Escenarios para

la tromboprofilaxis en
embarazo
y puerperio
Dra. ANA CRISTINA LOU
Servicio de Obstetricia
Dra. ROSA CORNUDELLA
Servicio de Hematologa
HBPM DISPONIBLES EN HOSPITAL CLNICO UNIVERSITARIO
"LOZANO BLESA"
Peso (Kg) Enoxaparina (Clexane

) Bemiparina (Hibor

)
< 50 20 mg/ 24 h 2500 U/24 h
50 - 90 40 mg/ 24 h 3500 U/24 h
91 - 130 60 mg/24 h o 40 mg/12 h 5000 U/24 h
Dosis intermedia
(50 - 90 Kg)
40 mg/12 h 3500 U/12h
Dosis Teraputica 1mg/kg/12 h o 1,5 mg/kg/24 h 115 U/kg/24 h
Royal College of Obstetricians and Gynaecologist. Reducing the risk of thrombosis and embolism during
pregnancy and the puerperium. Green-top Guideline N 37, 2009.
Khamashta MA. Systemic lupus erytematous and pregnancy. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2006
Aug;20(4):685-94.
Bates S et al. Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy. 9
th
ed: American College of Chest
Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141;e691S-e736S.
HBPM toda la gestacin
+ 6 semanas posparto
(ETEV por FR transitorio:
slo HBPM posparto)
Valoracin al inicio de la
gestacin, ante problemas
intercurrentes y posparto.
HBPM si > 2 FR adicionales.
HBPM toda la gestacin
+ 6 semanas posparto
MANEJO PERIPARTO
HBPM con sangrado o dinmica Suspender HBPM
HBPM a dosis teraputica ALR tras >24 horas de la ltima dosis
HBPM a dosis profilctica
Heparina No Fraccionada (HNF)
ALR tras >12 horas de la ltima dosis
Suspender HNF 4-6 horas antes o
Sulfato protamina
Reinicio de HBPM posparto >12-24 horas posparto y al menos
6 horas de la retirada de catter, en au-
sencia de sangrado o riesgo de sangrado
AAS a dosis baja Valorar suspender 24 horas antes
del parto
A B R E V I AT U R A S
B I B L I O G R A F A
Hospital Clnico
Universitario
Lozano Blesa
ZARAGOZA
AAF: Anticuerpos antifosfolpidos
AAS: cido Acetil Saliclico
ACV: Accidente cerebro-vascular
AF: Antecedente Familiar
ALR: Anestesia Locoregional
AP: Antecedentes Personales
AR: Aborto Recurrente
AT: Antitrombina
AVK: Antagonistas de la vitamina K
CIR: Retraso de crecimiento intrauterino
EG: Edad gestacional
ETEV: Enfermedad Tromboemblica Venosa
FII: Factor II de la protrombina G20210A
FG: Filtracin glomerular
FR: Factores de riesgo
FVL: Factor V de Leiden
HBPM: Heparinas de bajo peso molecular
HNF: Heparina No Fraccionada
IMC: ndice de masa corporal
SAF: Sndrome Antifosfolpido
TAD: Tensin arterial diastlica
TAO: Terapia anticoagulante oral
TAS: Tensin arterial sistlica
TEP: Tromboembolismo pulmonar
CONTRAINDICACIONES PARA LA HBPM
Sangrado activo antenatal o posparto
Mujer considerada de riesgo alto de sangrado (por ejemplo placenta previa)
Mujer con alteracin de la coagulacin (Enf. de von Willebrand, hemofilia o
coagulopata adquirida)
Trombocitopenia (< 75.000)
Enfermedad renal (FG< 30 mL/min/1,73m
2
) o heptica severa (TP alargado
varices esofgicas)
Hipertensin incontrolada (TAS > 200 mmHg o TAD >120 mmHg)
Junio 2012
Factores de riesgo de trombosis
Trombofilia de moderado/
bajo riesgo
Trombofilia
de alto riesgo
con AF de ETEV
Trombofilia de
alto riesgo sin AF
ETEV
episodio
previo
Vigilancia antenatal.
HBPM si FR adicionales.
HBPM 6 semanas posparto.
Vigilancia antenatal
HBPM postnatal 7 das
EVALUACIN DEL RIESGO INDIVIDUAL
Tipo de trombofilia
Antecedente de ETEV personal o familiar
Antecedente de complicaciones vasculares gestacionales
Factores de riesgo antenatal y postnatal
INDICACIONES PARA SOLICITAR ESTUDIO DE TROMBOFILIA*
ETEV de aparicin antes de los 50 aos, idioptica o recurrente
ETEV de localizacin atpica
Tromboflebitis superficial en ausencia de neoplasia
Complicaciones vasculares gestacionales (AR, prdida fetal tarda, preeclampsia, CIR)
Antecedentes familiares de 1
er
grado de ETEV o arterial < 50 aos
MANEJO DEL EPISODIO AGUDO DE ETEV EN EL EMBARAZO
Ante la sospecha clnica debe iniciarse el tratamiento.
Anticoagulacin plena con dosis ajustadas de HBPM durante al menos 3 meses
desde que se produjo el episodio, manteniendo el tratamiento todo el embarazo
y hasta 6 semanas posparto.
COMPLICACIONES VASCULARES GESTACIONALES
I
D
I
O
P

