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Rev Rinol.

2012;12(1):5-18

Actualizacin 2008 de ARIA. Manejo de la rinitis alrgica


y su repercusin en el asma
J. Mullol1,2 y A.L. Valero3

Actualizacin 2008 de la gua ARIA


La rinitis alrgica (RA) es una enfermedad
de la mucosa nasal inducida por la exposicin a un alrgeno y causada por una inflamacin mediada por inmunoglobulina E
(IgE). En 1929 fue definida como: Los tres
sntomas principales en las reacciones
nasales alrgicas son los estornudos, la
obstruccin nasal y descarga mucosa. La
RA es un problema de salud general que
afecta a pacientes de todas las edades y
grupos tnicos. Es una causa importante
de enfermedad e incapacidad en todo el
mundo. La RA afecta a la vida social, el
sueo, el rendimiento escolar y la produccin laboral, siendo considerable su impacto econmico. A pesar de ello, la rinitis
est todava infradiagnosticada e infratratada. Ms de 600 millones de pacientes
sufren de esta enfermedad, pero an existen diferencias entre las reas rurales y
urbanas, tanto en pases desarrollados como
en vas de desarrollo, debido posiblemente a
diferencias en la reaccin inmune.
En 1999, durante el taller de Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) y la

F igura 1. Logotipo de ARIA y de su significado en el que la


mucosa respiratoria nasal y bronquial se engloban en el
concepto de una va, una enfermedad.

Organizacin Mundial de la Salud (OMS), se


gener un documento basado en pruebas
cientficas mediante una revisin extensa de
la literatura cientfica disponible hasta
diciembre de 1999. Las declaraciones de
pruebas para el desarrollo de ARIA siguieron las normas de la OMS y las recomendaciones elaboradas por Shekelle, et al.
El documento ARIA (Fig. 1) present un
estado de la cuestin sobre la enfermedad

Unidad de Rinologa y Olfato, Servicio de Otorrinolaringologa, Hospital Clnic de Barcelona, Barcelona; 2Responsable de ARIA en Espaa, Comit Ejecutivo de ARIA;
de Alergologa, Servicio de Neumologa y Alergia Respiratoria, Hospital Clnic de Barcelona, Barcelona

3Unidad

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RinoloGa

para el especialista, el mdico de atencin


primaria y otros profesionales de la salud.
Sus objetivos fueron los siguientes:
Actualizar el conocimiento sobre la RA.
Destacar el impacto de la RA sobre el
asma.
Proporcionar una revisin documentada
y basada en pruebas sobre los mtodos
diagnsticos.
Proporcionar una revisin basada en pruebas sobre los tratamientos disponibles.
Proponer un abordaje escalonado para el
manejo de la enfermedad.
No obstante, se precisaba de una actualizacin de las guas ARIA debido a las siguientes razones:
El amplio nmero de artculos publicados
durante los ltimos 7 aos haba aumentado nuestro conocimiento.
La clasificacin ARIA fue propuesta por
un grupo de expertos y necesitaba ser

RinoloGa

validada en trminos tanto de clasificacin


como de manejo. Nuevos estudios haban
demostrado consistentemente que rinitis
intermitente y persistente no eran
sinnimos de estacional y perenne.
Diferentes estudios han validado ya esta
clasificacin, aunque algunos autores han
propuesto ampliar la gravedad de la RA a
tres niveles. No obstante, como esto no
implicara una diferencia en el tratamiento,
los expertos de ARIA propusieron continuar clasificando la gravedad de la rinitis
en leve y moderada-grave (Fig. 2).
Se han propuesto nuevos mtodos de diagnstico para la rinitis, tanto alrgica como
no alrgica. El diagnstico de la RA es a
menudo fcil, pero en algunos casos resulta problemtico y muchos pacientes siguen
estando infradiagnosticados, muchas veces
debido a que no perciben los sntomas de
la rinitis como una enfermedad.
Algunas lagunas de nuestro conocimiento en el primer documento ARIA han sido
actualmente rellenadas, incluyendo medicina complementaria y alternativa, rinitis
en el deporte y en los atletas, y rinitis y su
comorbilidad con el asma en nios.

