7.

TERAPUTICA DERMATOLGICA
Mdica
Cirrgica
Pensos e ligaduras
189
A teraputica dermatolgica divide-se convencionalmente em mdica e
cirrgica. A utilizao de pensos e ligaduras constitui vertente muito impor-
tante no tratamento local, em qualquer das modalidades referidas e, por isso,
se aborda em captulo separado.
TERAPUTICA MDICA DERMATOLGICA
A teraputica mdica dermatolgica efectua-se por administrao geral
e por aplicao tpica de frmacos.
A primeira utiliza os medicamentos usados genericamente em
Medicina, a que se associam alguns produtos especficos para determinadas
situaes do foro dermatolgico.
A segunda representa faceta caracterstica da especialidade, possui indi-
caes bem determinadas, segue preceitos prprios e, pelo seu recurso, evita
frequentemente a administrao geral de medicamentos.
A teraputica tpica s deve ser usada com conhecimento preciso das
propriedades farmacolgicas dos medicamentos utilizados, suas indicaes,
contra-indicaes e efeitos acessrios. Alm disso imprescindvel o con-
hecimento do diagnstico, evoluo natural e mecanismos causais das
doenas tratadas.
importante recordar que variados frmacos podem penetrar atravs
da pele, sobretudo se ela se encontrar lesada, e actuar por via geral. Alm
disso, quando os medicamentos tpicos so usados de modo inadequado ou
incorrecto, existe risco de agravamento da afeco que se pretende tratar.
Alguns podem ainda condicionar intolerncia local e sensibilizao (alergia)
de contacto. Assim, preciso ter presente que a absoro trans-cutnea de
produtos aplicados sobre a pele pode originar aces sistmicas, eventual-
mente txicas e que a aplicao tpica de medicamentos deve obedecer s
regras estritas do receiturio mdico.
Os medicamentos tpicos dermatolgicos so compostos por: princ-
pio(s) activo(s) (Quadro 7.1), excipientes ou veculos e aditivos.
190
OS MEDICAMENTOS TPICOS
NO DEVEM SER USADOS DE MODO EMPRICO,
SEM DIAGNSTICO DA DOENA E
SEM CONHECIMENTO DAS SUAS ACES FARMACOLGICAS.
A PRESCRIO DE PRODUTOS TPICOS
OBDECE S REGRAS DE RECEITURIO MDICO
191
Os "princpios activos" so, assim, muito variados, alguns com aco
farmacolgica bem reconhecida (por exemplo antibiticos ou corti-
costerides) outros de utilizao mais ou menos emprica, embora especfi-
ca quanto a algumas doenas, por exemplo ditranol na psorase ou alcatro
no eczema (Fig. 7.1). Deste modo, a lista de frmacos no Quadro 7.1 con-
templa esta dupla perspectiva (aco farmacolgica ou doena electiva).
Corticosterides tpicos
Entre os "princpios activos" mais usados em Dermatologia destacam-
se de modo especial, pela sua importncia, os corticosterides, medicamen-
tos anti-inflamatrios que se utilizam em situaes dermatolgicas muito
variadas, como nas dermites eczematiformes.
Os corticosterides tm potncia anti-inflamatria variada, agrupando-
se correntemente em quatro graus - muito elevada, elevada, mdia e baixa
potncia. Assim, no indiferente a utilizao de um, ou de outro, deriva-
do corticosteride.
Usam-se em cremes, pomadas, loes e, ainda, em injeco intra-lesional.
A potncia dos corticosterides tpicos pode ser optimizada pela sua
incorporao em determinados veculos e ainda extraordinariamente
reforada pela utilizao de "ocluso". Esta pode obter-se cobrindo a rea
onde se aplica o corticosteride com polietileno.
Regras gerais para corticoterapia sob ocluso:
192
1.Lavar a rea a ser tratada
2.Com a pele hmida aplicar o corticide, friccionando
ligeiramente
3.Cobrir a rea com folha de polietileno (ou luvas nas mos,
sacos de plstico justos nos ps, touca de banho na cabea)
4.Se possvel fechar o contorno do plstico com adesivo, ou
ligar
5.Deixar pelos menos 6 horas, se possvel durante toda a
noite
6.Vigiar diariamente aparecimento de quaisquer alteraes,
nomeadamente de pstulas na rea tratada
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Fig. 7.1: Aplicao de alcatro da hulha em doente com eczema atpico.
O emprego teraputico de alguns medicamentos da Farmacopeia clssica tm cado pro-
gressivamente em desuso, mas ainda constituem, por vezes, meios excelentes de trata-
mento tpico de algumas dermatoses.
O alcatro da hulha em forma de pasta, em concentrao entre 5 e 10 %, estende-se uni-
formemente com esptula sobre a pele. Cobre-se depois com gaze e, em seguida, efectua-
se ligadura. O tratamento pode repetir-se um ou dois dias depois. Quando se levanta a
gaze, a pele deve ser limpa suavemente com uma emulso, sem esfregar. Por via de regra
evita-se a lavagem, que exerce aco irritativa significativa.
O alcatro da hulha pode tambm ser usado puro mas o seu efeito, sendo mais enrgico,
pode induzir intolerncia mais facilmente que a pasta. Quando se usa puro, estende-se com
esptula e deixa-se algumas hora ao ar, at secar. Depois de seco, o alcatro permanece
aderente pele durante alguns dias. Vai-se soltando gradualmente em fragmentos e, se
necessrio, repete-se a aplicao.
194
Utilizam-se derivados corticosterides de alta / mdia potncia
- quando se pretende efeito rpido e enrgico
- genericamente em reas de pele espessa
- em dermatoses liquenificadas e hiperceratsicas
Utilizam-se derivados de mdia / baixa potncia
- quando se pretende um efeito anti-inflamatrio ligeiro
- nas crianas
- em reas de pele fina e nas pregas
O emprego dos corticosterides deve ser sempre muito criterioso pois
existem contra-indicaes bem definidas e possuem efeitos colaterais
importantes.
Entre as contra-indicaes destacam-se as infeces de qualquer etiolo-
gia, sejam bacterianas (por exemplo piodermites), fngicas (por exemplo
dermatofitias ou candidase) ou virais (por exemplo herpes).
