1.1.

Relacin estructura-funcin

La estructura del rion viene determinada por su funcin. Tiene que:

1. Depurar de la sangre todos los productos de desecho producidos por el organismo. Esta funcin es fundamental para
evitar la intoxicacin por urea (uremia).

2. Asegurar que la orina contiene la misma agua que se ha bebido y el mismo sodio, potasio, calcio, magnesio y cloro que
se ha ingerido. Esta funcin es fundamental para mantener el balance.

3. Fabricar el bicarbonato que se destruye cada da con la dieta (1 mEq de bicarbonato/kg/da).

4. Fabricar las tres hormonas renales: eritropoyetina, renina y 1 , 2 5 0 H 2D3 (metabolito activo de la vitamina D).

Para llevar a cabo su funcin, cada rion est organizado en un milln de estructuras llamadas nefronas (Figura
1), cada una de las cuales cuenta con un elemento filtrante, el glomrulo, que extrae de la sangre el 2 0 % del plasma,
seguido de un elemento de procesado, el tbulo, que aade a la orina lo que el glomrulo no haya podido filtrar, recupera lo
que se haya filtrado pero no se quiera perder y, finalmente, ajusta las cantidades resultantes de agua, sodio, potasio, calcio,
magnesio, cloro . . . , a las que se han ingerido para mantener el balance.

Estas funciones se hayan repartidas a lo largo del tbulo; por eso, al estudiar el tbulo, se divide en secciones para entender
cmo cada segmento contribuye a la funcin global del mismo.


1.2. Vascularizacin del rion

La arteria renal principal se divide en dos ramas principales: ventral y dorsal, de las que salen ramas lobares, interlobares,
arciformes (separan la corteza de la mdula) e interlobulares. De stas salen las arteriolas aferentes que van al glomrulo
donde forman el capilar glomerular. Salen del glomrulo formando la arteriola eferente. De las eferentes salen los vasa recta
que entran en la mdula acompaando a las asas de Henle, y los capilares peritubulares que rodean a los tbulos proximal y
distal de la corteza. Los capilares peritubulares confluyen en vnulas poscapilares y stas en venas que acaban formando la
vena renal. La vena renal izquierda recibe el drenaje de la vena gonadal izquierda, por lo que una trombosis de la vena renal
izquierda, produce un varicocele izquierdo en el varn, o una congestin plvica en la mujer. La vena gonadal derecha
desemboca directamente en la cava.

1.3. Glomrulo
Est constituido por un elemento vascular, el o v i l l o capilar, y un elemento epitelial en forma de copa, la cpsula de
Bowman, que contiene al ovillo capilar, recoge el ultrafiltrado y lo dirige hacia el tbulo proximal.

La funcin primordial del glomrulo es llevar a cabo el ultrafiltrado (ultrafiltrado = filtrado sin protenas) del plasma.
Por las arteriolas aferentes entran 1.200 mi de sangre por minuto (flujo sanguneo renal = 2 0 % del gasto cardaco = 1.200
ml/min).

El flujo plasmtico renal viene a ser la mitad del flujo sanguneo renal (FSR): 600 ml/min. Se mide mediante el
aclaramiento de fenolsulftalena
(MIR 98-99, 216).


De los 600 ml/min de flujo plasmtico renal, el 2 0 % se filtra, constituyendo el filtrado glomerular (FC = 120 mi/ min;
fraccin de filtracin = FG/FSR = 2 0 % ) . El FG se mide mediante el aclaramiento de inulina o el aclaramiento de creatinina
en orina de 24 horas.

Aclaramiento de creatinina = [Cr] xV [Crl

El aclaramiento de creatinina tiene unos valores normales de 120 ml/min. Para este valor de aclaramiento la concentracin
plasmtica de creatinina en suero es de 0,6-1,2 mg/dl. Para cuando la cifra de creatinina plasmtica supera los valores
normales, el aclaramiento puede haberse reducido ya al 5 0 % (MIR 97-98, 9).

El filtrado glomerular tambin se puede estimar a partir de la creatinina en sangre sin tener que medir la creatinina en orina
mediante frmulas validadas en grandes grupos de poblacin. Los mtodos ms conocidos son el Cockroft y el MDRD, con
los que se estima el filtrado glomerular a partir de la creatinina plasmtica, el sexo, el peso, la edad y la raza.

El plasma que sale por la arteriola eferente es de 600-120 = 4 8 0 mi/min, es decir, que la sangre en la arteriola eferente
est ms concentrada: tiene un hematocrito entre un 5 % y un 1 0 % ms alto que la sangre en la arteriola aferente. Esta
mayor concentracin facilita las trombosis intrarrenales en situaciones protrombticas (vase Trombosis venosa renal en el
Sndrome nefrtico).

Un filtrado glomerular de 120 ml/min equivale a afirmar que se filtran en total 180 l/da. Es decir, que la totalidad del
lquido plasmtico (3 I) pasa unas 60 veces diarias por los filtros de los rones. Para regular y mantener constante esta
filtracin, los dos elementos crticos son: 1) la presin de filtracin, y 2) la permeabilidad del ovillo.




Presin de filtracin
Debe mantenerse constante frente a variaciones en la presin en el resto del cuerpo ("autorregulacin"). Se consigue
regulando la dilatacin/ concentracin de las arteriolas: Cuando la perfusin renal es adecuada, la autorregulacin depende
de la arteriola aferente, y est controlada por endotelina (vasoconstrictor) y pptido natriurtico atrial y xido ntrico (NO)
(vasodilatadores). Si aumenta la presin de la sangre que llega al rion, aumenta la resistencia aferente y la presin de
filtrado en el o v i l l o capilar es la misma. Por el contrario, si cae la presin de la sangre que llega al rion, se reducen las
resistencias aferentes y la presin de filtrado sigue constante.


Pero si la perfusin renal sigue cayendo, la arteriola aferente se comienza a colapsar al no poderse llenar con la sangre que
llega.Esta prdida de tensin parietal es detectada por las clulas productoras de renina localizadas en la pared de la
arteriola aferente.

La renina transforma el angiotensingeno en angiotensina I inactiva, y sta se transforma en angiotensina II por accin de la
ECA. Hay ECA tanto en la sangre circulante como en el t e j i d o renal.

La arteriola eferente tiene receptores tanto para angiotensina II (vasoconstrictor) como para prostaglandinas (vasodilatador).
Si la perfusin renal es mala, la renina procedente de la arteriola aferente aumenta la sntesis de angiotensina II (y
angiotensina II la de prostaglandinas) que acta sobre la arteriola eferente.

El aumento de resistencias de sta aumenta la presin dentro del o v i l l o glomerular, manteniendo el filtrado constante.
Las prostaglandinas hacen que el aumento de resistencias no se extralimite, contrarrestando parcialmente el efecto
vasoconstrictor de angiotensina II, y haciendo que el aumento de resistencias sea el mnimo i m prescindible para mantener
constante el filtrado.

Cuando hay hipoperfusin renal, el filtrado glomerular depende del e q u i l i b r i o entre angiotensina II y prostaglandinas
sobre la arteriola eferente: la administracin de inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA), antagonistas de
los receptores de la angiotensina II (ARA II) o antiinflamatorios no esteroideos (AINE) cuando hay hipoperfusin renal rompe
este e q u i l i b r i o y reduce bruscamente el filtrado glomerular (Figura 2).



Permeabilidad del ovillo

La presin dentro del o v i l l o glomerular fuerza el paso de parte del f l u i d o del plasma hacia la cpsula de Bowman.
Aunque se forman 180 I de filtrado al da, el filtrado est prcticamente desprovisto de protenas, y contiene slo agua,
iones y molculas con un peso molecular < 7.000 daltons (Da).

El ultrafiltrado tiene una composicin inica (Na+ , K+, Cl", HC03 ", Mg+ + , P 0 4 3 S 0 4 2 , urea, creatinina, cido rico, etc.) similar
a la del plasma.

Una parte de la circunferencia del capilar est rodeada por la membrana basal, que est a su vez rodeada por las clulas
epiteliales procedentes de la cpsula de Bowman, que a este nivel tienen una diferenciacin especial y adoptan la morfologa
de podocitos (Figura 3).

Los podocitos son clulas epiteliales (del mismo origen que las clulas del tbulo) c o n prolongaciones e interdigitaciones
que sustentan y envuelven (casi por completo) a los capilares (Figura 4). La pared del capilar, la membrana basal, el e p i t e l
io (podocitos) y los espacios que hay entre ellos (subepitelio entre membrana basal y epitelio; subendotelio entre membrana
basal y endotelio capilar) constituyen la barrera de permeabilidad que hace que slo se filtren elementos de < 7.000 daltons
de peso molecular y evitan que se escapen protenas. Si se lesiona la barrera de permeabilidad, se producir proteinuria.

La parte del capilar que no est rodeada por la membrana basal y los podocitos, reposa directamente sobre las clulas del
mesangio (Figuras 3 y 5), que tienen capacidad fagocitaria y contrctil y segregan las protenas de la matriz mesangial, que
constituye el " t r o n c o " y las "ramas" del glomrulo. La lesin del mesangio suele acompaarse de hematuria, ya que
permite la fuga de hemates que no tienen que atravesar la barrera de permeabilidad. El estmulo del mesangio hace
proliferar y sintetizar ms matriz mesangial de la cuenta. Cuando la proliferacin mesangial es muy intensa, forma nodulos
(GN mesangiocapilar, glomeruloesclerosis nodular diabtica de Kimmestiel- Wilson).

Patologa glomerular
La patologa glomerular se traduce en cambios en la cantidad de f i l trado glomerular y en cambios en las caractersticas de
la permeabilidad del o v i l l o.

Aumento en el filtrado glomerular: cuando la presin de perfusin se eleva mucho, aumenta la presin dentro del o v i l l
o y se produce hiperfiltracin. Este filtrado "a presin" provoca la prdida forzada de protenas que, cuando alcanzan la luz
tubular, son txicas para las clulas epiteliales. La hiperfiltracin se ve con tensiones arteriales elevadas, pero tambin se
ocasiona cuando la arteriola aferente no autorregula bien, o cuando hay un aumento inesperado (e innecesario) de
angiotensina II, que cierra la arteriola eferente aunque la perfusin renal sea adecuada. Esto ltimo ocurre en la nefropata
diabtica.

