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C I R ESP.

2 0 10; 88 (3 ) :1 42 14 5

CIRUGI

A ESPAN OLA

www.elsevier.es/ci
rugia

Revisio
conjunto

de

Bocio intratora cico. Revisio n de la literatura me dica

Karol de Aguiar-Quevedoa,b, , Jose Cero n-Navarroa, Carlos Jorda -Arago

na, Enrique Pastor-Mart neza, Jesu s Gabriel Sales-Badiaa, A ngel Garc a

Zarzaa y Juan Pastor-Guille na
Servicio de Ciruga Tora cica, Hospital Universitario

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de La Fe, Valencia, Espan a

b
Doctorado de Ciruga y sus Especialidades, Facultad de Medicina,
Universidad de Valencia, Valencia, Espan a
informaci o n d e l a r
t culo
Historia del artculo:
Recibido el 26 de
agosto de 2009
Aceptado el 16 de
marzo de 2010
On-line el 24 de mayo
de 2010
Palabras clave:
Bocio
intratora
cico
Subesternal
Mediastinal

resume
n
El bocio intratora cico se define como aquel bocio que se
encuentra parcial o totalmente en el mediastino y que
puede localizarse en el mediastino anterior o posterior;
su incidencia esta
multinodular.

en relacio n con el

El diagno stico se

bocio

realiza con cierta

facilidad, en su mayora con pruebas de imagen, y el

tratamiento es variado, pero de eleccio n se recomienda
la ciruga. Con este artculo se pretende realizar una
revisio n de la literatura me dica tanto del diagno stico
como del tratamiento de esta enfermedad.
& 2009 AEC. Publicado por Elsevier Espan a, S.L.
Todos los derechos reservados.

Intrathoracic
goitre:
literature review

abs t ra
ct
Keywords:

Intrathoracic goitre is defined as that goitre which is

Intrathoraci

partially or

c goitre

mediastinum, and its incidence is associated with

Substernal

multinodular goitre. The diagnosis is

Mediastinal

mainly with imaging tests, and treatment varies, but of

totally found in

the anterior or posterior

relatively easy,

choice, surgical treatment is recommended. This article

attempts to present a review of the literature on the
diagnosis and management of this disease.
& 2009 AEC. Published by Elsevier Espan a,
S.L. All rights reserved.

Haller describio el bocio intratora

cico en 1749 y, desde entonces, recibe
diversas denominaciones: retroesternal,
subesternal,
subclavicular, mediast
nico,
entre otras1,2. Presenta como
principal problema que es una entidad
clinicopatolo gica definida por criterios
poco uniformes,
sin
que
exista

unanimidad en la cantidad de tiroides

que deben localizarse en el to rax o
hasta que nivel debe descender para

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considerarse como tal2,3. Dahan et al lo

definen como aquel bocio localizado
total o parcialmente en el mediastino y
que, en posicio n de hiperextensio n
del cuello, tiene su borde inferior al

menos 3 cm por debajo del manubrio

esternal2,4. Otros autores lo definen como
aquella gla ndula tiroides que

ha crecido ma

s del doble de su taman o normal y que tiene

ma s del 50% de ella

debajo de
horquilla supraesternal1,5,6.

Autor para correspondencia.

Correo electro nico: karol.deaguiar@gmail.com (K. de Aguiar-Quevedo).
0009-739X/$ - see front matter & 2009 AEC. Publicado por Elsevier Espan
a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.ciresp.2010.03.020

la

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Inciden
cia
En general, su incidencia esta en
relacio n con la del bocio multinodular;
por lo tanto, este es ma s frecuente en
a reas ende micas por deficiencia de
yodo2,6,7. Actualmente, debido a los
programas de yodacio n, este ha ido en
descenso. Otro factor que contribuye a la
disparidad en la incidencia de
esta
enfermedad son los criterios poco
uniformes en su definicio n, como se
describio
con anterioridad.
Sin
embargo,
autores
como
Newman
describen
en
su
artculo
una
prevalencia en la poblacio n de EE. UU.
entre el 0,020,5%1,8. Diferentes literaturas me dicas describen una incidencia
de este tipo de bocio en pacientes a los
que se les ha realizado ciruga tiroidea
en un rango entre el 120%3,911, y que
este constituye entre el
312%
de
todas las
masas
mediastinales5,8. En Espan a no se
dispone de datos sobre la prevalencia de
esta enfermedad y algunas series, como
la descrita por Ros, informan que
alrededor de un 37% de los bocios
multinodulares presenta un componente
intratora cico2,7.

