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Componente
ANEXO 1
RELACIN DE PLAZAS VACANTES PROCESO CAS 002-2014 DIRESA PUNO
P
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M
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)
PAGO
MENSUAL
DEPENDENCIA O
REDESS
CODIGO PLAZA O CARGO
CANTIDAD PLAZAS
ANEXO N 2
SUMILLA: SOLICITO PARTICIPAR EN
PROCESO DE SELECCIN CAS N 002-2014
SEOR PRESIDENTE DE LA COMISIN DE PROCESO DE SELECCIN CAS N 002-2014 DE LA DIRECCIN REGIONAL DE
SALUD PUNO.
Yo, __________________________________________________________, Identificado con D.N.I. N ________________, con
Domicilio en _________________________________________________, Distrito _____________________ Provincia
_________________________, de Profesin: ___________________________, Con Colegiatura Nro. _______________; ante
usted, con el debido respeto me presento y digo:
Que, teniendo conocimiento de la convocatoria de seleccin de puestos de trabajo CAS N 002-2014, solicito participar como
postulante a la Plaza o Cargo de: _____________________________________________________, con cdigo
_______________________, de la REDESS: _____________________________________
Para lo cual declaro bajo juramento que cumplo ntegramente con los requisitos bsicos y perfiles establecidos en la publicacin
correspondiente al servicio convocado y adjunto a la presente los requisitos precisados en las Bases del proceso de seleccin:
- Ficha Resumen Curricular (Formato N 4)
- Currculum Vitae en sobre cerrado debidamente rotulado, ordenado y Foliado en Folios N: _________________
POR LO EXPUESTO:
A Usted seor Presidente ruego participar, conforme a la Directiva y Bases del proceso de seleccin.
Puno ______de __________________ 2014
Firma: ____________________________________________
Apellidos y Nombres: ____________________________________________
N D.N.I: ________________________________________________
ANEXO 3
D E C L A R A C I N J U R A D A
Yo________________________________________, con DNI No. ____________________, con domicilio legal
en _____________________________________________ del Distrito de_______________________
Provincia y Departamento________________________; al amparo del Artculo 41 de la Ley N 27444, Ley
del Procedimiento Administrativo General y en aplicacin del principio de la presuncin de veracidad;
DECLARO BAJO JURAMENTO:
1. No, haber sido condenado por delito doloso.
2. No, Registrar antecedentes Policiales ni Penales
3. No, haber sido sancionado administrativamente con la inhabilitacin temporal o permanente para
contratar con entidades del Sector Pblico.
4. No, tener impedimento de contratar con el Estado en la modalidad de Servicios ni estoy dentro de las
prohibiciones e incompatibilidades sealadas en el Decreto Supremo N 019-2002-PCM.
5. No, haber sido sancionado administrativamente con destitucin de ninguna entidad del Sector Pblico
o Empresas Estatales, ni de la Actividad Privada por causas o falta grave laboral.
6. No, estar incurso en la prohibicin de ejercer funcin pblica.
7. No, estar incurso en la prohibicin legal de percibir simultneamente doble remuneracin y/o pensin a
cargo del Estado, salvo por funcin docente o provenientes de dietas por participacin en uno (1) de los
directorios de entidades o empresas pblicas.
8. No, tener vnculo de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por
razn de matrimonio, con los funcionarios de Direccin y/o Personal de Confianza del Gobierno
Regional de Cusco, que gozan de la facultad de nombramiento y contratacin de personal o tengan
injerencia directa o indirecta en el proceso de seleccin, de conformidad con lo dispuesto por la Ley N
26771 del Decreto Supremo N 021-2000-PCM,
9. No, contar con informes de incumplimiento de funciones en contrataciones con vnculo laboral
anteriores, en el mbito de la Direccin Regional de Salud Puno.
Declaro bajo juramento, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento que si lo
declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en los artculos 411 y 438 del Cdigo Penal,
que establece ser reprimido con pena privativa de la libertad no menor de uno ni mayor de 04 aos, para
los que hacen una falsa declaracin violando el principio de veracidad y para aquellos que cometen falsedad,
simulando o alterando la verdad. Dando fe de lo afirmado, suscribo la presente DECLARACION JURADA, en
la ciudad Puno, a los ...., das del mes de Mayo de 2014.