Entre os efeitos colaterais salienta-se especialmente a propriedade de
originarem atrofia da pele, a qual pode ser grave, porque intensa e irrever-
svel.
Na face o abuso de aplicao de corticosterides particularmente
temvel porque se acompanha frequentemente de rubor persistente e de
telangiectasias, por vezes com pustulizao persistente ou recorrente, mais
tarde com atrofia cutnea irreversvel..
Nas pregas (virilhas, por exemplo) ocasiona atrofia linear do tipo das
estrias gravdicas.
Outros efeitos colaterais so a hipopigmentao, hipertricose, erupo
acneica, peri-oral e rosaciforme da face.
Se utilizados em largas reas e durante muito tempo podem ser absorvi-
dos e originar aces sistmicas.
Em algumas afeces, a interrupo sbita da corticoterapia tpica
induz efeito de reactivao, por vezes com grande intensidade inflamatria.
Quanto mais potente o corticosteride utilizado, mais intensos os
efeitos colaterais observados.
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NO UTILIZAR CORTICOSTERIDES TPICOS
SEM INDICAO CORRECTA E PRECISA
Citostticos tpicos
A mostarda nitrogenada, em soluo aquosa para aplicao tpica,
constitui mtodo simples e muitas vezes eficaz no tratamento de leses
cutneas de linfomas malignos, especialmente da micose fungide.
Constitui tcnica usada muito frequentemente em Dermatologia para este
fim.
Deve ser ensinado com mincia ao doente, de preferncia em regime de
internamento hospitalar e s depois poder ser cumprido em regime ambu-
latrio.
A soluo de mostarda nitrogenada deve ser efectuada imediatamente
antes da aplicao, na dose de 10 mg dissolvidos em 50 ml de gua estril.
O frmaco origina com facilidade hipersensibilidade de contacto pelo
que devem ser usadas luvas de proteco em ltex. Procede-se aplicao
com boneca de gaze, evitando reas onde houve inflamao cutnea resul-
tante de aplicaes anteriores. O tratamento efectua-se diariamente. Se hou-
ver inflamao cutnea muito intensa o tratamento deve ser interrompido e
o mdico avisado.
Tambm para o tratamento tpico da micose fungide, a carmustina
(bicloro-nitrosureia - BCNU) utiliza-se na diluio 25 a 50 mg do frmaco
em 100 a 200 ml de lcool, com aplicaes por via de regra em dias alter-
nados, de modo a atingir dose total de 400 mg. A soluo mantem-se activa
durante 3 meses no frigorfico.
A pomada de 5-fluoruracilo (5-FLU) a 5% em excipiente apropriado
constitui um bom mtodo para tratamento tpico das ceratoses actnicas. A
aplicao diria origina inflamao intensa ao fim de alguns dias electiva-
mente nos locais onde existem estas leses. Aps a interrupo do trata-
mento verifica-se o desaparecimento destas leses.
Excipientes
Denominam-se excipientes ou veculos os produtos que incorporam as
substncias activas de um determinado medicamento. A escolha dos vecu-
los importante porque estes favorecem o efeito teraputico e, se no forem
adequados, podem ser mesmo prejudiciais.
Os veculos usados correntemente em teraputica dermatolgica classi-
ficam-se em trs tipos principais: lquidos, gorduras e ps. A combinao
destes veculos origina as principais formas farmacuticas tpicas mais fre-
quentemente utilizadas.
196
PS
SUSPENSES PASTAS
LQUIDOS GORDURAS
EMULSES
(cremes, pomadas)
Resumem-se, em seguida algumas caractersticas e princpios gerais
de utilizao destas formas farmacuticas.
Ps
So substncias secas, micronizadas em partculas muito finas. Usados
muitas vezes nas pregas, com ou sem produtos activos incorporados, no
podem ser utilizados em leses muito inflamatrias, sobretudo se exsudati-
vas. Incorporam alguns medicamentos, por exemplo, anti-fngicos.
Lquidos
So diversos e muito usados: gua, ter, lcool, etc.. A integrao por
solubilizao de produtos activos origina os denominados solutos, com
larga aplicao em Dermatologia.
Um dos solutos mais simples e do maior interesse o soro fisiolgico
(cloreto de sdio em gua destilada a 9:1.000). Constitui meio excelente de
lavagem de ulceraes, ou de dermatoses muito exsudativas, usando-se fre-
quentemente no denominado penso hmido permanente: remove exsuda-
dos, amolece fragmentos de tecidos necrosados e mantm humidade local
indispensvel ao processo de reparao / cicatrizao.
Tm grande interesse os solutos anti-spticos com cido brico (2 a
3 %), o de permanganato de potssio (1:10.000), o de hipoclorito de
sdio a 5% (soluto de Dakin), o de cetrimida a 1% (Cetavlon) e o de
perxido de hidrognio (gua oxigenada).
Outro tipo de soluto anti-sptico de uso corrente em Dermatologia o
denominado "lcool iodado" e que consiste na dissoluo do iodo puro, em
palhetas, em lcool etlico, na concentrao de 1%. Utilizado como anti-
bacteriano e anti-fngico relativamente bem tolerado e o seu custo
irrisrio.
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Gorduras
So excipientes largamente utilizados e usam-se ainda, sem incorpo-
rao de frmacos, na composio de cosmticos.
tradicional a diviso das gorduras em: fluidas (ou leos, por exemp-
lo, leo de amndoas doces e parafina lquida); semi-slidas (lanolina,
vaselina) e slidas (parafina slida, ceras).
As goduras no podem ser usadas em dermatoses inflamatrias e/ou
exsudativas. Igualmente o seu uso deve ser evitado nas pregas cutneas. Em
qualquer destes casos, a macerao cutnea que originam prejudicial. A
combinao dos excipientes referidos origina as formas farmacuticas que
se usam mais frequentemente em Dermatologia.
Suspenses
Consistem na associao de lquidos e de ps que, no sendo miscveis,
justificam o nome, uma vez que os ps ficam na realidade em suspenso na
fase lquida. Deste modo, a agitao antes do seu emprego necessria.
