PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I.- DATOS GENERALES:

Nombre: Yeny Huaylla Hancco
Sexo: Femenino
Fecha de Nacimiento: 02 /01 /2000
Edad : 14aos
Estado civil: soltera
Religin : catlica
Lugar de Nacimiento: Macazri
Peso: 40 kg
Grado de instruccin: 2do de Secundaria
Ocupacin: Estudiante
Servicio: ciruga peditrica
Fecha de ingreso: 09 /06 /14
Diagnostico Medico: Abdomen agudo quirrgico
Relato : paciente adolecente de sexo femenino ingresa por emergencia
en compaa de familiares refiriendo presentar dolor intenso en zona
abdominal , familiares refieren que dolor empez de forma progresiva
desde hace una semana acompaado de fiebre y vmitos, a la
observacin paciente con el abdomen distendido, mucosas orales secas
y en mal estado general, paciente es revisada por medico de turno quien
indica hospitalizacin en ciruga peditrica, para luego realizar una
intervencin quirrgica. Se canaliza va perifrica y en M.S.I. permeable
pasando Solucin Polielectroltica a chorro y se administra metamizol
1gr para disminuir la fiebre. .
Funciones biolgicas :
Apetito : disminuido
Sed : conservado
Sudor : escaso
Sueo : alterado por sntomas



Orina: 3-4 veces al da
Deposicin: 1 vez al da
Antecedentes personales :
Examen fsico:
Piel: Plida.
Crneo:
Inspeccin: Cabello liso, largo, inadecuada higiene.
Palpacin: Normo cfalo, sin presencia de cicatrices.
Cara
Inspeccin: Simetra facial.
Ojos: Simetra, movimientos oculares conservados. Pupila derecha e
izquierda foto reactiva de tamao normal.
Cuello:
Inspeccin: Cilndrico, movilidad conservada.
Palpacin: Ganglios linfticos no dolorosos a la palpacin.
Trax:
Pulmones:
Inspeccin: Simtrico, respiracin espontanea torcica.
Palpacin: No presencia de masas.
Percusin: Sonoridad conservada.
Auscultacin: con murmullo vesicular conservada
Abdomen
Inspeccin: Distendido, no hay presencia de lesin.
Palpacin: Blando depresible, doloroso a la palpacin en
la fosa iliaca derecha.
Percusin: Sonidos timpnicos aumentados.
Auscultacin: Ruidos hidroereos presentes.
rea perineal: Vellos pubianos caractersticos triangular, genitales
conservados.



Ano: sin lesiones.
Extremidades :
Miembros superiores y inferiores : sin edemas
Exmenes auxiliares:
Hemograma completo: 16,600
Hemoglobina 12,8gr
Grupo sanguneo y F Rh: O positivo
Examen de orina completa:
Densidad: 1030
Color: ambar
Aspecto: ligero turbio
Reaccion: acida
Leucositos: 2-4 por campo
HISTORIA DE ENFERMERA
Fecha de ingreso al Servicio : 09 /06/14
Hora: 10:45am.
Persona de Referencia: Lic. Enfermera
Procedencia: Servicio de emergencia se deriva a ciruga peditrica
Forma de llegada : En silla de ruedas
Fuente de informacin: familiar
Signos Vitales:
o T= 37. 4 C
o P/A= 100 / 60 mmHg
o F.R= 38 ciclos por minuto
o F. C= 92 latidos por minuto
o SPO
2
= 90%
Tratamiento que le indica: N.P.O
Solucin Polielectrolitica 1000cc > I FCO- a xxx gts x minutos
Cl Na 9% 1000cc > II FCO- a xxx gts x minuto



Metronidazol : 500mg e.v c/ 8 horas
Amikacina: 500 mg e.v c/8 horas
Ranitidina : 60 mg e.v c/ 8 horas
Metamizol : 1mg si es que hay fiebre
Sonda nasograstrica
Tratamiento post operatorio
NPO
Cl Na 9% 1000cc +keterolaco 60mg > I Fco
Dextrosa 5% 1000cc+ Hipersodio 20%+keterolaco 60mg > II Fco
Metronidazol 500mg c/8 hrs EV
Amikacina 500mg c/12hrs EV
Diclofenaco 75mg c/12 hrs IM
Tramadol 1 amp cond. A dolor






























DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD
Toma de conciencia para controlar el bienestar y as mantener la salud aunque
haya una dificultad.
DOMINIO 2: NUTRICION
Paciente refiere que no est alimentndose normalmente porque no tolera la
alimentacin y presenta dolor estomacal con vmitos.
DOMINIO 3: ELIMINACION
Hbitos intestinales:
Deposiciones: Solo una vez al da.
Orina: De tres a cuatro veces dependiendo de la cantidad de liquido que toma
en el da.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO
Sueo alterado por presentar dolor abdominal.
DOMINIO 5: PERCEPCION Y COGNICION
Paciente se encuentra lucida en tiempo espacio y persona presenta buena
agudeza visual y auditiva paciente tiene un lenguaje coherente y claro con la
entrevista que se le hace.
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
Paciente refiere me siento mal me duele mucho mi barriga.
A la entrevista al paciente se le observa quejumbrosa, y colabora con el
tratamiento.






DOMINIO 7: ROL Y RELACIONES
El paciente a la entrevista refiere vivir con su papa, su mama, y su hermana,
tambin tiene dificultad de laborar en su centro de estudios para las relaciones
interpersonales.
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Paciente de sexo femenino.
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS
Paciente se encuentra irritable.
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Paciente refiere ser de religin catlica.
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION
Riesgo de infeccin por presentar picos febriles se brindan los cuidados
adecuados.
DOMINIO 12: CONFORT
Paciente en decbito dorsal refiere, dolor en abdomen y dolor en la zona de la
va perifrica.
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Paciente a la observacin tiene una contextura delgada con un peso de 40 kg.













DOMINIO 12: Confort
Clase 1: confort fsico - cdigo 00132
Dolor agudo r/c herida quirrgica e/x expresin verbal
Complicacin: dolor crnico
Clase 6: termorregulacin - cdigo 00007
Hipertermia r/c proceso infeccioso e/x temperatura por encima de
los valores normales de 38c
Complicacin: convulsiones.
Clase 2 : lesin fsica - cdigo 00047
Deterioro de la integridad cutnea r/c procedimiento que alteran la
integridad de la piel e/x presencia de herida quirrgica
Complicacin: shock sptico
DOMINIO 02: Nutricin
Clase 1: ingestin- cdigo 00002
Desequilibrio nutricional por defecto r/c disminucin a la ingesta de
alimentos e/x por nauseas y vmitos
DOMONIO 04: Actividad y reposo
clase : 02 Actividad / ejercicios - cdigo 00085
Deterioro de la movilidad fsica r/c disminucin de la fuerza
muscular
Complicacin: ulceras por presin
DOMINIO 3: Eliminacin



Clase: 02 sistema gastrointestinal - cdigo 00011
Estreimiento r/c disminucin del trabajo peristltico e/x no
presentar evacuaciones en 3 das
Complicacin: hemorroides
DOMINIO 09: Afrontamiento / tolerancia al estrs
Clase : 2 respuestas de afrontamiento - cdigo 00146
Ansiedad r/c a cambios al estado de su salud
Complicacin: estado depresivo




























DOMINIOS DIAGNOSTICO OBJETIVOS
(NOC)
INTERVENCIONES
(NIC)
FUNDAMENTACION EVALUACION
DOMINIO
12 : Confort
Clase 1:
confort
fsico -
cdigo
00132

Dolor agudo r/c
herida
quirrgica m/x
expresin
verbal

Complicacin:
dolor crnico


MANEJO DEL
DOLOR(1400):
Paciente disminuir
el dolor
progresivamente
con ayuda del
personal de salud
durante su estancia
hospitalaria
Valorar las
funciones vitales


Valorar y anotar la
descripcin del
dolor.

