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2012;12(1):5-18
Unidad de Rinologa y Olfato, Servicio de Otorrinolaringologa, Hospital Clnic de Barcelona, Barcelona; 2Responsable de ARIA en Espaa, Comit Ejecutivo de ARIA;
de Alergologa, Servicio de Neumologa y Alergia Respiratoria, Hospital Clnic de Barcelona, Barcelona
3Unidad
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RinoloGa
RinoloGa
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F igura 2. Clasificacin ARIA de la RA segn su duracin (intermitente, persistente) o gravedad (leve, moderada-grave).
RinoloGa
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Preguntas
Opciones de respuesta
No
No
Goteo posnasal (por la garganta) con mucosidad densa y/o secrecin nasal
No
Dolor facial
No
No
Prdida de olfato
No
Pregunta 2. Tiene alguno de los siguientes sntomas durante al menos 1 h casi todos los das (o casi todos los das durante la estacin si sus
sntomas son estacionales)?
Secrecin nasal acuosa
No
No
Obstruccin nasal
No
Picor nasal
No
No
RinoloGa
Cuestionario sobre
la rinitis alrgica
A fin de evaluar la posibilidad de RA, puede
formular a los pacientes con sntomas nasales
las preguntas presentes en la tabla 1. Este
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secrecin nasal acuosa, deben considerarse diagnsticos alternativos y/o la derivacin a un especialista.
En adultos con rinitis de aparicin tarda
se deben considerar y buscar causas laborales. La rinitis laboral suele preceder o
acompaar al desarrollo del asma laboral.
Los pacientes con sospecha de asociacin
laboral deben derivarse a un especialista
para ser sometidos a valoraciones y pruebas objetivas adicionales.
RinoloGa
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Herramienta diagnstica
Exploracin fsica
En la rinitis persistente:
rinoscopia anterior, utilizando un espculo y un espejo, proporciona
La
una informacin limitada aunque a menudo valiosa
endoscopia nasal (normalmente realizada por un especialista)
La
puede ser necesaria para descartar otras causas de rinitis, plipos
nasales y anomalas anatmicas
Confirmacin de la presencia de atopia
Identificacin de desencadenantes especficos
Sntomas unilaterales
Obstruccin nasal sin otros sntomas
Rinorrea mucopurulenta
Rinorrea posterior (goteo posnasal)
Con mucosidad espesa
Y/o sin rinorrea anterior
Dolor
Epistaxis recurrente
Anosmia
Siga la gua de referencia Wonca/GARD
Gua de bolsillo para el tratamiento de la RA 2008
RinoloGa
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El paciente puede
ser alrgico
Es improbable que el
paciente sea alrgico
Goteo posnasal
rinorrea
mucopurulenta
+
Es muy probable
que el paciente
sea alrgico
Los sntomas
aparecen cada ao
por la misma poca
Es probable
que el paciente
sea alrgico
No
+
Obstruccin nasal
prdida del olfato
dolor facial
Sntomas oculares
bilaterales:
picor, lagrimeo
enrojecimiento
Rinitis
alrgica
Sospechar
rinosinusitis
plipos nasales
Sospechar
rinitis no alrgica
F igura 3. Pasos a seguir en el diagnstico diferencial de la RA con otras enfermedades de la mucosa nasosinusal.
