una lesione midollare.
Diagnosi
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In tutte le donne incontinenti bisogna procedere allesame della
pelvi.
La lassit della muscolatura pelvica pu provocare linsorgenza di
un cistocele, un enterocele, un rettocele o un prolasso uterino.
La protrusione della parete anteriore associata alla fissit di quella
posteriore indica un cistocele, mentre la protrusione della parete
posteriore indica un rettocele o un enterocele.
La lassit della muscolatura del pavimento pelvico, a meno che
non sia grave (nel qual caso il prolasso pu angolare luretra e
provocare ostruzione), d poche informazioni sulla causa
dellincontinenza.
A un cistocele, infatti, pu associarsi uniperattivit del detrusore,
mentre lincontinenza da sforzo pu insorgere in assenza di
cistoceli.
Diagnosi
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Va ispezionata la vagina alla ricerca di eventuali segni di vaginite
atrofica, caratterizzata da eritema mucoso, dolorabilit, friabilit,
petecchie, teleangiectasia o erosioni vaginali.

Latrofia vaginale (non associata a incontinenza) caratterizzata
dalla perdita delle pliche rugose e da una mucosa sottile e
lucente.
Un indice di maturazione citologica che mostra il 100% di cellule
parabasali indica la presenza di unatrofia, ma non
necessariamente quella di una vaginite atrofica.
Diagnosi
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La prova da sforzo, se eseguita correttamente, ha una sensibilit e una
specificit > 90%.
A vescica piena, il paziente assume una posizione pi vicina possibile alla
stazione eretta, distende le gambe, rilascia la muscolatura perineale ed
esegue un singolo colpo di tosse vigoroso.
Il test positivo se si osserva una perdita immediata di urina che comincia
e si esaurisce con il colpo di tosse.
Risultati falsi negativi possono verificarsi se il paziente non rilascia la
muscolatura perineale, se la vescica non piena, se il colpo di tosse non
abbastanza energico o se il test eseguito in stazione eretta in una donna
portatrice di un cistocele di grandi dimensioni.
Una perdita tardiva o persistente suggerisce la presenza di uniperattivit
del detrusore (scatenata dalla tosse), pi che di unincompetenza sfinterica.
Lesecuzione del test in un momento in cui il paziente accusa unimprovvisa
urgenza minzionale (possibile conseguenza di uniperattivit del detrusore)
pu causare risultati falsamente positivi.

Diagnosi
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Losservazione della minzione d molte informazioni riguardo alla funzione
vescicale e uretrale.
Se losservazione non possibile, la velocit del flusso urinario si pu
valutare con un apparecchio flussimetrico (uroflussimetro).
Il paziente deve appoggiare una mano sulladdome per verificarne la
contrazione durante la minzione, specialmente se si sospetta
unincontinenza da sforzo e si prevede la possibilit di un intervento
chirurgico, perch la contrazione addominale suggerisce la presenza di
unipostenia del detrusore che pu esporre il paziente alla ritenzione
postoperatoria.
Il volume residuo postminzionale si pu misurare con il cateterismo o
lecografia. La somma del residuo e del volume del mitto stima la capacit
vescicale totale e misura approssimativamente la funzione propriocettiva
vescicale. Un residuo postminzionale di 50-100 ml suggestivo di ipostenia
vescicale o di ostruzione allefflusso, ma volumi inferiori non escludono
alcuna delle due diagnosi, specie se il paziente si sforzato per urinare o
ha urinato in due tempi.
Diagnosi
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Bisogna eseguire lesame delle urine e misurare lazotemia e la
creatininemia.

Se il paziente confuso bisogna dosare gli elettroliti, se presente
disuria va eseguita lurinocoltura e, se il diario minzionale indica che
c poliuria, bisogna determinare la glicemia e la calcemia (e
lalbuminemia, per consentire il calcolo della concentrazione di Ca
libero nei pazienti malati e malnutriti).

La citologia urinaria o la cistoscopia vanno eseguite se il paziente ha
unematuria sterile, una dolenzia sovrapubica o perineale.

Diagnosi
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Se non si pu stabilire la causa dellincontinenza, va considerata la
valutazione urodinamica.
Essa include diversi test (p. es., cistometria, uroflussimetria,
profilometria uretrale) e la raccolta di immagini radiografiche durante
il riempimento e lo svuotamento della vescica.
Le indagini da usare dipendono dal quesito clinico.