Colocar al paciente
en una posicin
cmoda.

Brindar terapias de
relajacin,
distraccin y otros.
Administrar
Permite detectar
anormalidades de
acuerdo a los
parmetros
normales
Esto nos permite
evaluar la
intensidad, ritmo,
frecuencia y
duracin del dolor.
Va permitir al
paciente a reducir
episodios continuos
de dolor.
Permite al paciente
a olvidarse y
relajarse. Como
viendo Tv leer, etc.
Como el keterolaco
Paciente
expresa alivio
del dolor
durante su
estancia
hospitalaria.



medicamentos con
prescripcin medica


Brindar comodidad
y confort
que es un
analgsico que se
basa en la accin
en disminuir y
aliviar la intensidad
del dolor
Para brindar
soporte y
estabilidad




DOMINIOS DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACION
DOMINIO
02:
Nutricin
Clase 1:
ingestin-
cdigo
00002

Desequilibrio
nutricional por
defecto r/c
disminucin a la
ingesta de
alimentos e/x
nauseas y vmitos

Paciente
mejorara su
ingesta de
alimentos
durante su
estancia
hospitalaria
Controlar funciones
vitales.




Evaluar los orgenes
de perdida
hidroelectroltico (
vmitos)

Vigilar la ingesta de
la dieta indicada, ver
tolerancia.


Brindar una dieta
rica en protena y
Mediante Estos
parmetros nos
permiten valorar
hemodinmicamente
como se encuentra el
paciente para una
intervencin
oportuna.
Para observar la
cantidad el color que
est eliminando y as
evitar una prdida de
peso
La supervisin de la
dieta optimiza as la
prospera
recuperacin del
paciente

Ya que el alimento
favorece a una mejor
Paciente
mejora su
ingesta de
alimentos
durante su
estancia
hospitalaria



vitamina y fibra.



Si hay distencin
abdominal por
presencia de gases.


Coordinar con el
nutricionista para
proporcionar una
dieta adecuada.


Brindar comodidad y
confort.

cicatrizacin de la
herida y la fibra evita
el estreimiento.
Colocar una sonda
rectal para estimular
el peristaltismo y
favorecer ala
eliminacin de
gases.
El servicio de
nutricin es el
encargado de
escoger la adecuada
alimentacin segn
las necesidades del
paciente
Mediante ello nos
permite que el
paciente se sienta
cmodo y tenga una
plena recuperacin
adecuada.



DOMINIOS DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACION
DOMINIO 11 :
Seguridad /
proteccin
Clase 6 :
termorregulaci
n - cdigo
00007


Hipertermia r/c
proceso
infeccioso e/x
temperatura por
encima de los
valores normales
de 38.c

Paciente disminuir
alza trmica con
ayuda del personal de
salud durante su
estancia hospitalaria.
Valorar las funciones
vitales.


Valorar piel y
mucosas.


Valorar el estado
fsico.

Aplicar medios
fsicos.



Nos permite
identificar
anomalas y
complicaciones
que se pueda
presentar
Permite prevenirla
deficiencia de
volumen de
lquidos para una
buena hidratacin.
Para reducir la
agitacin y
ansiedad.
Como paos de
agua tibia quitar
cobertores y
brindar una buena
ventilacin
adecuada.

Paciente
disminuyo el
alza trmica
durante su
estancia
hospitalaria a
36. c








Administracin
antipirtica segn
pre descripcin
medica.


Brindar apoyo
emocional y
comodidad y
confort

Como el metamizol
que ayuda a
disminuir la
temperatura y
mantener una
normo termia
adecuada.
Sirve para tener
una mejor
seguridad y
proteccin de su
vida




DOMINIOS DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACION
DOMINIO 11
: Seguridad /
proteccin
Clase 2 :
lesion fisica
- cdigo
00047

Deterioro de
la integridad
cutnea r/c
procedimient
o que alteran
la integridad
de la piel e/v
por presencia
de herida
quirrgica
Complicacin
:shock
sptico

Paciente
lograra
mantener
su su
integridad
cutnea
con los
cuidados
del
personal de
salud
durante su
estancia
hospitalaria
Realizarse lavados
de manos.




