Anales de Radiologa Mxico 2009;1:99-115.

ARTCULOS DE REVISIN

Dr. Mario Calva Arcos,1

Dra. Mara Teresa Acevedo Tirado2

Revisin y actualizacin general

en cncer colorrectal

RESUMEN
Introduccin: A nivel mundial el cncer colorrectal es la
tercera causa de muerte por
cncer en ambos sexos, pero
en pases desarrollados llega a
ser la segunda. Las tasas de supervivencia a cinco aos son
significativamente diferentes por
estadio, siendo de 90% para
enfermedad localizada y de
10% para enfermedad a distancia, evidentemente ligada a la
deteccin temprana. En funcin
a la deteccin temprana existen

notables avances en el tamizaje, diagnstico y tratamiento.

Objetivo: Realizar una revisin de cncer colorrectal en
cuanto a epidemiologa, factores
de riesgo, manifestaciones clnicas y mtodos diagnsticos,
principalmente de imagen los
cuales son de gran importancia
para el diagnstico y estadificacin.
Metodologa: Se revisaron
artculos publicados en la literatura mdica de 2002 a 2009 utilizando el trmino cncer colorrectal y a consideracin del au-

1
Del American British Cowdray Medical Center I.A.P. y del 2Hospital Infantil de Mxico
Federico Gmez. Sur 136 No. 116 Col. Las Amricas, 01120, Mxico D.F.
Copias (copies): Dr. Mario Calva Arcos E-mail: calvamario@hotmail.com

Introduccin
El cncer colorrectal es una entidad patolgica que
afecta significativamente a la humanidad y que hasta
nuestros das, a pesar del desarrollo tecnolgico, la implementacin de nuevas teraputicas y el avance farmacolgico conlleva a una alta mortalidad.
Desde finales del siglo XIX varios artculos se enfocaron al tratamiento y manejo del cncer colorrectal.
Se recuerdan a Henry Albert Hartman quien public el
libro Chirurgie du rectum entre 1895 y 1899 y Les
Anastomoses intestinales et gastrointestinales en 1906.
En 1931 public 34 casos operados con su procedimiento, el cual lo present por primera vez en 1921 en
el 30. Congreso de la Sociedad Quirrgica de Francia. El britnico Cutbert Esquire Dukes public en 1932
su artculo Classification of cancer of rectum.1
El cncer colorrectal a nivel mundial es una de las
entidades neoplsicas ms importantes y afecta tanto
a pases desarrollados como subdesarrollados.
El diagnstico oportuno y teraputica adecuada es
fundamental para la sobrevivencia de los pacientes y

tor se seleccionaron los manuscritos relevantes.

Conclusin: El advenimiento de nuevos mtodos de imagen y el adecuado escrutinio de
cncer colorrectal es fundamental para el diagnstico oportuno y tratamiento eficaz de la
enfermedad.
Palabras clave: Cncer colorrectal, factores de riesgo,
diagnstico.

contina en la pg.100

en aquellos donde la muerte es inminente brindar atencin que mejore la calidad de vida es principio fundamental en la atencin. Por lo anterior se realiza una
revisin en la literatura acerca del cncer colorrectal,
poniendo especial nfasis en el escrutinio y utilizacin
de mtodos diagnsticos para la deteccin y estadiaje,
principalmente mtodos de imagen, los cuales en la
actualidad juegan un papel fundamental, habiendo
mejorado sin duda alguna la atencin del paciente.
Epidemiologa internacional y nacional
En el mundo la incidencia ms alta de cncer colorrectal la tienen Estados Unidos, Australia/Nueva Zelanda, Europa Occidental y Japn, principalmente en
hombres. En Amrica del Sur la incidencia tiende a ser
media y en frica y Asia baja. La incidencia del cncer
colorrectal est creciendo en pases que antes tenan
una baja incidencia (Japn y Asia en general), mientras que pases que presentaban una alta incidencia
muestran tendencia a estabilizarse (Europa Occidental y Norte) o disminuir con el tiempo (Estados Unidos).1
A nivel mundial el cncer colorrectal es el tercero
mas frecuente de los canceres en ambos sexos, pero
en pases desarrollados llega a ser el segundo. Debido al escrutinio y a la reseccin temprana de plipos
Enero-Marzo 2009

99

viene de la pg. 99

ABSTRACT
Introduction: Worldwide,
colorectal cancer is the third cause of death from cancer in both
genders, but in developed countries becomes the second. Fiveyear survival rates are significantly different by stage, still
90% for detected disease and
10% for disease distance, clear-

ly linked to early detection. Depending on early detection notable progress in screening,

diagnosis and treatment exist.
Objective: To conduct a review on colorectal cancer regarding epidemiology, risk factors,
clinical manifestations and diagnostic methods, mainly imaging
methods which are of great importance to diagnose and staging.
Methodology: Articles published in the medical literature

premalignos la incidencia del colon colorrectal ha ido

decreciendo desde 1985.2
En general la sobrevida a cinco aos vara segn el
sitio, siendo de 65% en Estados Unidos, 55% en los
dems pases desarrollados, 14% en frica Subsahariana y 39% en pases en vas de desarrollo.1
En 2002, el cncer colorrectal en hombres ocup el
cuarto lugar dentro de las neoplasias a nivel mundial
(despus del cncer de pulmn, prstata y estmago)
con 550,465 casos nuevos; en las mujeres se ubic en
el tercer lugar (despus del cncer de mama y de crvix) con 472,687 casos nuevos.4
En Estados Unidos el cncer colorrectal es la tercera causa de muerte por cncer en hombres de raza
blanca, negra, isleos de Asia/Pacfico e indios nativos
de Alaska y la segunda causa de muerte por cncer en
hombres hispanos. Es la segunda causa de muerte por
cncer en mujeres americanas.
Para enfatizar la importancia de la deteccin temprana, los rangos de supervivencia a cinco aos son
significativamente diferentes por estadio, siendo del
90% para enfermedad localizada y del 10% para enfermedad a distancia, evidentemente ligada a la deteccin temprana. Para ambos sexos y todas las razas el
rango de supervivencia a cinco aos se ha incrementado de cerca de 50% entre 1975 y 1979 a 65% entre
1996 y 2003, con mayor incremento en hombres y
mujeres de raza blanca que en hombres y mujeres de
raza negra.3
En Mxico, en 2002 se registraron un total de
108,064 casos nuevos con diagnstico histopatolgico de cncer; del total de casos nuevos, 3,791 (3.5%)
correspondieron a cncer de colon (2.3%) y cncer de
recto (1.2%), situacin que motiv que esta neoplasia
se ubique dentro de las primeras 10 causas de morbilidad por neoplasias malignas. De los casos nuevos de
cncer de colon y recto existe un relacin directamen100 Enero-Marzo 2009

from 2002 to 2009 were reviewed, using the term colorectal cancer and relevant manuscripts were selected by consideration of the author.
Conclusion: The advent of
new imaging methods and adequate scrutiny of colorectal cancer is fundamental for early diagnosis and effective treatment of
the disease.
Keywords: Colorectal Cancer, risk factors, diagnosis.

te proporcional con la edad; casi la mitad de los casos

nuevos se presentan en la poblacin de 60 y ms aos
de edad.
En 1985 el cncer de colon produjo 1,004 defunciones en ambos sexos. En 2002, el nmero de casos
registrados fue un poco ms del doble (2,178 defunciones), situacin que da como resultado una tendencia ascendente.
Del total de defunciones registradas para el 2002
(58,612), el 4.48% (2,602) correspondieron a cncer
de colon (2,178) y a cncer de recto (424), lo que represent una tasa de 2.1 y 0.4 por 100,000 habitantes,
respectivamente.
En los diferenciales de mortalidad por gnero se
observ un ligero predominio del sexo femenino en el
cncer de colon (51 vs. 49%) y del sexo masculino en
el cncer de recto (53 vs. 46%).
En relacin con la distribucin geogrfica se observ que las entidades federativas con mayores tasas de
mortalidad, de acuerdo con el estado de residencia,
correspondieron a: Distrito Federal (3.8), Chihuahua
(3.1), Baja California (2.9), Jalisco (2.7), Baja California Sur (2.6), Nuevo Len (2.6), Sonora (2.4), Zacatecas (2.4), Morelos (2.2) y Veracruz (2.2).4
Patologa (tipos histopatolgicos de la neoplasia)
La clasificacin histopatolgica general del cncer
colorrectal se describe en el cuadro I.
La gran mayora de neoplasias malignas que se
originan de intestino grueso son adenocarcinomas
epiteliales que derivan de clulas epiteliales columnares en la capa mucosa del colon y recto. Estos
adenocarcinomas usualmente se originan de plipos
que resultan de proliferacin y displasia. La gran
mayora de los plipos ocurren de forma espordica
y en individuos de edad avanzada; algunas veces
de manera poco comn sndromes familiares son

Cuadro I. Clasificacin histopatolgica general del cncer colorrectal.

