TUBERCULOSIS (TBC)

El mycobacterium
Este gnero se caracteriza por ser "cido-alcohol resistente", lo que alude a la imposibilidad de
decolorase con los mtodos convencionales (decolorantes de cido-alcohol) una vez teidos con los
mtodos de tincin efectivos para este gnero: Ziehl-Neelsen o tincin fluorocrmica con auramina.

1. Definicin:
Enfermedad infecto-contagiosa producida por el Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch: BK), este
es una micobacteria patgena intracelular, gram negativa, aerbica obligatoria, responsable de la TBC
pulmonar y extrapulmonar. La va de infeccin es area a travs de gotitas de Pflger y la fuente de
infeccin es de persona a persona con TBC activa que eliminan bacilos de la TBC.

2. Definicin
La TBC es una enfermedad infecciosa y crnica producida por el Mycobacterium tuberculosis, bacilo gran
negativo, aerobio estricto. El reservorio de la cepa humana, se encuentra representada principalmente
por casos de tuberculosis pulmonar activa.
La fuente de infeccin es por medio de personas con TBC activa que eliminan bacilos de la TBC
demostrables bacteriolgicamente por baciloscopa o cultivo (+). La va de infeccin es area.
Solamente un 10% de los infectados con el bacilo tiene riesgo de enfermar (infectado enfermo). La
enfermedad se puede presentar luego de la infeccin, o por una reactivacin endgena o por
reinfeccin posterior. El riesgo de enfermar si bien es bajo, dura toda la vida.

3. Epidemiologa
La Tuberculosis es un problema de Salud Pblica a nivel mundial, estimndose que infecta a ms de un
tercio de la poblacin del mundo, con una incidencia anual de 8 millones de casos nuevos, que se suman
a una prevalencia de 15 millones de casos activos. Cada ao fallecen 2 millones de personas por
tuberculosis. La mayor parte de los pases en vas de desarrollo o de economas emergentes y algunos
desarrollados, tienen una endemia severa, con tasas de incidencia altas o muy altas (50 a ms de 350
casos por 100.000 habitantes). Algunos pases desarrollados y unos pocos en vas de desarrollo tienen
tasas bajas (menores de 25 por 100.000 habitantes) y se encuentran en fase de eliminacin de la
transmisin de la tuberculosis.
La aparicin y propagacin del VIH, ha agravado el problema representado por la tuberculosis, en
especial en aquellos pases donde la endemia es ms severa.

4. Patogenia
Las especies de mycobacterium que generan enfermedad en el hombre son la variedad humana y
bovina, raramente son otras las causantes por lo cual se les denomina "atipicas", las cuales por lo dems
son difciles de tratar por su multiresistencia ATB.

Las caractersticas del bacilo de Koch son importantes para entender su patogenicidad: es un parsito
estricto (no puede multiplicarse fuera del hombre), aerobio, muy resistente a condiciones ambientales
agrestes y a los mecanismos de defenza inespecificos del pulmn pudindose multiplicar dentro de los
macrofagos inactivados, es sensible a la luz y a la inmunidad especifica mediada por linfocitos T, posee
muchos antgenos, carece de toxicidad primaria, su virulencia es variable y es de lenta multiplicacin.
Por esto, el dao que produce depender principalmente de la respuesta del husped. Su resistencia a
antimicrobianos, ya sea natural o adquirida, plantea dificultades teraputicas.

El bacilo de Koch se transmite por va area, siendo la fuente de contagio los enfermos con tuberculosis
pulmonar, con una poblacin bacilar lo suficientemente abundante como para que se eliminen
microorganismos al toser y en menor grado, al hablar, roncar o simplemente respirar. Pero esto no es
muy fcil que ocurra si consideramos la historia natural de la enfermedad, en la cual el individuo no
tratado vive aproximadamente dos aos desde la infeccin, durante los cuales se calcula que infectara a
10 personas promedio, de estas, solo el 10% desarrollar la enfermedad; por tanto la enfermedad
siempre se mantendr marginada, pero con un reservorio activo.
El paciente bacilfero, muy importante desde el punto de vista de salud pblica, se identifica al
demostrar la presencia de bacilos en expectoracin mediante baciloscopa o cultivo de Koch. El
reservorio de la enfermedad es la poblacin humana infectada.
Adems del bacilo, es necesaria la presencia de factores de riesgo que facilitan la infeccin, el desarrollo
de la enfermedad y la letalidad por tuberculosis.


