Seguridad y Salud en el Trabajo Instituto Nacional de Defensa Civil

Nregistro
REGISTRODEACCIDENTESDETRABAJO
DATOSDELEMPLEADORPRINCIPAL
1
RAZONSOCIALODENOMINACION
SOCIAL

2
RUC
3
DOMICILIO(Direccin,distrito,
departamento,provincia)
4
TIPODEACTIVIDADECONOMICA
5
NTRABAJADORESENELCENTROLABORAL

6
COMPLETARSOLOENCASOQUELASACTIVIDADESDELEMPLEADORSEANCONSIDERADASDEALTORIESGO
NTRABAJADORESAFILIADOSALSCTR
NTRABAJADORESNOAFILIADOSAL
SCTR
NOMBREDELAASEGURADORA

Completarsolosicontrataserviciosdeintermediacinotercerizacin:
DATOSDELEMPLEADORDEINTERMEDIACIN,TERCERIZACIN,CONTRATISTA,SUBCONTRATISTA,OTROS
7
RAZONSOCIALODENOMINACION
SOCIAL
8
RUC
9
DOMICILIO(Direccin,distrito,
departamento,provincia)
10
TIPODEACTIVIDAD
ECONOMICA
11
NTRABAJADORESENELCENTRO
LABORAL

12
COMPLETARSOLOENCASOQUELASACTIVIDADESDELEMPLEADORSEANCONSIDERADASDEALTORIESGO
NTRABAJADORESAFILIADOSALSCTR
NTRABAJADORESNOAFILIADOSAL
SCTR
NOMBREDELAASEGURADORA

DATOSDELTRABAJADOR
13
APELLIDOSYNOMBRESDELTRABAJADORACCIDENTADO
14
NDNI/CE
15
EDAD

16
AREA
17
PUESTO
DE
TRABAJO
18
ANTIGEDADEN
ELEMPLEO
19
SEXO
F/M
20
TURNO
D/T/N
21
TIPODE
CONTRATO
22
TIEMPODEEXPERIENCIAEN
ELPUESTODETRABAJO
23
NHORASTRABAJADASENLAJORNADALABORAL(Antesdel
accidente)

INVESTIGACIONDELACCIDENTEDETRABAJO
24
FECHAYHORADEOCURRENCIADEL
ACCIDENTE
25
FECHADEINICIODELA
NVESTIGACION
26
LUGAREXACTODONDEOCURRIOELACCIDENTE
DIA MES AO HORA DIA MES AO

27
MARCARCON(X)GRAVEDADDELACCIDENTEDETRABAJO
28
MARCARCON(X)GRADODELACCIDENTEINCAPACITANTE(DESERELCASO)
29
NDIASDE
DESCANSO
MEDICO
30
N
TRABAJADORES
AFECTADOS
ACCIDENTE
LEVE

ACCIDENTE
INCAPACITANTE
MORTAL
TOTAL
TEMPORAL

PARCIAL
TEMPORAL

PARCIAL
PERMANTENTE

TOTAL
PERMANENTE

31
DESCRIBIRPARTEDELCUERPOLESIONADO(Deserelcaso)
32
DESCRIPCIONDELACCIDENTEDETRABAJO
Describasololoshechos,noescribainformacinsubjetivaquenopuedasercomprobada
Adjuntar:
Declaracindelafectadosobreelaccidentedetrabajo
Declaracindetestigos(deserelcaso)
Procedimientos,planos,registros,entreotrosqueayudenalainvestigacindeserelcaso

33
DESCRIPCIONDELASCAUSASQUEORIGINARONELACCIDENTEDETRABAJO
Cadaempresaoentidadpblicaoprivada,puedeadoptarelmodelodedeterminacindecausas,quemejorseadapteasuscaractersticasydebeadjuntaralpresenteformatoeldesarrollode
lamisma

34
MEDIDASCORRECTIVAS
DESCRIPCIONDELAMEDIDACORRECTIVA RESPONSABLE
FECHADEEJECUCION
Completarenlafechade
ejecucinpropuesta,el
ESTADOdelaimplementacin
delamedidacorrectiva
(realizadapendienteen
ejecucin) DIA MES AO
1.
2.
Insertarfilasnecesarias
35
RESPONSABLESDELREGISTROYDELAINVESTIGACIN
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Seguridad y Salud en el Trabajo Instituto Nacional de Defensa Civil

FICHATECNICADELREGISTRODEACCIDENTESDETRABAJO

DATOSDELEMPLEADORPRINCIPAL

1. RAZONSOCIALODENOMINACIONSOCIAL
Completarlaraznsocialodenominacinsocialsegncorrespondadelempleadorprincipal.

2. RUC
Completarnmeroderegistronicodelcontribuyente.

3. DOMICILIO
Indicareldomiciliodondeocurrielaccidentedetrabajo.

4. TIPODEACTIVIDADECONMICA
Describirendetallelaactividadeconmica.

5. NUMERODETRABAJADORESENELCENTROLABORAL
Indicar el nmero de trabajadores totales presentes en el centro laboral, incluyendo
trabajadoresdeintermediacinotercerizacin.

6. COMPLETARSOLOENCASOQUELASACTIVIDADESDELEMPLEADORSEANCONSIDERADASDE
ALTORIESGO
LasactividadesdealtoriesgoestncomprendidasenelAnexoN5delreglamentodelaLeyde
ModernizacindelaSeguridadSocialenSalud.

NTRABAJADORESAFILIADOSALSCTR
Completar nmero de trabajadores que el empleador afili al Seguro Complementario de
TrabajodeRiesgo.

NTRABAJADORESNOAFILIADOSALSCTR
Completar nmero de trabajadores que el empleador no afili al Seguro Complementario de
TrabajodeRiesgo.

NOMBREDELAASEGURADORA
Completar el nombre de la seguradora que contrat el empleador para cubrir prestaciones de
SCTR.

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION, TERCERIZACION, CONTRATISTA, SUB CONTRATISTA,

OTROS
Completar slo en caso el trabajador(a) accidentado(a) trabaja para el empleador de intermediacin o
tercerizacin,contratista,subcontratista,otros.

7. RAZONSOCIALODENOMINACIONSOCIAL
Completar la razn social o denominacin social segn corresponda del empleador de
intermediacinotercerizacin.

8. RUC
Completar nmero de registro nico del contribuyente del empleador de intermediacin o
tercerizacin.

9. DOMICILIO
Completar domicilio principal del empleador de intermediacin o tercerizacin, segn lo
indicadoenelRUC.

Seguridad y Salud en el Trabajo Instituto Nacional de Defensa Civil

10. TIPODEACTIVIDADECONOMICA
Describirendetallelaactividadeconmica.
11. NUMERODETRABAJADORESENELCENTREOLABORAL
Indicarnmerodetrabajadoresdestacadosparatrabajarconelempleadorprincipal.

12. COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS
DEALTORIESGO
LasactividadesdealtoriesgoestncomprendidasenelAnexoN5delreglamentedela Leyde
ModernizacindelaSeguridadSocialenSalud.

NTRABAJADORESAFILIADOSALSCTR
Completar nmero de trabajadores que el empleador afili al Seguro Complementario de
TrabajodeRiesgo.

NTRABAJADORESNOAFILIADOSALSCTR
Completar nmero de trabajadores que el empleador no afili al Seguro Complementario de
TrabajodeRiesgo.

NOMBREDELAASEGURADORA
Completar el nombre de la seguradora que contrat el empleador para cubrir prestaciones de
SCTR.

DATOSDELTRABAJADOR

13. APELLIDOSUNOMBRESDELTRABAJADORAFECTADO
Completarlosapellidosynombresdeltrabajador.

14. NDNI/CE
Completarnmerodedocumentodeidentidadocarnetdeextranjeradeserelcaso.

15. EDAD
Completaredad.

16. AREA
Completarelnombredelreaalacualperteneceeltrabajador.

17. PUESTODETRABAJO
Describirelpuestodetrabajo.

18. ANTIGEDADENELEMPLEO
Indicartiempodepermanenciaenelempleo.

19. SEXOF/M
Completarsexofemeninoomasculino.

20. TURNOD/T/N
Completarturnoda(D),tarde(T),noche(N).

21. TIPODECONTRATO
Completartipodecontrato(Ejemplo:DecretoLegislativoN1057,DecretoLegislativoN728,
DecretoLegislativoN276,otros).

Seguridad y Salud en el Trabajo Instituto Nacional de Defensa Civil

22. TIEMPODEEXPERIENCIAENELPUESTODETRABAJO
Completartiempodetrabajoenelpuestodetrabajoactual.

23. NHORASTRABAJADASENLAJORNADALABORAL
Completarelnmerodehorastrabajadasenlajornadalaboralantesdequeocurraelaccidente.

INVESTIGACIONDELACCIDENTEDETRABAJO

24. FECHAYHORADEOCURRENCIADELACCIDENTEDETRABAJO
Completarfechayhoraenlaqueocurrielaccidentedetrabajo.

25. FECHADEINICIODELAINVESTIGACION
Completarfechadeiniciodelainvestigacin.

26. LUGAREXACTODONDEOCURRIOELACCIDENTE
Completarelreaoubicacindellugarexactodondeocurrielaccidentedetrabajo.

27. GRAVEDADDELACCIDENTEDETRABAJO
Marcar tipo de gravedad del accidente de trabajo (Ref. Glosario de trmino del D.S. N 005
2012TR,ReglamentodelaLeydeSeguridadySaludenelTrabajo).

Segnsugravedad,losaccidentesdetrabajoconlesionespersonalespuedenser:

1. Accidente Leve: Suceso cuya lesin, resultado de la evaluacin mdica que

generaenelaccidentadoundescansobreveconretornomximoaldasiguiente
asuslaboreshabituales.
2. Accidente Incapacitante: Suceso cuya lesin, resultado de la evaluacin mdica
da lugar a descanso, ausencia justificada al trabajo y tratamiento. Para fines
estadsticosnosetomarencuentaeldadeocurridoelaccidente.
3. Accidente Mortal: Suceso cuyas lesiones producen la muerte del trabajador.
Paraefectosestadsticosdebeconsiderarselafechadeldeceso.

28. GRADODEACCIDENTEINCAPACITANTE
Segnelgradodeincapacidadlosaccidentedetrabajopuedenser:

1. TotalTemporal:Cuandolalesingeneraenelaccidentadolaimposibilidadtotal
de utilizar su organismo; se otorgar tratamiento mdico hasta su plena
recuperacin.
2. Parcial Temporal: Cuando la lesin genera en el accidentado la imposibilidad
parcial de utilizar su organismo; se otorgar tratamiento mdico hasta su plena
recuperacin.
3. ParcialPermanente:Cuandolalesingeneralaprdidaparcialdeunmiembrou
rganoodelasfuncionesdelmismo.
4. Total Permanente: Cuando la lesin genera la prdida anatmica o funcional
total de un miembro u rgano; o de las funciones del mismo. Se considera a
partirdelaprdidadeldedomeique.