A suspenso mais usada em Dermatologia consiste na associao em
partes iguais de:
talco de Veneza
xido de zinco
glicerina neutra
gua destilada
A diminuio da quantidade de lquidos deixa a suspenso um pouco
menos fluida. Quando aplicada sobre a pele, seca em pouco tempo, per-
manecendo o p aderente superfcie da pele. usada frequentemente na
teraputica dermatolgica em pele inflamada e exsudativa. No deve ser
usada em reas pilosas porque empasta e a sua remoo difcil.
Entre outros produtos, podem ser incorporados nesta suspenso sub-
stncias teraputicas como o coaltar saponinado em concentrao entre 5 e
10 %, com aco anti-pruriginosa, ou o enxofre precipitado, a 5%, com
aco anti-parasitria. Remove-se a suspenso da superfcie cutnea por
meio de uma emulso fluida.
Emulses
So associaes de gorduras (por via de regra leos) e de lquidos (em
geral gua).
198
So dificilmente miscveis mas, pela introduo de determinados pro-
dutos emulsionantes, leo e gua mantm-se incorporados e estveis como
fases "dispersa" e "contnua". Se a fase contnua for a gua, a emulso
denomina-se "leo em gua" - O/A (ou, na notao inglesa, O/W - oil /
water). Se a fase contnua for leo, a emulso denomina-se "gua em leo"
- A/O (W/O - water /oil).
Tm consistncia mais ou menos fluida, usam-se como cosmticos e,
alm disso, permitem a incorporao da maioria das substncias usadas no
tratamento tpico. Os denominados cremes e pomadas so, respectivamente,
emulses de leo em gua e de gua em leo. As primeiras so mais
evanescentes, usados em reas de pele mais fina e em situaes de infla-
mao intensa, enquanto os segundos, mais oleosos, usam-se em pele mais
espessa e em leses cutneas descamativas e hiperceratsicas.
Pastas
So produtos correspondentes incorporao de ps em gorduras. Tm
consistncia "espessa" e so tambm muito usadas em teraputica derma-
tolgica.
clssica a denominada pasta de Lassar, que inclui partes iguais de:
talco de Veneza
amido
lanolina
vaselina
Os aditivos so substncias que se utilizam para preservar, estabilizar
ou melhorar a qualidade das preparaes farmacuticas. Do mesmo modo
que muitos produtos activos, igualmente os aditivos originam por vezes
fenmenos de sensibilizao cutnea (alergia).
Banhos em tratamento dermatolgico
Utilizam-se em dermatoses difusas para limpeza, remoo de escamas e/ou
crostas, para se obter efeito teraputico ou lubrificante da pele (Quadro 7.2).
A banheira deve ser revestida com folha de polietileno ou outro materi-
al plstico, com substituio em cada utilizao. Alm da evidente vantagem
higinica, reduz a formao de manchas, uma vez que o soluto do banho s
contacta o metal na descarga final.
Verificar com cuidado a temperatura da gua (cerca de 24-26C).
199
Durante o banho, o enfermeiro no se pode ausentar e deve estar vi-
gilante, sobretudo se o doente for idoso. necessrio particular cuidado
para o doente no escorregar. A permanncia no banho no deve ultrapassar
10 minutos. A face deve ser tratada parte e no com a gua do banho.
Secar a pele sem ficcionar. Acompanhar o doente ao leito.
TERAPUTICA CIRRGICA DERMATOLGICA
Consideram-se procedimentos de cirurgia dermatolgica as operaes
realizadas com finalidades de diagnstico ou de tratamento de doenas da pele.
So intervenes realizadas por via de regra com anestesia local ou
loco-regional, frequentemente em regime ambulatrio ou que requerem
internamento de curta durao.
No necessitam na grande maioria dos casos de ser realizadas em
bloco operatrio, mas so executadas segundo os princpios gerais da prti-
ca cirrgica.
Preparao pr-operatria
No contacto preliminar com o doente h a considerar em primeiro lugar
o seu estado de esprito - de preocupao ou de ansiedade, de receio ou de
desconfiana quanto ao acto que vai ser executado, ou quanto s conse-
quncias, por exemplo cicatriz dele resultante.
200
A empatia do enfermeiro fundamental, inquirindo receios, esclarecen-
do dvidas, explicando os procedimentos a realizar.
Neste contacto prvio fundamental inquirir sobre:
- infeces crnicas (hepatite, HIV)
- doenas em geral: cardacas, do sistema nervoso (epilepsia)
- alergias medicamentosas
- presena de prteses ou "pace-maker"
- fumador (deve abster-se alguns dias antes e aps a interveno)
- medicamentos anti-coagulantes (incluindo aspirina), anti-infla-
matrios no esterides, beta-bloqueantes, anti-depressivos
Verificar se o doente est informado quanto a exames prvios que ter
que realizar. Por via de regra so aconselhveis:
- hemograma com contagem de plaquetas
- glicemia
- provas de funo heptica
- creatininemia
- ionograma
- electrocardiograma
Na sala de operaes
Antes do incio da utilizao da sala, verificar
- limpeza geral e arrumao
- equipamento em condies de funcionamento
- material cirrgico (conservao e esterilizao)
- material de uso corrente
- agulhas
- suturas
- consumveis (medicamentos, etc.)
- compressas, campos operatrios, etc.
Imediatamente antes da interveno necessrio avaliar o estado de
esprito do doente, sobretudo quanto a ansiedade e grau de confiana pes-
soal. Deve-se conversar com serenidade, sem displicncia e sem minimizar
o acto cirrgico. Nalguns doentes mais frgeis, alguma demonstrao de
afecto pode ser aconselhvel.
O mdico pode achar conveniente a administrao de um ansioltico ou
de um analgsico de aco central. frequente a administrao de antibiti-
co por via parentrica.
201
A remoo do vesturio no necessita, na maioria das intervenes, de
ser completa. Permitir que o doente permanea vestido sumariamente , para
ele, mais confortvel e gera confiana. O vesturio no pode, contudo, inter-
ferir com as necessidades de assepsia com que deve decorrer o acto cirrgico.
