Tcnica e Interpretacin de

Espirometra en Atencin Primaria

Programa de Formacin
Juan Enrique Cimas Hernando
Mdico de Familia
Centro de Salud de Contrueces. Gijn. Asturias
Javier Prez Fernndez
Mdico de Familia
Centro de Salud de La Calzada. Gijn. Asturias
1.1
Introduccin
a la espirometra
1. Fisiologa pulmonar: el proceso de la respiracin
2. Tipos de espirmetros
3. Representacin grfica de la espirometra
4. Principales medidas espiromtricas.
Valores de referencia
5. Indicaciones y contraindicaciones de la espirometra
La respiracin es un mecanismo complejo
que engloba cuatro grandes procesos:
Ventilacin pulmonar, es decir, la entrada
y salida del aire en los pulmones.
Difusin de los gases (oxgeno y dixido
de carbono) entre los alvolos y la san-
gre.
Transporte del oxgeno y del dixido de
carbono en la sangre hasta las clulas, y
viceversa.
Regulacin neurolgica de la respiracin.
De todos estos aspectos, nosotros slo
nos vamos a ocupar del primero, es decir, de
la mecnica de la entrada y salida de aire
de los pulmones. Puede que as enunciado
parezca algo nimio, pero como veremos a
continuacin, dara para escribir varios libros.
Nosotros nos conformaremos con uno; as
pues, comencemos.
BASES ANATMICAS DE LA RESPIRACIN
Podemos simplificar bastante el aparato
respiratorio si lo vemos formado nicamente
por dos partes: el parnquima pulmonar, o teji-
do de sostn, y el rbol traqueobronquial, que
es por donde pasa el aire hasta la zona de
intercambio; todo ello encerrado en una caja,
que es la caja torcica. Los pulmones estn
revestidos de una membrana serosa (la pleu-
ra visceral) que se refleja en la zona de los
hilios pulmonares, recubriendo tambin la
13
Fisiologa pulmonar:
el proceso de la respiracin
1
Elasticidad
Los pulmones tienen tendencia constante a recuperar su volumen
inicial, es decir, tienen tendencia al colapso, tratando de separarse
de la pared torcica. Esta tendencia est determinada por la existencia de fibras
elsticas en el parnquima y por la tensin superficial del lquido que recubre
los alvolos, que provoca una tendencia continua de stos a colapsarse. La suma
de estos dos factores determina la presin de retraccin elstica (P
st
) o presin
transpulmonar.
Podemos comprender ms claramente la presin de retraccin elstica si
comparamos los pulmones con un globo de nios: al hincharlo, si no tapamos
la boquilla, el aire tiende a salir por la presin que la retraccin de la goma hace
sobre el contenido. Esa presin ser tanto mayor cuanto mayor sea el volumen
de aire que hemos introducido. Lo mismo sucede en los pulmones: cuanto
mayor sea el volumen de aire de llenado del alvolo, mayor ser la P
st
.
i
cara interna de la caja torcica (pleura parie-
tal).
El parnquima pulmonar est formado por
colgeno y por tejido elstico, que hace que el
pulmn tenga dos caractersticas esenciales:
elasticidad y distensibilidad.
Por su parte, el rbol traqueobronquial
puede dividirse en tres zonas: zona de con-
duccin (trquea, bronquios y bronquiolos no
alveolares), en la que no se produce difusin
del aire; zona de transicin (bronquiolos respi-
ratorios y conductos y sacos alveolares), y
zona de intercambio, que son los alvolos.
El rbol bronquial tiene un total de 23 nive-
les de divisin, desde los bronquios principa-
les (nivel 1) hasta los sacos alveolares (nivel
23). Nos interesa resear nicamente que el
calibre de las sucesivas ramificaciones es
cada vez menor, y que el cartlago va esca-
seando hasta el nivel 4 de divisin; de ah en
adelante, es decir, a partir de los bronquiolos,
la pared de la va area no tiene cartlago.
Para que los pulmones puedan llenarse de
aire es necesario que la caja torcica se ex-
panda, lo que se logra por dos mecanismos:
Aumentando el dimetro vertical del
trax, contrayendo el diafragma.
Aumentando el dimetro anteroposterior
del trax, mediante la elevacin de las
costillas y el esternn.
Para la espiracin se produce el fenmeno
contrario, es decir, el diafragma sube y las
costillas y el esternn bajan.
La inspiracin es un fenmeno activo
que requiere de la contraccin del diafrag-
ma y de los otros msculos inspiratorios
(tabla I); por el contrario, la espiracin es un
fenmeno pasivo, y se produce por la sim-
ple retraccin del tejido elstico pulmonar y
la relajacin de los msculos inspiratorios.
