Aplicación de RCFA

Anlisis de Fallos & RCMD & FMECA - RPN
2005
Luis Alberto Mora G. Celulares 57 300 61110363 - Email coldi@coldecon.net.co
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RCFA?
El RCFA es un riguroso mtodo de solucin de
problemas, para cualquier tipo de falla, que utiliza la
lgica y un rbol de causas, que consiste en una
representacin visual de un evento de falla, en el cual
el razonamiento por deduccin y la verificacin de los
hechos conducen a las causas originales.
Es una herramienta de confiabilidad utilizada para
determinar hasta tres niveles de causas raz para
cualquier evento especfico de falla.
Es una tcnica de anlisis que permite aprender de
las fallas y eliminar las causas, en lugar de corregir
los sntomas.
Adaptado de Ing. Pedro Eliseo Silva ACIEM 2003 Fallas Bogot - Colombia
2005
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RCFA elimina Fallas?
Fallas crnicas (repetitivas), tales
como fallas de equipos (generalmente
problemas de mantenimiento).
Fallas espordicas (una vez), tales
como paradas de emergencia,
incendios, explosiones, muertes,
lesiones importantes, o fallas graves
poco frecuentes en los equipos.
Adaptado de Ing. Pedro Eliseo Silva ACIEM 2003
Fallos
2005
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Los Pasos para el
Anlisis de la Causa
Raz de las Fallas
2005
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RCFA Paso 3 -
Anlisis de la Falla y Verificacin de las
Causas Races
RCFA es un mtodo de rbol lgico para determinar las causas raz fsicas,
humanas y del sistema para cualquier tipo de falla. Consta de seis pasos
bsicos.
Los primeros cuatro pasos se reconocen a partir de cosas tales como la
solucin inmediata de problemas del motor de los carros o los manuales para
solucionar problemas de fallas elctricas, en los que nicamente se observan
los elementos que resultan verdaderos.
El quinto algunas veces se encuentra tambin en la solucin de problemas de
los vehculos, puesto que la operacin apropiada o deficiente de un vehculo
depende en gran parte de la forma en que la persona conduce y el
mantenimiento que l da a su vehculo.
Los sistemas races son comparables con los llamados a retirar un modelo
completo de un carro para sustituir las partes problemticas, puesto que la
causa original que permiti que las partes defectuosas pasaran una inspeccin,
o las especificaciones incorrectas, en general tambin son corregidas.
Fallos
2005
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rbol de Lgica RCFA
Describir el Evento de la Falla
Describir los Modos de la Falla
Hacer una lista de las causas
potenciales y verificar (esto puede
requerir varios niveles)
Causa(s) Raz Fsica: Verificar
(mecanismo de falla en el nivel de
componentes)
Causa(s) Raz Humana: Verificar
(punto de accin indebida o error
humano-- NO DETENERSE AQU)
Causa(s) Raz del Sistema: Verificar
(defecto en el sistema de
administracin)
Rotura Camisa
Dao Catastrfico
Motor
Rotura Bloque Rotura Biela
Rotura Pistn
Falta lubricacin
Verificar Si o No
Fatiga Material
Verificar Si o No
Falla ensamble
Verificar Si o No
Giro perno
cojinete
Torque
excesivo sin
soporte
Dificultad
fisica
para
torquear
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rbol Lgico RCFA
Paso A: Describir el Evento de la Falla
Este es un ejemplo bastante sencillo, pero supongamos que a usted le ha sido
asignado:

El facilitador debe aclararle a un equipo de RCFA el alcance del RCFA (lmites)
e identificar los beneficios de seguridad industrial/econmicos de resolver el
problema.

Sin una definicin clara de la falla, una serie totalmente equivocada de modos
de falla puede arrojar un nmero de causas races, pero es posible que las
soluciones no arreglen el verdadero problema.

Su informacin inicial es que el operador de un panel en una unidad de
procesos se queja de que la vlvula de control PV-5 est en un sitio remoto y
no est respondiendo a una accin que l intenta en el control de presin.
Adems, esto ya le sucedi una vez hace algunos meses este ao y recuerda
haber ledo en el libro de registro que por lo menos hubo otra ocasin en que
sucedi esto en otro turno.