Sebbene il suo ruolo esatto sia ancora dibattuto, probabile che
lesame urodinamico multicanale sia indicato quando lincertezza
diagnostica pu influire sulla terapia, quando la terapia empirica non
ha avuto successo e si possono tentare altri tipi di approccio o
quando si vuole procedere allintervento chirurgico.
Diagnosi
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La terapia delliperattivit del detrusore inizia con ladozione di rimedi
semplici:
la cura degli edemi periferici, la regolazione dei tempi o delle quantit
dei liquidi assunti o lutilizzo di una comoda o di un urinale da porre
vicino al letto.

Tuttavia, il cardine della terapia rappresentato dalle misure
comportamentali.
I regimi di rieducazione vescicale, che comprendono le tecniche per
sopprimere lurgenza minzionale, possono prolungare lintervallo tra una
minzione e laltra. Per esempio, in un paziente che ha incontinenza ogni
3 h, il regime prevede una minzione ogni 2 h durante il giorno e la
soppressione dellurgenza negli intervalli tra le minzioni. I pazienti
possono sopprimere lurgenza minzionale rilassandosi, rimanendo in
piedi sul posto o sedendosi (invece di precipitarsi in bagno) e serrando
la muscolatura del pavimento pelvico in modo da prevenire la perdita.
Terapia
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Molte persone traggono beneficio anche dal fatto di sapere che
la sensazione di urgenza durer circa un minuto e poi receder,
come fa unonda sulla battigia.
Quindi, non devono fare altro che trattenersi per un minuto o
poco pi.

Una volta che il paziente sia riuscito a mantenere il controllo
della diuresi diurna per tre giorni consecutivi, lintervallo tra le
minzioni pu essere prolungato di mezzora e il procedimento
pu essere ripetuto finch non si ottiene un risultato
soddisfacente o la continenza completa.

Terapia
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Il biofeedback pu essere associato alla rieducazione vescicale
ed utile per alcuni pazienti.
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Nei pazienti che non riescono a seguire il regime di rieducazione, si usa
una tecnica di incoraggiamento alla minzione, che in grado di ridurre
la frequenza dellincontinenza fino al 50% nei pazienti anziani
ricoverati.
Al paziente viene chiesto, a intervalli di 2 h, se ha necessit di urinare;
chi risponde affermativamente viene accompagnato in bagno e, dopo
la minzione, gli viene dato un rinforzo positivo sotto forma di
gratificazione (evitare i rinforzi negativi).
Se il diario minzionale rivela la presenza di nicturia e di incontinenza
notturna, bisogna stabilirne la causa.
Terapia
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La diuresi notturna dovuta allo scompenso cardiaco si riduce con la
terapia diuretica. Gli edemi periferici in assenza di scompenso
cardiaco possono rispondere allutilizzo di calze elastiche e al
sollevamento delle gambe durante il giorno.
La diuresi dovuta a cause diverse dagli edemi periferici pu
rispondere alla variazione delle modalit di assunzione dei liquidi
oppure alla somministrazione di un diuretico ad azione rapida nel
tardo pomeriggio o nelle prime ore della sera.
Nei pazienti che hanno iperattivit del detrusore, con deficit di
contrattilit e contrazioni non inibite che insorgono solo a volumi
elevati, il cateterismo eseguito subito prima di andare a letto rimuove
il residuo urinario, aumentando la capacit funzionale della vescica e
ristabilendo spesso la continenza e la normalit del sonno.
Terapia
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La terapia farmacologica pu potenziare gli effetti della terapia
comportamentale, ma non sostituirla, perch di solito i farmaci non
aboliscono le contrazioni non inibite.

Quelli a rapida insorgenza dazione (p. es., oxibutinina Ditropan
, rilassante della muscolatura liscia e anticolinergico, ma non la sua
forma a rilascio prolungato) si possono usare a scopo profilattico se
lincontinenza si verifica in momenti prevedibili.

Occasionalmente, lassociazione di basse dosi di due farmaci dotati
di azioni complementari (p. es., oxibutinina e imipramina Tofranil,
antidepressivo) ottimizza i benefici e riduce al minimo gli effetti
indesiderati.

