18/6/2014 Diagnstico de las Anemias

http://med.unne.edu.ar/revista/revista107/diag_anemias.html 1/14
Revista de Posgrado de la Ctedra VIa Medicina N 107 - Agosto/2001
Pgina:
DIAGNOSTICO DE LAS ANEMIAS
Prof. Dr. Vctor Jos Villanueva
La anemia es un sndrome producido por mltiples causas de significado pronstico y tratamiento
diferentes. No es una enfermedad por si misma aunque con frecuencia es considerada como tal y
medicada en forma automtica, sin ningn estudio diagnstico previo, con hierro y/o vitamina B12 y/o
cido flico con lo cual lo nico que se consigue es retrasar el hallazgo de su causa y su tratamiento
adecuado. No es privativa de las personas con bajo nivel socioeconmico (desnutricin, parasitosis,
etc.), tambin puede afectar personas con buen status. No afecta solamente a personas que se dedican
a las tareas agropecuarias como en las parasitosis sino tambin puede hacerlo a gente que vive en la
ciudad y con tareas puramente intelectuales. Ataca tanto a los nios, como los adolescentes, adultos y
ancianos.
La mayora de las veces, (alrededor del 75% de los casos), con una buena historia clnica y algunos
estudios bsicos de laboratorio es posible encontrar el mecanismo principal y la causa del sndrome sin
necesidad de recurrir al auxilio del hematlogo.
El diagnstico positivo de anemia se define por medio del hemograma al encontrar disminucin del
valor de la hemoglobina, hematocrito o de los hemates. Normalmente estos valores son menores en la
mujer que en el hombre y se obtienen con el promedio de ms o de menos dos desviaciones standard
de mediciones efectuadas en poblaciones sanas.
Hematocrito:
Mujeres: 36-48%.
Hombres: 40-52%.
Hemoglobinemia:
Mujeres: 12-16 g%.
Hombres: 13, 5-17, 7 g%.
Hemates:
Mujeres: 4-5 millones por mm3.
Hombres: 4, 5-6 millones por mm3.
Estos valores deben ser considerados en el contexto clnico del paciente ya que a veces los valores
tomados aisladamente, aunque normales, pueden indicar una anemia (por ejemplo un paciente que
acostumbra a tener un hematocrito de 49 a 50%, que baja bruscamente a 40%, puede padecer anemia
aunque esta cifra sea normal). De la misma forma, un individuo que vive en zonas de grandes alturas es
normalmente policitmico o el fumador crnico igualmente as que en ellos un hematocrito "normal"
puede significar anemia. Debe considerarse que el hematocrito y la hemoglobinemia relacionan los
hemates con el plasma de modo que si por cualquier motivo aumenta el volumen plasmtico
(hemodilucin) puede encontrarse un hematocrito bajo simulando anemia como sucede en un
hipoproteinmico, insuficiente cardaco, etc. Lo opuesto tambin puede suceder en un caso de
deshidratacin en que la contraccin del volumen plasmtico aumenta artificialmente el que ocupan los
18/6/2014 Diagnstico de las Anemias
http://med.unne.edu.ar/revista/revista107/diag_anemias.html 2/14
hemates de modo que una anemia con deshidratacin tiene posibilidades de tener valores
hematimtricos normales.
Respuesta del organismo a la anemia y sintomatologa general:
La funcin primordial del eritrocito es la de transportar oxgeno a los tejidos por lo que la consecuencia
de la anemia es la hipoxia tisular. Si esta alteracin se desarrolla en forma paulatina permite el
desarrollo de mecanismos que tratan de mantener la oxigenacin de los tejidos. Uno de ellos es el
aumento del volumen plasmtico por pasaje de agua al compartimiento intravascular para que aumente
la perfusin en la unidad de tiempo. Otro mecanismo es el aumento del difosfoglicerato eritrocitario que
aumenta la capacidad de disociacin de la oxihemoglobina liberando mayor cantidad de oxgeno en los
tejidos que en condiciones normales. El mecanismo compensador ms importante es la estimulacin
cardaca que aumenta la fuerza de contraccin ventricular y la frecuencia de la misma al tiempo que se
produce una vasodilatacin arteriolar a nivel visceral con vasoconstriccin cutnea y muscular
esqueltica. Todo ello produce una hiperkinesia circulatoria que se manifiesta en la clnica
(palpitaciones, taquicardia con pulso saltn, soplos cardacos funcionales, aumento de la presin arterial
diferencial, cefaleas pulstiles) y que sumada a la disnea, mareos y palidez cutaneomucosa permiten el
diagnstico del sndrome que nos ocupa. Tambin los pacientes suele aquejar astenia, cansancio fcil
con tareas habituales, torpeza mental y si hay desnutricin, nefropatas o hepatopatas acompaantes,
edema subcutneo.
En los ancianos, la suma de la hipoxemia por la anemia ms la estenosis de las arterias por
arteroesclerosis, puede desarrollar manifestaciones de isquemia como sucede en la cardiopata
coronaria (angor o infarto de miocardio). Lo mismo puede suceder en la demencia vascular o en la
arteriopata de los miembros inferiores en que el deterioro cognitivo o el dolor isqumico pueden ser
desencadenados por la anemia.
En las anemias de instalacin aguda como las hemorrgicas, la hipovolemia brusca origina un cuadro
de shock, diferente del sndrome hiperkintico de la anemia crnica.
Etiopatogenia de la anemia:
Las anemias pueden producirse por tres mecanismos:
1) Prdidas de sangre: anemias posthemorrgicas
2) Destruccin de eritrocticos: anemias hemolticas
3) Falla de la mdula sea en la produccin de hemates: anemias arregenerativas.
Posthemorrgicas
Anemias: Hemolticas
Arregenerativas
Las anemias del primer y segundo grupo suele ser regenerativas puesto que la mdula sea
incrementa su actividad eritropoytica en un intento compensador de la hipoxia estimulada por la
eritropoyetina. Las del tercer grupo, por definicin no cursan con esta respuesta medular. Los conceptos
de anemias regenerativas y arregenerativas son importantes porque se pueden mensurar y nos sirven
para orientar el diagnstico. Estos criterios, si bien tiles, no son absolutos por cuanto dos o ms
mecanismos pueden combinarse en determinados casos y originar cuadros mixtos.
