Introduccin

La ketamina es un agente anestsico general, cuyas propie-

dades farmacolgicas son tanto originales como complejas.
Adems, se trata del agente anestsico de eleccin en deter-
minadas circunstancias clnicas, particularmente en caso de
estado de choque, taponamiento o asma aguda grave
[63]
. Este
producto es el nico antagonista potente del receptor N-
metil-D-aspartato (NMDA) disponible en clnica. Reciente-
mente, se ha desarrollado un mejor conocimiento de sus
mecanismos de accin sobre el sistema nervioso, gracias a
una investigacin fundamental y clnica en anestesia y en
otros dominios como la oncologa o el del dolor crnico.
Aunque probablemente sea demasiado pronto para realizar
un anlisis completo de este mbito muy activo y dinmico
de la investigacin clnica, debera realizarse su sntesis para
orientar al clnico y precisar los futuros ejes de la investiga-
cin. De ahora en adelante, es preciso considerar, tal como
sealan recientes revistas, la existencia de dos indicaciones
de la ketamina: en dosis altas, como anestsico general y en
dosis bajas, como analgsico
[9, 63, 71]
.
Farmacologa
DOS ISMEROS
La ketamina es una arilcicloalquilamina hidrosoluble. La
forma utilizada en clnica es un racmico que incluye una
cantidad similar de dos ismeros. Ambos ismeros poseen
propiedades farmacolgicas diferentes que sugieren que una
parte de los efectos de la ketamina se debe a su interaccin
con los receptores. La ketamina S(+) es cuatro veces ms
potente que la ketamina R(-). Adems, se asocia a una recu-
peracin ms rpida y a menos fenmenos alucinatorios.
Los efectos cardiovasculares de los dos ismeros tambin
difieren. La inhibicin de la recaptacin de las catecolaminas
parece sobre todo un efecto de la ketamina S(+). Este hecho
explica un efecto estimulante cardiovascular ms importan-
te con este ismero
[26, 29]
. No parece que existan diferencias
farmacocinticas notables entre los dos ismeros. Su trans-
formacin respectiva no se observa in vivo
[26]
.
FARMACOCINTICA
La farmacocintica de la ketamina administrada por va
intravenosa se parece a la farmacocintica del tiopental:
molcula de corta duracin de accin y muy liposoluble
[83]
.
Est dbilmente unida a las protenas plasmticas y es cinco
veces ms liposoluble que el tiopental. Por lo tanto, despus
de una inyeccin intravenosa, las concentraciones intracere-
brales aumentan de forma muy rpida, ya que la ketamina
se distribuye principalmente a los rganos muy vasculariza-
dos. La semivida de distribucin (de siete a once minutos)
rige el efecto anestsico. A continuacin, se distribuye en
particular en el tejido adiposo. La semivida de eliminacin
(de una a dos horas) rige los fenmenos tardos como las alu-
cinaciones del paciente al despertarse.
La ketamina puede acumularse en caso de inyecciones repe-
tidas o de administracin continua. No obstante, su utiliza-
cin en administracin continua se ha descrito sobre todo en
la analgesia postoperatoria en dosis bajas (1 a 2 gkg
-1
min
-1
)
presentando poco riesgo de acumulacin
[74]
.
El volumen aparente de distribucin es de 2,5 a 3,5 lkg
-1
y la
depuracin es de 16 a 18 mlkg
-1
min
-1
. La semivida de elimi-
nacin es ms larga en el nio de menos de tres meses, en
relacin con un metabolismo heptico disminuido. Despus
E 36-305-B-30
E
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Ketamina
D Fletcher
Resumen. La ketamina se utiliza en anestesia y analgesia. El inters de este producto en anes-
tesia reside en limitar las consecuencias cardiovasculares y respiratorias de la induccin anest-
sica. Este hecho explica la utilizacin privilegiada de la ketamina tanto en caso de choque, hipo-
volemia y taponamiento, como en el perodo prehospitalario y en el paciente con quemaduras.
Este producto tambin es til en caso de intervenciones que causan dolor, realizadas en el nio.
Sus efectos secundarios psicodislpticos pueden prevenirse mediante la asociacin con benzo-
diazepinas.
Como analgsico en el perodo postoperatorio, la ketamina se utiliza desde hace algunos aos
en dosis bajas en el peroperatorio o en asociacin con otros analgsicos en el postoperatorio.
En ambos casos, su utilizacin permite la mejora de la analgesia y la reduccin de las necesi-
dades de morfnicos. Sin embargo, las modalidades precisas de este tipo de utilizacin an
deben definirse.
