TEMAS ATUAIS DE NEUROCIRURGIA

Tratamento cirrgico
das leses na regio
do seio cavernoso
Helder Tedeschi Evandro de Oliveira Wen Hung Tzu Albert L. Rhoton Jr.
3
SONESP SOCIEDADE DE NEUROCIRURGIA DO ESTADO DE SO PAULO
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2
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Secretrio
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2
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Tesoureiro
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APRESENTAO
Os autores deste fascculo de Temas Atuais de Neurocirurgia tm contribudo muito, em nosso meio,
para o conhecimento da anatomia microcirrgica do seio cavernoso e adjacncias, desde meados da
dcada de 80. Seus ensinamentos possibilitaram que o tratamento cirrgico das leses originadas nessa
regio se tornasse prtica comum em vrios servios de neurocirurgia no Brasil.
Os principais tpicos sobre a anatomia envolvida nas vias mais utilizadas para o acesso cirrgico a
essa complexa regio so apresentados de forma clara, concisa e bem ilustrada. As vantagens, desvantagens
e dificuldades encontradas em alguns desses acessos cirrgicos so discutidos.
Milton K. Shibata
Editor
Maio 2004
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4
* Universidade Est adual de Campinas UNICAMP, Campinas, SP, Brasil.
* * Universidade de So Paulo USP, So Paulo, SP, Brasil.
* * * Universidade da Flrida, Gainesville, Flrida, EUA.
Tr at ament o ci r r gi co das l eses na r egi o
do sei o caver noso
Hel der Tedeschi *, ***
Evandr o de Ol i vei r a*,***
Wen Hung Tzu**,***
Al ber t L. Rhot on Jr.***
A cirurgia para leses que tm origem no seio
cavernoso e em suas vi zi nhanas consti tui um
grande desafio aos neurocirurgies. Dolenc foi o
primeiro a descrever de maneira compreensiva e
passo a passo o acesso cirrgico do seio cavernoso.
Desde ento, o conhecimento da anatomia cirr-
gica do seio cavernoso e de sua circunvizinhana
expandiu-se entre os neurocirurgies e possibilitou
o desenvol vi ment o das modernas t cni cas de
ci rurgi a dedi cada s l eses da base do crni o.
O conhecimento das relaes da artria cartida
interna com o processo clinide anterior na por-
o anterior do seio foi crucial para a cirurgia dos
aneurismas paraclinideos. O mesmo vlido para
a cirurgia dos aneurismas originados no topo da
artria basilar no que diz respeito s relaes entre
a cartida interna, o nervo oculomotor e o pro-
cesso clinide posterior na poro posterior do seio
cavernoso. O crescente conhecimento da anato-
mia topogrfica da artria cartida interna (ACI)
e de suas relaes tri di mensi onai s com os ossos,
a dura-mter, os espaos venosos e os nervos
crani anos do sei o cavernoso mudou dramati ca-
mente a atitude do neurocirurgio diante da cirur-
gia do seio cavernoso. Apesar de ainda ser objeto
de considervel discusso, o acesso cirrgico direto
de leses com origem no seio cavernoso e regio
parasselar ou adjacente a estes tornou-se prtica
comum em centros especializados.
Neste artigo, revisamos a anatomia envolvida
com a cirurgia do seio cavernoso e discutimos as
vantagens e desvantagens de uma sri e de acessos
cirrgicos desenvolvidos para superar as dificul-
dades encontradas durante a cirurgia desta com-
plexa regio.
Em termos gerais e para propsitos prticos,
revisamos os dois acessos cirrgicos mais comu-
mente usados para o seio cavernoso: o acesso supe-
ri or (o qual pode ser subdi vi di do em uma vi a
anterior e outra posterior) e a via extradural lateral.
O acesso cirrgico para aneurismas paraclinideos
e o acesso pr-temporal orbitozigomtico transca-
vernoso para aneurismas do topo da basilar tam-
bm foram revisados.
ANATOMIA MICROCIRRGICA
Os seios cavernosos so formados pelos folhetos
durais que recobrem o corpo do osso esfenide na
base do crnio. Os nervos oculomotor e troclear e
a primeira e a segunda divises do nervo trigmeo
cursam dentro da camada dural da parede lateral
dos seios. A ACI e o nervo abducente cursam pelos
espaos venosos dos seios cavernosos. O espao
relativamente confinado dos seios cavernosos faz
com que a remoo completa de uma leso com
preservao da funo de todas essas importantes
estruturas neurais e vasculares torne-se um desafio
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5
Temas atuais de neur ocirurgia Helder Tedeschi, Evandro de Oliveira, Wen Hung Tzu, Alber t L. Rhoton Jr.
A B
formidvel. Apesar de a anatomia da regio do seio
cavernoso ter sido bem descrita na literatura m-
dica, o conhecimento adequado desta complexa
arquitetura s pode ser alcanado com o estudo
em espcimes cadavricos.
Relaes sseas e durais
Os seios cavernosos encontram-se em cada lado
da sela trcica e do corpo do osso esfenide e so
formados pelos folhetos durais da base craniana.
As asas maiores do osso esfenide projetam-se late-
ralmente anterior e inferior aos seios.
O processo clinide anterior est situado no
limite medial da asa menor do esfenide, na poro
anteri or do teto do sei o cavernoso, e forma a
parede lateral do li mi te i ntracrani ano do canal
ptico. O processo clinide anterior normalmente
sli do, mas pode estar pneumati zado e comu-
ni car-se com o seio esfenoidal na parede medial
do seio cavernoso. O processo clinide mdio
situado lateralmente ao tubrculo da sela. Uma
ponte ssea formando um verdadeiro forame sseo
ao redor da ACI pode conect ar os processos
clinides anterior e mdio. O processo clinide
posterior situado na poro posterior do teto do
seio cavernoso, no aspecto superior e lateral do
dorso selar. A poro central do corpo do esfe-
nide, chamada de fossa pituitria, est situada
entre os seios cavernosos.
Os seios esfenoidais esto normalmente situa-
dos na poro inferior do corpo do osso esfenide.
Eles podem variar em tamanho e forma e, s vezes,
se comunicam com um processo clinide anterior
pneumatizado (Figuras 1 e 2).
A tenda do cerebel o se adere aos processos
clinides anterior e posterior e ao pice petroso
formando trs l i gamentos durai s: o l i gamento
petroclinideo anterior, que se estende do processo
clinide anterior ao pice petroso; o ligamento pe-
troclinideo posterior, que se estende da clinide
posterior ao pice petroso; e o ligamento intercli-
nideo, que se estende entre os processos clinides
anterior e posterior. Esses ligamentos formam uma
rea triangular na poro posterior do teto do seio
cavernoso chamada de trgono oculomotor, por
meio da qual o nervo oculomotor penetra no seio
cavernoso (Figura 2).
A dura-mter que do teto do seio cavernoso
estende-se lateralmente em sentido inferior para
formar a parede lateral dos seios cavernosos e para
cobri r o assoal ho da f ossa crani ana mdi a.
Medialmente, a dura-mter estende-se pela sela
sobre a glndula pituitria para formar o diafragma
selar. Do nvel do qui asma pti co, cada ner vo
pt i co proj et a-se ant eri or e l at eral ment e em
di reo ao plano esfenoidal para entrar no canal
pti co, medi al ao processo cl i ni de anteri or e
spero-medial ACI. Anteriormente, a dura-mter
envol ve o processo cli ni de anteri or e, medi al-
mente, cobre o nervo ptico medida que ele entra
no canal ptico formando um ligamento dural,
chamado de ligamento falciforme, na borda do
plano esfenoidal (Figuras 2A, 5A e 5B). O espao
ocupado pelo processo clinide anterior chamado
de espao clinideo
1,2
.
A dura-mter forma um col ar ao redor da
poro vertical ascendente da ACI , chamado de
anel dural distal, no nvel em que a artria sai do
seio cavernoso
3,4
(Figuras 2 a 11). Os nervos que
correm na parede lateral do seio cavernoso so
envol vi dos por uma camada ret i cul ar que se
estende medial e inferiormente e contnua com
a camada dural periostal da fossa mdia e da sela
t rci ca. Ant eri orment e, essa camada ret i cul ar
estende-se do nervo oculomotor at a poro late-
ral da ACI , para formar o verdadeiro teto do seio
cavernoso (Figura 8A).
Relaes neurais
Os nervos oculomotor e troclear e a primeira e
segunda divises do nervo trigmeo cursam na pa-
rede lateral do seio cavernoso, e o nervo abducente
cursa dentro dos espaos venosos desse seio (Fi gu-
ras 2 a 4 e 8). O nervo oculomotor tem sua origem
aparente na fossa interpeduncular e cursa anterior
e lateralmente para entrar na parte posterior do teto
do seio cavernoso, lateral ao processo clinide pos-
terior, em um espao chamado de trgono oculomo-
tor. Aps penetrar na parte posterior do teto do
seio cavernoso, o nervo oculomotor corre na poro
superior da parede lateral do seio. Ao nvel do es-
pao clinideo, o nervo oculomotor passa abaixo
do processo clinide anterior, antes de sair do seio
cavernoso pela fissura orbitria superior.