Anemias post hemorrgicas:
Las enfermedades locales sangrantes o las ditesis hemorrgicas ocasionan este tipo de anemia.
Las hemorragias pueden ser agudas o crnicas.
18/6/2014 Diagnstico de las Anemias
http://med.unne.edu.ar/revista/revista107/diag_anemias.html 3/14
Anemias Agudas
post hemorrgicas
Crnicas
Anemias hemolticas:
La destruccin anormal de hemates puede deberse a dos mecanismos:
1) Defectos intrnsecos de los hemates que los vuelve frgiles: Anemias hemolticas
intracorpusculares.
2) Hemates normales que son destruidos por alteraciones extrnsecas a ellos: Anemias
hemolticas extracorpusculares.
Intracorpusculares
Anemias hemolticas:
Extracorpusculares
1) Anemias intracorpusculares:
Los hemates se vuelven frgiles por :
a) Falla en la funcin de la membrana celular: Anemia microesferoctica hereditaria de Chauffard
Minkovski
b) Defectos enzimticos del citoplasma eritrocitario que alteran el metabolismo: favismo (anemia
por la ingestin de habas), porfiria.
c) Hemoglobinas anormales, inestables que no se mantienen en suspensin en el citoplasma
celular, precipitan y llevan a la hemlisis: talasemia, anemia drepanoctica, hemoglobinuria
paroxstica.
2) Anemias extracorpusculares:
Los hemates son normales pero existe un medio ambiente a su alrededor que los destruye por:
a) Agentes txicos: plomo, venenos de serpientes, toxinas bacterianas (clostridium perfringens),
parsitos (plasmodios del paludismo).
b) Factores mecnicos: irregularidades y anfractuosidades en el aparto circulatorio que
traumatizan los eritrocitos y los rompen: anemia hemoltica microangioptica de algunas vasculitis
y anemia hemoltica por prtesis cardacas o vasculares.
c) Anticuerpos que se unen a antgenos eritrocticos y los destruyen:
Autoanticuerpos como en la anemia hemoltica autoinmune primaria y anemia hemoltica
secundaria a Lupus eritematoso sistmico.
Anticuerpos inducidos por drogas que funcionan como haptenos de constituyentes del hemate e
inducen la produccin de anticuerpos: antibiticos betalactmicos o macrlidos, alfa metil dopa,
fenotiazinas, ranitidina, sulfas, isoniazida, etc.
d) Secuestracin de hemates en el bazo: hiperesplenismo. Cualquier enfermedad que produzca
esplenomegalia puede producir este tipo de anemia como por ejemplo las cirrosis hepticas.
Anemias arregenerativas:
La mdula sea es incapaz de producir hemates por:
1) Desaparicin de las clulas progenitoras de hemates nicamente o de todas las lneas
18/6/2014 Diagnstico de las Anemias
http://med.unne.edu.ar/revista/revista107/diag_anemias.html 4/14
medulares (granulocitos y plaquetas) : Anemia aplstica por: txicos industriales (benceno), drogas
(cloranfenicol, dipirona, AINES, citostticos antineoplsicos) radiaciones ionizantes) y de causa
desconocida (anemia aplstica primaria).
2) Invasin de la mdula sea por clulas extraas que reemplazan las clulas progenitoras por:
leucemias, metstasis de carcinomas, granulomas inflamatorios como TBC o sarcoidosis, tejido
conectivo fibroso (mieloesclerosis). Esta son las anemias mieloptsicas.
3) Las clulas progenitoras proliferan pero no maduran ni se diferencian a hemates y son
destruidas en la misma mdula sea (eritropoyesis ineficaz). Estas son anemias mielodisplsicas.
Este tipo de anemia se puede producir por drogas antineoplsicas o radiaciones. En
circunstancias se instalan sin causa aparente, en forma primaria o idioptica.
4) Las clulas eritropoyticas son normales pero no reciben material suficiente para producir
eritrocitos. Son las anemias carenciales. Las carencias pueden ser de:
a) Hierro: sideropnicas por falta aporte o con aporte normal pero incapacidad de utilizar el
hierro como sucede en algunas enfermedades crnicas inflamatorias no infecciosas e infecciosas
(artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal, TBC, osteomielitis )
b) Vitamina B12 y/o cido flico: Anemias megaloblsticas.
c) Hormonas: hipotiroidismo, hipopituitarismo, hiposuprarrenalismo, hipogonadismo masculino,
eritropoyetina en la insuficiencia renal.
Aplsticas
Anemias Mieloptsicas
arregenerativas Mielodisplsicas
Carenciales
Sintomatologa particular de las anemias:
Anamnesis:
Fecha de comienzo y antecedentes familiares:
Un cuadro iniciado en la infancia o adolescencia, incluso en la adultez, y que haya afectado a
antecesores y hermanos del paciente orienta a anemias hemolticas hereditarias (microesferoctica,
drepanoctica, talasemia).
Antecedentes personales:
Episodios de clico heptico, ictericia u operaciones en las vas biliares llevan a sospechar anemia
hemolticas hereditarias.
Ingestin de drogas o exposicin a txicos son sospechosos para anemias arregenerativas
medulares. En el caso de alcoholismo puede pensarse en anemia posthemorrgica por vrices
esofagogstricas, megaloblstica, hemoltica o crnica simple por hepatopata aunque no exista vrices
sangrantes.
Anemias recidivantes de varios aos de existencia, se ve en los casos de carencia de hierro,
cianocobalamina o cido flico.
Antecedentes de parestesias, ataxia o paresias espsticas existe en las anemia perniciosa (carencia
de cianocobalamina).
Ardor o dolor en la lengua, en el caso de anemias megaloblsticas y ferropnica.
Pica (deseo de alimentos condimentados o picantes) y malasia (deseo caprichoso y excesivo por
determinados alimentos) existen en las anemias ferroprivas.
Antecedentes de diarrea grasosa con deposiciones voluminosas (sprue) orientan a anemias
megaloblsticas o ferropnicas.