Sin embargo, en la espiracin forzada inter-
vienen igualmente determinados msculos,
principalmente los abdominales y los inter-
costales internos.
PRESIONES Y FLUJOS PULMONARES
En condiciones normales, los espacios
alveolares del pulmn estn comunicados con
la boca, donde la presin del aire es equiva-
lente a la atmosfrica. Por tanto, para que el
aire entre en los pulmones se debe generar
dentro de stos una presin menor que la
atmosfrica, es decir, una presin negativa,
14
I
Introduccin a la espirometra
Distensibilidad esttica o compliance esttica (C
st
)
Se define como el aumento de volumen de los pulmones por cada
unidad de aumento de presin alveolar. Normalmente es de 130 ml por cada
aumento de 1 cm de H
2
O de presin alveolar.
La distensibilidad representa, pues, la capacidad de expandirse que tiene
el pulmn. Est facilitada por la estructura elstica del pulmn y por la exis-
tencia del surfactante pulmonar, que reduce mucho la tensin superficial en
los alvolos. Como queda dicho, la distensibilidad va a depender fundamen-
talmente de la presin alveolar.
i
para que el aire fluya desde el exterior hacia
los alvolos. Y al contrario, para la espiracin,
la presin en las vas areas debe ser positiva
(mayor que la atmosfrica), para que el aire
vaya desde los alvolos hasta el exterior.
La contraccin de los msculos respirato-
rios hace que las paredes de la caja torcica
se alejen del pulmn; a su vez, la retraccin
elstica de ste hace que tienda a colapsarse,
alejndose de la pared torcica. Estas dos
fuerzas contrapuestas hacen que se genere
una presin negativa en el espacio intrapleu-
ral, que se transmite al pulmn, permitiendo la
entrada de aire a los alvolos y haciendo as
que el pulmn se distienda. sta es la llamada
presin pleural (P
pl
).
La P
pl
es negativa durante la inspiracin;
sin embargo, durante la espiracin forzada la
P
pl
se hace positiva. As, durante la espiracin
forzada son dos las presiones que actan
sobre el alvolo para permitir la salida de aire:
la presin pleural (P
pl
) y la presin de retrac-
cin elstica (P
st
). La suma de ambas consti-
tuye la presin alveolar (P
alv
):
P
alv
= P
pl
+ P
st
Ahora es fcil deducir por qu a la presin
de retraccin elstica se la denomina tambin
presin transpulmonar, ya que la P
st
es igual a
la diferencia de presiones entre la pleura y el
alvolo:
P
st
= P
alv
P
pl
Para comprender mejor la actuacin de las
diferentes presiones sobre las vas respirato-
rias y la generacin de flujos, vamos a fijarnos
en un esquema que reduce todo el rbol res-
piratorio a un solo alvolo y una sola va
area, y que se denomina modelo unicompar-
timental (fig. 1).
En el ejemplo, la P
alv
es de 30 cm H
2
O,
pero en la boca se equipara a la presin
atmosfrica (0). Eso significa que a lo largo de
la va area la P
alv
se va reduciendo progresi-
vamente, por efecto de la resistencia que la
propia va area opone a su paso.
15
Inspiracin Espiracin
Principales Diafragma Abdominales (recto anterior)
Intercostales externos Intercostales internos
Accesorios Esternocleidomastoideo
Escalenos
Dorsal ancho
Pectorales
TABLA I
Msculos que intervienen en la respiracin
Al reducirse la P
alv
, llega un momento en
que se iguala con la P
pl
, es decir, la presin
dentro y fuera de la va area es la misma. Al
punto en que esto sucede se le denomina
punto de igual presin (PIP) o, en ingls,
equal pressure point (EPP). A partir del PIP, la
P
pl
es superior a la presin intraluminal, y por
lo tanto se produce el colapso de la va area
si no est protegida por cartlago. Si el PIP cae
en una zona de la va area sin cartlago, se
produce el colapso de la va y por tanto una
limitacin dinmica al flujo areo, con atrapa-
miento areo e hiperinsuflacin pulmonar.
A la zona comprendida entre el alvolo y el
PIP se la denomina corriente arriba (upstre-
am) o zona perifrica, y a la comprendida
entre el PIP y el exterior, corriente abajo
(downstream) o zona central.
Veamos ahora qu sucede con la genera-
cin de flujos. El flujo generado en el alvolo
es directamente proporcional a la P
st
, que
como hemos visto depende tambin del volu-
men inicial. As pues, a mayor volumen inicial,
mayor P
st
y, por tanto, mayor flujo.