Reducciones agudas en el filtrado: la causa ms frecuente de reduccin en el filtrado es que se disminuya mucho la
llegada de sangre al rion (fracaso agudo prerrenal). A veces el filtrado se reduce porque las clulas del tbulo proximal se
mueren, se descaman y obstruyen el tbulo, aumentando la presin enla cpsula de Bowman e i m p i d i e n d o el f i l t r a
d o (fracaso agudo parenquimatoso o renal, o necrosis tubular aguda). A veces, el f i l t r a d o se reduce porque en algn
punto de la va urinaria se ha p r o d u c i d o una obstruccin, que aumenta retrgradamente la presin hasta la cpsula de
Bowman (fracaso agudo postrenal u obstructivo).

Reducciones crnicas en el filtrado: en las reducciones agudas del f i l t r a d o todas las nefronas tienen ms o menos
reducido el f i l t r a d o glomerular. En cambio, las enfermedades que causan reducciones crnicas del f i l t r a d o lo logran
porque destruyen por completo algunas nefronas, mientras que otras siguen funcionando. Es el caso de todas las
afectaciones renales crnicas, ya sean vasculares, glomerulares o tubulointersticiales . Por eso, se puede dar la paradoja de
que en una enfermedad que afecta crnicamente a los glomrulos y causa prdida progresiva de unidades nefronales con
reduccin progresiva del filtrado glomerular global , sin embargo, las nefronas supervivientes pueden tener aumentada la
permeabilidad , presentando proteinuria.

Cambios en las caractersticas del ultrafiltrado: la orina debe estar desprovista de clulas y de protenas. La aparicin de
hemates procedente de lesiones en el mesangio (hematuria) o de protenas procedentes de alteraciones en la barrera de
permeabilidad (proteinuria) indican la existencia de lesiones en los glomrulos, independientemente de que el filtrado
glomerular est normal, aumentado o reducido (Figura 5).





1.4. Tbulo renal

El glomrulo forma cada da 180 litros de ultrafiltrado, que tiene dos caractersticas:
No hay molculas de ms de 7.000 daltons (no hay protenas).
Tiene la misma composicin inica que el plasma.

Por tanto, no es un lquido demasiado apropiado para ser excretado:
Junto a las molculas que hay que eliminar, contiene sustancias que no se deben perder, pero que han sido filtradas
porque son pequeas: glucosa, aminocidos, bicarbonato, fosfato.
Algunas sustancias que hay que eliminar no han atravesado el filtro porque son de ms de 7.000 daltons o porque van
unidas a protenas (frmacos...).
La orina que se excrete debe estar equilibrada con los lquidos y electrolitos que el sujeto haya ingerido.


Las funciones del tbulo sern:

1. Recuperar de la luz todo lo que no se quiere perder: reabsorcin.
2. Segregar a la luz lo que se quiere perder y no haya sido filtrado: secrecin.
3. Ajustar el volumen y composicin final de la orina en funcin del sujeto.

Se habla de excrecin como la resultante de: Excrecin = Filtrado + Secrecin - Reabsorcin

El tbulo nace como continuacin del glomrulo, tiene un recorrido cortical, hace una horquilla o asa con la que puede o no
llegar hasta la mdula (nefronas yuxtaglomerulares frente a corticales), un nuevo recorrido cortical, y baja finalmente hasta
la papila con el segmento conocido como tbulo colector, que baja rodeado por las horquillas de las nefronas que lo
rodean.

En cada segmento deben estudiarse estos cuatro elementos, y en este orden:

1. Movimiento de solutos. Sistemas de transporte ms relevantes.
2. Movimiento de agua. Permeabilidad al agua del sujeto en cuestin.
3. Diurticos.
4. Implicaciones del segmento en patologas renales.

Sobre el tbulo completo es conveniente repasar la regulacin hormonal y, finalmente, estudiar los principales trastornos
hidroelectrolticos y acidobsicos.

El tbulo proximal

Recibe 180 litros al da de ultrafiltrado y debe reabsorber el 8 0 % de todo lo filtrado.

Movimiento de solutos

Bicarbonato:

a nivel apical un intercambiador segrega H+ hacia la luz a cambio de Na+ (NH3 ) . En la luz, los H + se combinan con HC03 " en
presencia de anhidrasa carbnica, formndose C 0 2 y H 2 0 , que se reabsorben. El CO, y el H 2 0 dentro de la clula, y en
presencia de otra anhidrasa carbnica regeneran H C 0 3 y H+ .

El primero abandona la clula a nivel apical, y el segundo es segregado de nuevo a la luz (Figura 6). Este proceso reabsorbe
HCO,Na y se acompaa de agua. Como resultado, la [ H C 0 3 ] en la luz del proximal va cayendo desde 25 mEq/l a 5 mEq/l,
al tiempo que la [Cf] aumenta. En las ltimas secciones del tbulo proximal la mayor [Cl ] en el tbulo respecto al capilar
provoca un arrastre de fluido entre las clulas, reabsorbindose Cl', Na+ , K+ agua y urea.


Reabsorcin de solutos:

existen transportadores apicales que reabsorben glucosa, fosfato, y aminocidos (vase Figura 6).
Tambin se reabsorben oligopptidos, cadenas ligeras K y X y la poca albmina que se haya escapado del glomrulo. Las
protenas se reabsorben por pinocitosis.

Secrecin de solutos: existen varios sistemas basolaterales para segregar hacia la luz sustancias orgnicas con carga
positiva (organic catin transporters, OCT) o con carga negativa (organic anin transporten, OAT). Estos transportadores
permiten eliminar sustancias que normalmente no se filtraran por ir muy unidas a protenas.

Movimiento de agua

El proximal tiene una elevada permeabilidad al agua. Cuando se reabsorben solutos, el agua es arrastrada con ellas
(conveccin). Un tbulo proximal tiene un volumen de 0,1 ul, pero es capaz de reabsorber en un da 120 u.l, ms de 1.000
veces su propio volumen.

Diurticos

Todo el movimiento de agua y electrolitos se inicia a partir de la reabsorcin de bicarbonato. Si sta se inhibe, se producen
grandes diuresis con bicarbonato, agua, cloro, sodio y potasio. El diurtico que hace esta funcin es la acetazolamida que lo
consigue inhibiendo la anhidrasa carbnica (vase Figura 6). Su efecto diurtico es proporcional al [bicarbonato] en el
ultrafiltrado. Si la [ H C 0 3 ] p se reduce (acidosis metablica), la acetazolamida pierde su efecto. Por eso, al usarla, el efecto
va siendo cada vez menor a medida que va provocando la prdida urinaria de bicarbonato.
Tubulopatas

Acidosis tubular proximal tipo I I .

Se produce por un defecto en la anhidrasa carbnica intracelular del tbulo proximal que reduce la reabsorcin de
bicarbonato: una parte se reabsorbe, pero el resto se pierde con la orina. Al reabsorberse menos bicarbonato, su
concentracin en sangre disminuye, y aumenta la cantidad de bicarbonato que llega a zonas ms distales de la nefrona: en
el tbulo colector cortical acta como "anin no reabsorbible", provocando la salida de ms K+ hacia la luz, que se pierde por
la orina con el bicarbonato. Otra consecuencia del dficit de anhidrasa carbnica en el tbulo proximal es la prdida de
citrato por la orina, que protege al tbulo de la precipitacin de calcio, ya que el citrato forma sales solubles con el calcio e
impide la formacin de fosfato calcio u oxalato calcico.

Sndrome de Fanconi. Se caracteriza por la prdida simultnea de glucosa, aminocidos y fosfato por la orina. Se debe a un
defecto en el funcionamiento del trasporte de Na+ en la clula proximal que repercute en todos los sistemas de cotransporte
con Na+ (vase Figura 6). Puede asociarse a acidosis tubular proximal (tipo II).


ASPECTOS CLNICOS: RELEVANCIA DEL TBULO PROXIMAL EN LA CLNICA

Amoniognesis. El tbulo proximal fabrica N H 3 para enviarlo al tbulo colector cortical (vase ms adelante), para que
dicho segmento pueda excretar sus propios protones. El N H 3 se obtiene a partir de los grupos N H 2 de la glutamina.

- Cuando hay alcalosis metablica, el N H 3 no se enva hacia la orina, sino hacia el capilar, y acaba siendo destruido en el
hgado (ciclo de la urea).

- Cuando hay acidosis metablica, el N H 3 se enva al tbulo colector cortical donde ayuda a atrapar los H + que se eliminan
en exceso, arrastrndolos a la orina.

Sntesis de vitamina D. La 1 a-hidroxilasa se encuentra en el tbulo proximal. Es necesaria para completar la sntesis del
metabolito activo de la vitamina D: la 1,25(OH)2D3 (dihidrocolecalciferol). Cuando el rion ha perdido el 7 0 % de las nefronas
por alguna enfermedad crnica, la cantidad de vitamina D activa disponible comienza a reducirse, producindose la
osteomalacia (o raquitismo en los nios) que forma parte del cuadro seo caracterstico de la insuficiencia renal conocido
como osteodistrofia renal.

Excrecin de fosfato y PTH. El transporte de fosfato en el proximal es regulado por PTH. En el hiperparatiroidismo
primario, PTH inhibe la reabsorcin de P, aumenta la excrecin fraccional de P (EFp > 2 5 % ) y se produce hipofosforemia.
En el hipoparatiroidismo, aumenta la reabsorcin de fosfato, la EFp < 5 % y hay hiperfosforemia.



El asa de Henle

Sigue al tbulo proximal. Se hunde profundamente en la mdula interna, hace un giro de 180 (horquilla del asa) y vuelve a
subir hacia la corteza. Por tanto, existe el asa descendente y el asa ascendente, con caractersticas muy distintas. Su trabajo
consiste en tomar a nivel del asa ascendente una parte de los osmoles de la orina, envindoles hacia atrs de nuevo, hacia el
asa descendente, y dejando que el agua siga en la orina. Al repetir una y otra vez este proceso, consigue que la orina que
baja por el asa descendente est cada vez ms concentrada, al tiempo que la que sube por el asa ascendente est cada vez
ms diluida.

De modo secundario, este segmento est implicado en la reabosrcin del Mg+ +.

Movimiento de solutos

En el asa descendente la concentracin de solutos es similar a la del intersticio. No hay restricciones al movimiento de
solutos ni del agua a travs de su pared. Pero en el asa ascendente existe un transportador apical importante:

Cotransportador Na+:K+:2CI (NKCC2). El Na+ es transportado hacia el interior de la clula, arrastrando consigo 1 K+ y 2CI~.
En teora, el transporte es electroneutro, y no debera modificarse el potencial elctrico en la luz tubular. Pero no es as. La
luz del tbulo tiene carga (+) que resulta fundamental para forzar la salida del M g + + desde la luz del tbulo hacia el capilar,
pasando entre clulas adyacentes. El motivo por el que la luz del tbulo es (+) se debe a que una parte del K+ que fue
transportado por el Na+:K+:2CF, vuelve sobre sus pasos y sale a la luz del tbulo a travs de un canal de K+ (ROMK).