29. NDIASDEDESCANSOMEDICO
Completarnmerodedasdedescansomdicootorgadoporelcentrodesalud.

30. NTRABAJADORESAFECTADOS
Completarelnmerodetrabajadoresaccidentadosconelmismosucesodeserelcaso.

Seguridad y Salud en el Trabajo Instituto Nacional de Defensa Civil

31. DESCRIBIRPARTEDELCUERPOLESIONADO
Describirpartedelcuerpolesionadoproductodelaccidentedetrabajo.

32. DESCRIPICIONDELACCIDENTEDETRABAJO
Describa slo los hechos, no describa informacin subjetiva que no pueda ser comprobada,
debeestarfirmadaporelresponsabledelainvestigacin.
Adjuntar:
Declaracindelafectadosobreelaccidentedetrabajo.
Declaracindetestigosdeserelcaso.
Procedimientos,planos,registros,entreotrosqueayudenalainvestigacindeserelcaso.

33. DESCRIPCIONDELASCAUSASQUEORIGINARONELACCIDENTEDETRABAJO
Cada empresa o entidad pblica o privada, puede adoptar el modelo de determinacin de
causasquemejorseadapteasuscaractersticasydebeadjuntaralformatoeldesarrollodela
misma,indicandoelnombreyfirmadelresponsabledelainvestigacin.

Ejemplodemodelodedeterminacindecausas:

Causas de los Accidentes: Son uno o varios eventos relacionados que concurren para generar
un accidente (Ref. D.S. N 0052012TR, Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el
Trabajo).

Sedividenen:

1. Falta de control: Son fallas, ausencias o debilidades administrativas en la

conduccin del empleador o servicio y en la fiscalizacin de las medidas de la
proteccindelaseguridadysaludeneltrabajo.

2. CausasBsicas,Referidasafactorespersonalesyfactoresdetrabajo:

2.1 Factores Personales. Referidos a limitaciones en experiencias, fobias y

tensionespresenteseneltrabajador.

2.2FactoresdelTrabajo.Referidosaltrabajo,lascondicionesymedioambiente
de trabajo: organizacin, mtodos, ritmos, turnos de trabajo, maquinaria,
equipos, materiales, dispositivos de seguridad, sistemas de mantenimiento,
ambiente,procedimientos,comunicacin,entreotros.

3. Causas Inmediatas, Son aquellas debidas a los actos o condiciones

subestndares:

3.1CondicionesSubestndares:Estodacondicinenelentornodeltrabajoque
puedecausarunaccidente.

3.2 Actos Subestndares: Es toda accin o prctica incorrecta ejecutada por el

trabajadorquepuedecausarunaccidente.

Estndares de Trabajo: Son los modelos, pautas y patrones establecidos por el

empleadorquecontienenlosparmetrosyrequisitosmnimosaceptablesdemedida,
cantidad, calidad, valor, peso y extensin establecidos por estudios experimentales,
investigacin,legislacinvigenteoresultadodelavancetecnolgico,conloscualeses
posiblecomprarlasactividadesdetrabajo,desempeoycomportamientoindustrial.

Seguridad y Salud en el Trabajo Instituto Nacional de Defensa Civil

Esunparmetroqueindicalaformacorrectadehacerlascosas.Elestndarsatisface
lassiguientespreguntas:Qu?,Cmo?,Quin?yCundo?

34. MEDIDASCORRECTIVAS
Describirlasmedidascorrectivasaimplementarparaeliminarocontrolarlacausayprevenirla
recurrenciadelaccidente detrabajo;indicarelresponsable,fechapropuesta deejecucin,as
como: en la fecha de ejecucin propuesta, completar el estado de la implementacin de la
medidacorrectiva(realizada,pendiente,enejecucin).
35. RESPONSABLESDELREGISTROYDELAINVESTIGACION
Completarlosdatosdelosresponsablesdelregistroydelainvestigacin.

Instituto Nacional de Defensa Civil Seguridad y Salud en el Trabajo

NREGISTRO
REGISTRODEAUDITORIAS
DATOSDELEMPLEADOR
1
RAZONSOCIALO
DENOMINACIONSOCIAL
2
RUC
3
DOMICILIO(Direccin,distrito,
departamento,provincia)
4
ACTIVIDAD
ECONOMICA
5
NTRABAJADORES
ENELCENTRO
LABORAL

6
NOMBRE(S)DEL(DELOS)AUDITOR(ES)
7
NREGISTRO

Insertartantosrenglonescomoseannecesarios
8
FECHADEAUDITORIA
9
PROCESOSAUDITADOS
10
NOMBREDELOSRESPONSABLESDELOSPROCESOS
AUDITADOS


Insertartantosrenglonescomoseannecesarios
11
NUMERODENO
CONFORMINDADES
12
INFORMACIONAADJUNTAR

a)Informedeauditora,indicandoloshallazgosencontrados,ascomonoconformidades,
observaciones,entreotros,conlarespectivafirmadelauditoroauditores.
b)Plandeaccinparacierredenoconformidades(posterioralaauditora).Esteplandeaccin
contieneladescripcindelascausasqueoriginaroncadanoconformidad,propuestadelasmedidas
correctivasparacadanoconformidad,responsabledeimplementacin,fechadeejecucin,estadode
laaccincorrectiva.
MODELODEENCABEZADOSPARAELPLANDEACCINPARAELCIERREDENOCONFORMIDADES
13
DESCRIPCIONDELANOCONFORMIDAD
14
CAUSASDELANOCONFORMIDAD

15
DESCRIPCIONDEMEDIDASCORRECTIVAS
16
NOMBREDEL
RESPONSABLE
17
FECHADEEJECUCION
18
Completarenlafechade
ejecucinpropuesta,el
ESTADOdelaimplementacin
delamedidacorrectiva
(Realizada,Pendiente,En
ejecucin)
DIA MES AO


19
RESPONSABLEDELREGISTRO
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
Instituto Nacional de Defensa Civil Seguridad y Salud en el Trabajo

FICHATECNICADELREGISTRODEAUDITORIAS

DATOSDELEMPLEADOR

1. RAZONSOCIALODENOMINACIONSOCIAL
Completarlaraznsocialodenominacinsocialsegncorrespondadelempleadorprincipal.

2. RUC
Completarnmeroderegistronicodelcontribuyente.

3. DOMICILIO
Completardireccin,distrito,departamentoyprovinciadelcentrolaboral.

4. ACTIVIDADECONOMICA
Describirendetallelaactividadeconmica.

5. NDETRABAJADORESENELCENTROLABORAL
Indicarelnmerodetrabajadorestotalespresentesenelcentrolaboral.

6. NOMBRE(S)DEL(DELOS)AUDITOR(ES)
Completarconelnombrecompletodel(delos)responsable(s)delaauditora.

7. NREGISTRO
CompletarelnmeroderegistrodelauditoroauditoresotorgadoporelMinisteriodeTrabajoy
PromocindelEmpleo.

8. FECHASDEAUDITORIA
Completarlasfechasderealizacindelaauditora.

9. PROCESOSAUDITADOS
Completarlosprocesosinternosauditadosolasreasauditadas.

10. NOMBREDELOSRESPONSABLESDELOSPROCESOSAUDITADOS
Completar conlosnombresdelosresponsablesdelosprocesosauditadosoresponsabledelas
reasauditadas.

11. NUMERODENOCONFORMIDADES
CompletarelnmerodeNoconformidades,halladasenlaauditora.

12. INFORMACIONAADJUNTAR
Adjuntarlainformacinsiguiente:
a) Informe de auditora, indicando los hallazgos encontrados, as como no conformidades,
observaciones,entreotros,conlarespectivafirmadelauditoroauditores.
b) Plandeaccinparacierredenoconformidades(posterioralaauditora).Esteplandeaccin
contieneladescripcindelascausasqueoriginaroncadanoconformidad,propuestadelas
medidas correctivas para cada no conformidad, responsable de implementacin, fecha de
ejecucin,estadodelaaccincorrectiva.

MODELODEENCABEZADOSPARAELPLANDEACCIONPARAELCIERREDENOCONFORMIDADES

13. DESCRIPCIONDELANOCONFORMIDAD
Describirlanoconformidadhallada.

Instituto Nacional de Defensa Civil Seguridad y Salud en el Trabajo

14. AUSASDELANOCONFORMIDAD
enalaNoconformidad.
15. ESCIRPCIONDEMEDIDASCORRECTIVAS
eliminarlacausadelanoconformidad.
16. OMBREDELRESPONSABLE
abledeimplementarlamedidacorrectiva
17. ECHADEEJECUCION
ucindelaimplementacindelamedidacorrectiva.
18. STADO
r en la fecha de ejecucin propuesta, el ESTADO de la implementacin de la medida
19. ESPONSABLEDELREGISTRO
elresponsabledelregistro.

C
Describirlascasusasquedieronorig

D
Indicarlasmedidascorrectivaspropuestaspara

N
Indicarelnombredelrespons

F
Indicarlafechadeejec

E
Completa
correctiva(Realizada,Pendiente,Enejecucin).

R
Nombre,cargo,fechayfirmad
Instituto Nacional de Defensa Civil Seguridad y Salud en el Trabajo
NREGISTRO
REGISTRODECAPACITACION,ENTRENAMIENTOYSIMULACROSDE
EMERGENCIA
DATOSDELEMPLEADOR
1
RAZONSOCIALO
DENOMINACIONSOCIAL
2
RUC
3
DOMICILIO(Direccin,distrito,
departamento,provincia)
4
ACTIVIDAD
ECONOMICA
5
NTRABAJADORESENEL
CENTROLABORAL

MARCAR(X)
6
CAPACITACION
7
ENTRENAMIENTO
8
SIMULACRODEEMERGENCIA

9
TEMA:
10
FECHA:
11
NOMBREDEL
CAPACITADORO
ENTRENADOR

12
NHORAS
13
APELLIDOSYNOMBRES
DELOSCAPACITADOS
14
NDNI
15
AREA
16
FIRMA
17
OBSERVACIONES



Insertartantosregionescomoseannecesarios
18
RESPONSABLEDELREGISTRO
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
Instituto Nacional de Defensa Civil Seguridad y Salud en el Trabajo

FICHATECNICADELREGISTRODECAPACITACION,ENTRENAMIENTOYSIMULACROSDEEMERGENCIA

DATOSDELEMPLEADOR

1. RAZONSOCIALODENOMINACIONSOCIAL
Completarlaraznsocialodenominacinsocialsegncorrespondadelempleadorprincipal.

2. RUC
Completarnmeroderegistronicodelcontribuyente.

3. DOMICILIO
Completardireccin,distrito,departamentoyprovinciadelcentrolaboral.

4. ACTIVIDADECONOMICA
Describirendetallelaactividadeconmica.

5. NDETRABAJADORESENELCENTROLABORAL
Indicarelnmerodetrabajadorestotalespresentesenelcentrolaboral.

MARCAR(X)

6. CAPACITACION
Marcarcon(X)encasocorresponda.

7. ENTRENAMIENTO
Marcarcon(X)encasocorresponda.
8. SIMULACRODEEMERGENCIA
Marcarcon(X)encasocorresponda.

9. TEMA
Completareltemadelainduccinsegncorresponda.

10. FECHA
Completarlafechadeejecucindelainduccinsegncorresponda.

11. NOMBREDELCAPACITADOROENTRENADOR
Completarconelnombredelcapacitador,entrenadory/oinstitucincorrespondiente.

12. NHORAS
Completarnmerodehorasdelainduccinsegncorresponda.

13. APELLIDOSYNOMBRES
Completar con los nombres y apellidos de los trabajadores que asisten a la induccin segn
corresponda.

