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1) La enfermedad de Parkinson se asocia con la degeneración de las neuronas dopaminérgicas en la sustancia negra y la formación de cuerpos de Lewy, lo que causa alteraciones en los ganglios basales y síntomas motores. 2) La estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico o del globo pálido interno mejora los síntomas al inhibir funcionalmente la actividad anormal en esas estructuras. 3) La estimulación del núcleo subtalámico es actualmente la diana preferida ya que
1) La enfermedad de Parkinson se asocia con la degeneración de las neuronas dopaminérgicas en la sustancia negra y la formación de cuerpos de Lewy, lo que causa alteraciones en los ganglios basales y síntomas motores. 2) La estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico o del globo pálido interno mejora los síntomas al inhibir funcionalmente la actividad anormal en esas estructuras. 3) La estimulación del núcleo subtalámico es actualmente la diana preferida ya que
1) La enfermedad de Parkinson se asocia con la degeneración de las neuronas dopaminérgicas en la sustancia negra y la formación de cuerpos de Lewy, lo que causa alteraciones en los ganglios basales y síntomas motores. 2) La estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico o del globo pálido interno mejora los síntomas al inhibir funcionalmente la actividad anormal en esas estructuras. 3) La estimulación del núcleo subtalámico es actualmente la diana preferida ya que
NEUROANATOMA DE LOS GANGLIOS BASALES -Los ganglios de la base estn conformados por un conjunto de ncleos de sustancia gris:
1. Cuerpo estriado
*Por debajo del extremo anterior, el putamen se contina con la cabeza del caudado formando el neoestriado.
2. Ncleo amigdalino: Situado en el lbulo temporal. Se considera que forma parte del sistema lmbico. 3. Claustro: Es una fina lmina de sustancia gris que est separada del ncleo lenticular por la cpsula externa. Su funcin es desconocida.
-Otros ncleos estrechamente relacionados con estos son: 1. Sustancia negra: Las neuronas de la sustancia negra son inhibidoras y dopaminrgicas, y tienen muchas conexiones con el cuerpo estriado (putamen y caudado). Se divide en parte compacta y parte reticulada. 2. Ncleos subtalmicos: Las neuronas de los ncleos subtalmicos son excitadoras y glutaminrgicas, y tienen muchas conexiones con globo plido y la sustancia negra.
NCLEO CAUDADO NCLEO LENTICULAR GLOBO PLIDO (interno y externo) PUTAMEN* *CONEXIONES DEL CUERPO ESTRIADO* Fibras aferentes - Fibras corticoestriadas: (glutamato) Desde la corteza, principalmente corteza sensitivomotora, al estriado. - Fibras talamoestriadas: Desde los ncleos intralaminares del tlamo al estriado. - Fibras nigroestriadas: (dopamina/va inhibitoria) Desde la sustancia negra al estriado. - Fibras estriadas del tronco cerebral: (serotonina/va inhibitoria) Desde el tronco cerebral al estriado. Fibras eferentes - Fibras estriatopalidales: (GABA). Desde el estriado al globo plido. - Fibras estriatongricas: (GABA, acetilcolina, sustancia P). Desde el estriado hasta la sustancia negra.
*CONEXIONES DEL GLOBO PLIDO* Fibras aferentes - Fibras estriatopalidales: (GABA) Desde el estriado al globo plido. - Fibras subtlamopalidales: Desde el subtlamo al globo plido. Fibras eferentes - Fibras palidofugales: o Asa lenticular - desde el globo plido a los ncleos subtalmicos. o Fascculo lenticular desde el globo plido hacia el subtlamo. o Fibras palidotegmentarias desde el globo plido hacia el tegmento caudal del mesencfalo. o Fibras plido-subtalmicas desde el globo plido hacia los ncleos subtalmicos.
*La actividad de los ncleos basales se inicia a partir de la informacin que llega desde las reas premotora y suplementaria de la corteza motora, la corteza sensitiva primaria, el tlamo y el tronco cerebral hacia el cuerpo estriado, que integra toda esta informacin aferente. La eferencia se canaliza a travs del globo plido que influye a su vez sobre la actividad de las reas motoras de la corteza o de otros centros motores en el tronco cerebral. Participan en la regulacin del movimiento voluntario, el control de la postura y el aprendizaje de habilidades motoras, y no slo influyen en la ejecucin de los movimientos, sino que tambin tienen una funcin preparatoria.