O nervo troclear tem origem aparente na mar-
gem inferior do colculo inferior. Ele rodeia o tronco
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Temas atuais de neuroci rurgia
Helder Tedeschi, Evandro de Oli veira, Wen Hung Tzu, Alber t L. Rhoton Jr.
enceflico no seu curso e, ao nvel da margem pos-
terior do pednculo cerebral, passa abaixo da borda
do tentrio para entrar no teto do seio cavernoso,
posterior e lateralmente ao nervo oculomotor. Cur-
sando na parede lateral do seio, a princpio inferior-
mente ao nervo oculomotor, ele sai do seio caver-
noso pela fissura orbitria superior. No pice da
fissura, assume uma posio superior em relao
ao nervo oculomotor antes de entrar na rbita.
O nervo trigmeo emerge da ponte e cursa em
di reo anterior e lateral sobre o pice petroso para
entrar no cavo de Meckel. A diviso oftlmica do
nervo tri gmeo corre na parede lateral do sei o
cavernoso, inferior e lateralmente ao nervo troclear,
e sai do seio pela fissura orbitria superior. A divi-
so maxilar forma a margem inferior e lateral do
seio cavernoso e cursa inferior e lateralmente divi-
so oftlmica. A diviso maxilar sai do crnio pelo
forame redondo.
O nervo abducente emerge do tronco enceflico
ao nvel do sulco bulboponti no. Ele se projeta
anterior e superiormente, penetra na dura-mter
do clivus e ascende em direo ao seio cavernoso
entremeado no plexo venoso basilar. Na sua ascen-
so em direo ao seio, o nervo abducente passa
pelo canal de Dorello, que se situa entre o liga-
mento petroclinideo e a superfcie superior do
pice petroso (Figuras 2 a 4 e 8). O nervo abdu-
cente penetra no espao venoso do seio cavernoso
em posio medial primeira diviso do nervo
trigmeo e lateral s pores ascendente posterior
e horizontal da ACI . Ao nvel do seio cavernoso,
as fibras simpticas que envolvem a ACI deixam a
artria e cursam, primeiro, com o nervo abducente
e, depois, com a diviso oftlmica do nervo trig-
meo, e entram na rbi ta pela fi ssura orbi tri a
superior (Figura 3).
Relaes art eriais
A poro i ntracavernosa da artri a carti da
comea quando esta ascende do forame lcero em
di reo ao processo clinide posterior (Figura 3).
Neste ponto, a artria envolvida pelo peristeo
que recobre o canal carotdeo e por um tecido
conectivo fibroso que fixa esta poro da artria
base do crnio (ligamento petrolingual). A poro
ascendente inicial da artria cartida intracaver-
nosa chamada de segmento vertical posterior.
Este segmento termi na no local onde a artri a
volta-se anteriormente, formando uma curva cha-
mada de ala posterior, antes de assumir um curso
horizontal dentro do seio cavernoso. A poro ho-
rizontal cursa em direo poro anterior do seio,
onde el a faz uma curva em sent i do superi or
chamada de ala anterior. Distal ala anterior, a
artria continua para cima para formar o segmento
vertical anterior. O segmento vertical anterior passa
medial e inferiormente ao processo clinide ante-
rior para penetrar no teto do seio cavernoso. A por-
o do segmento vertical anterior que se localiza
medialmente ao processo clinideo chamado de
segmento clinideo. A ACI supraclinidea entra
no espao subaracnideo em posio medial e infe-
rior ao processo clinide anterior.
Os ramos da artria cartida intracavernosa de
presena mais constante so: o tronco meningo-
hi pofi sri o, o mai or dos ramos i ntracavernosos;
a artria do seio cavernoso inferior; e a artria cap-
sul ar de McConnel . Menos freqentemente, a
artri a oftl mi ca pode ter ori gem no sei o caver-
noso e passar pel a fi ssura orbi tri a superior antes
de ati ngi r a rbi ta. Artri as tri gemi nai s persi s-
tentes podem ter origem no segmento vertical pos-
terior da artria cartida intracavernosa e passar
inferiormente atravs da parede posterior do seio
para se juntar artria basilar, entre as origens das
artrias cerebelar superior e cerebelar anterior e
inferior.
O tronco meni ngo-hi pofi sri o normalmente
origina-se do aspecto posterior do tero central da
ala posterior da artria cartida intracavernosa,
ao nvel do dorso da sela. Ele freqentemente d
origem a trs ramos: a artria tentorial, a artria
menngea dorsal e a artria hipofisria inferior.
Origens separadas dos trs ramos tambm podem
ser encontradas.
A artria tentorial, ou artria de Bernasconi-
Cassi nari , o ramo mai s constante do tronco
meni ngo-hi pofi sri o. Ela passa posteri or e late-
ralmente ao teto do seio cavernoso e ao longo da
borda livre do tentrio, emitindo ramos para a
dura-mter do tentrio e do dorso da sela e para
o terceiro e quarto nervos crani anos. Em casos
nos quais a artria tentorial ausente, um ramo
da artri a do sei o cavernoso i nferi or, chamada
de artri a tentori al margi nal , pode ser encon-
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Temas atuais de neur ocirurgia Helder Tedeschi, Evandro de Oliveira, Wen Hung Tzu, Alber t L. Rhoton Jr.
t rado correndo posteriormente ao longo da borda
do tentrio.
A artria menngea dorsal origina-se do tronco
meningo-hipofisrio e cursa em direo posterior,
abaixo do ligamento petroclinideo, para suprir a
dura-mter do clivussuperior e do dorso da sela.
Ela se anastomosa com seu par do lado oposto e
emite um ramo para o nervo abducente no seu
trajeto dentro do canal de Dorello. Freqente-
mente, a artria menngea dorsal origina-se dire-
tamente da artria cartida.
A artri a hi pofi sri a i nferi or passa medi al -
mente poro posteri or do lobo e da cpsula
pi tui tri a. Aps supri r a dura-mter do assoalho
da sela, a artri a hi pofi sri a i nferi or se anasto-
mosa com seu par do lado oposto. O supri mento
arterial para o lobo anterior da hipfise provi do
pel as art ri as hi pofi sri as superi ores, que so
ramos do segmento oftlmico da poro supracli -
ni dea da ACI .
A artria inferior do seio cavernoso, ou tronco
nfero-lateral, normalmente ori gi na-se do tero
mdi o e nas superfci es i nferi or ou l ateral do
segmento horizontal da artria cartida intraca-
vernosa. El a corre l ateral mente, normal mente
acima do nervo abducente, e inferiormente, em
posi o medi al di vi so oft l mi ca do ner vo
tri gmeo, para supri r a dura-mter da parede
nfero-lateral do seio cavernoso e os nervos rela-
ci onados parede l ateral do sei o. Esta artri a
tambm supre a rea ao redor dos forames oval e
espinhoso e pode se anastomosar com ramos da
artria menngea mdia. As artrias capsulares de
McConnel l ori gi nam-se do aspecto medi al do
segmento horizontal e so distribudas s pores
anterior e inferior da glndula pituitria e dura-
mter do assoalho selar.
Segment o clinideo da
art ria cart ida int erna
O chamado segmento clinideo da ACI con-
tnuo ao segmento vertical anterior da artria e
est rel aci onado i nti mamente com o processo
clinide anterior (Figuras 1 e 5). Medial ao pro-
cesso clinide anterior, ele est situado no seio
cavernoso
5
. O segmento clinideo da ACI ro-
deado por dois anis distintos.
O anel mais proximal, a membrana cartido-
oculomotora
1
, uma membrana conectiva tnue
que envolve o segmento vertical anterior da ACI
e forma o verdadeiro teto do seio cavernoso. Ele
estende-se do nervo oculomotor poro lateral
da artria cartida, atravs do intervalo entre a
artria e o nervo oculomotor, e finalmente at o
processo clinide posterior. Esta membrana separa
o contedo venoso do seio cavernoso do espao
vi rtual ocupado pelo processo clinide anterior.
Lateralmente, a membrana cartido-oculomotora
contnua com o revestimento reticular interno
que envolve os nervos que correm na parede lateral
do seio cavernoso.
A dura-mt er que cobre a base do crni o
estende-se anteri ormente at o processo cli ni de
ant eri or e fi rmement e envol ve a ACI na sua
entrada ao espao subaracni deo, para formar o
anel di stal. A dura-mter que forma o anel di stal
contnua medi al mente com a dura-mter do
di afragma da sel a e, l ateral mente, com a dura-
mter que envol ve a processo cl i ni de anteri or.
A remoo do processo cli ni de anteri or e a sec-
o do anel di stal so passos i mportantes para
proporci onar um local para cli pagem temporri a
e controle proximal do sangramento arterial, alm
de permi ti r uma mel hor vi sual i zao da poro
proxi mal do col o de aneuri smas desta regi o.