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F igura 2. Clasificacin ARIA de la RA segn su duracin (intermitente, persistente) o gravedad (leve, moderada-grave).

No obstante, la gradacin de las pruebas y


de las recomendaciones para un sistema de
manejo basado en pruebas cientficas no
sigui el abordaje de Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) en la actualizacin 2008 de
ARIA. Se cree que algunas de las recomendaciones presentadas en la actualizacin
2008 de ARIA habran sido algo diferentes si
se hubiera aplicado el abordaje de GRADE.
Otro aspecto importante de ARIA fue considerar las condiciones comrbidas de la RA, en
particular, del asma. En todo el mundo los
estudios epidemiolgicos han demostrado
consistentemente que el asma y la rinitis suelen coexistir en el mismo paciente. La mayora
de los pacientes con asma tienen rinitis, pero
es preciso todava determinar la prevalencia
de asma en los pacientes con rinitis. El tratamiento de los sntomas nasales tiene un efecto
menor sobre la va respiratoria baja, pero ha

RinoloGa

habido resultados interesantes sugiriendo que


deben iniciarse nuevos estudios con mtodos
innovadores. Cuando se cesa, la inmunoterapia especfica en pacientes con RA tiene un
efecto mantenido sobre el desarrollo del asma.
La percepcin de los pacientes y de los mdicos respecto a la asociacin entre asma y
rinitis vara segn los pases, pero esta percepcin parece ser superior a la esperada.
Sin embargo, el conocimiento no se traduce
directamente en una aplicacin prctica, ya
que pocos mdicos coprescriben tratamientos tanto para la rinitis como para el asma.
Las recomendaciones del consenso ARIA de
1999 siguen siendo vlidas y, por lo tanto, los
pacientes con RA, en particular aquellos con
RA persistente, deberan ser evaluados sobre
el asma. Los pacientes con asma deberan
ser evaluados sobre la rinitis, y debera adoptarse una estrategia eficaz y combinada
para tratar la enfermedad tanto en la nariz
como en el bronquio.

Objetivos de la gua ARIA


El manejo que siguen las guas de prctica
clnica basadas en pruebas cientficas proporciona mejores resultados para los pacientes. Sin embargo, las guas globales de prctica clnica basadas en pruebas cientficas
suelen ser complicadas, y recomiendan el
uso de recursos de los que, a menudo, no se
dispone en el contexto mundial de la atencin primaria. El panel de expertos conjunto
Organizacin mundial de mdicos de familia (Wonca)/Alianza global contra las enfermedades respiratorias (GARD) ofrece apoyo
a los mdicos de atencin primaria en todo el

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La actualizacin de ARIA empez en 2004 y


se public a principios de 2008. Varios captulos
fueron revisados extensamente empleando
el modelo basado en pruebas de Shekelle y
los artculos publicados en revistas de revisin
por pares. Estos artculos cubren las reas
de prevencin terciaria de la alergia, medicina complementaria y alternativa, farmacoterapia y tratamiento anti-IgE, inmunoterapia
especfica con alrgenos, comorbilidad entre
rinitis y asma y mecanismos de la rinitis. La
necesidad hizo generar un documento global
que destacara las interacciones entre la
mucosa respiratoria superior e inferior, incluyendo diagnstico, epidemiologa, factores
de riesgo comunes, manejo y prevencin.
Adems, se prest tambin atencin a la alergia en pases en vas de desarrollo.

Preguntas

Opciones de respuesta

Pregunta 1. Tiene alguno de los sntomas siguientes?