14. NDNI
Completar con el nmero de documento de identidad de los trabajadores que asisten a la
induccinsegncorresponda.

15. AREA
Completarnombredelreadondeperteneceeltrabajadorcapacitado.

Instituto Nacional de Defensa Civil Seguridad y Salud en el Trabajo

16. FIRMA
Registrarlafirmadelostrabajadoresqueasistenalainduccinsegncorresponda.

17. OBSERVACIONES
Encasoexistaobservaciones,especificar.

18. RESPONSABLEDELREGISTRO
Completarelnombre,cargo,firmadelresponsabledelregistro.
Instituto Nacional de Defensa Civil Seguridad y Salud en el Trabajo
NREGISTRO
REGISTRODEENFERMEDADESOCUPACIONALES
DATOSDELEMPLEADORPRINCIPAL
1
RAZONSOCIALODENOMINACIONSOCIAL
2
RUC
3
DOMICILIO(Direccin,distrito,departamento,
provincia)
4
TIPODEACTIVIDADECONOMICA
5
NTRABAJADORESEN
ELCENTROLABORAL

6
AODEINICODE
LAACTIVIDAD
7
COMPLETARSOLOENCASOQUELASACTIVIDADESDELEMPLEADORSEANCONSIDERADASDEALTORIESGO
8
LINEASDEPRODUCCIONY/O
SERVICIOS
NTRABAJADORESAFILIADOSALSCTR
NTRABAJADORES
NOAFILIADOSALSCTR
NOMBREDELAASEGURADORA

Completarslosicontrataserviciosdeintermediacinotercerizacin
DATOSDELEMPLEADORDEINTERMEDIACION,TERCERIZACION,CONTRATISTA,SUBCONTRATISTA,OTROS
9
RAZONSOCIALODENOMINACIONSOCIAL
10
RUC
11
DOMICILIO(Direccin,distrito,departamento,
provincia)
12
TIPODEACTIVIDADECONOMICA
13
NTRABAJADORESEN
ELCENTROLABORAL

14
AODEINICO
DELAACTIVIDAD
15
COMPLETARSOLOENCASOQUELASACTIVIDADESDELEMPLEADORSEANCONSIDERADASDEALTORIESGO
16
LINEASDEPRODUCCIONY/O
SERVICIOS
NTRABAJADORESAFILIADOSALSCTR
NTRABAJADORES
NOAFILIADOSALSCTR
NOMBREDELAASEGURADORA

DATOSREFERENTESALAENFERMEDADOCUPACIONAL
17
TIPODEAGENTEQUE
ORIGINOLAENFERMEDAD
OCUPACIONAL(VERTABLA
REFERENCIAL1)
18
NENFERMEDADESOCUPACIONALESPRESENTESEN
CADAMESPORTIPODEAGENTE
19
NOMBREDELA
ENFERMEDAD
OCUPACIONAL
20
PARTEDEL
CUERPOOSISTEMA
DELTRABAJADOR
AFECTADO
21
NTRABAJ.
AFECTADOS
22
AREAS
23
NCAMBIOSDE
PUESTOSGENERADOS
DESERELCASO AO:
E F M A M J J A S O N D





24
TABLAREFERENCIAL1:TIPOSDEAGENTES
FISICO QUIMICO BIOLOGICO DISERGONOMICO PSICOSOCIALES
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 Manipulacininadecuadadecarga D1 Hostigamientopsicolgico P1
Vibracin F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseodepuestoinadecuado D2 Estrslaboral P2
Iluminacin F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturasinadecuadas D3 Turnorotativo P3
Ventilacin F4 Roco Q4 Hongos B4 Trabajosrepetitivos D4
Faltadecomunicaciny
entretenimiento
P4
Presinaltaobaja F5 Polvo Q5 Parsitos B5 Otros,Indicar D5 Autoritarismo P5
Temperatura(CaloroFro) F6 Humos Q6 Insectos B6 Otros,Indicar P6
Humedad F7 Lquidos Q7 Roedores B7
Radiacinengeneral F8 Otros,Indicar Q8 Otros,Indicar B8
Otros,Indicar F9
25
DETALLEDELASCAUSASQUEGENERANLASENFERMEDADESOCUPACIONALESPORTIPODEAGENTE
Adjuntardocumentoenelqueconstenlascausasquegeneranlasenfermedadesocupacionalesyadicionalmenteindicarunabrevedescripcindelaslaboresdesarrolladasporeltrabajador
antesdeadquirirlaenfermedad
26
COMPLETARSOLOENCASODEEMPLEODESUSTANCIASCANCERIGENAS(Ref.D.S.03993PCM/D.S.0152005SA)
RELACIONDESUSTANCIASCANCERIGENAS SEHANREALIZADOMONITOREOSDELOSAGENTESPRESENTESENELAMBIENTE(SI/NO)


27
MEDIDASCORRECTIVAS
DESCRIPCIONDELAMEDIDACORRECTIVA RESPONSABLE
FECHADEEJECUCION
Completarenlafechadeejecucinpropuesta,elESTADOdela
implementacindelamedidacorrectiva(Realizada,Pendiente,
Enejecucin) DIA MES AO


Insertarrenglonescomoseannecesarios
28
RESPONSABLESDELREGISTROYDELAINVESTIGACIN
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Instituto Nacional de Defensa Civil Seguridad y Salud en el Trabajo

FICHATECNICADELREGISTRODEENFERMEDADESOCUPACIONALES

DATOSDELEMPLEADORPRINCIPAL

1. RAZONSOCIALODENOMINACIONSOCIAL
Completarlaraznsocialodenominacinsocialsegncorrespondadelempleadorprincipal.

2. RUC
Completarnmeroderegistronicodelcontribuyente.

3. DOMICILIO
Indicareldomiciliodondeocurrielaccidentedetrabajo.

4. TIPODEACTIVIDADECONMICA
Describirendetallelaactividadeconmica.

5. NUMERODETRABAJADORESENELCENTROLABORAL
Indicar el nmero de trabajadores totales presentes en el centro laboral, incluyendo
trabajadoresdeintermediacinotercerizacin.

6. AODEINICIODELAACTIVIDAD
Completaraodeiniciodelaactividaddelaempresa,entidadpblicaoprivada.

7. COMPLETARSOLOENCASOQUELASACTIVIDADESDELEMPLEADORSEANCONSIDERADASDE
ALTORIESGO
LasactividadesdealtoriesgoestncomprendidasenelAnexoN5delreglamentodelaLeyde
ModernizacindelaSeguridadSocialenSalud.

NTRABAJADORESAFILIADOSALSCTR
Completar nmero de trabajadores que el empleador afili al Seguro Complementario de
TrabajodeRiesgo.

NTRABAJADORESNOAFILIADOSALSCTR
Completar nmero de trabajadores que el empleador no afili al Seguro Complementario de
TrabajodeRiesgo.

NOMBREDELAASEGURADORA
Completar el nombre de la seguradora que contrat el empleador para cubrir prestaciones de
SCTR.

8. LINEASDEPRODUCCIONY/OSERVICIOS
Completarconlaslneasdeproducciny/oserviciosexistentes.

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION, TERCERIZACION, CONTRATISTA, SUB CONTRATISTA,

OTROS
Completar slo en caso el trabajador(a) accidentado(a) trabaja para el empleador de intermediacin o
tercerizacin,contratista,subcontratista,otros.

9. RAZONSOCIALODENOMINACIONSOCIAL
Completar la razn social o denominacin social segn corresponda del empleador de
intermediacinotercerizacin.

Instituto Nacional de Defensa Civil Seguridad y Salud en el Trabajo

10. RUC
Completar nmero de registro nico del contribuyente del empleador de intermediacin o
tercerizacin.

11. DOMICILIO
Completar domicilio principal del empleador de intermediacin o tercerizacin, segn lo
indicadoenelRUC.

12. TIPODEACTIVIDADECONOMICA
Describirendetallelaactividadeconmica.

13. NUMERODETRABAJADORESENELCENTREOLABORAL
Indicarnmerodetrabajadoresdestacadosparatrabajarconelempleadorprincipal.

14. AODEINICIODELAACTIVIDAD
Completaraodeiniciodelaactividad.

15. COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS
DEALTORIESGO
LasactividadesdealtoriesgoestncomprendidasenelAnexoN5delreglamentedela Leyde
ModernizacindelaSeguridadSocialenSalud.

NTRABAJADORESAFILIADOSALSCTR
Completar nmero de trabajadores que el empleador afili al Seguro Complementario de
TrabajodeRiesgo.

NTRABAJADORESNOAFILIADOSALSCTR
Completar nmero de trabajadores que el empleador no afili al Seguro Complementario de
TrabajodeRiesgo.

NOMBREDELAASEGURADORA
Completar el nombre de la seguradora que contrat el empleador para cubrir prestaciones de
SCTR.

16. LINEASDEPRODUCCIONY/OSERVICIOS
Completar las lneas de produccin y/o servicios de los cuales es responsable en la empresa
principal.

DATOSREFERENTESALAENFERMEDADOCUPACIONAL

17. TIPODEAGENTEQUEOTRIGINOLAENFERMEDADOCUPACIONAL
Completar tipo de agente que origin la enfermedad ocupacional segn lo indicado en la Tabla
Referencial1.

18. NENFERMEDADESOCUPACIONALESPRESENTADASENCADAMESPORTIPODEAGENTE
Completarelnmerodeenfermedadesocupacionalespresentadasolasposiblesenfermedades
quepodranpresentarseporcadamesy;portipodeagente.

19. NOMBREDELAENFERMEDADOCUPACIONAL
Completarelnombredelaenfermedadocupacional.

20. PARTEDELCUERPOOSISTEMADELTRABAJADORAFECTADOCONELAGENTE
Completarpartedelcuerpoosistemadeltrabajadorafectado.
Instituto Nacional de Defensa Civil Seguridad y Salud en el Trabajo

21. NTRABAJADORESAFECTADOS
Completarnmerodetrabajadoresafectados.

22. AREAS
Completarelnombredelasreasdondesepresentlaenfermedadocupacional.

23. NTRABAJADORESAFECTADOS
Completarnmerodetrabajadoresafectados.

24. TABLAREFERENCIAL1
Clasificacindeagentes,baseparacompletareltem17.

25. DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE
AGENTE
Adjuntardocumentoenelqueconstenlascausasquegeneranlasenfermedadesocupacionales
y adicionalmente indicar una breve descripcin de las labores desarrolladas por el trabajador
antesdeadquirirlaenfermedad.

26. COMPLETARSOLOENCASODEEMPLEODESUSTANCIASCANCERIGENAS
Completar relacin de sustancias cancergenas, e indicar si se ha realizado monitoreo de los
agentespresentesenelambiente(Ref.D.S.N039PCM/D.S.N0152005SA).

27. MEDIDASCORRECTIVAS
Indicar la descripcin de la(s) medida(s) correctiva(s), el nombre del responsable de su
implementacin, la fecha de ejecucin y completar en la fecha de ejecucin propuesta, el
estadodelaimplementacindelamedidacorrectiva(Realizada,pendiente,Enejecucin).