Relaes venosas
Os sei os cavernosos comuni cam-se anteri or-
mente com o seio esfenoparietal, a veia oftlmica
superior e a veia silviana superficial. Lateralmente,
os seios cavernosos comunicam-se com os seios que
acompanham a artria menngea mdia na fossa
mdia e podem se comunicar com o plexo pteri-
gide por um forame esfenoidal emissrio. Dentro
da sela, os seios cavernosos esto conectados entre
si pelos seios intercavernosos anterior e posterior.
Os seios cavernosos esto conectados posterior-
mente pelo seio basilar, que repousa na superfcie
do dorso da sela e do clivus. Os seios cavernosos
comunicam-se posteriormente com os seios petro-
sos superior e inferior (Figura 4).
De acordo com o curso da artri a carti da
dentro do seio cavernoso, os espaos venosos dos
sei os cavernosos podem vari ar em tamanho e
forma. Estes espaos esto normalmente localizados
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Temas atuais de neuroci rurgia
Helder Tedeschi, Evandro de Oli veira, Wen Hung Tzu, Alber t L. Rhoton Jr.
em situao lateral, medial, ntero-inferior e ps-
tero-inferior artria cartida intracavernosa.
ACESSOS CIRRGICOS
Devido ao fato de a maioria das leses do seio
cavernoso distorcer a anatomia normal, de fun-
damental importncia que o cirurgio tenha um
conhecimento global tridimensional das relaes
normais das estruturas do seio cavernoso. O ma-
nejo cirrgico de tais leses deve ter como objetivo
primrio o tratamento do processo patolgico com
preservao das funes.
Houve diversas tentativas para definir o melhor
acesso a diferentes reas do seio cavernoso. Com
base nos espaos anatmicos normais, vrias janelas
cirrgicas foram descritas
3,4,6-10
. Apesar de elegan-
tes, esses acessos foram apenas uma amostra das
muitas vias possveis pelas quais o seio cavernoso
pode ser abordado.
Para simplificar, ns revisamos os dois acessos
cirrgicos mais comumente utilizados para explo-
rar o seio cavernoso normal: o acesso superior (que
pode ser subdividido em uma via anterior e uma
posterior) e a via lateral extradural.
Em uma seo separada, tambm revisamos o
acesso cirrgico para aneurismas paraclinideos e
o acesso pr-temporal rbito-zigomtico transca-
vernoso para aneurismas do topo da basilar.
Acesso superior
O acesso superior pela via anterior (Figuras 2,
5 e 8) envolve a remoo da asa do esfenide e do
processo clinide anterior e a abertura do canal
ptico
3,4
. A ci rurgia realizada por meio de um
acesso pteri onal usual . A asa do esfeni de, as
pores superior e lateral da parede da rbita e o
processo clinide anterior so removidos cuida-
dosamente.
Se o processo clinide for removido pelo espao
extradural, sua exposio cirrgica pode ser am-
plamente facilitada incisando-se os primeiros cen-
tmetros do revestimento dural do aspecto lateral
da fissura orbitria superior. A remoo do pro-
cesso clinide anterior realizada por meio do uso
intermitente de brocas com ponta diamantada sob
irrigao contnua, no intuito de afinar suas pare-
des e facilitar a remoo. A manobra de maneira
intermitente tem como objetivo minimizar a mani-
pulao da clinide anterior durante a sua remoo
para evi tar leses s estruturas relaci onadas ao
espao clinideo o nervo oculomotor, o nervo
ptico e o segmento clinideo da ACI . O liga-
mento falciforme , em seguida, seccionado e o
teto do canal ptico removido. As clulas etmoi-
dais e esfenoidais situam-se medialmente ao canal
ptico na regio do plano esfenoidal e devem ser
preservadas durante a abertura do canal para evi-
tar fstula liqurica. O processo clinide anterior
pode estar pneumatizado e comunicante com o
seio esfenoidal.
Aps a remoo ssea ser completada, a dura-
mter aberta. A inciso comea seguindo-se a
i mpresso dural da borda do esfenide em direo
fissura orbitria superior e depois em direo ao es-
pao clinideo, onde a inciso muda de direo para
seguir medialmente, expondo-se as pores extradu-
ral e intradural do nervo ptico e o trajeto ex-
tradural e intradural da ACI (Figura 6).
Com o canal ptico aberto, a bainha dural que
envolve o nervo ptico incisada ao longo do as-
pecto lateral do nervo, tomando-se o cuidado de no
lesar a artria oftlmica que aderida intimamente
bainha do nervo ptico em seu curso lateral abaixo
do aspecto inferior do nervo ptico. Para isso, o nervo
ptico pode ser deslocado medialmente, permitindo
a identificao segura da artria oftlmica.
O anel dural distal ao redor da artria cartida
incisado completamente, e o segmento clinideo
da ACI desnudado de sua cobertura pela mem-
brana cartido-oculomotora. Esta manobra permite
a livre mobilizao do segmento vertical anterior.
Neste ponto, qualquer sangramento do seio caver-
noso pode ser controlado com material hemost-
tico. O tamponamento excessivo deve ser evitado,
pois pode provocar, inadvertidamente, estenose da
artria cartida dentro do seio cavernoso.
Aps a membrana carti do-oculomotora ser
aberta e o anel dural ser incisado, a exposio pode
seguir posteriormente entre o nervo oculomotor e
a poro hori zontal da carti da i ntracavernosa.
Os espaos venosos do seio cavernoso podem ser
acessados medi almente carti da cavernosa ou
lateralmente artria entre a cartida intracaver-
nosa e o nervo oculomotor (Figuras 7 e 8).
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Temas atuais de neur ocirurgia Helder Tedeschi, Evandro de Oliveira, Wen Hung Tzu, Alber t L. Rhoton Jr.
Figura 1 Espcimes sseos mostram as relaes no pice orbitrio e osso esfenide. A: Viso superior da regio selar e da
fissura orbitria superior. B: Viso anterior pela rbita. 1, canal ptico; 2, fissura orbitria superior; 3, pilar ptico; 4, processo
clinide anterior; 5, processo clinide posterior.
Figura 2 Dissecao anatmica mostra as vias cirrgicas para o seio cavernoso. A: Viso superior: o seio cavernoso ainda no
est aberto. B: Via superior (parte anterior): o processo clinide anterior foi removido e o canal ptico foi descoberto para
mostrar o segmento clinideo da artria cartida interna (ACI ). C: A r ea ao redor da entrada do ner vo oculomotor no trgono
oculomotor foi dissecada para mostrar a extenso posterior da via cirrgica pelo aspecto superior do seio cavernoso. A dura-mter
foi dissecada no aspecto lateral do seio cavernoso e da fossa mdia para mostrar a via extradural lateral ao seio. 1, nervo ptico; 2,
processo clinide anterior; 3, artria cartida interna; 4, glndula pituitria; 5, processo clinide posterior; 6, nervo oculomotor; 7,
trgono oculomotor; 8, artria oftlmica; 9, seio esfenide; 10, pilar ptico; 11, segmento clinideo da ACI ; 12, anel dural; 13,
nervo troclear; 14, diviso oftlmica do nervo trigmeo; 15, diviso maxilar do nervo trigmeo; 16, diviso mandibular do
nervo trigmeo; GG, gnglio gasseriano.
B
A C
B
A
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Helder Tedeschi, Evandro de Oli veira, Wen Hung Tzu, Alber t L. Rhoton Jr.
Figura 3 Nervos cranianos e ramos ar teriais da artria cartida intracavernosa. Viso pelo aspecto lateral do seio cavernoso.
O processo clinide anterior e a dura-mter da par ede lateral do seio cavernoso foram removidos. O nervo trigmeo foi
cortado e o gnglio de Gasser refletido anteriormente para expor o tr onco arterial nfero-lateral. 1, ner vo ptico; 2, artria
cartida interna (ACI ); 3, anel dural; 4, segmento clinideo; 5, membrana cartido-oculomotora; 6, trgono oculomotor;
7, borda do tentrio; 8, segmento horizontal da ACI ; 9, cur vatura posterior; 10, tronco nfer o-lateral; 11, ACI intrapetrosa;
12, ligamento petroclinideo; 13, ar tria oftlmica; 14, fibras simpticas; 15, ligamento petrolingual; AB, artria basilar;
GG, gnglio gasseriano; TMH, tr onco meningo-hipofisrio; ACP, artria cer ebral posterior; ACS, artria cer ebelar superior;
III, nervo oculomotor; IV, ner vo troclear; VI , nervo abducente.
Figura 4 Di ssecao anatmi ca dos canai s venosos na base do crni o. 1, sei o petr oesfenoi dal; 2, sei os i ntercavernosos;
3, plexo venoso basilar; 4, seio petroso superior; 5, seio petroso inferior; 6, seio sigmide; CS, seio cavernoso.
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Figura 5 Dissecao passo a passo do aspecto anterior do seio cavernoso do lado esquerdo, mostrando o segmento clinideo
da ar tria cartida interna (ACI ). A: A dura-mter sobre o processo clinide anterior, teto da rbita e canal ptico foi removida.
B: O osso foi removido para expor a perirbita, o aspecto superior do canal ptico e da bainha ptica e o seio esfenide. C: A
bainha ptica foi aber ta e o nervo ptico deslocado superiormente para expor a origem da ar tria oftlmica. O anel dural ao
r edor da ACI foi cortado parci almente e a membrana carti do-oculomotora e o segmento cli ni deo da ACI foram expostos.
