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El documento presenta los principios generales de la entrevista psiquiátrica. Explica que la entrevista psiquiátrica difiere de la entrevista clínica general debido a que el psiquiatra es considerado un experto en salud mental. Describe que la entrevista psiquiátrica incluye datos introspectivos e inspectivos, así como el contenido y proceso de la entrevista. Finalmente, señala que existen dos procesos fundamentales en la entrevista: la transferencia, donde el paciente desplaza patrones de conducta hacia el médico
El documento presenta los principios generales de la entrevista psiquiátrica. Explica que la entrevista psiquiátrica difiere de la entrevista clínica general debido a que el psiquiatra es considerado un experto en salud mental. Describe que la entrevista psiquiátrica incluye datos introspectivos e inspectivos, así como el contenido y proceso de la entrevista. Finalmente, señala que existen dos procesos fundamentales en la entrevista: la transferencia, donde el paciente desplaza patrones de conducta hacia el médico
El documento presenta los principios generales de la entrevista psiquiátrica. Explica que la entrevista psiquiátrica difiere de la entrevista clínica general debido a que el psiquiatra es considerado un experto en salud mental. Describe que la entrevista psiquiátrica incluye datos introspectivos e inspectivos, así como el contenido y proceso de la entrevista. Finalmente, señala que existen dos procesos fundamentales en la entrevista: la transferencia, donde el paciente desplaza patrones de conducta hacia el médico
LA ENTREVISTA PSIQUITRICA EN EL PACIENTE DE HOSPITAL GENERAL:
HISTORIA CLNICA Y EXAMEN MENTAL
PRINCIPIOS GENERALES DE LA ENTREVISTA PSIQUITRICA
Dra. Marlene Delgadillo Daz
1.1 Datos sobre la entrevista (contenido y proceso, datos introspectivos e inspectivos)
La entrevista clnica es una entrevista profesional. Generalmente se realiza cuando una persona est experimentando sufrimiento o malestar y busca que el mdico le ayude; el paciente se encuentra motivado a exponer su situacin y contarlo todo. La entrevista psiquitrica difiere de la entrevista clnica general, ya que el psiquiatra es considerado un experto en el campo de la salud mental, por lo que el paciente espera encontrar algo ms que un oyente comprensivo, adems de esperar un tratamiento. La entrevista clnica habitual suele solicitarse de forma voluntaria, con la colaboracin del paciente; sin embargo hay ocasiones en que la persona no consulta de forma voluntaria a un especialista, como lo puede ser el paciente hospitalizado.
La entrevista psiquitrica cuenta con un contenido y un proceso: Contenido Informacin de hechos que el paciente proporciona e intervenciones especficas que el entrevistador realiza. Parte del contenido se transmite de forma no verbal (expresin corporal); ambas partes (paciente y entrevistador) se comunican mediante el comportamiento no verbal. Por ejemplo el paciente que rompe un papel en trocitos pequeos o se sienta en una postura rgida y con los puos apretados, o la mujer seductora que ensea parte de su cuerpo buscando la atencin del mdico que la entrevista. De igual forma se puede referir al estilo de lenguaje: si emplea formas verbales activas o pasivas, jerga tcnica, coloquialismos u rdenes frecuentes. Proceso Es la relacin que se desarrolla entre el entrevistador y el paciente. Se ocupa especialmente del significado implcito de las comunicaciones. Incluye la manera en que el paciente se relaciona con el entrevistador (aislado, seductor, gracioso, encantador, arrogante, evasivo, etc.). El paciente tiene grados diversos de conciencia del proceso, que experimenta en forma de fantasas respecto al mdico y una sensacin de confianza en l/ella. El entrevistador trata de ser consciente de todos los aspectos del proceso de la entrevista. El entrevistador aprende a ser consciente de sus propias respuestas emocionales al paciente (puede ayudar a reconocer los sntomas subyacentes en pacientes difciles)
Los datos introspectivos en la entrevista psiquitrica, comprenden la informacin proporcionada por el paciente acerca de sus sentimientos y experiencias. Mientras que los datos inspectivos o de inspeccin, abarcan la conducta no verbal del paciente y del entrevistador. Las comunicaciones no verbales implican las respuestas emocionales del paciente, como el llanto, la risa, ruborizarse o mostrarse inquieto. De igual forma, una manera de comunicarse es por las cualidades fsicas de su voz. La funcin ms importante del mdico psiquiatra que realiza la entrevista, es escuchar y entender al paciente con objeto de poder ayudarle. Frecuentemente el mdico formula preguntas. Pueden servir para obtener informacin o para clarificar su propia comprensin o la del paciente. Existen dos procesos fundamentales que ocurren en la entrevista psiquitrica entre el profesional y el paciente, se trata de la transferencia y contratransferencia. Transferencia: es el proceso por el cual un paciente desplaza de forma inconsciente a los individuos de su vida actual (en este caso al mdico que realiza la entrevista psiquitrica), aquellos patrones de conducta y reacciones emocionales que se originaron con figuras importantes de su infancia. Generalmente, el mdico psiquiatra es un sustituto del progenitor para el paciente, es decir, desplaza actitudes o sentimientos que tuvo hacia una figura importante de su infancia hacia el mdico. Los factores realistas referentes al mdico pueden ser puntos de partida de la transferencia inicial. La edad, el sexo, la actitud personal y el trasfondo social y tnico influyen sobre la rapidez y la direccin de las respuestas del paciente. El deseo de afecto, respeto y de gratificacin de las necesidades de dependencia es la forma ms extendida de transferencia. El paciente busca evidencia de que el mdico es capaz de quererle, le quiere o le querr. Contratransferencia: los mdicos que realizan la entrevista tienen dos clases de respuestas emocionales hacia sus pacientes. Las primeras son reacciones al paciente tal como es. El mdico puede sentir simpata por el paciente o incluso antipata, reacciones que el paciente desencadenara en la mayora de la gente. Las respuestas de contratransferencia pueden ser especficas de cada entrevistador. Se producen cuando el mdico responde al paciente como si fuera una figura importante del pasado del mdico. Las respuestas de contratransferencia tambin pueden ser un vehculo valioso para entender el inconsciente del paciente. Estas respuestas de contratransferencia estn menos relacionadas con la psicologa del entrevistador y son ms bien una manifestacin de la psicodinmica del paciente. El mdico se puede volver dependiente del afecto y el elogio de su paciente como fuentes de su propia autoestima o, a la inversa, sentirse frustrado y enfadado cuando el paciente se muestra hostil o crtico. Cambiar los planes para reasignar el tiempo o los honorarios, alargar las sesiones, no permitir que el paciente se enfade o mostrarse demasiado amable pueden ser formas de cortejar el favor del paciente. Por otra parte, los mdicos son personas, y algunos son ms afectuosos, amigables o serviciales que otros.
