Dr. Jorge Moreno Aranda, Dr. Boris Asbel Maldonado Arze
La prostatitis es una enfermedad comn en la consulta del medico general y de urlogos; debido a la diversidad en la sintomatologa as como en la identificacin etiolgica y la respuesta del tratamiento, la prostatitis representa un reto para los mdicos .
La descripcin clnica inicial data del principio del siglo pasada, en 1920 la principal forma del tratamiento era el masaje prosttico , en 1930 las sulfonamidas ocuparon el sitio de honor y en 1950 se reconoce que puede existir inflamacin de la prstata como un proceso congnito no bacteriana.
La poca moderna de tratamiento nace en 1960 y se consolida en 1968 cuando Meares & Starney popularizaron la prueba de los cuatro vasos para localizar el sitio de la infeccin de tracto urinario bajo. Con esto se abandona el masaje prosttico y se racionaliza el tratamiento farmacolgico.
Los retos actuales comprenden el diagnostico para evitar el caso de antimicrobiana en caso de no bacterianos y en el tratamiento ante la creciente resistencia bacteriana de los agentes causales y pobres resulta teraputicos.
Es importante conocer que afecta a los hombres de todas las edades mas comn en los servicios de urologa institucionales de nuestro pas. El 50% de los hombres experimenta al menos un episodio de prostatitis en su vida y 2 a 3 % de la poblacin masculina tendr prostatitis bacteriana.
La prostatitis crnica en el diagnostico urolgico mas comn en hombres menores de 50 aos y para arriba de esta edad es el tercer diagnostico mas comn . La prostatitis representa cerca del 1% del total de la consulta del medico familiar y aproximadamente el 8% de las consultas de los urlogos.
CL ASIFICACION
En 1979 Drach et al. Clasificaba a la prostatitis en cuatro distintos sndromes clnicos asociados con dolor prosttico o incomodidad
Desde 1998 los grupos cooperativos de salud clasificaron la prostatitis en cuatro categoras
Categora I : Prostatitis Bacteriana Aguda Categora II : Prostatitis Bacteriana Crnica Categoria III : Prostatitis no bacteriana. Sndrome de Dolor Plvico Crnico ( SDPC) Categoria IIIa : SDPC Inflamatrio Categoria IIIb: SDPC No inflamatrio Categoria IV: Prostatitis Inflamatria Asintomtica ( PIA)
COMPARACION DE LOS SISTEMAS DE CLASIFICACION PARA PROSTATITIS
CATEGORIA IPCN*
DEFINICION
DIAGNOSTICO EQUIVALENTE EN
I
Prostatitis aguda bacteriana
Infeccin aguda de la glndula prosttica
Prostatitis aguda Bacteriana
II
Prostatitis crnica bacteriana
IVU recurrente, infeccin Crnica de la prstata
Prostatitis crnica Bacteriana
III
SDPC**
IIIA
SDPC** Inflamatorio
Incomodidad o dolor en la regin plvica sin demostrarse infeccin usando tcnicas de cultivo estndar, pero presencia de abundantes leucocitos en muestras de secreciones prostticas y orina despus de masaje prosttico ***
Prostatitis crnica no Bacteriana
IIIB
SDPC** No inflamatorio
Incomodidad o dolor en la regin plvica en demostrarse infeccin usando tcnicas de cultivo estndar, pero sin leucocitos en muestras de secreciones prostticas y orina despus de masaje prosttico ***
Prostatodinia
IV Prostatitis asintomtica inflamatoria Evidencia de inflamacin y/o infeccin de muestras prostticas especificas en ausencia de sntomas*
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* IPCN Grupo Colaborativo Internacional sobre Prostatitis ** SDPC Sndrome de Dolor Plvico Crnico *** Muestras prostticas especificas: semen, secrecin prosttica, orina despus de masaje prosttico.