Nesta perspectiva, as regras de desinfeco, bem como a utilizao de
luvas, mscara e bata esterilizadas, devem ser escrupulosamente cumpridas
por todo o pessoal interveniente (Fig. 7.2).
fundamental uma boa preparao do campo operatrio. Interessa
sobretudo a remoo cuidadosa de plos e cosmticos. Verificar em seguida
se o doente foi fotografado e se a mquina fotogrfica se encontra em situ-
ao de ser utilizada e, de modo geral se todo material se encontra devida-
mente posicionado. Colocar a "placa de terra" do aparelho de electrocirur-
gia, se este vai ser utilizado.
O cirurgio desenha na pele do doente as linhas da inciso com caneta
dermogrfica. Esta marcao feita antes da anestesia para evitar a distoro
da pele causada pela distenso induzida pela introduo do soluto anestsico.
Procede-se, em seguida, a desinfeco da rea a operar, a qual visa
a remoo e neutralizao da flora microbiana cutnea e se executa com
PVP iodada ou com cloro-hexidina. Utilizam-se compressas embebidas no
produto escolhido e aplica-se com alguma energia em crculos centrfugos.
A anestesia local pode ser efectuada por aplicao tpica ou por
injeco intradrmica / subcutnea / troncular de produtos anestsicos.
No primeiro caso actua-se quer pela congelao superficial da pele com
cloreto de etilo, quer pela aplicao de pomada anestsica.
A aplicao tpica de cloreto de etilo tem indicaes limitadas, pelo
fraca aco anestsica e pela curta durao. Usa-se ocasionalmente para
drenagem de abcesso colectado ou para curetagem de pequenas leses
cutneas. Deve-se manter o spray anestsico a certa distncia da pele,
aumentando progressivamente a distncia para, por evaporao do produto,
se produzir congelao da superfcie cutnea ao fim de alguns segundos.
A pomada anestsica de lidocana e prilocana a 2,5% (EMLA) tem
aco satisfatria, embora o seu efeito no atinja grande profundidade
cutnea, limitando-se derme superficial. Usa-se com certa frequncia em
Dermatologia. Necessita de ser aplicada previamente, 45 minutos a 2 horas
antes da interveno, em ocluso sob plstico de polietileno, para que se
obtenha um efeito satisfatrio.
A anestesia superficial das mucosas com anestsicos tpicos muito
mais eficaz do que a que se obtm na pele. Realiza-se com lidocana ou ben-
zocana (creme, pomada, gel, spray etc.) ou com cocana (soluto aquoso a
4%). A sua aco estabelece-se em poucos minutos.
202
203
Fig. 7.2: No obstante o carcter circunscrito de muitas intervenes realizadas em cirur-
gia dermatolgica, as regras de assepsia devem ser escrupulosamente cumpridas e
respeitadas.
204
Fig. 7.3: Seringa para injeco intra-cutnea por jacto.
A seringa encontra-se provida de um sistema de mola que, quando distendida subitamente
por um mecanismo de gatilho, emite uma pequena poro do medicamento que tinha sido
previamente armazenado.
As vantagem desta seringa sobretudo a ausncia da agulha, com reduo da dor na intro-
duo do lquido sob presso. A desvantagem a introduo do medicamento em quanti-
dade sempre idntica e na mesma profundidade.
Tem interesse especial quando realizado grande nmero de injeces de caractersticas
idnticas.
A anestesia por infiltrao local, por via de regra sub-lesional, a que
se executa mais frequentemente, com lidocana (1 ou 2 %) ou com bupiva-
cana (0.25%, 0.5% ou 0.75%) com ou sem adrenalina associada. Outro tipo
de anestsico local, outrora muito utilizado, a procana. A maior toxicidade
que os dois referidos em primeiro lugar, reduziu a utilizao deste ltimo.
As caractersticas principais do efeito dos dois anestsicos menciona-
dos, so os referidos no Quadro 7.3.
A adrenalina, associada aos anestsicos locais, destina-se a promover,
face ao efeito vaso-constritor deste produto, reteno local do anestsico
com maior durao da anestesia e, simultaneamente, menor hemorragia
durante o acto cirrgico.
O efeito da adrenalina sobre o sistema crdio-circulatrio, aco sobre
o sistema nervoso autnomo e incompatibilidade com certo frmacos,
impe cautela no seu uso em determinadas circunstncias:
- na anestesia das extremidades
- se o doente sofre de hipertenso arterial
- se sofre de doena coronria
- na gravidez
- no glaucoma
- se o doente est medicado com digitlicos, anti-depressivos
tricclicos ou propanolol
A picada da anestesia temida pelo doente. O uso prvio de EMLA
ou spray de cloreto de etilo reduz a dor da picada e diminui a ansiedade rela-
cionada com a expectativa desta ltima.
Podem tambm utilizar-se seringas sem agulha, que utilizam sistemas
de jacto sob elevada presso (Fig. 7.3).
Em Dermatologia usa-se igualmente com certa frequncia anestesia
troncular, pela introduo do anestsico na periferia de troncos nervosos
sensitivos que enervam determinados territrios cutneos. Este tipo de
anestesia possui algumas vantagens sobre a infiltrao sub-lesional:
205
- usa menor quantidade de anestsico
- evita a distoro dos tecidos a intervencionar
- rpida e eficaz
Oferece alguns riscos, sobretudo pela leso acidental do tronco nervoso.
Denomina-se anestesia tumescente aquela que visa a anestesia de exten-
sas reas da pele, actuando particularmente no tecido celular subcutneo.
Trata-se de anestesia til sobretudo para executar liposuco. Consiste na
preparao e uso de um soluto anestsico muito diludo, de baixa concen-
trao, mas grande volume, com o qual se infiltra difusamente o tecido celu-
lar subcutneo.
Na interveno cirrgica, para remoo de leso cutnea, o procedi-
mento compreende em geral dois tempos consecutivos. No primeiro efec-
tua-se a inciso da pele e tecido celular subcutneo com bisturi, no segundo
procede-se ao descolamento e remoo da leso. O descolamento segue em
geral o plano de clivagem entre o tecido adiposo e a fascia subjacente.
A remoo de qualquer fragmento de pele origina superfcie sangrante.