Tumores epiteliales (5)

Tumores no epiteliales (5)

Tumores secundarios (5)

- Adenoma:
Tubular, velloso,
tubulovelloso y serrado.
- Carcinoma:
Adenocarcinoma,
adenocarcinoma mucinoso,
carcinoma de clulas en
anillo de sello, carcinoma de
clulas pequeas,
carcinoma de clulas
escamosas, carcinoma
adenoescamoso, carcinoma
medular y carcinoma
indiferenciado.
- Carcinoide (neoplasia
endocrina bien
diferenciada):
Clula EC-neoplasia productora de
serotonina, clula L- tumor
productor de pptido glucagn.
- Adenocarcinomacarcinoide mixto
- Otros

- Lipoma
- Leiomioma
tumor estromal
gastrointestinal
- Leiomiosarcoma
- Angiosarcoma
- Sarcoma de Kaposi
- Melanoma maligno
- Otros
- Linfomas malignos:
Linfoma de Cel-B
zona marginal o tipo
MALT, linfoma de
clulas del manto,
linfoma de Cel-B
largo y difuso
linfoma de Burkitt,
otros.

- Plipos:
Hiperplsicos
(metaplsicos),
Peutz-Jeghers y
Juvenil

asociados con cncer colorrectal en individuos jvenes.

Los tumores colorrectales frecuentemente producen
mucina al interior de la luz glandular o a la pared del
intersticio. Hallazgos como son diferenciacin endocrina, aspecto en anillo de sello y diferenciacin de clulas escamosas son apariencias frecuentes en cncer
colorrectal. Los tumores carcinoides de colon y recto
son lesiones que semejan carcinoma, que ocurren en
muchas regiones del tracto gastrointestinal incluyendo
el apndice y el recto.6
Los carcinomas pueden ser exofticos/fungantes con
predominio de crecimiento intraluminal, exofticos/ulcerativos con predominio de crecimiento intramural, infiltrativo difuso/linitus plstica con crecimiento endoftico
y anular con envolvimiento circunferencial de la pared
colorrectal y constriccin del lumen.
Los carcinomas del colon proximal tienden a crecer
como masas exofticas mientras que las del colon transverso y descendente son ms frecuentemente endofticas y anulares.
Posterior a extensin transmural a travs de la
propia muscular dentro del tejido blando periclico
o perirrectal el tumor puede comprometer estructuras contiguas. Los carcinomas rectales avanzados
pueden extenderse a estructuras plvicas como la vagina o la vejiga urinaria, pero no pueden acceder directamente a la cavidad peritoneal cuando est localiza-

do distal a un repliegue peritoneal. Contrariamente los

tumores colnicos pueden extenderse directamente a
la superficie serosa. La perforacin puede asociarse
con diseminacin transcelmica a la cavidad peritoneal
(carcinomatosis peritoneal). Desde la superficie peritoneal infiltrada por clulas tumorales puede llegar a adherirse a estructuras adyacentes.
Extensin directa a rganos aledaos puede ocurrir en carcinomas colnicos que han invadido la porcin peritoneal de la pared. La implantacin por manipulacin quirrgica ocurre ocasionalmente, pero ha
sido reportada posterior a colectoma laparoscpica por
cncer. La extensin va linftica o sangunea puede
ocurrir tempranamente en la historia natural de la enfermedad y llevar al desarrollo de enfermedad sistmica.
Invasin en el colon a venas tribuitarias de la porta y
en recto a venas tribuitarias de la cava pueden desarrollar diseminacin hematgena.5
Los tipos histolgicos ms comunes de plipos son
los hiperplsicos y adenomatosos.
Los adenomas son clasificados como tubulares o
vellosos y la combinacin de caractersticas como tubulo-vellosos.
Tejido adenomatoso frecuentemente se encuentra
contiguo a un carcinoma franco. Los pacientes con
poliposis adenomatosa familiar los cuales tienen cientos o miles de plipos colnicos adenomatosos ineviEnero-Marzo 2009

101

tablemente desarrollan cncer colorrectal si no se les

realiza colectoma.
La relacin entre plipos hiperplsicos y cncer de
colon es controversial. Los factores de riesgo para
malignidad en plipos hiperplsicos incluyen tamao
del plipo > 1 cm; localizacin en colon derecho; un
foco de adenoma dentro del plipo (plipo mixto hiperplsico-adenomatoso); presencia de ms de 20 plipos hiperplsicos en el colon; e historia familiar de cncer de colon.
El cncer de colon es condicionado por una cascada de mutaciones genticas que progresivamente desordenan la replicacin de ADN local y aceleran la replicacin de colonocitos. La acumulacin progresiva
de mltiples mutaciones gentica resulta en transicin de la mucosa normal a adenoma benigno a displasia severa a franco carcinoma.
Los canceres de colon son clasificados como bien
diferenciados, moderadamente diferenciados o pobremente diferenciados en funcin del grado de preservacin de la arquitectura glandular normal y las caractersticas citolgicas.
Menor grado de diferenciacin es presumiblemente
un marcador histolgico de mutaciones genticas.
Alrededor del 20% de los cnceres son pobremente
diferenciados. Alrededor del 15% de los cnceres de
colon son clasificados como mucinosos o coloides por
la importante acumulacin intracelular de mucina. Estos cnceres son ms agresivos.
Alrededor del 65% de los cnceres de colon son distales al ngulo esplnico y potencialmente detectables
por sigmoidoscopia. En contraparte, alrededor del 35%
de los cnceres de colon son proximales al sigmoides
y no detectables por sigmoidoscopia flexible.
Los plipos pequeos raramente contienen cncer.
El cncer en un plipo ssil puede metastatizar ms
rpido que un plipo pedunculado con cncer debido a
la mayor proximidad con el drenaje linftico.7
Los tumores endocrinos incluyen los tumores carcinoides (neoplasias bien diferenciadas del sistema
endocrino difuso), carcinomas de clulas pequeas
(neoplasias endocrinas pobremente diferenciadas)
idntico al carcinoma de clulas pequeas en pulmn
y al carcinoma neuroendocrino maligno de clulas grandes. Los tumores endocrinos son ms comunes en el
recto (54% de casos) seguido del ciego (20%), colon
sigmoides (7.5%), recto-sigmoides (5.5%) y colon ascendente (5%).
El linfoma primario colorrectal es definido como un
linfoma extranodal derivado ya sea del colon o de recto
con la mayora de la enfermedad en este sitio. Compromiso de ndulos linfticos contiguos y extensin
distal puede ser vista, pero la presentacin clnica primaria es colon y/o recto. Los linfomas primarios que
se originan del intestino grueso son menos frecuentes
102 Enero-Marzo 2009

que los gstricos o los del intestino delgado. Los linfomas colorrectales primarios representan el 0.2% de las
neoplasias en este sitio. Ms comnmente los linfomas comprometen la porcin distal del colon, el recto y
el ano. Hay una preferencia en pacientes infectados
con HIV.
Los tumores mesenquimatosos son una variedad de
tumores benignos y malignos que se originan en intestino grueso como sitio primario. Representan el 0.1%
de las neoplasias malignas de intestino grueso.5
Factores de riesgo
Historia familiar: Aproximadamente el 5% de todos los pacientes con cncer colorrectal tiene sndromes hereditarios asociados, principalmente poliposis
adenomatosa familiar o cncer de colon hereditario sin
poliposis y otro 20% tienen historia familiar, no asociada a ningn sndrome hereditario conocido. El primer
grado de consanguinidad se asocia a un aumento de
aproximadamente dos veces el riesgo, comparado con
la poblacin general. Este riesgo se modifica segn el
nmero y la edad de diagnstico en los familiares afectados de primer grado. Este riesgo es similar incluso si
el paciente en primer grado slo tiene un plipo adenomatoso.
Diabetes mellitus: En estudios de cohorte, casoscontroles y prospectivos los diabticos han demostrado consistentemente tener un 30-50% ms de riesgo
de cncer colorrectal, comparado con los no diabticos. No se sabe si el tratamiento de la diabetes o qu
tipo de tratamientos modifican este riesgo.
Obesidad: Estudios de cohorte prospectivos han
demostrado un aumento en dos a tres veces el riesgo
de carcinoma colorrectal, en relacin con los que estn bajos de peso o con peso normal.
Sedentarismo: Las personas que realizan actividad
fsica regular tienen 50% menos riesgo de desarrollar
cncer colorrectal, en relacin con los sedentarios.
Los factores de riesgo previamente descritos influyen en el cncer colorrectal a travs de insulina y factores de crecimiento similares a la insulina, que son
determinantes mayores de la proliferacin y apoptosis,
determinando as la carcinognesis.1
Otros factores de riesgo son la edad, ndice de masa
corporal, tabaquismo, consumo de alcohol, pobre ingesta de vegetales, pobre ingesta de vitaminas, pobre
ingesta de cereales.8
Presentacin clnica del cncer colorrectal
Los sntomas son comunes e importantes en cncer de colon tardo, cuando el pronstico es pobre y
son menos comunes y menos obvios en estadio temprano de la enfermedad.
Los sntomas comunes incluyen dolor abdominal,
sangrado rectal, alteracin de los hbitos intestinales y