Sntomas en un solo lado de la nariz

No

Secrecin nasal densa, de color verde o amarillo

No

Goteo posnasal (por la garganta) con mucosidad densa y/o secrecin nasal

No

Dolor facial

No

Hemorragias nasales recurrentes

No

Prdida de olfato

No

Pregunta 2. Tiene alguno de los siguientes sntomas durante al menos 1 h casi todos los das (o casi todos los das durante la estacin si sus
sntomas son estacionales)?
Secrecin nasal acuosa

No

Estornudos, especialmente violentos y en salvas

No

Obstruccin nasal

No

Picor nasal

No

Conjuntivitis (ojos enrojecidos, picor)

No

mundo recopilando las recomendaciones existentes basadas en pruebas cientficas en esta


breve gua de referencia. En esta gua se detallan las medidas diagnsticas y teraputicas
que pueden llevarse a cabo en todo el mundo
en el contexto de la atencin primaria para
proporcionar el mejor cuidado posible a los
pacientes con RA. La informacin que se presenta le ayudar a diagnosticar y tratar la RA.

El reto en la atencin primaria


La RA supone un reto cada vez mayor en la
atencin primaria, ya que la mayora de los
pacientes acuden a los mdicos de atencin
primaria. stos desempean un papel primordial en la atencin de los casos de RA, puesto
que realizan el diagnstico, inician el tratamiento, proporcionan la informacin pertinente y llevan a cabo el seguimiento de la
mayora de los pacientes. En algunos pases,

RinoloGa

los mdicos de atencin primaria realizan


pruebas alrgicas cutneas. En estudios llevados a cabo en los Pases Bajos y en el Reino Unido se hall que las alergias nasales
habituales pueden diagnosticarse con un
alto grado de certeza utilizando criterios
diagnsticos sencillos. Las enfermeras tambin pueden desempear un papel importante a la hora de identificar las enfermedades alrgicas, incluida la RA, en el mbito de
la atencin primaria de los pases en vas de
desarrollo y en las escuelas. Adems, muchos
pacientes con RA presentan asma concomitante, lo cual debe evaluarse.

Cuestionario sobre
la rinitis alrgica
A fin de evaluar la posibilidad de RA, puede
formular a los pacientes con sntomas nasales
las preguntas presentes en la tabla 1. Este

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T abla 1. Cuestionario de ayuda para el diagnstico de la rinitis alrgica

El cuestionario debe ser evaluado de la


siguiente manera:
Los sntomas descritos en la pregunta 1
no suelen observarse en la RA. La presencia de alguno de ellos sugiere que deben
estudiarse diagnsticos alternativos.
Deben considerarse diagnsticos alternativos y/o la derivacin a un especialista.
La secrecin purulenta, el goteo posnasal, el
dolor facial y la prdida de olfato son sntomas frecuentes de sinusitis. Puesto que la
mayora de los pacientes con sinusitis tambin presentan rinitis (aunque no siempre
de origen alrgico), en este caso el mdico
tambin debe evaluar la posibilidad de RA.
La presencia de secrecin nasal acuosa
junto con uno o ms de los otros sntomas
mencionados en la pregunta 2 sugiere RA,
e indica que el paciente debe someterse a
ms pruebas diagnsticas.

secrecin nasal acuosa, deben considerarse diagnsticos alternativos y/o la derivacin a un especialista.
En adultos con rinitis de aparicin tarda
se deben considerar y buscar causas laborales. La rinitis laboral suele preceder o
acompaar al desarrollo del asma laboral.
Los pacientes con sospecha de asociacin
laboral deben derivarse a un especialista
para ser sometidos a valoraciones y pruebas objetivas adicionales.

Gua para el diagnstico


de la rinitis alrgica
La posibilidad de RA en pacientes de todas
las edades slo con sntomas nasales cuyas
respuestas al cuestionario sobre la RA sugieran que dicho diagnstico debe investigarse,
debe ser investigada (Tablas 2 y 3). Tambin
debe investigarse la presencia concomitante
de asma (Tabla 4). Puede que no todas las
pruebas diagnsticas mencionadas en esta
gua estn disponibles en todas las regiones;
en la mayora de los casos, la combinacin
de las pruebas diagnsticas disponibles y el
criterio clnico de cada mdico proporcionarn un diagnstico clnico slido. Esta gua
est prevista para complementar, pero no
reemplazar, una exploracin fsica completa
y una historia clnica exhaustiva (Fig. 3).