1.2 Anamnesis psiquitrica
Historia Clnica Psiquitrica
El objetivo de realizar una historia clnica psiquitrica es la de realizar un diagnstico, establecer un tratamiento y contar con un pronstico. La historia clnica psiquitrica suele dividirse en la anamnesis y el examen mental. Se ha llegado a sugerir que los datos que se obtienen para la historia clnica sean adquiridos segn los va relatando el paciente, sin embargo se proporciona a continuacin una gua de seguimiento para obtener los datos de una forma ordenada y de esta forma simplificar la obtencin de la informacin, as como no olvidar datos importantes por interrogar; de igual forma el tener los datos en orden, nos permitir acceder a ellos de forma ms sencilla en caso de requerirlos.
1. Lugar y fecha de elaboracin Dato importante para fines prcticos, administrativos y legales. 2. Ficha de identificacin Nombre completo. Edad: adems de ser un dato sociodemogrfico nos brinda un parmetro para considerar ciertos diagnsticos de acuerdo a la edad. En la Encuesta Nacional de Epidemiologa Psiquitrica en Mxico (ENEPM), publicada en 2003, se reporta que la ansiedad de separacin (mediana de inicio de 5 aos) y el trastorno de atencin (6 aos) son los dos padecimientos ms tempranos. La fobia especfica (7 aos), seguida por el trastorno oposicionista (8 aos), aparecen despus. Para los trastornos de la vida adulta, los trastornos de ansiedad se reportaron con edades de inicio ms tempranas, seguidos por los trastornos afectivos y por los trastornos por uso de sustancias. Por ejemplo, el episodio depresivo mayor presenta un primer auge alrededor de los 17 aos, otro segundo pico alrededor de los 32 aos y al final de la edad mxima de la encuesta (65 aos) se presenta otro momento de auge. Fecha y lugar de nacimiento: brinda un contexto sociocultural que permite conocer el entorno del desarrollo inicial en el mbito psicosocial del paciente y que se puede relacionar con la sintomatologa actual. Gnero: de acuerdo al gnero, el mdico se puede orientar hacia los diagnsticos de mayor prevalencia. Segn la ENEPM, los hombres presentan prevalencias globales ms altas de cualquier trastorno en comparacin con las mujeres para cualquier trastorno alguna vez en la vida (30.4% y 27.1%, respectivamente). Sin embargo, las mujeres presentan prevalencias globales ms elevadas que los hombres para cualquier trastorno en los ltimos 12 meses (14.8% y 12.9%) y en los ltimos 30 das (6.5% y 5.1%). Se conoce que los trastornos afectivos y de ansiedad son ms frecuentes para las mujeres, mientras que los trastornos por uso de sustancias son ms frecuentes para los hombres. Estado civil: se ha encontrado que el estado civil tiene relevancia para poder definir el funcionamiento premrbido del paciente, por ejemplo, es difcil que una persona con diagnstico de esquizofrenia pueda entablar una relacin de pareja estable. Adems, se ha encontrado que la prevalencia de suicidio consumado es mayor en personas solteras. Religin: el psiquiatra debe registrar la religin de ambos padres y los detalles de la formacin religiosa del paciente. Se sugiere interrogar lo siguiente: La actitud de la familia era estricta o permisiva?, Se plante algn conflicto entre los padres en cuanto a la educacin religiosa del hijo?. El mdico psiquiatra debe rastrear las prcticas religiosas de la adolescencia y la evolucin hasta las creencias y prcticas actuales. En la actualidad, Tiene una fuerte conviccin religiosa y, en tal caso, influye esto en su vida?, Qu dice la religin del paciente sobre el tratamiento mdico o psiquitrico?, Cul es la posicin religiosa ante el suicidio?. Las personas con mayor acercamiento a la religin, pueden tener cierto alivio o comprensin de la enfermedad. De igual forma la religin es importante en pacientes de hospital general, en cuanto a tema de transfusin sangunea se refiere, as como otros procedimientos, por ejemplo, el trasplante de rganos. Idioma(s): se debe de registrar la cantidad de idiomas que domina el paciente, lo cual nos brinda una mejor idea acerca del contexto sociocultural en el cual creci. Tambin hay que anotar si habla algn dialecto. Escolaridad: nos permite entender el contexto sociocultural del paciente, pero tambin el intelecto y las habilidades sociales. Por ejemplo, los pacientes con esquizofrenia y autismo tienen dificultades para interactuar, pero no necesariamente tienen deficiencias intelectuales. Ocupacin: notificar a qu se dedica al paciente proporciona informacin acerca del ambiente en el cual se desarrolla, se evalan las expectativas depositadas y habilidades que posee tanto para su desempeo, como para la convivencia con superiores y entre pares. Domicilio actual. Telfono. Familiar responsable: este dato es fundamental debido a la necesidad de corroborar informacin y de mantener lneas de comunicacin y apoyo con las personas que se encuentran directamente con el paciente. En circunstancias de emergencia, por ejemplo, pacientes que acudan a valoracin mdica psiquitrica solos y que presenten conductas de riesgo, es necesario contar como mnimo con un nmero telefnico al cual comunicarse con su familiar responsable. 3. Motivo de consulta El motivo de consulta es el problema por el cual el paciente solicita ayuda profesional. En caso de que el paciente se encuentre hospitalizado, se puede mencionar lo que motiva su derivacin o solicitud de valoracin por el servicio de psiquiatra. Es recomendable que el motivo de consulta sean las propias palabras del paciente, se escribir como una cita textual entre comillas y al final escribir a quin se est citando. (ej. sic pac/sic familiar). Ejemplo: Siento que pueden sentir mi pensamiento sic pac. Por la cuestin de aislamiento, no soporta estar en lugares pblicos sic padre.