Tutti i farmaci miorilassanti vescicali possono causare ritenzione
urinaria.
Terapia
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Linduzione intenzionale della ritenzione urinaria e lutilizzo del
cateterismo intermittente possono essere una scelta ragionevole,
per i pazienti la cui incontinenza refrattaria ad altre misure
terapeutiche e nei quali il cateterismo intermittente sia possibile.
La cistoplastica di ampliamento aumenta la capacit della vescica
con lincorporazione di una sezione di intestino o di stomaco nella
parete della vescica stessa. Questo trattamento viene riservato ai
casi gravi di iperriflessia intrattabile del detrusore, specie quelli
associati alla presenza di una vescica contratta e poco elastica, ed
controindicato nei pazienti in condizioni generali compromesse.
La neuromodulazione, in cui vengono impiantati elettrodi intorno
alle radici dei nervi spinali, una tecnica nuova e promettente,
ancora in fase sperimentale.
Terapia
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I cateteri uretrali a permanenza non sono consigliabili per
liperattivit del detrusore, perch in genere peggiorano le
contrazioni.
Se indispensabile ricorrere al catetere (p. es., per consentire la
guarigione di unulcera da pressione in un paziente con iperattivit
del detrusore refrattaria), bisogna impiegarne uno di sezione
ridotta dotato di un palloncino di piccole dimensioni, in modo da
ridurre al minimo lirritabilit e la conseguente perdita di urine
intorno al catetere.
Se gli spasmi vescicali persistono, si pu utilizzare loxibutinina. I
farmaci gravati da effetti indesiderati colinergici pi potenti (p. es.,
supposte di belladonna) devono essere evitati negli anziani.
Terapia
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Lincompetenza dello sfintere si pu ridurre con il calo ponderale nei
pazienti obesi, con il trattamento delle condizioni precipitanti (p. es.,
vaginite atrofica, tosse) e, in alcune donne, con linserimento di un
pessario.
Spesso sono efficaci gli esercizi per la muscolatura pelvica (p. es., esercizi
di Kegel), specie se eseguiti al momento dello sforzo. I pazienti devono
contrarre i muscoli della pelvi, ma non quelli delle cosce, delladdome o
delle natiche; spesso necessario istruire una seconda volta il paziente e,
di frequente, torna utile il biofeedback. Nelle donne di et < 75 anni, il
tasso di guarigione compreso tra il 10 e il 25% e si ottiene un
miglioramento in un ulteriore 40-50%, specialmente se la paziente
motivata, se esegue gli esercizi come prescritto e se riceve istruzioni
scritte e/o viene sottoposta a visite di controllo durante le quali viene
incoraggiata. Non si sa ancora se le donne di et > 75 anni possano
ottenere risultati analoghi.
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Una terapia aggiuntiva di tipo non farmacologico sta nellosservare un
regime igienico e di assunzione di liquidi che mantenga il volume vescicale
costante, sotto la soglia di incontinenza. Tale approccio risulta spesso
adeguato per le donne anziane, il cui deficit sfinterico per lo pi lieve e
conseguente allatrofia.
La terapia farmacologica con un agonista a-adrenergico (p. es.,
fenilpropanolamina a rilascio prolungato, Triaminic) pu essere utile,
specie se somministrata in associazione con gli estrogeni.

Questi farmaci possono essere pi efficaci nelle donne affette da
incompetenza dello sfintere interno.

Limipramina,, pu essere impiegata nei pazienti con incontinenza da
sforzo e da urgenza che non abbiano ipotensione posturale.
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La correzione chirurgica dellipermobilit uretrale pu essere necessaria se
le altre strategie terapeutiche non hanno successo o risultano
inaccettabili.
La colporrafia anteriore ha meno probabilit di risolvere lincontinenza da
sforzo di quante ne abbiano altre procedure di sospensione del collo
vescicale. Molte donne anziane non sono in grado di tollerare un
intervento di Marshall-Marchetti-Krantz, che comporta una procedura
chirurgica addominale di lunga durata e tempi di recupero prolungati.
Una metodica sovrapubica alternativa, la colposospensione di Burch,
richiede un intervento meno esteso, corregge la lassit della parete
vaginale anteriore ed molto efficace. Tuttavia, essa pu accentuare la
debolezza della parete vaginale posteriore e causare stranguria (necessit
di compiere uno sforzo per mingere) e ritenzione urinaria in alcune donne
con una vescica molto debole.
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Gli interventi di sospensione del collo vescicale per via vaginale (p. es.,
interventi di Pereyra, Stamey e Raz) sono procedure relativamente meno
invasive, ma spesso i loro risultati hanno una durata inferiore a quella
dellintervento di Burch.
Spesso, per lincompetenza dello sfintere interno, necessario un
approccio diverso (la fionda pubovaginale), che pu essere utilizzato anche
in assenza di tale incompetenza.
Tuttavia, la sua morbilit elevata e la probabilit che la ritenzione
urinaria cronica si aggravi superiore a quanto osservato con gli interventi
usati di norma per correggere lipermobilit uretrale.
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Un altra terapia per linsufficienza sfinterica, specie per gli uomini gi
sottoposti a prostatectomia, limpianto di uno sfintere artificiale.
Selezionando i pazienti, circa il 70% riacquista la continenza; dei
rimanenti, la gran parte utilizza solo uno o due assorbenti al giorno,
ma nel 20-40% dei casi pu essere necessario un nuovo intervento o
la revisione del precedente.