La presencia de secrecin nasal acuosa


sola sugiere que el paciente puede padecer RA. Adems, algunos pacientes con
RA slo presentan obstruccin nasal
como sntoma cardinal.

Tratamiento de la rinitis alrgica

Si el paciente presenta estornudos, picor


nasal y/o conjuntivitis, pero no presenta

Los objetivos del tratamiento de la rinitis


requieren un diagnstico correcto y una

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Objetivos del tratamiento

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cuestionario contiene las preguntas relacionadas con los sntomas de la RA identificadas


como las de mayor valor diagnstico en la literatura revisada por pares. Con este cuestionario no obtendr un diagnstico definitivo, pero
puede permitirle determinar si deben realizarse ms pruebas complementarias para confirmar la RA o si su diagnstico es poco probable.

Herramienta diagnstica

Observaciones que respaldan el diagnstico

Exploracin fsica

Surco transversal en la nariz, ojeras alrgicas, saludo alrgico

En la rinitis persistente:
 rinoscopia anterior, utilizando un espculo y un espejo, proporciona
La
una informacin limitada aunque a menudo valiosa
 endoscopia nasal (normalmente realizada por un especialista)
La
puede ser necesaria para descartar otras causas de rinitis, plipos
nasales y anomalas anatmicas

Exclusin de otras causas

Prueba del tratamiento

Mejora con antihistamnicos o glucocorticoides intranasales

Pruebas cutneas de alergia o determinacin de la IgE srica


especfica del alrgeno (si los sntomas son persistentes y/o
moderados-graves, o si la calidad de vida est afectada)


Confirmacin de la presencia de atopia
Identificacin de desencadenantes especficos

Pruebas de provocacin nasal (si existe sospecha de rinitis laboral)

Confirmacin de sensibilidad a desencadenantes especficos

T abla 3. Relacin de sntomas ligados a la rinitis alrgica


Sntomas indicativos de rinitis alrgica

Sntomas normalmente no asociados a la RA

Dos o ms de los sntomas siguientes durantems de 1h casi todos los


das:
Rinorrea anterior acuosa
Estornudos, especialmente en salvas
Obstruccin nasal
Prurito nasal conjuntivitis

Sntomas unilaterales
Obstruccin nasal sin otros sntomas
Rinorrea mucopurulenta
Rinorrea posterior (goteo posnasal)

Con mucosidad espesa
Y/o sin rinorrea anterior
Dolor
Epistaxis recurrente
Anosmia

Clasificar y valorar la gravedad

T abla 4. Evaluacin clnica de la posibilidad de asma concomitante


El/la paciente no sabe si es asmtico/a

Paciente con diagnstico de asma

Cuatro preguntas sencillas:


Ha tenido una crisis o crisis recurrentes de sibilancias?
Tiene tos molesta, sobre todo por la noche?
Tiene tos o sibilancias despus de realizar ejercicio?
Siente opresin en el pecho?


Siga la gua de referencia Wonca/GARD
Gua de bolsillo para el tratamiento de la RA 2008


Si la respuesta a cualquiera de estas preguntas es afirmativa,


el paciente podra ser asmtico
Requiere evaluacin del asma

valoracin precisa de la gravedad as como


cualquier relacin con el asma en cada
paciente. Los objetivos incluyen:
Patrn de sueo no alterado.

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Capacidad de llevar a cabo las actividades


diarias normales, incluida la asistencia al
trabajo y a la escuela, sin limitaciones ni
alteraciones, y capacidad total de participar en actividades deportivas y de ocio.

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T abla 2. Gua para el diagnstico de la rinitis alrgica

El paciente puede
ser alrgico

Es improbable que el
paciente sea alrgico

Goteo posnasal
rinorrea
mucopurulenta

+
Es muy probable
que el paciente
sea alrgico

Los sntomas
aparecen cada ao
por la misma poca

Es probable
que el paciente
sea alrgico

No

+
Obstruccin nasal
prdida del olfato
dolor facial

Sntomas oculares
bilaterales:
picor, lagrimeo
enrojecimiento

Confirmar el diagnstico mediante


pruebas cutneas y/o IgE especfica

Rinitis
alrgica

Sospechar
rinosinusitis
plipos nasales

Confirmar el diagnstico mediante


exploracin otorrinolaringolgica y/o
tomografa computarizada

Sospechar
rinitis no alrgica

F igura 3. Pasos a seguir en el diagnstico diferencial de la RA con otras enfermedades de la mucosa nasosinusal.