28. RESPONSABLESDELREGISTROYDELAINVESTIGACION
Completarlosdatosdelosresponsablesdelregistroydelainvestigacin.
Seguridad y Salud en el Trabajo Instituto Nacional de Defensa Civil
NREGISTRO REGISTRODEEQUIPOSDESEGURIDADOEMERGENCIA
DATOSDELEMPLEADOR
1
RAZONSOCIALODENOMINACIONSOCIAL
2
RUC
3
DOMICILIO(Direccin,distrito,
departamento,provincia)
4
ACTIVIDADECONOMICA
5
NTRABAJADORESENELCENTRO
LABORAL

MARCAR(X)
TIPODEEQUIPODESEGURIDADOEMERGENCIAENTREGADO
6
EQUIPODEPROTECCIONPERSONAL
7
EQUIPODEEMERGENCIA

8
NOMBRE(S)DEL(LOS)EQUIPO(S)DESEGURIDADOEMERGENCIAENTREGADO

LISTADEDATOSDEL(LOS)TRABAJADOR(ES)
N
9
NOMBRESYAPELLIDOS
10
DNI
11
AREA
12
FECHADEENTREGA
13
FECHADERENOVACION
14
FIRMA
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Insertartantosrenglonescomoseannecesarios
15
RESPONSABLEDELREGISTRO
Nombre:

Cargo:

Fecha:

Firma:

Seguridad y Salud en el Trabajo Instituto Nacional de Defensa Civil

FICHATECNICADELREGISTRODEEQUIPOSDESEGURIDADOEMERGENCIA

DATOSDELEMPLEADOR

1. RAZONSOCIALODENOMINACIONSOCIAL
Completar la razn social o denominacin social segn corresponda del empleador
principal.

2. RUC
Completarregistronicodelcontribuyente.

3. DOMICILIO
Completardireccin,distrito,departamentoyprovinciadelcentrolaboral.

4. ACTIVIDADECONOMICA
Describirendetallelaactividadeconmica.

5. NTRABAJADORESPRESENTESENELCENTROLABORAL
Completarnmerode trabajadorespresentesenelcentrolaboral.

MARCAR(X)TIPODEEQUIPODESEGURIDADOEMERGENCIAENTREGADO

6. EQUIPODEPROTECCIONPERSONAL
Marcar(X)encasoseentregequipodeproteccinpersonalalostrabajadores.

Equiposdeproteccinpersonal
Son dispositivos, materiales e indumentaria personal destinados a cada trabajador para
protegerlo de uno o varios riesgos presentes en el trabajo y que puedan amenazar su
seguridadysalud.LosEPPsonunaalternativatemporalycomplementariaalasmedidas
preventivasdecarctercolectivo.

7. EQUIPODEEMERGENCIA
Marcar(X)encasoseentregequipodeemergencia.

8. NOMBRE(S)DEL(LOS)EQUIPO(S)DESEGURIDADOEMERGENCIAENTREGADO(S)
Completarnombredelosequiposdeseguridadoemergenciaentregados.

LISTADEDATOSDE(LOS)TRABAJADOR(ES)

9. NOMBREYAPELLIDOS
Completar nombre y apellidos del trabajador que reciben los equipos de seguridad o
emergencia.

10. DNI
Completarnmerodeldocumentonacionaldeidentidaddeltrabajador.

11. AREA
Completarreaonombredondelaboraelolostrabajadores.

12. FECHADEENTREGA
Completarlafechadeentregadelequipodeseguridadoemergencia.

Seguridad y Salud en el Trabajo Instituto Nacional de Defensa Civil

13. FECHAESTIMADADERENOVACIN
Completarfechaestimadaderenovacindelequipodeseguridadoemergencia.

14. FIRMADELTRABAJADOR
Registrarlafirmadeltrabajador.

15. RESPONSABLEDELREGISTRO
Completarnombre,cargo,firmadelresponsabledelregistro.
Seguridad y Salud en el Trabajo Instituto Nacional de Defensa Civil
N REGISTRO
FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADISTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
1
RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL
2
FECHA

MES
3
N
ACCIDE
NTE
MOR-
TAL
4
AREA/
SEDE
5
ACCID.
DE
TRABAJO
LEVE
6
AREA/
SEDE
7
SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES
8
ENFERMEDAD OCUPACIONAL
9
N
INCIDENTES
PELIGROSO
S
10
AREA
/SEDE
11
N
INCIDENTES
12
AREA/
SEDE
N
ACCID.
TRAB.
INCAP.
AREA/
SEDE
TOTAL HORAS
HOMBRE
TRABAJADAS
INDICE DE
FRECUENCIA
N DIAS
PERDIDOS
INDICE DE
GRAVEDAD
INDICE DE
ACCIDENTABILI-
DAD
N
ENF.
OCUP
.
AREA/
SEDE
N
TRABAJADORES
EXPUESTOS AL
AGENTE
TASA DE
INCIDENCIA
N TRABAJ.
CON CANCER
PROFESIONAL
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SETIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE

13
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE
Seguridad y Salud en el Trabajo Instituto Nacional de Defensa Civil

FICHATECNICADELFORMATODEDATOSPARAINFORMEESTADISTICO

DATOSDELEMPLEADOR

1. RAZONSOCIALODENOMINACIONSOCIAL
Completar la razn social o denominacin social segn corresponda del empleador
principal.

2. FECHA
Completar fecha de entrega de los datos estadsticos a los integrantes del comit de
seguridadysaludeneltrabajo.

3. NACCIDENTEMORTAL
Completarnmerodeaccidentesmortalespresentadospormes.

4. AREA/SEDE
Completar nombre del rea o nombre de la sede donde ocurri el accidente de trabajo
mortal.

5. NACCIDENTEDETRABAJOLEVE
Completarnmerodeaccidentesdetrabajolevepresentadosenelmes.

Accidente leve: Suceso cuya lesin, resultado de la evaluacin mdica, que genera en el
accidentado un descanso breve con retorno mximo al da siguiente a sus labores
habituales.

6. AREA/SEDE
Completar nombre del rea o nombre de la sede donde ocurri el accidente de trabajo
leve.

7. SOLOPARAACCIDENTEINCAPACITANTES
Completarlosiguiente:

a. NACCIDENTESDETRABAJOINCAPACITANTES
Completarnmerodeaccidentesdetrabajoincapacitantespresentadosporcada
mes.

b. AREA/SEDE
Completar nombre del rea o nombre de la sede donde ocurri el accidente de
trabajoincapacitante.

c. TOTALDEHORASHOMBRESTRABAJADAS
Completarlasumatoriadehorashombrestrabajadasenelmes.

d. INDICEDEFRECUENCIA
Completar el resultado de relacionar el nmero de accidentes incapacitantes por
unmilln,entreeltotaldehorashombretrabajadas.

e. NDIASPERDIDOS
Completartotaldedasperdidospordescansosmdicospormes.

f. INDICEDEGRAVEDAD
Seguridad y Salud en el Trabajo Instituto Nacional de Defensa Civil
Relaciona el nmero total de das perdidos por un milln, entre el total de horas
hombretrabajadas.

g. INDICEDEACCIDENTABILIDAD
Completar el resultado entre la multiplicacin del ndice de frecuencia por el
ndicedegravedad,entremil.

8. ENFERMEDADOCUPACIONAL

a. NENFERMEDADOCUPACIONAL
Completartotaldeenfermedadesocupacionalesdetectadaspormes.

b. AREA/SEDE
Completarnombredelreaonombredelasededondesedetectlaenfermedad
ocupacional.

c. NTRABAJADORESEXPUESTOSALAGENTE
Completar nmero de trabajadores expuestos al agente que ocasion la
enfermedadocupacional.

d. TASADEINCIDENCIA
Completar resultado producto de relacionar el nmero de enfermedades
ocupacionales presentadas por un milln, entre el total de trabajadores
expuestosalagentequeoriginlaenfermedad.

e. NTRABAJADORESCONCANCERPROFESIONAL
Completarnmerodetrabajadoresquetienencncerprofesional,deserelcaso.

9. NINCIDENTESPELIGROSOS
Completarnmerodeincidentespeligrosospresentadospormes.

Incidente Peligroso: Todo suceso potencialmente riesgoso que pudiera causar lesiones o
enfermedadesalaspersonasensutrabajooalapoblacin.

10. AREA/SEDE
Completarnombredelreaonombredelasededondesedetectelincidentepeligroso.

11. NINCIDENTES
Completarnmerodeincidentespresentadospormes.

Incidente:Sucesoacaecidoenelcursodeltrabajooenrelacinconeltrabajo,enelque
la persona afectada no sufre lesiones corporales, o en el que stas slo requieren
cuidadosdeprimerosauxilios.

12. AREA/SEDE
Completarnombredelreaonombredelasededondesedetectelincidente.

13. RESPONSABLE
Nombre,cargoyfirmadelresponsablequecompletlainformacin.
Seguridad y Salud en el Trabajo Instituto Nacional de Defensa Civil
FICHAMEDICOOCUPACIONAL
NDEFICHAMEDICA
FECHA DIA MES AO
TIPODEEVALUACION
PREOCUPACIONAL PERIODICA RETIRO OTROS
LUGARDEEXAMEN DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
DATOSDELAEMPRESA
RAZONSOCIAL

ACTIVIDADECONOMICA
LUGARDETRABAJO
UBICACIN DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
PUESTOALQUEPOSTULA(SoloPreOcupacional)
FILIACIONDELTRABAJADOR
NOMBREYAPELLIDO
FOTO
FECHADENACIMIENTO DIA MES AO
EDAD
DOCUMENTIDEIDENTIDAD
DOMICILIOFISCAL
AVENIDA/CALLE/JIRON/PASAJE
NUMERO/DEPARTAMENTO/INTERIOR URBANIZACIN
DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
RESIDENCIAENLUGARDE
TRABAJO
SI NO
TIEMPODERESIDENCIAENLUGARDE
TRABAJO
AOS
ESSALUD EPS OTRO SCTR OTRO
CORREOELECTRONICO TELEFONO
ESTADOCIVIL GRADODEINSTRUCCIN
NTOTALDEHIJOSVIVOS NDEPENDIENTES
ANTECEDENTESOCUPACIONALES
EMPRESA AREADETRABAJO OCUAPACION FECHA TIEMPO
EXPOSICIN
OCUPACIONAL
EPP
I
F
I
F
I
F
I
F
I
F
I
F
I
F
I
F
ANTECEDENTESPATOLOGICOSPERSONALES
ALERGIAS DIABETES TBC HEPATITISB
ASMA HTA ITS TIFOIDEA
BRONQUITIS NEOPLASIA CONVULSIONES OTROS
Seguridad y Salud en el Trabajo Instituto Nacional de Defensa Civil
S QUEMADURA
CIRUGIAS INTOXICACIONES
HABITOSNOCIVOS TIPO NTIDAD FRECUENCIA CA
ALCOHOL
TABACO
DROGAS
MEDICAMENTOS
ANTECE ENTESPATOLOGICOSFAMILIAR D ES
PADRE MADR HERMANOS E
ESPOSO(A) H S N HIJO N IJOSVIVO SFALLECIDOS
Absentismo:Enfermedades Accide atraba ono) y ntes(asociado jo
ENFERMEDAD,ACCIDENTE
ASOCIADOSALTRABAJO
AO
DIASDE
D ESCANSO
SI NO




EVALUACIONMEDICA
ANAMNESIS:
EXAMENCLINICO
TALLA(M) PESO(KG) IMC PERIMETROABDOMINAL
FRESP. F.CARD P A TEMPERATURA
OTROS
ECTOSCOPIA:
ESTADOMENTAL
EXAMENFISICO
ORGANOOSISTEMA
SIN
HALLAZGOS
HALLAZGOS
PIEL
CABELLO
OJOSYANEXOS