A dura-mter da fossa mdia foi r emovida para expor os nervos que correm na parede lateral do seio cavernoso. 1, ligamento
falciforme; 2, ner vo ptico; 3, processo clinide anterior; 4, ACI ; 5, glndula pituitria; 6, processo clinide posterior; 7, par ede
lateral do seio cavernoso; 8, trgono oculomotor; 9, bainha ptica; 10, seio esfenide; 11, perirbita; 12, artria oftlmica; 13,
ar tria hipofisria superior; 14, membrana cartido-oculomotora; 15, anel dural; 16, fissura orbitria superior; 17, segmento
clinideo da ACI; III, nervo oculomotor; IV, nervo troclear; GG, gnglio gasseriano.
A C B
Figura 6 Aneurisma paraclinideo da artria cartida interna (ACI) com projeo superior. A: Angiografia digital esquerda pr-
operatria com subtrao. B: Exposio cirrgica por meio de uma craniotomia pterional esquerda com remoo do teto da rbita.
1, aspecto lateral da fissura orbitria superior; 2, segmento clinideo da ACI; 3, pilar ptico; 4, nervo ptico extradural; linha
tracejada inciso dural. C: Viso intra-operatria aps a abertura dural e remoo do processo clinide anterior. D: Viso intra-
operatria apsa clipagem do aneurisma. NO, nervo ptico; AO, artria oftlmica; SC, segmento clinideo; AD, anel dural; Na, aneurisma.
C
D
A
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Figura 8 Dissecao anatmica do seio cavernoso. A: A lmina externa da dura-mter na base do crnio que cobr e o seio
cavernoso nos seus aspectos superior e lateral foi removida para expor a lmina reticular interna que d supor te aos nervos que
correm na parede do seio. No espao clinideo, a lmina externa separada da lmina interna pelo processo clinide anterior,
enquanto, na regio do trgono oculomotor, as duas lminas esto unidas. B: A lmina reticular foi removida com o contedo
venoso do seio e a primeira diviso do nervo trigmeo foi deslocada inferiormente para mostrar o nervo abducente.
A B
Figura 7 Aneuri sma paracl i -
nideo com projeo inferior. A:
Angiografia digital pr-operatria
di rei ta com subtrao. B: Viso
intra-operatria aps a aber tura dural e remoo do processo clinide anterior. C: Viso intra-operatria aps clipagem temporria
da ar tria cartida interna (ACI ) e esvaziamento do saco aneurismtico. D: O aneurisma foi clipado com clipes fenestrados. E:
Angiografia digital ps-operatria com subtrao mostra o fechamento do aneurisma. no, nervo ptico; sc, segmento clinideo;
ad, anel dural; na, aneurisma; ao, artria oftlmica.
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Figura 9 Caso ilustrativo de adenoma pituitrio invadindo o seio cavernoso operado por meio de um acesso transcavernoso
realizado atravs da via superior. A: Corte coronal de RMN em T1, ps-gadolnio, pr-operatria, de um macroadenoma
produtor de ACTH com invaso do seio cavernoso esquer do. B: Exposio cirrgica da poro intradural do tumor por meio
de uma craniotomia pterional esquer da e ampla abertura das cisternas. C: Viso intra-operatria aps r esseco do teto do
canal ptico e r emoo do processo clinide anterior. D: O anel dural seccionado ao redor da artria cartida interna (ACI )
e o nervo oculomotor seguido at sua entrada no trgono oculomotor, incisando-se a dura-mter da parede lateral do seio
cavernoso. As pores anterior e posterior da via superior esto unidas e a extenso do tumor para dentr o do seio pode ser
removida completamente. E: Material hemosttico aplicado. F: Corte cor onal de RMN em T1, com gadolneo, ps-operatria,
mostra r emoo do componente i ntracavernoso do tumor. 1, ner vo pti co esquerdo; 2, ACI esquerda; 3, nervo oculomotor;
4, segmento clinideo da ACI ; 5, anel dural; 6, trgono oculomotor; 7, nervo ptico direito; 8, ACI di reita; 9, haste pituitria;
Tu, tumor.
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Figura 10 Caso ilustrativo detumor produtor deGH com extenso para o seio cavernoso operado por meio deacesso transcavernoso
direcionado atravsda via superior. A: Corte axial de RMN em T1, pr-operatria, de tumor localizado na regio do trgono oculomotor.
B: Exposio cirrgica da regio do seio cavernoso intradural por meio de uma craniotomia pterional direita com ampla abertura das
cisternas. C: O canal ptico foi descoberto eo processo clinideanterior foi removido, restando partedo pilar ptico. D: A bainha do ner vo
ptico foi incisada longitudinalmenteeo anel dural externo foi parcialmenteseccionado. E: A dura-mter da paredelateral envolvendo o
nervo oculomotor seccionada imediatamentemedial ao nervo, desdesua entrada no trgono oculomotor eem direo fissura orbitria
superior. A dura-mter da paredelateral ento rebatida lateralmente, tracionando o nervo oculomotor lateralmenteeo tumor abordado
atravsdaspartesanterior eposterior da via superior eremovido completamente. F: Pea anatmica mostrando correlao com osachados
intra-operatrios. 1, processo clinide anterior; 2, nervo ptico; 3, artria cartida supraclinidea; 4, nervo oculomotor; 5, nervo ptico
extradural; 6, pilar ptico; 7, espao superior (clinideo); 8, anel dural externo; 9, segmento clinideo apsremoo da membrana cartido-
oculomotora; 10, glndula pituitria; 11, dorso selar; 12, dura-mter da poro posterior do espao superior; 13, artria basilar.
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Figura 11 Dissecao passo a passo do seio cavernoso pelo
aspecto lateral da fossa mdia. O processo clinide anterior e o
osso que recobre o ner vo ptico foram removidos para expor o
segmento clinideo da artria cartida interna (ACI). Osso posterior
diviso mandibular do ner vo trigmeo foi removido para expor
a poro i ntrapetrosa da ACI . 1, canal semi ci r cul ar superi or;
2, gnglio geniculado; 3, cclea; 4, poro intrapetrosa da ACI ;
5, nervo petr oso superficial maior; 6, msculo tensor do tmpano;
7, artria menngea mdia; 8, tenda do cerebelo; V1, diviso oftlmica
do nervo trigmeo; V2, diviso maxilar do ner vo trigmeo; V3,
diviso mandibular do nervo trigmeo; SPS, seio petroso superior.
Figura 12 Di ssecao anatmi ca mostra a vi a ci rrgi ca
ext radural l at eral ao sei o cavernoso. A: Uma crani ot omi a
orbitozigomtica dir eita foi realizada e a dura-mter sobre o
lobo temporal foi r etrada para expor a cober tura dural da fissura
orbi tri a superi or e o ramo maxi lar do ner vo tri gmeo. B:
Retrao foi realizada em direo base do lobo temporal para
expor V1 e V2, e a artri a menngea mdi a foi cor tada no
forame espinhoso. C: O osso foi removido com drill na fossa
mdia para expor a artria cartida interna (ACI ) intrapetrosa,
o ner vo pet roso superf i ci al mai or (NPSM) e o gngl i o
geniculado. D: Todo o seio cavernoso foi exposto, a dura-mter
foi aberta e o pr ocesso clinide anterior foi removido para expor o segmento clinideo da ACI . E: Viso apr oxi mada da
mesma exposio. 1, perirbita; 2, cober tura dural da fissura orbitria superior; 3, diviso maxilar do nervo trigmeo;
4, mscul o temporal ; 5, ar tri a menngea mdi a; 6, di vi so mandi bul ar do nervo tri gmeo; 7, ACI i ntrapetr osa;
8, NPSM; 9, gnglio geniculado; 10, gnglio gasseriano; 11, diviso oftlmica do nervo trigmeo; 12, nervo troclear;
13, nervo oculomotor; 14, segmento clinideo da ACI ; 15, ACI supraclinidea; 16, ACI intracavernosa; 17, artria
oftlmica; 18, ner vo ptico.
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Figura 13 Caso i lustrati vo de schwanoma de tri gmeo de fossa mdi a operado por vi a extradural lateral. A: Tomografi a
pr-operatria. B: Uma craniotomia orbitozigomtica dir eita foi realizada e a dura-mter sobre o gnglio gasseriano foi descolada.
C: O tumor foi exposto entre as fibras de V1 e V2. D: O tumor foi retirado completamente. E: Viso ampla do acesso aps a
retirada do tumor. F: Tomografia ps-operatria mostra remoo completa do tumor. 1, perirbita; 2, fissura orbitria superior;
3, di vi so maxi lar do nervo tri gmeo; 4, forame espi nhoso; 5, di vi so mandi bular do ner vo tri gmeo; 6, gngli o gasseri ano;
7, artria cartida interna intrapetrosa; 8, leito tumoral; Tu, tumor.