En el mbito del dolor crnico, cuando los morfnicos se muestran insuficientes, se ha propues-
to el uso de la ketamina en asociacin.
La va espinal no est autorizada en el hombre debido al riesgo de toxicidad neurolgica.
Palabras clave: anestesia, choque, hipovolemia, perodo prehospitalario, analgesia preventiva,
analgesia equilibrada.
2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.
Dominique Fletcher : Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier, hpital Ray-
mond Poincar, dpartement danesthsie-ranimation chirurgicale, 104, boulevard Raymond-
Poincar, 92380 Garches, France.
de los cuatro aos de edad, debido a un volumen de distri-
bucin menor, la semivida de eliminacin est acortada con
respecto al adulto con una depuracin idntica.
Tras la administracin intramuscular, la ketamina se absorbe
rpidamente con un intervalo de aparicin en el plasma de
cuatro minutos, una biodisponibilidad del 93 % y una semi-
vida de eliminacin de 155 12 minutos
[15]
.
Tras la administracin intrarrectal, frecuentemente utilizada
para las sedaciones en el nio, la cintica no se ha identifica-
do claramente.
METABOLISMO
Principalmente, el hgado metaboliza la ketamina, en parti-
cular por la va del citocromo P450. Entre sus metabolitos, la
norketamina posee entre una tercera y una quinta parte de la
potencia anestsica de la ketamina y puede, por lo tanto,
contribuir a los efectos prolongados de sta. Tras la inyec-
cin intravenosa, menos del 4 % de la dosis de ketamina se
encuentra inalterada en la orina y alrededor del 5 % en las
heces
[83]
. Se observa una induccin enzimtica tras la admi-
nistracin repetida de ketamina, que explica parcialmente
una posible taquifilaxia.
FARMACODINAMIA
La ketamina se diferencia del resto de los agentes anestsicos
generales por sus efectos sobre el sistema nervioso central
(anestesia disociativa) y sobre todo por sus efectos cardio-
vasculares y ventilatorios originales. Este hecho explica su
particular utilidad en anestesia-reanimacin en determina-
das circunstancias clnicas. Un estudio farmacocintico ha
evaluado en 100 ngml
-1
el umbral mnimo analgsico, con
una concentracin mnima anestsica comprendida entre
600 y 1 000 ngml
-1
.
I Efectos sobre el sistema nervioso central
La ketamina provoca una anestesia de tipo disociativo. Se
denomina as porque en el electroencefalograma (EEG) se
traduce en una disociacin entre los sistemas talamocortical
y lmbico. El paciente se encuentra en un estado parecido a
la catalepsia, sin comunicacin con el mundo exterior, man-
teniendo los ojos abiertos, a veces animados debido a un nis-
tagmo lento. Este estado de anestesia disociativa se acompa-
a tanto de amnesia como de analgesia intensa.
En el hombre, numerosos estudios han determinado la
dosis anestsica efectiva 50 (DE
50
, equivalente de la concen-
tracin alveolar mnima de los agentes anestsicos inhala-
dos). La DE
50
para la hipnosis (no respuesta verbal) es de
0,4 mgkg
-1 [41]
aunque se han comunicado valores ms ele-
vados (0,7 mgkg
-1
)
[65]
. La DE
50
para la anestesia (no res-
puesta a un estmulo nociceptivo) es de 0,6 mgkg
-1 [39, 62]
y la
D95 es de 1,3 mgkg
-1 [33]
.
El glutamato es el aminocido neurotransmisor excitante
ms conocido, en particular a nivel de las estructuras corti-
cales y subcorticales. Adems, existen varios receptores pos-
sinpticos para el glutamato: receptores del NMDA, del
quisquilato y del kainato.
Los receptores NMDA estn unidos a un canal no selectivo
Na
+
/K
+
voltaje-dependiente, permeable al calcio y en menor
grado, al sodio y al potasio. El magnesio inhibe este receptor.
Cinco subunidades que rodean el canal inico componen
este receptor en el centro. La activacin del receptor por el
glutamato requiere la glicina como coagonista. La ketamina
se une al receptor de la fenciclidina e inhibe de forma no
competitiva la activacin del receptor NMDA mediante el
glutamato
[51]
. Por lo tanto, los efectos analgsicos de la keta-
mina principalmente estn relacionados con sus efectos
antagonistas sobre los receptores del NMDA. Estudios ms
recientes tambin han puesto de manifiesto la inhibicin de
los receptores del quisquilato
[28]
.