Evaluar el estado
de la piel.

Valorar los signos y
sntomas del
cuadro de
alteracin de la
integridad de la piel



Cambiar de
Esto nos sirve ya que
el jabn emulcifica
las grasas y por
arrastre del agua
eliminamos
microorganismos
patgenos.
La resequedad
prolongada del tejido
epidrmico esta
propensa a
infecciones.
El tratamiento
oportuno de
infecciones puede
prevenir
complicaciones
graves


Paciente
mantiene su
integridad
cutnea
durante su
estancia
hospitalaria




posicin cada 2
horas.
Educar al paciente
para mantener
limpia y seca la piel
sobre todo la zona
afectada
Mantener la piel
hidratada
Realizar ejercicios
pasivos.
Colocar
almohadillas
Proporcionar y
educar al paciente
sobre todo la
ingesta de ricas
proteinas
Permite una mejor
circulacin
sangunea a nivel
del organismo.
El bao y la limpieza
frecuente disminuye
la flora bacteriana
Para tener una
buena turgencia.
Evita las atrofias
musculares en el
paciente.
Para evitar las
ulceras por presin
El consumo de
protenas favorece
una rpida
regeneracin y
cicatrizacin de los
tejidos







DOMINIOS DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACION
DOMINI
O: 3
Elimina
cin
Clase:
02
sistema
gastroi
ntestina
l -
cdigo
00011

Estreimiento
r/c disminucin
del trabajo
peristaltico e/v
Por los efectos
de la anestesia
complicacin:
hemorroides

El paciente
deber
reanudar la
funcin
intestinal
normal
durante su
estancia
hospitalari
a
Valorar el nivel
de conciencia




Auscultar ruidos
hidroereos



Incrementar la
ingesta de
liquidos.
Administar una
dieta blanda y
rica en fibra.
Para establecer
un plan de
cuidado
individualizado y
a sus
necesidades de
acuerdo a su
estado

Para ir
recuperando la
motilidad
intestinal y as
evitar las
nauseas y
vmitos.
Mejora la
eliminacin y
ablandamiento
de las heces.
Las fibras
ayudan
aumentar el
peristaltismo y
Paciente
reanuda su
funcin
intestinal
normal
durante su
estancia
hospitalaria








Administar
medicamentos
como lactulosa
segn
prescripcin
medica
Brindar
comodidad y
confort



asi evacuar en
forma continua
Para conseguir
en mejor
peristaltismo

Para asegurar
su tranquilidad y
su pronta
mejora



DOMINIOS DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACION
DOMINI
O 11:
Segurid
ad y
protecc
in
Clase :
1
Infecci
n -
cdigo
00004

Riesgo de
infeccin r/c a
procedimiento
quirrgico

Paciente
disminuir
el alto
riesgo de
infeccin
con las
intervencio
nes de
enfermera
durante su
estancia
hospitalari
a
Valorar las
funciones vitales.

Aplicar medidas
de bioseguridad.



Valorar los
signos y
sntomas de la
herida.

Mantener la
herida limpia y
seca.




Para detectar
cualquier
anomala.
Evita el riesgo
infeccioso
(utilizar guantes
estriles).
Nos sirve para
detectar si hay
enrojecimiento
Drenaje
purulento dolor
etc.
Una herida limpia
y seca tiene
menos riesgo de
infeccin. La
humedad facilita
el desarrollo de

Microorganismos
.
Paciente
disminuye el
alto riesgo de
infeccin con
las
intervenciones
de enfermera



Informar y
ensear al
paciente y
familiares sobre
los factores que
puedan retrasar
la cicatrizacin
de la herida.