A hemorragia oriunda de vasos de calibre mdio controlada pela laqueao
com fio de sutura. A que provem de pequenas arterolas resolvida por elec-
trocoagulao com canivete elctrico bipolar. Na hemorragia em toalha a
compresso da ferida operatria durante alguns minutos suficiente.
A resoluo da hemorragia deve ser perfeita porque, em caso contrrio,
gera-se hematoma que causas tenso, com prejuzo do resultado esttico e
pode mesmo originar deiscncia da sutura.
O encerramento da ferida cirrgica assenta nas possibilidades seguintes:
- cicatrizao por segunda inteno
- sutura directa
- retalho
- enxerto
A cicatrizao por segunda inteno consiste no fenmeno de
reparao espontnea, quando se deixa que o ferimento cicatrize sem que se
aproximem os seus bordos. No fundo do ferimento, aps o cogulo de
sangue que por via de regra a se constitui, prolifera tecido que preenche a
cavidade, denominado tecido de granulao. Gradualmente observa-se
retraco, aproximao dos bordos do ferimento e crescimento da epiderme
at encerrar completamente a rea lesada. O procedimento que consiste em
deixar o ferimento cirrgico cicatrizar por segunda inteno adoptado em
algumas reas da pele, como em superfcies cncavas (concha auricular,
canto interno do olho).
206
Na sutura directa, que corresponde atitude mais frequentemente
adoptada em cirurgias dermatolgica, a reparao dos tecidos facilitada
pela aproximao dos bordos do ferimento cirrgico. Esta efectuada em
dois planos. O plano subcutneo encerrado por pontos de sutura com mate-
rial reabsorvvel (Catgut, Dexon, Vynil). A pele em seguida globalmente
unida com fio de material inerte, como o nylon, sendo indispensvel, para
o bom resultado final que a aproximao dos bordos se faa sem tenso e
sem deformidade das estruturas anatmicas adjacentes.
Os retalhos (denominados, conforme as suas caractersticas, de avano,
de rotao e de transposio) permitem transportar tecido de zonas adja-
centes ao defeito cirrgico para permitir encerrar a ferida sem tenso.
Revestem-se de grande interesse na reparao de defeitos extensos da face
propiciando resultados funcionais e cosmticos muito favorveis.
Os enxertos consistem na remoo de pele de zonas mais ou menos dis-
tantes, a qual aplicada sobre a ferida que se pretende encerrar, A posterior
revascularizao e re-inervao desta pele assim enxertada permite a sua
implantao e integrao na rea onde foi aplicada. Denominam-se os enx-
ertos de pele "total" (epiderme e totalidade da derme) e de pele "parcial"
(epiderme e parte da derme). Os enxertos constituem soluo prtica na
reparao de defeitos extensos, mas raramente proporcionam resultados
estticos favorveis.
O penso que se executa no final da interveno cirrgica representa
estrutura de proteco da rea lesada. Favorece a reconstituio dos tecidos,
proporciona barreira indispensvel contra a penetrao de germes e fornece
certo grau de humidade indispensvel ao processo de cicatrizao.
Frequentemente aplica-se sobre a ferida operatria pomada de frmaco
antibitico, cuja finalidade consiste na aco anti-bacteriana, alm de no
permitir que haja secagem e consequente aderncia do penso ao ferimento.
O tipo de penso mais frequentemente utilizado consiste na aplicao de
uma primeira camada de tecido sinttico no aderente, sobre o qual assenta
gaze de algodo, sendo o conjunto mantido solidamente em posio por ade-
sivo ou ligadura.
Os pensos hidrocolides so actualmente bastante utilizados. So semi-
permeveis, dispensam o uso de antibitico, mantm ambiente hmido per-
manente e permitem a lavagem normal do doente.
O papel do pessoal de enfermagem fundamental para o sucesso da
interveno.
207
Na maioria dos casos cabe ao enfermeiro papel de ajudante com tarefas
de manter limpo o campo operatrio, segurar afastadores, colocar aspirador,
entregar instrumentos ao cirurgio, cortar fios de sutura, etc..
O funcionamento coerente em equipa de mdico e enfermeiro (Fig. 7.4)
permite reduzir de modo substancial a durao da interveno e o numero
de complicaes como infeco ou hematoma.
Aps a interveno cirrgica
Aps a interveno, os cuidados e recomendaes devem ser fornecidos
ao doente ou familiares de modo claro e objectivo, sempre que possvel em
forma escrita.
Importa sobretudo instruir sobre a data da prxima visita para obser-
vao de controlo, substituio de penso ou remoo de pontos de sutura.
Na maior parte dos casos, conveniente que o doente permanea em
casa, com restrio de actividade, tanto quanto possvel com a rea operada
imobilizada. Deve-se procurar reduzir o edema, mantendo elevada a rea
operada durante as 24 a 48 horas a seguir operao, por exemplo pela ele-
vao do membro operado, utilizao de almofada suplementar para dormir
se a interveno foi executada na cabea etc..
Nos problemas imediatos, no esquecer a necessidade do alvio da dor.
A aplicao local de gelo tem algum interesse e a administrao oral de
paracetamol por via de regra suficiente. No entanto, se necessrio, pode
haver indicao para um analgsico mais potente.
H que mencionar a hiptese de sangramento. Nesse caso a compresso
ligeira e ininterrupta da ferida por 10 minutos geralmente suficiente. No
se deve remover o penso. Se a hemorragia persistir, o doente deve ser obser-
vado.
A infeco da ferida operatria ocorre em cerca de 2% das intervenes
em cirurgia dermatolgica. Manifesta-se pelo aparecimento tardio de dor,
exsudado amarelado purulento nos bordos da ferida, eventualmente febre.
urgente instituio de antibioterapia por via geral.
Na indicao para remoo dos pontos de sutura existe certa variao de
caso para caso, mas aceitam-se os seguintes tempos mdios (dias), em
funo das localizaes das suturas:
- plpebra: 2 -3;
- face e pescoo: 5 - 7;
- couro cabeludo: 7 - 10;
- tronco e extremidades: 10 - 14.
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Fig. 7.4: O enfermeiro actua frequentemente como ajudante nas intervenes cirrgicas
dermatolgicas.