El receptor NMDA desempea un papel importante en las
activaciones celulares y los fenmenos de memorizacin.
Para la nocicepcin, la activacin neuronal repetida induce
la amplificacin de la respuesta celular denominada wind-
up. Este fenmeno se considera como una forma elemental
de sensibilizacin del sistema nervioso, con un incremento
de la respuesta neuronal en caso de una estimulacin pro-
longada y rpida a nivel constante. Por lo tanto, la ketamina,
como antagonista del receptor NMDA, puede disminuir los
efectos de sensibilizacin central secundarios a la suma de
estmulos nociceptivos (wind up)
[7, 8, 19, 31]
.
Numerosos trabajos experimentales han demostrado un
efecto neuroprotector de la ketamina sobre el sistema ner-
vioso central en caso de isquemia o traumatismo
[5]
. Parece
que este efecto se observa en modelos de isquemia incom-
pleta o focal y que est ausente en los modelos de isquemia
cerebral global y completa
[42]
. Sin embargo, se han sugerido
otros mecanismos para explicar el efecto neuroprotector de
la ketamina, en particular, la inhibicin de la liberacin de
catecolaminas durante el perodo isqumico
[42]
. Sin embargo,
todava ningn estudio clnico ha demostrado este efecto en
el hombre.
La accin de la ketamina probablemente no se limita a los
receptores del glutamato, aun si se trata del principal meca-
nismo de accin. La ketamina interfiere con otros neuro-
transmisores:
inhibicin de la recaptacin neuronal de las catecolami-
nas
[68]
;
modificaciones del turnover de la acetilcolina;
disminucin de la duracin de la abertura del canal
unido al receptor colinrgico de tipo nicotnico;
inhibicin de los receptores colinrgicos de tipo muscar-
nico, en particular M
1
, el ms conocido a nivel del sistema
nervioso central
[21]
;
accin agonista de los receptores morfnicos de tipo mu y
kappa
[35]
.
La administracin subaracnoidea de ketamina produce una
analgesia cuyos mecanismos precisos se estn discutiendo.
Se ha puesto de manifiesto una accin especfica sobre la
transmisin de las informaciones nociceptivas a nivel de las
astas dorsales de la mdula espinal. Algunas neuronas de las
astas dorsales medulares responden a diversos estmulos
nociceptivos y no nociceptivos. Estas neuronas se denomi-
nan wide dynamic range neurons (WDR) y ejercen un papel
muy importante en el tratamiento de las informaciones noci-
ceptivas, de baja o importante intensidad, a nivel medular.
El efecto inhibidor de la ketamina sobre estas neuronas
WDR explica sus efectos analgsicos espinales
[56]
.
La interaccin con los morfinomimticos es compleja y parti-
cularmente interesante. Solamente un estudio en el volunta-
rio sano ha demostrado una simple adicin de los efectos
[73]
.
Un primer mecanismo sugerido es el efecto de la ketamina
sobre los receptores NMDAa nivel central y un efecto sobre
los receptores morfnicos. Sin embargo, actualmente se ha
sugerido un segundo mecanismo: el papel de los receptores
NMDA en los fenmenos de tolerancia morfnica
[85]
. Al-
gunos trabajos han demostrado que los fenmenos de hiper-
algesia y de tolerancia morfnica son objeto de un substrato
neurofisiolgico comn. La accin de la ketamina sobre los
receptores NMDApodra limitar estos fenmenos
[11, 22, 85]
.
La ketamina aumenta la presin intracraneal por un aumen-
to del flujo sanguneo cerebral, secundario a la vasodilata-
cin cerebral y al aumento de la presin arterial
[78]
.
I Efectos cardiovasculares
La administracin de ketamina provoca la estimulacin del
sistema cardiovascular caracterizada por el aumento de la
frecuencia cardaca, de la presin arterial y del gasto carda-
2
E 36-305-B-30 Ketamina Anestesia
co. Los efectos cardiovasculares de la ketamina son el pro-
ducto resultante de su accin sobre cuatro blancos: el siste-
ma nervioso central, las terminaciones simpticas, el mscu-
lo liso vascular y el miocardio
[63]
. La mayora de los efectos
estimulantes cardiovasculares de la ketamina se debe a la
estimulacin de los centros simpticos con un aumento de
las catecolaminas circulantes. Efectivamente, la administra-
cin intracerebral de ketamina provoca estimulacin cardio-
vascular
[46]
. Sin embargo, el efecto directo de la ketamina
sobre el msculo liso vascular es un efecto vasodilatador
[6]
.