prdida involuntaria de peso. Aunque el cncer de colon se pueda presentar con cualquier diarrea y constipacin, un reciente cambio en los hbitos intestinales
es mucho ms probable que se d en el cncer de
colon que de hbitos intestinales crnicos. Sntomas
menos comunes incluyen nusea y vmito, malestar
general, anorexia y distensin abdominal.
Los sntomas dependen de la localizacin del
cncer, el tamao del cncer y la presencia de metstasis.
El cncer colnico izquierdo ms comnmente que
el cncer colnico derecho causa obstruccin parcial
o completa debido a que el lumen del colon izquierdo
es ms estrecho y el residuo fecal en este sitio tiende
a estar mejor formado por la reabsorcin del agua en
el colon proximal. Cnceres exofticos grandes ms
frecuentemente causan obstruccin del lumen colnico. Obstrucciones parciales producen constipacin,
nusea, distensin y dolor abdominal. La obstruccin
parcial ocasionalmente de forma paradjica produce
diarrea intermitente por movimiento del residuo fecal
fuera de la obstruccin.
Algunas veces los cnceres distales causan sangrado rectal evidente, pero los cnceres proximales raramente producen este sntoma porque la sangre llega a
estar mezclada con el residuo fecal y existe degradacin qumica durante el trnsito colnico. El sangrado
de los cnceres proximales tiende a estar oculto y el
paciente puede presentarse con anemia por deficiencia de hierro sin sangrado rectal evidente. La anemia
puede producir debilidad, fatiga, disnea y palpitaciones. En el cncer avanzado particularmente con metstasis, puede haber caquexia caracterizada por una
ttrada sintomtica de prdida involuntaria de peso,
anorexia, debilidad muscular y sentimiento de prdida
de salud.
Otros hallazgos clnicos raros que deben ser buscados sistemticamente incluyen linfadenopata perifrica especialmente el ganglio de Virchow en el espacio
supraclavicular izquierdo, hepatomegalia por metstasis hepticas y prdida de la masa muscular intercostal o temporal por caquexia.7
Las lesiones en recto-sigmoides pueden producir
tenesmo.
Muchos pacientes se presentan con complicaciones
de obstruccin y perforacin.5
Deteccin temprana
La Sociedad Americana de Cncer recomienda diferentes mtodos de escrutinio que van desde procedimientos no invasivos como sangre oculta en heces
hasta procedimientos semiinvasivos como la colonoscopia.3,9
Despus de los 50 aos, hombres y mujeres debern de realizarse una de las cinco pruebas:

1. Prueba anual de sangre oculta en heces o prueba

inmunohistoqumica fecal.
2. Sigmoidoscopia flexible cada cinco aos.
3. Prueba anual de sangre oculta en heces o prueba
inmunohistoqumica fecal, ms sigmoidoscopia flexible cada cinco aos.
4. Enema baritado doble contraste cada cinco aos.
5. Colonoscopia cada 10 aos.
Todas las pruebas positivas debern de seguirse con
colonoscopia.
Los pacientes debern hablar con su mdico acerca de cundo comenzar el escrutinio temprano de cncer colorrectal y/o ser examinados si tienen uno de los
siguientes factores de riesgo para cncer colorrectal:
1. Historia personal de cncer colorrectal o plipos
adenomatosos.
2. Una fuerte historial familiar de cncer colorrectal o
plipos (cncer o plipos en un familiar de primer
grado [padre, hermano o hijo] de menos de 60 o en
dos o ms parientes en primer grado de cualquier
edad).
3. Una conocida historia familiar de sndromes de cncer colorrectal hereditario, como poliposis adenomatosa familiar o cncer colorrectal no polipsico
hereditario.3,9
Sangre oculta en heces (prueba de Guayaco)
La nica prueba de escrutinio para cncer colorrectal
que ha probado ser efectiva es la prueba de sangre oculta
en heces (Guayaco), la cual detecta la actividad peroxidas del componente hemo de la sangre. La excrecin
fecal del grupo hemo en la prueba es basada en la propensin del cncer de colon y los adenomas de sangrar
microscpicamente. La prueba debe desarrollarse en
mltiples tiempos y en mltiples ocasiones para ser sensitiva debido a la naturaleza intermitente del sangrado.
La realizacin de tres pruebas de sangre oculta en heces
en Estados Unidos, Inglaterra y Dinamarca han demostrado que el muestreo mltiple de sangre oculta en heces
aplicadas anualmente reduce significativamente la mortalidad por cncer colorrectal.3
Esta prueba presenta muchos falsos-positivos y falsos-negativos, con sensibilidades reportadas para cncer colorrectal que oscilan de 27 a 57% y tan baja como
el 8% para adenoma. La carne roja y muchos vegetales y frutas contienen peroxidasa que pueden condicionar resultados falsos-positivos. El cncer colorrectal no sangrante y plipos en personas que ingieren
vitamina C pueden condicionar falsos-negativos en la
prueba de sangrado oculto en heces.
Muchas personas con prueba positiva no tienen cncer colorrectal, pero no fueron sometidos al riesgo, costo
e incomodidad asociada a la colonoscopia.
Enero-Marzo 2009

103

Evidencia reciente que compara la prueba inmunohistoqumica de anticuerpo aglutinante monoclonal con
hemoglobina A demuestra mayor especificidad y sensibilidad para hemoglobina humana que la prueba de
sangre oculta en heces (Guayaco).
Residuo fecal obtenido durante la prueba de tacto
rectal es inapropiada para sangre oculta en heces y no
es recomendada.2
Prueba inmunohistoqumica
Prueba inmunohistoqumica con anticuerpos monoclonales o policlonales para detectar la protena globina en
hemoglobina humana. Esta prueba no es reactiva con la
hemoglobina no humana o con alimentos que contienen
actividad peroxidasa y por lo tanto es ms especfica que
la prueba de Guayaco. Slo detecta hemoglobina humana del tracto digestivo inferior y no del superior.
Para la prueba inmunohistoqumica se debe de tomar la muestra de la superficie de residuo fecal mediante un cepillado sobre las heces y luego depositar la muestra en la tarjeta de prueba, a diferencia de la prueba de
Guayaco donde la obtencin de la muestra es directa.
Los datos disponibles indican que las pruebas inmunohistoqumicas son mejores que la prueba de guayaco, pero es ms costosa.3
Anlisis de ADN en residuo fecal y sangre
La gentica molecular del cncer colorrectal fue inicialmente popularizada por bilogos a finales de los
ochentas. El 85% del cncer colorrectal resulta de la
inestabilidad cromosomal con mutaciones que comprometen al gen coli de la poliposis adenomatosa, al gen
supresor de tumor p53 y al oncogn K-ras. El otro 15%
se deriva de la prdida de genes implicados en la reparacin de desajustes del ADN, que se manifiesta por
la inestabilidad microsatelital.2
Fearon y Vogelstein describieron las mutaciones del
ADN en el cncer colorrectal, como K-ras, mutaciones
APC y posteriormente las mutaciones como p53 y BAT26. Las mutaciones de ADN detectadas en las heces
se han investigado como un marcador biolgico para
el cncer colorrectal, pero esto implica la separacin
de cantidades de ADN humano anormal a partir de ADN
humano normal y ADN bacteriano en las heces, la
amplificacin y a continuacin las pruebas para detectar y corregir los marcadores genticos moleculares. Los
avances en las tcnicas como la reaccin en cadena de
polimerasa (PCR) ayudan en la deteccin. Ventajas en
la deteccin de ADN en heces incluye que el ADN se
elimina continuamente y puede ser detectado en cantidades nfimas por PCR.3
Tacto rectal
El examen digital del recto no tiene lugar en el escrutinio del carcinoma colorrectal. Es razonable reali104 Enero-Marzo 2009