Reabsorcin de Mg+ + . El potencial (+) de la luz del tbulo facilita la reabsorcin de M g + + a travs de una protena
(paracelina 1) situada en la unin estrecha entre las clulas del asa ascendente. Es el sitio principal de reabsorcin del Mg+ + .

Movimiento de agua

El asa descendente es libremente permeable al agua y los solutos, y est en e q u i l i b r i o c o n el intersticio. Pero a partir
de la h o r q u i l l a , el asa es impermeable al agua. Cuando en el asa ascendente se reabsorbe Na+ , K+, Cl y Mg+ + , el agua se
queda en la luz del tbulo. Por un lado, la orina va siendo cada vez ms d i l u i d a . Por otro, los solutos vuelven al asa
descendente, se unen a los nuevos solutos que proceden del proximal y vuelven a entrar en el asa ascendente, donde de
nuevo se repite el proceso. ste es el mecanismo conocido como "contracorriente", que hace que la orina que sube del asa
hacia el tbulo distal est cada vez ms d i l u i d a , al tiempo que hace que toda la mdula y la papila tengan el intersticio
cada vez ms concentrado.

Diurticos

Los diurticos del asa son la furosemida y la torasemida. Los dos inhiben el transportador Na+:K+:2CI. Impiden la formacin
del gradiente (+) en la luz tubular, as que inhiben la reabsorcin de Mg+ +.

Impiden la contracorriente, por lo que hacen que la orina no se pueda diluir ni concentrar (vase ms adelante),
producindose "isostenuria" (Osmo = Osmp ). Esta propiedad es til en el tratamiento del sndrome de secrecin inadecuada
de hormona antidiurtica (SIADH).

Pero la mayor parte de los efectos secundarios de los diurticos del asa se deben a la eliminacin de grandes cantidades de
Na+ hacia los segmentos distal y colector cortical, y finalmente hacia la orina.

Al recibir una gran carga de Na+ y Cl":
El tbulo distal aumenta algo su reabsorcin de Na+ y Cl", reduciendo su reabsorcin de calcio: se induce hipercalciuria.
El tbulo colector cortical aumenta algo su reabsorcin de Na+, intercambindolo por K+ y H+ : la prdida de K+ produce
hipopotasemia, y la de H + produce alcalosis metablica.
A su vez, la hipopotasemia grave estimula la secrecin de renina y prostaglandinas.
Por ltimo, al perder ms Na+ , Cl" y agua por la orina, se reduce ms la volemia y tiende a activarse el eje renina-
angiotensina-aldosterona-ADH.

Tubulopatas

Hipomagnesemias familiares y adquiridas. La lesin en la paracelina 1 causa hipomagnesemia familiar. Algunos
nefrotxicos como la gentamicina o el cisplatino pueden causar hipomagnesemia con hipermagnesiuria.

Sndrome de Bartter. Es un conjunto de tubulopatas que afectan primariamente al trasporte de Na+ , K+ o Cl" en el asa
ascendente. Sus efectos son similares a los de la furosemida, pero mantenidos en el tiempo (vase ms adelante) puede
causar:

- Hipotensin arterial por la prdida mantenida de Cl, Na y H 2 0 .
- Hipopotasemia
- Estmulo del eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH.
- Estmulo de prostaglandinas.

Prdidas urinarias de Ca+ + y M g + + con riesgo de nefrocalcinosis.

Aspectos clnicos: relevancia del asa de Henle en la clnica

Contracorriente. La contracorriente crea un intersticio hipertnico en la mdula y la papila que ser utilizado despus por
el tbulo colector para "quitarle agua" (concentrar) a la orina (vase Figura 8 ms adelante). Cuando la contracorriente no
funciona, la orina no se puede concentrar y se produce poliuria y nicturia. Las enfermedades urolgicas que afectan al rion
por va ascendente siempre lesionan este mecanismo antes que otros: en la pielonefritis crnica, nefropata de reflujo,
uropata obstructiva, necrosis de papila..., el primer signo patolgico es la incapacidad por concentrar.

Vasa recta. Son los vasos que nutren al asa de Henle y tienen un recorrido largo, en un medio hipotnico, y con baja
velocidad (deben evitar arrastrar osmoles intersticiales que interferiran con la contracorriente); es la zona donde se sintetiza
la eritropoyetina.

Las enfermedades renales que destruyen esta zona (nefronoptisis o enfermedad qustica medular) cursan con una anemia
desproporcionada para el grado de insuficiencia renal.

En la misma zona se sintetizan prostaglandinas y prostaciclinas. Las primeras actan como vasodilatadoras de los vasa recta
y las segundas actan como antiagregantes plaquetarios, protegiendo a los vasa recta de la trombosis.

El uso crnico de AINE produce lesin isqumica de la mdula y la papila, con nefritis intersticial crnica y necrosis de
papila.

Tbulo distal

Sigue al asa ascendente de Henle y se localiza de nuevo en la corteza. Es impermeable al agua y sigue transportando Cl" y
Na+ , as que colabora en la dilucin de la orina. Adems de esta funcin, ajusta el balance final de calcio, regulado por PTH.
Por ltimo, es responsable del feed-back tubuloglomerular, que es la regulacin del filtrado glomerular por la actividad de
una zona del tbulo distal conocida como "mcula densa".

Movimiento de solutos

En este segmento se ajusta la concentracin de c a l c io en la orina en funcin de la cantidad de ClNa que alcanza el
segmento. Hay un transportador apical que reabsorbe Cl" y Na+ , un canal apical que reabsorbe calcio y un transportador
basolateral que intercambia Na* por calcio.

Cotransportador apical Cl": N a + (NCC) mueve Na+ y Cl desde la luz del tbulo hacia la clula. Es e l e c t r o n e u t r o . El
transporte de Cl y Na+ a este nivel es menor que el que se ha v i s to en el asa de Henle, pero mayor que el que se produce
en los segmentos siguientes. A medida que la o r i n a se mueve hacia delante por la nefrona, cada vez van quedando
menos e l e c t r o l i t o s y las cantidades absolutas transportadas van siendo menores.

Canal apical de Ca+ +(EcaCa). El c a l c i o se reabsorbe desde la luz hacia la clula a travs de un canal apical que es
activado por PTH y vitamina D. Para que el c a l c io entre es necesario que f u n cione la salida de c a l c io de la clula por
el otro extremo (antiportador basolateral 2 Na+:Ca+ + ).

Antiportador basolateral 2 Na+ x C a t + (NCX): mete Na+ en la clula desde el capilar y a cambio saca Ca+ + desde la clula
hasta el capilar. Este transportador tambin es activado por PTH y v i t a m i na D. Esta disposicin hace que este
transportador f u n c i o n e menos si hay entrada de Na+ por el Na+:CI" apical (si entra ms Na+ apical, entra menos Na+
basolateral); y funciona ms si no hay entrada de Na+ por el Na+:CI" apical. Esto modifica la reabsorcin de calcio.

Se pueden poner dos ejemplos:

a) Aumenta la llegada de Na+ y Cl" al tbulo distal:
- Se transporta ms Na+ y Cl" hacia la clula (a mayor aporte, mayor transporte).
- No funciona la entrada de Na+ basolateral por el 2 Na+ x Ca+\
- No se puede reabsorber c a l c io desde la luz tubular hacia la clula.
Cuando el paciente ingiere m u c h o ClNa, o recibe infusiones de ClNa o es tratado con furosemida (al no reabsorber Na+ y
Cl" en el asa de Henle, llega ms al tbulo distal), o tiene un sndrome de Bartter, el tbulo distal reabsorbe ms N a + y
menos Ca+ + , c o n lo que se p r o d u c e h i p e r c a l c i u r i a.

b) Si se impide el transporte apical de Na+ y Cl" con un diurtico (vase Tiacidas) o por una mutacin del mismo (vase
Sndrome de Gitelman):

- No se reabsorbe Na+ y Cl", que se envan hacia delante, se acabar p r o d u c i e n d o prdida de N a + y Cl" (efecto d i u
rtico, efecto " p i e r d e sal") con tendencia a la hipovolemia. - Aumenta la entrada de Na+ basolateral, porque no entra
Na+ apical. Al activarse el 2 Na+ x Ca+ + basolateral, pasa ms c a l c i o de la clula al capilar, y se permite que entre ms c a l c
io de la luz tubular a la clula. Cuando el Na+:Cl" es inhibido (tiacidas) o no funciona (sndrome de Gitelman), no se
reabsorbe Na+ ni Cl", pero se reabsorbe muchsimo calcio. Con el uso de tiacidas y en el sndrome de Gitelman hay
hipocalciuria.

Movimiento de agua

El tbulo distal sigue siendo impermeable al agua. Cuando ste reabsorbe Na+ y Cl", el agua se queda en la luz del tbulo,
as que la orina va estando cada vez ms diluida. En el tbulo distal se consigue que la orina llegue a tener una osmolaridad
menor que la plasmtica ("segmento dilutor").

Diurticos

Los diurticos del tbulo distal son las tiacidas. Inhiben el transportador apical Na+:CL con lo que envan cantidades
moderadas de Na+ (y Cl") hacia los segmentos siguientes. Al aumentar la eliminacin de Cl" y Na+ , disminuye la volemia. Por
eso se usan para tratar edemas y en la hipertensin arterial. Como no se reabsorbe Na+ , se reabsorbe Ca+ + . Las tiacidas
producen hipocalciuria. Por eso se utilizan en la osteoporosis y para prevenir o reducir la litiasis calcica.

Al recibir una carga moderada de Na+ y CL:

El tbulo colector cortical aumenta algo su reabsorcin de Na+,intercambindose por K+ y H+ . La prdida de K+ en
orina produce hipopotasemia, y la de H + produce alcalosis metablica.

La hipovolemia y la hipopotasemia son menores que las causadas por la furosemida: no hay tanta hipotensin ni
tanta activacin del eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH.

Tubulopatas

Sndrome de Gitelman. Es una tubulopata que afecta al transporte de Na+ y Cl" en el tbulo distal. Sus efectos son similares
a los de las tiacidas, pero mantenidos en el tiempo (vase ms adelante) producen:

Discreta hipotensin arterial por prdida de Na+ , Cl y H 2 0 .
Hipopotasemia moderada.
Alcalosis metablica.
Hipocalciuria.

