CONTRALORA GENERAL DE LA REPUBLICA

FORMULARIO UNICO DE DECLARACIN JURADA DE BIENES Y RENTAS

La Constitucin Poltica del Estado y la Ley 2027 Estatuto del Funcionario Pblico establecen la obligacin personal detodo
servidor pblico deprestar declaracin desus bienes y rentas. Esta obligacin est reglamentada por el D.S.27349 de2 defebrero de
2004, su incumplimiento puedeacarrear responsabilidades administrativas y penales.
______________ ______________________
Fecha de llenado Firma del declarante Pg. 1 de 3

DATOS GENERALES DEL DECLARANTE
En las casillas "Dpto." y Expedido utilice: LP (La Paz), CH (Chuquisaca), CO (Cochabamba),
SC (Santa Cruz), PO (Potos), OR (Oruro), TA (Tarija), BE (Beni), PA (Pando).
Lugar de la declaracin Dpto. : Ciudad:
Esta declaracin se lleva a cabo: ! antes de tomar posesin del cargo ! a la conclusin de la relacin laboral ! por actualizacin
! a solicitud expresa de la CGR ! por decisin voluntaria
Identificacin del declarante Doc. de identificacin ! CI ! OTRO Nro. doc. : Expedido:
Apellidos: Nombres:
Fecha
nacimiento(da/mes/ao):
Domicilio:
Estado civil: !Soltero(a) !Casado(a) !Divorciado(a) !Viudo(a) !Conviviente Nacionalidad: Sexo: ! M ! F
Cargo que deja, ocupa u ocupar El lugar donde reside el declarante es en capital de departamento: SI ! !! ! NO ! !! !
Entidad pblica:
Cargo: Desde (mes/ao):
Ciudad o localidad: Dpto. :
Haber bsico mensual
sin decimales. Bs.

Tipo de cargo: ! Mximo ejecutivo ! Designado ! De Libre Nombramiento ! Electo ! De carrera ! Otro
Funcin que cumple:
(deber seleccionar una sola casilla, correspondiente a la funcin que el declarante presta para el estado)
!
Funciones educativas y de docencia: Personal que presta servicios en Unidades Educativas del Magisterio, en Institutos Normales y Personal docente de
Institutos y Universidades Publicas.
!
Funciones de Salud: Personal que presta servicios exclusivamente en Centros de Atencin de Salud (no incluye personal que cumple funciones
administrativas en los Centros de Atencin de Salud de las capitales de departamento).
!
Funciones de Apoyo y Servicio en la Administracin publica: Personal de cualquier Entidad Publica que cumple funciones de: Mensajera, Portera y
seguridad de edificios (no incluye personal de la Polica Nacional), Mecnica, Limpieza, Electricidad, Plomera, Carpintera, Tornera, Jardinera,
Albailera, Chferes, Nieras, Cocineros y cualquier otro oficio manual o artesanal.
!
Fuerzas Armadas o Polica Nacional.
!
Otra funcin que no se encuentra especificada en las opciones anteriores.
Cargos anteriores del declarante Excepto del cargo en que declara, indique las dos ltimas entidades pblicas o privadas, donde prest servicios.
Entidad
Desde
(ao)
Hasta
(ao)
ltimo cargo ocupado en la entidad


Datos del cnyuge o conviviente Doc. Identificacin: ! CI ! OTRO Nro. doc. : Expedido :
Apellidos: Nombres:
RESUMEN DE LA DECLARACIN JURADA DE BIENES Y RENTAS
Consignar los valores declarados en los Rubros 1 y 2 (sin decimales y alineados). Verificar la exactitud de las sumas.
1 Total BIENES (Activos) (Transcribir el Total de valores del RUBRO 1)
Bs
2 Total DEUDAS (Pasivos) (Transcribir el Total de valores del RUBRO 2) Bs
3 PATRIMONIO NETO (Total "BIENES" menos Total "DEUDAS") = Bs

4 TOTAL RENTAS (Transcribir el total de Rentas del RUBRO 1) Bs
J uro que todos los datos declarados en el presente formulario, a la fecha que figura mas abajo, corresponden a la verdad. De comprobarse la falsedad de
alguno de ellos, ser sujeto a las sanciones que establece la ley. Autorizo expresamente a la Contralora General de la Repblica a verificar la
informacin proporcionada y me comprometo en caso de ser requerido, a presentar la documentacin que sustente lo declarado; tambin autorizo la
publicacin de los datos generales y el resumen precedentes. El contenido de la presente declaracin es de exclusiva responsabilidad del declarante.