Ausencia de sntomas molestos.


Ausencia de efectos secundarios o efectos
mnimos debidos al tratamiento de la
rinitis.
En la actualizacin 2008 de ARIA se ha tenido
en cuenta una amplia lista de tratamientos
(Tabla 5). La estrategia teraputica de la RA
incluye: educacin del paciente, evitacin de
alrgenos y contaminantes, farmacoterapia e
inmunoterapia alrgeno especfica. En el tratamiento farmacolgico debemos evaluar eficacia, seguridad y relacin coste-efectividad

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de los medicamentos, preferencias de los


pacientes, gravedad de la enfermedad y presencia de comorbilidades. El tratamiento
farmacolgico de la RA debe estar basado en
pruebas cientficas, con recomendaciones
claras y de manera escalonada segn la gravedad (Fig. 4 y 5 y Tabla 6).

Tratamiento

farmacolgico

Los antihistamnicos H1 orales mejoran los


sntomas de la rinitis, incluyendo rinorrea,
estornudos, picor nasal y sntomas oculares,

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Rinorrea acuosa anterior y estornudos


obstruccin nasal

Denominacin y
nombres
alternativos

Nombre genrico

Mecanismo
de accin

Efectos secundarios

Comentarios

Antihistamnicos H1
orales
Bloqueadores de
los receptores H1

Segunda generacin
Cetirizina
Ebastina
Fexofenadina
Loratadina
Mizolastina
Mequitazina
Nuevos productos
Desloratadina
Levocetirizina
Rupatadina


Bloqueo del receptor H1
Cierta actividad
antialrgica
 frmacos de nueva
Los
generacin pueden
administrarse a diario
 producen taquifilaxia
No

Segunda generacin
 sedacin para la
Sin
mayora de los frmacos
 efectos anticolinrgiSin
cos
Sin cardiotoxicidad
 acrivastina tiene
La
efectos sedantes
 azelastina oral puede
La
producir sedacin y
sabor amargo


Tratamiento de primera
lnea excepto en caso de
RA persistente
moderada-grave

Debe darse preferencia
a los antihistamnicos
orales de segunda
generacin, debido a su
farmacocintica y a su
relacin eficacia/
seguridad favorable; las
molculas de primera
generacin ya no estn
recomendadas debido a
su relacin seguridad/
eficacia desfavorable

Accin rpida (< 1 h) y
eficaz sobre los sntomas
nasales y oculares
Moderadamente
eficaces para la
obstruccin nasal
Los frmacos cardiotxicos
(astemizol, terfenadina) ya
no se comercializan en la
mayora de los pases

Antihistamnicos H1
locales (intranasales, tpicos
oculares)

Azelastina Levocabastina Olopatadina


Bloqueo del receptor H1
Cierta actividad
antialrgica de la
azelastina


Efectos secundarios locales menores

Azelastina: sabor amargo
para algunos pacientes


Accin rpida (menos de
30 min) y eficaz sobre los
sntomas nasales y
oculares

Glucocorticoides
intranasales

Dipropionato de
beclometasona (BDP)
Budesnida
Ciclesonida
Flunisolida

Propionato de fluticasona

Furoato de fluticasona
Furoato de mometasona


Acetnido de triamcinolona


Potente reduccin de la
inflamacin nasal

Reduccin de la
hiperreactividad nasal

Efectos secundarios
locales menores

Amplio margen para
efectos secundarios
sistmicos

Problemas de crecimiento slo con BDP
En
 nios pequeos, debe
tenerse en cuenta la
combinacin de
frmacos intranasales e
inhalados