ASPECTOS CLINICOS
PROSTATITIS AGUDA
Las manifestaciones clinicas mas comunes de prostatitis aguda son:
Fiebre Escalofrios Disuria Poliaquiuria Urgencia Dolor perineal, plvico o bajo espalda. Dificultad para la miccin, puede llegar ala retencin urinaria aguda. Crecimiento prosttico e hipersensibilidad de la glndula. Manifestaciones clnicas bacteriana y puede llegar a sepsis.
La prostatitis aguda bacteriana esta perfectamente reconocida como una entidad en la cual la historia clnica y el examen fsico son habitualmente suficientes para confirmar el diagnostico. El inicio puede ser brusco por los signos y sntomas de un paciente con enfermedad aguda del tracto urinario bajo . El tacto rectal forma parte importante del diagnostico . La prstata se puede encontrar muy sensible , caliente y reblandecida. No se debe aplicar presin sobre la glndula, tratando de evitar al mximo la cateterizacin transuretral ya que pudiera complicarse en ambos casos con manifestaciones clnicas de bacteremia.
PROSTATIS CRONICA BACTERIANA
La prostatitis crnica bacteriana esta asociada con episodios recurrentes de infeccin del tracto urinario bajo bien documentadas, causadas por el mismo organismo, mas comnmente Escherichia coli. Esta infecciones usualmente se acompaan por sntomas leves como frecuencia urinaria, urgencia y disuria o pueden representar una larga historia de dolor plvico, presumiblemente referidos a la prstata.
Dolor perineal Dolor abdominal bajo Dolor referido a genitales ( dolor del pene o testicular) Incomodidad y dolor a la eyaculacin Dolor rectal Dolor de espalda baja Constipacin
CATEGORIA IIIA Y IIIB ( Inflamatorio y no inflamatorio) SINDROME DOLOROSO PELVICO CRONICO (SDPC)
El sndrome predominante en este grupo ES el dolor, mas comnmente localizado en el perin, rea suprapubica y el pene. As como en los testculos, en la regin inguinal o baja espalda, al igual que en la categora II se puede presentar dolor durante o despus de la eyaculacin, algunos pacientes pueden presentar sntomas obstructivos o irritativos, que pueden variar a travs del tiempo. Sin embargo , a diferencia con la categora II est dada por la ausencia de un cultivo positivo .En estos pacientes se ve afectada su calidad de vida por el impacto de esta condicin sobre su salud.
La presencia de leucocitos en la orina posterior a masaje prosttico o liquido seminal se hace presente en la IIIA, a diferencia de la ausencia de estos en la IIIB.
CATEGORIA IV
PROSTATITIS INFLAMATORIA ASINTOMATICA
Caracterizada por la ausencia de sntomas. Los datos de inflamacin se obtiene por hallazgo incidental en biopsia prosttica , estudios histopatolgicos de la glndula, o por leucocitaria en orina o liquido seminal.
En general, estos pacientes acuden a consulta a revisin de la prstata, por elevacin del antgeno prosttico, infertilidad, o disfuncin erctil.
DIAGNOSTICO
El diagnostico de prostatitis inicialmente es clnico. El cuadro agudo suele manifestarse con datos de respuesta sistmico y un numero significativo de pacientes cursa con bacteremia, siendo de gran valor el tacto rectal para su exploracin fsica. El cultivo de las secreciones prostticas u orina se encuentran con crecimiento bacteriano y elevacin en el conteo de clulas blancas de acuerdo ala prueba de Meares-Stamey.
CATEGORIA II
Se acompaa de cuadros repetitivos de infeccin de vas urinarias, demostradas mediante urocultivo o prueba de meares-Stamey, que es un procedimiento en el cual se debe realizar masaje prosttico para obtener una muestra de secrecin prosttica para el anlisis microbiolgico.
Si bien, es cierto que la prueba de Meares-Stamey nos sirve de apoyo en el diagnostico, hay reportes de que el 47% de los Urlogos no utiliza la prueba por considerarla, costosa, lenta, y desagradable para el paciente. Una simplificacin de este procedimiento consiste en la toma de dos muestras antes y despus del masaje prosttico.