zarlo como evaluacin inicial en el paciente con sntomas, mostrando una sensibilidad del 4.9% y una especificidad de 97.1% como prueba diagnstica, bien sea
para cncer colorrectal o plipos avanzados.1
Mtodos de imagen de visin directa
Sigmoidoscopia flexible
La sigmoidoscopia flexible proporciona la visualizacin directa de una parte del colon y lesiones sospechosas pueden ser removidas. Es un procedimiento
muy seguro, con slo dos perforaciones en una revisin retrospectiva de 49,501 exmenes. Slo el 65 al
75% de los plipos adenomatosos y el 40 al 65% de
los cnceres colorrectales estn al alcance de los 60
cm de un sigmoidoscopio flexible. De hecho, estudios
observacionales recientes de colonoscopia sugieren
que la mitad de todos los adenomas avanzados (> 1
cm) y cncer en colon proximal pasaron desapercibidos
en sigmodoscopia. La sensibilidad de la sigmoidoscopia para plipos grandes y cncer colorrectal es de 96%
y para los plipos pequeos de 73%. La especificidad
para cncer colorrectal y plipos grandes es de 94% y
para los plipos pequeos del 92%.2
La sigmoidoscopia flexible cada cinco aos, con o
sin prueba anual de sangre oculta en heces, a partir
de los 50 aos de edad es recomendable a pesar de
no haberse demostrado efectividad para cncer colorrectal.
La sigmoidoscopia flexible, ha demostrado su eficacia
en la reduccin de la mortalidad del cncer colorrectal y
tiene algunas ventajas con respecto a la colonoscopia.
Puede ser realizado por mdicos de atencin primaria y
posiblemente por una enfermera, adems de los endoscopistas, gastroenterlogos y otros especialistas. Brown
y cols. encontraron que el 65% de los procedimientos
de sigmoidoscopia fueron realizados por mdicos de
atencin primaria, el 25% por gastroenterlogos y el
10% por cirujanos generales.3
Colonoscopia
Parece ser la prueba de escrutinio ms efectiva, pero
tambin la de mayor riesgo.
No existen estudios aleatorios de control para evaluar si la colonoscopia aislada de escrutinio reduce la
incidencia o la mortalidad por cncer colorrectal en
personas con riesgo; sin embargo, dos grandes estudios de cohorte, el Estudio Multicntrico Italiano y el
Estudio Nacional de Plipo revelan una reduccin en
la incidencia de cncer colorrectal en comparacin con
los grupos control.
La Sociedad Americana de Cncer (entre otros),
recomienda la realizacin de colonoscopia cada 10
aos basados en estudios que demuestran efecto protector de hasta 10 aos.

La prueba se realiza con un endoscopio flexible de

160 cm. La seguridad de la prueba ha sido bien establecida, pero la tasa de perforacin y de mortalidad no
es trivial. La perforacin o hemorragia ocurren en uno
de 500 exmenes con una mortalidad de uno en 5,000
casos en comparacin con el colon por enema que
presenta complicaciones importantes que surgen en uno
en 10,000 casos con una tasa de perforacin de uno en
25,000 casos y de mortalidad de uno en 55,000 casos.
Aunque la colonoscopia es considerada la prueba estndar para la deteccin de adenomas y de cncer colorrectal, es una prueba imperfecta.
Se reportan sensibilidades por colonoscopia de 96.7%
en cncer colorrectal, de 85% para plipos grandes y
de 78.5% para plipos pequeos, con una especificidad de 98% para todas las lesiones. Aunque es la nica
tcnica que es de escrutinio, diagnstico y manejo teraputico en la totalidad del colon es un procedimiento
que implica un mayor costo, riesgo y molestias para el
paciente en comparacin con otras pruebas.2
Aunque la colonoscopia es sin duda un procedimiento sensible, hay que recordar que su xito es tambin
operador dependiente. En el 5 a 15% de los casos, por
razones tcnicas, los endoscopistas no son capaces
de llegar al ciego. Adems puede haber puntos endoscpicos ciegos debido a la anatoma haustral o una
morfologa redundante del colon. La colonoscopia ofrece la ventaja de sincrona en intervencin, diagnstico
y teraputica.
Esta tcnica requiere sedacin y lleva a un pequeo, pero real riesgo de complicaciones secundarias a
la intervencin10 (Figura 1).
Cpsula endoscpica
La cpsula endoscpica contiene una cmara en
miniatura, una fuente de luz y un circuito inalmbrico
para la adquisicin y transmisin de seales. Proporciona alrededor de dos imgenes por segundo para un
mximo de ocho horas despus de la deglucin, ya

que viaja a travs del intestino delgado. Es un procedimiento ambulatorio que se puede utilizar para detectar
lesiones, pero no se puede tomar biopsias o realizar
procedimientos teraputicos. Su uso primario es en la
evaluacin de pacientes que han sangrado. La cpsula pasa por el recto de uno a dos das. En general es
seguro y con escasas complicaciones. Retencin sintomtica de la cpsula puede ocurrir en menos del 2%
de los exmenes.
Se utiliza principalmente para diagnosticar patologa del intestino delgado, pero se ha considerado para
el escrutinio de cncer colorrectal.
La sensibilidad de este procedimiento para lesiones
importantes es de 77%, la especificidad de 70% y el
valor predictivo positivo de 59%.3
Mtodos de imagen de visin indirecta
Colon por enema (doble contraste)
Se remonta de la dcada de 1920, el examen radiogrfico del colon con bario y aire ha sido una modalidad
importante. Originalmente fue el nico examen completo del colon, que fue mejorado con el tiempo. Con el
advenimiento y el uso creciente de endoscopia, el nmero de enemas de doble contraste realizados comenzaron a disminuir de manera constante, con el tiempo
esto tradujo en un menor nmero de radilogos capaces de realizar un examen tcnicamente adecuado.
Los resultados varan en funcin de la poblacin del
estudio y del tamao de las lesiones. En pacientes sintomticos se inform que la sensibilidad del enema de
doble contraste para la deteccin de cncer oscila entre el 85 a 90%. La sensibilidad para adenomas mayores de 1 cm es de 75 a 90%, mientras que la sensibilidad para la deteccin de lesiones pequeas es de slo
el 50 a 80%.10
El posicionamiento variable del paciente permite la
visualizacin de todo el colon sin segmentos de colon
sobrepuestos.

Figura 1. Hallazgos colonoscpicos: A) Plipo adenomatoso de gran tamao. B) Adenocarcinoma de colon.

Enero-Marzo 2009

105

Los plipos tienen apariencia variable y el enema de

bario puede aparecer como defectos radiolucentes de replecin en albercas de bario, defecto de los contornos,
sombras en anillo, lesiones de superficie o masas
polipoides voluminosas. Aunque algunas apariencias
radiogrficas sugieren una histologa como tubular o
adenoma velloso, la apariencia radiogrfica no puede predecir con confianza la histologa. El carcinoma colorrectal avanzado, ms frecuentemente detectado en poblacin sintomtica, se presenta en el enema
de bario como masa anular o semianular, masa polipoide, lesin de superficie en alfombra o lesin de tipo
placa. Un patrn atpico es el carcinoma escirro que
puede ser visto en pacientes con colitis ulcerosa.11
Debido a su relativamente pobre eficacia debe usarse slo cuando la colonoscopia no est disponible o
est contraindicada.
Los riesgos de esta prueba son relativamente bajos. Slo uno de cada 10,000 exmenes resulta con
complicaciones importantes incluida un caso de perforacin en 25,000 exmenes y un caso de muerte en
55,000 exmenes. Su valor para la deteccin y diagnstico ha disminuido entre mejor tecnologa ha surgido. Todava es utilizada en ocasiones porque es una
prueba barata y sencilla.3
El papel del enema de bario simple o con doble contraste en el diagnstico y estadiaje es triple:
1. Puede utilizarse para diagnosticar cncer de colon
en los pacientes sintomticos.
2. Puede ser utilizado para completar el examen de
colon en casos de colonoscopia incompleta, papel

Figura 2. Colon por

enema doble contraste que presenta adenocarcinoma de colon
transverso, de tipo concntrico, estrechando
la luz colnica.(flecha).