16
I
Introduccin a la espirometra
Resistencia de la va area (R
aw
)
Es la resistencia que la va area opone al paso del aire. Depende sobre
todo del calibre til de la va area, que a su vez est condicionado fun-
damentalmente por el volumen de aire en la va (es decir, a mayor volumen, mayor
calibre de la va y menor R
aw
). Cuando el volumen es la capacidad pulmonar total,
la R
aw
es prcticamente nula.
Las pequeas vas areas en conjunto slo aportan el 20% de la R
aw
, ya que se
consideran conjuntamente, con una seccin equivalente al 80% del rea total de las
vas respiratorias. El 80% de la R
aw
se localiza en las grandes vas (trquea y bron-
quios principales y lobares).
El inverso de la R
aw
es la conductancia (G
aw
), que es directamente proporcional al
volumen pulmonar.
i
PIP
Presin atmosfrica = 0
P
st
+ P
pl
= P
alv
10 + 20 = 30
P
st
=10
P
pl
=20
+ 18
+ 20
+ 22
+ 24
+ 26
+ 28
+ 30
Fig. 1. Modelo unicompartimental del
pulmn para mostrar la relacin entre
presiones y el punto de igual presin (PIP)
(modificado de Mndez Lanza et al.,
1997).
Pero, adems, el flujo se ve dificultado por
la R
aw
, siendo inversamente proporcional a
sta; por tanto:
As, en el upstream el flujo generado
depende fundamentalmente de la presin de
retraccin elstica (P
st
), mientras que en el
downstream depende fundamentalmente de
la colapsabilidad de la va area y del valor de
la presin pleural, que es la que acta a partir
del PIP.
Al realizar una maniobra de espiracin for-
zada partiendo de un volumen dado, la nica
solucin para incrementar el flujo consiste en
disminuir la R
aw
, ya que la P
st
es fija en cada
sujeto para un mismo volumen. Esto se logra
moviendo el PIP hacia los alvolos, a medida
que se va reduciendo el volumen restante. En
los sujetos sanos el PIP comienza en la tr-
quea, para desplazarse a los bronquios loba-
res cuando se ha eliminado un 50%-60% de la
capacidad vital. El colapso de la va area
slo se producira a volmenes muy bajos,
cuando el PIP llega a vas sin cartlago.
Sin embargo, en algunos procesos patol-
gicos, el PIP puede desplazarse hacia las vas
de menor tamao, provocando su colapso en
fases precoces de la espiracin, producindo-
se as el fenmeno de atrapamiento areo.
POR QU SE USA
LA ESPIROMETRA FORZADA?
Cuando partimos de la capacidad vital, al
incrementarse la presin pleural se aumenta
el flujo progresiva y rpidamente hasta alcan-
zar un flujo mximo que corresponde al fujo
espiratorio mximo (FEM) o peak-flow de la
curva de flujo/volumen. Sin embargo, cuando
los volmenes son menores del 70% de la
capacidad vital, por mucho que incremente-
mos la presin pleural (es decir, el esfuerzo
espiratorio), no se consigue aumentar el flujo.
Por esta razn se utiliza la espiracin for-
zada, ya que una vez alcanzada una maniobra
de capacidad vital forzada adecuada, el flujo
va a depender de la presin elstica y de la
resistencia de las vas areas, y no del esfuer-
zo del sujeto.
Podemos, pues, dividir la curva de
flujo/volumen en tres partes:
Una primera parte que dura hasta alcan-
zar el 70% de la capacidad vital forzada
(es decir, hasta que se ha expulsado el
30% de dicha capacidad). Esta primera
parte es esfuerzo-dependiente, e incluye
una etapa de aceleracin del flujo hasta
alcanzar el FEM y una segunda etapa de
deceleracin inicial hasta alcanzar el
punto de limitacin del flujo.
La segunda parte comprende prctica-
mente el resto de la espiracin, y es
esfuerzo-independiente.
La ltima parte es la parte final de la espi-
racin, y en ella los flujos disminuyen de
manera lenta y anrquica. Es una parte
muy variable, y podra decirse que repre-
senta el 10% de la espiracin.
Si relacionamos las curvas de flujo/volumen
y de volumen/tiempo, podemos ver las mismas
fases en ambos tipos de curva (fig. 2).
VOLMENES PULMONARES
La medicin de los volmenes pulmona-
res estticos se realiza mediante la llamada
espirometra simple. Esta maniobra consiste
en registrar, en un espirmetro de agua (ver
captulo 2) o en uno de los modernos espir-
17
Flujo =
P
st
R
aw
metros computarizados, el ciclo inspira-
cin/espiracin completo, tanto a volmenes
normales como haciendo maniobras de inspi-
racin y espiracin mximas. De esta forma
se obtiene la grfica que podemos ver en la
figura 3.