Su equipo comienza el proceso de RCFA identificando el evento de la falla. Este
es el problema que se est tratando de resolver.
Ejemplo
2005
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rbol Lgico RCFA Paso A: Describir el Evento de la Falla
Los modos de falla ayudan a definir ms a fondo nuestra falla describiendo los
modos o sntomas que se observaron como resultado de la falla. Los modos de la
falla son los que usted ve. Solamente nos interesan los modos de falla que hayan
ocurrido o pudiesen haber ocurrido y ser la causa del problema, no aquellos que
no tienen nada que ver con ste. Analcese ms a fondo el cmo y el por qu de
las causas que se presentaron.
Mediante una tormenta de ideas, el equipo determina que existen cuatro
aspectos fundamentales que pueden presentarse para que una vlvula de control
falle en su operacin. Entre ellos se incluye las fugas externas del producto, la
falla de la vlvula para abrir, fallas en el cierre y fallas de control sin una seal
de cambio de control. Todas estas se agregan al rbol lgico del RCFA. No se
deben descartar la ideas extraas, siempre y cuando tengan algo de credibilidad.
En este caso, el operador saba que las fugas externas nunca haban sido un
problema, as es que esta causa se tacha. Considerando que la vlvula de
control falla para controlar sin seal de cambio tambin incluye fallas para
abrir y fallas para cerrar, y esto ser la ruta que se va a seguir.
La vlvula de control falla para
controlar sin seales de
cambio
-Evidencia Verificada-
Falla Crnica de la Vlvula de
Control PV-5
La vlvula de control
falla para abrir
-Evidencia Verificada
tiene una fuga externa
-no hay evidencia-
falla para cerrar
-Evidencia Verificada-
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rbol Lgico RCFA
Paso B: Reunir las evidencias circunstanciales y propias del
evento.
Paso C: Tormenta de Ideas sobre Causas de la Falla
Los bloques de causa de fallas se utilizan para determinar cmo y por qu
el anterior bloque de modos de falla pudo haberse presentado. Se deben
considerar todas las posibilidades e incluirlas en su totalidad. Se eliminan
las causas poco realistas ms adelante. Vaya ms all de lo obvio. Evite
las soluciones rpidas. Analice situaciones similares en otros lugares.
Pregunte nuevamente cmo y por qu pudo haber ocurrido esto. Se
contina en este paso con el pensamiento no encasillado analizando
todas las posibles causas crebles que pudieron presentarse para resultar
en el modo de falla anotado. Esto simpre se debe manejar de lo general
(como se muestra a continuacin), a lo especfico (como se muestra en el
siguiente acetato)
Falla Crnica de la Vlvula de Control PV-5
La Vlvula falla en el Control con Seal
de Cambio de Cambio de Control
Prdida de
seal del
instrumento al
accionador
Diafragma del
accionador
pegado en una
posicin
Prdida de conexin
mecnica del
accionador a la
vlvula
Tapn de la vlvula de
control
pegado en una
posicin
Fallos
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rbol Lgico RCFA
Paso C (cont.):
Hacer Hiptesis Acerca de las Causas de la Falla
La Vlvula Falla en el Control con Seal de
Control de Cambio
Prdida de Seal del
Instrumento al Accionador
Prdida de conexin
mecnica del accionador a
la vlvula
Tapn de la vlvula de
control pegado en
una posicin
Diafragma del activador
pegado en una posicin
Prdida de seal
electrnica al controlador I/P
Prdida de presin de aire
en el instrumento entre el
controlador I/P y el
accionador de la vlvula
Mal funcionamiento
del controlador I/P
Acople
desconectado
Vstago del accionador
desconectado del
accionador
Vstago de la vlvula
desconectado desde el
tapn de la vlvula
Taponamiento o
corrosin que mantiene
pegado el tapn
Packing to
tight holding
plug stuck
Diafragma roto,
por lo tanto sin
movimiento
Corrosin o
taponamiento, por tanto
sin movimiento
Adaptado de Ing. Pedro Eliseo Silva ACIEM 2003 Fallos