AREA RESERVADA PARA LA CGR
RESOLUCION N CGR/088/2004
Rubro 1: BIENES (Activos) y RENTAS
La columna Valor del Bien, est destinada a registrar el precio de mercado (valor comercial)
del bien, asimismo la columna Renta generada corresponde a la renta que hubiera generado
el bien desde de los ltimos 12 meses si es su primera declaracin, o de lo contrario, la renta
que ha generado desde su ltima declaracin.
PoG TB Descripcin y Ubicacin
Ao
adquisicin
N Registro o
N Cuenta
Valor del Bien
precio comercial
en Bs.
Renta generada
en Bs.


















































TOTALES RUBRO 1
_______________________________________________________________________ ____________________ ____________________
Nombres y apellidos del declarante Fecha de llenado Firma del declarante Pg. 2 de 3
( La firma acredita que el declarante jura la veracidad de los datos de la presente pagina a la fecha de llenado respectiva)
RESOLUCION N CGR/088/2004
Rubro 2: DEUDAS (Pasivos)
Deber registrar las obligaciones del declarante, vencidas o por vencer a la fecha de la declaracin. En el saldo
deber registrar el monto que a la fecha de llenado adeuda el declarante.
Po G TD
Referencia del acreedor
Describa al acreedor y el tipo de garanta como ser: hipotecaria, prendria, personal u otra.
Ubicacin
(Ciudad y pas)
Saldo
en Bs






TOTAL RUBRO 2
Rubro 3: RELACIONES DE PARENTESCO
Registrar solo los parientes con vida, en el siguiente orden: padre, madre, abuelos,
hijos, nietos, hermanos, suegros, cuados, yernos y nueras.
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Parentesco N Carnet

























Rubro 4. OBSERVACIONES Explicar el origen de cualquier aumento o disminucin considerable y extraordinario en sus bienes, deudas o rentas,
desde su ltima declaracin. Este apartado tambin puede ser utilizado cuando se quiera aclarar cualquier informacin declarada en los rubros.
N Rubro Detalle de la observacin








_______________________________________________________________________ ____________________ ____________________
Nombres y apellidos del declarante Fecha de llenado Firma del declarante Pg. 3 de 3
( La firma acredita que el declarante jura la veracidad de los datos de la presente pagina a la fecha de llenado respectiva)
RESOLUCION N CGR/088/2004
GUIA DE LLENADO