CIRCUITO MOTOR Albin, Young y Penny (1989) propusieron una divisin del circuito motor en dos sistemas de proyeccin desde el putamen al globo plido, uno directo y uno indirecto. 1. CIRCUITO MOTOR DIRECTO: (estriado-GPi/SNr) Es monosinptico. Tiene su origen en neuronas estriatales gabargicas que coexpresan sustancia P, dinorfina y receptores dopaminrgicos de la familia D1, cuyas prolongaciones van a hacer sinapsis directamente en los ncleos de salida (GPi y SNr) 2. CIRCUITO MOTOR INDIRECTO: (estriado-GPe- NST-GPi/SNr). Tiene su origen en neuronas putaminales gabargicas que coexpresan encefalina y receptores dopaminrgicos de la familia D2, proyectando sus axones al GPe. Este ncleo a su vez proyecta sus axones al NST expresando GABA como neurotransmisor. Las neuronas de proyeccin del NST que expresan cido glutmico como neurotransmisor van a realizar sinapsis con el GPi y la SNr. Las proyecciones de estos ncleos de salida son gabargicas y establecen relevo sinptico en los ncleos ventro-lateral y ventral anterior del tlamo, antes de seguir su ruta hacia las reas corticales que le dieron origen, cerrando as el circuito crtico-basal-tlamo-cortical.
*Estudios recientes proponen la idea de que el NST constituye otra puerta de entrada de los ganglios basales a aferencias corticales. Se ha visto en estudios con primates que el NST recibe aferencias somatotpicamente organizadas de manera directa desde la corteza. Adems, al estimular M1, AMS y APM se induce una respuesta de excitacin de corta latencia, seguida de inhibicin y excitacin tarda de las neuronas de ambos segmentos del globo plido. Esta excitacin se deriva a travs de la va crtico-subtalmico-plido, mientras que la respuesta tarda es mediada por los circuitos directo e indirecto del circuito motor clsico. Por tanto, se sugiere la existencia de una VA HIPERDIRECTA ENTRE LA CORTEZA Y EL NST, una va de alta velocidad de conduccin. El NST ocupa un papel fundamental en este circuito, pues adems de constituir una puerta de entrada a las aferencias corticales, logra un balance de la actividad del globo plido a travs de una va monosinptica excitatoria (el NST provoca la excitacin del GPi) y una va disinptica inhibitoria (la estimulacin del NST provoca la excitacin del GPe y este a su vez provoca a travs de la liberacin GABA, una fuerte inhibicin del GPi y de l mismo a travs de axones colaterales recurrentes). El adecuado balance de este doble efecto del NST sobre ambas partes del GP es necesario para la facilitacin del movimiento y la correcta ejecucin de los programas motores.
NEUROANATOMA DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON La EP se asocia principalmente con la degeneracin de las neuronas dopaminrgicas de la parte compacta de la sustancia negra (SNpc), as como con la formacin en el interior de las neuronas de depsitos de -sinuclena, llamados cuerpos de Lewy. La degeneracin de las neuronas dopaminrgicas inhibitorias de la SN que envan sus axones al cuerpo estriado (va nigro-estriada), da lugar a una deplecin de DA que genera alteraciones neuronales en los principales ncleos de salida (GPi y SNr) y en otras estaciones de relevo o moduladoras (NST, NIT y NPP). Estas alteraciones en el complejo de salida NST-GPi consisten en una hiperactividad de estos ncleos que a su vez condicionan la hipoactividad del tlamo motor, lo que se traduce en una hipoactividad de las reas corticales premotoras y prefrontales implicadas en la planificacin, organizacin y ejecucin del movimiento. Esto da lugar, por tanto, a que el movimiento corticalmente generado se vea dificultado en EP, constituyndose los sntomas cardinales de la enfermedad. El parkinsonismo est, por tanto, relacionado con una hiperactividad del NST (tanto metablica como electrofisiolgica), lo que interfiere con la capacidad de iniciar o detener programas motores en la corteza. Tambin se ha sugerido que el parkinsonismo puede estar relacionado con cambios en la neuroplasticidad de la va directa como consecuencia de la denervacin dopaminrgica, sobre todo a nivel del estriado y en los ncleos de salida (GPi y SNr). Esto condicionara un retardo del procesamiento de la informacin y de la activacin cortical, justificando la hipocinesia.