RinoloGa
Tratamiento
farmacolgico
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Denominacin y
nombres
alternativos
Nombre genrico
Mecanismo
de accin
Efectos secundarios
Comentarios
Antihistamnicos H1
orales
Bloqueadores de
los receptores H1
Segunda generacin
Cetirizina
Ebastina
Fexofenadina
Loratadina
Mizolastina
Mequitazina
Nuevos productos
Desloratadina
Levocetirizina
Rupatadina
Bloqueo del receptor H1
Cierta actividad
antialrgica
frmacos de nueva
Los
generacin pueden
administrarse a diario
producen taquifilaxia
No
Segunda generacin
sedacin para la
Sin
mayora de los frmacos
efectos anticolinrgiSin
cos
Sin cardiotoxicidad
acrivastina tiene
La
efectos sedantes
azelastina oral puede
La
producir sedacin y
sabor amargo
Tratamiento de primera
lnea excepto en caso de
RA persistente
moderada-grave
Debe darse preferencia
a los antihistamnicos
orales de segunda
generacin, debido a su
farmacocintica y a su
relacin eficacia/
seguridad favorable; las
molculas de primera
generacin ya no estn
recomendadas debido a
su relacin seguridad/
eficacia desfavorable
Accin rpida (< 1 h) y
eficaz sobre los sntomas
nasales y oculares
Moderadamente
eficaces para la
obstruccin nasal
Los frmacos cardiotxicos
(astemizol, terfenadina) ya
no se comercializan en la
mayora de los pases
Antihistamnicos H1
locales (intranasales, tpicos
oculares)
Bloqueo del receptor H1
Cierta actividad
antialrgica de la
azelastina
Efectos secundarios locales menores
Azelastina: sabor amargo
para algunos pacientes
Accin rpida (menos de
30 min) y eficaz sobre los
sntomas nasales y
oculares
Glucocorticoides
intranasales
Dipropionato de
beclometasona (BDP)
Budesnida
Ciclesonida
Flunisolida
Propionato de fluticasona
Furoato de fluticasona
Furoato de mometasona
Acetnido de triamcinolona
Potente reduccin de la
inflamacin nasal
Reduccin de la
hiperreactividad nasal
Efectos secundarios
locales menores
Amplio margen para
efectos secundarios
sistmicos
Problemas de crecimiento slo con BDP
En
nios pequeos, debe
tenerse en cuenta la
combinacin de
frmacos intranasales e
inhalados
El tratamiento
farmacolgico ms eficaz
para la RA; tratamiento
de primera lnea para la
RA persistente
moderada-grave
Eficaces para la
obstruccin nasal
Eficaces para
la prdida del olfato
Efecto observado
a las 612 h, pero efecto
mximo al cabo
de unos das
Debe indicarse a los
pacientes el mtodo
adecuado de administracin de glucocorticoides
intranasales, incluida la
importancia de efectuar
la pulverizacin
lateralmente en vez de
hacia el centro (hacia el
tabique) de la nariz
(Contina)
RinoloGa
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Denominacin
y nombres
alternativos
Nombre genrico
Mecanismo
de accin
Efectos secundarios
Comentarios
Glucocorticoides
orales/im.
Dexametasona
Hidrocortisona
Metilprednisolona
Prednisolona
Prednisona
Triamcinolona
Betametasona
Deflazacort
Potente reduccin de la
inflamacin nasal
Reduccin de la
hiperreactividad nasal
Efectos secundarios
sistmicos comunes
especialmente en los
frmacos im.
inyecciones de
Las
liberacin prolongada
(depot) pueden producir
atrofia tisular local
Cuando sea posible,
los glucocorticoides
intranasales deben
sustituir a los frmacos
orales o im.
embargo, puede ser
Sin
necesario una tanda
corta de glucocorticoides orales si los
sntomas son moderados
o graves
Cromonas locales
(intranasales,
intraoculares)
Cromoglicato
Nedocromilo
Naaga
Mecanismo de accin
poco conocido
Efectos secundarios
locales menores
cromonas tpicas
Las
oculares son muy
eficaces
cromonas intranasaLas
les son menos eficaces y
su efecto es de corta
duracin
Excelente seguridad
global
Descongestionantes orales
Efedrina
Fenilefrina
Fenilpropanolamina
Seudoefedrina
Combinaciones orales de
antihistamnicos H1 y
descongestionantes
Frmacos simpaticomimticos
Alivio de los sntomas de
la obstruccin nasal
Hipertensin
Palpitaciones
Inquietud
Agitacin
Temblor
Insomnio
Dolor de cabeza
Mucosas secas
Retencin urinaria
Empeoramiento del
glaucoma o tirotoxicosis
Utilizar los descongestionantes orales con
precaucin en pacientes
con cardiopata
combinacin oral de
La
antihistamnicos H1 y
descongestionantes
puede ser ms eficaz que
cada producto por
separado, pero los