Primoinfeccin.
Cuando hablamos de primoinfeccin se asume que se habla de primoinfeccin pulmonar, puesto que los
focos de "susceptibles" extrapulmonares son en la actualidad muy raros. Generalmente asintomtica o
con sintomatologa muy inespecifico por lo que puede pasar desapercibida.

Cuando el bacilo inhalado (proveniente de la va respiratoria de un enfermo) llega al alvolo, puede
multiplicarse libremente si el individuo no ha tenido contacto previo con el BK, ya sea en el intersticio o
dentro del macrfago alveolar. Individuos inmunologicamente competentes sern capaces de montar
una respuesta inflamatoria adecuada y rpida, logrando eliminar el BK. Pero si la cantidad infectiva es
muy grande o existe algn grado de inmunodeficiencia la respuesta ser lenta, pudindose multiplicar el
mycobacterio generando una gran respuesta inflamatoria, la cual daar los tejidos perpetuando la
enfermedad. Recordemos tambin que la reaccin inflamatoria generar un granulma con eventual
necrosis caseosa en su interior, la cual al resolverse se fibrosa y posteriormente calcifica, lo que es
apreciable a la RxTx.
*Es necesario mencionar que incluso en individuos competentes inmunologicamente, pueden quedar
bacterias vivas pero metabolicamente inactivas mientras las defensas sean competentes, si las ltimas
se ven afectadas el cuadro podra reactivarse.

Mientras se monta la respuesta inmune y el BK crece, es frecuente que exista invasin al torrente
sanguneo y ganglionar, por esto que en la radiografa de trax se observa el complejo de Ranke
(complejo primario) el cual consiste en un foco de condensacin pulmonar(foco de Gohn) mas una
adenopata hiliar (aumentada de tamao) en forma de "palanqueta".

El compromiso inflamatorio de capilares pulmonares da lugar a bacilemias que explican la aparicin de
tuberculosis extra-pulmonar. El paso de bacilos a un vaso sanguneo da origen a una siembra
hematgena que puede estar localizada en un segmento pulmonar (granulia) o ser sistmica (milia),
dando origen a mltiples granulomas pequeos. El control y curacin de las lesiones granulomatosas
determina la formacin de cicatrices fibronodulares, que en alguna proporcin conservan bacilos
viables, responsables de futuras reactivaciones. Cuando no se logra controlar la multiplicacin bacilar, se
producen acmulos de granulomas que forman ndulos y comprometen bronquiolos, bronquios y
vasos, determinando enfermedad tuberculosa pulmonar. La primo-infeccin y su evolucin a complejo
primario es autolimitada, con tendencia a la regresin espontnea y seguida de un periodo de latencia
asintomtico. Este perodo puede durar meses a aos o eventualmente desarrollarse enfermedad. Se
estima que slo un 10% de los infectados se enferma en el curso de su vida. El ingreso de bacilos al
organismo produce una respuesta inmune de tipo celular, que se mantiene por toda la vida y que
permite controlar futuras reinfecciones en la gran mayora de los infectados.