Aspectos clnicos: relevancia del tbulo distal en la clnica

Balance de calcio. La ingesta alta de ClNa tiende a producir prdidas de Ca+ + , ya que al aumentar la oferta distal de Na+ y el
transporte del mismo, se reabsorbe menos calcio:

- "La ingesta alta de sal aumenta la prdida urinaria del calcio seo".
- Las tiacidas impiden la eliminacin de calcio, mientras que la furosemida la aumenta.

Feed-back tubuloglomerular. Una parte del tbulo distal est en contacto con la arteriola aferente; es la mcula densa.
Cuando se produce una disfuncin o una lesin del tbulo proximal o del asa de Henle por la que stos dejan de
reabsorber, la situacin es peligrosa ya que se puede perder mucho fluido por la orina. Cuando esto ocurre, la mcula densa
detecta un aumento en la llegada de Na+ y Cl y segrega adenosina, que acta sobre los receptores A-1 de la arteriola
aferente, contrayndola y disminuyendo el filtrado del glomrulo cuyo tbulo proximal o asa de Henle estn lesionados.

Se puede ver un ejemplo:

- Suponga que un 1 0 % de los tbulos proximales se han lesionado porque el paciente ha recibido un nefrotxico que daa
el tbulo proximal (cisplatino, gentamicina...).
- Los tbulos proximales deberan reabsorber al da 160 de los 180 I que se filtran. Si se lesiona el 1 0 % de los tbulos, se
dejan de reabsorber 16 I, que sumados a lo que llega normalmente al asa de Henle (20 I) supone 36 l/da. Perder semejante
cantidad en un da es incompatible con la vida.

En lugar de ello, los tbulos distales de ese 1 0 % de nefronas que tienen lesionado el tbulo proximal, reciben mucha
mayor cantidad de lquido que el otro 9 0 % , activan el feed-back tubuloglomerular, cierran las arteriolas aferentes
correspondientes, y sus glomrulos dejan de filtrar. El filtrado glomerular ha disminuido, pero slo un 1 0 % . El feed-back
tubuloglomerular es un mecanismo de defensa frente a la lesin de la nefrona proximal.

Tbulo colector cortical

El tbulo colector cortical es impermeable al agua. Transporta pequeas cantidades de Na+ que le sirven para determinar la
cantidad de K+ y de H+ que se van a eliminar por la orina. Este segmento est controlado por aldosterona (Figura 7) y es el
responsable de la alcalosis hipopotasmica que se ve en el hiperaldosteronismo, y de la acidosis hiperpotasemica que
acompaa al hipoaldosteronismo o al sndrome de Addison.

Movimiento de solutos

En el tbulo colector cortical hay dos tipos de clulas: las principales ("clulas claras"), que reabsorben Na+ , y las
intercaladas ("clulas oscuras") que segregan H+ (vase Figura 7). Reabsorcin de Na+ . El tbulo tiene canales apicales de Na+
que permiten la reabsorcin del mismo. Pero no hay canales de Cl", por lo que esta diferente permeabilidad para el Na+ y el
Cl" hace que al reabsorberse el Na+ , se cree en la luz tubular un gradiente electrnico negativo, que va a facilitar la salida del
K+ desde la clula a la luz a travs de canales de K+ (vase Figura 7). La aldosterona activa tanto los canales de Na+ como los
de K+, favoreciendo la reabsorcin de Na+ y la eliminacin de K+ hacia la orina. En el hipoaldosteronismo, no se reabsorbe Na+
(situacin "pierde-sal", tendencia a la hipotensin) ni se e l i m i n a K+ (hiperpotasemia).

Excrecin de H+ . En las clulas intercaladas, la aldosterona activa el funcionamiento de la bomba de H + apical que segrega
H+ hacia la luz. La existencia del gradiente elctrico negativo generado por la reabsorcin de Na+ , facilita la secrecin de H+ .
Cada vez que se bombea un H + a la luz, se genera un HCC>3- en la clula Intercalada, que es enviado hacia el capilar. Los H
+ que se segregan son mayoritariamente atrapados por el N H 3 urinario procedente de la amoniognesis proximal (vase
Figura 7).


NH3 + H + -> NH4
+
p r o t n amonio
u r i n a r i o urinario

Los pocos H + que quedan libres bajan el pH de la orina a sus valores normales, en torno a 5.

As pues, el tbulo colector cortical en su conjunto:

Reabsorbe Na+
- Segrega K+
- Acidifica la orina
- Fabrica H C 0 3

Movimiento de agua

El colector cortical es impermeable al agua. A medida que se va transformando en tbulo colector mdula, su
impermeabilidad al agua va siendo regulada por A D H . Cada da abandonan este segmento 20 l/da de orina con Osm =
50-100 mOsm/kg.

Diurticos
A este nivel funcionan tres diurticos: espironolactona, a m i l o r i d a y triamtereno.

Espironolactona: desplaza a la aldosterona de sus receptores. El resultado es que no se activa el canal de Na+ , ni el de K+,
ni la bomba de H+ . Hay prdida urinaria de Na+ , pero no se segregan ni K+ ni H+, por lo que se produce hiperpotasemia y
acidosis metablica.
Amilorida y triamtereno: inhiben el canal de Na+ , con lo que no se reabsorbe Na+ ni se crea el gradiente elctrico negativo
para que salga el K+. La secrecin de H + resulta algo reducida. Amilorida y triamtereno producen hiperpotasemia y acidosis
metablica leve.

Estos tres diurticos se conocen como "diurticos ahorradores de potasio".

Tubulopatas

A este nivel se producen tres tubulopatas: el sndrome de Liddle, y las acidosis tubulares I (distal) y IV (hiperpotasmica).

Sndrome de Liddle. Se produce por una mutacin en el gen que codifica por el canal de Na+ , con lo que dicho canal est
constantemente abierto. Hay un gran aumento en la reabsorcin de Na+ que causa expansin de volumen, hipertensin y
supresin secundaria del eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH. El gradiente elctrico negativo del tbulo est
aumentado y facilita las prdidas de K+ y H+ , causando alcalosis e hipopotasemia.

Acidosis tubular distal tipo I. Se debe a una lesin adquirida (rara: inhalacin de tolueno, anfotericina B) o congnita (ms
frecuente) de la clula intercalada. Como resultado no se segrega H+ , no se fabrica HC03 " , hay acidosis metablica y el p H 0
no se acidifica. El gradiente elctrico negativo del tbulo se sigue produciendo pero, al no haber salida de H+ , produce una
salida exagerada de K+ a la luz tubular, con lo que esta acidosis tubular se acompaa de hipopotasemia.

Acidosis tubular distal tipo IV. Se produce cuando ni la clula i n tercalada ni la clula principal funcionan. Puede ser
debido a lesin directa de las mismas por nefropata tubulointersticial de cualquier tipo, o por ausencia de aldosterona
(hipoaldosteronismo, sndrome de Addison, bloqueos del eje renina-angiotensina ll-aldosterona- ADH). Como resultado de
la doble lesin se produce una situacin "pierde-sal", acidosis metablica e hiperpotasemia.

Aspectos clnicos: relevancia del tbulo colector en la clnica

Varias de las acidosis tubulares, todas las alcalosis metablicas y una buena parte de las hiperpotasemias o
hipopotasemias se generan o implican a este segmento, por lo que es importante entenderlo bien. La alcalosis
metablica que acompaa al uso de tiacidas y furosemida se debe a que la inhibicin del transporte de Na+ que
dichos diurticos causan en sus segmentos diana, aumenta la carga distal que alcanza al colector cortical. Al
recibir ms Na+ , transporta ms Na+ Y aunque el aumento en trminos de cantidad de Na+ transportado es
pequeo, el efecto sobre el pH y el K+ es muy importante, porque es el nico segmento que segrega K+ y el nico
que fabrica HC03 ".

K+ y eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH. El K+ plasmtico tiene efectos diferentes sobre la renina y la
aldosterona: la hipopotasemia estimula la renina y la hiperpotasemia la inhibe. La hipopotasemia inhibe la
aldosterona y la hiperpotasemia la estimula.

Tbulo colector

A lo largo del tbulo colector persisten las funciones del colector cortical: sigue habiendo algo (muy poco) de reabsorcin de
Na+ , y sigue habiendo secrecin de H + para mantener el pH en orina cido.

Pero el efecto ms importante es que este segmento regula el contenido en agua de la orina final, por lo que va a
determinar tanto el volumen de diuresis como la concentracin final de orina. El volumen variar entre 0,5 y 20 I, y la
concentracin entre 50 y 1.500 mOsm/kg. Ambos parmetros son ajustados aumentando o disminuyendo la secrecin de la
hormona A D H (antidiurtica), para adaptar el volumen de la orina al lquido i n gerido, y la concentracin de la misma al
slido ingerido (vase Figura 8).

Transporte de electrolitos

Sigue habiendo reabsorcin de Na" a travs de canales de Na+ , y secrecin de H+ a travs de la bomba de H+ . A medida que el
tbulo colector entra ms profundamente en la mdula y la papila, disminuye el transporte de Na+ y aumenta el de H+.

Movimiento de agua

Al inicio del tbulo colector llegan cada da 20 litros de orina diluida, con una osmolaridad de 50-100 mOsm/kg. El tbulo
colector baja paralelo al asa de Henle, donde la contracorriente ha do aumentando la osmolaridad intersticial hasta 1.200
mOsm/kg.

El transporte de agua depende de la permeabilidad al agua del tbulo: si es impermeable, no se reabsorbe agua y se
eliminan grandes volmenes de agua pero no osmoles; si es permeable, se reabsorbe mucho agua, y se elimina una orina
con un volumen menor pero con osmolaridades ms altas.

La hormona hipofisohipotalmica A D H es la que regula la permeabilidad al agua de este segmento.

Cuando el sujeto bebe mucha agua, se inhibe la secrecin de A D H , el tbulo colector permanece impermeable al agua, el
agua no se reabsorbe y se elimina por orina una cantidad similar a la que se bebi, y muy diluida.

Cuando el sujeto bebe poca agua, se estimula la secrecin de A D H . La ADH se une a sus receptores V2 (V = vasopresina)
del tbulo colector, que activan la insercin de canales de agua o acuaporinas tipo II en la membrana apical del tbulo. El
tbulo colector lleno de acuaporinas es muy permeable al agua, y como el intersticio es hipertnico, se reabsorbe agua que
pasa al torrente circulatorio. La orina contiene poca agua pero todos los osmoles, y el sujeto orina poco, una cantidad
similar a la que bebi, y muy concentrado (Figura 8).