106 Enero-Marzo 2009

Figura 3. Colon
por enema doble
contraste observando en colon
transverso pequea zona circunferencial de
estrechamiento
que muestra asociado defecto de
llenado sacular,
en relacin con
adenocarcinoma
de colon ulcerado
(flecha).

tradicionalmente reservado para el enema de bario, pero ahora en gran parte sustituido por la colonoscopia virtual.
3. Puede simplemente confirmar una sospecha diagnstica cuando colonoscopia no est disponible, no
es asequible o no es preferida por el paciente.
Aunque es inferior a la colonoscopia en la deteccin
de plipos pequeos, plipos grandes y cnceres tiene muchas ventajas como la reduccin de costos, ausencia de sedacin, mayor seguridad y mayor disponibilidad. Adems dado que la colonoscopia puede fallar
de vez en cuando en la deteccin de lesiones. Estos
dos exmenes pueden ser considerados complementarios.
Es recomendable la utilizacin del colon por enema
simple para pacientes de edad avanzada y en aquellos casos con alta probabilidad de obstruccin, perforacin o con anastomosis2 (Figuras 2 y 3).
Tomografa Computarizada
Esta tecnologa se ha desarrollado rpidamente de
tomgrafos helicoidales de un detector a tomgrafos
helicoidales de 4, 8, 16, 64 y 256 detectores disponibles actualmente.
A partir de la utilizacin de tomgrafos de 16 cortes
se ha logrado la adquisicin volumtrica durante una
sola inspiracin cubriendo la totalidad del trax, abdomen y la pelvis. La adquisicin de cortes ultrafinos (0.5,
0.625 o 0.75 mm) permite el reformateo de imgenes
en cualquier plano sin prdida de resolucin. El avance tecnolgico del procesamiento multiplanar (debido
a la mejor resolucin espacial) ha puesto a la Tomografa Computarizada a la par o por arriba de la Imagen por Resonancia Magntica. Por contraparte la ventaja de la Resonancia Magntica es no usar radiacin
ionizante.

Aunque la Tomografa Computarizada es ampliamente utilizada para estadificacin de cncer colorrectal no existe un consenso de su uso en pacientes con
cncer intraperitoneal.
La Tomografa Computarizada es la tcnica ms til
para la deteccin de enfermedad metastsica y extensin tumoral regional. Complicaciones como obstruccin, perforacin y fstula pueden ser visualizados. Este
estudio es til en la identificacin de recurrencias, en
la evaluacin de relaciones anatmicas, en documentacin de la anatoma postquirrgica y en la confirmacin de ausencia o de nuevas lesiones durante y posterior a la terapia.
La lesin primaria pequea puede no ser vista a
menos que el colon se haya limpiado previamente. Incluso en el colon sin limpiar, en la Tomografa Computarizada de rutina las lesiones polipoides y anulares
pueden ser bien visualizadas por su reforzamiento y el
aspecto ms slido en comparacin con las heces. Los
hallazgos asociados como linfadenopata, implantes
peritoneales, la penetracin del tumor a travs de la
pared intestinal y la obstruccin del colon pueden ser
bien demostrados. Las apariencias del tumor pueden
variar de una masa con discreto estrechamiento de la
luz y engrosamiento de la pared del colon a una masa
necrtica aparentando ser un absceso. En los casos
de inflamacin asociada y microperforacin el diagnstico diferencial principal es la diverticulitis perforada.
La presencia de los ganglios linfticos puede ayudar a diferenciar los tumores de la diverticulitis. Los
tumores pueden encontrarse con intususcepcin y ser
fcilmente reconocidos en plano coronal o plano axial.
Los tumores mucinosos pueden ser muy abultados.
Si son tumores mucinosos perforados de colon o
apendiculares los pacientes pueden presentar pseudomixoma peritoneal. La extensin pericolnica del
tumor se puede sugerir cuando los planos grasos son
borrosos, pero este aspecto no es especfico ni sensible. La inflamacin o ulceracin profunda puede
causar borrosidad de los planos grasos. Planos grasos normales pueden verse con la penetracin microscpica de la muscular propia.
Aunque la Tomografa Computarizada en la actualidad puede ser la mejor modalidad para la deteccin
precoz de la enfermedad sigue siendo limitada, incluso con la tecnologa helicoidal y con cortes finos.
La Tomografa Computarizada tiene mejor resolucin que cualquier tcnica de imagen conocida y es la
primera opcin para la deteccin de ndulos pulmonares. A pesar de su alta sensibilidad, la especificidad es
bastante pobre.
Buena distensin colnica es fundamental para optimizar la capacidad de la Tomografa Computarizada
para detectar recurrencia en la anastomosis y en los
tejidos perianastomticos.

Esta tcnica es muy valiosa para evaluar la respuesta

a la quimioterapia a travs de la medicin del ndice de
lesiones en el pulmn, el hgado, los ganglios linfticos
o el peritoneo.
Para imgenes de metstasis hepticas permite una
mejor visualizacin de segmentos en relacin con las
estructuras arteriales y venosas portales. Esto puede
ayudar al cirujano para la planificacin preoperatoria
de la reseccin de las metstasis hepticas.
Por lo general, las metstasis colorrectales aparecen como reas bien definidas de baja atenuacin en
comparacin con el parnquima heptico normal en la
fase venosa portal. En la fase arterial las metstasis
colorrectales pueden mostrar realce perifrico. Algunas metstasis colorrectales grandes pueden demostrar reas centrales de baja atenuacin y representan
probablemente necrosis o cambios qusticos.
En general la tomografa computada ha demostrado que tienen una tasa de deteccin de 85.1% con un
valor predictivo positivo del 96.1% y una tasa de falsos
positivos de 3.9%. Algunas entidades que pueden confundirse con metstasis colorrectales incluyen hemangioendotelioma, hemangioma, peliosis heptica, adenoma biliar, hamartoma biliar y fibrosis periportal2,10
(Figura 4).
Colonoscopia virtual
Esta tcnica de imagen por Tomografa Computarizada (tambin conocida como colonografa por TC) fue
descrita por Vining y cols., en 1994, como resultado de
softwares disponibles que permitieron la reconstruccin
de volumen (fly-through) por primera vez. Desde entonces ha tenido un rpido desarrollo y mejoras en el
software, hardware, velocidad de procesamiento del
ordenador y mayor capacidad de almacenamiento.
Nace con el objetivo de convertirse en una prueba de
deteccin ms aceptable para cncer colorrectal. Las
actuales indicaciones basadas en evidencia, son como
alternativa superior al enema de bario para el examen
de colon total especialmente en el contexto de la colonoscopia incompleta, la evaluacin del colon proximal
a la obstruccin de una neoplasia y como alternativa
de examen total del colon en pacientes con factores de
comorbilidad que contraindica la colonoscopia convencional (uso de warfarina, fibrosis pulmonar o alergias a
los sedantes) o en los que se niegan colonoscopia u
otros exmenes.
Ventajas de sta son que no es invasiva, ausencia
de sedacin, menor costo, la capacidad de detectar
anormalidades significativas extracolnicas y la ms
exacta localizacin de la lesin. Su principal desventaja es la imposibilidad de obtener material de biopsia
porque es una prueba no invasiva.
Se desarrolla con una tcnica de baja radiacin a
diferencia de la Tomografa Computarizada convencioEnero-Marzo 2009

107

nal y no se utiliza medio de contraste endovenoso aunque a veces el contraste es til para diferenciar las
masas verdaderas del colon de pseudolesiones como
residuo fecal.12
Con adquisicin de cortes finos (1.25-2.5 mm) tras
someterse a una limpieza de colon, aceptando la preparacin (de preferencia una preparacin seca en lugar de una preparacin hmeda), los pacientes se exploran en decbito prono y supino para redistribuir las
partculas de heces. Aire ambiental o dixido de carbono se insufla por el recto para la distensin del colon.
El dixido de carbono en teora se reabsorbe ms rpidamente y es ms confortable para el paciente una
vez finalizado el examen. La insuflacin automtica
permites mejor distensin del colon. El uso de relajantes intestinales (glucagn y hioscina-N-butilbromuro) se
ha sugerido para mejorar la distensin y la comodidad
del paciente.
Los datos se reconstruyen en imgenes reformateadas de dos dimensiones en sagital y coronal y en imgenes endoscpicas virtuales.
Las imgenes en dos dimensiones demuestran aire
en las heces y la movilidad de partculas entre las imgenes en decbito prono. Por otra parte una morfologa redondeada, lisa o lobulada puede ser vista tanto
en las heces como en los plipos de pliegues.
La principal limitacin a la deteccin de plipos y de
masas en el colon es la retencin de heces o lquido.
El desarrollo de sustraccin electrnica de las heces
fecales ha comenzado a superar esta limitacin. Otra
estrategia para superar una mala preparacin del colon es la adicin de contraste intravenoso para mejorar
108 Enero-Marzo 2009