As se obtienen cuatro volmenes bsi-
cos (volumen tidal, volumen de reserva ins-
piratoria, volumen de reserva espiratoria y
volumen residual) y cuatro capacidades, que
son la suma de dos o ms volmenes (capa-
cidad inspiratoria, capacidad residual funcio-
nal, capacidad vital y capacidad pulmonar
total).
Es importante sealar que, aunque en la
figura 3 se representan, a efectos docentes,
18
I
Introduccin a la espirometra
Volumen (I)
Fase III
Fase II
Fase I
Tiempo (s)
1 2 3 4 5 6 7
Flujo (l/s)
Fig. 2. Fases de la curva de
flujo/volumen y su rela-
cin con la curva de volu-
men/tiempo.
Capacidad
inspiratoria (IC)
Volumen
de reserva
inspiratoria (IRV)
Capacidad
vital
Capacidad
pulmonar
total (TLC)
Volumen
tidal (TV)
Capacidad residual
funcional (FRC)
Volumen
de reserva
espiratoria (ERV)
Volumen
residual (VR)
1.000
2.000
3.000
4.000
5.000
Fig. 3. Volmenes y
capacidades pulmo-
nares.
junto a los dems el volumen residual, la
capacidad residual funcional y la capacidad
pulmonar total, estas tres medidas no se
pueden registrar mediante la espirometra,
dado que el volumen residual slo puede
medirse utilizando tcnicas ms complejas,
como la dilucin de helio o la pletismografa
corporal.
En la tabla II se expone la denominacin
en castellano e ingls de las distintas medi-
das reseadas, as como su abreviatura en
ambos idiomas.
19
TABLA II
Denominacin y abreviaturas de los volmenes
y capacidades pulmonares, en castellano e ingls
Castellano
Volmenes:
Volumen tidal VT
Volumen de reserva inspiratoria VRI
Volumen de reserva espiratoria VRE
Volumen residual VR
Capacidades:
Capacidad inspiratoria CI
Capacidad residual funcional CRF
Capacidad vital CV
Capacidad pulmonar total CPT
Parmetros espiromtricos:
Capacidad vital forzada CVF
Volumen espiratorio forzado
en el primer segundo VEMS
Relacin VEMS / CVF x 100 VEMS/CVF%
ndice de Tiffeneau VEMS / CV%
Flujo espiratorio mximo FEM
Flujo espiratorio forzado
entre el 25% y el 75%
de la CVF FEF
25-75%
Ingls
Volmenes:
Tidal volume TV
Inspiratory reserve volume IRV
Expiratory reserve volume ERV
Residual volume RV
Capacidades:
Inspiratory capacity IC
Functional residual capacity FRC
Vital capacity VC
Total lung capacity TLC
Parmetros espiromtricos:
Forced vital capacity FVC
Forced expiratory FEV
1
volume in the first second
FEV
1
/FVC% o FEV
1
%
FEV
1
/ VC%
Peak expiratory flow o PEF o
peak expiratory flow rate PEFR
Forced expiratory flow rate
between the 25% and 75%
of FVC FEF
25-75%
Cuando respiramos normalmente move-
mos slo una parte limitada de nuestra capa-
cidad pulmonar, que en condiciones normales
es suficiente para las necesidades del orga-
nismo. Ese volumen se denomina volumen
normal, volumen corriente o volumen tidal
(TV), y es de unos 500 ml en el adulto normal.
Pero nuestros pulmones son capaces de
introducir ms aire haciendo una inspiracin
ms profunda, hasta alcanzar el mximo volu-
men de aire que puede ser inspirado desde
una inspiracin normal; es el llamado volumen
de reserva inspiratoria (IRV).
De forma anloga, desde una espiracin
normal podemos expulsar an una determina-
da cantidad de aire; es el volumen de reserva
espiratoria (ERV).
Sin embargo, a pesar de haber logrado
expulsar todo el aire que somos capaces de
movilizar, an queda una determinada canti-
dad de aire en los pulmones; es aire que no
podemos movilizar, y se denomina volumen
residual (RV). Este aire residual sirve para evi-
tar el colapso de las vas areas, y adems
permite el intercambio gaseoso en el alvolo
entre dos respiraciones. Si no fuese por este
aire que queda, las concentraciones de oxge-
no y CO
2
en la sangre tendran grandes osci-
laciones en cada respiracin. Como queda
dicho, el volumen residual no se puede medir
mediante la espirometra, y su clculo requie-
re tcnicas ms complejas, como la dilucin
de helio o la pletismografa.