__________________________________________
FIRMA Y HUELLA DIGITAL DEL POSTULANTE
N D.N.I._______________________________
PROCESO CAS N
1. DATOS PERSONALES
PUESTO O CARGO AL QUE POSTULA: CODIGO
DESDE HASTA
TITULO
PROFESIONAL
/ /
30 puntos
TITULO DE
ESPECIALIDAD
/ /
05 puntos
TITULO DE
MAESTRA
/ /
05 puntos
OTROS DATOS
Es Ud. Una
Persona con
Discapacidad
Ud. Es
Licenciado de
las Fuerzas
Armadas
TIEMPO DE
ESTUDIOS
EN HORAS
(*) N de Fo lio
PARA SER
VERIFICADO EN
LA EVALUACION
Punt aje
Maximo
AUTOEVALUACION
REFERENCIAL
EQUIVALENCIA: 01 CREDITO = 17 HORAS LECTIVAS
INSTITUCIN
UNIDAD ORGNICA /
REA
SECTOR
FECHA DE
INICIO
D/M/A
FECHA DE
TERMINO
D/M/A
AOS/MESE
S/DIAS DE
EXPERIENCI
A
(*) N de Fo lio
PARA SER
VERIFICADO EN
LA EVALUACION
CURRICULAR
Punt aje
Maximo
AUTOEVALUACION
REFERENCIAL
TOTAL
TIEMPO DE
EXPERIENCIA
FECHA: / /
FIRMA ______________________________
DNI ______________________________
Direccin
Distrito / Provincia / Departamento
ANEXO N 4-A
FICHA DE RESUMEN CURRICULAR PROFESIONALES DE LA SALUD
Los datos consignados en esta ficha sern verfificados en la etapa de la evaluacin curricular. Si el postulante no adjunta los documentos necesarios ser declarado como NO
APTO.
DNI N
Apellidos y Nombres
Telfono celular
Telfono fijo
Correo electrnico
2. FORMACIN ACADMICA: TITULO PROFESIONAL Y ESTUDIOS DE POSTGRADO
NOMBRE DE LA
INSTITUCIN
NIVEL
ALCANZADO
PROFESIN O
ESPECIALIDAD
MES/AO
Aos de
estudios
Que documento tiene que
sustente lo sealado
(*) N de Fo lio
PARA SER
VERIFICADO EN
LA EVALUACION
CURRICULAR
AUTOEVALUACION
REFERENCIAL
(*) DEBERA SER LLENADO OBLIGATORIAMENTE SEGN CORRESPONDA EN LA PRESENTACION DEL CURRICULUM DOCUMENTADO
ESPECIFICAR SI O NO
INDICAR EL N DE FOLIO DONDE SE
UBICA LA RESOLUCION
3. CAPACITACIONES ( RELACIONADAS A LAS FUNCIONES A DESEMPEAR, ESPECIFICADAS EN EL PERFIL, CON TIEMPO DE VIGENCIA DE LOS LTIMOS 5 AOS)
CURSOS (Di pl omados, Semi nari os,
Congresos, Tal l eres acordes a l os
requi si tos del perfi l )
INSTITUCIN
Que documento tiene que sustente lo
sealado
TOTAL DE HORAS LECTIVAS
(*) DEBERA SER LLENADO OBLIGATORIAMENTE SEGN CORRESPONDA EN LA PRESENTACION DEL CURRICULUM DOCUMENTADO
4. EXPERIENCIA LABORAL (COMPLETAR CON AQUELLOS PUESTOS DE TRABAJO AFINES A LAS FUNCIONES DEL SERVICIO SOLICITADO, INICIANDO POR LA EXPERIENCIA MS
RECIENTE).
CARGO / NOMBRE DE LA
FUNCIN
Que documento tiene que
sustente lo sealado
(*) DEBERA SER LLENADO OBLIGATORIAMENTE SEGN CORRESPONDA EN LA PRESENTACION
DEL CURRICULUM DOCUMENTADO
Puntaje
Maximo
De 60 a 99
hrs, 4p;
De 100 a
199 hrs,
6p;
De 200 a
399 hrs,
8p;
De 400 a
ms hrs,
12p.
03 puntos
por ao
de
servicio
(Max.
30p)
PROCESO CAS N
1. DATOS PERSONALES
PUESTO O CARGO AL QUE POSTULA:
CODIGO
DESDE HASTA
TITULO DE
TECNICO
/ /
40 puntos
OTROS DATOS
Es Ud. Una
Persona con
Discapacidad
Ud. Es
Licenciado de
las Fuerzas
Armadas
TIEMPO DE
ESTUDIOS
ENHORAS
(*) N de Fo lio
PARA SER
VERIFICADO EN
LA EVALUACION
Punt aje
M aximo
AUTOEVALUACION
REFERENCIAL
EQUIVALENCIA: 01 CREDITO = 17 HORAS LECTIVAS
INSTITUCIN
UNIDAD ORGNICA /
REA
SECTOR
FECHA DE
INICIO
D/M/A
FECHA DE
TERMINO
D/M/A
AOS/MESE
S/DIAS DE
EXPERIENCIA
(*) N de Fo lio
PARA SER
VERIFICADO EN
LA EVALUACION
CURRICULAR
Punt aje
M aximo
AUTOEVALUACION
REFERENCIAL
TOTAL
TIEMPO DE
EXPERIENCIA
FECHA: / /
FIRMA _________________________________
DNI ______________________________
( *) DEBERA SER LLENADO OBLIGAT ORIAM ENT E SEGN CORRESP ONDA EN LA
P RESENT ACION DEL CURRICULUM DOCUM ENT ADO
4. EXPERIENCIA LABORAL (COMPLETAR CON AQUELLOS PUESTOS DE TRABAJO AFINES A LAS FUNCIONES DEL SERVICIO SOLICITADO, INICIANDO POR LA EXPERIENCIA MS
RECIENTE).