18/6/2014 Diagnstico de las Anemias
http://med.unne.edu.ar/revista/revista107/diag_anemias.html 5/14
El interrogatorio se debe completar buscando sntomas de hepatopatas, nefropatas y
endocrinopatas.
Examen fsico:
Lengua roja y despapilada (brillante) indica carencia de hierro, cido flico o vitamina B12.
Marcha taloneante (por ataxia), hiporreflexia osteotendinosa y apalestesia (falta de sensibilidad
vibratoria) u otra sensibilidad profunda abolidas (batiestesia=sensibilidad a la posiciones del cuerpo,
barognosia y barestesia=sensibilidad a la presin, y al dolor profundo) deponen a favor de anemia
perniciosa (falta de B12). La polineuropata distal y simtrica tambin se suele ver en este caso.
Ictericia flavnica (amarillo limn por combinacin de anemia con ictericia) se ve en las anemias
hemolticas. A sta se pueden agregar lceras crnicas maleolares y esplenomegalia en el caso de las
hemlisis hereditarias. Las orinas suele ser de color marrn claro (urobilinuria) y las heces marrn
negruzco (hipercolia por exceso de estercobilina).
Petequias y equimosis con fiebre e infecciones por bacilos gram negativo u hongos oportunistas
hablan de aplasia medular.
Laboratorio:
Los anlisis bsicos ms tiles para el diagnstico etiolgico o patognico de la anemia son:
Hemograma
Recuento de reticulocitos
Recuento de plaquetas
Estudio morfolgico de las clulas sanguneas en un extendido coloreado
ndices hematimtricos (el ms importante es el volumen corpuscular medio: VCM)
Ferremia
Transferrina: concentracin y porcentaje de la misma saturado con hierro (este anlisis se suele llamar
capacidad total de unin al hierro que se abrevia por la sigla inglesa TIBC).
Respuesta hormonal a la anemia:
La hipoxia inducida por la anemia estimula la produccin por el rin de eritropoyetina que acta
sobre la clula madre primitiva (hemocitoblasto) induciendo su diferenciacin a proeritroblasto y su
proliferacin. Tambin estimula la proliferacin y maduracin de clulas ms evolucionadas de la serie
roja (eritroblastos, normoblastos).
Otras hormonas (testosterona, cortisol, tiroxina) producen el mismo efecto aunque con menor
intensidad y se cree que lo hacen a travs de la induccin de descarga de la eritropoyetina renal.
Para que este mecanismo funcione debe haber riones funcionantes y mdula sea con efectores
(clulas progenitoras rojas) que respondan. Su falla explica la anemia de la insuficiencia renal y la
aplstica.
El indicador ms fiel de la actividad eritropoytica es el reticulocito, estado previo al eritrocito maduro.
Conocer su cantidad en sangre aporta un dato importante sobre la suficiencia medular. Su valor se suele
expresar en porcentaje de ellos del total de los hemates y sus valores normales son de 0, 5 al 1% de
eritrocitos pero se debe dar tambin en valores absolutos y lo normal es de 50. 000 a 100. 000 por ml.
Es importante este valor porque si bien el 1% de reticulocitos sobre los cinco millones de glbulos rojos
es normal, el 1% de reticulocitos en una anemia de dos millones de hemates arroja un resultado de
veinte mil por ml. que es un valor bajo e indica insuficiencia medular (anemia arregenerativa). En cambio
un 10% de reticulocitos equivale a doscientos mil por ml. y ello significa que hay una buena respuesta
medular (anemia regenerativa).
18/6/2014 Diagnstico de las Anemias
http://med.unne.edu.ar/revista/revista107/diag_anemias.html 6/14
Orientacin diagnstica:
Ante un paciente anmico solicitamos un contaje de reticulocitos expresados en valores absolutos y
de acuerdo con el resultado podemos encasillar nuestro paciente en uno de los siguientes grupos:
a) Anemias arregenerativas: con reticulocitos por debajo de 50. 000 o entre este valor y 100.
000 (se supone que por la hipoxia de las anemias debe aumentar la eritropoyesis). Existe
una insuficiencia medular como sucede en la anemia aplstica o mieloptsica.
b) Anemias regenerativas: con reticulocitos por encima de 100. 000. Existe una buena
respuesta medular como sucede en las anemias hemorrgicas y hemolticas.
a) Anemias arregenerativas:
El primer paso es la determinacin del volumen corpuscular medio (VCM) que nos dir como es el
tamao del glbulo rojo del paciente. El VCM normal oscila entre 80 y 100 micrones cbicos o fentolitros
(fl).
Una anemia cuyos hemates tengan un tamao menor que 80 fl. se denomina microctica. Si el VCM
oscila entre 80 y 100 fl. es normoctica y si el parmetro es mayor que 100 fl. se trata de una anemia
macroctica.
Resumiendo:
normoctica
Anemia arregenerativa: microctica
macroctica
Anemias arregenerativas normocticas:
Anemias de las enfermedades crnicas: infecciones prolongadas como TBC, osteomielitis,
bronquiectasias. Inflamaciones crnicas no infecciosas como la artritis reumatoide, colitis ulcerosa,
enfermedad de Crohn. Neoplasias malignas aunque no haya metstasis medulares. Hepatopatas
crnicas. Insuficiencia renal crnica. Endocrinopatas.
Se postula que estas anemias se producen por incapacidad del organismo de utilizar el hierro que es
aportado y absorvido en forma normal. En lugar de ser utilizado por los eritroblastos para sintetizar
hemoglobina, es captado y almacenado en los macrfagos medulares y no son liberados. Se postula
tambin una disminucin de la vida media eritrocitaria y una mala respuesta a la eritropoyetina, aparte
de su falta en el caso de la insuficiencia renal.
Tambin la aplasia medular, la mieloptisis o la mielodisplasia por las causas que enumeramos
anteriormente, pueden producir sta anemia.
Por ltimo, la carencia de hierro para la eritropoyesis, sobre todo cuando comienza en cuyo momento
el hematocrito y la hemoglobinemia bajan antes que el tamao de los hemates, se manifiestan por
anemia normoctica. Lo habitual en las ferropenias en perodo de estado o avanzado es que haya
microcitosis e hipocroma cuando los hemates producidos por la mdula sea son pequeos.
