DRENAGEM DE TRAX

1. Cirurgia torcica e cardaca

1 - Generalidades
1. A pleura possui dois folhetos: um visceral, aderente ao tecido pulmonar e; um parietal,
aderente s estruturas da parede torcica. Esta dupla aderncia a responsvel pela
manuteno da expanso torcica, ao longo do ciclo respiratrio. Sem essa fora de trao o
tecido pulmonar estaria permanentemente colapsado em torno dos ramos brnquicos
O espao pleural
1. espao virtual entre os dois folhetos - ocupado pelo liquido pleural. Este liquido tem por
funo reduzir o atrito entre os folhetos pleurais, durante o movimento respiratrio.
Este liquido, segundo AGAREZ, composto por:
1. Volume: 1 a 2 ml em cada espao Protenas: 1,77 g/dl Clulas : 4.500/ml
2. Monocitos - 54 % Clulas degenerativas - 30 % Linfcitos - 10 % Polimorfonucleares - 4 %
Clulas mesoteliais - 5
Um aumento patolgico deste volume liquido (por sangue, exsudados, etc.) vai afetar a fora
aspirativa do espao pleural. O mesmo se verificar se existir ar no espao pleural. A presso
negativa pr-existente, resultante do campo de foras exercido pelo tecido pulmonar e pela
presso intra-pleural colido-osmtica, ir ento diminuir (ou mesmo ser anulada), com
conseqente colapso pulmonar (parcial ou total).
As trocas gasosas a nvel alvolo-capilar dependem de diversos fatores, de entre os quais
salientamos:
1. 1) volume circulante de sangue saturado de dixido de carbono, nos capilares pulmonares;
2. 2) a quantidade de oxignio que atinge o alvolo;
3. 3) a permeabilidade da membrana alvolo-capilar.
Sempre que h um derrame, independentemente da sua etiologia ou do seu contedo (liquido
ou gs), vai haver uma diminuio da superfcie total disponvel para a efetivao das trocas
gasosas, isto , vai ocorrer uma diminuio da capacidade vital e da compliance pulmonar
Se essa coleo de liquido ou de ar atinge propores que coloquem em risco a vida do doente
dever-se- proceder sua remoo atravs de drenagem torcica.
A tcnica da drenagem torcica consiste na colocao de um cateter torcico no espao
pleural, e a sua conexo a um sistema de drenagem. Este sistema composto por uma srie
de tubos e por um recipiente coletor do produto drenado, colocados de modo a funcionar num
nico sentido (o do pulmo para o recipiente coletor).
2 - Indicaes e Finalidades
A deciso de colocar uma drenagem torcica baseia-se em diversos fatores, tais como:
1. - extenso do pneumotrax (mais de 20 % do campo pulmonar);
2. sinais e sintomas apresentados;
3. - doena pulmonar subjacente
Segundo BENZ, a presena de dificuldade respiratria, dor moderada ou severa e
agravamento do derrame so indicadores para colocar uma drenagem torcica.
Segundo SANCHES, ao instituir-se uma drenagem torcica pretende-se
1. 1) Drenar para o exterior o liquido ou gas acumulados;
2. 2) Restaurar a presso do espao pleural;
3. 3) Reexpandir o pulmo colapsado.
Por sua vez, as indicaes mais comuns da drenagem torcica so:
1. - pneumotrax; - hemotrax; - derrame pleural; - fistula bronco pleural; - cirurgia intra-torcica.
3 - Princpios em que se baseia a drenagem torcica
1. A drenagem torcica pode executar-se por ao:
2. 1) gravitacional; 2) de presso positiva intrapleural; 3) de presso negativa no sistema de
drenagem.
3.1 - Ao gravitacional
1. O ar e/ou os fluidos deslocam-se de um nvel mais alto para um nvel mais baixo, isto ,
deslocam-se dos valores de maior presso para os de menor presso. Ao colocar os frascos
coletores a um nvel inferior ao do trax estamos a estabelecer um circuito cujo sentido do
trax para os frascos. A inverso desse sentido leva a que seja re-introduzido o produto
drenado na cavidade pleural, com conseqente aumento do derrame e um agravamento do
potencial para a infeco.
3.2 - Presso Positiva Intrapleural
1. O ar e os fluidos em excesso contidos na cavidade pleural esto sob tenso, ou seja, esto
sujeitos a um valor de presso mais elevada que os contidos no frasco coletor, colocado a um
nvel mais baixo que o trax. esta presso leva a que esse ar e esses fluidos sejam deslocados
em direo ao frasco coletor.
3.3 - Presso Negativa no sistema
1. Este processo o oposto do anterior. Ao ser aplicada, no sistema de drenagem, uma presso
inferior existente na cavidade torcica estamos a forar o movimento do liquido e do ar,
contidos na cavidade pleural, em direo ao frasco coletor.
4 - Vias de Acesso
1. A introduo do cateter torcico realizada por puno da parede torcica, no decurso da
cirurgia ou, sob anestesia local, na unidade de internamento.