Figura 4. Adenocarcinoma
metasttico de Recto, Estadio IV. A) Lesin primaria en
recto. B) Metstasis hepticas. C) Adenomegalias retroperitoneales. D) Adenomegalias pericolnicas.

la diferenciacin de plipos y masas y hacer que su

presencia se ms evidente ante la existencia de heces
o lquido abundante.2
Los pacientes que tienen lesiones significativas en
colonografa virtual deben someterse a la colonoscopia ptica. Idealmente la colonoscopia ptica debera
realizarse posterior a la colonografa virtual ese mismo
da, lo que evitara que el paciente sea sometido a una
preparacin de colon. Este plan requiere una considerable coordinacin y no se hace generalmente en los
programas establecidos3 (Figura 5).
Resonancia Magntica
Resonancia Magntica de alta resolucin espacial
puede diferenciar las caractersticas del tumor asociado con un mal pronstico; extensin extramural, invasin venosa, involucro a ganglios e infiltracin peritoneal.
Un protocolo ideal se realiza con una antena de fase
de ocho canales, un magneto de 3 a 1.5 T como mnimo y secuencias de cortes finos en T2 spin eco que
proveen una mayor diferenciacin entre la grasa mesorrectal hiperintensa, el tumor intermedio, la pared rectal hipointensa y la fascia mesorrectal.
Se ha calculado una eficacia del 94% para predecir
el estadio clnico y es bien tolerada por los pacientes.
El involucro nodal es difcil de detectar, ya que la
mayora de los ganglios involucrados presentan un dimetro menor mximo de 5 mm o menos. Un estudio
encontr que los ndulos mayores de 4 mm tienen una
mayor tasa de involucro y aquellos mayores de 8 mm
se encontraban invariablemente involucrados. Otras

caractersticas que ayudan son la espiculacin, lobulacin, bordes indistintos, reforzamiento irregular con el
contraste, ndulos que rodean las estructuras venosas y cambios en la grasa circundante. Se estn realizando estudios en los que se utilizan partculas muy
pequeas de xido de hierro para marcar la enfermedad nodal y detectarla ms fcilmente por resonancia
con resultados prometedores.10
La colonografa por Resonancia Magntica es actualmente ms accesible gracias a los adelantos tecnolgicos en las antenas y al desarrollo de protocolos
de adquisicin ms rpidos. El uso potencial incluye el
escrutinio y estadificacin de la enfermedad. La Resonancia Magntica es menos invasiva que la colonoscopia, permite la evaluacin de la patologa extraluminal y de posibles metstasis a distancia. Respecto a la
tomografa presenta las ventajas de mejor resolucin
en tejidos blandos, lo que permite evaluar ms fcilmente la invasin local, as como la ausencia de radiacin ionizante para el paciente.
Un estudio que comparaba la colonografa por resonancia con la colonografa convencional encontr una
sensibilidad y especificidad del 75 y 96%, respectivamente, para la primera, con una sensibilidad cercana
al 90% en lesiones mayores a 5 mm.10
La resonancia, asimismo, permite la evaluacin de
las lesiones slidas del hgado diferencindolas segn
sus caractersticas en las diferentes secuencias y su
comportamiento con el medio de contraste. La mayora son hiperintensas en T2, ya sea de forma homognea o heterognea, e hipointesas en T1, con bordes
irregulares y pueden mostrar halos perifricos hiperintensos secundario a edema o infiltracin tumoral, con
el Gadolinio presentan un reforzamiento heterogneo2
(Figura 6).

Ultrasonido
La ecografa abdominal es la base de la evaluacin del hgado en muchos pases del mundo. Le evaluacin ultrasonogrfica es una herramienta de bajo
costo para la evaluacin y seleccin de los pacientes
con sospecha de metstasis hepticas. La mayora
de las metstasis hepticas son hipoecoicas. Algunas pueden tener zonas con otros patrones ecogrficos; pueden ser ecognicas, qusticas, calcificadas o
mixtas. El patrn ms comn de metstasis en el hgado es el de lesiones mltiples con halos hipoecoicos. Algunas otras metstasis en el hgado puede ser
ecognicas dependiendo de la vasculatura del tumor
y su origen. La ecografa abdominal en general tiene
una sensibilidad relativamente baja para la deteccin
de metstasis hepticas. Es por esta razn que actualmente no es una herramienta aceptada para la
planificacin preoperatoria de la ciruga heptica, pero
puede ser utilizada como un complemento de la TC y
la RM para evaluar el hgado y, sobre todo, para valorar los vasos y el rbol biliar. Varios avances tcnicos
en la ecografa Doppler de poder, as como agentes
de contraste de microburbujas han mejorado tanto la
deteccin y caracterizacin de lesiones hepticas slidas2 (Figura 7).
Ultrasonido endorrectal
El ultrasonido endorrectal es actualmente la principal modalidad de estudio para el cncer de recto y su
estadificacin, siendo la modalidad con mayor sensibilidad (69 a 97%) para diferenciar lesiones en estadios
iniciales (T1-T2). Se utiliza un transductor de 7.5 a 10
MHz que requiere la colocacin de un baln con solucin salina en la punta, lo que permite una imagen en
360 grados. Se diferencian las cinco capas de la pared

Figura 5. Colonografa Virtual pequeo plipo adenomatoso. A) Plano axial TC plipo adherido a haustra. B) Reconstruccin
endoscpica virtual visualizando plipo. C) Diseccin virtual a nivel del plipo.
Enero-Marzo 2009

109

Figura 6. Resonancia Magntica a nivel de pelvis que muestra carcinoma rectal. Axial T1. A) Lesin del recto que involucra la
totalidad de la pared, mostrndose hipointensa y estrechando la luz colnica. B) Axial T1 Saturacin Grasa y Gadolinio.
Reforzamiento intenso de la lesin rectal con aparente compromiso de tejidos blandos adyacentes. C) Coronal T1 Saturacin
grasa y Gadolinio. Misma lesin, engrosamiento concntrico de la pared.

rectal y el tumor, el cual normalmente da una imagen

hipoecoica que invade las capas.
El ultrasonido es limitado para la evaluacin de enfermedad avanzada por su limitado campo de visin,
requiere preparacin del paciente y habilidad del examinador. Los avances ms recientes incluyen sondas
ms delgadas que permiten el paso a travs de zonas
de estenosis. Otra utilidad del ultrasonido endorrectal
es la deteccin de recurrencia local en pacientes que
presentaron slo resecciones locales en lesiones superficiales.10
PET Y PET-CT
Como tcnica de imagen de cuerpo completo, la
Tomografa por Emisin de Positrones (PET) con fluorodeoxiglucosa (FDG) y el PET-CT tienen la capacidad nica de ofrecer la estadificacin del tumor (T), la
etapa ganglionar (N) y la etapa de metstasis (M) en
sesin nica de imgenes.
Varias consideraciones especficas se aplican cuando se utiliza la FDG en PET-CT para obtener imgenes
de cncer colorrectal. En primer lugar, la absorcin intestinal fisiolgica se observa en muchos pacientes.
Normalmente esta captacin es dbil, homognea y
110 Enero-Marzo 2009

Figura 7. Ultrasonido transabdominal. Metstasis hepticas de cncer de colon.