En estas anemias, adems del VCM normal hay normocroma (Hemoglobina corpuscular media
normal: 28 a 32 pg. %).
La carencia de hierro se investiga con la ferremia (normal: 60 a 120 mg%), la transferrinemia (normal:
250 a 300 mg%) y el porcentaje de saturacin de la transferrina (del 20 al 30% de la misma). En esta
circunstancia habr hipoferremia, la sntesis heptica de transferrina aumenta para tratar de compensar
la carencia de modo que encontraremos hipertransferrinemia y como el hierro srico est bajo,
hallaremos menos del 20% de saturacin de la protena con hierro. En caso de tratarse de un aporte
normal de hierro pero incapacidad medular para utilizarlo para la eritropoyesis, encontraremos valores
18/6/2014 Diagnstico de las Anemias
http://med.unne.edu.ar/revista/revista107/diag_anemias.html 7/14
de hierro normales o altos, transferrina normal o baja y aumento del porcentaje de saturacin por encima
del 30%. La ferritina es una protena unida al hierro en los depsitos (sistema retculoendotelial), y una
pequea cantidad de ella pasa a la sangre expresando como estn los depsitos. Su valor normal es de
12 a 325 ng. por ml. Un valor por debajo de 10 ng. indica carencia de hierro y un valor normal o alto
expresan incapacidad para utilizarlo en la eritropoyesis. Otra forma de estudiar el papel del hierro en la
anemia es efectuar una puncin aspiracin de mdula sea y colorear el material obtenido con azul de
Prusia que pone en evidencia el hierro intracelular vindosele como grnulos de color azul oscuro. Si
vemos que el hierro es escaso en los eritroblastos pero abundante en los macrfagos debemos pensar
en un mecanismo de falta de utilizacin de un aporte de hierro normal a la mdula sea. Si observamos
falta de hierro o escasez tanto en los eritroblastos como en los macrfagos debemos diagnosticar falta
de aporte de hierro a la mdula sea.
El estudio morfolgico de la sangre nos puede aportar datos de valor, por ejemplo clulas blsticas
anaplsicas en las leucemias, hemates en forma de lgrima y nucleados en la mielofibrosis. En la
puncin de la mdula sea se observar las alteraciones tisulares que producen anemia normoctica en
caso de aplasia, mielodisplasia o mieloptisis.
El cuadro clnico y los estudios complementarios correspondientes permitirn el diagnstico de
anemia de las enfermedades crnicas.
Anemias arregenerativas microcticas:
Cursan con VCM menor que 80 fl. En general son hipocrmicas (HbCM menor que 25 pg. ). La causa
ms frecuente es la no disponibilidad de la mdula sea de hierro para la eritropoyesis y esta alteracin
es mucho ms frecuente que la anemia normoctica. Todas las consideraciones diagnsticas
diferenciales hechas en el tema de anemias normocticas son vlidas para este tipo de anemia pero en
la cual nos encontramos con hemates pequeos y poco teidos. Debido a su forma de disco bicncavo,
los hemates normales, vistos de frente, aparecen circulares con un color rojo en forma de anillo grueso
en su periferia y un color rosado, ms plido en el centro y de menor tamao que el anillo rojo. En los
hemates microcticos hipocrmicos se los ve ms pequeos pero adems, con el anillo rojo muy fino y
sin el ncleo rosado central.
La falta de aporte de hierro a la mdula puede ser producida por falta del mismo en los alimentos
(rara), falta de absorcin del hierro por sndrome de mala absorcin o aquilia gstrica y prdida de hierro
en las hemorragias crnicas (enfermedades sangrantes del tubo digestivo, metrorragias, etc.).
Otra causa de este tipo de anemia es la no utilizacin del hierro en las enfermedades crnicas.
Un tercer mecanismo de microcitosis es el de algunas anemias hemolticas (talasemia,
microesferocitosis hereditaria) en las cuales la mdula es incapaz de reponer los hemates destruidos
por incapacidad de los eritroblastos para sintetizar hemoglobina. Las anemias hemolticas, en general,
cursan con una buena respuesta medular con reticulocitosis pero si la mdula sea se agota por no
disponer de cantidades suficientes de factores de maduracin eritroblstica (cido flico y vitamina
B12) produce una anemia arregenerativa microctica. En este tipo de anemia el manejo del hierro y por
lo tanto las determinaciones que lo expresan son normales. Los hemates, si bien microcticos, suelen
ser normocrmicos (entre 25 y 32 pg. de HbCM).
Anemias arregenerativas macrocticas:
Se caracterizan por un VCM mayor que 100 fl. Suelen ser normocrmicas. Los hemates son gigantes,
ovales y frecuentemente nucleados (megaloblastos). La carencia de vitamina B12 (cobalamina) o de
cido flico interfiere con la sntesis del DNA de los eritroblastos de modo que falla la maduracin y
multiplicacin celular que origina anemia con hemates deformes. La falta de vitamina B12 puede ser
ocasionado por aquilia gstrica debida a una gastritis autoinmune en la anemia perniciosa, por
18/6/2014 Diagnstico de las Anemias
http://med.unne.edu.ar/revista/revista107/diag_anemias.html 8/14
gastrectoma total y por mala absorcin intestinal. La carencia de cido flico puede ser ocasionada por
mala absorcin y alcoholismo crnico. Algunas drogas antineoplsicas del grupo de los antimetabolitos
como para el metotrexate, o antibacterianas (trimetoprima), compiten con estas vitaminas para la
sntesis de DNA llevando a la produccin de un cido nucleico anormal y no utilizable. Todas estas
anemias macrocticas arregenerativas se denominan anemias megaloblsticas por que la clula
anormal producida es el megaloblasto
Como la cobalamina es tambin necesaria para la sntesis de mielina, su carencia ocasiona
manifestaciones de desmielinizacin. Si la prdida de mielina ocurre en la mdula espinal (cordones
posteriores y parte prxima de los laterales) de la mdula se producir paraparesia espstica, ataxia
(marcha taloneante, signo de Romberg), arreflexia osteotendinosa y alteraciones de la sensibilidad
profunda con dolores intensos superficiales. Adems, se comprueba diversas alteraciones psiquitricas
como depresin, confusin mental, demencia, paranoia, etc. Si la desmielinizacin predomina en los
nervios perifricos se producir una polineuropata distal y simtrica de los miembros
Ambas vitaminas son necesarias para el trofismo de la mucosa lingual de modo que su carencia
originar ardor y dolor lingual y el aspecto del rgano ser de color rojo, liso, brillante, sin papilas.