Este efecto vasodilatador directo sobre el msculo liso vas-
cular se debe tanto a la inhibicin de la corriente clcica que
entra por los canales clcicos voltaje-dependientes
[6]
como a
la inhibicin de la liberacin intracelular del calcio
[25]
.
La accin sobre el miocardio se discute en funcin de los
modelos experimentales y las especies. Algunos estudios sea-
lan un efecto directo intropo negativo y otros, un efecto posi-
tivo
[61]
. Se ha demostrado la ausencia de efecto intropo nega-
tivo sobre el msculo auricular cardaco humano in vitro en los
lmites de las concentraciones observadas en la clnica
[27]
.
I Efectos sobre la ventilacin
La ketamina deprime poco la ventilacin aunque a veces se
observa apnea tras la inyeccin intravenosa rpida. La ven-
tilacin minuto se mantiene o incluso se aumenta y de esta
forma contrasta con los dems agentes anestsicos. Adems,
la ketamina conserva la actividad de los msculos respirato-
rios intercostales manteniendo la normalidad de la capaci-
dad residual funcional (CRF)
[54]
. En este caso, tambin con-
trasta con los efectos de los dems agentes anestsicos. El
mantenimiento de la CRF constituye una ventaja para la
hematosis, limitando la disminucin de la presin alveolar
de oxgeno (PaO
2
) durante la induccin con ketamina
[53]
.
Este hecho se ha demostrado en el nio. En este caso, debi-
do a un volumen de cierre ms cercano a la CRF que en el
adulto, las consecuencias de la induccin anestsica en los
intercambios gaseosos son ms importantes: la ketamina
aumenta la compliancia toracopulmonar, alarga el tiempo de
relajacin pasiva espiratoria y aumenta la presin positiva
espiratoria intrnseca
[75]
.
Sin embargo, el mantenimiento de la ventilacin minuto no
significa la ausencia de depresin ventilatoria. La ketamina
disminuye tanto la respuesta ventilatoria al CO
2
en el nio
[33]
como la respuesta a la hipoxia, aunque menos que los barbi-
tricos
[37]
.
La ketamina conserva la tonicidad de los msculos y de los
reflejos faringolarngeos. Sin embargo, este efecto no garan-
tiza la proteccin completa de las vas areas durante la
anestesia, por lo tanto, no dispensa de la intubacin traqueal
cuando es necesaria ni de una maniobra de Sellick en caso de
induccin rpida (crash induction).
La ketamina posee un efecto broncodilatador y previene el
broncospasmo experimental
[37]
. Este efecto esencialmente
parece mediado por los efectos simpaticomimticos y la
inhibicin de la recaptacin de las catecolaminas.
I Efectos musculares
La ketamina a menudo aumenta el tono muscular esquelti-
co. Se ha utilizado en pacientes con miopata y en pacientes
sensibles a la hipertermia maligna. Sin embargo, la ketamina
no forma parte de los agentes anestsicos recomendados en
caso de hipertermia maligna, debido al aumento de las cate-
colaminas plasmticas. La ketamina potencia la accin de los
curares
[26]
.
I Efectos obsttricos
Los efectos de la ketamina sobre el tero dependen de la
semana del embarazo. Durante el primer trimestre, puede
provocar contracciones uterinas, pero no durante los dos
ltimos trimestres
[58]
. No modifica el tono uterino basal en
la parturienta, aunque puede potenciar las contracciones
uterinas con dosis superiores a 1 mgkg
-1
. La ketamina es til
en la analgesia del trabajo del parto, de forma aislada o en
asociacin con una anestesia locorregional insuficiente.
Dosis de 0,2 a 0,5 mgkg
-1
no producen efecto en la madre ni
en el feto
[12, 20, 57]
. Los estudios posteriores efectuados con
dosis inferiores (de 0,2 a 1 mgkg
-1
) han demostrado que su
utilizacin no modifica la puntuacin de Apgar, las pruebas
conductuales del recn nacido ni los gases de la sangre del
cordn umbilical (pH, PCO
2
, PO
2
)
[72]
. Para la induccin de
una cesrea, una dosis de 1 mgkg
-1
parece suficiente y con-
sensuada, pero las dosis de 1,2 o 1,5 a 2 mgkg
-1
siempre apa-
recen en la literatura de referencia
[12, 20, 57]
. Debido a su buena
tolerancia, la ketamina se considera como un agente anest-
sico privilegiado en caso de anestesia en la mujer embaraza-
da con problemas hemodinmicos, antecedentes de asma,
sufrimiento fetal agudo y antecedentes de hipertermia
maligna. Las contraindicaciones son la hipertensin arterial,
la toxemia, la epilepsia, las inestabilidades psicolgicas, la
deplecin de catecolaminas (sepsis, cocana). Dosis superio-
res a 2 mgkg
-1
pueden provocar hipertona uterina o depre-
sin fetal. No obstante, su impacto en las pruebas psicomo-
toras del recin nacido se encuentra entre el de otros anest-
sicos sistmicos como el pentotal y la anestesia locorregional
(peridural, raquianestesia)
[38, 39]
.