T
I
C
A
S
Prdida fetal
recidivante o
prdida fetal tarda
No hay evidencia cientfica. Valoracin individualizada
Abstencin teraputica o
Tto. emprico (AAS/HBPM/AAS+HBPM)
AP de Preeclampsia
o alto riesgo
de Preeclampsia
AAS* toda la gestacin, empezando en 2 trimestre
HBPM profilctica si FR adicionales
CIR Vigilancia ECO-Doppler estricta
T
R
O
M
B
O
F
I
L
I
A Hereditaria Manejo individualizado segn trombofilia, AP o AF de
ETEV y FR
Adquirida
(SAF obsttrico)
AAS* antenatal + HBPM
HBPM postparto 4-6 semanas
EPISODIO PREVIO DE ETEV
A
L
T
O
R
I
E
S
G
O
Recurrente
Paciente con TAO
Dficit de AT y SAF
Suspender frmacos AVK
HBPM teraputica toda la gestacin
Control Hematologa
Otras trombofilias o AF de ETEV
No provocado o idioptico
Relacionado con estrgenos
HBPM** toda la gestacin
Medias de compresin graduadas
Control Hematologa
R
I
E
S
G
O

I
N
T
E
R
M
E
D
I
O
Factor de riesgo transitorio
no presente en embarazo
Valorar HBPM profilctica
si FR adicionales
Control Hematologa
MANEJO DE LA TROMBOPROFILAXIS EN LA GESTACIN
SITUACIONES DE RIESGO ANTENATAL
Sndrome Hiperestimulacin ovrica HBPM profilctica durante el ingreso
y mantenerla durante 1
er
Trim
Procedimiento quirrgico intercurrente HBPM profilctica al menos 7 das
Otras enfermedades (lupus, drepanocito-
sis, comorbilidad mdica, cncer,)
Valoracin por expertos
si HBPM prenatal
Inmovilizacin por ingreso (>3 d) + otros FR
Edad >35 aos
IMC > 30
Multiparidad 3
Infeccin sistmica concurrente
Embarazo mltiple
Preeclampsia
Trombofilia
Varices macroscpicas sintomticas
Tabaquismo
Considerar HBPM profilctica
si ingreso + 2 FR (hasta resolucin
del cuadro)
TROMBOFILIA SIN EPISODIO PREVIO DE ETEV
A
L
T
O
R
I
E
S
G
O
Dficit de AT
HBPM** durante toda la gestacin
Medias de compresin graduadas
Control Hematologa
Homocigotas FVL
Homocigotas FII
Defectos combinados
Con AF
de ETEV
Sin AF
de ETEV
Vigilancia prenatal
Valorar HBPM profilctica si FR adicionales
Control Hematologa
M
O
D
E
R
A
D
O
/
B
A
J
O
R
I
E
S
G
O
Heterocigotas FVL
Heterocigotas FII
Dficit de Protena S o Protena C
Vigilancia clnica antenatal
Valorar HBPM profilctica
si FR adicionales
*No es recomendable realizar la trombofilia plasmtica durante la gestacin; recomendable 2-3 meses postparto
MANEJO DE LA TROMBOPROFILAXIS EN EL PUERPERIO
ALTO RIESGO
Cualquiera que precise HBPM prenatal
HBPM 6 semanas posnatal
Medias de compresin
graduadas Trombofilia de alto riesgo
Pacientes con AVK previo a gestacin Reiniciar AVK
RIESGO INTERMEDIO
ETEV por FR transitorio no presente en
embarazo
HBPM profilctica
al menos
7 das posparto
IMC > 40
Otras enfermedades (comorbilidad mdica,
lupus, drepanocitosis, cncer,)
Histerectoma obsttrica
Trombofilia asintomtica moderado/bajo riesgo
Valoracin de factores de riesgo:
Edad >35 aos
IMC > 30
Cesrea
Procedimiento quirrgico en el puerperio
Inmovilidad > 4 das antes de cesrea
Inmovilidad posparto (paraplejia, lesin
traumatolgica en EEII,)
Multiparidad 3
Infeccin sistmica concurrente
Preeclampsia
Varices macroscpicas
Prdida hemtica > 1 L o transfusin de sangre
Considerar HBPM
profilctica
7 das si > 2 FR
RIESGO BAJO
Purpera sin complicaciones Promover movilizacin
y evitar deshidratacin
**HBPM dosis profilctica/intermedia
MANEJO DE LA GESTANTE CON SNDROME ANTIFOSFOLPIDO
AAF sin manifestaciones clnicas Abstencin/control estricto o AAS*
SAF
OBSTTRICO
Aborto recurrente (< EG 10)
AAS* preconcepcional
AAS* + HBPM profilctica antenatal
Prdidas fetales tardas,
CIR, preeclampsia
SAF con
TROMBOSIS
Trombosis arteriales
previas
AAS* + HBPM profilctica
Trombosis venosa
previa
Si AVK: suspender <semana 6
AAS* + HBPM profilctica o HBPM teraputica
Puerperio del SAF
HBPM profilctica 4-6 semanas postparto
Si AVK previa, reiniciar.
AAS* a largo plazo? (controversia)
Manejo individualizado, segn estatus clnico e inmunolgico. Participacin activa de la paciente en la
decisin de la estrategia terapetica en su caso particular. Control multidisciplinar por expertos en SAF
*AAS a dosis bajas
NOTA: Pacientes seleccionadas con persistencia de FR, considerar prolongar la tromboprofilaxis hasta
6 semanas postparto