En el extendido de sangre se observar ovalocitos o megalocitos (hemates grandes y ovales o
hemates redondos u ovales grandes, a veces con ncleos = megaloblastos). Adems habr
granulocitos hipersegmentados. Normalmente los granulocitos tiene ncleos con dos tres lbulos
mientras que en esta anemia tiene cuatro, cinco o seis lobulaciones. En el hemograma, adems de
anemia, se comprueba granulocitopenia porque estas vitaminas tambin son necesarias para la
granulopoyesis. Los granulocitos son gigantes. Incluso puede haber trombocitopenia con
macroplaquetas. Si ninguno de estos datos de sangre perifrica aparece, se puede recurrir a la puncin
aspiracin de la mdula sea en cuyo caso encontraremos una hiperplasia para las tres series de
clulas pero adems en la progenie roja se ver clulas gigantes (megaloblastos) en lugar de las
normales (normoblastos). Otros elementos de ayuda diagnstica en este tipo de anemia es la
determinacin de la concentracin de cobalamina y folato en sangre. Los valores normales de la
vitamina B12 oscilan entre 200 y 900 pg. /ml. y los de folato, 2, 5 a 20 ng. /ml. En este tipo de anemias si
bien la eritropoyesis est normal o aumentada en cuanto a intensidad y rapidez, es inefectiva por que las
clulas son anormales, frgiles y se destruyen antes de salir de la mdula sea hacia la sangre. Este
hecho tiene su expresin en forma de hemlisis intramedular con sus correspondientes manifestaciones
en sangre perifrica (aumento de la bilirrubina indirecta y LDH, disminucin de la haptoglobina).
Cabe mencionar que el cido flico no es requerido para la sntesis de mielina de modo que su
carencia no produce sintomatologa neuropsiquitrica.

b) Anemias regenerativas:
Cursan con valores de reticulocitos altos (ms de 100. 000 por ml. ). El VCM es normal en algunos
casos, pero si la reticulocitosis es muy marcada (los reticulocitos son clulas grandes, mayores que los
eritrocitos) puede haber leve macrocitosis. Igualmente si la hiperactividad medular consume y agota los
dos factores de maduracin eritroblstica, se producir macrocitosis. En otras circunstancias (talasemia
y anemia microesferoctica) puede haber microcitosis porque sus hemates son pequeos.
Pueden deberse a hemlisis o hemorragias.
Anemias regenerativas hemolticas:
Ante un paciente anmico, presuntamente hemoltico, debemos contestar dos preguntas:
a. Existe hemlisis?
18/6/2014 Diagnstico de las Anemias
http://med.unne.edu.ar/revista/revista107/diag_anemias.html 9/14
b. Cul es la causa de la hemlisis?
a. Diagnstico de hemlisis:
Los hemates se pueden destruir dentro de los vasos sanguneos o fuera de ellos en las clulas del
sistema retculoendotelial.
1) La hemlisis intravascular libera la hemoglobina eritrocitaria que se une con una globulina alfa del
plasma, la haptoglobina, sintetizada por los hepatocitos. Esta transporta la Hb. hasta el hgado donde es
captada por las clulas de Kupfer (macrfagos) que se encarga de hidrolizar el pigmento para reutilizar
su hierro y globina. Si la liberacin de Hb. es muy intensa por una hemlisis severa, la unin con
haptoglobina excede la capacidad de sntesis heptica del transportador con lo que los valores de
haptoglobina libre (no unida a Hb) en plasma disminuye. Sus valor normal es de 100 mg. %. El
remanente de Hb. liberado, no unido a haptoglobina (porque ya no hay ms) queda libre en el plasma y
filtra en el glomrulo renal y circula por los tubos contorneados. Una parte de sta se excreta con la orina
dando positiva las pruebas de sangre en orina con la particularidad de que hay hemoglobina en orina
pero no se ve hemates en el sedimento. Si la hemoglobinuria es intensa, la orina aparecer coloreada
de rojo, marrn o negruzco. Otra parte de la hemoglobina filtrada es captada por las clulas tubulares y
metabolizada a hemosiderina y ferritina. Estas clulas se descaman y se eliminan con la orina y son
evidenciables en el sedimento colorendolo con el azul de Prusia que tie el pigmento frrico. Los
hemates poseen gran cantidad de lacticodeshidrogenasa (LDH) en el citoplasma y cuando son
destruidos masivamente, liberan la enzima que eleva sus valores en el plasma (N: 60-160 U. I. /ml. ).
2) En la hemlisis extravascular los hemates anormales son secuestrados en los capilares sinusoides
del bazo e hgado y fagocitados por los macrfagos donde se los destruye. Una pequea cantidad de
hemoglobina puede pasar a la sangre circulante y unirse a la haptoglobina (si la hemlisis es prolongada
durante semanas o meses) pudiendo disminuir los valores de sta aunque no mucho como en el caso
anterior. La LDH puede pasar a la sangre y elevar levemente sus valores en ella si la enfermedad fue
prolongada. Otras veces, la haptoglobina y la LDH son normales (hemlisis de poca intensidad o
intermitente). El hem liberado de la Hb. en el macrfago es catabolizado a bilirrubina (indirecta) que se
une a la albmina y circula hasta llegar al hgado donde es conjugada y excretada a la bilis. Todo este
proceso induce una hiperbilirrubinemia indirecta o no conjugada con la correspondiente ictericia que por
estar combinada con anemia es amarillo claro, amarillo limn (ictericia flavnica). Si el parnquima
heptico es suficiente puede captar un exceso de bilirrubina no conjugada para conjugarla y permitir un
pasaje mayor que lo normal de bilirrubina directa, conjugada, a la sangre contribuyendo a la ictericia,
pero siempre esta fraccin bilirrubnica ser mucho menor que la indirecta o no conjugada en la sangre.
