6.

ALTERAES CUTNEAS DEGENERATIVAS E

NEOPLSICAS
Envelhecimento e foto-envelhecimento da pele
Dermatoses dos membros inferiores
Doente acamado. lcera de decbito
Cancro na pele
163
164
ENVELHECIMENTO E FOTO-ENVELHECIMENTO DA PELE
O envelhecimento cutneo constitui fenmeno irreversvel que se
comea a observar normalmente pela quarta dcada de vida. A pele mais
fina, perde elasticidade, enruga-se, a superfcie amarelece, mais seca e por
vezes descamativa. Estas alteraes, mais ou menos intensas observam-se na
pele no exposta e correspondem ao denominado "envelhecimento inato".
A fragilidade da pele resulta da sua atrofia, a que se associa frequente-
mente "secura" significativa (xerose), no por desidratao mas sobretudo
pela falta de oleosidade superficial. Se a este fenmeno, por si s causador
de prurido, se associa o estado atpico (ver) a eczematizao - "eczema
senil", surge facilmente. O eczema nos idosos representa assim o resultado de
um conjunto de factores, elos de uma cadeia complexa geradora do processo
inflamatrio crnico que necessita de tratamento mdico adequado (Fig. 6.1).
A este fenmeno de senescncia "natural" do tegumento somam-se as
alteraes induzidas por aco da luz solar, evidentes nas reas expostas.
o denominado foto-envelhecimento, o qual se traduz por pigmentao difusa
destas reas, com atrofia intensa e pela hiperpigmentao de tipo lenticular
designada como "lentigo senil". Em situaes avanadas, a fragilidade das
estruturas cutneas extrema e pequenos traumatismo originam eroses
fceis ou sufuses hemorrgicas por rotura dos vasos da derme.
Fig. 6.1: Eczema nos idosos - esquema de encadeamento patognico.
As causas de aparecimento de eczema no indivduo idoso so mltiplas e, na maior parte
dos casos, actuam simultaneamente em combinaes diversas. O esquema pretende
chamar a ateno para as principais e para a sua interligao frequente.
A pele envelhecida necessita de cuidados adequados:
165
1. A lavagem geral deve ser pouco frequente, com periodicidade de
harmonia com as necessidades individuais e o tipo de pele. So
de preferir as lavagens dirias parcelares. No banho geral o chu-
veiro com baixa presso constitui o mtodo mais adequado. So
de banir as lavagens prolongadas e os banhos de imerso em gua
muito quente.
2. Devem ser evitadas as espumas de banho e os sabonetes com pro-
priedades detergentes pronunciadas. Privilegiar os produtos de
lavagem genericamente classificados como syndets (do ingls syn-
thetic detergents), de que existem comercializadas diversas fr-
mulas, com pH baixo e cuja agressividade cutnea muito menor
que os sabes tradicionais.
3. A frico da pele com esponja, com luva ou com escova interdi-
ta. A espuma deve ser passada suavemente na pele sem esfregar.
A secagem deve ser efectuada por contacto do roupo ou toalha
turca, sem frico.
4. As frices da pele com lcool ou outros produtos anti-spticos ou
irritantes so de banir totalmente.
5. necessrio cuidado com as massagens. A vulnerabilidade da pele
tolera mal este tipo de aces fsicas e, frequentemente, verifica-
se intolerncia a leos ou outros produtos correntemente utiliza-
dos. A aplicao de rubefacientes ou de anti-inflamatrios no
esterides particularmente mal tolerada.
6. A aplicao diria de leite corporal do tipo emulso de leo em
gua (O/A) recomendvel. Os ps de talco devem ser evitados,
salvo se houver perspirao intensa. De modo geral, contribuem
para a secura da pele.
Cuidados cosmticos no idoso
O idoso encontra-se muitas vezes sensvel e desgostoso com a mudana
da sua aparncia.
Muitas vezes os seus hbitos de higiene, de toilette ou de cosmtica so
abruptamente criticados e mesmo impedidos, por convivente ou familiares,
com argumentos desprovidos de qualquer valor ou significado, contribuindo
para desencadear ou agravar a sua tristeza ou induzir mesmo depresso.
Pelas razes expostas, os hbitos referidos devem ser mantidos e
mesmo encorajados, adaptados apenas tolerncia ou susceptibilidade
peculiar da pele.
Os produtos de cosmtica e de toilette no colocam por via de regra
problemas especiais. Os anti-perspirantes so em geral bem tolerados.
Colnias e perfumes devem ser colocados na roupa, evitando o contacto
directo com a pele. O after-shave no deve conter lcool. O champ deve ser
no-detergente e a lavagem capilar reduzida ao mnimo, dentro da necessi-
dade individual. As lacas capilares, em condies normais de utilizao, so
inofensivas. Os vernizes para as unhas s excepcionalmente originam aces
nocivas. Os cremes cosmticos so bem tolerados. Os pigmentos cutneos
(teint de fond, blush, tintas para os olhos e rimmel, produtos para colorao
capilar) so, por via de regra, inofensivos e igualmente bem tolerados.
Por vezes verifica-se susceptibilidade cutnea no s aplicaes cos-
mticas em si, mas ao modo da sua limpeza, com frico excessiva. Alm
disso, os produtos "dmaquillantes" so frequentemente agressivos para a
pele.