4. Padecimiento actual El mdico asigna el tiempo suficiente para explorar los detalles de los sntomas de presentacin ms importantes en la decisin del paciente de consultar en ese momento con un mdico psiquiatra. Para lograr identificar el inicio del padecimiento actual, se puede enfocar en el momento en que aparecen por primera vez los patrones de mala adaptacin y que influyen en la disminucin del funcionamiento en alguna rea o en el funcionamiento global del paciente. Es posible que el paciente se percate de alguna conexin temporal entre un estrs concreto y la aparicin de sus sntomas, lo que podra tratarse de los factores desencadenantes del episodio actual. Los sntomas psiquitricos o alteraciones conductuales del paciente tienen consecuencias sobre el paciente y su familia; se sugiere que el paciente describa en qu forma sus problemas han interferido en su vida y cmo se han adaptado ante esta situacin l/ella y su familia. a) Fecha precisa del inicio del padecimiento actual. b) Factor(es) desencadenante(es). c) Forma de inicio y evolucin (agudo o paulatino, si fue tendiente a la cronicidad y al deterioro, o fue episdico). d) Descripcin del cuadro clnico y los sntomas desde el inicio. e) Existencia o no de apoyo familiar. f) Se puede realizar una lnea de vida (Life chart): la lnea de vida es una forma de realizar un esquema del pasado y el curso actual de la enfermedad en la forma de una grfica simple y continua, que puede registrar visualmente episodios del diagnstico psiquitrico o mdico, hospitalizaciones, medicamentos que se han administrado, y cosas importantes que han sucedido en la vida. De esta forma se pueden identificar factores desencadenantes, factores exacerbantes o factores que ayudan a la remisin de episodios psiquitricos, y de esta forma resulta til para identificar con rapidez la aparicin de nuevos episodios y que se puedan evitar recadas o que estas sean graves. 5. Salud mental previa Los antecedentes psiquitricos representan una transicin entre la historia de la enfermedad actual y la historia personal. En esta parte se describen los episodios previos de trastornos emocionales o mentales. Se deben explorar y registrar cronolgicamente el grado de incapacidad, el tipo de tratamiento recibido (tipo de frmaco, dosis, tiempo de tratamiento), los lugares de hospitalizacin, la duracin de cada episodio y los efectos de los tratamientos anteriores (mejora o no). 6. Personalidad Se puede mencionar en las propias palabras del paciente la autopercepcin que se tiene. Se puede dirigir la entrevista para determinar rasgos de personalidad segn los diferentes Clusters (A,B o C de personalidad, segn el Diagnostic Statistical Manual en su cuarta versin revisada DSM-IV-TR, por sus siglas en ingls). De igual forma se puede obtener informacin por parte del familiar responsable o personas cercanas al paciente. La contratransferencia generada en el mdico psiquiatra experimentado, puede ayudar a identificar rasgos de personalidad o un franco trastorno de la personalidad, lo cual puede beneficiar la relacin mdico-paciente para determinar el trato que puede ser teraputico hacia el paciente. 7. Antecedentes heredofamiliares Los factores hereditarios son importantes en diversos trastornos psiquitricos. En este apartado de la historia, se debe incluir la informacin respecto a cualquier enfermedad psiquitrica, ingreso hospitalario y tratamiento de los miembros de la familia, en particular de los padres, hermanos, hijos y cualquier otro miembro importante de la familia (ej. pareja). Interrogar de forma dirigida si ha existido en la familia suicidio consumado o intento suicida, abuso o dependencia de sustancias. De igual forma es importante conocer los antecedentes de enfermedades mdicas no psiquitricas de importancia, como por ejemplo enfermedades crnico-degenerativas, o en caso de que alguno de los familiares haya fallecido, interrogar la causa de muerte. 