I Efecto oftalmolgico
La ketamina es el nico hipntico inyectable que aumenta la
presin intraocular (PIO)
[61]
, por ello, este producto debe evi-
tarse en caso de aumento de la PIO.
I Toxicidad
La ketamina administrada por va intravenosa no presenta
ningn efecto txico. Las dosis letales 50 en el animal corres-
ponden de hecho a una depresin ventilatoria, en relacin
con las propiedades anestsicas del producto. La tolerancia
venosa es excelente. No existe dolor durante la inyeccin.
Cuando se administra por va intratecal, se vuelve responsa-
ble de las lesiones neuronales con edema, desmielinizacin y
degeneracin focal
[10]
. Estos efectos txicos son imputables a
los conservantes (clorobutanol) asociados a la ketamina
intratecal y no a la propia ketamina
[52]
. Sin embargo, en este
estudio, se ha utilizado la concentracin al 1 % y todava
debe probarse la inocuidad de las concentraciones al 5 %.
Utilizacin como anestsico
general
POSOLOGA
Las posologas para la induccin mediante la ketamina se
resumen en el cuadro I. Puede observarse que se puede obte-
ner una induccin anestsica por va rectal en el nio, pero
la resorcin es poco previsible.
Cuando la ketamina se utiliza en premedicacin, es necesa-
ria una dosis de 3 a 6 mgkg
-1
por va oral o de 2 a 3 mgkg
-1
por va intramuscular, en particular en el nio.
MODULACIN FARMACOLGICA DE LOS EFECTOS
ADVERSOS
Numerosos medios pueden limitar o bloquear la estimulacin
cardiovascular: administracin de una dosis baja de tiopental,
premedicacin con una benzodiazepina
[88]
, administracin de
un betabloqueante, premedicacin con clonidina
[55]
o dexme-
3
Anestesia Ketamina E 36-305-B-30
detomidina. La asociacin ms sencilla probablemente es la
que implica una benzodiazepina como el midazolam.
El problema de las alucinaciones y las agitaciones del
paciente al despertarse constituye una limitacin importan-
te de la utilizacin de la ketamina. La incidencia vara del 5
al 30 %, es ms baja en el nio y el anciano y ms importan-
te en los pacientes con trastornos de la personalidad
[83]
. En
este caso, las benzodiazepinas tambin permiten bloquear
este fenmeno, en particular el midazolam, que es ms efi-
caz que el diazepam
[79]
. La recuperacin del paciente en una
zona tranquila no modifica la incidencia de las alucinacio-
nes. En cambio, una conversacin preanestsica que expli-
que estos fenmenos al paciente parece tan eficaz como la
prevencin farmacolgica
[79]
.
INDICACIONES DE LA ANESTESIA
La ketamina puede utilizarse en circunstancias clnicas muy
variadas aunque, a menudo, otras elecciones son mejores si
se consideran los efectos adversos de la ketamina. De este
modo, su utilizacin en ciruga ambulatoria, en obstetricia y
en complemento con una anestesia locorregional es posible
aunque se desaconseja ya que existen mejores elecciones.
I Estado de choque, anestesia de urgencia
Una de las principales indicaciones de la ketamina es la anes-
tesia durante el choque hemorrgico debido a sus efectos car-
diovasculares estimulantes. Sin embargo, en los pacientes en
estado de choque prolongado, los efectos simpaticomimti-
cos indirectos pueden ser insuficientes para contrarrestar los
efectos vasodilatadores de la ketamina, pudiendo producirse
una disminucin de la presin arterial. Se ha demostrado que
la supervivencia de animales hipovolmicos cuya anestesia
se haba realizado con ketamina era ms importante en com-
paracin con otros agentes anestsicos
[50]
. En algunos mode-
los, se constata el mantenimiento
[43]
o no
[82]
de la perfusin de
los rganos nobles. La cuestin consiste en saber si la keta-
mina se acompaa o no de un aumento de las catecolaminas
circulantes en pacientes gravemente hipovolmicos y si este
aumento es beneficioso en trminos de hemodinmica y de
equilibrio acidobsico. De todas formas, la ketamina sigue
siendo el anestsico ms utilizado por numerosos equipos en
caso de choque hemorrgico. En este caso, la dosis debe redu-
cirse (0,5 a 1,5 mgkg
-1
)
[81]
.