Clasificacio

anato mica

Esta ubicado frecuentemente en el

mediastino superior, puede localizarse
en el anterior, esta es la ubicacio n ma
s comu n, o en el posterior con
componente
retrotraqueal (1015%) o
retroesofa gico (ma s infrecuente)3,10,12.

Comu nmente se clasifica en primario y

secundario.
El
bocio
mediastinal
primario es verdaderamente intratora
cico, repre- senta menos del 1% de todos
los bocios intratora cicos, no tiene
relacio n con la gla ndula tiroidea
cervical y es conge nito; adema s, en
su mayora
presentan un flujo
sanguneo proveniente de los vasos
intratora cicos. Este se origina de ce
lulas embrionarias tiroideas ecto picas
que han descendido al to rax con el arco
ao rtico3,10,12.
Mucho ma s comu n es el segundo
grupo, representado por el
bocio retroesternal adquirido. Surge de
la gla ndula tiroidea cervical, debido al
crecimiento y al descenso de este hacia
el to rax. Lahey y Swinton describen
algunos factores anato mi- cos que
favorecen este descenso, como son el
hecho de que la gla ndula
esta
limitada por estructuras rgidas (ve
rtebras,
fascia
cervical,
cartlago
tiroides y cricoides, etc.), excepto en su
lmite inferior, que, por lo tanto, es la
parte de menor resistencia. Adema s,
esta menor resistencia se ve favorecida
por la presio n intratora cica negativa, la
traccio n descendente producida por la
deglucio n y el peso de la gla ndula2,3,8,10.

Patoge
nia
Su
principal etiologa es
el bocio
multinodular (51%), seguida del adenoma
folicular y la tiroiditis cro nica
autoinmunitaria. La
incidencia
de
malignidad vara entre un 316%; su
incidencia es mayor a medida que

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aumenta la
edad del paciente2,4,8,9,13.
Algunos factores que contribuyen al
creci- miento glandular son la falta de
yodo y el defecto en la sntesis de
tiroxina, que aumenta los niveles de TSH
y acelera el crecimiento de las ce lulas
foliculares.

Manifestaciones cl
nicas
Es asintoma tico entre el 2030%, segu
n la mayora de los autores. Se presenta
ma s frecuentemente en mujeres, con
una relacio n de 3:1, y, generalmente,
entre la 5.a6.a de cada de la vida. Los
pacientes
experimentan
sntomas
despue s

de muchos an

os de evolucio n, debido al

lento crecimiento de

esta lesio n; el sntoma

que ma s comu nmente refieren es una
masa cervical (entre un 4050%). Pueden
presentarse sntomas secundarios a la
compresio n de las estructuras intratora
cicas, dentro de los que destacan la
disnea, el estridor o la sensacio n de
ahogo, propios de la compresio n de las
vas ae reas; en algunas series se
informa que hasta un 50% de
los
pacientes presenta
estos sntomas.
Otros sntomas compresivos son la
disfagia, que se presenta en alrededor
de un 3040% (ma s frecuentemente en
el bocio del mediastino posterior), la
ronquera en un 13% y otros s
ntomas ma s infrecuentes producidos
por la compresio n vascular que causan
va rices esofa gicas con hemorragias
digestivas, sndrome de la vena cava
superior,
accidentes
isque micos
transitorios y edema cerebral. Dentro de
los signos que se pueden observar, en
un
8090% de estos pacientes se evidencia
una masa cervical palpable. Luego se
pueden observar el signo de Pemberton y
la
desviacio
n
traqueal,
entre
2,3,7,11,12,14,15
otros
.
Diagno
stico