El tratamiento
farmacolgico ms eficaz
para la RA; tratamiento
de primera lnea para la
RA persistente
moderada-grave

Eficaces para la
obstruccin nasal
Eficaces para
la prdida del olfato
Efecto observado
a las 612 h, pero efecto
mximo al cabo
de unos das

Debe indicarse a los
pacientes el mtodo
adecuado de administracin de glucocorticoides
intranasales, incluida la
importancia de efectuar
la pulverizacin
lateralmente en vez de
hacia el centro (hacia el
tabique) de la nariz
(Contina)

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T abla 5. Glosario de medicamentos empleados en el tratamiento de la rinitis

Denominacin
y nombres
alternativos

Nombre genrico

Mecanismo
de accin

Efectos secundarios

Comentarios

Glucocorticoides
orales/im.

Dexametasona
Hidrocortisona
Metilprednisolona
Prednisolona
Prednisona
Triamcinolona
Betametasona
Deflazacort


Potente reduccin de la
inflamacin nasal

Reduccin de la
hiperreactividad nasal

Efectos secundarios
sistmicos comunes
especialmente en los
frmacos im.
 inyecciones de
Las
liberacin prolongada
(depot) pueden producir
atrofia tisular local


Cuando sea posible,
los glucocorticoides
intranasales deben
sustituir a los frmacos
orales o im.
 embargo, puede ser
Sin
necesario una tanda
corta de glucocorticoides orales si los
sntomas son moderados
o graves

Cromonas locales
(intranasales,
intraoculares)

Cromoglicato
Nedocromilo
Naaga


Mecanismo de accin
poco conocido

Efectos secundarios
locales menores

 cromonas tpicas
Las
oculares son muy
eficaces
 cromonas intranasaLas
les son menos eficaces y
su efecto es de corta
duracin
Excelente seguridad
global

Descongestionantes orales

Efedrina
Fenilefrina
Fenilpropanolamina
Seudoefedrina

Combinaciones orales de
antihistamnicos H1 y
descongestionantes

Frmacos simpaticomimticos

Alivio de los sntomas de
la obstruccin nasal

Hipertensin
Palpitaciones
Inquietud
Agitacin
Temblor
Insomnio
Dolor de cabeza
Mucosas secas
Retencin urinaria
Empeoramiento del
glaucoma o tirotoxicosis


Utilizar los descongestionantes orales con
precaucin en pacientes
con cardiopata
 combinacin oral de
La
antihistamnicos H1 y
descongestionantes
puede ser ms eficaz que
cada producto por
separado, pero los
efectos secundarios se
combinan

Descongestionantes intranasales

Oximetazolina
Otros

Frmacos simpaticomimticos

Alivio de los sntomas de
la obstruccin nasal

Efectos secundarios
idnticos
a los de los descongestionantes orales, pero
menos intensos
 rinitis medicamentosa
La
es un fenmeno de
rebote que aparece con
el uso prolongado
(> 10 das)


Actan con mayor
rapidez y son ms
eficaces que los
descongestionantes
orales

Limitar la duracin del
tratamiento a menos de
10das para prevenir la
rinitis medicamentosa

Anticolinrgicos
intranasales

Ipratropio


Bloqueo casi exclusivo
de la rinorrea por parte
de los anticolinrgicos


Efectos secundarios locales menores
Actividad anticolinrgica
sistmica prcticamente
nula

Eficaces en pacientes

alrgicos y no alrgicos
con rinorrea

Antagonistas
de los CisLT
Antagonistas
de los leucotrienos

Montelukast
Pranlukast
Zafirlukast


Bloqueo de los
receptores de los CisLT

Tolerabilidad excelente

Eficaces para la rinitis y



el asma

Eficaces para todos los
sntomas de la rinitis y
para los sntomas
oculares

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T abla 5. Glosario de medicamentos empleados en el tratamiento de la rinitis (continuacin)

Sntomas
intermitentes

Sntomas
persistentes

Moderada-grave leve

Leve
Sin orden de preferencia
Antihistamnico oral
o tpico nasal
Y/o descongestionante
O ARLT