Tambin el agente anestsico de eleccin en numerosos esta-
dos de choque, en particular, en el taponamiento pericrdi-
co. En esta situacin, est indicada no slo por sus efectos
hemodinmicos sino tambin porque conserva una ventila-
cin espontnea, permitiendo evitar las consecuencia delet-
reas de la ventilacin mecnica durante el taponamiento.
En caso de urgencia, constituye una de las soluciones anes-
tsicas para la induccin con el estmago lleno, en particu-
lar, en el paciente hipovolmico, de edad avanzada o en esta-
do de choque.
Por lo tanto, la ketamina sigue siendo el anestsico intrave-
noso ms utilizado en condiciones desfavorables de realiza-
cin, como la medicina de guerra y la medicina de catstro-
fes. Pueden asimilarse a estas circunstancias numerosas
situaciones prehospitalarias, en particular cuando se trata de
pacientes aprisionados en accidentes de la va pblica.
Aunque la reciente conferencia de consenso acerca de la anal-
gesia y la sedacin prehospitalarias haya recomendado la uti-
lizacin del etomidato, la ketamina todava es uno de los
agentes anestsicos esenciales en medicina prehospitalaria
[16]
.
I Asma aguda grave
La ketamina ejerce una accin relajante sobre los msculos
lisos de las vas areas
[70]
. Algunos autores proponen su uti-
lizacin como tratamiento complementario en caso de asma
grave
[69]
aunque otros autores no observan beneficios clni-
cos con su utilizacin
[42]
. En caso de asma grave que requie-
ra ventilacin artificial, la ketamina est indicada para la
intubacin.
I Terreno alrgico
La ketamina no es liberadora de histamina y las reacciones
alrgicas son excepcionales. Por lo tanto, su utilizacin en el
paciente alrgico es posible incluso si otros productos de
induccin como el propofol son objeto de una mejor tolerancia.
I Anestesia peditrica
La ketamina conserva un campo de aplicacin importante en
la anestesia peditrica debido a sus propiedades sedantes,
analgsicas y anestsicas, al mantenimiento de la ventilacin
espontnea y a la posibilidad de su administracin por va
oral, intramuscular o rectal. Est particularmente indicada
en los procedimientos de corta duracin como las tcnicas de
diagnstico por imgenes (tomografa computadorizada
[TC], resonancia magntica [RM]), la radioterapia, el catete-
rismo cardaco, la endoscopia, las reducciones ortopdicas,
intervenciones quirrgicas menores en oftalmologa (criote-
rapia en los prematuros) y en ciruga otorrinolaringolgica o
como premedicacin en nios poco cooperadores
[32]
. La keta-
mina induce hipoxemia en caso de tetraloga de Fallot
[34]
debi-
do a su accin sobre las resistencias arteriales pulmonares.
I Pacientes con quemaduras
La utilizacin de ketamina en los pacientes con grandes que-
maduras es interesante ya que estos pacientes requieren una
analgesia potente y a menudo estn en estado hipovolmico.
Tambin conserva la ventilacin espontnea y puede admi-
nistrarse por va intramuscular
[17]
. Sin embargo, mientras
que puede recomendarse en la fase inicial del tratamiento de
un paciente gravemente quemado, particularmente en la
fase prehospitalaria, se desaconseja su utilizacin iterativa
en los baos y las curas de las quemaduras, debido a la
taquifilaxia y a los efectos secundarios que presentan los
pacientes al despertarse.
I Anestesia en los pases en vas de desarrollo
La ketamina todava es el producto de eleccin para inducir
la anestesia en los pases en vas de desarrollo
[2, 30]
. Sus efec-
tos estimulantes cardiovasculares y su ausencia de impor-
tante depresin de la ventilacin permiten efectuar una
anestesia (o una simple analgesia) en ventilacin espont-
nea, o incluso sin aporte de oxgeno
[60]
.
4
E 36-305-B-30 Ketamina Anestesia
Cuadro I. Dosis de la ketamina.