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Figura 14 Caso i lustrati vo de meni geoma do sei o cavernoso
operado por vi a extradural lateral. A: Corte axi al de RMN em
T1, com gadolneo, pr-operatri a, de meni ngeoma i nvadi ndo o
sei o cavernoso esquerdo. B: Uma crani otomi a orbi tozi gomti ca
esquer da foi reali zada. C: O pr ocesso cl i ni de anteri or foi
r emovi do para expor o espao cl i ni deo e a dura-mter foi
descolada da fossa mdia para expor o gnglio gasseriano. D: Viso
ampli ada da exposi o ci rrgi ca aps a r emoo do tumor. E: Corte axi al de RMN em T1, com gadolneo, ps-operatri o
mostra a r emoo do tumor. 1, peri rbi ta; 2, dobra dural; 3, dura-mter do lobo temporal; 4, dura-mter do lobo frontal ;
cp, processo cli ni de posteri or; no, ner vo pti co; sc, segmento cli ni deo da artri a carti da i nterna; fos, fi ssura orbi tri a
superi or; GG, gngli o gasseri ano; V2, di vi so maxi lar do ner vo tri gmeo; V3, di vi so mandi bular do nervo tri gmeo; I I I ,
ner vo oculomotor.
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Figura 15 Caso ilustrativo de adenoma pituitrio operado
por via combinada intradural e extradural lateral. A: Cor t e
cor onal de RMN em T1, pr-operat ri o de adenoma
i nvadindo o seio cavernoso direi to. B: Uma craniotomia
orbitozigomtica direita foi realizada e a dura-mter sobre
a par ede lateral do seio cavernoso foi descolada. O pr ocesso
cl i ni de ant eri or foi r emovi do para expor o segment o
clinideo da ar tria cartida interna (ACI ) e a dura-mter
foi aber ta para expor o tumor completamente. C: O tumor
foi removido completamente atravs dos aspectos anterior e
superior do teto do seio cavernoso. D: O ner vo troclear e a
pri mei ra di vi so do ner vo t ri gmeo f oram r et rados
lateralmente para expor todo o curso da ACI dentr o do seio
cavernoso e sua relao com o nervo abducente. E: Cor te coronal de RMN em T1, ps-operatrio mostra a remoo do tumor
e seu leito preenchido por tecido gorduroso. 1, perirbita; 2, ner vo ptico extradural; 3, nervo ptico intradural; 4, segmento
clinideo da ACI ; 5, nervo tr oclear; 6, nervo oculomotor; 7, ACI supraclinidea; 8, anel dural; 9, segmento clinideo da ACI ;
10, ACI intracavernosa; 11, ner vo abducente; V1, diviso oftlmica do ner vo trigmeo; V2, diviso maxilar do ner vo trigmeo;
V3, diviso mandibular do nervo trigmeo; ds, dorso selar; Tu, tumor.
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Figura 16 Caso ilustrativo de meningeoma do seio cavernoso operado por via extradural lateral. A: Cor te coronal de RMN
em T1, com gadolneo, pr-operatrio de meningeoma invadindo o seio cavernoso direi to. B: Uma craniotomia orbitozigom-
tica direita foi r ealizada e a dura-mter sobre a parede lateral do seio cavernoso foi descolada. C: O processo clinide anterior
foi removido para expor o segmento clinideo da artria cartida interna (ACI ) e a ACI intrapetrosa foi exposta na fossa mdia.
D: Viso ampliada da exposio cirrgica. E: A ACI foi sacrificada e removida com o tumor. F: Corte coronal de RMN em T1,
com gadolneo, ps-operatrio mostra a remoo do tumor. 1, perirbita; 2, fissura orbitria superior; 3, diviso maxilar do
nervo trigmeo; 4, diviso mandibular do nervo trigmeo; 5, pr ocesso clinide anterior; 6, nervo troclear; 7, nervo ptico
extradural; 8, segmento clinideo da ACI ; 9, ACI intrapetrosa; 10, clip na ACI intrapetrosa; 11, diviso oftlmica do ner vo
trigmeo; 12, nervo oculomotor.
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Figura 17 Caso ilustrativo de aneurisma de topo da basilar
operado por um acesso transcavernoso. A: Angiografia digital
com subtrao da ar tria vertebral direita mostra um aneu-
risma de topo de basilar. B: Viso intra-operatria por meio
de uma crani otomi a orbi tozi gomti ca esquer da e ampl a
aber tura das ci sternas. O canal pti co foi descoberto e o
processo clinide anterior foi removido. C: A artria cartida
interna (ACI) foi deslocada medialmente para expor o processo
clinide posterior e a fossa interpeduncular. D: A dura-mter
sobre o processo cli ni de posteri or foi r emovi da e o sei o
cavernoso penetrado atravs da regio do trgono oculomotor.
O sangramento venoso do seio cavernoso foi controlado com material hemosttico. E: O processo clinide posterior foi removido.
F: A dura-mter do clivussuperior foi cortada e o aneurisma foi exposto na fossa interpeduncular. G: Angiografia digital com
subtrao da artria vertebral direita mostra ocluso completa do aneurisma do topo da basilar. 1, nervo ptico extradural; 2,
segmento clinideo da ACI ; 3, nervo ptico intradural; 4, poro supraclinidea da ACI ; 5, trgono oculomotor; 6, nervo
oculomotor; 7, glndula pituitria; 8, dura-mter do clivussuperior; 9, artria basilar; 10, aneurisma do topo da basilar.
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Atravs desta vi a, pode-se consegui r uma boa
vi si bi li zao do nervo pti co e da artri a car-
tida tanto no espao intradural quanto extradural.
Os aspectos cli ni deo anteri or e lateral do seg-
ment o vert i cal ant eri or da ACI e a art ri a
oftl mi ca so bem vi si bi l i zados. Por mei o de
cui dadosa mobi li zao da artri a carti da, a sela
e os espaos si t uados superi or, medi al e
lateralmente poro horizontal dessa artria bem
como a ori gem da art ri a do sei o cavernoso
i nferi or so i denti fi cados. O segmento vertical
posteri or pouco vi suali zado.
A exposi o do espao cl i ni deo pode ser
estendida at descobrir a parte posterior do teto
do seio cavernoso (via posterior) (Figuras 2 e 8 a
10). O nervo oculomotor identificado e disse-
cado do trgono oculomotor at a fi ssura orbi t-
ri a superi or. Afastando-se lateralmente o nervo
oculomotor, todo o curso da artria cartida in-
tracavernosa exposto, a glndula pituitria pode
ser encontrada medialmente e a clinide posterior
e o dorso da sela podem ser encontrados poste-
riormente. Para evitar leses ao nervo oculomotor,
prefervel manter sua cobertura dural ao invs
de dissec-la. O nervo abducente pode tambm
ser exposto. A i denti fi cao i ntracavernosa dos
outros nervos cranianos difcil em virtude de suas
localizaes na parede lateral do seio.
Acesso ext radural lat eral
A rot a l at eral pri mei rament e descri t a por
Parkinson
10
foi realizada de maneira intradural.
Aps a i denti fi cao do nervo ocul omotor no
tringulo oculomotor, a camada dural externa
i nci sada lateralmente ao processo cli ni de pos-
teri or, 4 mm do ponto onde o nervo ocul omo-
tor desaparece, e o sei o cavernoso penetrado
ent re o nervo troclear e a pri mei ra di vi so do
nervo trigmeo.
Uma ampla exposio pode ser conseguida por
mei o de um acesso lateral extradural, tambm
conhecida como peeling da fossa mdia (Figuras
11 a 16). Por meio de uma exposio pr-temporal
ou uma craniotomia rbito-zigomtica, o aspecto
mais lateral da fissura orbitria superior exposto.
A parede lateral e o teto da rbita so removidos
at que seja possvel a vi si bi li zao da segunda
di vi so do nervo tri gmeo na emergnci a do
forame redondo. Aps a artria rbito-menngea
um ramo da artria menngea mdia que vai para
dentro da rbita ser coagulada e cortada, a tenda
dural sobre a fissura orbitria superior incisada
e cuidadosamente dissecada da poro anterior da
parede lateral do seio cavernoso. Esta manobra
expe os nervos oculomotor, troclear e a primeira
diviso do nervo trigmeo.
medida que a dissecao prossegue em dire-
o posterior, a dura-mter descolada do osso
temporal para atingir o forame espinhoso e expor
a artria menngea mdia, que coagulada e cor-
tada. A cobertura externa de dura-mter ento
dissecada do seio cavernoso, expondo-se a segunda
e a terceira divises do quinto nervo e o gnglio
de Gasser. O curso do nervo petroso maior superfi-
cial, ao longo da fissura petroesfenoidal, pode ser
bem vi si bi li zado medi almente artri a menngea
mdia e posteriormente terceira diviso do nervo
trigmeo. A artria cartida intrapetrosa pode ser
exposta dentro do osso petroso cursando para-
lela e inferiormente ao nervo petroso maior super-
ficial. s vezes, a cartida intrapetrosa no tem
cobertura ssea neste local.