2005
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Despus de
terminar
la tormenta de
ideas, la evidencia
que ya se haya
recopilado en el
campo se
compara con cada
causa potencial, o
se rene evidencia
adicional segn la
necesidad. Se van
tachando puntos,
a medida que se
compruebe que
son falsos.
rbol Lgico RCFA
Paso C-a: Verificar Causas de la Falla
Ejemplo
(cont.)
La Vlvula Falla en el Control con Seal de
Control de Cambio
Prdida de Seal del
Instrumento al Accionador
Prdida de conexin
mecnica del
accionador a
la vlvula
Tapn de la
vlvula de control
pegado en una
posicin
Diafragma del activador
pegado en una posicin
Prdida de seal
elecrnica al
controlador I/P
Prdida de presin de aire
en el instrumento entre el
controlador I/P y el
accionador de la vlvula
Mal funcionamiento
del controlador I/P
Acople
desconectado
Vstago del accionador
desconectado del
accionador
Vstago de la vlvula
desconectado desde el
tapn de la vlvula
Taponamiento o
corrosin que
mantiene pegado
el tapn
Packing to
tight holding
plug stuck
Diafragma roto,
por lo tanto sin
movimiento
Corrosin o
taponamiento, por tanto
sin movimiento
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Buscar evidencia con hechos que soporten/verifiquen o desaprueben cada
causa potencial. De lo contrario, incluir sin evidencia o no se puede
probar y a asignarle una probabilidad de que sta sea la causa.
Los mtodos de verificacin pueden incluir:
Observacin Visual - Fotografa de alta velocidad, cmaras de video, luces
estroboscpicas, observacin humana
Evaluacin No-Destructiva - Tcnicas de inspeccin con ultrasonido, rayos X,
infrarrojos u otro tipo de inspeccin, ferrografa (anlisis de aceite),
metalografa in-situ (remocin y anlisis de metal), microscopia electrnica
de scanner, anlisis de esfuerzo, vibracin, muestreo en laboratorio de fluido
o gas, etc.
Anlisis de Datos - Regresin (tendencias), anlisis de vibracin, modelacin,
anlisis de elementos finitos, anlisis del espectro, etc. .
Algunos de los miembros del equipo pueden tener a su disposicin estas
especialidades. A otros se les puede asignar que coordinen con los
proveedores o especialistas. El facilitador puede asumir algunas de estas
funciones
rbol Lgico RCFA
Paso C-a: Verificar Causas de la Falla
Notas de Verificacin
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Fallas Crnicas de la Vlvula de Control
PV-5. La vlvula de Control falla en el
control sin cambiar la seal de control,
el acople est desconectado
-evidencia verificada-
Fractura del
vstago de la
vlvula en el
acople
-no hay evidencia-
Fractura del
vstago del
accionador en el
acople
-no hay
evidencia-
Se gastan las
roscas del
vstago de la
vlvula y se
aflojan
-no hay
evidencia-
Se gastan las roscas
del vstago del
accionador y se
aflojan
-no hay evidencia-
Falla del acople
-evidencia
verificada-
rbol Lgico RCFA
Paso C, C-a y C-b: Causas Posibles de la Falla / Verificacin
Otra serie de causas
potenciales y
verificacin.
Adaptado de Ing. Pedro Eliseo Silva ACIEM 2003 Fallas - Colombia
2005
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Aunque este es un ejemplo muy sencillo, el proceso
ayuda considerablemente cuando hay fallas complicadas
de consideracin. Algunas veces esto se hace con una
falla que es interna en una pieza de equipo.
Esto ayudar a conducirle hacia lo que se debe
considerar ms detalladamente en la investigacin y en
la reparacin, y posiblemente mucho antes de que el
equipo est realmente preparado para el ingreso.
Nota: Puede parecer
estpido hacer este ejercicio,
cuando una sola mirada al
campo podra llevarnos a la
misma conclusin, pero
continen con el proceso.
2005
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Cuando el equipo ha realizado el ltimo grupo de causas potenciales y ha
verificado la evidencia a nivel de componente, han llegado a la Causa Raz
Fsica de la falla.