Sin orden de preferencia


Antihistamnico oral
o tpico nasal
Y/o descongestionante
O ARLT
O cromona
En rinitis persistente
revisar al paciente
a las 2-4 semanas
Si falla: subir un escaln
si mejora: continuar
el tratamiento durante 1 mes

Moderada-grave

En orden de preferencia
CC tpico nasal
Antihistamnico oral o ARLT
Revisar al paciente
a las semanas 2-4
Mejora

No mejora

Bajar escaln
y continuar
el tratamiento
durante > 1 mes

Aadir o aumentar
la dosis de CC
tpico nasal

Revisar diagnstico
Revisar cumplimiento
Preguntar infecciones
u otras causas

Rinorrea:
aadir
ipratropio

Bloqueo:
aadir
descongestionante
o CC oral
(tanda corta)
Si fallo:
derivar para ciruga

La evitacin de alrgenos e irritantes puede ser beneficiosa


Si conjuntivitis
Aadir antihistamnico oral, antihistamnico ocular o cromona ocular (o suero salino)
Considerar inmunoterapia especfica

Figura 4. Diagrama de diagnstico, tratamiento y seguimiento escalonado de la rinitis alrgica. ARLT: antagonista de los receptores de
leucotrienos; CC: corticoide.

aunque son menos efectivos en la obstruccin nasal. Han demostrado eficacia tanto
en adultos como en nios. Se deben utilizar
antihistamnicos H1 de segunda generacin
por tener menos efectos secundarios (cetirizina, desloratadina, ebastina, fexofenadina,
levocetirizina, loratadina, mequitazina,
mizolastina, rupatadina). Tienen tambin

RinoloGa

efectos antiinflamatorios. Los antihistamnicos H1 tpicos (azelastina, emedastina,


ketotifeno, levocabastina, olopatadina) tambin han demostrado su eficacia en la rinitis
y conjuntivitis alrgica.
Los glucocorticoides son los frmacos antiinflamatorios ms potentes y eficaces en el

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Investigar la presencia de asma,


especialmente en pacientes con
rinitis grave y/o persistente

Diagnstico de rinitis alrgica

Corticoide tpico nasal


Cromona tpica
Antagonista receptor cis-LT1 oral
Antihistamnico H1 no sedante, oral o tpico
Descongestionante tpico nasal (< 10 das) u oral
Evitacin de alrgenos e irritantes
Valorar inmunoterapia

F igura 5. Enfoque escalonado simplificado del tratamiento de la rinitis alrgica.

T abla 6. Solidez de las pruebas en la eficacia del tratamiento de la rinitis


ARIA 2008
Intervencin

RAE

RAP

PER

Adultos

Nios

Adultos

Nios

Antihistamnicos H1 orales

Antihistamnicos H1 intranasales

A*

CC intranasales

A*

Cromona intranasal

ARLT

A(>6aos)

ITE subcutnea

A*

ITE sublingual/nasal

A*

Evitacin de alrgenos

A*

RAE: rinitis alrgica estacional; RAP: rinitis alrgica perenne; PER: rinitis alrgica persistente; CC: corticoides;
ARLT: antagonistas de los receptores de leucotrienos; ITE: inmunoterapia especfica.
*Extrapolado de estudios en RAE/RAP.

No eficaz en la poblacin general.

tratamiento de la RA y no alrgica (RNA).


Han demostrado eficacia, tanto en adultos
como en nios (beclometasona, budesnida,
fluticasona, mometasona, triamcinolona).