Aps a i denti fi cao extradural dos nervos
cranianos III, IV e V, o seio cavernoso pode ser
abordado de vrias maneiras. O espao entre o
nervo troclear e a primeira diviso do trigmeo,
conhecido como tringulo de Parkinson, pode dar
acesso superfci e l ateral dos segmentos vert i -
cal posterior e horizontal da cartida intracaver-
nosa. O tronco meningo-hipofisrio e a artria do
seio cavernoso inferior tambm podem ser vistos.
Atravs deste acesso, os espaos venosos poste-
ri or e superior, anterior e inferior e lateral do seio
podem ser penetrados. Este espao triangular pode
ser alargado deslocando-se a diviso oftlmica do
nervo trigmeo inferiormente e levantando-se gen-
tilmente o nervo troclear. Esta manobra melhora
a exposi o e permi te a i denti fi cao do nervo
abducente. Por causa das vari aes anatmi cas,
normalmente difceis de se prever antes da cirurgia,
o tringulo de Parkinson, na maioria das vezes,
proporciona apenas uma exposio limitada das
estruturas intracavernosas. Outras vias para entrar
no seio cavernoso atravs da parede lateral podem
i nclui r o espao entre os nervos oculomotor e
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troclear e, em uma exposio mais anterior, entre
as divises oftlmica e maxilar do nervo trigmeo
11
.
Nesta ltima exposio, se a diviso oftlmica for
deslocada superi ormente, o nervo abducente, o
espao venoso anterior e inferior e a curvatura an-
teri or da artri a carti da i ntracavernosa podem
ser vistos. O espao entre as divises maxilar e
mandibular do nervo trigmeo tambm pode ser
utilizado, apesar de se tratar de espao limitado
na anatomia normal. Extenses tumorais para o
comparti mento i ntradural so abordadas abri n-
do-se a dura-mter e seccionando-se o tentrio
(Figuras 14 a 16).
ACESSO CIRRGICO AOS
ANEURISMAS PARACLINIDEOS
Alm do grande avano no tratamento de tumo-
res, o conhecimento da anatomia microcirrgica
do seio cavernoso foi de extrema importncia no
tratamento de leses vasculares que se originam
na chamada regio paraclinidea. Provavelmente,
nenhuma outra rea tenha se beneficiado tanto
com o trabalho pioneiro de Dolenc
3,4
quanto o
campo da neurocirurgia vascular. O conhecimento
do segmento clinideo da artria cartida intraca-
vernosa e das estrut uras adjacentes, adqui ri do
pelo trabalho de Dolenc, trouxe um grande avano
ao tratamento dos aneurismas paraclinideos. O
trabalho de Dolenc tornou a cirurgia dessas leses
um procedimento mais seguro.
Aneurismas que se originam do segmento oftl-
mico da artria cartida so leses de difcil acesso.
Muitos desses aneurismas originam-se do aspecto
spero-medial da ACI e esto em estrei ta relao
com a origem da artria oftlmica. Esses aneu-
rismas podem se projetar superiormente ou supe-
ri or e medi almente artri a carti da i nterna e
normalmente deslocam o nervo ptico superior e
medialmente (Figura 6). Em outras circunstncias,
o aneuri sma pode ter sua ori gem nos aspectos
inferior e nfero-medial da artria cartida (Fi gura
7) e projetar-se inferiomente para a regio parasse-
lar ou medialmente nas proximidades do quiasma
ptico. Devido ao fato comum de esses aneurismas
atingirem grandes dimenses antes do diagnstico
e muitos deles apresentarem colos largos, a iden-
tificao do local de origem desses aneurismas na
artria pode ser difcil.
O segmento oftlmico da ACI mantm ntima
relao com o nervo pti co e com o processo
cli ni de anteri or. Aneuri smas que se ori gi nam
deste segmento so chamados paraclinideos
12,13
porque, independentemente de suas projees, o
colo de tais aneurismas est geralmente relacionado
ao processo clinide anterior. A remoo do pro-
cesso clinide anterior e a seco do anel distal
dural so importantes passos no acesso a aneuris-
mas paraclinideos.
No local de entrada no canal ptico, na borda
do plano esfenoidal, o nervo ptico encoberto
superiormente por uma membrana dural chamada
ligamento falciforme. Os aneurismas do segmento
oftlmico tendem a deslocar o nervo ptico contra
o ligamento falciforme medida que eles se pro-
jetam superior e medialmente.
Devido ao fato de a avaliao angiogrfica for-
necer apenas indicaes indiretas sobre aspectos
anatmicos da ACI e do colo do aneurisma, as
possibilidades de clipagem direta do aneurisma so
difceis de se prever antes da interveno cirrgica.
s vezes, grandes leses tm, surpreendentemente,
pequenos colos que no poderiam ser suspeitados
pela angiografia.
Baseados em nossa experincia, somos favor-
veis ao acesso extradural com remoo do processo
clinide anterior, como descrito por Dolenc
3,4
para
mui t os casos, especi al ment e para aneuri smas
grandes e gigantes. Por meio de uma craniotomia
fronto-temporoesfenoidal clssica, as paredes late-
ral e superior da rbita so removidas para expor
completamente a fissura orbitria superior. Com
o auxlio de uma fresa de alta rotao, as paredes
superior e medial do canal ptico e do processo
clinide anterior so removidas cuidadosamente.
Esta manobra expe o segmento clinideo da ACI
e permi te a mobi li zao medi al do nervo pti co.
Al m di sso, para promover mel hor perspecti va
anatmica tridimensional do curso da ACI e seu
segmento clinideo em relao s estruturas in-
tradurai s, a resseco ssea extensa do acesso
extradural permite um campo cirrgico relativa-
mente mais amplo que aquele proporcionado pelo
acesso intradural.
Antes da crani otomi a, as artri as carti das
comum, interna e externa so expostas no pescoo
25
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e preparadas para cli pagem temporri a. Como
medida de controle proximal de sangramento, a
exposi o da artri a carti da no pescoo um
procedimento mais seguro que sua exposio no
osso petroso, poi s as vari aes anatmi cas na
exposio da artria no osso petroso so difceis
de se prever.
Apesar de o acesso extradural ser comum em
nossa prti ca, ele pode ser modi fi cado para se
aj ustar a cada caso especfi co. Para aneurismas
oftlmi cos verdadeiros (Figura 6) (por exemplo,
aneuri smas com projees superi or e spero-me-
di al), o acesso extradural pode ser combi nado
com resseco i ntradural do processo cl i ni de
anteri or sob vi so di reta do aneuri sma, j que, s
vezes, um colo largo pode penetrar no espao
cli ni deo. Da mesma manei ra, para aneuri smas
com proj eo ltero-superi or, o fundo do aneu-
ri sma pode est ar sendo pressi onado cont ra o
processo cl i ni de anteri or, fazendo com que sua
r emoo extradural sej a parti cul armente arri s-
cada. Ul ti mament e, ns abordamos t odos os
aneuri smas paracl i ni deos pequenos, i ndepen-
dentemente de suas projees, por meio de uma
via pterional com remoo intradural do processo
cli ni de anteri or, aps ampla abertura das ci s-
ternas basai s.
No acesso extradural clssico, a dura-mter
aberta aps o processo clinide anterior ser remo-
vido e o canal ptico ser aberto. A inciso dural
i ni ci a-se segui ndo-se a vei a si l vi ana superfi ci al
em direo fissura orbitria superior e, ento, em
di reo ao espao clinideo. No espao clinideo,
a i nci so muda de di reo para segui r medi al-
mente, expondo as pores extra e intradural do
nervo ptico e o trajeto extra e intradural da ACI .
Aps a dura-mter ser aberta, as cisternas silviana
e basal so amplamente dissecadas para minimizar
a retrao cerebral e para obter controle distal do
sangramento arterial.
A bai nha dural que envol ve o nervo pti co
i nci sada cui dadosamente ao l ongo do aspecto
lateral do nervo, com ateno para no lesar a
artri a oftl mi ca que i nti mamente aderi da
bai nha do nervo pti co no seu traj eto l ateral
abai xo do aspecto i nferi or do nervo. O nervo
pti co pode ento ser deslocado medi almente,
permi ti ndo a i denti fi cao da artri a oftlmi ca e
do col o proxi mal do aneuri sma. O segmento
cli ni deo da ACI desnudado de sua cobertura
pel a membrana cart i do-ocul omot ora e pre-
parado para clipagem temporria. O sangramento
do sei o cavernoso pode ser control ado preen-
chendo-o com material hemosttico. O anel distal
dural ao redor da artria cartida incisado com-
pletamente para permi ti r a li vre mobi li zao do
segmento verti cal anteri or. Esta manobra de
extrema importnci a para i solar a parte proxi mal
do pescoo do aneuri sma e para se certi fi car do
local exato para colocao do cli pe.