El exceso de bilirrubina que pasa al intestino con la bilis origina una sobreproduccin de estercobilina
que tie de marrn oscuro, negruzco las materias fecales (hipercolia).
En las hemlisis extravasculares prolongadas existe una hiperplasia de las clulas retculoendoteliales
con estasis de la sangre que circula por los capilares todo lo cual determina un agrandamiento de los
rganos hemocaterticos (destructores de glbulos rojos). Su traduccin es la esplenomegalia.
Cualquiera sea el sitio de hemlisis, la hipoxemia inducida por la anemia estimula la secrecin de
eritropoyetina que a su vez acta sobre la eritropoyesis produciendo su intensificacin con la
consiguiente hiperplasia eritroide. Esta hiperfuncin eritropoytica, se traduce en un aumento de la
liberacin de reticulocitos a la sangre circulante con la consiguiente reticulocitosis (ms del 1, 5 % o de
100. 000 de los hemates). A veces la respuesta medular es tan intensa que no se produce anemia pero
siempre habr reticulocitosis. Si la mdula sea dispone de los materiales para su hiperactividad se
producir los trastornos mencionados pero si hay carencia de los factores de maduracin o de hierro o
18/6/2014 Diagnstico de las Anemias
http://med.unne.edu.ar/revista/revista107/diag_anemias.html 10/14
hay inhibicin por infeccin, no habr reticulocitosis y el laboratorio mostrar mayor cada de los valores
del hematocrito, Hb. y hemates.
Otro mtodo para demostrar hemlisis es la determinacin de la vida media de los hemates
incubando sangre venosa del paciente anticoagulada con cromo radiactivo (Cr51) el cual se introduce en
el hemate y combina con la hemoglobina. Se reinyecta la sangre marcada con el istopo en su
circulacin. Se mide la radiactividad diariamente de la sangre y se observa que en 29 ms-menos tres
das desaparece el 50% de la misma. En las anemias hemolticas el 50% de la actividad desaparece en
menos de 25 das. Efectuando un centellograma del bazo e hgado se observar que en ellos se
concentra la radiactividad indicando que son los rganos hemolizadores predominantes.
Resumiendo, los datos de hemlisis son los siguientes:
Reticulocitosis
Disminucin de la haptoglobina libre en sangre
Aumento de la LDH en la sangre
Hemoglobinuria sin hemates en el sedimento
Clulas con hemosiderina en el sedimento urinario
Ictericia flavnica (con bilirrubina indirecta predominante).
Hipercolia
b) Diagnstico de las causas de hemlisis:
Las anemias hemolticas intracorpusculares se deben a anomalas de los hemates que los vuelven
frgiles y autodestruibles en su pasaje a travs del bazo u otro rgano. La mayora de ellas son
hereditarias o congnitas de modo que el paciente registra antecedentes familiares de la misma
enfermedad y, l, a su vez, tiene antecedentes de episodios previos de anemia a lo largo de su vida.
Son ictricos con anemia de varios aos, en forma intermitente o continua. De la misma forma se
recogen antecedentes de litiasis biliar, esplenomegalia o esplenectoma. Algunas de ellas registran
antecedentes raciales o geogrficos como la anemia drepanoctica o de hemates falciformes (en media
luna) que ataca la raza negra africana. La talasemia (anemia con hemates en tarjeta de tiro al blanco o
de diana) son frecuentes en individuos que provienen o tienen antecesores que nacieron en pases que
rodean al mar Mediterrneo (espaoles, franceses, italianos del sur, turcos, griegos, rabes del norte de
Africa).
Los paciente que padecen defectos enzimticos de los eritrocitos sufren procesos de oxidacin de la
hemoglobina que precipita y daa la membrana celular con la consiguiente hemlisis. Aqu el
interrogatorio revela la ingestin de medicamentos oxidantes como los antipaldicos de sntesis
(primaquina o crinaquina, trimetoprima), sulfamidas, cloranfenicol, nitrofuranos. Algunos alimentos como
los habas de fava (unos porotos grandes que existen en Italia=lupines) pueden producir el mismo efecto.
Los pacientes con hemoglobinopatas como la anemia de clulas falciformes, tienen aumento de la
viscosidad de la sangre por la alteracin de sus hemates que ocasiona trombosis vasculares e infartos
en diversos rganos con frecuencia en los huesos de los miembros y tronco produciendo cuadros
dolorosos dorsales, torcicos o de los miembros. En la piel ocasionan lceras maleolares crnicas. A
veces son vasos grandes los ocluidos originando cuadros enceflicos, renales o pulmonares.
Otra hemoglobinopata, la talasemia, cursa con gran hiperplasia del parnquima eritropoytico que
crece a expensas del hueso ocasionando osteoporosis y tendencia a las fracturas. Radiolgicamente se
comprueba un aumento de la capa esponjosa de los huesos, y en el crneo, una orientacin radiada de
sus trabculas seas. Si el proceso apareci en la infancia y es de la variedad grave, se comprueba
deformaciones de los huesos del crneo (oxicefala=crneo alargado, en torre).
El examen morfolgico de los hemates revela que en la anemia de clulas falciformes estos tienen
18/6/2014 Diagnstico de las Anemias
http://med.unne.edu.ar/revista/revista107/diag_anemias.html 11/14
una forma de medialuna u hoz. En la anemia microesferoctica los eritrocitos son pequeos e
hipercrmicos, se tien uniformemente de rojo en toda su extensin, no tienen un halo perifrico rojo y
una zona central rosada ms clara como en el normal. En la talasemia, los glbulos adquieren el aspecto
de una tarjeta de tiro al blanco con anillos concntricos de color rojo alternando con anillos de color
rosado y son tambin de pequeo tamao.