Por ejemplo:

a) Si un sujeto bebe 1 I de agua, el tbulo colector recibe 20 I de orina, reabsorbe 19 y elimina 1 I.
b) Si bebe 2 I, reabsorbe 18 y elimina 2 I.
c) Si bebe 6 I, reabsorbe 14 y elimina 6 I.
Es evidente que la mxima cantidad que se puede eliminar en un da es de 20 litros.



Diurticos: acuarticos

En este segmento actan los vaptanes. En Espaa slo se encuentra comercializado el tolvaptn, que es un inhibidor de los
receptores V2 del tbulo colector. Al inhibir V2, A D H no puede ejercer su efecto, el tbulo colector permanece
impermeable al agua y se elimina una orina abundante y diluida. El tolvaptn es til para eliminar agua, pero no sirve para
eliminar sal. La forma en que se sabe que el organismo tiene un exceso de agua es ver la concentracin de Na+ en plasma. Si
hay exceso de agua, el Na+ est muy d i l u i d o y se ve que existe hiponatremia.

El tolvaptn se usa en las condiciones que cursan con hiponatremia. Otros frmacos que impiden el efecto de A D H son el
litio y la demeclociclina. Se usan en el tratamiento de la secrecin inadecuada de A D H (SIADH).

Tubulopatas y disfunciones del tbulo colector

Efecto excesivo de ADH. La A D H debe activarse cuando el sujeto tiene necesidad de agua, y debe suprimirse cuando
tiene exceso de agua. Sin embargo, puede haber un exceso de A D H sin ninguna necesidad de agua. Se ve en dos
situaciones:

- En las que hay reduccin del volumen efectivo: insuficiencia cardaca, cirrosis. En estas situaciones se activa el eje renina-
angiotensina ll-aldosterona. Angiotensina II es capaz de estimular la sntesis de A D H independientemente del agua
ingerida por el sujeto (secrecin no osmolar de ADH).

- En las que hay una sntesis inapropiada de ADH: tumores pulmonares microcticos, enfermedades pulmonares, trastornos
del sistema nervioso central, frmacos que aumentan la produccin de A D H o frenan su degradacin (SIADH).

En ambas situaciones, aunque el sujeto haya bebido agua, el tbulo colector es altamente permeable por el efecto de A D H,
el sujeto reabsorbe agua y elimina una orina concentrada. El agua que retiene se reparte por su volumen corporal: Va va al
volumen extracelular, diluye el Na+ plasmtico y causa hiponatremia, y 3A van al volumen intracelular, incluido el cerebro,
donde causan edema celular, i n c l u i d o edema cerebral, con somnolencia, convulsiones y coma. El paciente puede morir
de edema cerebral si se hernian las amgdalas cerebelosas a travs del foramen magno.

Ausencia de efecto de A D H . Algunos pacientes no tienen V2, o no insertan acuaporinas en el tbulo colector en
respuesta a la A D H . Esta patologa se conoce como diabetes inspida nefrognica y provoca la eliminacin de grandes
cantidades de orina muy d i l u i d a . Cuando es congnita, la madre puede presentar p o l i h i d r a m n i o s durante el
embarazo debido a la p o l i u r i a del feto. Las formas adquiridas suelen acompaar a la hipopotasemia, hipercalcemia,
enfermedad de Sjgren, obstruccin tubular incompleta.

Cuando hay una diabetes inspida, ya sea nefrognica o central (DI central: ausencia de sntesis hipofisohipotalmica de ADH
con destruccin tumoral, isquemia, inflamacin local, idioptica, etc.), el sujeto pierde gran cantidad de agua, lo que le
genera sed y le impulsa a beber agua. Si bebe la suficiente, compensa la prdida y no se producen cambios en su medio
interno. Pero si por algn motivo no puede beber (prdida de conocimiento, anestesia general para ciruga, lesin del centro
de la sed...) entonces su rion sigue perdiendo agua: Vt de la que se pierde viene del volumen extracelular y se nota en que
la [Na+ ] en plasma aumenta, apareciendo hipernatremia; 3A del agua que se pierde viene del volumen intracelular y se nota
en que las clulas, incluyendo las clulas cerebrales, se deshidratan. La deshidratacin de las glndulas exocrinas produce
falta de saliva, boca seca, falta de lgrimas, disminucin de la presin intraocular. La deshidratacin del cerebro puede
causar hemorragia cerebral o mielinolisis centropontina.


1.5. Teora general de la nefrona
Despus de revisar cada segmento del tbulo es conveniente verlo en su conjunto para entender el porqu de esta
organizacin aparentemente tan compleja. La nefrona est organizada como un sistema de filtrado selectivo que excluye
todo aquello que tiene ms de 7.000 daltons de peso molecular, seguido de un largo tubo destinado a hacer dos tareas
principales:

Recuperar todos los elementos filtrados que no se quieren perder, dejando en el filtrado urinario los que deben ser
eliminados con la orina.

Asegurar que el agua, el Na+ y el K+ que se eliminan en 24 horas se corresponden con los que se han ingerido en dicho
periodo de tiempo. Otros elementos que el rion mantiene en e q u i l i b r io son el calcio, el fsforo y el magnesio.

Adems de estas dos tareas, la nefrona debe llevar a cabo varias ms:

Fabricar el bicarbonato que el organismo consume cada da (1 mEq/ kg/da) mediante la secrecin de una cantidad
equivalente de H + en la orina.

Asegurarse de que las nefronas cuyo tbulo proximal no funciona, dejan de filtrar, mediante el feed-back
tubuloglomerular.

Fabricar varias hormonas: renina, 1,25 dihidroxicolecalciferol, eritropoyetina, prostaglandinas, renalasa.

Como el filtrado debe ser exhaustivo, se ultrafiltran al da 180 litros de plasma. Es decir, que la totalidad del plasma pasa 60
veces diarias por los filtros del rion.

Dado que algunas sustancias orgnicas que deben eliminarse van u n i das a protenas y no pueden atravesar los filtros
glomerulares, existen sistemas de secrecin tubular que extraen dichas sustancias del capilar pertubular y las segregan
activamente a la luz del tbulo proximal. Hay transportadores para sustancias aninicas y para sustancias catinicas: OAT
{organic anin transporters) y OCT (organic catin transporters).

El tbulo proximal reabsorbe ms del 7 0 % del filtrado, tiene transportes especficos para recuperar todo el bicarbonato,
glucosa, fosfato y aminocidos filtrados. Tiene sistemas de transporte por endocitosis de gotitas lquidas (pinocitosis) para
recuperar pequeos pptidos que se escapan por el filtro glomerular.

Una vez reducido el filtrado glomerular a un volumen de 20 litros al da, se ajusta el Na+,el Ca+ + , el Mg+ , el K+ y los H +
excretados a los ingeridos. Y, por ltimo, se ajusta el volumen de diuresis al agua de la ingesta.

1.6. Regulacin hormonal de la nefrona

Cada segmento de la nefrona est regulado por una de las hormonas del eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH.

Tbulo proximal. La angiotensina II activa la excrecin de H + a la luz y, por tanto, aumenta la reabsorcin de bicarbonato.
De modo secundario aumenta la reabsorcin de Cl", Na+ , K+, agua y urea.
Tbulo colector cortical. La aldosterona induce la sntesis y aumenta la actividad
Tbulo colector medular y papilar. La A D H induce la insercin de acuaporinas y, por tanto, aumenta la reabsorcin de
agua.

En situaciones de hipovolemia o de hipoperfusin renal, el eje reninaangiotensina- aldosterona-ADH aumenta la
reabsorcin de H C 0 3 , Na+ y H 2 0 . La orina tiende a ser escasa en volumen, con osmolaridad en orina aumentada y [ N a + ] o
< 15 mEq/l.

Otras hormonas que modifican diversas funciones del rion son:

PTH: la hormona paratiroidea inhibe el trasporte de fsforo en el tbulo proximal y estimula la reabsorcin de calcio en el
distal.

Inhibe, asimismo, la reabsorcin proximal de bicarbonato.

Prostaglandinas: las prostaglandinas estimulan la sntesis de renina a nivel de la arteriola aferente, al tiempo que reducen
la actividad vascular de la angiotensina II. Tambin interfieren con el efecto vasoconstrictor de la adenosina sobre la
arteriola aferente, mecanismo implicado en el feed-back tubuloglomerular. Por ltimo, aumentan el flujo urinario medular y
reducen la efectividad de la contracorriente, favoreciendo la eliminacin renal de agua.

Catecolaminas a: producen vasoconstriccin renal reduciendo el flujo plasmtico renal. Tienen receptores tanto aferentes
como eferentes.

Catecolaminas P: estimulan la sntesis de renina. Los R-bloqueantes tienen el efecto contrario.

1.7. Trastornos hidroelectrolticos especficos

Hiponatremia

Es la reduccin de la [Na+ ] p por debajo de 135 mEq/l. Se debe a la retencin de agua por el organismo. El agua retenida se
reparte entre el volumen extracelular (VEC) ( 2 5 % del agua retenida) y el volumen intracelular (VIC) ( 7 5 % del agua
retenida). El acumulo de agua en el VEC causa hiponatremia; el acumulo de agua en el VIC causa edema celular, siendo el
edema cerebral la principal manifestacin clnica.

Causas (MIR 00-01F, 135)

Pseudohiponatremia: se produce cuando la concentracin de [Na*]p es baja, pero no hay hipotonicidad. Se observa en dos
situaciones:
- Disminucin de [Na+ ] p con Osmp normal: se distingue en la hiperproteinemia y en la hiperlipidemia: las protenas o los
lpidos ocupan un volumen en el plasma, con lo que el volumen de agua del plasma disminuye. La [ N a + ] p en esa agua
plasmtica es normal, pero da la impresin de que la [ N a + ] p en el plasma total est reducida.

- Disminucin de [Na+ ] p con Osmp elevada: se observa en la hiperglucemia y en las situaciones en las que hay un exceso de
osmoles no inicos en el plasma: infusin de manitol, infusin de glicina (resecciones transuretrales). El exceso de osmoles
plasmticos tiende a transferir agua desde el VIC al VEC, diluyendo el [Na+ ] p , aunque su cantidad total no vara, y la Osmp
est elevada.

En las pseudohiponatremias no se produce edema cerebral y no requieren tratamiento.