Para aneuri smas que se proj etam superi or-
ment e ou superi or e medi al ment e, a i nci so
completa do anel dural evi ta a estenose do vaso
aps a apli cao do cl i pe, como de se esperar
se a parede i nferi or da artri a esti ver fi xa dura-
mter da base do crni o. Uma si tuao seme-
lhante no que se refere seco do anel dural
ocorre com aneuri smas de proj ees i nferi or e
nfero-medi ai s (Fi gura 7). Estes aneuri smas nor-
malmente apresentam colos largos que se esten-
dem ao nvel do anel dural, fazendo com que sua
i nci so seja obri gatri a para a correta colocao
do cl i pe e compl et o fechament o do col o do
aneuri sma. Se os aspectos proxi mal e i nferi or do
colo do aneuri sma no esti verem li vres da ade-
rnci a ao anel dural e se a parte i nferi or do seg-
mento verti cal anteri or da ACI no esti ver devi-
damente isolada, o fechamento completo do clipe,
sem causar estenose ou dobra do vaso adj acente,
raramente consegui do.
Aps obt er espao sufi ci ent e na exposi o
proximal do colo do aneurisma, freqentemente
col ocamos um cl i pe fenestrado reto angul ado,
di recionado de proximal para distal para ocluir a
parte proximal do colo. Em seguida, de acordo
com a situao, a artria reconstruda com o uso
de clipes de vrios tipos.
A clipagem temporria do segmento clinideo
e da ACI distal, abaixo do nvel da artria comu-
nicante posterior, permite o esvaziamento do saco
aneurismtico antes dos clipes definitivos serem
aplicados (Figura 7C). Ns somos a favor de um
by-pass de alto fluxo quando um tempo prolon-
gado de clipagem temporria esperado depois que
a angiografia dos quatro vasos mostrar um alto
26
24
Temas atuais de neuroci rurgia
Helder Tedeschi, Evandro de Oli veira, Wen Hung Tzu, Alber t L. Rhoton Jr.
risco de ocluso permanente da ACI ou circula-
o colateral i nsufi ci ente. Este procedi mento
realizado antes da interveno direta e utiliza-se
um longo enxerto de veia safena ou artria radial
desde a art ri a cart i da ext erna at a art ri a
cerebral mdi a na fi ssura si l vi ana. Com uma
equipe de neuroanestesia, cirurgia cardiovascular
e neurocirurgia em perfeita coordenao, o uso de
hipotermia profunda e parada cardiocirculatria
como mtodos para aumentar a proteo cerebral
pode ser considerado seguro por perodos de at
50 minutos.
A discusso sobre dficit visual progressivo
controversa e, apesar de bem estabeleci do que
aneurismas no tratados tendem a crescer conti-
nuamente e comprimir o aparato ptico, a cirur-
gia ou outros mtodos alternativos de tratamento
no asseguram a recuperao vi sual ou sua
melhora. Entretanto, a cirurgia direta o nico
tratamento possvel para eliminar o efeito com-
pressivo, oferecendo a possibilidade de recuperao
visual ou de interrupo da deteriorao visual.
Outros mtodos de tratamento, tais como pro-
cedi mentos endovascul ares, so promi ssores e
evol uram de manei ra verti gi nosa nos l ti mos
anos. Apesar de elegantes, esses procedimentos tm
riscos significativos de complicaes maiores, pri-
meiramente como resultado de eventos tromboem-
blicos. Esses mtodos alternativos so falhos na
ocluso de leses grandes e na resoluo do efeito
de massa.
Quando no h contra-indicaes clnicas para
a ci rurgi a, o tratamento de escolha para aneu-
ri smas paracli ni deos deve ser a cli pagem di reta
do col o aneuri smt i co, com reconstruo da
artri a carti da e descompresso do aparato p-
ti co quando necessri o. Esse ti po de tratamento
deve ser indicado sempre que o aneurisma parecer
propci o cli pagem, tanto nos paci entes si nto-
mti cos como nos assi ntomti cos, com ou sem
histria de ruptura do aneurisma, pois essas leses
tm a tendnci a de sangrar ou crescer cont i-
nuamente e produzir dficits neurolgicos secun-
dri os ao efei to de massa. Nos paci entes cuj a
condi o clni ca contra-i ndi ca a ci rurgi a, deve-
se consi derar cui dadosamente o tratamento por
mtodos alternati vos.
ACESSO PR-TEMPORAL
TRANSCAVERNOSO AO TERO
SUPERIOR DA ARTRIA BASILAR
A poro superior da artria basilar est inse-
rida nas cisternas interpeduncular e pr-pontina e
situada profundamente na base central do crnio.
Particularmente quando se lida com aneurismas
do topo da basilar nesta rea restrita, a proximi-
dade com estruturas neurovasculares vi tai s cri a
grandes dificuldades atuao do neurocirurgio.
Aneurismas da bifurcao basilar normalmente
so abordados tanto pela via subtemporal como
pela pterional
15,16
, cujas vantagens e obstculos so
bem conhecidos pelos neurocirurgies, ou pelas
vari aes desses acessos
17-24
. As di ferentes varia-
es dos acessos subtemporal e pterional foram
desenvolvidas no intuito de transpor as dificul-
dades impostas pelo espao limitado no qual a
artria basilar se encontra.
Com base em princpios de cirurgia de base de
crnio, na qual o osso removido extensamente
no sentido de evitar retrao cerebral, esses acessos
compartilham das vantagens em se obter amplas
craniotomias com a visibilidade desobstruda da
superfcie de exposio. Entretanto, esses acessos
tm pouco contribudo para a ampliao da rea
de trabalho nas profundi dades do campo ci rr-
gi co. A exposio conseguida por qualquer acesso
convencional sempre mais restrita nos casos em
que o aneurisma basilar grande ou localizado
abaixo do nvel do dorso da sela.
Descri to em 1987 por Dolenc et al.
25
, o aces-
so t r anscaver noso-t r ansel ar somou vi a
pteri onal o conheci mento anatmi co de estru-
turas do sei o cavernoso e regi o paracl i ni dea.
Por mei o da resseco de ambos os processos
cli ni des, anteri or e posteri or, Dolenc melhorou
a exposi o na prof undi dade do acesso. As
pri nci pai s est rut uras anat mi cas encont radas
durant e o acesso t ranscavernoso-t ransel ar s
ci sternas i nterpeduncul ar e pr-ponti na esto
conti das no espao i nci sural anteri or. A com-
preenso das rel aes das est rut uras cont i das
nesse espao com os component es do sei o
cavernoso e pri nci pal mente com a ACI
cruci al ao neuroci rurgi o.
27
25
Temas atuais de neur ocirurgia Helder Tedeschi, Evandro de Oliveira, Wen Hung Tzu, Alber t L. Rhoton Jr.
A poro anterior da incisura tentorial, cha-
mada de espao incisural anterior
2
, est localizada
anteri or ao mesencfal o e ponte. Seu l i mi te
superior o assoalho do terceiro ventrculo, que
formado, na direo posterior para anterior, pela
subst nci a per furada post eri or, pel os corpos
mami lares, pelo tber ci nreo, pelo i nfundbulo
e pelo quiasma. O limite inferior corresponde a
um plano no compartimento infratentorial que
conecta a entrada de ambos os nervos trocleares
na dura-mter. O limite anterior formado pelo
clivus, o dorso da sela e os processos cli ni des
posteriores. O espao incisural anterior termina
na regio supra-selar ao nvel da haste hipofisria.
Seu limite lateral formado pelo ncus, a borda
anterior do tentrio e um plano parassagital que
conecta os nervos cranianos I V e VI.
As pri nci pai s ci st ernas nest a regi o so a
interpeduncular, a quiasmtica e a pr-pontina
26
.
A ci sterna i nterpeduncular li mi tada anteri or-
mente e inferiormente pelas pores dienceflica
e mesenceflica da membrana de Liliequist, pelo
assoal ho do tercei ro ventrcul o e pel o tronco
enceflico superior e posteriormente. As cisternas
quiasmtica e pr-pontina esto localizadas frente
e abaixo da cisterna interpeduncular. As principais
estruturas vasculares no espao incisural anterior
so a artri a basi lar e seus ramos termi nai s, as
artri as cerebrai s posteri ores e as artri as cere-
belares superiores
27
.
As artrias comunicantes posteriores projetam-
se posterior e medialmente da ACI , originando,
em seu trajeto, as artrias talamoperfurantes ante-
riores antes de se juntarem s artrias cerebrais
posteriores. As artrias talamoperfurantes poste-
riores, que se originam da superfcie posterior do
segmento P1, so as estruturas vasculares mais
difceis de se preservar durante a cirurgia do aneu-
risma do topo da basilar.
De acordo com sua altura em relao poro
superior do dorso da sela, a bifurcao da artria
basilar pode ser dividida em baixa, normal e alta.
A bifurcao da artria basilar considerada nor-
mal quando se localiza 5 mm acima ou abaixo do
nvel do dorso da sela (40% dos casos). Uma bifur-
cao alta aparece em 32% dos casos, enquanto a
bifurcao baixa aparece em 28% dos casos
28
.