Los hemates microesferocticos tienen fragilidad aumentada por debilidad de su membrana celular
porque esta es exageradamente permeable al agua de modo que si son sometidos a soluciones salinas
de diferente osmolaridad se destruyen ms rpidamente que los hemates normales. La prueba de la
resistencia osmtica consiste en someter hemates centrifugados a soluciones de cloruro de sodio de
diferente concentracin y presin osmtica, comenzando con la isotnica (9%o) y llegando al agua sin
cloruro de sodio. Se busca que entre agua en las clulas y se "hinchen" hasta explotar para medir la
resistencia a este fenmeno. En los glbulos normales la hemlisis comienza en la soluciones al 3 o 4
%o. En la anemia microesferoctica la hemlisis comienza preczmente, a las concentraciones del 6 o
7%o debido a la fragilidad de la membrana.
En las hemoglobinopatas la hemoglobina de los hemates enfermos son diferentes a la hemoglobina
normal (Hb. A) debido a cambios en su estructura primaria (secuencia de aminocidos de las cadenas
de polipptidos), secundaria o terciaria (disposicin en el espacio de las cadenas: hlices o
tirabuzones, plegamientos). Todo ello hace que sometidas a un campo elctrico (electroforesis) migren a
diferente velocidad permitiendo su identificacin. As, en la anemia de clulas falciformes o
drepanoctica (hemates en medialuna o de hoz) es posible identificar la hemoglobina S. "S" es la
abreviatura de la palabra inglesa "sickle" que significa hoz o medialuna. En la talasemia se identifica
hemoglobina "F" (solo existente en el feto y en el recin nacido hasta el ao de vida) y hemoglobina A2,
una variante anormal de la Hemoglobina. A que es la del adulto normal.
Todos estos pacientes suelen cursar con un estado hemoltico crnico, leve a moderado, bien tolerado
clnicamente. Pero, en oportunidades, pueden sufrir crisis agudas de agravacin de la anemia que
comprometen la vida. Estas crisis pueden ser de tres tipos:
Crisis hemolticas desencadenadas por infecciones, algunos alimentos o frmacos.
Crisis aplsticas: por infecciones virales que atacan las clulas madres medulares progenitoras de las
clulas rojas.
Crisis megaloblsticas: por agotamiento de las reservas de cobalamina o folato.
Cada una de ellas tiene su traduccin clnica, humoral y morfolgica que permiten su individualizacin.
Todos ellos, en virtud de la hiperproduccin de bilirrubina por la hemlisis y la consiguiente excrecin
del pigmento por la bilis que la vuelve saturada y ms viscosa, son susceptibles de padecer litiasis biliar
con todas sus complicaciones.
En las anemias hemolticas extracorpusculares los hemates normales son destruidos por la
creacin de un medio ambiente hostil que los suprime.
Sus manifestaciones generales son las mismas que en el caso anterior.
En las anemias hemolticas por secuestracin, la causa es el hiperesplenismo. Enfermedades por
estancamiento de sangre en el bazo (cirrosis trombosis portal) o por hiperplasia de sus macrfagos
(enfermedad de Banti) y que ocasionan esplenomegalia atrapan los eritrocitos y los destruyen. En estas
circunstancias no solo hay anemia sino tambin neutropenia y trombocitopenia. Los hemates que
escaparon a la hemlisis esplnica suelen ser microesferocticos por la deformacin que adquirieron al
pasar por los capilares sinusoides del bazo.
En las anemias hemolticas inmunolgicas la destruccin celular ocurre por la produccin de
18/6/2014 Diagnstico de las Anemias
http://med.unne.edu.ar/revista/revista107/diag_anemias.html 12/14
anticuerpos que se unen a la membrana del corpsculo con activacin del complemento y la daan
llevando a su ruptura con liberacin del contenido celular. Dichos anticuerpos pueden ser investigados
por la prueba de Coombs. En la reaccin directa se investiga anticuerpos adheridos a los hemates
poniendo en contacto hemates lavados en suspensin en solucin de cloruro de sodio con suero de
conejo antiinmunoglobulina humana. Si se observa aglutinacin de los hemates con formacin de
precipitados o grumos, la reaccin es positiva. En la reaccin indirecta, se busca evidenciar anticuerpos
en el plasma sanguneo del paciente, no adheridos a los eritrocitos. Para practicarla se pone en contacto
plasma del paciente libre de clulas con hemates de un individuo sano del mismo grupo sanguneo. y se
deja un tiempo. Luego se separa los hemates y se pone en contacto con el reactivo de Coombs
(inmunoglobulina de conejo antiinmunoglobulina humana). Si hay aglutinacin de los mismos, la reaccin
indirecta es positiva. La creacin de anticuerpos antieritrocitos puede suceder durante el padecimiento
de enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso diseminado, neoplasias, infecciones, uso de
drogas (antibiticos betalctamicos, sulfamidas Metildopa, l-dopa). Esta es una anemia autoinmune
secundaria. El paciente puede recibir hemates de grupos sanguneos diferentes, senbilizarse y en
posteriores transfusiones destruirlos creando un sndrome hemoltico que agrava la anemia que padeca
y para la cual fue transfundido. Esta anemia hemoltica es aloinmune. Por ltimo, un paciente sano, por
causas hasta ahora desconocidas, puede crear inmunoglobulinas antihemates que desencadenan el
proceso. Esta es una anemia hemoltica autoinmune primaria o idioptica.
Algunos pacientes cursando infecciones (mycoplasma, mononucleosis infecciosa, citomegalovirus,
paludismo, tripanosomiasis), leucemia linfoide crnica o linfomas pueden desarrollar anticuerpos que
aglutinan hemates en "fro" (4C) y no en "caliente". En el organismo pueden hacerlo a los 30- 32C. La
aglutinacin de los hemates crea por un lado, agregados que ocluyen la microcirculacin, y, por otro, los
mismos son captados ms fcilmente por el bazo y hemolizados. El cuadro clnico aparece con la
exposicin al fro, en el invierno. Se ver acrocianosis (dedos de color azulado en las zonas distales) con
leve anemia e ictericia. Esta crioaglutininas se investigan incubando suero del paciente con hemates de
una persona sana a 4C durante 24 hs. y observando si se produce aglutinacin de los hemates.