La responsabilidad de presentar la declaracin jurada de bienes y rentas es de carcter personal y exclusivo del servidor pblico y no de la
Entidad Pblica en la que presta servicios, y deber presentar el formulario en forma personal en las oficinas de la CGR o a travs de un
representante con Poder Notariado. Como constancia de la presentacin de la Declaracin, la CGR entregar un Certificado de Declaracin.
El formulario se puede acceder a travs de la pagina web: www.cgr-djbr.gov.bo
La columna P o G permite sealar si los bienes o deudas son propios (P) o gananciales (G); son gananciales cuando fueron adquiridos
durante el matrimonio. Los bienes y deudas, tanto propios como gananciales, pueden ser en copropiedad con terceros; en ese caso, se
deber declarar nicamente el valor de la alcuota parte que corresponde al declarante.
VALORES DE LOS BIENES, RENTAS Y DEUDAS DECLARADOS. Los valores de bienes, rentas y deudas, en el pas o en el exterior,
deben ser declarados, segn corresponda, con base a saldos reales o, con base a estimaciones de precios de mercado (valor comercial), a la
fecha de la declaracin. Si el valor es cero, registrar cero (0) o tachar el espacio correspondiente. Las rentas corresponden a los ingresos,
intereses, dividendos que el bien habra generado durante los ltimos 12 meses si es la primera declaracin, o desde la ultima declaracin.
No declarar las prendas de uso personal, los muebles imprescindibles para guarnecer la vivienda ni los utensilios de uso domestico.
HOJAS ANEXAS. En caso que falte espacio (pg. 2 o 3), se podr adjuntar hojas anexas de igual formato. (Tambin debern estar firmadas).
QUE REGISTRAR EN EL RUBRO 1: BIENES (Activos) y RENTAS
El dato TB (tipo de bien o renta) es una abreviacin de dos letras que deber ser registrada en la columna TB de la declaracin, y al
lado, deber registrar su descripcin y ubicacin respectiva como a continuacin se explica:
QUE REGISTRAR ENEL CAMPO Descripcin y Ubicacin
TB
Sigla y significado
coloque la sigla en la declaracin
Descripcin
Describa su bien o renta. (los ejemplos en cada TB son referenciales no son limitativos).
Ubicacin
Para cada TB especifique lo siguiente:
IN Inmueble Casa, terreno, local, departamento, garaje, finca, galpn, depsito, nicho, etc. Direccin, zona, ciudad y pas.
MU Mueble sujeto a
registro
Indicar: el tipo (automvil, camin, tractor, yate, avin, gra, etc.), la marca y el modelo.
Este bien mueble se refiere a cualquier vehculo con registro legal.
Ciudad y pas.
AU Ajeno en Usufructo Describa el bien que es de otra persona pero que el declarante usufructa. Direccin, zona, ciudad y pas.
DF Deposito en Entidad
Financiera
Cuenta corriente, cuenta de ahorro, depsito a plazo, u otro tipo de deposito. En Rentas
registrar los intereses percibidos.
Nombre de la entidad financiera donde
se encuentra depositado.
TV Titulo valor Accin, bono, participacin de capital, letra, pagare, accin telefnica, acciones de tiempo
compartido, etc. Indicar adems la cantidad y nmeros. En Rentas los intereses o
dividendos percibidos.
Nombre de la empresa que ha generado
el ttulo y el pas.
DE Dinero en efectivo Dinero que posee el declarante a la fecha de llenado de la declaracin. Nada.
PT Prstamo a terceros Indicar el nombre del deudor (persona natural o jurdica) a quien ha prestado dinero. Ciudad y pas.
AN Anticrtico Dinero entregado a tercero por el uso de un bien inmueble. Indicar el nombre del deudor. Ubicacin del bien dado en anticrtico:
direccin, zona, ciudad y pas.
AC Anticipo Describa del bien o servicio por el cual ha pagado dinero anticipadamente. Aplica en
casos de procesos de adquisicin de bienes.
Nombre del receptor del anticipo.
BS Suntuarios Describa si son: Joyas, Anillos, collares, prendedores, piedras preciosas, alfombras,
adornos finos, etc.
Ciudad y pas.
OA Obras de arte y
antigedades
Describa si son: Pinturas, platera, orfebrera, tapices, monedas, sellos postales, muebles,
piezas arqueolgicas, colecciones de objetos y otro objeto de valor.
Ciudad y pas.
DI Derechos
intangibles
Derechos de autor, marcas, patentes, acreencias, seguros y cualquier otro derecho
intangible.
Ciudad y pas, donde estn registrados
los derechos.
OB Otros bienes que no
generan rentas
Describa los bienes como ser: computadoras, impresoras, equipo sofisticado de sonido,
mesa de billar, equipos, mquinas o cualquier otro bien que no genere rentas.
Ciudad y pas.
OR Otros bienes que
generan rentas
Describa los bienes por comercio e industria como ser: tiendas, talleres, inventarios,
mercadera, semovientes, u otro bien que genere renta. En Renta registre la de los
ltimos 12 meses si es su primera declaracin, o de lo contrario desde la ultima.
Ciudad y pas.
TR Total Rentas Especifique las rentas de: sueldos, salarios, beneficios, aguinaldos, jubilaciones y otras
remuneraciones percibidas en entidades publicas o privadas, en los ltimos 12 meses si
es su primera declaracin, o de lo contrario desde la ultima.
Nombres de las empresas donde
percibi las rentas.
TD Total Rentas por
docencia
Especifique las rentas por actividades acadmicas o similares, percibidas en los ltimos
12 meses si es su primera declaracin de lo contrario desde la ultima.
Nombres de las entidades donde presto
la docencia.
Ao de adquisicin.- En este dato indique el ao en que se ha adquirido, depositado o registrado el bien.
Nro. registro / Nro. cuenta. El numero que identifica al bien. En inmuebles ser el numero de registro catastral; en vehculos la placa;
en depsitos el numero de cuenta (corriente, ahorro, etc.); en ttulos valores el nmero de titulo, o cualquier numero de registro.
QUE REGISTRAR EN EL RUBRO 2: DEUDAS (Pasivos)
El dato TD (tipo de deuda) es una abreviacin de dos letras que deber ser registrada en la columna TD, y al lado deber registrar la
referencia del acreedor y la ubicacin de la deuda como a continuacin se aclara:
TD
Sigla y significado
coloque la sigla en la declaracin
Referencia del acreedor
Describa al acreedor (la lista de ejemplos no es limitativa) y el tipo de garanta como ser:
hipotecaria, prendria, personal u otra.
Ubicacin
Indique en que ciudad y pas se ha
generado la deuda
EF Entidad financiera El nombre de la entidad: banco, mutual, financiera, fondo de inversin, etc. Ciudad y pas.
PN Persona natural El nombre de la persona, pariente, amigo, etc. Ciudad y pas.
PJ Persona jurdica El nombre de la persona jurdica, empresa, institucin privada, etc. Ciudad y pas.
EE Entidad estatal El nombre de la entidad publica que tiene carcter exigible para el Estado. Ciudad y pas.
FI El Fisco El nombre de la entidad estatal recaudadora del impuesto, gravamen y tasa exigibles,
como ser: SIN, Aduana, Alcalda, etc.
Ciudad y pas.
OT Otra Otras como ser: asistencias familiares, tarjetas de crdito con saldos deudores, etc. Ciudad y pas.