SIADH. La secrecin inadecuada de A D H se puede producir en:

- Tumores pulmonares (carcinoma microctico).
- Otros tumores (duodeno, prstata, pncreas, timo).
- Otras enfermedades pulmonares (neumona, tuberculosis, micosis, abscesos).
- Patologa del SNC (trauma, encefalitis, meningitis, aneurismas, trombosis, tumores, sarcoidosis, arteritis de la temporal).
- Frmacos (carbamacepina, clorpropamida, AINE, IMAO, anticonceptivos orales, antipsicticos, citostticos, antidepresivos,
analgsicos y anestsicos).
- Otras situaciones: porfiria, respiracin asistida, sndrome de Guillain-Barr, dolor, nusea.

En el SIADH, la hiponatremia cursa con retencin renal de agua (Osmo > 300 mOsm/kg) y normovolemia ( [ N a + ] o > 25
mEq/l). Si se trata slo con suero salino, se retiene el agua del suero y se e l i m i n a el Na+ , con lo que no se corrige la
hiponatremia

Hiponatremia postquirrgica. Se observa en el 1 0 % de las cirugas. Se debe a la secrecin inadecuada de A D H por el
dolor, las nuseas o el uso de anestsicos, y la infusin de sueros glucosados sin suero salino acompaante. Suele ser
transitorio.

H i p o n a t r e m i a por hipovolemia. Cuando se producen reducciones guales o mayores a un 1 0 % en el v o l u m e n
plasmtico, la activacin del eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH activa la secrecin hipotalmica de A D H .

La angiotensina II estimula tambin el centro de la sed y el sujeto bebe ms agua, que no se puede eliminar. Esta situacin
es habitual en las hipovolemias de origen intestinal (diarreas) o en las de origen renal (tratamiento con diurticos), y en las
situaciones de reduccin del volumen efectivo (insuficiencia cardaca, cirrosis con descompensacin asctica) (MIR 98-99,
227).

Prdida cerebral de sodio. En algunas circunstancias relacionadas con patologa del SNC se produce un exceso de factores
natriurticos que provocan la prdida primaria de sodio sin agua. La hiponatremia se acompaa siempre de hipovolemia.

Otros.
Otras causas de hiponatremia son las perfusiones de glicina durante las prostatectomas transuretrales, aplicacin de
apositos hipotnicos en grandes superficies cruentas (quemados), enfermedad de Addison, hipotiroidismo y
panhipopituitarismo.


Clnica

La existencia de hiponatremia revela que el sujeto tiene un exceso de agua, o una desproporcin de agua y sodio. En ambos
casos se produce un aumento absoluto o relativo del volumen intracelular que puede condicionar edema cerebral:

Disminucin de la consciencia.
Coma.
Convulsiones.
Herniacin de las amgdalas cerebelosas por el foramen magno, compresin de vasos espinales y muerte.

La sintomatologa de la hiponatremia es ms acusada si la hiponatremia es de rpida instauracin, y proporcional al nivel de
sodio plasmtico. Asimismo, es ms grave en mujeres jvenes que en el resto de los pacientes. Pero incluso si es
asintomtica, la hiponatremia tiene riesgo de muerte por edema cerebral.

Diagnstico

Vase el algoritmo diagnstico en la Figura 9 (MIR 05-06, 97; MIR 98-
99, 128).


Tratamiento

Restringir la ingesta de agua a 800 ml/da.
Evitar la infusin de sueros hipotnicos o sueros glucosados.
Si hay hipovolemia, corregir la hipovolemia con suero salino 0 , 9 % , y si hay edemas suelen aadirse diurticos.
Si hay una situacin desencadenante, corregirla o mejorarla: tratar la insuficiencia cardaca o la descompensacin
edemoasctica, tratar la neumona o la neoplasia, suspender el/los frmacos responsables.
nicamente se usar suero salino hipertnico 3 % si hay coma o riesgo inminente de muerte.
Nunca se corregir la hiponatremia ms de 0,5 mEq/l cada hora. S la natremia es menor de 120 mEq/l el primer da, se
debe llegar a 125, c o r r i g i e n d o el resto en las siguientes 48-72 horas. Corregir ms rpido puede producir mielinliss
pontina (MIR 98-99, 131).

Dficit de Na = agua corporal x (140 - Na actual)
Dficit de Na = (0,6 x peso en kg) x (140 - Na actual)

Si se trata de un SIADH, el tratamiento es:

- Situaciones agudas: restriccin de agua, suero salino hipertnico y furosemida (MIR 98-99, 129). Alternativamente se
puede usar tolvaptn.

- Situaciones crnicas: tolvaptn u otros inhibidores del receptor V2 del tbulo colector. Alternativamente se puede usar
litio o demeclociclina, pero son txicos.

RECUERDA

No se debe subir la natremia > 12 mEq/l/da (si no , se puede producir mielinlisis pontina ) .

Hipernatremia

Es la elevacin de la [Na+ ] p por encima de 145 mEq/l (MIR 98-99F, 141). Se debe a la prdida de agua, ya sea porque slo
hay prdida de agua, o porque se pierde ms agua que sal. Tambin se puede ver si se ingiere o se inyecta sal, sin que el
sujeto beba o reciba el agua correspondiente.

RECUERDA

La retencin de agua causa hiponatremia; la prdida de agua causa hipernatremia .

Causas

Diabetes inspida. Por dficit en la a c t i v i d a d de A D H (hormona antidiurtica o vasopresina) (MIR 98-99, 223). Existen
tres tipos:

- Diabetes inspida central: est lesionada la neurohipfisis o el hipotlamo o ambas. Se ve en lesiones vasculares,
tumorales, meningitis de la base, sarcoidosis, craneofaringioma o puede ser autoinmunitario. Puede ser hereditaria
(autosmica dominante).

- Diabetes inspida nefrognica. La secrecin de A D H es normal, pero no produce ningn efecto sobre el rion. Puede ser
congnito o adquirido: amiloidosis renal, sndrome de Sjgren, mieloma, enfermedad qustica medular, uropata obstructiva.

- Diabetes inspida perifrica. En ciertos embarazos se puede producir en el tercer trimestre del embarazo una
vasopresinasa que degrada a la A D H , causando una diabetes inspida

Prdidas gastrointestinales.

- Gastroenteritis.
- Vmitos y diarreas con intolerancia oral

Otras prdidas.
- Hiperhidrosis.
- Enfermedad fibroqustica.
- Golpe de calor.
- Toxicodermia, quemaduras extensas.

Entradas de Na+ en exceso.

- Uso de bicarbonato 1M en maniobras de resucitacin.
- Error en la formulacin de biberones.
- Induccin clandestina de abortos con soluciones hipertnicas.
- Ingesta de agua de mar en nufragos.

Clnica

La hipernatremia se produce porque existe un defecto de agua en el volumen plasmtico, lo que eleva la concentracin de
[Na+ ] p . Pero si hay un defecto de agua extracelular, entonces es que existe un defecto an mayor de agua intracelular. Esta
deshidratacin intracelular causa:

Menor secrecin de las glndulas exocrinas: sequedad de piel y m u cosas.
Menor secrecin por los cuerpos ciliares: globos oculares depresibles.
Deshidratacin de las clulas del centro de la sed: sed intensa.

Deshidratacin del SNC: fiebre, vmito, estupor, convulsiones, coma, muerte.

Diagnstico
Vase algoritmo diagnstico en la Figura 10.

Tratamiento

El tratamiento de la hipernatremia es siempre la reposicin de agua.
Clculo del dficit de agua:

Dficit H 2 0 = 0,6 x peso corporal (kg) x [(sodio plasmtico-140)/140]
Si adems de hipernatremia hay deplecin del volumen extracelular, aparte de la reposicin de agua se requiere expansin
del VEC con suero salino (vase la Figura 10).

Hipopotasemia

Se habla de hipopotasemia cuando la [ K + ] p es inferior a 3,5 mEq/l. Pero hay que recordar que el 9 8 % del K+ corporal es
intracelular.As que la hipopotasemia tiene que ver con el 2 % del K+ que es extracelular.

Cuando el sujeto pierde K+, ya sea por va intestinal, urinaria o por otras vas, pierde tanto K+ intracelular como extracelular.
Pero slo se puede medir el K+ extracelular. En este caso, la hipopotasemia atestigua que se ha producido una deplecin de
K+. Pero puede ocurrir que, por algn motivo, parte del K+ extracelular pasa al interior de las clulas. En este caso se
observar que hay hipopotasemia, pero no se habr producido prdida neta de K+; no habr deplecin de K+.

Los sntomas de la hipopotasemia son distintos segn haya o no deplecin de K+ acompaante.

Causas

Hipopotasemia por desplazamiento de K+ al interior celular (no hay depleccin de K+):
- Alcalosis (metablica o respiratoria), infusin de bicarbonato.
-Insulina.
- Broncodilatadores R2 mimticos.
- Inhalacin de colas.
- Delirium tremens.

Hipopotasemia por prdidas renales de K+ (deplecin de K+):
- Diurticos: acetazolamida, furosemida, tiacidas.
- Tubulopatas: sndrome de Bartter, sndrome de Cittelman, sndrome de Liddle.
- Acidosis tubulares: acidosis tubular renal distal tipo I, acidosis tubular renal proximal tipo II.
- Hiperaldosteronismos: estenosis de la arteria renal.
- Nefropatas hipermagnesiricas.

Hipopotasemia por prdidas intestinales de K+ (deplecin de K+):

-Ureterosigmoidostoma.
- Vmitos y diarrea.
- Cloridorrea.
- Adenoma velloso.
- Abuso de laxantes.

Otros:
- Hiperhidrosis: rabdomilisis hipopotasmica del recluta.

Clnica

La hipopotasemia, con o sin depleccin de K+, causa hiperpolarizacin de las membranas de clulas excitables, afectndose
la funcin del msculo liso, esqueltico y cardaco.

Msculo liso: estreimiento, leo paraltico.
Msculo esqueltico: calambres, labilidad, parlisis flcida. Puede haber parlisis respiratoria.

En hipopotasemias extremas se produce rabdomilisis.

Msculo cardaco: alargamiento de la repolarizacin, con aparicin de ondas U, torsade de pointes y fibrilacin ventricular
(Figura 11).

Si adems de hipopotasemia hay deplecin de K+, se producen cambios en la funcin celular de varios sistemas endocrinos:

-Estimula la secrecin de renina.
-Estimula la secrecin de prostaglandinas.
-Inhibe la sntesis de aldosterona.
-Inhibe la sntesis de insulina.
-Resistencia renal a la A D H .
-Resistencia perifrica a la insulina.
-Estimula la amoniognesis y eleva el [ p H ] o .
-Induce alcalosis metablica.