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Fig. 7.5: Aparelho para electrocirurgia que proporciona, conforme a necessidade do oper-
ador, electrodissecao, electrocoagulao ou electrosseco.
Os elctrodos so intermutveis, e pode observar-se uma srie na imagem, juntamente
com o suporte onde so introduzidos. As pontas dos elctrodos tm formas adequadas ao
tipo de aco que se pretende, as mais usadas das quais so agulhas de espessura variada
e ansas de diversos dimetros.
A activao elctrica obtem-se por presso no pedal que se v direita. A placa que se
observa em primeiro plano (correntemente chamada "de terra" ou elctrodo "indiferente"
ou, ainda, "passivo" ou de "retorno"), destina-se a ser colocada sob o doente e destina-se
a receber a corrente que atravessa o doente e retorna para o aparelho.
Procedimentos cirrgicos especiais
Entre os procedimentos cirrgicos mais frequentemente utilizados em
Dermatologia destacam-se os que se fundamentam em equipamentos especi-
ais (electrocirurgia, criocirurgia, cirurgia por lasers) e os que correspondem a
tcnicas particulares (cirurgia microgrfica de Mohs, transplantes de cabelo).
Electrocirurgia e criocirurgia correspondem a tcnicas muito utilizadas
na prtica corrente. A cirurgia de Mohs complexa e apenas usada em cen-
tros especializados.
Electrocirurgia
Como o nome indica, a electrocirurgia corresponde utilizao da cor-
rente elctrica que alimenta equipamento prprio, correntemente designado
de "aparelho de electrocoagulao".
O equipamento mais antigo, ainda hoje utilizado, corresponde ao "ter-
mocautrio". Consiste na passagem da corrente elctrica num terminal
metlico que o eleva ao rubro, podendo assim ser utilizado como agente
destrutivo de leses cutneas.
Nos aparelhos mais recentes usa-se corrente elctrica de alta frequncia
que destri ou corta os tecidos (Fig. 7.5).
Na electrofulgurao usa-se uma corrente de alta voltagem e baixa
amperagem. O elctrodo no chega a contacto com a pele, mas origina uma
descarga contnua que desidrata e volatiliza os tecidos.
Na electrodissecao o tipo de corrente semelhante, mas o elctrodo
necessita de estar em contacto com o tecido. A descarga filiforme e pro-
move o corte dos tecidos.
Quer na electrofulgurao quer na electrodissecao o elctrodo activo
monoterminal e monopolar.
Na electrocoagulao a corrente elctrica, ao contrrio das situaes
anteriores, de baixa voltagem e de alta amperagem. Determina-se uma
destruio dos tecidos muito superior, porque a libertao de calor elevada.
Na electrosseco a corrente elctrica tambm de baixa voltagem e alta
amperagem, permitindo uma vaporizao mais superficial dos tecidos-alvo.
Na electrocoagulao e electrosseco necessrio colocar sob o
doente um elctrodo, normalmente em forma de pequena placa, dita "de
terra" que permite a passagem da corrente at ao aparelho.
Numerosas leses cutneas podem ser destrudas por electrocirurgia,
nomeadamente neoplasias. A sua utilizao como "bisturi elctrico" e para
obter hemostase, igualmente de grande utilidade.
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Igualmente se usa para electrlise dos pelos (vulgo "depilao elctri-
ca"). Consiste na introduo de uma finssima agulha de electrlise no orif-
cio folicular, ao longo da haste do pelo at papila, procedendo-se ento
sua fulgurao. A tcnica simples mas necessita de muito treino.
Crioterapia e criocirurgia
A crioterapia consiste no tratamento de leses cutneas mediante apli-
cao com sonda prpria ou em spray de um produto criognico (do grego
kryo = frio + genesis = que gera).
Com este tipo de aco podem-se destruir leses cutneas, adoptando-
se ento a designao de criocirurgia. O produto criognico mais utilizado
o azoto lquido, cuja temperatura de ebulio de -196
o
C.
A criocirurgia pelo azoto lquido constitui mtodo de uso muito prtico. Na
maioria dos casos dispensa anestesia ou qualquer preparao da rea a tratar.
O tratamento consiste na congelao da leso e de determinada margem
de segurana, se esta for necessria, como sucede em algumas neoplasias. A
durao da congelao varivel em funo da natureza da leso. por via
de regra mais prolongada quando se trata de doena oncolgica. A conge-
lao e a posterior descongelao dos tecidos induz importante necrose.
As principais indicaes da criocirurgia so:
- verrugas virais
- queratoses actnicas
- alguns tumores benignos
- basaliomas e alguns carcinomas espino-celulares
- tratamento paliativo de algumas neoplasias inoperveis
Salvo a ltima indicao, de prtica difcil, apenas utilizada em centros
especializados, as outras indicaes constituem prtica muito corrente.
O equipamento da crioterapia consiste num pulverizador porttil (Fig.
7.6), que se enche previamente com o azoto lquido.
O azoto lquido fornecido em contentores especiais de grande volume
(Fig. 7.7) que no podem estar encerrados, dado que o azoto explode se coloca-
do em recipiente hermtico. O azoto lquido ferve a -196 C. Quando se verte
azoto do reservatrio para o pulverizador, necessrio algum cuidado e h que
contar sempre com perda do produto por evaporao durante a trasfega.
O azoto evapora continuamente e, deste modo, a sua permanncia nos
contentores limitada, mas dependente em grande parte da capacidade do
reservatrio (Quadro 7.4).
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Fig. 7.6: Pulverizador de azoto lquido para aplicao directa por spray ou, indirecta-
mente, por meio de um aplicador refrigerado.
O corpo do pulverizador metlico e, na tampa, possui uma vlvula de segurana ( dire-
ita na imagem) a qual vai eliminando continuamente azoto gasoso, uma vez que este no
se pode conservar em recipientes estanques (risco de exploso!). esquerda, a pea ver-
tical constitui dispositivo que, comprimido pela mo do mdico, proporciona a abertura
do orifcio de eliminao do gs (tubo horizontal). Aplica-se o gs, desta forma, em spray,
sobre a leso a tratar. Junto base do aparelho encontram-se terminais de diversos dimet-
ros, para permitir maior ou menor dbito de gs. Observa-se, tambm, um aplicador que,
sendo oco no seu interior, permite o acesso do gs que assim o refrigera, sendo ento apli-
cado sobre a leso a tratar.