AGUDEZA
OD OI
CON
CORRECTORES
OD OI
VISUAL
FONDODEOJO
VIS S IONDECOLORE
VISIONDEPROFUNDIDAD
OIDOS
NARIZ
BOCA
FARINGE
CUELLO
APARATO
RIO RESPIRATO
APARATO
CARDIOVASCULAR
APARATODEGESTIVO
Seguridad y Salud en el Trabajo Instituto Nacional de Defensa Civil
APARATO
GENITOURINARIO
APARATO
LOCOMOTOR
MARCHA
COLUMNA
MIEMBROS
SUPERIORES
MIEMBROS
INFERIORES
SISTEMALINFTICO
SISTEMANERVIOSO
CONCLUSIONESDEEVALUACINPSICOLOGICA

CONCLUSIONESRADIOGRAFICAS

HALLA ORIO ZGOSPATOLOGICOSDELABORAT

CONCLUSIONAUDIOMETRIA

CONCLUSIONESPIROMETRIA

OTROS

DIAGNOSTICOMEDICOOCUPACIONAL CIE10
1. P D R
2. P D R
3. P D R
OTROSDIAGNOSTICOS
1. P D R
2. P D R
3. P D R
APTO APTOCONRESTRICCIONES NOAPTO
RECOMENDACIONES

Seguridad y Salud en el Trabajo Instituto Nacional de Defensa Civil

HUELLADIGITALYFIRMADELPACIENTE
Huella: Firma:
NOMBRE,FIRMAYSELLODEMEDICOEVALUADOR
Sello: Firma: Nombre:

Seguridad y Salud en el Trabajo Instituto Nacional de Defensa Civil
CERTIFICADODEAPTITUDMEDICAOCUPACIONAL
LOGO
CODIGO

CERTIFICAQUEELSR.(A):
NOMBREYAPELLIDOS
DOCUMENTOSDEIDENTIDAD EDAD
AO
S GENERO M F
PUESTOALQUEPOSTULA(solopreocupacional)
OCUPACIONACTUALOULTIMAOCUPACION
HISTORIACLINICA
CONCLUSIONES
APTO(paraelpuestoenelquetrabajao
postula)

RESTRICCIONES
APTOCONRESTRICCION(paraelpuestoenel
quetrabajaopostula)

NOAPTO(paraelpuestoenelquetrabajao
postula)

RECONMENDACIONES
NOMBRE:
FECHA Nombre,selloyfirmademedicoquecertifica.

Seguridad y Salud en el Trabajo Instituto Nacional de Defensa Civil

FICHATECNICADELREGISTROMEDICOOCUPACIONAL

I.INTRODUCCIN

ParaelllenadodelaFichaMdicoOcupacional,sehadesarrolladoesteinstructivo,quecontienelos
pasosdecomosellenanlosdiferentestemsquecontienelaficha,ascomoaclaracionesimportantes
sobresituacionesespecficas,quesepudieranpresentarenelmomentodesullenado,deacuerdoala
planificacindeVigilanciadelasaluddelos
Trabajadoresyservirnparalarealizacindeestudiosepidemiolgicosocupacionales,oacciones
correctivasenSaludOcupacional,incluyendolaReinsercinyRehabilitacin
Ocupacional.
Elinstructivohasidodesarrollado,tomandoencuentalasseccionesdelaqueconstaelformato:
1.DatosdelaEmpresa
2.FiliacindelTrabajador
3.AntecedentesOcupacionales
4.AntecedentesPatolgicosPersonales
5.AntecedentesPatolgicosFamiliares
6.EvaluacinMdica
7.ConclusionesdeEvaluacinPsicolgica
8.ConclusionesRadiolgicas
9.HallazgosPatolgicosdeLaboratorio
10.ConclusionesdeAudiometra
11.ConclusionesdeEspirometra
12.Otros
13.CertificadodeAptitudMdicoOcupacional

II.FORMADELLENADO

2.1SerallenadaporelMdicoOcupacional.

2.2LostemsdeDatosdelaEmpresa,FiliacindelTrabajador,AntecedentesOcupacionales,
AntecedentesPatolgicosPersonales,AntecedentesPatolgicosFamiliares,EvaluacinMdica,
ConclusionesdeEvaluacinPsicolgica,ConclusionesRadiolgicas,HallazgosPatolgicosde
Laboratorio,ConclusionesdeAudiometra,ConclusionesdeEspirometra,yOtrossernllenadosde
acuerdoloshallazgosyalcriteriodelMdicoOcupacional.

2.3EneltemdeCertificadodeAptitudMdicoOcupacional:

TipodeReconocimiento:SellenarelDiagnsticoPresuntivo,oDiagnsticoDefinitivoa
criteriodelMdicoOcupacional.

GradodeAptitud:

Apto:Trabajadorsanooconhallazgosclnicosquenogeneranprdidadecapacidad
laboralnilimitanelnormalejerciciodesulabor.

Aptoconrestricciones:Aqueltrabajadorqueapesardeteneralgunaspatologas,
puededesarrollarlalaborhabitualteniendociertasprecauciones,paraqueestasno
ponganenriesgosuseguridad,disminuyansurendimiento,opuedanverse
agravadasdebenserincluidosenprogramasdevigilanciaespecficos.

Seguridad y Salud en el Trabajo Instituto Nacional de Defensa Civil

Noapto:Trabajadorqueporpatologas,lesionesosecuelasdeenfermedadeso
accidentestienenlimitacionesorgnicasqueleshacenimposiblelalaborenlas
iesgo:SerealizaralarelacindelapresenciadeAccidenteoEnfermedades
ocupacionaldeltrabajadoryelniveldelriesgopresenteenlosambientesdetrabajo.
ajo,
edicinaOcupacionaly/oSaludOcupacional.

circunstanciasenqueestplanteadadentrodelEE.SS.,yenlasreasdemayor
riesgo.

RelacinconelR

NombredelMdico:MdicoColegiadoespecialista,ocapacitadoenMedicinadelTrab
M
Seguridad y Salud en el Trabajo Instituto Nacional de Defensa Civil

Nregistro
REGISTRODEINCIDENTESPELIGROSOSEINCIDENTES
DATOSDELEMPLEADORPRINCIPAL
1
RAZONSOCIALO
DENOMINACIONSOCIAL
2
RUC
3
DOMICILIO(Direccin,distrito,departamento,
provincia)
4
TIPODE
ACTIVIDAD
ECONOMICA
5
NTRABAJADORESENELCENTROLABORAL
Completarsolosicontrataserviciosdeintermediacinotercerizacin:
DATOSDELEMPLEADORDEINTERMEDIACIN,TERCERIZACIN,CONTRATISTA,SUBCONTRATISTA,OTROS
6
RAZONSOCIALO
DENOMINACIONSOCIAL
7
RUC
8
DOMICILIO(Direccin,distrito,departamento,
provincia)
9
TIPODE
ACTIVIDAD
ECONOMICA
10
NTRABAJADORESENELCENTROLABORAL

DATOSDELTRABAJADOR(A)
Completarsloencasoqueelincidenteafecteatrabajador(es).
11
APELLIDOSYNOMBRESDELTRABAJADOR
12
NDNI/CE
13
EDAD
14
AREA
15
PUESTO
DETRABAJO
16
ANTIGEDADENEL
EMPLEO
17
SEXO
F/M
18
TURNO
D/T/N
19
TIPODE
CONTRATO
20
TIEMPODE
EXPERIENCIAENEL
PUESTODETRABAJO
21
NHORASTRABAJADASENLAJORNADALABORAL(Antesdel
suceso)

INVESTIGACIONDELINCIDENTEPELIGROSOOINCIDENTE
22
MARCARCON(X)SIESINCIDENTEPELIGROSOOINCIDENTE
23
INCIDENTEPELIGROSO

24
INCIDENTE

NTRABAJADORESPOTENCIALMENTEAFECTADOS
DETALLARTIPODE
ATENCIONENPRIMEROS
AUXILIOS(DESERELCASO)
NPOBLADORESPOTENCIALMENTEAFECTADOS

25
FECHAYHORAENQUEOCURRIOELINCIDENTE
PELIGROSOOINCIDENTE
26
FECHADEINICIODELA
NVESTIGACION
27
LUGAREXACTODONDEOCURRIOELHECHO
DIA MES AO HORA DIA MES AO

28
DESCRIPCIONDELINCIDENTEPELIGROSOOINCIDENTE
Describasololoshechos,noescribainformacinsubjetivaquenopuedasercomprobada
Adjuntar:
Declaracindelafectadosobreelaccidentedetrabajo
Declaracindetestigos(deserelcaso)
Procedimientos,planos,registros,entreotrosqueayudenalainvestigacindeserelcaso

29
DESCRIPCIONDELASCAUSASQUEORIGINARONELINCIDENTEPELIGROSOOINCIDENTE
Cadaempres,entidadpblicaoprivadapuedeadoptarelmodelodedeterminacindelascausasquemejorseadapteasuscaractersticas

30
MEDIDASCORRECTIVAS
DESCRIPCIONDELAMEDIDACORRECTIVA RESPONSABLE
FECHADEEJECUCION
Completarenlafechade
ejecucinpropuesta,el
ESTADOdelaimplementacin
delamedidacorrectiva
(realizadapendienteen
ejecucin)
DIA MES AO


Insertarfilasnecesarias
31
RESPONSABLESDELREGISTROYDELAINVESTIGACIN
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
Seguridad y Salud en el Trabajo Instituto Nacional de Defensa Civil

FICHATECNICADELREGISTRODEINCIDENTESPELIGROSOSEINCIDENTES

DATOSDELEMPLEADORPRINCIPAL

1. RAZONSOCIALODENOMINACIONSOCIAL
Completarlaraznsocialodenominacinsocialsegncorrespondadelempleadorprincipal.

2. RUC
Completarnmeroderegistronicodelcontribuyente.

3. DOMICILIO
Indicareldomiciliodondeocurrielaccidentedetrabajo.

4. TIPODEACTIVIDADECONMICA
Describirendetallelaactividadeconmica.

5. NUMERODETRABAJADORESENELCENTROLABORAL
Indicar el nmero de trabajadores totales presentes en el centro laboral, incluyendo
trabajadoresdeintermediacinotercerizacin.

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION, TERCERIZACION, CONTRATISTA, SUB CONTRATISTA,

OTROS
Completar slo en caso el trabajador(a) accidentado(a) trabaja para el empleador de intermediacin o
tercerizacin,contratista,subcontratista,otros.

6. RAZONSOCIALODENOMINACIONSOCIAL
Completar la razn social o denominacin social segn corresponda del empleador de
intermediacinotercerizacin.

7. RUC
Completar nmero de registro nico del contribuyente del empleador de intermediacin o
tercerizacin.

8. DOMICILIO
Completar domicilio principal del empleador de intermediacin o tercerizacin, segn lo
indicadoenelRUC.

9. TIPODEACTIVIDADECONOMICA
Describirendetallelaactividadeconmica.

10. NUMERODETRABAJADORESENELCENTREOLABORAL
Indicarnmerodetrabajadoresdestacadosparatrabajarconelempleadorprincipal.

DATOSDELTRABAJADOR

11. APELLIDOSUNOMBRESDELTRABAJADORAFECTADO
Completarlosapellidosynombresdeltrabajador.

12. NDNI/CE
Completarnmerodedocumentodeidentidadocarnetdeextranjeradeserelcaso.

13. EDAD
Completaredad.
Seguridad y Salud en el Trabajo Instituto Nacional de Defensa Civil

14. AREA
Completarelnombredelreaalacualperteneceeltrabajador.

15. PUESTODETRABAJO
Describirelpuestodetrabajo.

16. ANTIGEDADENELEMPLEO
Indicartiempodepermanenciaenelempleo.

17. SEXOF/M
Completarsexofemeninoomasculino.

18. TURNOD/T/N
Completarturnoda(D),tarde(T),noche(N).

19. TIPODECONTRATO
Completartipodecontrato(Ejemplo:DecretoLegislativoN1057,DecretoLegislativoN728,
DecretoLegislativoN276,otros).