8. Antecedentes personales no patolgicos Nos brinda informacin acerca del ambiente y del desarrollo del paciente. a) Situacin familiar: caractersticas del lugar donde habita (casa, departamento; propio, rentado; zona rural, urbana; servicios intra y extra domiciliarios; nmero de habitaciones; personas con quienes vive, tipo de relacin que lleva con cada uno de sus familiares ms cercanos). Se debe definir el rol de cada persona en la crianza del paciente y la relacin que mantienen actualmente. La informacin sobre los antecedentes familiares se puede obtener tambin de otras personas; en ese caso, la fuente se debe especificar en el registro escrito. Frecuentemente, distintos miembros de la familia describen los acontecimientos o a una misma persona de modo diferente. El psiquiatra debe determinar cul es la actitud de la familia hacia la enfermedad del paciente y qu conocimiento tiene de ella. b) Convivencia con animales en casa. c) Situacin acadmica: se debe registrar desde la edad de inicio de los estudios en la escuela preescolar hasta la fecha o cuando haya concluido su educacin, tratando de describir el aprovechamiento en cada grado (promedio), su relacin con los maestros y compaeros. Si el paciente abandon los estudios, se tendr que anotar la causa de la desercin. En caso de no haber realizado ningn estudio, mencionar si el paciente sabe leer y/o escribir. d) Situacin laboral: describir la edad de inicio de la vida laboral del paciente, el tipo de empleos y cuntos, as como el tiempo que ha permanecido en cada uno. Interrogar como fue su desempeo y la relacin con sus superiores, compaeros o empleados. e) Situacin econmica: interrogar quin proporciona el aporte econmico para cubrir las necesidades bsicas. 9. Desarrollo psicomotor Se debe describir el desarrollo del embarazo, la gesta de la cual es producto, si fue deseado, planeado, si fue a trmino o prematuro, cmo se obtuvo el producto (eutcico o cesrea), si existi alguna complicacin durante el mismo, antecedentes peri y posnatales, llanto espontneo. Peso, talla y APGAR. Descripcin del desarrollo motor, lenguaje, aprendizaje emocional y conductual. Interrogar antecedente de enuresis y/o encopresis. La enuresis y la encopresis son los dos trastornos de la eliminacin que se describen en el DSM-IV-TR. Estas alteraciones slo se consideran como tales cuando el nio est, cronolgica y madurativamente, en un punto posterior al perodo en que se considera que estas funciones empiezan a ser dominadas. El desarrollo normal abarca un rango de tiempo en el que el nio es capaz de prestar atencin, motivarse y desarrollar las habilidades fisiolgicas necesarias para mostrarse competente en los procesos de eliminacin. La enuresis consiste en orinar la ropa o la cama, independientemente de que la miccin sea involuntaria o voluntaria. Esta conducta se debe repetir al menos dos veces por semana, durante 3 meses, o debe generar malestar clnicamente significativo o una alteracin del funcionamiento social o escolar. La edad cronolgica y/o madurativa del nio debe ser al menos de 5 aos. La encopresis se define como un patrn de defecacin en lugares inapropiados, independientemente de que sea involuntaria o voluntaria. Este patrn debe persistir durante al menos 3 meses; la edad cronolgica del nio debe ser al menos de 4 aos. El control de los esfnteres rectales y vesicales se adquiere de manera gradual. Es de importancia interrogar de forma propositiva la presencia (en entrevista a nios) o como antecedente en personas adultas, ya que la presencia de dichos trastornos puede ser afectado por muchos factores, como capacidad intelectual y madurez social del nio, determinantes culturales o interacciones psicolgicas entre el nio y sus padres. La encopresis con estreimiento e incontinencia por rebosamiento puede ser causada por alimentacin incorrecta; enfermedades estructurales del ano, el recto o el colon; efectos adversos de frmacos o trastornos mdicos no gastrointestinales (endocrinolgicos o neurolgicos). En cuanto a la enuresis, se debe realizar el diagnstico diferencial con uropata obstructiva, espina bfida oculta y cistitis; otros trastornos orgnicos que pueden producir poliuria y enuresis, son diabetes mellitus y diabetes inspida; alteraciones de la conciencia y del sueo, como convulsiones, intoxicacin y sonambulismo durante el cual el nio orina; y, finalmente, efectos adversos del tratamiento con antipsicticos. La secuencia normal del control de las funciones del recto y la vejiga se inicia con el desarrollo de la continencia fecal nocturna, seguida de la continencia fecal diurna, el control vesical diurno y el control vesical nocturno. 10. Antecedentes psicosexuales Interrogar sobre la edad de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, aceptacin de gnero, rol e identificacin. Inicio de vida sexual activa, preferencia sexual, nmero de parejas sexuales, utilizacin de mtodos de planificacin familiar, enfermedades de transmisin sexual, conductas de riesgo. Antecedente de abuso sexual: los adultos que forman parte de la unidad familiar o los familiares prximos del nio son los responsables ms frecuentes del abuso sexual. As, el nio frecuentemente conoce a su agresor sexual, quien, a menudo, es un familiar de mucha confianza y que mantiene una posicin de autoridad y tiene libre acceso al nio. Los efectos psicolgicos y fsicos del abuso sexual pueden ser duraderos y devastadores. El nio siente ansiedad, pierde la confianza en s mismo. El abuso sexual es predisponente para la aparicin posterior de fobias, ansiedad y depresin. Los adolescentes vctimas de abuso sexual suelen tener poco control de sus impulsos y comportamientos autodestructivos y suicidas. El trastorno por estrs postraumtico y los trastornos disociativos son frecuentes entre adultos que han padecido abusos sexuales. En algunos paciente con antecedentes de abuso sexual, se ha observado trastorno lmite de la personalidad. Tambin se ha comunicado mayor incidencia de adicciones entre adolescentes y adultos vctimas de abuso sexual. Antecedentes gineco-obsttricos: menarca, gesta, partos, cesreas, abortos (espontneo o voluntario). Realizacin de estudios de prevencin como Papanicolaou, autoexploracin mamaria, mamografa. 