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Fig. 7.7: Contentor de azoto lquido
Quando se utiliza o pulverizador porttil necessrio proceder ao seu
enchimento prvio, verificar se est a funcionar em boas condies e se
esto disponveis as pontas com orifcios de vrios dimetros que vo ser
usadas durante a sesso.
possvel controlar com preciso a temperatura induzida na profundi-
dade dos tecidos com equipamento termomtrico que se liga a agulhas que
se inserem na profundidade da leso a tratar. Na maioria dos tratamentos
esta tcnica dispensvel.
Indicaes ao doente no tratamento em ambulatrio com azoto lquido:
Antes do tratamento:
- explicar o que vai ser executado e tranquilizar
- o doente tem receio da dor: esclarecer que ela perfeitamente
suportvel; executar uma pequena aplicao na mo para de-
monstrar o que se est a explicar
- elucidar sobre o possvel incmodo ps-operatrio
Aps o tratamento:
- algumas horas depois e nos dias seguintes ir ocorrer, com pro-
babilidade, edema volumoso acompanhado de exsudado que, por
vezes, copioso; o doente tem que ser necessariamente avisado
da ocorrncia provvel deste fenmeno;
- mudar o penso (gaze seca) as vezes que for necessrio; no
aplicar quaisquer produtos, nomeadamente anti-spticos; efectu-
ar lavagem com gua e sabonete macio uma vez por dia; secar
com gaze esterilizada;
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- a crioterapia origina necrose que, aps eliminada, deixa ulce-
rao que ir cicatrizar por segunda inteno; a regenerao dos
tecidos at cicatrizao completa demorada, frequentemente
de algumas semanas;
- a cicatriz ser provavelmente despigmentada, pelo menos nos
primeiros tempos, embora na maior parte dos casos com resulta-
do cosmtico aceitvel.
O doente deve ser prevenido desta evoluo, que muitas vezes o pertur-
ba e incomoda.
Lasers
A palavra constitui acrnimo da expresso inglesa Light Amplification
by Stimulated Emission of Radiation. Os aparelhos laser concentram um
feixe muito delgado de radiao electromagntica monocromtica com alta
energia. A sua incidncia num determinado ponto origina aces de cauter-
izao que so usadas em tcnicas cirrgicas variadas.
a captao de energia laser pelas molculas-alvo onde incide que
determina o efeito biolgico extremamente preciso da radiao. esta ele-
vada especificidade da radiao laser que permite que cada tipo de aparelho
tenha misses especificas em funo da molcula-alvo. Assim, por exemp-
lo os lasers para leses vasculares emitem radiao que captada pela
hemoglobina causando desse modo destruio especifica dos vasos.
Nos aparelhos de laser destinados ao tratamento de tatuagens, a energia
captada pelo pigmento da tatuagem, com fragmentao do pigmento que
posteriormente removido por clulas drmicas (macrfagos)
Mais recentemente surgiu aparelho de laser destinado a depilao. A ener-
gia incide na base do plo originando por efeito fototrmico destruio deste.
Cirurgia microgrfica de Mohs
A cirurgia microgrfica de Mohs popularizou-se como a tcnica de
eleio no tratamento dos tumores epiteliais de limites indefinidos e / ou
recidivantes.
Consiste no controlo ao microscpio do material que se retira dos bor-
dos e do fundo da ferida operatria. Deste modo, o exame assim executado
"a fresco" serve de guia ao cirurgio durante o acto cirrgico, com remoo
sucessiva de tecido tanta vezes quantas as necessrias para obter bordos e
fundo livres da leso.
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A remoo da leso feita de modo circular e, assim, removem-se
peas com forma de disco as quais so cortadas em micrtomo de conge-
lao. Em seguida usa-se mtodo de colorao rpido e as lminas repre-
sentativas do fundo e bordos da leso so observados ao microscpio. Se se
identificar alguma zona com tumor inicia-se novamente o processo nessa
zona at haver certeza de completa remoo tumoral.
Transplante de cabelo
A alopecia de tipo masculino caracteriza-se pela queda de cabelo fron-
to- temporal e occipital com manuteno de coroa de cabelo onde h densi-
dade capilar normal.
Os folculos pilosos transplantados da zona da coroa para a rea de
calvcie mantm-se perfeitamente viveis tendo exactamente o mesmo com-
portamento que tinham quando estavam na coroa. Ou seja o cabelo trans-
plantado da coroa para a rea de calvcie cresce normalmente e no sofre o
processo de queda progressiva. Este principio fundamenta a tcnica de trans-
plante de cabelo.
Aps anestesia do couro cabeludo remove-se tira de couro cabeludo da
rea de coroa. Separam-se os cabelos em unidades de 1 a 3 cabelos que se
aplicam em pequenas incises que se efectuam com agulha prpria, na zona
de calvcie.
Aproximadamente aps 6 meses o cabelo transplantado comea a
crescer.
A tcnica propicia excelentes resultados desde que se respeite linha de
implantao fronto-temporal recuada. O numero total de cabelos mobi-
lizveis para transplante, sem prejuzo cosmtico da rea dadora, permite
cobertura adequada da regio fronto-temporal desde que se respeite linha de
implantao recuada.
O transplante de cabelo, com ligeiras modificaes da tcnica, utiliza-
do tambm na alopecia de tipo feminino e na correco de algumas alope-
cias cicatriciais.
PENSOS E LIGADURAS EM DERMATOLOGIA
O penso consiste em apsito de tecido natural ou sinttico, em camada
nica ou em estratos, que se coloca e se segura sobre determinada rea
cutnea, para proteco de aces agressivas exteriores, sejam de natureza
fsica, qumica ou biolgica.
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O penso pode visar, ainda, alguns dos seguintes objectivos:
- manter em posio produtos teraputicos para aco tpica;
- proporcionar absoro de exsudados;
- reduzir a dor ou o prurido;
- evitar o acesso da leso ao acto de coar ou sua manipulao;
- promover hemostase;
- proporcionar ambiente hmido local.
