Aspergillus y aspergilosis

Macarena Pariente Martn

Laboratorio de Microbiologa
M Jos Daz Villaescusa
Unidad de Medicina Preventiva
Mircoles 16 de Mayo 2007
ASPECTOS
MICROBIOLGICOS

o Hongo filamentoso hialino ubicuo.


o Enfermedades de distribucin universal que ocasionalmente pueden
aparecer en forma de brotes hospitalarios tras obras de remodelacin.


o Patgeno oportunista: INMD

Factores de patogenicidad:

- El pequeo tamao de sus conidias: pulmn y senos paranasales.
- Su capacidad de crecer a 37C.
- Adherencia a superficies epiteliales y endoteliales y su gran tendencia a invadir los
vasos sanguneos.
- La produccin de un de productos extracelulares txicos para las clulas de los
mamferos (elastasa, etc.).

CARACTER STI CAS MI CROBI OLGI CAS
o La clasificacin se basa en las caractersticas morfolgicas del hongo:
tamao y forma de las cabezas conidiales, morfologa de los conidiforos,
filides y mtulas, y en la presencia de clulas de Hlle y de esclerocios:
o Se conocen unas 900 especies de Aspergillus, de las que slo 12 especies
se relacionan con enfermedad humana:
CLASI FI CACI N
A.fumigatus (85%)
A.flavus (5-10%)
A.niger (2-3%)
A.terreus (2-3%)
A.versicolor, A.nidulans, A. glaucus, A. clavatus, A. cervinus, A.
candidus, A. flavipes y A. ustus.


A. flavus

Micelio: Color
amarillo verdoso o
marrn

Reverso: Dorado a
marrn-rojizo


Conidiforos:
Variable y
rugosos


Filides: Uniseriadas
o biseriadas que
cubren
completamente la
vescula


A. fumigatus

Micelio:Color
blanquecino
que cambia a
verde oscuro o gris.


Reverso:Blanco a
marrn-rojizo


Conidiforos:
Cortos (<300
m)y lisos


Filides:Uniseriadas
sobre el
tercio superior
de la vescula


A. niger

Micelio: Color
blanco amarillento
que cambia a
negro.



Reverso: Blanco
amarillento


Conidiforos:
Largos y lisos


Filides: Biseriadas
que
cubren
completamente la
vescula


A. terreus


Micelio: Color
canela


Reverso: Blanco a
marrn


Conidiforos:
Cortos y lisos



Filides: Biseriadas,
forma tubular
MANI FESTACI ONES CL NI CAS
o Aspergillus puede ser un colonizador, causar enfermedad alrgica,
infeccin local o ser responsable de cuadros invasivos de gran gravedad:
Onicomicosis
Otomicosis
Sinusitis alrgica
Aspergilosis broncopulmonar alrgica
Aspergilomas
Aspergilosis pulmonar invasiva
Aspergilosis pulmonar necrosante crnica
Sinusitis

Otras manifestaciones sistmicas de Aspergillus: endocarditis, aneurismas micticos,
infeccin de prtesis vasculares, osteomielitis, endoftalmitis y afectacin de rganos como el
cerebro, estmago, hgado, bazo y riones.
Hasta el 30% de las aspergilosis invasivas son diseminadas.
DI AGNSTI CO
Datos histolgicos: visualizacin de hifas compatibles con las de Aspergillus.
- Tinciones: metenamina de plata y hematoxilina-eosina.

Datos microbiolgicos : visualizacin de hifas sugestivas de Aspergillus en el examen en
fresco (hifas hialinas septadas de unos 2 m de dimetro con ramificaciones dicotmicas en
ngulos de 45).
- La visualizacin directa se realiza con KOH, blanco de calcoflor.
- Aislamiento de Aspergillus en cultivo: crece bien en casi todos los medios de cultivo
(temperatura ptima de crecimiento es de 37 C), micelios visibles a las 48 horas de
incubacin.