11. Consumo de sustancias Interrogar sobre consumo de etanol, tabaco u otras toxicomanas, incluir todo tipo de sustancias. Se debe especificar el nombre de la sustancia, edad de inicio del consumo, patrn de consumo mximo y patrn de consumo actual; as como efectos tanto deseados como no deseados del consumo de la sustancia. De igual forma se debe interrogar propositivamente para corroborar o descartar la presencia de abuso o dependencia (tolerancia y abstinencia) de las sustancias, los cuales se nombran dentro del DSM- IV-TR, en caso de estar presentes, codificarlos en los diagnsticos multiaxiales dentro del Eje I. En la Encuesta Nacional de Adicciones (ENA) del 2011, se muestran los resultados sobre el consumo de alcohol para la poblacin total y por sexo. Con respecto a las tres prevalencias de consumo (alguna vez en la vida, en el ltimo ao y en el ltimo mes), se observ un crecimiento significativo en cada una de ellas de 2002 a 2011. De modo que la prevalencia alguna vez en la vida pas de 64.9% a 71.3%, la prevalencia en los ltimos doce meses de 46.3% a 51.4% y el crecimiento proporcionalmente mayor se present en la prevalencia del ltimo mes ya que pas de 19.2% a 31.6%. Al analizar los datos por sexo, se observ la misma tendencia de 2002 a 2011. As la prevalencia alguna vez en la vida en los hombres creci de 78.6% a 80.6% y en las mujeres de 53.6% a 62.6%. La prevalencia del ltimo ao en las mujeres pas de 34.2% a 40.8%, mientras que en los hombres el incremento se registr entre 2008 y 2011 (55.9% a 62.7%). Por ltimo, la prevalencia del ltimo mes entre 2002 y 2011 aument en ellos de 33.6% a 44.3% y en ellas de 7.4% a 19.7%). En cuanto a drogas ilegales, se encontr que la prevalencia del consumo pas de 1.6% a 1.8%, incremento que no es estadsticamente significativo. Asimismo, el consumo de drogas ilegales es de 1.5% muy similar al encontrado en 2008. La mariguana se mantiene como la de mayor consumo con una prevalencia del 1.2%, y con relacin al 2008, no hubo un incremento estadsticamente significativo en la poblacin general, pero s en los hombres en quienes el consumo pas de 1.7% a 2.2%. La siguiente droga de mayor prevalencia es la cocana con un 0.5%, similar al 2008. 12. Antecedentes personales patolgicos Enfermedades exantemticas. Antecedente de traumatismo crneo-enceflico. Fracturas. Transfusiones. Convivencia con personas con tuberculosis activa. Antecedentes quirrgicos. Alrgicos. Convulsivos. Crnico-degenerativos. Infecto-contagiosos. 13. Interrogatorio por aparatos y sistemas Se interroga con la finalidad de identificar problemas mdicos que el paciente pudo no haber referido de manera espontnea y los cuales pueden estar relacionados con la aparicin de sntomas psiquitricos (SNC, cardiovascular, respiratorio, gastrointestinal, genitourinario, musculo-esqueltico, piel y anexos). Las personas somos seres biopsicosociales; desde 1985 Garner, Rockert, Olmsted, Johnson y Coscina propusieron uno de los primeros modelos combinatorios en donde todos los factores contribuyen de manera interconectada en el desarrollo de la patologa, quedando claro que los trastornos psiquitricos parten de una etiologa multicausal. Por lo tanto, es de suma importancia valorar al paciente como una entidad completa, teniendo en mente que el dividir en aparatos y sistemas nos ayuda como mdicos a poder diagnosticar de forma ordenada, sin embargo debemos considerar que hay padecimientos mentales que pueden formar parte o desencadenar sntomas en otras partes del organismo y de forma inversa, padecimientos mdicos no psiquitricos que condicionen la aparicin de trastornos mentales. Es importante tomar en cuenta que el paciente tiene derecho a recibir un tratamiento integral. 14. Examen mental El examen mental es la descripcin del funcionamiento psicolgico actual del paciente. Se describir de manera completa en la siguiente unidad. 15. Exploracin fsica y neurolgica Debe incluir signos vitales, exploracin general (cabeza, cuello, trax, abdomen y extremidades), as como la exploracin de los pares craneales, sensibilidad, fuerza y reflejos osteotendinosos. Una revisin general de la condicin fsica del paciente es de importancia independientemente de las pruebas especiales enfocadas directamente hacia el examen de la funcin neurolgica en particular. Muchas enfermedades generales o padecimientos de un sistema orgnico, distintos del sistema nervioso central, pueden tener repercusin neurolgica. El no percatarse del significado de los signos de estas enfermedades podra conducir a un serio error al valorar la etiologa probable de los signos neurolgicos. 