Diagnstico (MIR 00-01F, 141)
Vase algoritmo diagnstico en la Figura 12.

Tratamiento

Se basa en la administracin de K+, ya sea por va oral o intravenosa.

El dficit de K+ depende del nivel de [ K + ] p alcanzado. Por cada descenso de 0,3 mEq/l en la [K+ ] p hay un dficit de 100 mEq.
Para cifras de [K+ ] p inferiores a 2, el dficit es prximo a 1.000 mEq.

Hay tres tipos de sales de K+ que se pueden utilizar: el bicarbonato potsico, el fosfato potsico y el cloruro potsico. El
bicarbonato potsico es til en la hipopotasemia que se acompaa de acidosis metablica, acidosis tubular distal tipo I y
acidosis tubular proximal tipo II, diarrea, cetoacidosis diabtica, ureterosigmoideostoma, etc.

El fosfato potsico se usa en los raros casos de hipopotasemia asociada a hipofosforemia como en el sndrome de Fanconi o
en la inhalacin de pegamentos.

El cloruro potsico es de eleccin en las hipopotasemias que cursan con alcalosis y en cualquier hipopotasemia que requiera
la administracin de K+ intravenoso. Por va intravenosa se puede administrar hasta 40 mEq/l disuelto en suero salino o en
suero glucosado, a una velocidad de hasta 10 mEq/h. A mayores concentraciones o velocidades de infusin, causa
flebotrombosis. Por va central se pueden utilizar hasta 60 mEq/l de KCl.

En ciertas ocasiones puede ser necesario frenar la prdida renal de K+ con espironolactona, triamtereno o amilorida. Pero hay
que tener cuidado siempre que se combinen suplementos de K+ con diurticos ahorradores de K+, porque pueden causar
hiperpotasemia.

Hiperpotasemia

Se habla de hiperpotasemia cuando el [K+ ] p es superior a 4,5 mEq/I.

Comienza a ser peligrosa por encima de 5,5 y suele dar problemas por encima de 6. Las hiperpotasemias por encima de 7
mEq/l son letales, aunque hay algn caso descrito de pacientes que han alcanzado cifras de K+ de 8 y de 9 mEq/l. La mejor
prueba de la letalidad del K+ es que, de todos los frmacos letales disponibles, el que se utiliza para ejecutar a los reos de
muerte por inyeccin letal es el K+.

La excrecin de K+ por los rones est estrechamente regulada por aldosterona, por lo que es difcil ver hiperpotasemias
graves si el r i on funciona bien, y si el eje renina-angotensina-aldosterona-ADH est intacto. Sin embargo, en cuanto hay
fallo renal o la accin de la aldosterona est interferida, entonces es fcil que sobrecargas orales o intravenosas de K+, o
estreimiento causen hiperpotasemias. El K+ intracelular puede abandonar el interior de la clula bajo ciertas c o n diciones y
causar en minutos algunas de las hiperpotasemias agudas ms graves.

Causas

Hiperpotasemias por desplazamiento del K+ al plasma.
- Acidosis (metablica o respiratoria). La hiperpotasemia es ms fcil de ver si hay insuficiencia renal acompaante y menos
frecuente si la funcin renal es normal.

- Destruccin tisular. Sndrome de lisis tumoral, transfusin incompatible, rabdomilisis, grandes quemaduras, sndromes
linfoproliferativos agudos, cirugas prolongadas con abundante cauterizacin hemtica.

- Frmacos. P-bloqueantes, relajantes musculares, digoxina.

Hiperpotasemias por defectos en la excrecin renal de K+.

- Reduccin del filtrado glomerular: insuficiencia renal aguda o crnica.
- Tubulopatas que afectan al tbulo colector cortical:

> Acidosis tubular distal tipo IV.
> Pseudohipoaldosteronismo.
> Intoxicacin por ciclosporina.
> Uropata obstructiva.
> Rechazo crnico, lupus, amiloidosis.
> Diurticos ahorradores de K+: espironolactona, amilorida, triamtereno.

- Dficit en la funcin de aldosterona:

> Hipoaldosteronismo p r i m a r i o (renina alta), sndrome de Addison.
> Hipoaldosteronismo hiporreninmico (renina baja).
> IECA, ARA II, aliskiren.
> AINE, p-bloqueantes.

Hiperpotasemias por exceso de aporte exgeno de K+.

- Administracin intravenosa de K+ en presencia de insuficiencia renal.
- Sal "de rgimen" (KCl).
- Transfusiones sanguneas masivas.
- Desclampaje venoso en trasplantes renales conservados con lquido de Collins.

Clnica

La clnica fundamental en la hiperpotasemia es la depolarizacin muscular que causa problemas a nivel cardaco y de
msculo esqueltico.

Corazn: ondas T simtricas y picudas, seguidas de ensanchamiento del P-R, seguidas de ensanchamiento del QT,
seguida de asistolia (Figura 1 3).


Msculo esqueltico: parlisis flcida tipo Guillain-Barr, de predominio distal en extremidades y musculatura
masticatoria y deglutoria.

Otros efectos producidos por la hiperpotasemia son:

Inhibicin de la amoniognesis: no se forma amonio y abundan los H+ libres en la orina: [ p H ] o cido, con dificultad para
excretar todos los H + que deben ser excretados. La hiperpotasemia es causa de acidosis metablica.
Natriuresis forzada al estar dificultada la reabsorcin de Na+ en el tbulo colector.
Estimula la secrecin de aldosterona.
Inhibe la secrecin de renina.
Estimula la secrecin de glucagn e insulina.
Diagnstico
Vase algoritmo diagnstico en la Figura 14.

Tratamiento (MIR 98-99F, 248)

En la hiperpotasemia aguda el objetivo es triple:

1) Proteger al corazn de la toxicidad del K+ con calcio intravenoso.
CI2Ca i.v.
Cluconato calcico i.v.
2) Reducir la [ K + ] p desplazndola temporalmente hacia las clulas.
Salbutamol (u otro broncodilatador (3-mimtico).
Suero glucosado 5 % + insulina (5
3) Eliminar K+.
Diurticos (furosemida, acetazolamida) (MIR 98-99, 134).
Resinas de intercambio inico (oral o rectal).
Dilisis.

En la hiperpotasemia crnica, el tratamiento incluye:
Dieta baja en K+ (sin frutos secos, con restriccin de frutas y verduras).
Furosemida o tiacidas.
Resinas de intercambio inico orales.
Mineralocorticoides.
ACIDOSIS METABOLICA
Es el proceso por el que se produce una prdida, una destruccin o una fabricacin defectuosa de bicarbonato en el
organismo, que condiciona un pH cido (acidemia). El descenso en el pH plasmtico baja el pH del lquido cefalorraqudeo,
lo que estimula el centro respiratorio, producindose una hiperventilacin.

Con todo, se reconoce la acidosis metablica por (Figura 15):
Bicarbonato bajo.
pH acidmico.
pC02 baja.

Cuando se ha producido la compensacin, por cada 1 mEq/l de descenso del bicarbonato, la p C 0 2 baja 1 mmHg. El pH tras
la compensacin es menos cido, pero nunca llega a ser neutro.



Causas

Existen dos grandes causas para que aparezca una acidosis metablica:

1) Prdida de bicarbonato (por heces u orina) (vase Figura 15).

Prdidas intestinales: diarreas, adenomas vellosos, estomas, drenajes, ureterosigmoidestoma.

Prdidas renales: en relacin con mala funcin del tbulo proximal o del tbulo distal:

- Acidosis tubular proximal.
- Acidosis tubular distal.
- Acetazolamida.
- Diurticos ahorradores de K+ (MIR 98-99F, 140).
Hipoaldosteronismos primarios y secundarios, y frmacos que inhiben el eje renina-angiotensina-aldosterona, como IECA,
ARA II, AINE o [3-bloqueantes. En todas estas situaciones se produce una acidosis tubular distal.

2) Destruccin de bicarbonato en el organismo debido a la aparicin de un cido anormal (vase Figura 15).

cidos producidos endgenamente: lactoacidosis, Cetoacidosis (MIR 98-99F, 135; MIR 98-99F, 142), enfermedades
congnitas del metabolismo de los aminocidos o de los carbohidratos.

cidos exgenos: a veces se ingiere un cido (acidosis por ingesta de cido acetilsalclico), a veces se ingiere un alcohol,
que al metabolizarse se transforma en un cido:


El alcohol eleva la osmolalidad plasmtica medida, que pasa a ser mayor que la osmolalidad calculada (MIR 98-99, 220):

Osrn = [(Na + K) x 2] + [gluJmM + [urea]mM

Esta diferencia entre osmolalidad medida y calculada se conoce como Osmol gap, y suele indicar la presencia de un alcohol
en la sangre.

R E C U E R D A
La Osmol gap suele indicar intoxicacin por un alcohol.
La aparicin de un cido anormal hace que aumente el anin gap. El anin gap se calcula como la diferencia entre cargas p o
sitivas y negativas del plasma

AG = [Na+ ]p - ([Cl-]p + [ H C 0 3 ] p)
El valor normal del anin gap es 10 mEq/l.
En las acidosis del primer grupo (prdida de bicarbonato por heces o por orina), el bicarbonato que se pierde por la orina o
por las heces arrastra consigo agua y cationes, lo que hace que el cloro, cuya cantidad total no ha variado en el organismo,
quede disuelto en un menor volumen de agua, por lo que su concentracin aumenta. Estas acidosis metablicas se conocen
como acidosis hiperclormicas. Como no hay cidos nuevos, el anin gap no vara (anin gap normal).

En las acidosis del segundo grupo (destruccin de H C 0 3 ) el bicarbonato es destruido y eliminado como C 0 2 , sin
acompaarse de FH20 ni de cationes. Por tanto, la [Cl~]p se mantiene normal. En cambio, aparece un anin nuevo A", que se
suma al anin gap normal. Estas acidosis metablicas se conocen como acidosis normoclormicas, con anin gap
aumentado (> 10 mEq/l).


En las acidosis del primer grupo (prdida de bicarbonato por heces o por orina), el bicarbonato que se pierde por la orina o
por las heces arrastra consigo agua y cationes, lo que hace que el cloro, cuya cantidad total no ha variado en el organismo,
quede disuelto en un menor volumen de agua, por lo que su concentracin aumenta. Estas acidosis metablicas se conocen
como acidosis hiperclormicas. Como no hay cidos nuevos, el anin gap no vara (anin gap normal).