(Esto incluye el anlisis metalrgico, de ser necesario. La Causa Raz
Fsica puede no ser el componente roto en s, sino lo que lo caus, tal
como la fatiga mecnica de, vibracin de, o un tipo especfico de
corrosin proveniente de una fuente en particular).

En este caso, los pernos de acople estaban sueltos, permitiendo que uno
de los vstagos se deslizara del acople. Continen nuevamente
preguntando cmo y por qu pudo haber ocurrido esto.
rbol Lgico RCFA
Paso D: Determinar la Causa Raz Fsica y Verificarla
Falla del acople
Ruptura por mitad de los
acoples
-no hay evidencia-
Ruptura de los
pernos
de los acoples
-no hay evidencia-
Los pernos de los acoples
estn sueltos permitiendo que
stos se suelten de las roscas
2005
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Nota: El anlisis siempre debe continuar a
travs del Paso D del rbol Lgico RCFA a
fn de determinar la Causa Raz Fsica.
Dependiendo de lo crtica que sea la falla y
del tiempo disponible del equipo, es posible
eliminar los Pasos E y F.
Sin embargo, es altamente recomendable
continuar con el proceso a travs de la(s)
causa(s) raz latente(s), puesto que la
determinacin de dichas causas puede
eliminar una serie de fallas similares que se
consideraban no relacionadas. Esto resulta
evidente despus del Paso F (causa raz del
sistema).
En ningn caso se debe detener el Paso E
(causa raz humana), puesto que el uso
indebido de este Paso puede afectar la
disciplina del empleado y socavar los
futuros esfuerzos de RCFA.
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La Causa Raz Humana es el punto de accin impropia o error humano.
Las acciones indebidas tales como una respuesta equivocada (o la falta de
respuesta), la falla en observar las guas o procedimientos establecidos, los atajos
para realizar una tarea, y las deficiencias de comunicacin entre las cuadrillas o los
turnos son un ejemplo de las causas raz humanas tpicas.
El buscar a una persona que haya podido causar este incidente en particular, no es
el objetivo de esta parte de la investigacin. NO se trata de una cacera de brujas
o de culpar a nadie. Adems, existe normalmente toda una cadena de eventos
anteriores o posteriores al momento de la accin indebida. Si se culpa a una persona
como resultado de una investigacin RCFA, las futuras investigaciones
probablemente se afectarn, ya que los individuos se mostrarn aprehensivos con
respecto a los motivos.
Si es probable que alguien ms haya hecho lo mismo en las mismas circunstancias,
por lo general, hay una causa ms detrs de la causa raz humana.