El aislamiento de Aspergillus de una muestra respiratoria de un paciente INMD tiene un
elevado valor predictivo positivo, aunque debe siempre considerarse la posibilidad de
contaminacin o de que refleje una mera colonizacin del tejido afectado. El aislamiento de
numerosas colonias de Aspergillus, o hacerlo repetidamente, apoya la significacin clnica de
un resultado microbiolgico.



Pruebas inmunolgicas: el 90% de los pacientes poseen anticuerpos detectables:
inmunodifusin, otras con mayor sensibilidad, como el enzimoinmunoensayo
radioinmunoensayo y mtodos de inmunofluorescencia indirecta.

Tcnicas de deteccin de antgenos, como el galactomanano, o sus metabolitos
como el d-manitol tanto en el suero como en la orina u otros lquidos corporales:
enzimoinmunoensayo, el immunoblotting y el radioinmunoensayo.
- especificidad pero sensibilidad debido al rpido aclaramiento de los antgenos
del suero, que hace necesario un seguimiento prospectivo y seriado de los pacientes.

Tcnicas de biologa molecular


I. En el husped normal
A. Enfermedades alrgicas
Aspergilosis broncopulmonar alrgica.
Sinusitis alrgica.

B. Infecciones superficiales
Otomicosis, onicomicosis.

C. Infeccin invasiva
Aspergilosis pulmonar, sinusitis invasiva.
II. Enfermedad saproftica
Aspergiloma
Sinusitis
PATOGENI A
III. Infeccin asociada al dao tisular, la ciruga o la
presencia de cuerpos extraos

A. Infecciones superficiales (queratitis y/o endoftalmitis)
Aspergilosis en quemaduras.

B. Sobre heridas quirrgicas
Endocarditis sobre vlvula protsica, empiemas y aspergilosis
pleural, osteomielitis.

C. Asociada a cuerpos extraos
Catter de Hickman u otras vas centrales, dilisis peritoneal crnica
ambulatoria, catter de dilisis.

IV. Infeccin en el husped inmunodeprimido

A. Aspergilosis cutnea primaria
B. Aspergilosis pulmonar
Aspergilosis pulmonar aguda invasiva
Aspergilosis pulmonar necrotizante crnica

C. Aspergilosis de las vas areas
Traqueobronquitis invasiva
Aspergilosis bronquial obstructiva

D. Rinosinusitis
E. Aspergilosis diseminada
Cerebral, renal, cutnea, etc.

ASPERGI LOSI S NOSOCOMI AL
1.- ASPERGILOSIS MDICA: La deteccin de Aspergillus por
procedimientos microbiolgicos o histolgicos en una muestra
Significativa de pulmn, de senos paranasales o de SNC en pacientes
INMD.
- Signo de alarma: Aparicin de un nmero de casos que sea excesivo
para el nivel endmico del hospital.
2.- ASPERGILOSIS POSTQUIRRGICA: La deteccin de Aspergillus
por procedimientos microbiolgicos o histolgicos en el rgano objeto
de intervencin, entre 1 a 12 meses siguientes a la ciruga.
- Signo de alarma: Aparicin de un nmero de casos que sea excesivo
para el nivel endmico del hospital.
El proceso infeccioso nosocomial ms frecuente producido por
Aspergillus es la neumona.

FACTORES DE RI ESGO ASPERGI LOSI S I NVASI VA

- Granulocitopenia severa y prolongada (< 1000 PMN/mm
3
durante
dos semanas o < 100 PMN/mm
3
durante 1 semana.
- Trasplantes de mdula sea: poblacin con ms riesgo.
- Trasplantes de rganos slidos.
- Procedimientos quirrgicos: ciruga cardiovascular.
- Colonizacin del rbol respiratorio inferior por Aspergillus en
enfermos con bronquitis crnica, fibrosis qustica o TBC inactiva.
- Presencia de Aspergillus sp en el aire o ambiente hospitalario.