La comparacin entre estas dos pruebas se puede observar en el cuadro 3.
CUADRO 2 CARACTERISTICAS DE LA PRUEBA DE MEARES-STAMEY Y DE LA PRUEBA DE DOS VASOS PARA DIAGNOSTICO DE PROSTATITIS
VB1 = first-void bladder specimen = primera muestra de orina residual VB1 = second -void bladder specimen = segunda muestra de orina residual VB3 = third -void bladder specimen = tercera muestra de orina residual EPS = specimen of prostatic secretion = muestra de secrecin prosttica
Requisitos:
No haber tomado antibiticos al menos un mes antes No haber eyaculado al menos 2 das, y de preferencia 5, antes. No haber miccionado en las ultimas 3 horas No Aseo genital y retraccin del prepucio
PRUEBA DE MEARES-STAMEY
PRUEBA DE DOS VASOS
Frasco 1 (VB1) Orina uretral: primeros 5-10 ml
Frasco 2 (VB2) Orina vesical: Chorro medio de la miccin
Vaso 1 ( Pre-M) Orina vesical: chorro medio de la miccin
Masaje prosttico vigoroso por al menos 1 minuto hasta la obtencin de varias gotas de secrecin prosttica.
Frasco 3 ( EPS): coleccin de secrecin prosttica espontnea o de la uretra mediante asa de 10 ul
Frasco 4 (VB3) Orina prosttica: 5-10 ml de orina inmediatamente Despus de masaje
Vaso 2 (Post-M): 5-10 ml Orina inmediatamente de despus de masaje
CUADRO 3 INTERPRETACION DE LA PRUEBA DE MEARES-STAMEY Y LA PRUEBA DE DOS MUESTRAS EM EL DIAGNOSTICO DE PROSTATITISAGUDA Y CRONICA
PRUEBA DE MEARES-STAMEY
DIAGNOSTICO
PARAMETRO MEDIDO
ORINA URETRAL VB1
ORINA VESICAL VB2
I Prostatitis Aguda Bacteriana
Cuenta colonias Leucocituria
>10/ml +++
>10/ml +++
II Prostatitis Crnica Bacteriana
Cuenta colonias Leucocituria
Pocas 0
Pocas +/-
III A SDPC Inflamatorio
Cuenta colonias Leucocituria
0 0
0 0
IIIB SDPC No Inflamatorio
Cuenta colonias Leucocituria
0 0
0 0
IV Prostatitis Asintomtico Inflamatorio
Cuenta colonias Leucocituria
0 0
0 0
CUADRO 3 INTERPRETACION DE LA PRUEBA DE MEARES-STAMEY Y LA PRUEBA DE DOS MUESTRAS EM EL DIAGNOSTICO DE PROSTATITISAGUDA Y CRONICA (segunda parte)
*MPNR= Masaje prosttico no recomendado
PRUEBA DE MEARES-STAMEY
PRUEBA DE DOS MUESTRAS
Orina prosttica Vb3
Fluido prosttico (EPS)
Orina Premasaje
Orina Postmasaje
MNPR*
>10/ml +++
MPNR*
>10/ml +++
>10/ml +++
Pocas +/-
>10/ml +++
0 +++
0 +++
0 +++
0 +++
0 0
0 0
0 0
0 0
0 +++
0 +++
0 +++
CATEGORIA IIIA Y IIIB (SDPC)
En esta categora la prueba de Meares-Stamey es de utilidad al igual que la de dos vasos (cultivo de orina antes y despus del masaje prosttico), para diferenciar de la categora II y de acuerdo a la presencia o no de leucocitos, entre la IIIA y la IIIB.
CATEGORIA IV
Se encontrara como diagnostico de exclusin en la consulta del paciente por problema de infertilidad, elevacin del antigeno prosttico con biopsia negativa de cncer, hiperplasia prosttica obstructiva, y en algunos casos de disfuncin erctil.