La investigacin debe ser una bsqueda de los hechos, no una bsqueda de
culpables. El objetivo es abordar la situacin de una manera abierta, de manera
que toda la organizacin pueda esforzarse en corregir las deficiencias y prevenir que
vuelva a ocurrir.
rbol Lgico RCFA
Paso E: Determinar la Causa Raz Humana y Verificar
2005
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En este ejemplo, el equipo encuentra al operario de la reparacin
anterior a travs de los registros del sistema computarizado de manejo
de mantenimiento. Mediante una entrevista se verifican los hechos tal
como se muestra a continuacin. Se enfatiza durante la entrevista que
no es la intencin la de asignar culpas o medidas disciplinarias. Una vez
ms pregunte cmo y por qu pudo haber ocurrido esto.
rbol Lgico RCFA
Paso E: Determinar la Causa Humana Raz y Verificar
Los pernos del acople sueltos permitieron que
el acople se saliera de las roscas
El operario no conoca los valores
del torque
El operario no estaba conciente de que
deba apretar los pernos
Los pernos del acople se
soltaron debido a exceso de
vibracin
-no evidencia-
Los pernos del acople
nunca se apretaron
despus de la ltima
actividad de mantenimiento
-no hay evidencia - trabaj bien
durante todo un mes
Los pernos y/o tuercas
instalados no eran los
correctos o no tenan el
tamao y/o el material correcto
-no hay evidencia-
El operario ignoraba los procedimientos
establecidos con respecto a torque
-no se encontraron procedimientos
acerca del torque-
Los pernos del acople fueron apretados
incorrectamente por el operario,
permitiendo que se aflojaran gradualmente
2005
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Detrs de la mayora de los errores humanos existe un sistema defectuoso, o un
aspecto cultural de las instalaciones.
La falta de algo o la deficiencia en algo, aspectos tales como los programas de
capacitacin, los procedimientos operativos (que incluyen el arranque o las
paradas), el mantenimiento o los procedimientos, reglas, polticas y guas de
seguridad industrial/medio ambiente dan lugar al error humano, lo cual conduce
a su vez a la ocurrencia de fallas fsicas.
Si se tolera una cultura en la que se ignoran los procedimientos, aunque haya una
poltica establecida, esto tambin es un problema del sistema..
A esta altura en el proceso del rbol Lgico RCFA, el razonamiento inductivo
comienza y termina el razonamiento deductivo.
Ahora se pasa de las causas especficas a las generales. Este es el punto en el cual
un mayor anlisis puede ser algo poltico debido a los sistemas de administracin
algo menos que perfectos.
El detectar y modificar los problemas en el sistema de manejo no solamente
evitara que vuelva a ocurrir una sola falla, sino que posiblemente impide una serie
de otras fallas.
rbol Lgico RCFA Paso F:
Determinar la Causa Raz Latente y
Verificar
2005
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Pregunte nuevamente
cmo y por qu pudo
haber sucedido esto
rbol Lgico RCFA
Paso F: Determinar la Causa Raz
Latente y Verificar
El operario desconoca los
valores del torque
- evidencia verificada -
El operario desconoca los
procedimientos
de torque establecidos
- no se encontraron
procedimientos de torque-
El operario no cay en la cuenta
de que los pernos deban ser
torqueados
El programa de entrenamiento
para operarios no inclua el
torque
de los pernos en las vlvulas de
control
El programa de entrenamiento para
operarios no inclua el torqueado de pernos
en ningn caso
No haba valores de torque
establecidos para ninguna
aplicacin de pernos
No hay existencia de
procedimientos de
torque
Los pernos del acople incorrectamente
torneados por el operario, permitiendo as
que se aflojaran gradualmente
No haba valores de torque
establecidos para control de
los acoples de vlvulas
2005
20
Las instalaciones del ejemplo no cuentan con procedimientos de torque o
valores de torque establecidos para los acoples de las vlvulas de control y,
de hecho, tampoco tiene aplicaciones con pernos en las instalaciones.
Aunque los acoples normales de la vlvula de control puede no requerir
torque, esta aplicacin en particular, debido a la vibracin producida por el
flujo, permita que los pernos sin torquear se aflojaran. Varias aplicaciones
en vasijas o en tubera dentro de las instalaciones se ven sometidas a lo
mismo debido a la alta temperatura, alta presin, fluctuaciones en las
condiciones de la operacin y vibracin. Una falla en esta reas pudo haber
sido mucho ms severa, con riesgos de seguridad, ambientales y
econmicos mucho ms altos.
Estas instalaciones tienen un programa de capacitacin deficiente. El actual
programa de entrenamiento no abarca el torque de los pernos en los
acoples en las vlvulas de control y, de hecho, no tiene en cuenta el torque
de los pernos en ninguna de sus aplicaciones.
El propsito de este ejemplo es que el equipo puede tropezar con varios
problemas de consideracin en los sistemas administrativos, de los cuales
la falla que se analiza, puede ser solamente la punta del iceberg.
rbol Lgico RCFA
Paso F: Determinar la Causa Raz