Anfotericina B intravenosa, a dosis de 0,7-1,5 mg/Kg/da:aspergilosis
invasiva.
Desventaja: toxicidad uso de derivados lipdicos, como la anfotericina
liposomal, el complejo lipdico y la dispersin coloidal: toxicidad y
permineten administrar Dosis.
Itraconazol: tratamiento de primera lnea o de consolidacin tras la
administracin inicial de anfotericina B.
Combinaciones de anfotericina B + 5-fluorocitosina, o con rifampicina,
aunque no hay resultados concluyentes.
TRATAMI ENTO
QUI MI OPROFI LAXI S
Enfermos neutropnicos con historia de aspergilosis pulmonar deben recibir
anfotericina B intravenosa en cada episodio de aplasia para evitar recidivas.
CONTROL AMBIENTAL
QUIRFANO
I NTRODUCCI N I

El aire exterior contiene un alto grado de esporas de hongos.

La concentracin de las esporas viables frecuentemente excede de 1000
ufc/m3 durante el verano.

El aspergillus pertenece a la flora fngica habitual en exteriores.

Las esporas pueden entrar a los hospitales por las ventanas o por sistemas
de ventilacin con inadecuada filtracin.

Las esporas pueden entrar en la habitacin del paciente incluso en la
ropa del personal.



El polvo generado en la construccin y remodelacin de las instalaciones
sanitarias contiene Aspergillus y otras esporas de hongos.


I NTRODUCCI N I I
La asociacin entre la contaminacin del aire con esporas de polvo debido
a los trabajadores de la construccin y la incidencia de Aspergillosis sobre
todo en pacientes inmunocomprometidos ha sido documentada.



Incluso los filtros de aire que pueden prevenir la entrada de esporas al
edificio,pueden ser colonizados por hongos.
I NTRODUCCI N I I I
FUENTES DE I NFECCI N

La via de entrada en los procesos infecciosos no quirurgicos es por
inhalacin de esporas fungicas.



En los procesos quirurgicos es por impacto de esporas fungicas durante
el acto quirurgico.

PREVENCI N PRI MARI A I

Recomendaciones para el control de la bioseguridad
ambiental respecto a hongos oportunistas:

A) Limpieza diaria de las superficies horizontales y aislamiento de las
obras.

B) Disciplina intraquirofano: Vestimenta
Circulacin
Puertas y ventana cerradas (PRESERVAR
PRESION POSITIVA)



PREVENCI N PRI MARI A I I
C) Sistema de climatizacin:

AIRE

Renovacin del aire, segn sea considerado un quirfano grupo 1 o 2,
corresponder a 20 renovaciones o 15 respectivamente.


TEMPERATURA.

Mnima 20 y mxima 24.





Grupo 1: Transplante
de rganos,
ciruga cardiaca,
ciruga vascular
con implante,
traumatologa
especifica,
neurociruga.
Grupo 2:
Resto de ciruga.
HUMEDAD
Invierno: 45-60 %
Verano: 50-60%

FILTRACIN
Tres escalones de filtracin:
-Prefiltracin, que evita polucin de aire exterior al climatizador: Eficacia
de un 25%.
-Filtracin de alta eficacia: 90%.
-Filtracin absoluta HEPA: Eficacia de un 99,9%

PREVENCI N PRI MARI A I I I
PREVENCI N PRI MARI A I V


D) Umbral de bioseguridad: 1 UFC/M3
Nivel adecuado de bioseguridad ambiental: aquella situacin con
niveles aceptables de contaminacin de esporas fngicas que hace
improbable que enfermos susceptibles adquieran un proceso infeccioso
vehiculado por el aire.

E) Verificacin BSA:
Obligatoriamente si:

Avera, temperatura>28, goteras/humedades, obras dentro del bloque
quirrgico, tras un caso de infeccin, previo a la puesta en marcha de
instalaciones nuevas.

Mensualmente.
Mediciones volumetricas.


PREVENCI N SECUNDARI A



Bsqueda activa de casos ante la deteccin de un caso.