Nio pequeo
Adulto Nio mayor (menor
de tres meses)
Anestesia 2-3 mgkg
-1
2-3 mgkg
-1
1-2 mgkg
-1
intravenosa
Anestesia 5-10 mgkg
-1
5-10 mgkg
-1
5-10 mgkg
-1
intramuscular
Anestesia 8-10 mgkg
-1
8-10 mgkg
-1
intrarrectal
Anestesia Bolo peroperatorio 0,1-0,3 mgkg
-1
intravenosa Perfusin postoperatoria 0,1-0,2 gkg-1min
-1
en el adulto Analgesia controlada por el paciente bolo de 1 mg
CONTRAINDICACIONES
La ketamina est contraindicada en caso de enfermedad psi-
quitrica, insuficiencia coronaria inestable, insuficiencia car-
daca, hipertensin intracraneal, tirotoxicosis, lesin del
globo ocular o hipertensin intraocular
[83]
.
UTILIZACIN COMO SEDANTE EN LA UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS
En los productos utilizados como sedantes en la unidad de
cuidados intensivos, la ketamina posee la ventaja de mante-
ner la estabilidad hemodinmica
[59]
. No obstante, su utiliza-
cin resulta an es menos frecuente que las benzodiazepi-
nas, los morfnicos y el propofol
[59]
.
Utilizacin como analgsico
VAS DE ADMINISTRACIN
Las vas oral, rectal, o incluso intranasal sobre todo se han
estudiado para la premedicacin. Algunos trabajos experi-
mentales han sugerido que la va oral podra ser interesan-
te
[74]
. La va intramuscular se ha utilizado en el perodo post-
operatorio en dosis de 0,5 a 1 mgkg
-1
, con una analgesia que
se inicia rpidamente (cinco minutos) y se mantiene entre 30
minutos y dos horas. En lo que concierne a las vas raqu-
deas, las incertidumbres acerca de la toxicidad medular obli-
gan a limitar esta administracin a los protocolos de investi-
gacin clnica
[68, 71]
.
EFECTOS SECUNDARIOS
Los efectos hemodinmicos y ventilatorios de las dosis bajas
de ketamina son muy limitados. De este modo, en algunos
estudios, la ketamina ha provocado ms bien la disminucin
de la frecuencia cardaca o de la presin arterial, probable-
mente de manera indirecta debido a la disminucin del dolor.
Sus efectos sedantes tambin son moderados y, en cualquier
caso, inferiores a los obtenidos con los morfnicos
[71]
. La keta-
mina, al disminuir el consumo morfnico, tambin parece
capaz de reducir tanto la incidencia de las nuseas y los
vmitos postoperatorios como la incidencia de las retencio-
nes urinarias
[71]
.
Pocos estudios han evaluado los efectos de las dosis bajas
de ketamina sobre las funciones cognitivas y, desafortuna-
damente, slo se han realizado en el voluntario sano.
Parece claro que los efectos neuropsquicos dependen de
las dosis. stas son despreciables cuando las dosis son infe-
riores a 2,5 gkg
-1
min
-1
. Conviene destacar que este proble-
ma no est completamente resuelto y que el 6 % de los
pacientes de dos estudios han presentado efectos neurops-
quicos suficientemente importantes como para requerir la
administracin de benzodiazepinas y la interrupcin del
estudio
[84, 85]
. An falta mucha informacin concerniente a los
efectos sobre la memoria y, de forma ms global, sobre la
aptitud en la calle, informacin necesaria antes de conside-
rar su utilizacin en ciruga ambulatoria.
ANALGESIA POSTOPERATORIA
Aunque la ketamina en dosis bajas sea un analgsico poco
potente utilizado de forma aislada, numerosos estudios tien-
den a demostrar que se trata de un adyuvante interesante en
asociacin con los morfinomimticos, los anestsicos locales
o, incluso los analgsicos menores
[48, 71]
. De este modo, se ha
podido asociar este producto directamente en la jeringuilla
de analgesia controlada por el paciente
[47]
. En este tipo de
utilizacin, que permite la administracin en cada demanda
de 1 mg de ketamina y 1 mg de morfina, la analgesia es
mejor. Las dosis de morfina utilizadas se reducen del 50 % y
presentan menos efectos secundarios digestivos como las
nuseas y los vmitos
[47]
. La ketamina tambin se ha utiliza-
do en perfusin continua en el postoperatorio
[3, 45, 76]
. Dosis de
1 a 2 gkg
-1
min
-1
administradas durante tres das despus
de la intervencin y que siguen a una dosis de ataque pero-
peratoria parecen permitir la disminucin de la intensidad
del dolor postoperatorio y de la hipersensibilidad pericica-
trizal
[76]
durante los siete das postoperatorios. No obstante,
esta eficacia no se ha demostrado con otro estudio
[43]
.