A) Lesin metastsica en hgado predominantemente
hiperecognica, con zona
hipoecoica por necrosis. B)
Lesin metastsica hiperecognica, redondeada y
definida.

predominante en el colon derecho, sin embargo, en

algunos casos puede ser muy intensa y con manchas,
imitando la captacin patolgica. La absorcin intestinal est principalmente relacionada con la movilidad
pero tambin puede ser resultado de la activacin del
tejido linfoide, sobre todo en pacientes ms jvenes.
Por otra parte, numerosas enfermedades benignas,
como la enterocolitis, enfermedades inflamatorias del
intestino y la diverticulitis pueden conducir a la absorcin intestinal y aumento irregular. La evaluacin
cuidadosa de las caractersticas de absorcin es obligatorio para evitar interpretaciones de falsos positivos. Los signos por tomografa computada (en el caso
de PET-CT) tambin pueden ser tiles. La preparacin
intestinal completa (es decir, la depuracin mediante
una solucin iso-osmtica el da antes del procedimiento) se ha demostrado que reduce significativamente la
absorcin intestinal fisiolgica, sin embargo este enfoque no ha sido ampliamente aplicado en los centros
clnicos. En segundo lugar, un rpido vistazo a la histologa del tumor primario es til porque los adenocarcinomas mucinosos son poco vidos de FDG. En efecto,
dada una baja celularidad y componentes altos de grasa la captacin de FDG en general es escaso y el ren-

dimiento con una sensibilidad muy limitada. En tercer

lugar el hgado es el rgano principal en el cncer metastsico de colon y el parnquima heptico normal
puede mostrar una captacin ms alta de la FDG, lo
que impide la visualizacin de las metstasis hepticas pequeas. Clulas normales del hgado pueden
metabolizar ms FDG despus del paso de la fosforilacin inicial. Con el tiempo el marcador se desfosforila y
deja los hepatocitos permaneciendo dentro de la clula tumoral, por lo tanto un mayor retraso entre la inyeccin del trazador y la adquisicin de la imagen pueden
ser tiles. Por ltimo, la diuresis forzada por la hidratacin intravenosa con o sin diurticos deben ser considerado para obtener imgenes de cncer rectal. Una
vez ms, las imgenes tardas permitiran una evacuacin completa de la vejiga y la dilucin de la actividad
de excreta.
Las directrices actuales no recomiendan PET-CT con
FDG en la estadificacin preoperatoria inicial. A pesar
de una alta sensibilidad para tumor primario, as como
para la deteccin de metstasis a distancia el PET con

FDG ha demostrado tener un impacto marginal en el

manejo del paciente en comparacin con la TC abdominoplvica preoperatoria. La sensibilidad para la deteccin de metstasis en los ganglios linfticos locorregional es bajo debido a que los ganglios linfticos
estn por lo general cerca del tumor primario y no pueden ser diferenciados del tumor primario. La Tomografa Computarizada podra ayudar en la deteccin de
pequeos ganglios linfticos adyacentes a la lesin
primaria, pero todava es difcil clasificar a un ganglio
linftico metastsico pequeo si no puede ser claramente separado de la lesin primaria que a menudo es
voluminosa.
Como una modalidad de ensayo preteraputico el
PET con FDG, principalmente altera el manejo del paciente mediante la deteccin de metstasis a distancia
en los casos en que los mtodos de imagen convencionales eran dudosos o falsos negativos. Comparado
con la TC, PET-CT ofrece un rendimiento diagnstico
similar para la deteccin de metstasis hepticas. El
PET es ms preciso para la deteccin de sitios extra-

Figura 8. PET-CT Adenocarcinoma de sigmoides. A) TC axial sin contraste endovenoso. Zona de engrosamiento difuso de la
pared en sigmoides. B) MIP estudio PET muestra zona focal en hueco plvico con incremento focal e intenso de actividad
metablica. C) Fusin de PET-CT demuestra que el sitio de actividad metablica incrementada corresponde con sigmoides.

Figura 9. PET-CT Metstasis heptica de Adenocarcinoma de sigmoides. A) TC axial sin contraste endovenoso muestra
lesin hipodensa en LI de hgado. B) MIP estudio PET muestra zona focal con incremento intenso de actividad metablica. C)
Fusin de PET-CT demuestra que la zona focal de actividad metastsica corresponde con la lesin heptica del LI.
Enero-Marzo 2009

111

hepticos como los ganglios linfticos periportales,

ganglios linfticos para-articos y en carcinomatosis
peritoneal. El PET es capaz de detectar lesiones sincrnicas de colon cuando es imposible pasar por la
lesin primaria con el endoscopio.
Estudios recientes utilizando el PET-CT combinado
con colonografa han informado que en la estadificacin del cncer de colon tiene mayor precisin a la
Tomografa Computarizada sola y/o al PET-CT solo.
Estudios combinados de PET-CT y colonografa requieren de adecuada limpieza del colon y el tiempo es ms
largo que en el PET-CT convencional, pero ste tiene
la ventaja de proporcionar un informe completo en un
solo procedimiento.
PET-CT con FDG se recomienda cuando la Tomografa Computarizada no es concluyente o es dudosa
en el cncer colorrectal avanzado13 (Figuras 8 y 9).
Estadificacin
En 1932 el Dr. Cuthbert E. Dukes, patlogo ingls,
describi el sistema de clasificacin para la estadificacin
del carcinoma rectal. Esta clasificacin se divide en:
1. La etapa A (limitado a la pared del recto).
2. La fase B (extensin extrarrectal sin ganglios linfticos regionales).
3. La etapa C (metstasis en los ganglios linfticos
regionales).
Aunque Dukes nunca describi formalmente una
fase D, describi una cuarta fase que incluy propagacin de la enfermedad a los rganos distantes. La
invasin de rganos adyacentes y mesenterio o metstasis peritoneales, tpicamente se consideran la etapa D. Aunque en el artculo original no se incluyeron
los carcinomas de colon, Dukes ha afirmado que todos los carcinomas gastrointestinales tambin podra
ser etapificados de esta manera.12
La clasificacin de Dukes se basaba en tres variables de pronstico:
1. Profundidad de la invasin del tumor a travs de la
pared intestinal.
2. Invasin de ndulos linfticos regionales.
3. Metstasis a distancia.
A diferencia de otros tipos de cncer el tamao del
tumor no afecta el pronostico de la enfermedad.1
Los carcinomas colorrectales fueron clnicamente
estatificados utilizando la clasificacin modificada de
Astler-Coller-Dukes o el sistema de estadificacin TNM
establecido por The American Joint Committee on
Cancer.12
En la actualidad el sistema utilizado es el universal
TNM (tumor, nodos, metstasis).
112 Enero-Marzo 2009

TNM es un sistema de clasificacin por etapas de

forma estandarizada en la que el equipo de atencin
del cncer describe la extensin del mismo. Es el sistema de clasificacin ms utilizado.9
Categoras T del cncer colorrectal describen la extensin de la propagacin a travs de las capas que
forman la pared del colon y el recto:
Tx: No hay descripcin de la extensin del tumor debido a una informacin incompleta.
Tis: El cncer se encuentra en la etapa ms temprana. Compromete slo la mucosa. No ha crecido ms all de la muscularis mucosa (capa
muscular interna).
T1: El cncer ha crecido a travs de la muscularis mucosa y se extiende hasta la submucosa.
T2: El cncer ha crecido a travs de la submucosa y se extiende hasta la muscular propia
(capa muscular externa).
T3: El cncer ha crecido a travs de la muscular
propia y en la subserosa, pero no a los rganos
o tejidos adyacentes.
T4: El cncer ha crecido a travs de la pared del
colon o del recto y en los tejidos cercanos u rganos.
Las categoras N indican si el cncer se ha diseminado a los ganglios linfticos cercanos:
NX: No hay descripcin de la afectacin ganglionar debido a una informacin incompleta.
N0: No hay afectacin de los ganglios linfticos.
N1: Compromiso en uno a tres ganglios linfticos regionales.
N2: Compromiso en cuatro o ms ganglios linfticos regionales.
Las categoras M indican si hay metstasis a rganos distantes:
MX: No hay descripcin de la diseminacin a
distancia debido a una informacin incompleta.
M0: No hay propagacin a distancia.
M1: Diseminacin a distancia presente.
Estadios
La etapa se expresa en nmeros romanos desde la
etapa I (la menos avanzada) hasta la etapa IV (la ms
avanzada). Algunas fases se subdividen con las letras.
Etapa-0: Tis, N0, M0. El cncer est en la etapa
ms temprana. No ha crecido ms all de la mucosa
del colon o del recto. Esta etapa tambin se conoce
como carcinoma in situ o carcinoma intramucoso.
Etapa-I: T1, N0, M0 o T2, N0, M0. El cncer ha crecido a travs de la muscularis mucosa hasta la submu-

cosa (T1) o tambin puede haber crecido en la muscular propia (T2).