20. TIEMPODEEXPERIENCIAENELPUESTODETRABAJO
Completartiempodetrabajoenelpuestodetrabajoactual.

21. NHORASTRABAJADASENLAJORNADALABORAL
Completarelnmerodehorastrabajadasenlajornadalaboralantesdequeocurraelaccidente.

INVESTIGACIONDELINCIDENTEPELIGROSOOINCIDENTE

22. MARCARCON(X)SIESINCIDENTEPELIGROSOOINCIDENTE
Marcarcon(X)siesincidentepeligrosooincidente,deacuerdoaladefinicindeloestablecido
enelD.S.N0052012TR,ReglamentedelaLeydeSeguridadySaludeneltrabajo.

Incidente: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relacin con el trabajo, en el que la
persona afectada no sufre lesiones corporales, o en el que stas slo requieren cuidados de
primerosauxilios.

Incidente peligroso: Todo suceso potencialmente riesgoso que pudiera causar lesiones o
enfermedadesalaspersonasensutrabajooalapoblacin.

23. INCIDENTEPELIGROSO
NTRABAJADORESPOTENCIALMENTEAFECTADOS
Completar el nmero estimado de trabajadores potencialmente afectados en caso sea un
incidentepeligroso.

NTRABAJADORESPOTENCIALMENTEAFECTADOS
Completar el nmero estimado de pobladores potencialmente afectados en caso de
materializarseelincidentepeligroso.

24. INCIDENTE
DETALLARTIPODEATENCIONENPRIMEROSAUXILIOS(DESERELCASO)
Completartipodeatencinenprimerosauxiliosproductodelincidente.

Seguridad y Salud en el Trabajo Instituto Nacional de Defensa Civil

25. FECHAYHORADEOCURRENCIADELINCIDENTEPERLIGROSOOINCIDENTE
Completarfechayhoraenlaqueocurrielincidentepeligrosooincidente.

26. FECHADEINICIODELAINVESTIGACION
Completarfechadeiniciodelainvestigacin.

27. LUGAREXACTODONDEOCURRIOELINCIDENTEPELIGROSOOINCIDENTE
Completarelreaoubicacindellugarexactodondeocurrielhecho.

28. DESCRIPICIONDELINCIDENTEPELIGROSOOINCIDENTE
Describasloloshechos,nodescribainformacinsubjetivaquenopuedasercomprobada.
Adjuntar:
Declaracindelafectadosobreelaccidentedetrabajo.
Declaracindetestigosdeserelcaso.
Procedimientos,planos,registros,entreotrosqueayudenalainvestigacindeserelcaso.

29. DESCRIPCIONDELASCAUSASQUEORIGINARONELINCIDENTEPELIGROSOOINCIDENTE
Cada empresa o entidad pblica o privada, puede adoptar el modelo de determinacin de las
causasquemejorseadapteasuscaractersticas.

30. MEDIDASCORRECTIVAS
Indicar la descripcin de la(s) medida(s) correctiva(s), el nombre del responsable de su
implementacin,lafecha deejecucin ycompletarlafecha de ejecucinpropuesta,elestado
delaimplementacindelamedidacorrectiva(realizada,pendiente,enejecucin).

31. RESPONSABLESDELREGISTROYDELAINVESTIGACION
Completarlosdatosdelosresponsablesdelregistroydelainvestigacin.

Seguridad y Salud en el Trabajo Instituto Nacional de Defensa Civil

NREGISTRO REGISTRODEINDUCCION(Empleadosycontratistas)
DATOSDELEMPLEADOR
1
RAZONSOCIALO
DENOMINACION
SOCIAL
2
RUC
3
DOMICILIO(Direccin,distrito,
departamento,provincia)
4
ACTIVIDAD
ECONOMICA
5
NTRABAJADORESENEL
CENTROLABORAL

6
TEMA:
7
FECHA:
8
NOMBREDEL
CAPACITADORO
ENTRENADOR

9
NHORAS
10
APELLIDOSY
NOMBRESDELOS
CAPACITADOS
11
NDNI
12
AREA
13
FIRMA
14
OBSERVACIONES



Insertartantosregionescomoseannecesarios
15
RESPONSABLEDELREGISTRO
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
Seguridad y Salud en el Trabajo Instituto Nacional de Defensa Civil

FICHATECNICADELREGISTRODEINDUCCION(EmpleadosyContratistas)

DATOSDELEMPLEADOR

1. RAZONSOCIALODENOMINACIONSOCIAL
Completarlaraznsocialodenominacinsocialsegncorrespondadelempleadorprincipal.

2. RUC
Completarnmeroderegistronicodelcontribuyente.

3. DOMICILIO
Completardireccin,distrito,departamentoyprovinciadelcentrolaboral.

4. ACTIVIDADECONOMICA
Describirendetallelaactividadeconmica.

5. NDETRABAJADORESENELCENTROLABORAL
Indicarelnmerodetrabajadorestotalespresentesenelcentrolaboral.

6. TEMA
Completareltemadelainduccinsegncorresponda.

7. FECHA
Completarlafechadeejecucindelainduccinsegncorresponda.

8. NOMBREDELCAPACITADOROENTRENADOR
Completarconelnombredelcapacitador,entrenadory/oinstitucincorrespondiente.

9. NHORAS
Completarnmerodehorasdelainduccinsegncorresponda.

10. APELLIDOSYNOMBRES
Completar con los nombres y apellidos de los trabajadores que asisten a la induccin segn
corresponda.

11. NDNI
Completar con el nmero de documento de identidad de los trabajadores que asisten a la
induccinsegncorresponda.

12. AREA
Completarnombredelreadondeperteneceeltrabajadorcapacitado.

13. FIRMA
Registrarlafirmadelostrabajadoresqueasistenalainduccinsegncorresponda.

14. OBSERVACIONES
Encasoexistaobservaciones,especificar.

15. RESPONSABLEDELREGISTRO
Completarelnombre,cargo,firmadelresponsabledelregistro.
Instituto Nacional de Defensa Civil Seguridad y Salud en el Trabajo
NREGISTRO REGISTRODEINSPECCIONESINTERNASDESEGURIDADYSALUDENELTRABAJO
DATOSDELEMPLEADOR
1
RAZONSOCIALO
DENOMINACIONSOCIAL
2
RUC
3
DOMICILIO(Direccin,distrito,
departamento,provincia)
4
TIPODE
ACTIVIDAD
ECONOMICA
5
N
TRABAJADORESEN
ELCENTRO
LABORAL

6
AREAINSPECCIONADA
7
FECHADELA
INSPECCION
8
RESPONSABLEDELAREA
INSPECCIONADA
9
RESPONSABLEDELAINSPECCION

10
HORADELAINSPECCION
11
TIPODEINSPECCION(MARCARCONX)
PLANEADA NOPLANEADA OTRO,DETALLADA

12
OBJETIVODELAINSPECCIONINTERNA

13
RESULTADODELAINSPECCION
Indicarelnombrecompletodelpersonalqueparticipenlainspeccininterna

14
DESCRIPCIONDELACAUSAANTERESULTADOSDESFAVORABLESDELAINSPECCION

15
CONCLUSIONESYRECOMENDACIONES

ADJUNTAR:
Listadeverificacindeserelcaso.

16
RESPONSABLEDELREGISTRO
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:

Instituto Nacional de Defensa Civil Seguridad y Salud en el Trabajo

15. CONCLUSIONESYRECOMENDACIONES

FICHATECNICADELREGISTRODEINSPECCIONESINTERNASDESEGURIDADY
SALUDENELTRABAJO

DATOSDELEMPLEADORPRINCIPAL

1. RAZONSOCIALODENOMINACIONSOCIAL
Completarlaraznsocialodenominacinsocialsegncorrespondadelempleadorprincipal.

2. RUC
Completarnmeroderegistronicodelcontribuyente.

3. DOMICILIO
Completareldomiciliodondeserealizarelmonitoreo.

4. TIPODEACTIVIDADECONMICA
Describirendetallelaactividadeconmica.

5. NUMERODETRABAJADORESENELCENTROLABORAL
Indicar el nmero de trabajadores totales presentes en el centro laboral, donde se realiz la
inspeccindeseguridadysaludeneltrabajo.

DATOSDELAINSPECCINDESEGURIDADYSALUDENELTRABAJO

6. REAINSPECCIONADA
Completarelnombredelreaodelasreasquefueroninspeccionadasenmateriadeseguridad
ysaludeneltrabajo.

7. FECHADELAINSPECCIN
Completarlafechaenqueserealizlainspeccindeseguridadysaludeneltrabajo.

8. RESPONSABLESDELREAINSPECCIONADA
Completar nombres de los responsables del rea o las reas que han sido inspeccionadas en
materiadeseguridadysaludeneltrabajo.

9. RESPONSABLESDELAINSPECCIN
Completarlosnombresdelaspersonasquerealizanlainspeccin.

10. HORADELAINSPECCIN
Completarlahoraderealizacindelainspeccin.

11. TIPODEINSPECCIN
Completartipodeinspeccinplaneada,noplaneada,otro.

12. OBJETIVODELAINSPECCIN
Completarelobjetivodelainspeccininternadeseguridadysaludeneltrabajo.

13. RESULTADOSDELAINSPECCIN
Describirlosresultadosdelainspeccininternadeseguridadysaludeneltrabajo.

14. DESCRIPCINDELACAUSAANTERESULTADOSDESFAVORABLESDELA
INSPECCIN
Describir las causas que originaron los resultados desfavorables en la inspeccin, esto es
realizadoconelresponsabledelreainspeccionada.
Instituto Nacional de Defensa Civil Seguridad y Salud en el Trabajo
las conclusiones y las recomendaciones, incluir las medidas que se tomaran para
ntarlistadeverificacindeserelcaso.
16.
mpletardatosdelresponsabledelregistro(nombre,cargo,fecha,firma).
Describir
corregirlosresultadosdesfavorables,adju

RESPONSABLEDELREGISTRO
Co
Seguridad y Salud en el Trabajo Instituto Nacional de Defensa Civil

NREGISTRO REGISTRODEMONITOREODEAGENTESBIOLOGICOS
DATOSDELEMPLEADOR
1
RAZONSOCIALO
DENOMINACION
SOCIAL
2
RUC
3
DOMICILIO(Direccin,distrito,
departamento,provincia)
4
ACTIVIDADECONOMICA
5
NTRABAJADORESENELCENTRO
LABORAL

DATOSDELMONITOREO
6
AREAMONITOREADA
7
FECHADEMONITOREO

8
CUENTACONPROGRAMADE
MONITOREO(SI/NO)
9
FRECUENCIADEMONITOREO
10
NTRABAJADORESEXPUESTOSENEL
CENTROLABORAL

11
NOMBREDELAORGANIZACINQUEREALIZAELMONITOREO(Deserelcaso)

12
RESULTADOSDELMONITOREO

13
DESCRIPCIONDELASCASUSASANTEDESVIACIONESPRESENTADAS

14
CONCLUSIONESYRECOMENDACIONESSOBRELOSRESULTADOSDELMONITOREO
Incluirlasmedidasqueseadoptanparacorregirlasdesviacionespresentadasenelmonitoreo

ADJUNTAR:
Programaanualdemonitoreo
Informeconresultadosdelasmedicionesdemonitoreo,relacindeagentesofactoresquesonobjetosdelamuestralmitepermisibledelagente
monitoreado,metodologaempleada,tamaodemuestra,relacindeinstrumentosutilizados,entreotros.
Copiadelcertificadodecalibracindelosinstrumentosdemonitoreo,deserelcaso.
15
RESPONSABLEDELREGISTRO
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
Seguridad y Salud en el Trabajo Instituto Nacional de Defensa Civil

FICHATECNICADELREGISTRODELMONITOREODEAGENTESBIOLOGICOS

DATOSDELEMPLEADORPRINCIPAL

1. RAZONSOCIALODENOMINACIONSOCIAL
Completarlaraznsocialodenominacinsocialsegncorrespondadelempleadorprincipal.

2. RUC
Completarnmeroderegistronicodelcontribuyente.

3. DOMICILIO
Completareldomiciliodondeserealizarelmonitoreo.

4. TIPODEACTIVIDADECONMICA
Describirendetallelaactividadeconmica.

5. NUMERODETRABAJADORESENELCENTROLABORAL
Indicar el nmero de trabajadores totales presentes en el centro laboral, incluyendo
trabajadoresdeintermediacinotercerizacin.