ADMINISTRACIN PEROPERATORIA
La ciruga induce la sensibilizacin del sistema nervioso. El
concepto de analgesia preventiva propone que un producto
pueda ejercer una accin analgsica ms all del efecto far-
macolgico, gracias a la limitacin de esta sensibilizacin. Se
discute igualmente la importancia del momento de adminis-
tracin. No obstante, la mayora de los resultados clnicos
sobre la evaluacin del efecto preventivo de los anestsicos
locales o de los morfnicos son negativos.
La ketamina y su accin antagonista NMDA estn bien posi-
cionadas para este efecto preventivo, ya que el receptor
NMDA est en el centro de los fenmenos de sensibilizacin
del sistema nervioso
[86]
. El efecto analgsico prolongado de
dosis nicas peroperatorias de ketamina intravenosa se ha
observado en ciruga ortopdica
[54]
, visceral
[1, 4, 24, 66, 80]
, ambula-
toria
[77]
o por va peridural
[13, 14, 87]
. No obstante, algunos estu-
dios son negativos con la ketamina
[1, 18]
o el dextrometorfano
[44]
.
Por lo tanto, parece que dosis bajas (0,15 mgkg
-1
) pueden dis-
minuir tanto el dolor postoperatorio como el consumo de
morfina. Cuando la comparacin se realiza correctamente, la
administracin preoperatoria no parece ms eficaz que la
administracin al final de la intervencin
[54]
. En resumen, la
administracin de dosis bajas de ketamina (< 0,5 mgkg
-1
) en
peroperatorio no induce ningn efecto secundario y permite
la mejora significativa de la analgesia postoperatoria.
UTILIZACIN AL MARGEN DEL DOLOR QUIRRGICO
Aunque los datos clnicos an son parciales, conviene citar
varias utilizaciones de la ketamina potencialmente interesan-
tes. Se ha descrito un efecto analgsico adyuvante de la keta-
mina administrada por va oral en los pacientes con cncer,
con una disminucin significativa del consumo morfnico y
de la somnolencia
[49]
. Se ha observado un efecto analgsico
prolongado de la ketamina administrada por va intramus-
cular en pacientes que presentan dolor neuroptico trigmi-
no
[62]
. Finalmente, en algunos casos de dolor canceroso resis-
tente a los morfnicos, parece que ha sido muy eficaz
[23]
.
Conclusin
La ketamina es un agente anestsico polivalente y seguro, de
accin rpida, cuyas propiedades farmacolgicas hacen que se
considere como un agente de eleccin en la anestesia del pacien-
te en estado de choque y en la anestesia en condiciones ambien-
tales difciles. El conocimiento de la compleja farmacologa de la
ketamina y, sobre todo, de la adaptacin de sus efectos median-
te otros frmacos permite mejorar su utilizacin y limitar sus
efectos secundarios adversos. Aunque otros agentes anestsicos
aventajan a la ketamina en numerosas indicaciones, es un fr-
maco indispensable en la anestesia-reanimacin. Su utilizacin
en dosis bajas como analgsico experimenta un restablecimien-
to de su inters.
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E 36-305-B-30 Ketamina Anestesia
Puntos importantes
La ketamina es un agente anestsico en dosis altas y un analgsico en dosis bajas.
La ketamina es un agente anestsico indicado en caso de induccin rpida.
La ketamina es un agente anestsico indicado en los estados de choque, el taponamiento y el asma aguda grave.
La ketamina est particularmente indicada en las anestesias en condiciones ambientales difciles.
Los efectos cardiocirculatorios de la ketamina son la resultante de una accin simpaticomimtica central, una inhibicin
de la recaptacin de las catecolaminas, un posible efecto intropo positivo y un efecto vasodilatador directo.
La ketamina deprime poco la ventilacin y mantiene la capacidad residual funcional y la hematosis.
Los efectos secundarios adversos neuropsquicos (alucinaciones, delirios, agitacin) pueden prevenirse mediante
la administracin de benzodiazepinas o clonidina.
La ausencia de neurotoxicidad medular no est definitivamente probada.
En dosis bajas, la ketamina es un analgsico adyuvante que disminuye el consumo morfnico y parece disminuir los efectos
secundarios de los morfnicos.
La ketamina puede utilizarse en caso de dolores crnicos, particularmente, los resistentes a los morfinomimticos.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Fletcher D. Ktamine. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs),
Anesthsie-Ranimation, 36-305-B-30, 2002, 8 p.
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