Existen otras herramientas auxiliares de diagnostico que deben ser manejadas por el Urlogo:
Laboratorio: BH, QS, Antigeno prosttico especifico (total y libre si se considera necesario), ya que siempre se eleva en los casos agudos, examen general de orina, urocultivo, anlisis PCR (polymerase chain reaction anlisis) en orina posterior a masaje prosttico para la bsqueda de Chlamydia trachomatis. Ultrasonido: En su modalidad transvesical con el objetivo de medir orina residual , valorar la prstata, identificar calcificaciones y volumen. En la modalidad transrectal para corroborar volumen, y como gua para toma de biopsias y en casos excepcionales como auxiliar teraputico. Urodinamia: Este estudio esta principalmente indicado en aquellos pacientes con trastornos de la dinmica miccional, ya que pacientes etiquetados con prostatitis crnica pueden tener alteraciones como disinerga del detrusor y/o esfnter, vejiga neuroptica o datos de obstruccin. Endoscopia: Para valorar el tracto urinario inferior y descartar algunos procesos obstructivos , como estenosis, litiasis, etc.
ETIOLOGIA
Los agentes bacterianos mas comunes en la prostatitis siguen siendo las enterobacterias, siendo la mas frecuentemente aislada Escherichia coli.
En el cuado 4 se observan los agentes causales mas comunes.
CUADRO 4 MICROORGANISMOS IMPLICADOS EN LA ETIOLOGIA DE LA PROSTATITIS
Las vas de acceso para la infeccin de la glndula prosttica se esquematizan en el cuadro 5.
CUADRO 5 PATOGENESIS
COMPLICACIONES
La principal complicacin es el absceso prosttico, calcificacin prosttica y sndrome doloroso plvico crnico.
TRATAMIENTO
Categora I. Prostatitis bacteriana aguda
Los pacientes en esta categora comnmente requieren hospitalizacin para control de la fiebre, administracin parenteral de lquidos y antibiticos . Con los siguientes esquemas sugeridos:
Trimetroprim / Sulfametoxazol con un aminoglucsido. Quinolona con aminoglucsido Cefalosporinas con aminoglucsido
La seleccin de combinacin antimicrobiana depender de los patrones locales de susceptibilidad/resistencia. Para quinolonas se recomienda Ciprofloxacino.
VIAS DE ENTRADA DE BACTERIAS A LA PROSTATA
Reflujo de orina infectada de la uretra prosttica hacia prstata
Infecciones recurrentes del tracto urinario
Inoculacin de bacterias en la uretra (instrumentacin o cateterizacin)
Coito anal
Contaminacin recurrente de la uretra por grmenes patgenos provenientes de la flora vaginal
Invasin de bacterias del recto por va linftica o directo
Invasin hematgena
De las cefalosporinas se recomienda Ceftriaxona en infecciones adquiridas en la comunidad, o Ceftazidima/Cefepima en las nosocomiales.
En caso de bacteremia documentada (hemocultivo positivo), se recomienda que el esquema de tratamiento inicial se prolongue en forma intravenosa por lo menos durante siete dias. Para continuar con tratamiento de sostn de acuerdo al antibiograma.
En caso de no demostrarse bacteremia y que la fiebre ceda en 24 a 72 horas, el paciente podr ser egresado despus de 24 horas de no presentar fiebre, para continuar con tratamiento ambulatorio de sostn. En este caso se recomienda utilizar aminoglucsido solo durante cinco o siete dias y trimetroprim/sulfametoxazol o quinolonas o algn otro antimicrobiano durante por lo menos 3 a 4 semanas . Con este plan de tratamiento se espera curacin aproximada del 90%. En caso de falta de respuesta al tratamiento, se deber descartar la presencia de abscesos prostticos, o desarrollo de resistencia bacteriana.
Para el tratamiento del absceso prosttico, primero deber establecer el diagnostico y luego realizar el drenaje del mismo.