Notificacin a los mdicos que atienden a pacientes granulocitopnicos
(factor de riesgo) y establecer un sistema prospectivo de vigilancia de
nuevos casos.

MEDI CI ONES MENSUALES MEDI ANTE EL MTODO
VOLUMTRI CO I : CHUA
Mas sensible para hongos que el mtodo por sedimentacin
utilizado anteriormente.


1 Las muestras se procesan y leen a las 48 horas de la toma y
se controla hasta los 5 dias.
> 1 UFC/M3
Se deriva las intervenciones de riesgo a los quirfanos con control negativo.
Se verifica el mantenimiento correcto de las instalaciones de climatizacin.

MEDI CI ONES MENSUALES MEDI ANTE EL MTODO
VOLUMTRI CO I I : CHUA
Circulacin y disciplina del personal.
Aislamiento apropiado de las zonas que lo precisen sobre todo en situaciones
de remodelacin u obras.
Se limpia de forma exhaustiva.

2 Se realiza una nueva toma, que se procesa y lee de forma
definitiva a las 48 horas.(actualmente a los 5 dias)

.
3 Se puede programar todo tipo de ciruga.

< o =1 UFC/M3
PASOS CUANDO SE DETECTA UN NI VEL DE
ESPORAS POR ENCI MA DEL UMBRAL
Comunicacin Laboratorio de Microbiologa Unidad de Medicina
Preventiva

Notificacin al supervisor del bloque telefnicamente y posteriormente
realizar un informe, indicando el tipo de ciruga que se puede realizar
(riesgo intermedio).

La supervisora del bloque se pone en contacto con los gobernantes de la
limpieza, procediendo a la limpieza de superficies.

La Unidad de Medicina Preventiva se Nos pone en contacto con el
servicio de mantenimiento, verificacin de los parmetros por dicho
servicio.


PASOS CUANDO SE DETECTA UN NI VEL DE
ESPORAS POR ENCI MA DEL UMBRAL
Revisin por parte de Medicina Preventiva en colaboracin con la
supervisora de las circunstancias que han podido influir.

Limpieza del quirfano y verificacin del funcionamiento del aire
acondicionado; se realiza una nueva toma.

Recibido el resultado del Laboratorio de Microbiologa, (lectura a las 48
horas) Preventiva comunica el resultado al supervisor del bloque.

ASPECTOS CONTROVERTI DOS
- Periodicidad precisada para las tomas de bioseguridad ambiental.
El grupo de trabajo de la Sociedad Espaola de Medicina Preventiva y Salud Pblica e Higiene y el
Insalud recomienda la realizacin de controles con una periodicidad mxima mensual para los
quirfanos de alto riesgo.
- Establecer la definicin de quirfano o rea quirrgica de riesgo.
El grupo de trabajo de la Comunidad de Madrid considera como zona hospitalaria de alto riesgo a
aquellos quirfanos en los que se realice ciruga cardiaca y vascular, neurociruga, trasplantes de
rganos y ciruga con implante de material protsico.
- Interpretacin de los recuentos fngicos: No existen estndares de referencia
suficientemente vlidos.
- Especies patgenas: El grupo de trabajo de la Sociedad Espaola de Medicina Preventiva y
Salud Pblica e Higiene y el Insalud y la Comunidad de Madrid no especifican gneros. El Centro
Nacional de Epidemiologa considera: Aspergillus spp., Scedosporium spp., Fusarium spp. Y
Mucorales.
- T ptima de incubacin de las placas:
Hongos ambientales: 30C
Aspergillus: 37C

Prevencin de la infeccin nosocomial de origen fngico: verificacin de la bioseguridad ambiental en quirfanos.
Robles.M et al. Rev Clin Esp 2005; 205 (12): 601-6.
Colaboracin muy estrecha entre todos los
servicios implicados: Medicina Preventiva,
Microbiologa, mantenimiento y limpieza.
FIN