RinoloGa

La aplicacin tpica de corticoides permite


tener una alta concentracin en mucosa
nasal, con un mnimo riesgo de efectos
adversos sistmicos. Son eficaces en todos

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Intermitente
moderada-grave
Intermitente
leve

Persistente
moderada-grave

Persistente
leve

Los descongestionantes intranasales pueden ser utilizados durante un corto periodo


de tiempo en pacientes con obstruccin
nasal importante. Su uso prolongado puede
desencadenar rinitis medicamentosa. Aunque eficaces, los descongestionantes orales
(solos o asociados a antihistamnicos orales)
no estn exentos de efectos adversos sistmicos.
Los antileucotrienos son eficaces en el tratamiento de las rinitis y conjuntivitis alrgicas,
tanto en adultos como en nios. Han demostrado igual eficacia que los antihistamnicos
pero menor que los corticoides tpicos nasales, y son bien tolerados. Suelen estar indicados cuando la rinitis est asociada a asma.
Los anticolinrgicos tpicos son eficaces, y
estn recomendados en el tratamiento de la
rinorrea refractaria a otros tratamientos, en
RA y RNA. Las cromonas tpicas estn recomendadas en el tratamiento de la rinitis y
conjuntivitis alrgica, no obstante, su eficacia es moderada. La anti-IgE ha demostrado
ser eficaz en el tratamiento de la RA en adultos y nios mayores de 12 aos.

Inmunoterapia

en nios, tanto en su forma de administracin subcutnea como oral deglutida


(sublingual). Precisa para su indicacin un
correcto diagnstico alergolgico. Puede
alterar el curso natural de la enfermedad
alrgica respiratoria, disminuyendo la aparicin de asma y previniendo nuevas sensibilizaciones.

Evitacin

alergnica

Las medidas de evitacin de alrgenos de


interior (caros) han demostrado una disminucin de los niveles de exposicin, pero no
una mejora en los sntomas y la evolucin
de la enfermedad. Se deberan recomendar
en todos los casos.

Aspectos peditricos
La RA forma parte de la marcha alrgica
durante la infancia, si bien la RA intermitente
es poco frecuente antes de los 2 aos de
edad. La RA es prevalente sobre todo durante
la edad escolar. En nios en edad preescolar,
el diagnstico de la RA es difcil. En nios
en edad escolar y adolescentes, los principios del tratamiento son los mismos que en
los adultos, aunque deben adaptarse las
dosis y debe tenerse especial cuidado para
evitar los efectos secundarios de los tratamientos tpicos en este grupo de edad.

con alrgenos

Recomendaciones
en la rinitis alrgica

Es eficaz en el tratamiento de la RA causada


por plenes y caros, tanto en adultos como

La RA es una enfermedad respiratoria


crnica importante debido a su:

especfica

RinoloGa

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los sntomas de la RA, incluyendo la obstruccin nasal y los sntomas oculares. Constituyen la primera lnea de tratamiento en la RA
persistente moderada-grave. Los corticoides
orales en pautas de corta duracin estn
indicados en casos de rinitis graves que no
responden a otros tratamientos.

Prevencin: evitacin alergnica.

Repercusin en la calidad de vida.

En los pacientes con RA persistente debe


evaluarse la presencia de asma mediante
la historia clnica, una exploracin torcica y, si es posible y cuando sea necesario,
mediante la valoracin de la obstruccin
del flujo areo antes y despus de administrar un broncodilatador.


Repercusin en el rendimiento escolar
y en la productividad laboral.
Carga econmica.
Vnculos con el asma.
Adems, la RA est asociada a comorbilidades como la conjuntivitis.
La RA debe considerarse como un factor
de riesgo de asma junto con otros factores
de riesgo conocidos.

En los pacientes con asma debe evaluarse


adecuadamente la rinitis mediante anamnesis y exploracin fsica.
De forma ideal, debera emplearse una
estrategia combinada para tratar las
enfermedades de las vas respiratorias
altas y bajas con eficacia y seguridad.

Se ha propuesto una nueva subdivisin de


la RA:
Intermitente (RAI).
Persistente (PER).
La gravedad de la RA se ha clasificado
como leve o moderada-grave en funcin de la gravedad de los sntomas y la
repercusin en la calidad de vida.
Con arreglo a la subdivisin y la gravedad
de la RA, se ha propuesto una estrategia
teraputica escalonada.
El tratamiento de la RA combina:
Farmacoterapia.
Inmunoterapia.
Educacin.

RinoloGa

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