16. Resultados de estudios previos Realizar un listado de estudios de laboratorio y gabinete que se hayan realizado previamente con los resultados y/o reportes, con la finalidad de detectar causas que contribuyan al padecimiento actual, a su mantenimiento o resolucin de stos (ej. intento suicida con qumicos letales que prolonguen los tiempos de coagulacin, o un perfil tiroideo que pudiera explicar la presencia de sntomas depresivos). 17. Diagnstico multiaxial Una vez que se cuenta con la informacin necesaria, se realiza el diagnstico o la impresin diagnstica. En psiquiatra existen dos mtodos para clasificar los padecimientos, una es la Clasificacin Internacional de Enfermedades en su dcima revisin (CIE-10) y el otro el DSM-IV-TR. Cabe mencionar que en mayo del 2013 fue publicada la quinta versin del manual, la cual sufri algunos cambios importantes, sin embargo no es del uso cotidiano, por lo que continuamos basndonos en la versin anterior. En cada seccin se comentar qu clasificacin se est utilizando. La manera de realizar diagnsticos, segn el DSM es a travs de la siguiente clasificacin multiaxial: EJE I: Trastornos clnicos psiquitricos. EJE II: Trastornos de la personalidad/retraso mental. EJE III: Enfermedades mdicas. EJE IV: Problemas psicosociales y ambientales. EJE V: Evaluacin de la actividad global. 18. Plan de manejo Estrategia a seguir segn el diagnstico y gravedad de ste; as como la presencia o ausencia de conductas de riesgo o situaciones que ameriten referir al paciente a otra institucin mdica u hospitalizacin. 19. Tratamiento farmacolgico De acuerdo al diagnstico, indicar el tratamiento farmacolgico que se administrar (nombre genrico, nombre comercial, presentacin, va de administracin, dosis, horario de administracin y tiempo por el que se considera administrar). Dentro de la psiquiatra existen diferentes organizaciones que proveen guas clnicas de tratamiento para los distintos trastornos mentales clasificados. Entre ellas se encuentran las avaladas por la American Psychiatic Association (APA), National Institute for Clinical Exellence (NICE), entre otras. 20. Pronstico De acuerdo al diagnstico, se determinar el pronstico. Generalmente al realizar la historia clnica, el pronstico es reservado debido a que existen mltiples factores que influyen en la evolucin del padecimiento, adems de que los diagnsticos tienden a ser longitudinales, por lo que de primera impresin, resulta complicado especificar con mayor detalle el pronstico, por lo que se sugiere que ste sea reservado a evolucin. 21. Nombre, firma y cdula profesional del mdico que realiz la historia clnica.
1.3 Diagnstico multiaxial
El uso el sistema multiaxial facilita una evaluacin completa y sistemtica de los distintos trastornos mentales y enfermedades mdicas, de los problemas psicosociales, ambientales y el nivel de actividad. Un sistema multiaxial proporciona un formato adecuado para organizar y comunicar informacin clnica, para captar la complejidad de las situaciones clnicas y para describir a heterogeneidad de los individuos que presentan el mismo diagnstico. Como se dijo anteriormente, existen dos guas de clasificacin, en nuestro pas utilizamos el DSM-IV-TR, el cual es realizado a travs de un mtodo top-down (es decir del experto hacia la poblacin, a travs de su experiencia clnica) y bottom-up (que se refiere a como los estudios poblacionales, generalmente epidemiolgicos, ayudan a entender la presentacin de los diferentes padecimientos).
EJE I: Trastornos psiquitricos u otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica. Describe todos los trastornos incluidos en la clasificacin excepto los trastornos de la personalidad y el retraso mental. Cuando un individuo sufre ms de un trastorno del Eje I, deben registrarse todos ellos, colocando en primer lugar el diagnstico mas influyente sobre el estado general del paciente. Ejemplo: Eje I: Trastorno Depresivo Mayor recurrente, episodio actual grave por ideacin suicida semiestructurada persistente + Trastorno Obsesivo Compulsivo con insight + Antecedente de fobia social. EJE II: Trastornos de la personalidad o retraso mental. Tambin puede utilizarse para hacer constar mecanismos de defensa y caractersticas desadaptativas de la personalidad. Cuando una persona tiene ms de un trastorno del Eje II, deben hacerse constar todos los diagnsticos. Cuando un individuo presenta simultneamente un trastorno del Eje I y otro del Eje II, y el diagnstico del Eje II es el principal o el motivo de consulta, este hecho debe indicarse aadiendo la frase diagnstico principal o motivo de consulta tras el diagnstico del Eje II. Debido a la dificultad de establecer rasgos o diagnsticos de personalidad en una primera entrevista, se puede colocar en estudio. o Trastornos de la personalidad del grupo A ! Trastorno paranoide de la personalidad. ! Trastorno esquizoide de la personalidad. ! Trastorno esquizotpico de la personalidad. o Trastornos de la personalidad del grupo B ! Trastorno antisocial de la personalidad. ! Trastorno lmite de la personalidad. ! Trastorno histrinico de la personalidad. ! Trastorno narcisista de la personalidad. o Trastornos de la personalidad del grupo C ! Trastorno de la personalidad por evitacin. ! Trastorno de la personalidad por dependencia. ! Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. o Trastorno de la personalidad no especificado: se reserva para los trastornos de la personalidad que no cumplen los criterios para un trastorno especfico de la personalidad, pero que, en conjunto, provocan malestar clnicamente significativo deterior en una o ms reas importantes de la actividad del individuo. Esta categora puede tambin utilizarse cuando el clnico considera que un trastorno especfico de la personalidad que no est incluido en la clasificacin es apropiado. Los ejemplos incluyen el trastorno depresivo de la personalidad y el trastorno pasivo-agresivo de la personalidad. o Retraso mental ! Retraso mental leve: Coeficiente intelectual (CI) entre 50-55 y aproximadamente 70. ! Retraso mental moderado: CI entre 35-40 y 50-55. ! Retraso mental grave: CI entre 20-25 y 35-40. ! Retraso mental profundo: CI inferior a 20 25. ! Retraso mental de gravedad no especificada: cuando existe clara presuncin de retraso mental, pero la inteligencia del sujeto no puede ser evaluada mediante los test usuales (p.ej., en personas deterioradas o no colaboradoras). EJE III: Enfermedades mdicas. Incluye las enfermedades mdicas actuales que son potencialmente relevantes para la comprensin o abordaje del trastorno mental del sujeto. La distincin multiaxial entre trastornos de los Ejes I, II y III no implica que existan diferencias fundamentales en su conceptualizacin, ni que los trastornos mentales dejen de tener relacin con factores o procesos fsicos o biolgicos, ni que las enfermedades mdicas no estn relacionadas con factores o procesos de comportamiento o psicolgicos. La razn para distinguir enfermedades mdicas es la de alentar la minuciosidad de la evaluacin y mejorar la comunicacin entre los profesionales de la salud mental. Las enfermedades mdicas pueden relacionarse con los trastornos mentales de diferentes modos. En algunos casos es evidente que la enfermedad mdica constituye un factor causal directo para el desarrollo o empeoramiento de sntomas mentales, y que los mecanismos implicados en este efecto son fisiolgicos. Cuando se supone que un trastorno mental es consecuencia fisiolgica directa de la enfermedad mdica, en el Eje I debe diagnosticarse un trastorno mental debido a enfermedad mdica, y esa enfermedad debe registrarse tanto en el Eje I como en el Eje III. Cuando una persona tiene ms de un diagnstico clnicamente relevante en el Eje III, deben hacerse constar todos ellos. Si no hay ningn trastorno del Eje III, este hecho debe indicarse como ninguno. Si hay que aplazar un diagnstico del Eje III, a la espera de recoger alguna informacin adicional, este hecho se indicar anotando aplazado. EJE IV: Problemas psicosociales y ambientales. Se registran los problemas psicosociales y ambientales que pueden afectar el diagnstico, el tratamiento y el pronstico de los trastornos mentales. Un problema psicosocial o ambiental puede ser un acontecimiento vital negativo, una dificultad o deficiencia ambiental, un estrs familiar o interpersonal, una insuficiencia en el apoyo social o los recursos personales, u otro problema relacionado con el contexto en que se han desarrollado alteraciones experimentadas por una persona. En general, el clnico slo debe hacer constar aquellos problemas psicosociales y ambientales que hayan estado presentes durante el ao anterior a la evaluacin actual. Sin embargo, el clnico puede decidir el registro de problemas psicosociales y ambientales acaecidos antes del ao anterior si han contribuido claramente al trastorno mental o se han constituido en un objetivo teraputico. EJE V: Evaluacin de la actividad global. Incluye la opinin del clnico acerca del nivel general de actividad del sujeto. Esta informacin es til para planear el tratamiento y medir su impacto, as como para predecir la evolucin. El registro de la actividad general en el Eje V puede hacerse utilizando la escala de evaluacin de la actividad global (EEAG). La escala EEAG est dividida en 10 niveles de actividad. La valoracin mediante la escala, implica la seleccin de un nico valor que refleje del mejor modo posible el nivel global de actividad del individuo. Cada nivel presenta dos componentes: el primero se refiere a la gravedad de los sntomas y el segundo a la actividad. La puntuacin en esta escala ocupa un determinado decil en funcin de si la gravedad de los sntomas o el nivel de actividad de hallan dentro del rango. En la mayora de los casos las evaluaciones de la EEAG deben referirse al periodo actual. En algunos centros clnicos puede ser til cumplimentar la EEAG tanto en el momento de la admisin como en el de alta. A continuacin incluimos la escala con la descripcin de cada rubro (anexo 1).
Anexo 1.
Escala de Evaluacin de la Actividad Global (EEAG) DSM IV
Pay que conslderar la acLlvldad pslcolglca, soclal y laboral a lo largo de un hlpoLeLlco !"#$%#&&' de salud-enfermedad. no hay que lnclulr alLeraclones de la acLlvldad debldas a llmlLaclones flslcas (o amblenLales). Cd|go (Nota: uLlllzar los cdlgos lnLermedlos cuando resulLe aproplado, p. e[., 43, 68, 72.)