Si consideramos la cantidad de aire que
una persona puede inspirar desde una situa-
cin de espiracin normal hasta la mxima
capacidad de los pulmones, vemos que equi-
vale a la suma del volumen tidal y del volumen
de reserva inspiratoria, y se denomina capaci-
dad inspiratoria (IC).
Si al final de una espiracin normal medi-
mos la cantidad de aire que queda en los pul-
mones, obtenemos la capacidad residual fun-
cional (FRC), que es la suma del volumen de
reserva espiratoria y del volumen residual.
Nos interesa tambin conocer cul es la
mxima cantidad de aire que podemos movili-
zar durante la respiracin. Esa cantidad la
obtenemos sumando el volumen tidal, el volu-
men de reserva inspiratoria y el volumen de
reserva espiratoria. Obtenemos as la capaci-
dad vital (VC).
Por ltimo, es igualmente interesante
conocer cul es la cantidad total de aire que
cabe en los pulmones, es decir, cul es la
capacidad pulmonar total (TLC); la obtenemos
sumando el volumen tidal, el volumen de
reserva inspiratoria, el volumen de reserva
espiratoria y el volumen residual.
Es importante resear que la capacidad
vital obtenida en una espirometra simple, es
decir, con una respiracin reposada o lenta, es
ligeramente diferente de la que ms tarde
veremos que se obtiene en la espiracin for-
zada. Por ello, a la primera se la denomina
capacidad vital lenta (slow vital capacity, SVC)
o simplemente capacidad vital (VC), mientras
que a la segunda se la denomina capacidad
vital forzada (forced vital capacity, FVC).
Aunque en individuos sanos ambas son prc-
ticamente iguales, en presencia de patologa
la FVC puede ser menor que la VC, debido a
la compresin dinmica en el segmento del
downstream de la va area.
La capacidad pulmonar total (TLC) puede
verse afectada en diversas enfermedades pul-
monares, neuromusculares y estructurales del
trax. As, la TLC se ve disminuida en casos
de fibrosis pulmonar, ya que sta limita la
adaptabilidad (compliance), y por tanto resta
volumen al pulmn, lo mismo que en caso de
edema pulmonar en el curso de enfermeda-
des cardiovasculares o de otro tipo. Tambin
puede verse disminuida por parlisis de deter-
20
I
Introduccin a la espirometra
minados msculos respiratorios, tal como
sucede en ciertas lesiones medulares, puesto
que la presin pleural generada es muy baja,
y por tanto el pulmn moviliza muy poco aire.
Otro tanto sucede en las deformidades de la
pared torcica como la cifoescoliosis impor-
tante, que limita la movilidad del trax y, por
tanto, la capacidad de llenado de los pulmo-
nes. Todo este conjunto de causas por las que
se obtiene una TLC disminuida se conocen
como patologas restrictivas.
Como ya se ha sealado, la TLC no se
puede calcular a partir de una espirometra;
por tanto, para la aproximacin de sospecha
de patologa restrictiva se usa la capacidad
vital (VC), que estar tambin reducida por las
mismas causas que la TLC.
Sin embargo, debemos tener cuidado con
esta idea de que la FVC disminuida traduce un
problema restrictivo, pues dejamos al margen
un parmetro importante: el volumen residual.
En efecto, en patologa obstructiva de cierta
importancia, encontraremos una FVC igual-
mente disminuida sin que exista patologa res-
trictiva. Eso se debe a que la compresin din-
mica del downstream de la va area provoca
el colapso de la misma, generando atrapa-
miento areo (hiperinsuflacin) y aumentando
de esta manera el volumen residual. Como la
TLC es la suma de la VC y el RV, se compren-
de fcilmente que en estas circunstancias
encontraremos una VC disminuida que nos
puede hacer interpretar errneamente que
existe restriccin, cuando en realidad la TLC
es normal. La diferencia entre ambas situacio-
nes se puede ver claramente en la figura 4.
As pues, una FVC disminuida en una
espirometra no permite deducir que se trate
de una restriccin. Para ello debera comple-
tarse el estudio de los volmenes pulmonares
en un laboratorio de funcin pulmonar. Todo
lo ms, como veremos ms adelante, si
encontramos un patrn restrictivo en la espi-
rometra en ausencia de signos de obstruc-
cin, podemos sospechar una enfermedad
restrictiva, que en todo caso se confirmar
por la clnica y el estudio completo de los
volmenes pulmonares.
21
RV
VC
VC
RV
VC
RV
Obstructivo Restrictivo Normal
Fig. 4. Capacidad vital y volumen residual en patologa restrictiva y obstructiva.