La radiografa simple de to rax muestra

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una
masa
mediastinal
o
un
engrosamiento del mediastino superior,
as como la desviacio n de la traquea de
la lnea media y distintos grados de
compresio
n.
La
tomografa
computarizada da informacio n precisa
acerca de las relaciones entre los o
rganos intratora - cicos y el bocio, y es
de
mucha utilidad para el cirujano
planificar el tipo de abordaje por realizar.
Con
la
resonancia hay
menos
experiencias pero, al
igual que la
tomografa
computarizada,
aporta
informacio n importante. La ultrasonografa en el to rax esta limitada por
las interferencias en la imagen debido a
la parrilla costal y al esterno n. La
gamma- grafa tiroidea puede ser u til
para el
diagno stico diferencial del
bocio con otras masas mediastnicas;
sin embargo, puede dar falsos negativos
en caso de no dulos fros. Y por u ltimo,
la puncio n con aguja fina es muy

importante en el diagno stico del bocio

cervical, pero no esta indicada en el
bocio mediastnico por
el riesgo de
hemorragia, al causar la compresio n
aguda de las vas ae reas2,8,12.
Tratamie
nto
Hay
diferentes
modalidades
de
tratamiento, a continuacio n se explica
brevemente cada una de ellas:
Farmacoter
apia
Los pacientes con elevacio n de la TSH o
defecto de la sntesis de tiroxina son
candidatos al
tratamiento
supresor.
Algunos me dicos han
utilizado la
tiroxina con la expectativa de reducir
el taman o y el volumen del bocio, pero
la literatura

14
4

CI R E S P. 2 01 0; 88 (3 ) :14 2 1 45

me dica refuta esta afirmacio n, ya que

solo el 2030% de los
s de un an

pacientes responde despue

o a este tratamiento y al

tratamiento la

suspender el
gla ndula vuelve a

aumentar de taman o. Adema s, los

bocios especialmente con cambios qu
sticos y hemorra gicos no responden a
este tratamiento.
Tratamiento con yodo
radioactivo
Se ha usado en el bocio to xico; sin
embargo, en EE. UU. se ha utilizado
recientemente en pacientes con bocios
tiroideos no to xicos,
y
se
ha
demostrado en algunos estudios una
reduccio n del bocio del 40%, aunque
uno de cada 3 pacientes no presenta
mejora de los sntomas compresivos.
Adema s, tiene como complicaciones la
produccio n de tiroiditis, el aumento
transitorio del volumen tiroideo con el
peligro de compresio n aguda de las v
as ae reas, el dolor de cuello y la
disfagia, entre otras. Se utiliza, por lo
tanto, solo en aquellos pacientes que
tienen alto riesgo quiru rgico y en
aquellos a los que no se les puede
realizar la intervencio n quiru rgica7,12,16.
Cirug
a
El tratamiento ma s efectivo y el que se
recomienda es la ciruga. La extensio n
de la ciruga es un tema de controversia.
La reseccio n parcial se recomienda ya
que minimiza el riesgo quiru rgico de
dan o a las gla ndulas paratiroides y al
nervio recurrente; sin embargo, un
significativo nu mero de pacientes

presentan recidiva de

la

lesio n

20

30 an os despue s (1220%)2,17.
Por lo tanto, la mayora de los autores
consideran que la te cnica de eleccio n
es la tiroidectoma total, sobre todo en
aquellos pacientes con una expectativa
de vida mayor de 10 an os2,3,12,14,18.
Diferentes abordajes quiru rgicos se
pueden utilizar. El
abordaje cervical mediante una incisio n
en collar es el que mayormente se
utiliza, debido a que ma s del 90% de
todos los bocios con componente
intratora cico puede extraerse por esta
te cnica15.
En un nu mero de pacientes es preciso
realizar abordajes cervicotora cicos,
sobre todo en aquellos pacientes con
bocios primarios y ubicados en el
mediastino posterior. La esterno- toma
media parcial o total, la toracotoma y la
toracoscopia son
diferentes
vas
utilizadas para resecar determinados
bocios intratora cicos. La eleccio n
depende de la localizacio n,
relacio n de