Realizar examen
es auxiliares

Esto nos ayudara
a dar a conocer
al paciente y
familiares que
debe tener una
buena nutricin y
una adecuada
higiene para que
tenga una optima
cicatrizacin.
Para determinar
la presencia de
micro bacterias








DOMINIOS DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACION
DOMINIO 09 :
Afrontamient
o / tolerancia
al estrs
Clase : 2
respuestas
de
afrontamient
o - cdigo
00146

Ansiedad r/c a
cambios al
estado de su
salud
Complicacin
: estado
depresivo

Paciente
minimizara su
ansiedad
durante su
estancia
hospitalaria
Mantener una
buena relacin
paciente
enfermera


Si el paciente
est ansioso,
dedicar tiempo a
valorar su
situacin.

Proporcionar
toda la
informacin al
paciente y
familiares.


Brindar terapias
de distraccin
Esto ayudara a
comprender en
todo momento,
al paciente
ofreciendo
seguridad y
bienestar
Para mantener
un entorno
agradable y
tranquilo
eliminando los
estmulos
excesivos.
Es necesario dar
a conocer como
debe ser su
cuidado en casa
reforzando y
corrigiendo las
dudas
Paciente
minimizo su
ansiedad
durante su
estancia
hospitalaria






como tv revistas
.etc.

Brindar la
respectiva
educacin acerca
de su
rehabilitacin y
tratamiento en
casa
existentes.

Porque esto nos
ayudara a
disminuir y
tranquilizar al
paciente
Para que estn
capacitados y
tengan
conocimiento de
cmo debe
actuar ante una
posible
complicacin



DOMINIOS DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACION
DOMONIO 04:
Actividad y
reposo
clase : 02
Actividad /
ejercicios -
cdigo 00085

Deterioro de
la movilidad
fsica r/c
disminucin
de la fuerza
muscular
Complicaci
n: ulceras
por presin
Paciente
mejorara
su
actividad
fsica con
el apoyo
del
personal
de salud
durante su
estancia
hospitalari
a
Establecer una
relacin de
empata con el
paciente.

Ensear al
paciente a
realizar ejercicios
por los menos 3
veces al da


Colocar al
paciente en una
posicin cmoda.




Ayudar a la
deambulacion
Para que el
paciente tenga
confianza y
manifieste sus
temores.
Esto le ayudara a
aumentar la masa
y tono y fuerza
muscular para
mejorar la funcin
cardiaca y
respiratoria.
Para que
disminuya y tenga
una buena
expansin
pulmonar

La deambulacion
favorece la
regularidad del
peristaltismo y la
Paciente
mejoro su
actividad
fsica durante
su estancia
hospitalaria



temprana.



Cambiar de
posicin cada 2
horas.


Coordinar con
consultorio de
medicina fsica
confianza al
paciente a
movilizarse por si
mismo.
Cuando se ejerce
presin sobre el
rea por ms de 2
horas se produce
una disminucin
de aporte
sanguneo
Ayuda a
proporcionar una
mejor terapia y
una pronta
mejora





























SOAPIE
S: Paciente refiere tengo un poco de dolor en mi herida.
O: Adulto mayor de sexo masculino con diagnostico de Abdomen Agudo
quirrgico se encuentra en su unidad ventilando espontneamente en LOTEP,
con acceso venoso perifrico pasando dextrosa al 5% a xxx gotas por minutos al
examen fsico se observa palidez facial, mucosas orales deshidratadas, abdomen
blando depresible, doloroso a la palpacin con apsitos limpios y secos en la
regin de la fosa iliaca derecha, miembros inferiores sin edemas.
A: Dolor agudo r/c herida quirrgica m/x facies de dolor
Hipertermia r/c a proceso infeccioso
P: minimizar el dolor progresivamente
Disminuir la hipertermia durante su estancia hospitalaria
I: Valorar funciones vitales
Valorar el estado general del paciente
Tolerar dieta indicada
Pasar visita mdica y deja indicaciones
Paciente queda tranquilo en su unidad
Recibe tratamiento segn kardex
Tolerar dieta oral
Recibir visitas de familiares
E: Paciente queda en su unidad tranquila sin molestias y afebril.