4.1 Historia Natural
El complejo primario ocurre en la infancia y es subclnico en la mayor parte de los casos, pudindose
sospechar en nios con antecedente epidemiolgico de contacto con un caso de tuberculosis pulmonar
bacilfera. El complejo primario puede dar lugar a una enfermedad primaria, semanas o meses despus
de la infeccin, en un plazo no superior a 5 aos, la que clnicamente se presenta como:
Complejo primario progresivo
Tuberculosis pulmonar post-primaria (tipo adulto)
Diseminacin tuberculosa miliar o extrapulmonar
El complejo primario progresivo, tras semanas de desarrollo subclnico, determina sntomas y signos
generales (febrculas, sudoracin, anorexia, cambio de carcter, baja de peso) y slo cuando la extensin
del dao pulmonar compromete los bronquios, se presentan sntomas respiratorios. La progresin de la
linfoadenitis puede dar lugar a obstruccin bronquial y atelectasia secundaria, o bien, sembrar bacilos al
lumen bronquial con desarrollo de una neumona caseosa.
Pasados 5 aos despus de la infeccin primaria, se considera que toda enfermedad tuberculosa, que
aparece, es secundaria a una reactivacin endgena o reinfeccin.
Reactivacin endgena: causada por la multiplicacin de bacilos persistentes viables, encerrados en un
foco antiguo, reactivados ante una falla del sistema inmune.
Reinfeccin: ms frecuente en condiciones de endemia severa, en la que un antiguo infectado toma
contacto con un enfermo pulmonar activo, inhala bacilos y es incapaz de impedir su multiplicacin y
progresin. La posibilidad de enfermar est condicionada por la calidad de la respuesta inmune, que
tambin determina la severidad, evolucin y pronstico de la enfermedad.




5. Presentacin clnica
En el 80% de los casos la tuberculosis se localiza en el pulmn. Las formas extrapulmonares pueden ser
de cualquier localizacin, siendo las ms frecuentes la ubicacin pleural, ganglionar, menngeo,
peritoneal gnitourinaria y cutnea. En un 5% de los casos la enfermedad pulmonar es acompaada por
alguna localizacin extrapulmonar.
La enfermedad tuberculosa puede cursar en forma subclnica o ser evidente a travs de manifestaciones
inespecficas. La intensidad del cuadro clnico es variable, de acuerdo a la localizacin, extensin y
severidad del dao orgnico.
La tuberculosis pulmonar habitualmente cursa en forma crnica con manifestaciones generales y del
aparato respiratorio (Tabla 3). El sntoma ms frecuente es la tos, inicialmente irritativa y luego
productiva. El compromiso de vasos sanguneos por el proceso inflamatorio necrotizante puede
ocasionar hemoptisis, a veces intensa, con obstruccin de la va area, compromiso hemodinmico y
anemizacin. La presencia de focos subpleurales o invasin de la pleura origina dolor torcico y derrame
pleural, ocasionalmente con caractersticas de un empiema.
El cuadro clnico habitual es lentamente progresivo, caracterizados por perodos de progresin y
regresin de la sintomatologa, persistiendo siempre un cuadro basal de manifestaciones generales y
respiratorias.
En las formas pulmonares graves el curso es progresivo y el compromiso orgnico pulmonar y general
cada vez mayor.
No existe un cuadro clnico radiolgico especfico de tuberculosis pulmonar.
La Tuberculosis miliar es una forma grave, mortal sin tratamiento, caracterizada por una invasin
hematgena de todo el organismo por bacilos. Se observa de preferencia en nios no vacunados con
BCG, ancianos debilitados y en pacientes con infeccin VIH/Sida. Se caracteriza por un sndrome febril,
al que se agrega compromiso del estado general, baja de peso, sudoracin, tos seca o hmeda y disnea.
En etapas tardas, se produce insuficiencia respiratoria. Se debe considerar la tuberculosis miliar en el
diagnstico de todo paciente con Fiebre de origen desconocido (FOD).