TRATAMIENTO DE LOS SNTOMAS MOTORES EN LA EP Hasta los aos 60 Talamotoma A partir de los aos 60 Levodopa o Efectos secundarios (disminucin progresiva de la eficacia, fluctuaciones motoras, discinesias) Palidotoma: lesin del GPi Aos 90: Estimulacin Cerebral Profunda
*Estimulacin Cerebral Profunda* La ECP tanto del NST como del GPi mejora los sntomas motores cardinales de la EP y reduce las complicaciones inducidas por la medicacin. Como hemos visto, ambas estructuras anatmicas de los ganglios basales estn hiperactivas en la EP, y su inhibicin o bloqueo con la estimulacin a alta frecuencia induce un claro beneficio motor. Se postula que la estimulacin del NST o del GPi provoca una inhibicin funcional del complejo subtlamo-palidal mediante un mecanismo complejo de modulacin de los circuitos internos, que ejerce su efecto sobre la proyeccin tlamo-cortical y tiene como resultado final una normalizacin de la actividad de las reas premotoras y prefrontales. El NST es la diana quirrgica actualmente preferida, y son tres las razones de esta eleccin: - Mayor facilidad al definir fisiolgicamente el NST: Durante la intervencin quirrgica, con microrregistro y microestimulacin, es ms fcil definir la regin sensitivo-motora del NST y sus estructuras adyacentes que la del GPi, que es una estructura de mayor tamao y complejidad. - Significativa reduccin de levodopa: La estimulacin del NST permite reducir la medicacin en los pacientes intervenidos, lo que no ocurre en los pacientes con implante en GPi. Este factor es importante sobre todo en los pacientes que presentan problemas motores y no motores (complicaciones psiquitricas) relacionados con la medicacin, a la hora de elegir una diana sobre la otra. - Mayor beneficio de la ECP del NST: Algunos estudios clnicos con pacientes parecen indicar que el beneficio de estimular el NST es mayor que el obtenido estimulando el GPi, aunque esto no est totalmente demostrado ya que tambin hay estudios que no encuentran diferencias significativas en los resultados, ni desde el punto de vista motor, ni en trminos de calidad de vida.
En los ltimos aos, se estn investigando nuevas dianas quirrgicas, entre las que destaca el ncleo pednculo pontino (NPP), que es un ncleo determinante en la regin motora mesenceflica, altamente conectado con los ganglios basales y con circuitos corticoespinales. En los estudios hechos hasta ahora, parece tener un efecto favorable y sinrgico con la terapia dopaminrgica y la ECP bilateral del NST, sobre la alteracin del equilibrio y la marcha. El xito del tratamiento depende principalmente de tres factores: la correcta colocacin del electrodo en la diana quirrgica, la optimizacin del programa de estimulacin y la adecuada seleccin del candidato a la ciruga. La ciruga est indicada en pacientes que cumplen las siguientes condiciones: - Diagnstico clnico de EP idioptica (Criterios del Banco de cerebros de Londres). Descartando los casos sugestivos de parkinsonismos atpicos, que no se benefician de la ciruga. Por tanto, se deben excluir aquellos pacientes que presenten de forma precoz alteracin o prdida de reflejos porturales, bloqueos de la marcha, limitacin en la mirada supranuclear y disautonoma, entre otros. (Valoracin de los sntomas motores con la seccin III de la UPDRS, ya que existe una relacin proporcional entre la puntuacin en esta subescala y la respuesta a la ciruga). - Ha de responder de forma clara y sostenida a la levodopa. Es el factor pronstico ms importante de la ciruga, ya que los sntomas resistentes a la medicacin dopaminrgica tambin lo son a la estimulacin, con excepcin del temblor. - Presencia de complicaciones motoras inducidas por los frmacos dopaminrgicos o intolerancia al tratamiento farmacolgico. - Se recomienda no operar a pacientes con edad superior a 70 aos, ya que presentan un mayor riesgo de deterioro cognitivo y otras complicaciones mdicas tras la intervencin, sin una mejora en la calidad de vida. - Existe consenso de no intervenir antes de los 5 aos de evolucin, para asegurar la exclusin de los parkinsonismos atpicos. - No son buenos candidatos a ciruga los pacientes con deterioro cognitivo, bloqueos de la marcha en on, disartria, disfagia e inestabilidad postural, aunque no deben ser excluidos de forma sistemtica. En general, la ECP est contraindicada cuando las expectativas de buenos resultados son pequeas, como es el caso de los parkinsonismos atpicos y de la presencia de deterioro cognitivo o alteraciones psiquitricas no controladas, y cuando existe riesgo de desarrollar complicaciones graves, como la hemorragia cerebral. Por este motivo, se ha de realizar una RM y una valoracin neuropsicolgica como pasos previos a la ciruga.