la masa con las

el taman

o y la

estructuras vitales

del
mediastino, informacio n obtenida por
las pruebas de ima genes2,3,12,19.
La esternotoma media es
la va
2,3,12
preferente y esta indicada en
el bocio
de gran taman o dentro del to rax con
flujo sanguneo derivado de los vasos
intratora cicos, en el bocio en el
mediastino posterior que desplace o
comprima el arco ao rtico asociado a s
ndrome de la vena cava superior,
recurrentes, y en el bocio subesternal
maligno con meta stasis a ganglios linfa
ticos.
La
toracotoma
puede
ser
apropiada para los bocios intratora

cicos localizados en el
mediastino
2,12
medio o posterior .
La reseccio n por toracoscopia se ha
informado por parte de algunos autores,
pero probablemente sea adecuada solo
en los bocios ma s pequen os, ya que
esta suele ser una te cnica

muy difcil12,19. Asimismo, Al-Mufarrej et

al describieron en el
2008 2 casos de reseccio n de bocios
mediastinales posteriores con una cirug
a mnimamente invasiva con el robot
Da Vinci, pero esto requiere ma s
estudios para su valoracio n20.
Entre las complicaciones que pueden
presentarse podemos mencionar2,6,12,18 la
hipocalcemia por lesio n de las gla
ndulas paratiroides, las lesiones de los
nervios recurrentes, los hematomas y las
hemorragias, las infecciones de la herida
quiru rgica, las complicaciones de la
va ae rea, como el colapso traqueal
postoperatorio o la prolongacio n de
la ventilacio n meca nica por
traqueomalacia, y la infeccio n del tracto
respiratorio, entre otras.
Estas complicaciones son muy raras, R
os-Zambudio
et al, en un estudio
prospectivo con 301 tiroidectomas por
bocio multinodular, presentaron un 1%
de complicaciones defini- tivas, adema
s,
identificaron
como factores
de
riesgo
para
desarrollarlas
el
hipertiroidismo y el taman o del bocio.
Por otra parte, Pieracci et al, as como la
mayora de los autores, afirman que la
morbimortalidad de la tiroidectoma de
un bocio mediastinal comparado con
un
bocio cervical es ligeramente
mayor, pero esta no es estadsticamente
signifi- cativa y ambas son muy
escasas6,12,21,
aunque
autores
como
Sancho et al encuentran que aquellos
bocios intratora cicos que llegan hasta
la carina conllevan un mayor riesgo de
esternotoma,
complicaciones
postoperatorias, reintervencio- nes y
muerte21.
Conclusio
nes

El bocio intratora cico responde poco

al tratamiento con tiroxina, por lo tanto,
la ciruga es el tratamiento de eleccio n,
y es de preferencia la reseccio n total de
la gla ndula, las que pueden, en su
mayora, removerse por
abordaje
cervical, aunque el abordaje tora cico
puede usarse en bocios ecto picos de
localizacio n posterior. En pacientes de
alto riesgo puede realizarse tratamiento
con yodo radioactivo.
Conflicto
intereses

de

Los autores declaran no tener ningu n

conflicto de intereses.
B I B L I O
G R A F I A
1. Becker W. Pioneers in thyroid surgery.
Ann Surg. 1977;185:

493504.
2. Ros A, Rodrguez JM, Balsalobre
MD, Soria T, Canteras M, Parrilla P.
Resultados del
tratamiento quiru
rgico en 247 pacientes con bocio
multinodular
con
componente
intratora - cico. Cir Esp. 2004;75:1405.
3. Madjar S, Weissberg D. Retrosternal
goiter. Chest. 1995;108:
7882.
4. Ros A, Rodrguez JM, Galindo PJ,
Torregrosa NM, Canteras M, Parrilla P.
Tratamiento quiru rgico del bocio
multinodular en pacientes geria
tricos. Cir Esp. 2004;75:8590.
5. Mack E. Management of patients with
substernal goiters. Surg
Clin North Am. 1995;75:3779.
6. Pieracci FM, Fahey III TJ. Substernal
thyroidectomy is associated with
increased morbidity and mortality
as
compared
with conventional
cervical thyroidectomy. J Am Coll Surg.
2007;205:17.

CIR ESP. 2 0 10; 88 (3 ) :1 42 14 5

145

7.

Herva s-Abad EP-FC, Gil-Gil

P,

Castera s-Roman A, A lvarez- Va

zquez P, Garca-Mayor R. Tratamiento
quiru rgico del bocio endotora cico
que produce sndrome compresivo
en
ancianos
con
mu
ltiples
enfermedades concomitantes. Rev Esp
Geriatr Gerontol. 2006;41:1902.
8. Newman E, Shaha AR. Substernal
goiter. J Surg Oncol.
1995;60:20712.
9. Sand ME, Laws HL, McElvein RB.
Substernal and intrathoracic goiter.
Reconsideration
of
surgical
approach. Am Surg.
1983;49:196202.
10. De Andrade MA. A review of 128
cases of posterior mediast- inal goiter.
World J Surg. 1977;1:78997.
11. Torre G, Borgonovo G, Amato A,
Arezzo A, Ansaldo G, De Negri A, et al.
Surgical management of substernal
goiter: Analysis of 237 patients.
American Surg. 1995;61:82631.
12. Foroulis CN, Rammos KS, Sileli
MN, Papakonstantinou C.
Primary intrathoracic goiter: A rare
and potentially serious entity.
Thyroid. 2009;19:2138.
13. Vadasz P, Kotsis L. Surgical aspects of
175 mediastinal goiters.
Eur J Cardiothorac Surg. 1998;14:3937.
14. Ros A, Rodrguez JM, Canteras M,
Galindo PJ, Tebar FJ, Parrilla P.
Surgical management of
multinodular goiter with compression symptoms. Arch Surg.
2005;140:4953.
15. Ros A, Rodrguez JM, Galindo PJ,
Torres J, Canteras
M, Balsalobre
MD, et al.
Results of surgical
treatment in

multinodular goiter with an

intrathoracic component. Surg
Today. 2008;38:48794.
16. Huysmans DA, Hermus AR, Corstens
FH, Barentsz JO, Kloppenborg PW.
Large, compressive goiters treated
with radioiodine. Ann Intern Med.
1994;121:75762.
17. Hsu B, Reeve TS, Guinea AI,
Robinson B, Delbridge L.
Recurrent substernal nodular goiter:
Incidence and manage- ment.
Surgery. 1996;120:10725.
18. Zambudio AR, Rodrguez J, Riquelme
J, Soria T, Canteras M, Parrilla P.
Prospective study of
postoperative
complications
after
total
thyroidectomy for
multinodular
goiters by
sur- geons
with
experience in endocrine
surgery.
Ann Surg.
2004;240:1825.
19. Monchik JM, Materazzi G. The
necessity for a thoracic approach in
thyroid
surgery.
Arch
Surg.
2000;135:46771 discussion 712.
20. Al-Mufarrej F, Margolis M, Tempesta
B, Strother E, Gharagozloo F.
Novel thoracoscopic approach to
posterior mediastinal goiters: Report
of two cases. J Cardiothorac Surg.
2008;3:55.
21. Sancho JJKJ, Sa nchez-Blanco JM,
Larrad A, Rodrguez JM, Gil P, Gibelin
H, et al.
Increased mortality and
morbidity
associated
with
thyroidectomy for
intrathoracic
goiters reaching the carina tracheae.
Arch Surg. 2006;141:825.