CATEGORIA II. Prostatitis crnica bacteriana
En esta patologa los antimicrobianos deben ser administrados de acuerdo con los resultados de los cultivos . El tratamiento oral, con quinolonas o con trimetropim/sulfametoxazol, la duracin optima del tratamiento no esta bien determinada, recomendado de cuatro a doce semanas. El tratamiento de cuatro semanas parece tener altas tasa de recurrencia, pero no hay evidencia concluyente de cual es la duracin ideal. Las tasas de curacin en esta patologa oscilan de 60 a 85%.
En caso de existir recurrencia, el tratamiento recomendado es dar nuevo tratamiento por 12 semanas con quinolonas o tmp smx, de acuerdo a cultivo de esta etapa.
Profilaxis.- Indicada en pacientes con riesgo (los que han presentado recurrencia), tiene como objetivo el evitar reinfecciones de vas urinarias, recomendndose dosis bajas de antibitico.
Cirugia.- Sern sometidos como ltimo recurso, principalmente en pacientes con litiasis prosttica, estenosis de cuello vesical y/o uretra.
La recomendacin de antimicrobianos se basa en la penetracin que tienen en tejido prosttico. Se anexa cuadro de concentraciones plasmticas, prostticas y de liquido seminal de diferentes quinolonas. Las concentraciones medias en secreciones prostticas varan desde 0.14 mg/L para norfloxacina hasta 1.03 mg/L con gatifloxacina, mientras que las concentraciones en liquido seminal varan 1.75 md/dl con gatifloxacina hasta 6.57 md/dl con ciprofloxacino.
Se ha recomendado el empleo de macrlidos ya que ha demostrado altos niveles de concentracin en tejido prosttico y adems que tiene accin sobre grmenes intracelulares como Ureplasma y Chlamydia.
CUADRO 6 CONCENTRACIONES MEDIAS DE QUINOLONAS EN SECRECION PROSTATICA Y LIQUIDO SEMINAL DESPUES DE DOSIS UNICA
Si existe el diagnostico de tuberculosis prosttica, se dar el tratamiento especifico con esquema convencional ( dos aos).
CATEGORIA III. SINDROME DOLOROSOS PELVICO CRONICO (SDPC)
CATEGORIA IIIA. SDPC Inflamatrio
El tratamiento recomendado es el empleo de antibiticos durante seis semanas, dada su posible vinculacin con patgenos o microorganismos no demostrables mediante cultivo; y si existe respuesta favorable se recomienda continuar durante otras seis semanas mas obtenindose una respuesta teraputica en 40 a 50% de los pacientes.
Recientemente, se puede ser mas especifico realizar PCR en orina pos masaje prosttico y o citomorfologa del mismo para la identificacin de Chlamydia y tratamiento especifico.
QUINOLONA
DOSIS mg
Plasma mg/L
Secrecin prosttica (SP)mg/L
Relacin SP/ plasma
Liquido seminal (LS) md/dl
Relacin LS/plasma
Norfloxacino
800
1.40
0.14
0.12
_
_
Ciprofloxacino
750
0.88
0.23
0.23
6.57
7.7
Ciprofloxacino
250
0.53
0.16
0.30
2.59
4.9
Levofloxacino
250
1.70
0.89
0.52
3.25
1.9
Ofloxacino
400
2.00
0.66
0.33
4.09
4.0
Gatifloxacino
400
1.92
1.03
1.02
1.75
1.0
CATEGORIA III B SDPC No Inflamatrio
Aunque no se h demostrado La presencia de grmenes em esta entidad, h sido recomendado el empleo de antibiticos durante cuatro semanas, antes de abandonar el uso de los mismos.
Terapia de apoyo Alfa bloqueadores Antidepresivos tricclicos Analgsicos Relajantes musculares,ansiolticos Ejercicio (natacin, caminar) Dieta sin irritantes
CATEGORIA IV Prostatitis asintomtica inflamatria
Los pacientes asintomticos no requieren tratamiento. Slo se debe realizar estudio integral del paciente respecto a la elevacin del antigeno, ya que si se encuentra por arriba de lo esperado para su edad, se deber efectuar biopsia transrectal guiada por ultrasonido y si se documenta infeccin, administrar tratamiento con antibiticos.