Os tecidos que se usam para penso so variados, desde a tradicional
gaze de algodo at aos compostos sintticos de emprego mais recente.
O penso clssico constitudo por compressas, as quais so formadas
por vrias camadas de gaze de algodo. Tm como principal vantagem o
custo reduzido; como inconveniente, o facto de repassarem facilmente e, por
isso, necessitarem ser substitudas uma ou duas vezes por dia.
Os pensos com materiais sintticos comearam a surgir na dcada de
1960, quando se comprovou que a manuteno de um "ambiente" hmido
numa ferida promovia rapidez na cicatrizao.
Actualmente, o nmero comercializado destes apsitos elevado, sendo
difcil a escolha quando se atende s propriedades profilcticas e teraputi-
cas atribuveis aos diversos materiais utilizados (Quadro 7.5). frequente
no se encontrarem ensaios clnicos disponveis e, quando existem, nem
sempre foram executados com o rigor indispensvel.
Embora as designaes sejam algo confusas, os pensos mais usados so
correntemente denominados como:
- hidrocolides (de carboximetilcelulose, por exemplo);
- hidrocelulares (em regra formados por espumas sintticas, como
silicone, polivinil-lcool, poliuretano, etc.);
- hidrogels;
- alginatos;
- composio mista.
Os materiais referidos tm a vantagem, sobre os pensos tradicionais, da
tolerncia local, reduzida aderncia e capacidade absorvente e de ocluso,
conforme se pretende, em relao ultima caracterstica, impermeabilidade
ou semi-permeabilidade.
Os pensos hidrocolides so de modo geral oclusivos, impermeveis,
promovem autlise e conduzem desagregao de materiais necrosados,
pela hiper-hidratao que condicionam. Facilitam a angiognese e pro-
movem a formao de tecido de granulao.
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Usam-se em ulceraes necrticas, em que se pretendem os efeitos men-
cionados. A sua mudana deve ser frequente, mas pode ir at 1 semana. Nos
casos de grande exsudao podem ser usados em alternncia ou substitudos
por pensos de maior capacidade de absoro, como os hidrogels. Quando os
tecidos necrosados foram eliminados e existe sobretudo tecido de granulao,
os pensos hidrocolides podem ser deixados em posio durante vrios dias.
Os pensos hidrocelulares, compostos por espumas sintticas, variam
quanto s propriedades de ocluso e de absoro. Definem-se como semi-
impermeveis os que permitem a passagem de vapor de gua e de gases, mas
impermeveis gua em estado lquido. Constituem indicao electiva para
a sua escolha as ulceraes com exsudao moderada e pouco necrticas.
Em ulceraes profundas devem preferir-se os pensos hidrocelulares de
espuma de silicone ou de espuma de poliuretano, sobretudo porque per-
mitem o preenchimento da cavidade a tratar.
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Os pensos transparentes de poliuretano actuam bem nas ulceraes
superficiais com pouco ou sem exsudado.
Os hidrogels so polmeros sintticos ou semi-sintticos, insolveis,
com grande capacidade de absoro de gua; esto, assim, particularmente
indicados no tratamento de ulceraes fortemente exsudativas.
Os alginatos so produtos extrados de algas marinhas, donde o seu
nome. A sua apresentao na forma de sais de clcio tem interesse particu-
lar em situaes hemorrgicas, pois promovem a hemostase.
Novos materiais, ocasionalmente compostos, tm vindo a ser comercia-
lizados nos ltimos anos, por vezes com combinaes dos materiais referidos.
A atitude judiciosa em relao ao seu uso consiste na anlise das propriedades
respectivas e utilizao adequada mediante a aquisio de experincia pessoal.
No esquecer, ainda, o custo muito elevado de alguns destes materiais.
Recentemente foi comercializado um sistema porttil de aquecimento
local dos pensos, o qual permite manter ligeiro aquecimento, uniforme,
com evidente interesse para boa vascularizao local e para o mecanismo
da cicatrizao.
A necessidade de executar pensos em doenas de pele frequente. As
trs situaes-padro mais comuns so as seguintes:
- tratamento de perda de substncia em doenas ulcerativas, seja
qual for a causa que as determinou - por exemplo aps elimi-
nao cirrgica de leses cutneas ou em ulceraes crnicas dos
membros inferiores (arteriais, venosas, neuropticas, etc.);
- tratamento de doenas cutneas no ulcerativas em que
necessria a aplicao mantida de um frmaco sobre a pele (por
exemplo, tratamento do eczema das mos);
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O tipo de penso no deve ser considerado, em qualquer
situao patolgica, como o meio mais importante no
processo de regenerao cutneo. O penso constitui,
apenas, um dos elos da cadeia das medidas teraputi-
cas mdicas e de enfermagem que devem ser progra-
madas e estabelecidas mediante o estudo do caso indi-
vidual.
- isolamento de determinada rea de pele para combater o prurido
- uma vez que a justaposio de um penso, sobretudo se moder-
adamente compressivo, reduz consideravelmente esta sensao.
Indissocivel da utilizao do penso a colocao de ligadura, embora
o primeiro possa ser mantido em posio por meio de fita adesiva, de que se
encontram comercializados actualmente tipos diversos, alguns com adern-
cia excelente e razovel tolerncia. Importa no entanto acentuar que os ade-
sivos devem sempre ser usados com cautela em Dermatologia, pelo risco de
"irritao" local que o seu uso comporta, com eventual agravamento da
doena em tratamento.
A execuo correcta de ligaduras apenas se aprende com treino persis-
tente. Contudo, salvo as ligaduras compressivas, que necessitam ser execu-
tadas com cuidado especial e material elstico, as ligaduras tubulares de
malha ou rede extensvel vieram facilitar extraordinariamente a sua exe-
cuo.
Conforme se referiu anteriormente, no tratamento da lcera de perna
(lcera varicosa), a ligadura a utilizar destina-se essencialmente conteno
circulatria e, assim, necessita ser elstica, aplicada da raiz dos dedos at ao
joelho, sendo a ligadura de rede tubular inadequada para este fim.
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