En relacin a Tuberculosis extrapulmonar, los signos y sntomas dependen del rgano comprometido. Si
bien, la curacin espontnea es frecuente, se producen secuelas funcionalmente severas y, en algunas
formas, como la renal y, especialmente, la de sistema nervioso central, la letalidad es muy importante.
Se debe considerar el diagnstico de tuberculosis extrapulmonar en el estudio de:
Exudados en cavidades serosas: derrame pleural, pericrdico y ascitis.
Examen de orina inflamatorio con cultivos corrientes negativos (piuria asptica)
Adenopatas sin causa clara.
Fiebre de origen desconocido.
Compromiso neurolgico con lquido cfaloraqudeo claro e inflamatorio y cultivos corrientes
negativos.
Estudio histolgico sugerente

6. Diagnstico
El diagnstico de Tuberculosis es bacteriolgico, mediante el aislamiento del bacilo de Koch por
baciloscopa o cultivo de Koch
1. Baciloscopa (tincin de Ziehl-Nielsen): tcnica de rutina y herramienta fundamental para el
diagnstico de tuberculosis ya que permite identificar bacilos alcohol-cido resistentes (BAAR) en
mltiples muestras biolgicas como expectoracin, orina, lquido cfalo-raqudeo, lquido peritoneal,
etc. Es sencilla, rpida, de bajo costo y de amplia cobertura.
2. Cultivo de Koch: mtodo ms sensible y especfico para el diagnstico de TBC, ya que permite
detectar la enfermedad incluso en pacientes que tienen una escasa eliminacin bacilar (paucibacilares).
Requiere de dos muestras de expectoracin en donde necesita de 500 a 1000 bacilos por ml de
expectoracin para que sea positiva. Sus principales desventajas:
requiere 30 a 60 das de espera.
alto costo
3. Examen histopatolgico: indicado para TBC extrapulmonares. El examen ser altamente sugerente de
TBC si hay presencia de granulomas con necrosis caseosa.

7. Tratamiento

Tratamiento de la tuberculosis pulmonar o extrapulmonar con bacteriologa positiva.

Principios bsicos del tratamiento:
a) PROLONGADO: Por un tiempo suficiente, variable segn el esquema de drogas (ver esquema mas
adelantes) utilizado, para evitar las recadas.
b) ASOCIADO: Incluyendo en cada esqema tres a cuatro drogas anti TBC eficaces (ver drogas mas
adelante) para evitar la aparicin de resistencia bacteriana.
c) SUPERVISADO: Por personal entrenado para asegurar la correcta administracin de los
medicamentos.

Existen dos tipos de frmacos frente a la TBC:

1) Frmacos de Primera Lnea:

Se llaman as por ser:
-Ms eficaces
-Tener menos efectos adversos
-Ms baratos
-Mejor tolerados

RAM de los frmacos de 1. Lnea:

RIFAMPICINA
Gastrointestinales, erupciones cutneas, disfuncin heptica,sndrome similar al resfrio, orina de color
rojo naranja, interacciones medicamentosas(digoxina, warfarina, prednisona, ciclosporinas, metadona,
anticonceptivos orales,claritromicina,inhibidores de proteasas, inhibidores no nuclesidos de
transcriptasa inversa.

ISONIAZIDA
Hepatitis, neuritis perifrica, neuritis ptica, convulsiones.

PIRAZINAMIDA
Hepatitis, hiperuricemia.

ETAMBUTOL
Neuritis ptica.

2) Frmacos de Segunda Lnea.

Existen frmacos de segunda lnea en el tratamiento de la TBC, entre ellos se encuentran:
-Tiacetazona
-Linezolid
-Amikacina
-Derivados de las fluoroquinolonas
-Etionamida
-cido para-amino-saliclico (PAS)
-Cicloserina
-Claritromicina y Azitromicina (efectivos frente a micobacterias ambientales).

Tambin actualmente se cuenta con nuevos antibiticos con actividad frente a M-TBC, tales como la
rifabutina (Rb) (derivado de las rifamicinas) y derivados de los macrlidos
Slo se usan cuando los frmacos de primera lnea no se pueden usar, adems son mucho menos
eficaces, menos tolerados, ms caros y ms txicos.