O segmento cli ni deo da ACI quase total-
mente ci rcundado por osso: o processo cli ni de
anteri or l ateral mente, o pi l ar pti co anteri or-
mente e o sul co carotdeo esfenoi dal medi al-
mente
5
. Doi s ani s durai s formam seus li mi tes
superi or, i nferi or e posteri or. O anel dural di stal,
formado pela uni o das lmi nas externa e i nterna
da parede lateral do sei o cavernoso, corresponde
aos l i mi t es superi or e post eri or do segment o
cli ni deo. O anel dural proxi mal, que formado
apenas pela lmina interna, corresponde ao limite
i nferi or. A lmi na i nterna da dura-mter cobre o
segmento cl i ni deo compl etamente como um
colar. A parte posteri or do teto do sei o cavernoso
formada pri nci pal mente pel o tri ngul o ocu-
lomotor, um espao entre os li gamentos durai s
que ci rcunda os processos cl i ni des anteri or e
posteri or e o pi ce petroso
1
.
Aps abrir as lminas externa e interna do teto
do seio cavernoso, o segmento horizontal da artria
cartida intracavernosa pode ser exposto na regio
lateral glndula pituitria e ao processo clinide
posterior e medial aos nervos que correm na parede
lateral do seio cavernoso. O espao entre a poro
horizontal da cartida petrosa e a glndula pitui-
tria preenchido por sangue do seio cavernoso
sem a presena de qualquer estrutura vascular ou
neural importante.
Tcnica cirrgica
Uma i nci so em forma de ponto de i nter-
rogao cruzando a linha mdia realizada com
dissecao interfacial do msculo temporal. Aps
o afastamento inferior do msculo temporal, uma
craniotomia orbitozigomtica realizada. A dura-
mter das fossas anterior e mdia dissecada para
expor a fissura orbitria superior. Iniciando-se pelo
lado frontal da craniotomia, a dura-mter aberta
em forma de semilua at o nvel da impresso da
asa menor do osso esfenoi dal , onde a i nci so
volta-se anteriormente em um ngulo reto para
seguir a impresso em direo artria orbitome-
nngea. Quando o plo temporal alcanado, a
inciso segue o lado inferior da craniotomia. Aps
a dura-mter ser aberta, a fissura silviana e as cis-
ternas basais so dissecadas.
A lmina externa da dura-mter na fossa mdia
ento separada da lmina interna com dissecao
28
26
Temas atuais de neuroci rurgia
Helder Tedeschi, Evandro de Oli veira, Wen Hung Tzu, Alber t L. Rhoton Jr.
cortante at a borda superior da fissura orbitria
superior ser alcanada. Este ponto, onde as lminas
externa e i nterna da dura-mter encontram a
perirbita, coincide com a entrada da artria orbi-
tomenngea para o interior da rbita. A dissecao
cortante continua medialmente para expor o pro-
cesso clinide anterior e a parte anterior da parede
lateral do seio cavernoso na fossa mdia. O teto
da rbita, o processo clinide anterior e o pilar
pt i co so removi dos para expor o segment o
clinideo da artria cartida (Figura 17B). A dura-
mter cortada medialmente em direo poro
lateral da bainha ptica e o anel dural distal
cortado ao redor das pores lateral, anterior e
posterior. Ao cortar o anel dural, possvel mobi-
lizar a artria cartida durante a exposio. O teto
do seio cavernoso aberto anteriormente ao longo
do terceiro nervo na direo da fissura orbitria
superior e posterior e medialmente para expor o
processo clinide posterior (Figura 17D), permi-
t i ndo a exposi o dos segment os hori zont al ,
clinideo e intradural da artria cartida.
Traci onando-se medi al ment e o segment o
i nt radural da ACI , os segment os hori zont al ,
cl i ni deo e i nt radural assumem a forma de um
arco com concavi dade posteri or. O arco arteri al
fi ca em frent e a um espao que t em a gl ndul a
pi tui tri a medi al mente, a parede l ateral do sei o
cavernoso l at eral ment e e a cl i ni de post eri or e
o dorso da sel a posteri ormente (Fi gura 17E).
atravs deste espao, livre de qualquer estrutura
vascular ou neural i mportante, que a di ssecao
prossegue. Aps a clinide posterior e o dorso da
sela serem removi dos, as estruturas neurovas-
cul ares da ci st erna i nt erpeduncul ar e poro
superi or da ci st erna pr-ponti na so expostas
(Fi gura 17F). Traci onando-se o pl o temporal
posteri ormente e ressecando-se a borda ntero-
medial do tentrio entre o I V e o V nervos cra-
nianos, um espao adicional para se chegar a nveis
mais baixos da artria basilar pode ser criado.
Tradicionalmente, aneurismas do topo da basi-
lar tm sido acessados tanto pela via subtemporal
15
quanto pela via pterional
16
. Os que preconizam a
vi a subt emporal acredi t am que est a a mai s
apropriada, pois favorece o manejo das artrias
talamoperfurantes que esto localizadas atrs do
aneurisma. Alm disso, quando procuramos por
controle proximal, pores baixas da artria basilar
podem ser acessadas abrindo-se o lado medial do
tentrio. Os que propem o acesso pterional acre-
ditam que ele permite uma melhor visualizao
da anatomi a da fossa i nterpeduncular com m-
nima retrao do lobo temporal, menor dano aos
nervos oculomotor e troclear e a possibilidade de
tratar outros aneurismas da circulao anterior no
mesmo acesso
28
.
Uti li zando-se de tcni cas de ci rurgi a de base
de crni o, os acessos orbi tozi gomti co e pr-
temporal foram desenvolvi dos para aumentar a
exposi o cri ada pel o acesso pteri onal
17,20,21,23
.
Ambos os acessos combinam as vantagens das vias
pteri onal e subtemporal e melhoram a exposi o
na superfci e da crani otomi a, mas nenhum dos
acessos pode mel horar a exposi o do espao
i nci sural anteri or. Alm di sso, nos casos em que
o controle proxi mal i mperati vo (por exemplo,
quando um aneuri sma do topo da basi lar est
locali zado abai xo do nvel do dorso da sela), ou
no caso de aneurismas gigantes do topo da basilar,
estes acessos no oferecem espao sufi ci ente para
o trabalho do neurocirurgi o. Os defensores do
acesso subtemporal tentaram di ferentes vari a-
es, tai s como a abertura do tentri o
18,19
, re-
moo ext radural do pi ce do pet roso
9
, ou
combinaes com remoo extradural do pi ce
do petroso e exposi o i ntradural
24,29,30
. Alm do
restri to campo ci rrgi co, estas vari aes levam
consi dervel ri sco de leso vei a de Labb em
vi rtude da retrao do lobo temporal e conse-
qente i nfarto venoso. Alm di sso, a resseco
do pi ce petroso no i senta de ri scos por causa
de a ACI, os nervos crani anos V, VI , VI I e VI I I e
o nervo petroso mai or superfi ci al estarem na
vi zi nhana da exposi o.
O acesso transcavernoso-transelar, criado por
Dolenc em 1987
25
e posteriormente descrito com
pequenas vari aes por outros autores
31-33
, foi
planejado com a inteno de aumentar a rea de
exposio ao redor das cisternas interpeduncular e
pr-pontina obtida pelo acesso pterional. O acesso
transcavernoso-transelar abriu uma nova rota s
cisternas interpeduncular e pr-pontina atravs da
parede anterior do espao incisural anterior.
Ao combinar o acesso transcavernoso-transelar
com uma crani otomi a orbi tozi gomti ca, conse-
29
27
Temas atuais de neur ocirurgia Helder Tedeschi, Evandro de Oliveira, Wen Hung Tzu, Alber t L. Rhoton Jr.
gue-se a vantagem da mai s ampl a exposi o
34
.
A remoo do processo cl i ni de anteri or com a
exposi o do segmento cl i ni deo e a abert ura
dos ani s durai s ao redor da ACI so i mportantes
passos. Essas manobras ajudam a mobilizar a ACI
e a expor mel hor o processo cl i ni de posteri or,
o dorso da sel a e a poro superi or do clivus.
A abertura do teto do sei o cavernoso envol ve
intensa manipulao do III nervo craniano. Apesar
de a paralisia do I I I nervo ser algo esperado, e
ocorrer em todos os paci entes em nossas sri es
clni cas, ela foi temporri a e regredi u em duas
semanas a trs meses. O constante sangramento,
que ocorre quando o seio cavernoso aberto, pode
ser controlado aps cuidadoso tamponamento com
material hemosttico. O espao criado entre os
segmentos horizontal, clinideo e intradural da
artria cartida forma uma rea em formato de
C ori entada posteri ormente onde a cl i ni de
posterior, o dorso da sela, o clivus e a glndula
pituitria esto localizados. Aps a resseco do
processo clinide posterior, do dorso da sela e da
poro superior do clivus e suas coberturas de dura-
mt er, a rea de exposi o mel hora subst an-
ci al ment e, oferecendo a possi bi l i dade de um
controle proximal da artria basilar quando tra-
tamos de um aneurisma gigante ou de baixa loca-
lizao da artria basilar.
Apesar de sua complexidade cirrgica, o acesso
transcavernoso-transelar apresenta-se como uma
valiosa alternativa aos mais tradicionais que so
mais restritos. Este acesso pode contribuir para
expor leses intra ou extra-axiais desta regio, tais
como cavernomas do t ronco encefl i co, me-
ningeomas petroclivais ou extenses de craniofa-
ringeomas para a fossa posterior.
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