DATOSDELMONITOREO

6. AREAMONITOREADA
Completarelnombredelreamonitoreada.

7. FECHADEMONITOREO
Completarfechademonitoreo.

8. PROGRAMADEMONITOREO
Indicarsitieneprogramademonitoreo.

9. FRECUENCIADEMONITOREO
Completarconqufrecuenciaserealizanlosmonitoreossegnelprogramademonitoreo.

10. NUMERODETRABAJADORESEXPUESTOSENELCENTREOLABORAL
Completarnmerototaldetrabajadoresexpuestosalagenteofactor.

11. NOMBREDELAORGANIZACINQUEREALIZAELMONITOREO
Completarelnombredelaorganizacinquerealizaelmonitoreo.

12. RESULTADOSDELMONITOREO
Describirlosresultadosdelmonitoreodelosagentesofactorespresenteseneltrabajo.

13. DESCRIPCIONDELASCAUSASANTEDESVIACIONESPRESENTADAS
Describirlascausasdelasdesviacionespresentadasenelresultadodelmonitoreo.

14. CONCLUSIONESYRECOMENDACIONES
Describir las medidas que se adoptarn para corregir las desviaciones presentadas en el
momento.Adjuntar:
Programaanualdemonitoreo
Informeconresultadosdelasmedicionesdemonitoreo,relacindeagentesofactoresqueson
objetosdelamuestralmitepermisibledelagentemonitoreado,metodologaempleada,tamao
demuestra,relacindeinstrumentosutilizados,entreotros.
Seguridad y Salud en el Trabajo Instituto Nacional de Defensa Civil

Copiadelcertificadodecalibracindelosinstrumentosdemonitoreo,deserelcaso.

15. RESPONSABLEDELREGISTRO
Completarelnombredelresponsabledelregistro.
Instituto Nacional de Defensa Civil Seguridad y Salud en el Trabajo

NREGISTRO REGISTRODEMONITOREODEAGENTESFISICOS
DATOSDELEMPLEADOR
1
RAZONSOCIALO
DENOMINACION
SOCIAL
2
RUC
3
DOMICILIO(Direccin,distrito,
departamento,provincia)
4
ACTIVIDADECONOMICA
5
NTRABAJADORESENELCENTRO
LABORAL

DATOSDELMONITOREO
6
AREAMONITOREADA
7
FECHADEMONITOREO

8
CUENTACONPROGRAMADE
MONITOREO(SI/NO)
9
FRECUENCIADEMONITOREO
10
NTRABAJADORESEXPUESTOSENEL
CENTROLABORAL

11
NOMBREDELAORGANIZACINQUEREALIZAELMONITOREO(Deserelcaso)

12
RESULTADOSDELMONITOREO

13
DESCRIPCIONDELASCASUSASANTEDESVIACIONESPRESENTADAS

14
CONCLUSIONESYRECOMENDACIONESSOBRELOSRESULTADOSDELMONITOREO
Incluirlasmedidasqueseadoptanparacorregirlasdesviacionespresentadasenelmonitoreo

ADJUNTAR:
Programaanualdemonitoreo
Informeconresultadosdelasmedicionesdemonitoreo,relacindeagentesofactoresquesonobjetosdelamuestralmitepermisibledelagente
monitoreado,metodologaempleada,tamaodemuestra,relacindeinstrumentosutilizados,entreotros.
Copiadelcertificadodecalibracindelosinstrumentosdemonitoreo,deserelcaso.
15
RESPONSABLEDELREGISTRO
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
Instituto Nacional de Defensa Civil Seguridad y Salud en el Trabajo

FICHATECNICADELREGISTRODELMONITOREODEAGENTESFISICOS

DATOSDELEMPLEADORPRINCIPAL

1. RAZONSOCIALODENOMINACIONSOCIAL
Completarlaraznsocialodenominacinsocialsegncorrespondadelempleadorprincipal.

2. RUC
Completarnmeroderegistronicodelcontribuyente.

3. DOMICILIO
Completareldomiciliodondeserealizarelmonitoreo.

4. TIPODEACTIVIDADECONMICA
Describirendetallelaactividadeconmica.

5. NUMERODETRABAJADORESENELCENTROLABORAL
Indicar el nmero de trabajadores totales presentes en el centro laboral, incluyendo
trabajadoresdeintermediacinotercerizacin.

DATOSDELMONITOREO

6. AREAMONITOREADA
Completarelnombredelreamonitoreada.

7. FECHADEMONITOREO
Completarfechademonitoreo.

8. PROGRAMADEMONITOREO
Indicarsitieneprogramademonitoreo.

9. FRECUENCIADEMONITOREO
Completarconqufrecuenciaserealizanlosmonitoreossegnelprogramademonitoreo.

10. NUMERODETRABAJADORESEXPUESTOSENELCENTREOLABORAL
Completarnmerototaldetrabajadoresexpuestosalagenteofactor.

11. NOMBREDELAORGANIZACINQUEREALIZAELMONITOREO
Completarelnombredelaorganizacinquerealizaelmonitoreo.

12. RESULTADOSDELMONITOREO
Describirlosresultadosdelmonitoreodelosagentesofactorespresenteseneltrabajo.

13. DESCRIPCIONDELASCAUSASANTEDESVIACIONESPRESENTADAS
Describirlascausasdelasdesviacionespresentadasenelresultadodelmonitoreo.

14. CONCLUSIONESYRECOMENDACIONES
Describir las medidas que se adoptarn para corregir las desviaciones presentadas en el
momento.Adjuntar:
Programaanualdemonitoreo
Informeconresultadosdelasmedicionesdemonitoreo,relacindeagentesofactoresqueson
objetosdelamuestralmitepermisibledelagentemonitoreado,metodologaempleada,tamao
demuestra,relacindeinstrumentosutilizados,entreotros.
Instituto Nacional de Defensa Civil Seguridad y Salud en el Trabajo

Copiadelcertificadodecalibracindelosinstrumentosdemonitoreo,deserelcaso.

15. RESPONSABLEDELREGISTRO
Completarelnombredelresponsabledelregistro.
Instituto Nacional de Defensa Civil Seguridad y Salud en el Trabajo

NREGISTRO REGSITRODEMONITOREODEAGENTESPSICOSOCIALES
DATOSDELEMPLEADOR
1
RAZONSOCIALO
DENOMINACION
SOCIAL
2
RUC
3
DOMICILIO(Direccin,distrito,
departamento,provincia)
4
ACTIVIDADECONOMICA
5
NTRABAJADORESENELCENTRO
LABORAL

DATOSDELMONITOREO
6
AREAMONITOREADA
7
FECHADEMONITOREO

8
CUENTACONPROGRAMADE
MONITOREO(SI/NO)
9
FRECUENCIADEMONITOREO
10
NTRABAJADORESEXPUESTOSENEL
CENTROLABORAL

11
NOMBREDELAORGANIZACINQUEREALIZAELMONITOREO(Deserelcaso)

12
RESULTADOSDELMONITOREO

13
DESCRIPCIONDELASCASUSASANTEDESVIACIONESPRESENTADAS

14
CONCLUSIONESYRECOMENDACIONESSOBRELOSRESULTADOSDELMONITOREO
Incluirlasmedidasqueseadoptanparacorregirlasdesviacionespresentadasenelmonitoreo

ADJUNTAR:
Programaanualdemonitoreo
Informeconresultadosdelasmedicionesdemonitoreo,relacindeagentesofactoresquesonobjetosdelamuestralmitepermisibledelagente
monitoreado,metodologaempleada,tamaodemuestra,relacindeinstrumentosutilizados,entreotros.
Copiadelcertificadodecalibracindelosinstrumentosdemonitoreo,deserelcaso.
15
RESPONSABLEDELREGISTRO
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
Instituto Nacional de Defensa Civil Seguridad y Salud en el Trabajo

FICHATECNICADELREGISTRODELMONITOREODEAGENTESPSICOSOCIALES

DATOSDELEMPLEADORPRINCIPAL

1. RAZONSOCIALODENOMINACIONSOCIAL
Completarlaraznsocialodenominacinsocialsegncorrespondadelempleadorprincipal.

2. RUC
Completarnmeroderegistronicodelcontribuyente.

3. DOMICILIO
Completareldomiciliodondeserealizarelmonitoreo.

4. TIPODEACTIVIDADECONMICA
Describirendetallelaactividadeconmica.

5. NUMERODETRABAJADORESENELCENTROLABORAL
Indicar el nmero de trabajadores totales presentes en el centro laboral, incluyendo
trabajadoresdeintermediacinotercerizacin.

DATOSDELMONITOREO

6. AREAMONITOREADA
Completarelnombredelreamonitoreada.

7. FECHADEMONITOREO
Completarfechademonitoreo.

8. PROGRAMADEMONITOREO
Indicarsitieneprogramademonitoreo.

9. FRECUENCIADEMONITOREO
Completarconqufrecuenciaserealizanlosmonitoreossegnelprogramademonitoreo.

10. NUMERODETRABAJADORESEXPUESTOSENELCENTREOLABORAL
Completarnmerototaldetrabajadoresexpuestosalagenteofactor.

11. NOMBREDELAORGANIZACINQUEREALIZAELMONITOREO
Completarelnombredelaorganizacinquerealizaelmonitoreo.

12. RESULTADOSDELMONITOREO
Describirlosresultadosdelmonitoreodelosagentesofactorespresenteseneltrabajo.

13. DESCRIPCIONDELASCAUSASANTEDESVIACIONESPRESENTADAS
Describirlascausasdelasdesviacionespresentadasenelresultadodelmonitoreo.

14. CONCLUSIONESYRECOMENDACIONES
Describir las medidas que se adoptarn para corregir las desviaciones presentadas en el
momento.Adjuntar:
Programaanualdemonitoreo
Informeconresultadosdelasmedicionesdemonitoreo,relacindeagentesofactoresqueson
objetosdelamuestralmitepermisibledelagentemonitoreado,metodologaempleada,tamao
demuestra,relacindeinstrumentosutilizados,entreotros.
Instituto Nacional de Defensa Civil Seguridad y Salud en el Trabajo

Copiadelcertificadodecalibracindelosinstrumentosdemonitoreo,deserelcaso.