Un altro approccio liniezione periuretrale di sostanze espansive.
Con il collagene bovino legato in maniera crociata alla glutaraldeide, si
ha il miglioramento o la guarigione a breve termine nel 50-95% delle
donne, ma spesso molto meno negli uomini.
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Negli uomini, lostruzione dello sbocco vescicale trattata con gli
antagonisti a-adrenergici (p. es., prazosina, terazosina, doxazosina o
tamsulosina), che calmano la sintomatologia e possono migliorare il
residuo postminzionale, la resistenza allefflusso e la velocit del
flusso urinario. Gli effetti si vedono dopo giorni o settimane.
La finasteride, un inibitore della 5a-reduttasi,, riduce le dimensioni
della prostata, gli episodi ostruttivi e la necessit di una resezione
prostatica transuretrale, in presenza di ghiandole di peso > 50 g. Per
stabilire se il farmaco efficace, bisogna eseguire un tentativo di
almeno 3 mesi.
Studi recenti indicano che la fitoterapia con estratti di Serenoa
repens pu essere utile per i sintomi dellipertrofia prostatica, ma
sono necessari studi pi approfonditi.
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Se persistono sintomi poco sopportabili, si pu ricorrere alla
resezione transuretrale della prostata o alla prostatectomia per
via sovrapubica o retropubica. Altri approcci (p. es., incisione del
collo vescicale con prostatotomia bilaterale) hanno reso
possibile la decompressione chirurgica anche nei pazienti pi
debilitati.
Gli stent uretrali sono promettenti, ma non vi sono dati di
follow-up a lungo termine. Gli effetti indesiderati vedono la
dislocazione dello stent e lurgenza minzionale (che di solito
regredisce dopo poche sett. o mesi).
Tra le nuove promettenti tecniche transuretrali vi sono
lipertermia a microonde, la terapia laser e lablazione con ago,
ma anche qui mancano dati sui risultati a lungo termine.

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Nelle donne, in genere, la terapia chirurgica indicata in presenza di
un cistocele di grandi dimensioni e, se coesiste unipermobilit
uretrale, bisogna eseguire un intervento di sospensione del collo
vescicale.

Se lo sfintere vescicale incompetente o la pressione di chiusura
uretrale < 10 cm H2O, pu essere necessario un approccio
chirurgico differente.

Lostruzione primitiva del collo vescicale si pu correggere facilmente
anche nelle donne pi deboli. La stenosi uretrale distale si pu trattare
con la dilatazione e con gli estrogeni. Interventi pi estesi possono
essere necessari in presenza di una stenosi meatale; altrimenti, la
dilatazione si pu ripetere piuttosto di frequente.

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Tuttavia, la maggior parte delle donne sottoposte alla dilatazione
non affetta da stenosi uretrale, ma ha piuttosto unipoattivit
del detrusore. In queste donne, la dilatazione, oltre a essere in
genere inutile, pu risultare dannosa.
Lipoattivit del detrusore viene trattata mediante la riduzione del
volume residuo, leliminazione dellidronefrosi (se presente) e la
prevenzione della sepsi urinaria.
Per i pazienti con una ritenzione > 800 ml, si usa un catetere a
permanenza per decomprimere la vescica per un periodo di
circa 7-14 giorni; nel frattempo, vengono eliminati i fattori che
contribuiscono potenzialmente alla compromissione della
funzione detrusoriale (p. es., fecalomi, effetti sfavorevoli dei
farmaci).
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Se la decompressione non ristabilisce completamente la funzione
vescicale, possono essere di aiuto le tecniche per aumentare il
volume minzionale: la minzione in due tempi o lesecuzione della
manovra di Cred (applicazione di una pressione sovrapubica
durante la minzione) o della manovra di Valsalva.
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Se, dopo la decompressione, il detrusore mostra unassenza
completa di contrattilit, probabile che qualunque intervento sia
inutile e il paziente deve essere sottoposto al cateterismo
intermittente o al posizionamento di un catetere a permanenza.
Nel caso del cateterismo intermittente, se il paziente ha frequenti
episodi di IVU sintomatiche oppure ha una valvulopatia cardiaca o
una protesi ortopedica, probabile che sia indicata la profilassi
delle IVU con antibiotici; tale profilassi non utile nel caso dei
cateteri a permanenza.
Se il cateterismo intermittente viene eseguito in ambito
ospedaliero, bene attenersi alle norme della sterilizzazione,
piuttosto che alla semplice igiene.
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