efectos secundarios se
combinan
Descongestionantes intranasales
Oximetazolina
Otros
Frmacos simpaticomimticos
Alivio de los sntomas de
la obstruccin nasal
Efectos secundarios
idnticos
a los de los descongestionantes orales, pero
menos intensos
rinitis medicamentosa
La
es un fenmeno de
rebote que aparece con
el uso prolongado
(> 10 das)
Actan con mayor
rapidez y son ms
eficaces que los
descongestionantes
orales
Limitar la duracin del
tratamiento a menos de
10das para prevenir la
rinitis medicamentosa
Anticolinrgicos
intranasales
Ipratropio
Bloqueo casi exclusivo
de la rinorrea por parte
de los anticolinrgicos
Efectos secundarios locales menores
Actividad anticolinrgica
sistmica prcticamente
nula
Eficaces en pacientes
alrgicos y no alrgicos
con rinorrea
Antagonistas
de los CisLT
Antagonistas
de los leucotrienos
Montelukast
Pranlukast
Zafirlukast
Bloqueo de los
receptores de los CisLT
Tolerabilidad excelente
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Sntomas
intermitentes
Sntomas
persistentes
Moderada-grave leve
Leve
Sin orden de preferencia
Antihistamnico oral
o tpico nasal
Y/o descongestionante
O ARLT
Moderada-grave
En orden de preferencia
CC tpico nasal
Antihistamnico oral o ARLT
Revisar al paciente
a las semanas 2-4
Mejora
No mejora
Bajar escaln
y continuar
el tratamiento
durante > 1 mes
Aadir o aumentar
la dosis de CC
tpico nasal
Revisar diagnstico
Revisar cumplimiento
Preguntar infecciones
u otras causas
Rinorrea:
aadir
ipratropio
Bloqueo:
aadir
descongestionante
o CC oral
(tanda corta)
Si fallo:
derivar para ciruga
Figura 4. Diagrama de diagnstico, tratamiento y seguimiento escalonado de la rinitis alrgica. ARLT: antagonista de los receptores de
leucotrienos; CC: corticoide.
aunque son menos efectivos en la obstruccin nasal. Han demostrado eficacia tanto
en adultos como en nios. Se deben utilizar
antihistamnicos H1 de segunda generacin
por tener menos efectos secundarios (cetirizina, desloratadina, ebastina, fexofenadina,
levocetirizina, loratadina, mequitazina,
mizolastina, rupatadina). Tienen tambin
RinoloGa
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RAE
RAP
PER
Adultos
Nios
Adultos
Nios
Antihistamnicos H1 orales
Antihistamnicos H1 intranasales
A*
CC intranasales
A*
Cromona intranasal
ARLT
A(>6aos)
ITE subcutnea
A*
ITE sublingual/nasal
A*
Evitacin de alrgenos
A*
RAE: rinitis alrgica estacional; RAP: rinitis alrgica perenne; PER: rinitis alrgica persistente; CC: corticoides;
ARLT: antagonistas de los receptores de leucotrienos; ITE: inmunoterapia especfica.
*Extrapolado de estudios en RAE/RAP.
RinoloGa
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Intermitente
moderada-grave
Intermitente
leve
Persistente
moderada-grave
Persistente
leve
Inmunoterapia
Evitacin
alergnica
Aspectos peditricos
La RA forma parte de la marcha alrgica
durante la infancia, si bien la RA intermitente
es poco frecuente antes de los 2 aos de
edad. La RA es prevalente sobre todo durante
la edad escolar. En nios en edad preescolar,
el diagnstico de la RA es difcil. En nios
en edad escolar y adolescentes, los principios del tratamiento son los mismos que en
los adultos, aunque deben adaptarse las
dosis y debe tenerse especial cuidado para
evitar los efectos secundarios de los tratamientos tpicos en este grupo de edad.
con alrgenos
Recomendaciones
en la rinitis alrgica
especfica
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los sntomas de la RA, incluyendo la obstruccin nasal y los sntomas oculares. Constituyen la primera lnea de tratamiento en la RA
persistente moderada-grave. Los corticoides
orales en pautas de corta duracin estn
indicados en casos de rinitis graves que no
responden a otros tratamientos.
Repercusin en el rendimiento escolar
y en la productividad laboral.
Carga econmica.
Vnculos con el asma.
Adems, la RA est asociada a comorbilidades como la conjuntivitis.
La RA debe considerarse como un factor
de riesgo de asma junto con otros factores
de riesgo conocidos.
RinoloGa
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completos y recursos en: http://www.whiar.org.
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RinoloGa
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