8. TBC-VIH

Es bien conocido el incremento de la infeccin por VIH en el mundo:las principales complicaciones de
esta infeccin son las enfermedades asociadas, dentro de las cuales la TBC es la infeccin oportunista de
mayor frecuencia en los paises donde la prevalencia de la infeccin es alta.
Tanto la TBC como la epidemia de VIH, constituyen importantes y trascendentales problemas de salud
pblica, para cuyo control se dispone del saber, estrategias tecnologas apropiadas y recursos.
Las consecuencias del incremento de la infeccin por VIH en la poblacin, infectada por el bacilo de
Koch, la eventual prdida de eficiencia de los programas de control de la TBC y de la epidemia de
VIH/SIDA y en especial la falta de coordinacin y colaboracin entre ambos programas de control de
TBC, pueden repercutir negativamente en el control de la TBC determinando:

1. Aumento de la incidencia de morbilidad por tuberculosis, por el mayor riesgo de enfermar de
tuberculosis que tienen los coinfectados TB/VIH/.
2. Aumento de los casos crnicos de tuberculosis, si no se tratan efi cazmente los casos de comorbilidad
TB/VIH-SIDA.
3. Aumento del nmero de casos crnicos, de manejo difcil con alta proporcin de MDR.
4. Aumento de la mortalidad por tuberculosis.
5. Detencin del proceso de reduccin de la endemia tuberculosa.

10.PREVENCIN

Debido a que la TBC es una enfermedad trasmisible, la primera y mejor forma de prevencin es evitar
el contagio. Esto se puede lograr educando al paciente con TBC, ensendole que debe taparse la boca
al toser o estornudar, por lo menos durante las primeras semanas de tratamiento ya que las drogas aun
no han tenido tiempo de ejercer su accin. La segunda medida de gran eficacia es el diagnostico de los
casos contagioso y su correcto tratamiento. Y la tercera medida es la Vacuna BCG (Bacilo de Calmette y
Gurin) y a la Quimioprofilaxis con isoniacida. (1)

Vacuna BCG:
La BCG tiene por objetivo proteger a los individuos no infectados, especialmente a las poblaciones
donde hay muchos TBC baciliferos y el riesgo de transmisin es elevado. Esta vacuna acta a travs de
una inyeccin de bacilos BCG avirulentos capaces de activar al sistema inmune.
1. Recin nacidos para prevenir las formas graves de enfermedad
2. Vacunar a los nios en primer ao bsico
Tecnica de la vacuna BCG:
Consiste en la inyeccin de 0.1 ml de BCG liofilizado recientemente reconstituido va intradrmica en
jeringas y agujas especiales en la cara exterior del brazo izquierdo a 2 cm del vrtice del hombro del
recin nacido y a 4 cm del escolar sin esterilizacin previa de la piel. En el sitio de vacunacin se forma
una vescula de 5mm o mas que aumenta en minutos, y desaparece a las 24-48 hrs. Entre la 2 y la 4
semana aparece un ndulo de tamao de una lenteja que puede incluso secretar pus por algunos das.
Todo el proceso termina a las 6-12 semanas dejando un cicatriz de 5-9 mm de dimetro
Quimioprofilaxis:
Est indicada principalmente para control de la enfermedad en los pases de baja prevalencia de TBC, de
esta forma se evitan reactivaciones endgenas. Y la poblacin en la que est indicada es en los
individuos previamente infectados para de esta forma prevenir el paso de infeccin a enfermedad.

La quimioprofilaxis se divide en:
1. Quimioprofilaxis primaria o deprevencin de infeccin que es la que se utiliza en pacientes con PPD
negativo para que se infecten. Est indicada principalmente en recin nacidos y lactantes PPD negativas
no vacunados que conviven con madres contagiosas.

2. Quimioprofilaxis secundaria que es la que se emplea en los individuos infectados para evitar que se
enfermen. Est indicada principalmente a los reactores a la tuberculina o PPD que tienen mayor riesgo
de progresar a enfermedad.