Etapa-IIA: T3, N0, M0. El cncer ha crecido en las
capas ms externas del colon o del recto (serosa), pero
no ha llegado a rganos adyacentes.
Etapa-IIB: T4, N0, M0. El cncer ha crecido a travs de la pared del colon o del recto y en otros tejidos
cercanos u rganos.
Etapa-IIIA: T1, N1, M0 o T2, N1, M0. El cncer ha
crecido a travs de la mucosa hasta la submucosa (T1)
o tambin puede haber crecido en la muscular propia
(T2). Se ha propagado de uno a tres ganglios linfticos
regionales, pero no a sitios distantes.
Etapa-IIIB: T3, N1, M0 o T4, N1, M0. El cncer ha
crecido en las capas ms externas del colon o del recto, pero no ha llegado a rganos adyacentes (T3) o el
cncer ha crecido a travs de la pared del colon o del
recto y en otros tejidos u rganos cercanos (T4). Se ha
diseminado de uno a tres ganglios linfticos regionales, pero no distantes.
Etapa-IIIC: Cualquier T, N2, M0. El cncer puede o
no crecer a travs de la pared del colon o el recto, pero
se ha propagado a cuatro o ms ganglios linfticos
cercanos.
No se ha propagado a reas de rganos distantes.
Etapa-IV: Cualquier T, Cualquier N, M1. El cncer
puede o no crecer a travs de la pared del colon o del
recto y puede o no haberse propagado a ganglios linfticos regionales. Se ha propagado a rganos distantes como el hgado, el pulmn, el peritoneo o el ovario9
(Figura 10).
Utilidad de los mtodos de imagen en la
evaluacin de respuesta a tratamiento y
seguimiento
La ciruga es la piedra angular del tratamiento del
cncer colorrectal. Del 70 al 80% de los pacientes tie-

Figura 10. Estadios de cncer colorrectal de acuerdo con

American Cancer Society. www.cancer.org

nen tumores que pueden ser resecados con intencin

curativa. La radioterapia adyuvante, quimioterapia o
ambos son tiles en pacientes seleccionados. Entre
los pacientes que han sido sometidos a reseccin por
enfermedad localizada la supervivencia a los cinco aos
es del 90%. El rango es de slo el 65% si estn presentes ndulos linfticos metastticos. Del 30 al 40%
de los pacientes recurren dentro de los primeros dos a
tres aos. Los sitios ms frecuentes de recada son el
hgado, el sitio local, el abdomen y el pulmn. Las recomendaciones actuales para el seguimiento despus
de la reseccin incluyen:
1. Visitas al mdico cada tres a seis meses durante
tres aos con disminucin de la frecuencia a partir
de entonces.
2. Colonoscopia cada tres a cinco aos dependiendo
de los hallazgos, con vigilancia permanente despus de cinco aos.
3. Niveles sricos de antgeno carcinoembrionario
(ACE) cada tres a seis meses durante cinco aos.
La elevacin de ACE se asocia con recurrencia de
la enfermedad en 60 a 70% de los casos.2
Pese a las mejoras en la teraputica un nmero significativo de cnceres tratados recurrir. El advenimiento de terapias locales ha reducido drsticamente la
morbilidad de los pacientes sometidos a tratamiento
quirrgico; sin embargo, esta disminucin de la morbilidad debe sopesarse frente a un riesgo potencial incrementado de recurrencia local. Hay una significativa
tasa de recurrencia despus de la reseccin local de
lesiones superficiales pero los pacientes pueden someterse a una ciruga de rescate si se detecta tempranamente.
El ultrasonido endorrectal es adecuado en la deteccin de la recidiva local en pacientes sometidos a reseccin local de lesiones superficiales. Se cree que la
vigilancia postoperatoria mediante ultrasonido endorrectal en pacientes sometidos a ciruga radical es til; sin
embargo, un ultrasonido endorrectal normal postoperatorio no excluye totalmente la enfermedad residual y
la estrecha vigilancia postoperatoria de estos pacientes es necesaria.
Muchos estudios que exploran el papel de la ultrasonografa endorrectal y la Resonancia Magntica despus de la quimiorradioterapia neoadyuvante demuestran baja precisin en la deteccin de recidiva local para
ambos mtodos. El ultrasonido endorrectal est limitado por la reaccin fibrosa inflamatoria vista despus
de la terapia neoadyuvante. Aunque algunos creen que
la ultrasonografa endorrectal es til en la evaluacin
de lesiones rectales despus de la quimiorradiacin hay
muchos informes de una disminucin dramtica en la
precisin despus de la terapia; sin embargo, la biopEnero-Marzo 2009

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sia guiada por ultrasonografa en combinacin con la

vigilancia de rutina es til en la evaluacin de lesiones
sospechosas postoperatoria.
Resultados recientes utilizando RM en pacientes
con tumores localmente avanzados despus de quimiorradioterapia neoadyuvante han sido pobres en la
prediccin precisa de la etapa T y N. La RM no puede
distinguir de fibrosis por radiacin o cicatrizacin postquirrgica de tumor residual, lo que resulta en sobrestadificacin.
PET-CT con FDG puede ofrecer la mayor ventaja
en la deteccin de recidiva local. Aunque regiones de
fibrosis pueden tener menor captacin del marcador,
estudios recientes han demostrado una gran precisin
en la deteccin de recidiva local tras la reseccin abdominal e incluso despus de la exposicin a quimiorradiacin.
Estudios han demostrado aumento en la precisin
cuando se realiza 12 meses despus de la radiacin
posiblemente secundaria a disminucin en la respuesta inflamatoria relacionada con la radiacin. La PETCT con FDG tiene tambin la ventaja de visualizar el
resto del cuerpo y la deteccin de metstasis hepticas.2,10
El seguimiento basado en dosis secuencial de antgeno carcinoembrionario plantea el poder identificar el
sitio de la recada una vez que el nivel de marcador se
encuentra anormal. PET-TC con FDG es una tcnica
muy sensible en ese entorno. En un estudio de 50 pacientes Flamen y cols. demostraron que el PET detecta la recidiva tumoral en el 79% de los casos y llev a
ciruga curativa a 14 de los 50 pacientes (28%).
El antgeno carcinoembrionario no es un buen indicador de actividad tumoral en todos los pacientes y el
seguimiento clnico con estudio diagnstico de imagen
puede ser el primer dato de una recurrencia. Incluso en
pacientes con un nivel de antgeno carcinoembrionario
normal, pero con sospecha clnica de recurrencia, el valor
predictivo positivo del PET con FDG es muy alto (85%).
Tambin hay evidencias que apoyan el uso de PET-CT
con FDG para la deteccin de recidiva locorregional,
especialmente a nivel de la pelvis en el tejido fibrtico o
cicatricial que es difcil de distinguir de la recurrencia en
la Tomografa Computarizada o la Resonancia Magntica. Estos datos sugieren claramente que el PET con
FDG se debe utilizar muy temprano en la evaluacin de

114 Enero-Marzo 2009

los pacientes tratados de cncer colorrectal e incluso tal

vez como una tcnica de vigilancia sistemtica en los
pacientes de alto riesgo, especialmente durante los primeros dos aos despus del tratamiento inicial, ya que
el 80% de las recidivas ocurren durante ese periodo.
La aplicacin clnica ms comn del PET-CT con FDG
es la evaluacin de resecabilidad de una recurrencia
tumoral conocida, diagnosticada por los llamados de
mtodos de imagen de primera lnea (ecografa heptica, TC). Dada la limitada disponibilidad del PET-CT
con FDG, incluso hoy en da, la recurrencia con frecuencia es diagnosticada por otros medios y el PET es
ordenado para fines de ensayo.
El hgado es el principal sitio de recurrencia del cncer colorrectal. Metastasectoma (ya sea sola o en combinacin con quimioterapia, la quimioembolizacin y la
ablacin por radiofrecuencia) estn indicados siempre
que la enfermedad est limitada al hgado. El PET con
FDG ha superado constantemente a la Tomografa
Computarizada en la deteccin de enfermedad extraheptica, produciendo una ms exacta seleccin de
los pacientes para ciruga heptica, habiendo mejorado la de resecabilidad y prolongado la supervivencia
en pacientes con enfermedad limitada. Pruebas han
informado que el PET con FDG tiene mayor sensibilidad y especificidad para la deteccin de enfermedad
extraheptica (91.5 a 95.4% vs. 60.9 a 91.1%) en comparacin con la TC o RM (sensibilidad del 94.6 vs.
75.8%, respectivamente). Por otra parte, el PET-CT con
contraste aade ms informacin que si se realiza sin
contraste.13
Conclusin
El advenimiento de nuevos mtodos de imagen y el
adecuado escrutinio de cncer colorrectal es fundamental para el diagnstico oportuno y el tratamiento eficaz
de la enfermedad.
Actualmente existen mltiples herramientas diagnsticas que facilitan la deteccin temprana del cncer
colorrectal, as como su estadificacin, lo que condiciona mejor atencin para el paciente. Es importante
resaltar la utilidad de los mtodos diagnsticos de imagen que han evolucionado da a da y que juegan un
papel fundamental en el escrutinio de la enfermedad
sin condicionar mayor riesgo para el paciente al no ser
invasivos.

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