15. RESPONSABLEDELREGISTRO
Completarelnombredelresponsabledelregistro.
Instituto Nacional de Defensa Civil Seguridad y Salud en el Trabajo

NREGISTRO REGISTRODEMONITOREODEAGENTESQUIMICOS
DATOSDELEMPLEADOR
1
RAZONSOCIALO
DENOMINACION
SOCIAL
2
RUC
3
DOMICILIO(Direccin,distrito,
departamento,provincia)
4
ACTIVIDADECONOMICA
5
NTRABAJADORESENELCENTRO
LABORAL

DATOSDELMONITOREO
6
AREAMONITOREADA
7
FECHADEMONITOREO

8
CUENTACONPROGRAMADE
MONITOREO(SI/NO)
9
FRECUENCIADEMONITOREO
10
NTRABAJADORESEXPUESTOSENEL
CENTROLABORAL

11
NOMBREDELAORGANIZACINQUEREALIZAELMONITOREO(Deserelcaso)

12
RESULTADOSDELMONITOREO

13
DESCRIPCIONDELASCASUSASANTEDESVIACIONESPRESENTADAS

14
CONCLUSIONESYRECOMENDACIONESSOBRELOSRESULTADOSDELMONITOREO
Incluirlasmedidasqueseadoptanparacorregirlasdesviacionespresentadasenelmonitoreo

ADJUNTAR:
Programaanualdemonitoreo
Informeconresultadosdelasmedicionesdemonitoreo,relacindeagentesofactoresquesonobjetosdelamuestralmitepermisibledelagente
monitoreado,metodologaempleada,tamaodemuestra,relacindeinstrumentosutilizados,entreotros.
Copiadelcertificadodecalibracindelosinstrumentosdemonitoreo,deserelcaso.
15
RESPONSABLEDELREGISTRO
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
Instituto Nacional de Defensa Civil Seguridad y Salud en el Trabajo

FICHATECNICADELREGISTRODELMONITOREODEAGENTESQUIMICOS

DATOSDELEMPLEADORPRINCIPAL

1. RAZONSOCIALODENOMINACIONSOCIAL
Completarlaraznsocialodenominacinsocialsegncorrespondadelempleadorprincipal.

2. RUC
Completarnmeroderegistronicodelcontribuyente.

3. DOMICILIO
Completareldomiciliodondeserealizarelmonitoreo.

4. TIPODEACTIVIDADECONMICA
Describirendetallelaactividadeconmica.

5. NUMERODETRABAJADORESENELCENTROLABORAL
Indicar el nmero de trabajadores totales presentes en el centro laboral, incluyendo
trabajadoresdeintermediacinotercerizacin.

DATOSDELMONITOREO

6. AREAMONITOREADA
Completarelnombredelreamonitoreada.

7. FECHADEMONITOREO
Completarfechademonitoreo.

8. PROGRAMADEMONITOREO
Indicarsitieneprogramademonitoreo.

9. FRECUENCIADEMONITOREO
Completarconqufrecuenciaserealizanlosmonitoreossegnelprogramademonitoreo.

10. NUMERODETRABAJADORESEXPUESTOSENELCENTREOLABORAL
Completarnmerototaldetrabajadoresexpuestosalagenteofactor.

11. NOMBREDELAORGANIZACINQUEREALIZAELMONITOREO
Completarelnombredelaorganizacinquerealizaelmonitoreo.

12. RESULTADOSDELMONITOREO
Describirlosresultadosdelmonitoreodelosagentesofactorespresenteseneltrabajo.

13. DESCRIPCIONDELASCAUSASANTEDESVIACIONESPRESENTADAS
Describirlascausasdelasdesviacionespresentadasenelresultadodelmonitoreo.

14. CONCLUSIONESYRECOMENDACIONES
Describir las medidas que se adoptarn para corregir las desviaciones presentadas en el
momento.Adjuntar:
Programaanualdemonitoreo
Informeconresultadosdelasmedicionesdemonitoreo,relacindeagentesofactoresqueson
objetosdelamuestralmitepermisibledelagentemonitoreado,metodologaempleada,tamao
demuestra,relacindeinstrumentosutilizados,entreotros.
Instituto Nacional de Defensa Civil Seguridad y Salud en el Trabajo

Copiadelcertificadodecalibracindelosinstrumentosdemonitoreo,deserelcaso.

15. RESPONSABLEDELREGISTRO
Completarelnombredelresponsabledelregistro.
Seguridad y Salud en el Trabajo Instituto Nacional de Defensa Civil

NREGISTRO REGISTRODEMONITOREODEFACTORESDERIESGODISERGONOMICO
DATOSDELEMPLEADOR
1
RAZONSOCIALO
DENOMINACION
SOCIAL
2
RUC
3
DOMICILIO(Direccin,distrito,
departamento,provincia)
4
ACTIVIDADECONOMICA
5
NTRABAJADORESENELCENTRO
LABORAL

DATOSDELMONITOREO
6
AREAMONITOREADA
7
FECHADEMONITOREO

8
CUENTACONPROGRAMADE
MONITOREO(SI/NO)
9
FRECUENCIADEMONITOREO
10
NTRABAJADORESEXPUESTOSENEL
CENTROLABORAL

11
NOMBREDELAORGANIZACINQUEREALIZAELMONITOREO(Deserelcaso)

12
RESULTADOSDELMONITOREO

13
DESCRIPCIONDELASCASUSASANTEDESVIACIONESPRESENTADAS

14
CONCLUSIONESYRECOMENDACIONESSOBRELOSRESULTADOSDELMONITOREO
Incluirlasmedidasqueseadoptanparacorregirlasdesviacionespresentadasenelmonitoreo

ADJUNTAR:
Programaanualdemonitoreo
Informeconresultadosdelasmedicionesdemonitoreo,relacindeagentesofactoresquesonobjetosdelamuestralmitepermisibledelagente
monitoreado,metodologaempleada,tamaodemuestra,relacindeinstrumentosutilizados,entreotros.
Copiadelcertificadodecalibracindelosinstrumentosdemonitoreo,deserelcaso.
15
RESPONSABLEDELREGISTRO
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
Seguridad y Salud en el Trabajo Instituto Nacional de Defensa Civil

FICHATECNICADELREGISTRODELMONITOREODEFACTORESDERIESGODISERGONOMICO

DATOSDELEMPLEADORPRINCIPAL

1. RAZONSOCIALODENOMINACIONSOCIAL
Completarlaraznsocialodenominacinsocialsegncorrespondadelempleadorprincipal.

2. RUC
Completarnmeroderegistronicodelcontribuyente.

3. DOMICILIO
Indicareldomiciliodondeocurrielaccidentedetrabajo.

4. TIPODEACTIVIDADECONMICA
Describirendetallelaactividadeconmica.

5. NUMERODETRABAJADORESENELCENTROLABORAL
Indicar el nmero de trabajadores totales presentes en el centro laboral, incluyendo
trabajadoresdeintermediacinotercerizacin.

DATOSDELMONITOREO

6. AREAMONITOREADA
Completarelnombredelreamonitoreada.

7. FECHADEMONITOREO
Completarfechademonitoreo.

8. PROGRAMADEMONITOREO
Indicarsitieneprogramademonitoreo.

9. FRECUENCIADEMONITOREO
Completarconqufrecuenciaserealizanlosmonitoreossegnelprogramademonitoreo.

10. NUMERODETRABAJADORESEXPUESTOSENELCENTREOLABORAL
Completarnmerototaldetrabajadoresexpuestosalagenteofactor.

11. NOMBREDELAORGANIZACINQUEREALIZAELMONITOREO
Completarelnombredelaorganizacinquerealizaelmonitoreo.

12. RESULTADOSDELMONITOREO
Describirlosresultadosdelmonitoreodelosagentesofactorespresenteseneltrabajo.

13. DESCRIPCIONDELASCAUSASANTEDESVIACIONESPRESENTADAS
Describirlascausasdelasdesviacionespresentadasenelresultadodelmonitoreo.

14. CONCLUSIONESYRECOMENDACIONES
Describir las medidas que se adoptarn para corregir las desviaciones presentadas en el
momento.Adjuntar:
Programaanualdemonitoreo
Informeconresultadosdelasmedicionesdemonitoreo,relacindeagentesofactoresqueson
objetosdelamuestralmitepermisibledelagentemonitoreado,metodologaempleada,tamao
demuestra,relacindeinstrumentosutilizados,entreotros.
Seguridad y Salud en el Trabajo Instituto Nacional de Defensa Civil

Copiadelcertificadodecalibracindelosinstrumentosdemonitoreo,deserelcaso.

15. RESPONSABLEDELREGISTRO
Completarelnombredelresponsabledelregistro.
Instituto Nacional de Defensa Civil Seguridad y Salud en el Trabajo
NREGISTRO REGISTRODEESTADISTICASDESEGURIDADYSALUD
DATOSDELEMPLEADOR
1
RAZONSOCIALO
DENOMINACION
SOCIAL
2
RUC
3
DOMICILIO(Direccin,distrito,
departamento,provincia)
4
ACTIVIDAD
ECONOMICA
5
NTRABAJADORESEN
ELCENTROLABORAL

6
DESCRIBIRLOSRESULTADOSESTADISTICOS
(CompararconlosobjetivosdelsistemadeGestindeSeguridadySaludenelTrabajo)

7
ANALISISDELASCAUSASQUEORIGINARONLASDESVIACIONES

8
CONCLUSIONESYRECOMENDACIONES

9
RESPONSABLEDELREGISTRO
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
Instituto Nacional de Defensa Civil Seguridad y Salud en el Trabajo

FICHATECNICADELREGISTRODEESTADISTICASDESEGURIDADY
SALUD

DATOSDELEMPLEADOR

1. RAZONSOCIALODENOMINACIONSOCIAL
Completarlaraznsocialodenominacinsocialsegncorrespondadelempleadorprincipal.

2. RUC
Completarnmeroderegistronicodelcontribuyente.

3. DOMICILIO
Completardireccin,distrito,departamentoyprovinciadelcentrolaboral.

4. ACTIVIDADECONMICA
Describirendetallelaactividadeconmica.

5. NDETRABAJADORESENELCENTROLABORAL
Indicarelnmerodetrabajadorestotalespresentesenelcentrolaboral.

6. DESCRIBIRLOSRESULTADOSESTADISTICOS
Describirelresumendelosresultadosestadsticostrimestralesysusdesviacionesdeserelcaso
(utilizar los resultados descritos en el Formato de datos para Registro de Estadsticas de
Seguridad y Salud en el Trabajo y comparar con los objetivos del Sistema de Gestin de
SeguridadySaludenelTrabajo.)

7. ANALISISDELASCAUSASQUEORIGINARONDESVIACIONES
Describirlascausasqueoriginaronlasdesviacionesdelosresultadosestadsticos.

8. CONCLUSIONESYRECOMENDACIONES
Describirlasconclusiones yrecomendacionesdelasmedidasde correccinaimplementar ante
unadesviacindelosresultadosestadsticos.

9. RESPONSABLEDELREGISTRO
Nombre,cargo,fechayfirmadelresponsablequecompletlainformacin.