En las acidosis del segundo grupo (destruccin de H C 0 3 ) el bicarbonato es destruido y eliminado como C 0 2 , sin
acompaarse de FH20 ni de cationes. Por tanto, la [Cl~]p se mantiene normal. En cambio, aparece un anin nuevo A", que se
suma al anin gap normal. Estas acidosis metablicas se conocen como acidosis normoclormicas, con anin gap
aumentado (> 10 mEq/l).

Clnica
Efecto sobre la [K+ ] p : hiperpotasemia.
Efectos sobre el metabolismo proteico: hipercatabolismo o protelisis.
Efectos sobre el calcio: aumento de la reabsorcin sea, osteoporosis y nefrocalcinosis.
Efectos sobre el SNC: estupor, coma, taquipnea, respiracin de Kussmaul.
Efecto sobre sistemas exocrinos: diaforesis, hipersecrecin gstrica.
Diagnstico
Vase algoritmo diagnstico en la Figura 16.

Tratamiento

La acidosis metablica no es un diagnstico especfico con un tratamiento nico. No deja de ser un sntoma de
enfermedades cuya gravedad va desde la posibilidad de muerte en minutos u horas a la de condicionar leves molestias. Por
tanto, en el abordaje teraputico de la acidosis metablica se deben considerar las siguientes cuestiones:

1. Es necesario soporte vital inmediato?
2. Qu importancia tiene la acidosis y a qu velocidad se est produciendocel cido o se pierde la base?
3. Cul es la causa de la acidosis? Es reversible? Hay trastornos mixtos?
4. Qu tratamiento general y especfico aplicar?

Soporte vital inmediato. Aunque la descripcin de la resucitacin cardiopulmonar o del tratamiento del shock va ms all del
objetivo de este captulo, es necesario recordar que en caso de parada respiratoria, la produccin de cido carbnico sucede
a un ritmo de 60 mmoles/min.

La capacidad total tampn del volumen extracelular es:

14 I x 25 mEq/l = 350 mEq de H C 0 3

Es decir, en 2,9 min la [HC03] cae a 1 2 mEq/l y en 3,8 min a 8 mEq/l.

Si se intenta compensar esta produccin de cido con H C 0 3 intravenoso, la infusin de 150 mi de HC03 " 1 M aporta 150
mEq de HC03 ", suficiente para 2,5 min de parada respiratoria.

En ese tiempo, se habr expandido en 1 litro el volumen extracelular (VEC). Es evidente que en la acidosis de una parada
respiratoria, la infusin de H C 0 3 1 M slo permite ganar algunos minutos, pero el tratamiento definitivo requiere la
recuperacin de la ventilacin alveolar y de un latido cardaco efectivo.

Importancia de la acidosis y velocidad de produccin. Cuando se est ante una acidosis metablica puede ser de utilidad
saber cul ha sido la magnitud de la carga acida. Por otro lado, conocer a lo largo del tratamiento la velocidad de
produccin ayuda a ajustar el tratamiento y a reconocer errores en el mismo.

El [HC03~] extracelular tampona el 4 0 % de una carga acida. El resto es tamponado en el espacio intracelular y en el hueso.
As pues, el 4 0 % de la carga acida se puede estimar en funcin del -A[HC03 "] : (25 mEq/l - [ H C 0 3 ] p actual) x V E C = 4 0
% de la carga acida se puede estimar en funcin del -A[HC03 "] :

Causa de la acidosis. Trastorno mixto: es de la mayor importancia averiguar la causa de la acidosis para establecer medidas
teraputicas especficas: insulina en la cetoacidosis diabtica, soporte hemodinmico y tratamiento precoz del shock en la
acidosis lctica, dilisis e infusin de etanol en las intoxicaciones por metanol o etilenglicol , etc.

Asimismo, es crtico reconocer la adecuacin de la compensacin respiratoria para saber si existe una alcalosis respiratoria
asociada (sepsis por microorganismos gramnegativos, intoxicacin por salicilatos, lesin del t r o n c o del encfalo) o una
acidosis respiratoria (bronconeumopata crnica, obstruccin de la va area, parlisis hipopotasmica o hiperpotasmica).
En acidosis metablicas graves en las que la compensacin respiratoria desempea un papel importante evitando grandes
desviaciones de la [H+ ] de lo n o r m a l , el uso de ansiolticos, hipnticos o anestsicos puede causar una acidemia brusca
de resultados fatales.

Tratamiento general

Puede resumirse en cinco pasos sucesivos:
1. Detener la produccin de [ H + ] .
2. Reducir la P C O r
3. Aumentar la produccin de H C 0 3 endgeno/aumentar el catabolismo de los aniones en exceso.
4. Administrar H C 0 3 " exgeno.
5. Mantener la homeostasis del K+ y del Ca2+ +.
Administracin de HC03~ exgeno. La infusin de H C 0 3 " se hace para tratar una acidemia grave o para ganar tiempo en
situaciones en las que detener la secrecin de H + puede tardar. El inconveniente ms serio es la sobrecarga de volumen por
la infusin de Na+ , y plantea problemas graves en las situaciones en las que una acidosis grave complica una insuficiencia
renal oligrica.

La recomendacin clsica de "tratar el p H " y no la [HC03 T debe ser revisada, ya que la hiperventilacin aguda tiende a
disminuir la acidemia temporalmente, pero no elimina la sobrecarga acida. Esto es especialmente cierto si hay antecedentes
de bronconeumopata crnica o insuficiencia ventilatoria.

Tratamientos especficos

Lactoacidosis

- Abrir va area, si es preciso, mediante cnula de Mayo o tubo endotraqueal.
- Ventilacin manual o automtica.
- Obtener latido cardaco efectivo.
- Mejorar la P 0 2 perifrica con oxigenoterapia, dobutamina y dopamina.
- Combatir el shock.

Cetoacidosis

- Cetoacidosis diabtica: bolo inicial de insulina rpida de 10 unidades, seguida de perfusin de suero salino con insulina
rpida a un ritmo de 2-10 U/h. Alternativamente, bolos de 10 U de insulina cristalina rpida (insulina soluble neutra h u
mana) cada dos horas, controlando glucemia cada cuatro horas.

- Cetoacidosis alcohlica: iniciar perfusin de glucosa 5 % o 1 0 % , con 10 U de insulina rpida en cada 500 mi de suero.

Intoxicaciones exgenas

- Metanol: iniciar 0,6 g de etanol/kg en bolo oral (aproximadamente 120 mi de gisqui) para obtener un nivel de etanol en
sangre de 100 mg/dl. Seguir con una pauta de etanol oral de 0,15 g/kg/h en bebedores y 0,07 g/kg/h en no bebedores
(30-60 mi de gisqui por hora).

- Etilenglicol: idntica pauta de etanol a la descrita en la intoxicacin con metanol. Probablemente requerir hemodilisis
precoz debido al fracaso cardaco y renal.


Alcalosis metablica

Es el proceso por el que se produce un aumento en la concentracin de [HCOj ] , que condiciona un pH alcalino (alcalemia).
A los 30 minutos, se eleva el pH del LCR que baa el centro respiratorio, lo que deprime su actividad. Se produce
hipoventilacin alveolar compensatoria. Por cada elevacin de 1 mEq/l en la [ H C 0 3 1 p (desde 24 mEq/l), la p C 0 2 se eleva
0,7 mmHg (desde 40 mmHg).

Se reconoce a la alcalosis metablica por (vase Figura 1 7):

Bicarbonato alto.
pH alcalmico.
pC02 alta.

En toda alcalosis metablica se producen simultneamente dos procesos:
Aumento en la concentracin plasmtica de bicarbonato.
Reduccin en la capacidad renal para eliminar bicarbonato.

Causas

Aumento en la concentracin plasmtica de bicarbonato.

- Administracin excesiva de bicarbonato, durante una parada cardiorrespiratoria, con transfusiones excesivas (el citrato de
las bolsas de sangre se transforma en bicarbonato), sobredosis de "crack" (cocana base), suplementos orales de
bicarbonato.

- Salida de bicarbonato de las clulas al plasma: deplecin de K+, acidosis respiratoria.

- Prdida urinaria o rectal de H+ : vmitos, diurticos (furosemida, tiacida), aspiracin nasogstrica.

- Reduccin del volumen plasmtico por prdida intestinal o renal de Cl", Na+ y H 2 0 , sin cambios en la cantidad de HC03~,
cuya concentracin en plasma aumenta: adenoma velloso, diarrea coleriforme, uso crnico de laxantes, sndrome de Bartter,
sndrome de Gittelman, furosemida, tiacidas.

Defecto en la eliminacin renal de bicarbonato.

En la mayora de las condiciones previas, el rion, ante el simple aumento de la |HC03 ' ] p est capacitado para deshacerse
rpidamente del H C 0 3 en exceso. Si la alcalosis metablica se perpeta, es seguro que hay algn problema en la excrecin
renal de bicarbonato:

- Reduccin del filtrado glomerular.
- Hipovolemia.
- Hiperaldosteronismo primario o secundario.
- Acidosis intracelular: deplecin de K+, hipomagnesemia, acidosis respiratoria.

Clnica

Efectos sobre la [K+ ]p : desplazamiento del [K+ ] p hacia la clula e hipopotasemia.
Efectos sobre el calcio: aunque no vara el calcio total, aumenta la fraccin unida a protenas y baja el calcio inico:
tetania, espasmofilia, convulsiones.
Efectos sobre el metabolismo: aumenta la produccin de lactato (la alcalosis activa la gluclisis).
Efectos sobre el msculo liso: vasoespasmo coronario, vasoconstriccin intracraneal.
Efectos sobre el msculo cardaco: aumenta la sensibilidad a las arritmias inducidas por el K+, insuficiencia cardaca
refractaria que slo responde a la reduccin de la concentracin de bicarbonato plasmtico.



Tratamiento

Corregir posibles defectos de Cl", K+ o Mg+ +:

- Infusin de ClNa 0 , 9 % .
- Suplementos de KCl.
- Reposicin de M g + + si lo anterior no funciona.

Si el volumen plasmtico est aumentado:
- Inducir bcarbonatura con acetazolamida o con espironolactona.

Puede ser necesario:
- Administrar C I N H , oral.
- Usar inhibidores de la bomba de protones (alcalosis por vmitos crnicos).
- Usar indometacina en el sndrome de Bartter.

A modo de resumen, en la Tabla 1 se exponen los efectos de los distintos diurticos sobre la excrecin de electrolitos.