2. O local de insero varia de acordo com o produto a remover e a sua localizao. No entanto
as vias mais comuns so:
a) no 2 ou 3 espao intercostal anterior, na linha mdia clavicular (para drenar um
pneumotrax); b) no 4 a 6 espao intercostal, na linha mdia axilar (para drenar lquidos). A
escolha destes locais tem a ver no s com as caractersticas fsicas dos drenados (o ar tende
a tomar uma posio mais elevada que o meio liquido) como tambm por se procurar
puncionar locais em que a irrigao e a enervao no estejam no trajeto do cateter.
Pode haver necessidade de se colocar mais de um dreno no mesmo indivduo e em locais
diferentes dos atrs enunciados. Idealmente a introduo de um cateter torcico dever ser
feita sob controle radiolgico.
No entanto, sabe-se que por condicionalismos diversos (sobretudo estruturais, fsicos e
organizacionais) tal no praticvel. Na sua impossibilidade impe-se que, aps a colocao
da drenagem torcica, seja feito um exame radiolgico para controle da localizao do cateter
e despiste de intercorrncias.
5 - Sistemas de Drenagem
1. quanto ao mtodo de manuteno do sentido do circuito:
2. - de selo de gua;
3. - sob aspirao.
5.1 - Sistemas de Selo de gua
1. Nos sistemas de selo de gua, uma tubuladura tem uma das extremidades mergulhada (cerca
de 2 cm) num fluido contido num vasilhame. A outra extremidade encontra-se conectada, direta
ou indiretamente, ao cateter torcico.
5.2 - Sistemas sob aspirao
1. Quando se pretende acelerar a reexpanso pulmonar, drenar uma grande quantidade de
liquido ou de ar ou, se se pretende corrigir uma fuga de ar h que aplicar uma fora aspirativa
continua no sistema de drenagem.
6 - Riscos e Complicaes
1. As complicaes mais freqentes so:
1) a hemorragia por leso de um vaso (artria intercostal, subclvia, mamaria, etc.); ou por
ocluso do tubo, mascarando assim a evoluo de um hemotrax; 2) infeco devida
sobretudo a uma manipulao incorreta do sistema; 3) enfisema subcutneo por deficiente
posicionamento do cateter torcico; 4) abscesso da parede, resultado sobretudo de deficiente
tcnica ou a quebra do frasco coletor.
1) quebra do selo de gua. Surge por:
1. - colocao da tubuladura proveniente do doente acima do nvel de gua; - o frasco com selo
de gua tombar; - quebra do frasco com selo de gua
2) desconexo acidental dos tubos
1. Estes dois acidentes permitem a entrada brusca de ar para a cavidade pleural, do que vai
resultar um pneumotrax extenso, normalmente hipertensivo
3) elevao do frasco com selo de dgua a um nvel igual ou superior ao do doente
1. acidente leva a um refluxo do produto drenado e do liquido contido nos frascos coletares para a
cavidade pleural, por um processo de sifo
4) ocluso do tubo de drenagem por:
1. - acotovelamento do tubo; - compresso por o doente se deitar sobre o tubo enquanto dorme; -
formao de coagulo ou de processo fibrtico junto dos orifcios de drenagem.
2. Esta situao conduz tambm ao desenvolvimento de processos hipertensivos no local
afetado, devido existncia de um agravamento do derrame concomitante com a no
efetivaro da drenagem do ar ou lquidos acumulados.
7 - Clampagem do sistema de Drenagem Torcica
1. A clampagem de uma drenagem torcica realizada por duas pinas de Kocker, colocadas
abaixo do cateter torcico. As pinas devem ser colocadas em sentido oposto e afastadas
entre si cerca de 5 cm. Esta dupla clampagem destina-se a aumentar a segurana - se uma
pina se abre a outra evitar a entrada de ar na cavidade pleural.
2. Um aspecto a ter em linha de conta a necessidade de as pontas das pinas estarem
protegidas por peas de borracha, para que no sejam praticados cortes no tubo de drenagem.
Indicaes da clampagem
1. 1) a desconexo acidental dos tubos ou quebra dos frascos (coletor ou de selo);
2. 2) durante as operaes de mudana de frasco ou de abertura dos mesmos;
3. 3) no transporte do doente.
A clampagem no isenta de riscos. Ela funciona como oclusivo do tubo de drenagem. Por
impossibilitar a drenagem ela pode conduzir a um agravamento do derrame, com os
conseqentes riscos para o doente: leso pulmonar; distrbio cardaco; alterao da
ventilao. Por isso mesmo a clampagem deve ser efetuada no final da fase expiratria.
Os riscos que coloca assim o justifica. Num indivduo com um clampe colocado, a presso
intrapulmonar pode ser aumentada diversas vezes, se o indivduo tosse ou se o derrame se
agrava. Este evento, pode vir a desencadear um agravamento da situao - por exemplo, pode
reativar uma fistula bronco pleural.