ANEXO N 4-B
AUTOEVALUACION
REFERENCIAL
CARGO / NOMBRE DE LA
FUNCIN
(*) DEBERA SER LLENADO OBLIGATORIAMENTE SEGN CORRESPONDA EN LA PRESENTACION DEL CURRICULUM DOCUMENTADO
3. CAPACITACIONES ( RELACIONADAS A LAS FUNCIONES A DESEMPEAR, ESPECIFICADAS EN EL PERFIL, CON UN TIEMPO DE VIGENCIA DE LOS LTIMOS 5 AOS)
CURSOS (Di pl omados, Semi nari o,
Congresos, Tal l eres acordes a l os
requi si tos del perf i l )
INSTITUCIN
Que documento tiene que sustente lo
sealado
ESPECIFICAR SI O NO
INDICAR EL N DE FOLIO DONDE SE
UBICA LA RESOLUCION
Correo electrnico
2. FORMACIN ACADMICA: TITULO PROFESIONAL TECNICO
Telfono celular
Telfono fijo
FICHA DE RESUMEN CURRICULAR TCNICOS DE ENFERMERIA E INFORMTICOS
Los datos consignados en esta ficha sern verfificados en la etapa de la evaluacin curricular. Si el postulante no adjunta los documentos necesarios ser declarado como NO
APTO.
Direccin
Distrito / Provincia / Departamento
DNI N
Apellidos y Nombres
NOMBRE DE LA
INSTITUCIN
NIVEL
ALCANZADO
PROFESIN O
ESPECIALIDAD
MES/AO
Puntaje
Maximo
De 60 a
99 hrs,
4p;
De 100 a
199 hrs,
6p;
De 200 a
399 hrs,
8p;
De 400 a
ms hrs,
Que documento tiene que
sustente lo sealado
(*) N de Folio
PARA SER
VERIFICADO EN
LA EVALUACION
CURRICULAR
Aos de
estudios
03 puntos
por ao
de
servicio
(Max.
30p)
TOTAL DE HORAS LECTIVAS
(*) DEBERA SER LLENADO OBLIGATORIAMENTE SEGN CORRESPONDA EN LA PRESENTACION DEL CURRICULUM DOCUMENTADO
Que documento tiene que
sustente lo sealado
ANEXO N 5
FICHA DE EVALUACIN CURRICULAR CAS N 002-2014
PROFESIONALES Y TECNICOS
RUBRO PUNTAJE MAXIMO
A. Ttulo profesional y/o Tcnico 40
B. Capacitacin 30
C. Experiencia laboral 30
TOTAL 100
A. TITULO PROFESIONAL Y/O TECNICO (Segn corresponda) (Mximo 40 puntos)
tem Profesionales Tcnicos Revisin Observacin
Ttulo Profesional y/o Tcnico 30 puntos 40 puntos
Ttulo de Especialista 05 puntos -
Maestra 05 puntos -
TOTAL MAXIMO 40 puntos 40 puntos
B. CAPACITACION (Mximo 30 puntos)
tem Puntaje Revisin Observacin
De 60 a 99 horas lectivas 4 puntos
De 100 a 199 horas lectivas 6 puntos
De 200 a 399 horas lectivas 8 puntos
De 400 a ms horas lectivas 12 puntos
TOTAL 30 puntos
Solo se calificaran los certificados con una antigedad no mayor de 5 aos y posteriores a la expedicin del
Ttulo Profesional y/o Tcnico.
En los cursos que no especifiquen horas se tomar la equivalencia de 17 horas por cada crdito.
C. EXPERIENCIA LABORAL (Mximo 30 puntos)
tem Puntaje Revisin Observacin
Por ao de servicios prestados al Ministerio de Salud 03 puntos por ao
TOTAL 30 puntos
El tiempo de servicio slo ser calificado si se acredita con la resolucin o contrato respectivo, la
presentacin de recibos de honorarios no califican para los aos de servicio, salvo que se adjunten el
contrato respectivo debidamente legalizado notarialmente.
Los convenios de cooperacin interinstitucional slo sern considerados si la prestacin del servicio se
efectu en establecimientos de salud del Ministerio de Salud.
PUNTAJE FINAL:
REVISION OBSERVACION
.
FIRMA Y SELLO DEL EVALUADOR