Tcnica de la Quimioprofilaxis:
La quimioprofilaxis consiste en administrar isoniacida que es una droga barata y bien tolerada en una
dosis de 5mg por kilo de peso (mximo 300mg da) durante un ao para de esta forma reducir
significativamente el riesgo de desarrollar TBC en los individuos infectados durante toda su vida. La
isoniacida es capaz de disminuir o eliminar la poblacin e bacilos que estn vivos y quiescentes en las
lesiones tuberculosas, limitando as las posibilidades de multiplicacin del microorganismo.

Las indicciones actuales de la quimioprofilaxis varan segn la situacin epidemiolgica de cada pas y
sus polticas sanitarias. Esta tcnica es mucho ms efectiva como mtodo de control de la TBC en los
pases de baja prevalencia dado que la mayora de los enfermos derivan de reactivaciones a partir de
infecciones pretritas.

Indicaciones de quimioprofilaxis en los PPD positivos son:
1. Convertores recientes de la Tuberculina
2. Enfermos de SIDA y portadores de VIH
3. Portadores de lesiones tuberculosas inactivas
4. Diabetes
5. Silicosis
6. Gastrectomizados
7. Algunas enfermedades malignas
8. En tratamiento con corticoesteroides prolongados
9. En tratamiento con inmunosupresores
10. Trasplantados

BIBLIOGRAFIA
http://medicinainterna.wikispaces.com/Tuberculosis
http://www.dmedicina.com/enfermedades/infecciosas/tuberculosis
















CASO CLINICO: TBC PULMONAR
PREGUNTAS:
1. La forma de la presentacin de TBC pulmonar es tpico?
S, porque constata la presencia de los signos y sntomas de TBC (tos, expectoracin
sanguinolenta, fatiga, decaimiento, falta de apetito, febrcula y sudoracin nocturna). El
examen fsico (fundamentalmente la auscultacin del trax) revela la dificultad de la
entrada de aire a los pulmones y la existencia de secreciones bronquiales.
2. Describe caractersticas clnicas del paciente.
Paciente: Javier
Edad: 36 aos
- Niega infeccin por VIH
- Tiene antecedentes de diarrea crnica, aislndose luego de mltiples estudios
giardia lamblia, lo curo con metronidazol
- Refiere adelgazamiento de 10 kilos en un mes
Motivo de consulta: presenta fiebre de 39C, sudoracin nocturna, tos seca al inicio y
posteriormente tos productiva, presencia de hemoptisis, dolor torcico durante la
inspiracin e intensa disnea
Al examen fsico: paciente lucido, apirtico, regular estado de nutricin, polipnea de
32pm, herpes simples en regin gltea, escasos estertores subcrepitantesfinos
bilaterales.
3. Qu interpretacin debemos dar a la presencia de tos seca en un inicio y que
evolucion posteriormente a tos productiva?
La tos seca se produce sobre todo cuando se irritan las vas respiratorias que en la
tuberculosis llega a evolucionar en una tos productiva con expectoracin de moco o de
sangre

4. Qu implica la presencia de hemoptisis?
En las formas agudas, si las expectoraciones sanguinolentas se acentan, pueden
existir episodios de hemorragia de sangre del tejido pulmonar (Hemoptisis), que
pueden llevar al paciente a un estado de shock, o en el mejor de los casos padecer un
estado de anemia.

5. Cmo se establece el diagnstico de la TBC pulmonar?
La tuberculosis es una enfermedad causada por el microbio Mycobacterium
tuberculosis. Se debe sospechar que una persona est enferma de tuberculosis si
presenta los signos o sntomas siguientes:
prdida de peso sin causa conocida
prdida del apetito
sudores nocturnos
fiebre
cansancio
Si la tuberculosis afecta los pulmones (tuberculosis pulmonar), los sntomas pueden
incluir:
tos que dure 3 semanas
hemoptisis (tos con sangre)
dolor de pecho
Si la tuberculosis se presenta en otras partes del cuerpo (extra pulmonar), los sntomas
dependern del rea afectada.