100 91 Act|v|dad sat|sfactor|a en una amp||a gama de act|v|dades, nunca parece superado por |os prob|emas de su v|da, es va|orado por |os dems a causa de sus abundantes cua||dades pos|t|vas. S|n s|ntomas. 90 81 S|ntomas ausentes o m|n|mos (p. e[., ||gera ans|edad antes de un examen), buena act|v|dad en todas |as reas, |nteresado e |mp||cado en una amp||a gama de act|v|dades, soc|a|mente ef|caz, genera|mente sat|sfecho de su v|da, s|n ms preocupac|ones o prob|emas que |os cot|d|anos (p. e[., una d|scus|n ocas|ona| con m|embros de |a fam|||a). 80 71 S| ex|sten s|ntomas, son trans|tor|os y const|tuyen reacc|ones esperab|es ante agentes estresantes ps|cosoc|a|es (p. e[., d|f|cu|tades para concentrarse tras una d|scus|n fam|||ar), s|o ex|ste una ||gera a|terac|n de |a act|v|dad soc|a|, |abora| o esco|ar (p. e[., descenso tempora| de| rend|m|ento esco|ar). 70 61 A|gunos s|ntomas |eves (p. e[., humor depres|vo e |nsomn|o ||gero) o a|guna d|f|cu|tad en |a act|v|dad soc|a|, |abora| o esco|ar (p. e[., hacer nov|||os ocas|ona|mente o robar a|go en casa), pero en genera| func|ona bastante b|en, t|ene a|gunas re|ac|ones |nterpersona|es s|gn|f|cat|vas. 60 S1 S|ntomas moderados (p. e[., afecto ap|anado y |engua[e c|rcunstanc|a|, cr|s|s de angust|a ocas|ona|es) o d|f|cu|tades moderadas en |a act|v|dad soc|a|, |abora| o esco|ar (p. e[., pocos am|gos, conf||ctos con compaeros de traba[o o de escue|a). S0 - 41 S|ntomas graves (p. e[., |deac|n su|c|da, r|tua|es obses|vos graves, robos en t|endas) o cua|qu|er a|terac|n grave de |a act|v|dad soc|a|, |abora| o esco|ar (p. e[., s|n am|gos, |ncapaz de mantenerse en un emp|eo). 40 31 Una a|terac|n de |a ver|f|cac|n de |a rea||dad o de |a comun|cac|n (p. e[., e| |engua[e es a veces ||g|co, oscuro o |rre|evante) o a|terac|n |mportante en var|as reas como e| traba[o esco|ar, |as re|ac|ones fam|||ares, e| [u|c|o, e| pensam|ento o e| estado de n|mo (p. e[., un hombre depres|vo ev|ta a sus am|gos, abandona |a fam|||a y es |ncapaz de traba[ar, un n|o go|pea frecuentemente a n|os ms pequeos, es desaf|ante en casa y de[a de acud|r a |a escue|a). 30 21 La conducta est cons|derab|emente |nf|u|da por |deas de||rantes o a|uc|nac|ones o ex|ste una a|terac|n grave de |a comun|cac|n o e| [u|c|o (p. e[., a veces es |ncoherente, acta de manera c|aramente |naprop|ada, preocupac|n su|c|da) o |ncapac|dad para func|onar en cas| todas |as reas (p. e[., permanece en |a cama todo e| d|a, s|n traba[o, v|v|enda o am|gos). 20 - 11 A|gn pe||gro de causar |es|ones a otros o a s| m|smo (p. e[., |ntentos de su|c|d|o s|n una expectat|va man|f|esta de muerte, frecuentemente v|o|ento, exc|tac|n man|aca) u ocas|ona|mente de[a de mantener |a h|g|ene persona| m|n|ma (p. e[., con manchas de excrementos) o a|terac|n |mportante de |a comun|cac|n (p. e[., muy |ncoherente o mudo). 10 1 e||gro pers|stente de |es|onar gravemente a otros o a s| m|smo (p. e[., v|o|enc|a recurrente) o |ncapac|dad pers|stente para mantener |a h|g|ene persona| m|n|ma o acto su|c|da grave con expectat|va man|f|esta de muerte. BIBLIOGRAFA ! DSM-IV-TR Criterios diagnsticos. Elsevier Masson. Barcelona, Espaa. ! Ibarreche-Beltrn, J. Semiologa Psiquitrica. Intersistemas editores. Mxico, 2010. ! Mackinnon R., Michels R., Buckley P. La entrevista psiquitrica en la prctica clnica. Ars Medica. Espaa, 2008. ! Kaplan-Sadock. Sinopsis de psiquiatra. Waverly Hispanica S.A. Espaa, 2004. ! Chvez-Len E, Ontiveros-Uribe M.P., Lpez-Mungua F. Manual de Medicina Psicosomtica. Interface de la psiquiatra con la medicina. Asociacin Psiquitrica Mexicana A.C. Primera edicin. Mxico, 2009. ! Puri B, Treasaden I. Urgencias de Psiquiatra. Aulamdica. Mxico, 2009. ! Examen clnico neurolgico por miembros de la Clnica Mayo. Ediciones cientficas La Prensa Mdica Mexicana, S.A. de C.V. Tercera edicin. Mxico, 2006. ! Medina-Mora M.E., et al: Prevalencia de trastornos mentales y uso de servicios: resultados de la Encuesta Nacional de Epidemiologa Psiquitrica en Mxico. Salud Mental, 2003;26:1-16 ! Encuesta Nacional de Adicciones 2011. Alcohol. ! Encuesta Nacional de Adicciones 2011. Drogas ilcitas.