Latente y Verificar
Ejemplo
(cont.)
2005
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Paso G: Resultados y
Recomendaciones
Comunicar los resultados ha
constituido el paso esencial al
documentar los hallazgos en las
investigaciones de RCFA y las
recomendaciones asociadas con ello.
Estos hallazgos se deben analizar con
el personal apropiado y pueden
requerir de reuniones con las
gerencia.
2005
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G - Resultados y
Recomendaciones:
Documentacin
Un informe formal por lo general ayuda a obtener
compromiso de la gerencia a resolver las fallas
concentrndose en las causas raz determinadas en la
investigacin.
El costo de implementar los resultados se debe
sopesar frente al costo de la falla (multiplicado por la
frecuencia de la falla).
Generalmente se deriva un ahorro sustancial de la
eliminacin de las fallas recurrentes o fallas
espordicas de importancia mediante la
implementacin de las recomendaciones.
2005
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Resultados y
Recomendaciones:
Documentacin (cont.)
La definicin de la falla utilizada en el anlisis.
Una breve explicacin de los principales factores que
contribuyen (modos y causas) y que conducen a las
causas races fsicas humanas y del sistema.
Las recomendaciones para cada una de las causas races
fsicas, humanas y del sistema que elimina o reducen las
consecuencias de la falla. Los deseos que no se
relacionan con las causas races por lo general no se
deben incluir en el informe.
El costo por ao de la falla y el costo de implementacin.
Este informe puede estar firmado por el equipo caza-fallas
de RCFA o por el facilitador.
Los informes altamente tcnicos deben incluir un
resumen ejecutivo y un informe detallado. El resumen
ejecutivo debe contener:
Fallos
2005
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Resultados y Recomendaciones:
Documentacin (cont.)
La definicin de la falla utilizada en el anlisis.
Un diagrama del rbol de fallas completo de RCFA.
Una explicacin completa de los modos y causas que se
consideraron y como la evidencia respalda o desaprueba los
modos y las causas. Tambin debe incluir informacin adicional
sobre cada una de las causas races.
Fotografas, diagramas o dibujos para demostrar claramente
qu fall. Esto puede incluir ampliaciones de fotos
microscpicas de una falla metalrgica, fotos Polaroid, diagramas
de proceso e instrumentacin, filmaciones, grabaciones, pruebas
materiales, etc.
Recomendaciones o elementos de accin para cada una de las
causas races fsicas, humanas y del sistema (y segn sea
necesario, de cualquier causa intermedia).
Un anlisis de costos detallado.
Un plan de implementacin detallado, incluyendo quin est
asignado a qu tareas, y las fechas objetivo o marcos de tiempo
para su terminacin completa.
Firmas de cada uno de los miembros del equipo GCF de RCFA.
El informe detallado ( o resumen tcnico) debe
incluir:
2005
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Resultados y
Recomendaciones :
Anlisis de Resultados
Se puede realizar un anlisis de resultados y recomendaciones
con la gerencia de las instalaciones (en la cual tambin se
puede incluir a personal de ingeniera, seguridad industrial u
otros) para permitir as el compromiso de la gerencia con la
implementacin.
La reunin se debe celebrar en una hora o menos, con un
perodo final de preguntas y repuestas. Se deben emplear
fotografas, filmaciones, diagramas, etc., segn la necesidad, a
fn de presentar una imagen clara de las causas races del
problema as como de las recomendaciones (en orden de
prioridad segn el costo/valor)
Tambin se deben preparar para esta reunin, la asignacin de
tareas y las fechas estimadas para su implementacin.
2005
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Paso H: Seguimiento de los Resultados
Las recomendaciones se deben implementar de manera
que resulte efectivo el mejoramiento continuo. Esto
implica proaccin en lugar de reaccin ante la prxima
falla.
El seguimiento de los resultados es por lo general el
aspecto ms ignorado en el proceso RCFA y es uno de los
ms importantes.
Los sistemas de seguimiento se deben colocar en sitio
visible e incluir puntos tales como:
Lista de recomendaciones que hayan sido aprobadas.
Lista de personas asignadas a cada punto de accin.
Mostrar las fechas estimadas de terminacin y su estado
actual.
Publicar los xitos y mostrar los ahorros netos.
Buscar un campen (preferiblemente un miembro
influyente de la gerencia) quien asegure que se retiren
los obstculos del camino con miras al xito de un
programa RCFA.
2005
27
Este material es de propiedad de Alberto Mora
Gutirrez y de Pedro Eliseo Silva donde se cita
su autora.

Para su impresin, reproduccin o fotocopia es
necesario respetar todos los derechos de autor
y tener los debidos permisos de los Autores.

Copyright COLDI 2005
Los apuntes, figuras y conceptos Adaptados del ing. Pedro Eliseo Silva se enuncia su propiedad o fuente
en la parte izquierda inferior de cada uno donde se utiliza

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