Normalmente no hay aglutinacin o si la hay es con escasa diluciones del suero (menos de 1/32)
indicando que existe poca cantidad de aglutininas. En caso de enfermedad hemoltica por ellas la
aglutinacin se consigue con grandes diluciones (ms de 1/64) indicando la existencia de gran cantidad
de anticuerpo.
En muchas anemias hemolticas inmunolgicas los anticuerpos que aglutinan hemates determinan
que estos aparezcan en los preparados de laboratorio agrupados en pilas de moneda.
Existe dos cuadros clnicos muy raros por este mecanismo que son la hemoglobinuria paroxstica
nocturna y la paroxstica a "frigore" (por fro). Se caracterizan por hemlisis aguda intravascular, que se
manifiestan por la aparicin brusca de escalofros seguidos de hipertermia, dolor lumbar intenso, orinas
color marrn y poco despus ictericia. Puede haber oliguria o anuria por obstruccin tubular con la
hemoglobina liberada y filtrada en el rin. El cuadro aparece en las horas de sueo o en la exposicin al
fro.
En las anemias hemolticas mecnicas existe alteracin de los vasos sanguneos pequeos o tienen
una prtesis valvular cardaca o vascular. Todas ellas traumatizan los eritrocitos y los fragmentan
produciendo un sndrome hemoltico, en general intravascular pero moderado. Su caracterstica es la
aparicin en los extendidos de sangre de esquistocitos (fragmentos de hemates, hemates en forma de
casco, hemates deformados). Las enfermedades microvasculares son la coagulacin intravascular
diseminada o coagulopata por consumo y la prpura trombocitopnica trombtica. Ambas se
caracterizan por mltiples microtrombosis que crean irregularidad y anfractuosidades en los vasos
contra las que chocan los hemates.
La anfotericina B, la toxina del clostridium perfringens (bacilo de la gangrena gaseosa), venenos de
18/6/2014 Diagnstico de las Anemias
http://med.unne.edu.ar/revista/revista107/diag_anemias.html 13/14
serpientes o de algunas araas pueden producir hemlisis por accin directa sobre los glbulos rojos. El
diagnstico se efectua cuando en un contexto de anemia hemoltica hay antecedentes de estas causas o
seales en el cuerpo de ellas (lesiones en las extremidades por mordeduras o picaduras, un miembro
con gangrena o antecedentes de micosis que exigi el uso de anfotericina).

Anemias hemorrgicas:
Las hemorragias pueden ser agudas o crnicas.
Anemias por hemorragia aguda:
En muchas circunstancias la hemorragia es evidente (hematemesis, melena, ginecorragia,
hemptisis, epistaxis, hematuria). Pero a veces la misma no es evidente (hemoperitoneo, hematoma
retroperitoneal, hemotrax, fractura de cadera o pelvis). La respuesta medular de aumento de la
eritropoyesis puede tardar unas horas o das en manifestarse de manera que es posible no encontrar
reticulocitosis en las primeras hs. de la hemorragia. Por otra parte, la hemoglobina liberada de los
hemates extravasados en los lugares de acumulacin de la sangre en las hemorragias ocultas, sufre la
transformacin que lleva a la produccin de bilirrubina no conjugada que pasa al sangre y produce
ictericia. Esta, combinada con la anemia y la reticulocitosis puede simular una anemia hemoltica. Al
respecto cualquier seal de hemorragia como la existencia de una equimosis pequea o grande, dolor,
aumento de la temperatura o una tumoracin puede poner en la pista de una hemorragia interna oculta.
Como no ha habido tiempo de haber carencia de factores eritropoyticos, los extendidos de la sangre
muestran hemates normocticos normocrmicos. Como no hay hemlisis no se observar disminucin
del nivel de haptoglobina, ni aumento de la LDH. por lo menos en las primeras hs. Tampoco habr
hemoglobina libre en plasma ni orina ni tampoco hemosiderina en las clulas epiteliales del sedimento
urinario. Todo ello las diferencia de las anemias hemolticas.
En las anemias por hemorragia crnica, a la prdida de hemates se agrega la prdida de hierro que se
encuentra en la hemoglobina lo cual produce un agotamiento de sus reservas de manera que sta se
comporta como una anemia arregenerativa sin reticulocitosis, microctica e hipocrmica.

Estudio de las clulas de la mdula sea:
La puncin y aspiracin de la mdula sea o su biopsia a cielo abierto puede ser evitada en muchas
circunstancias siguiendo la metodologa indicada en el transcurso de este escrito. Sin embargo, en
alguna circunstancias puede estar indicada. Ellas son:
a) En las anemias arregenerativas por carencia de hierro para diferenciar falta de aporte de
hierro al organismo (ferropnicas) de la incapacidad de utilizacin del hierro (enfermedades
crnicas) cuando los anlisis para estudiar el manejo del hierro son de resultado dudoso. Se
efectua la tincin con el azul de Prusia.
b) En el mismo tipo de anemia por aplasia medular o por mieloptisis para descubrir ausencia
de clulas eritropoyticas o infiltracin medular y reemplazo del parnquima por clulas
extraas.
c) En las anemias por deficit de factores de maduracin eritropoytica (anemias
megaloblsticas) cuando los estudios son dudosos.
d) En anemias producidas por dos o ms mecanismos combinados.
18/6/2014 Diagnstico de las Anemias
http://med.unne.edu.ar/revista/revista107/diag_anemias.html 14/14
BIBLIOGRAFIA:
1) Lindenbaum J. Estudio de las anemias. En: Wyngaarden J. B. Smith Ll H. Bennet J. C., ed. Cecil tratado de medicina
interna. 19edicin. Filadelfia: W. B. Saunders Company, 1992. vol 1: 955-965.
2) Hernndez Nieto L Hernndez Garca M T. Enfermedades del sistema eritrocitario Anemias. En: Farreras Valent P
Rozman C, ed. Medicina interna. 12 edicin. Barcelona: Ediciones Doyma, 1992: 1617-1657.

Ir al Indice General Ir a la Tapa de la Revista Volver a la pgina de la Facultad