Deve haver cuidado quanto a "tratamentos" cosmticos que possam ser
agressivos, por exemplo aplicao de produtos esfoliantes, frequentemente
usados como "anti-rugas" ou substncias despigmentantes, muitas vezes mal
toleradas.
Perante suspeita de intolerncia a um cosmtico consultar o der-
matologista.
DERMATOSES DOS MEMBROS INFERIORES
Abaixo do joelho, a pele dos membros inferiores encontra-se muito
exposta a agresses externas e no est particularmente dotada de meios de
compensao que lhe permitam corresponder, frequentemente, s funes
necessrias de proteco e defesa.
166
167
Fig. 6.2a: lcera de perna.
tambm denominada correntemente como "lcera varicosa" porque associada muitas
vezes existncia de varizes, facto que condiciona a estase circulatria de retorno, princi-
pal factor responsvel da doena. Contudo, outros factores so igualmente importantes e,
para cada doente, devem ser devidamente identificados e valorizados.
168
Fig. 6.2b: lcera de perna.
Notar a alterao cutnea em redor da ulcerao com acentuada esclerose em resultado do
processo cicatricial.
Dermite de estase
Nas pernas a pele fina, com panculo adiposo pouco desenvolvido,
sem enrugamento que lhe proporcione distenso e est justaposta directa-
mente em grande parte sobre superfcies steo-tendinosas tbio-peroniais ou
sobre massas musculares.
No decurso da idade, fica sujeita muitas vezes presso interna pro-
duzida pelo edema, quer por razes gerais (cardacas, renais etc.), quer por
alteraes circulatrias locais (insuficincia venosa). Nesta circunstncia, a
sua espessura reduz-se no limite da distensibilidade possvel e permanece
tensa, luzidia, extremamente sensvel e vulnervel.
A manuteno deste fenmeno conduz a alteraes dermatolgicas, de
que a inflamao crnica ou recidivante constitui a expresso mais frequente
e se denomina dermite de estase. Caracteriza-se por reaco eczematiforme,
por vezes exsudativa, com prurido, frequentemente bilateral. A aplicao de
tpicos inadequados agrava muitas vezes a inflamao, que pode difundir.
Surge muitas vezes associada lcera de perna. Necessita observao e ori-
entao dermatolgicas. Como primeira medida, devem-se interromper quais-
quer aplicaes que estejam a ser efectuadas, limpar suavemente com leo de
amndoas doces e aplicar leo de zinco (v. Teraputica dermatolgica).
lcera de perna
Em situaes em que o dficit circulatrio venoso muito pronunciado,
como sucede quando existem varizes, surge frequentemente a denominada
lcera de perna (ou lcera varicosa), a qual se localiza na maior parte dos
casos na rea supra-maleolar interna da perna (Fig. 6.2a,b).
As varizes surgem por defeito estrutural da parede das veias, da qual
resulta a sua dilatao definitiva. Mais frequentes no sexo feminino que no
masculino (3:1), estabelecem-se insidiosamente depois da adolescncia,
com aumento progressivo, atingindo o mximo de dilatao pelos 30 a 40
anos. Acentuam-se e progridem de modo intenso se houver causas que difi-
cultem o retorno do sangue: obesidade, trabalho contnuo na posio de p,
gravidez, crises de tromboflebite, etc..
Importa recordar que a progresso no retorno do sangue no membro
inferior s possvel graas ao sistema de vlvulas das veias, que impede o
seu retrocesso. As varizes condicionam maior ou menor incontinncia
valvular e a progresso sangunea encontra-se dificultada. Do mesmo modo,
a comunicao entre o sistema de veias superficiais e profundas fica com-
prometida, de que resulta igualmente dificuldade de drenagem sangunea.
169
A lcera de perna origina-se assim pelo aumento local da presso
venosa e capilar, secundria insuficincia de retorno venoso, o qual condi-
ciona fragilidade cutnea no tero inferior da perna, sobretudo na face
antero-interna. Alm deste importante factor de predisposio, existem out-
ros da maior importncia (obesidade, anemia, m nutrio, diabetes, reuma-
tismo, insuficincia cardaca, hipertenso arterial) a exigir em todos casos
uma avaliao mdica minuciosa do estado geral do doente.
A lcera de perna frequentemente desencadeada por traumatismo
local (factor de desencadeamento) e, posteriormente, determinados factores
de manuteno e/ou de agravamento (aplicao de substncias inadequadas,
infeco local) condicionam a cronicidade e as dificuldades bem conheci-
das na sua cicatrizao.
Entre os factores de manuteno referidos deve ser destacado o trata-
mento incorrecto, muitas vezes por auto-medicao. A aplicao de mlti-
plos tpicos, ao longo do tempo, conduz ao estabelecimento fcil de dermite
de contacto alrgica (Ver) com frequente sensibilizao a diversas substn-
cias. O fenmeno referido gera aumento da inflamao, com prurido, e jus-
tifica muitas vezes a aplicao de novas substncias, em ciclo vicioso que
necessita ser interrompido. Nos produtos de aplicao local mais frequente-
mente usados destacam-se os corticosterides, cujo efeito anti-pruriginoso e
anti-inflamatrio leva o doente continuao do seu uso, mas cujos efeitos
colaterais (atrofia cutnea, atraso na cicatrizao, promoo de infeces)
so extremamente desfavorveis.
O aspecto clnico da lcera de perna varivel, em funo da dimenso,
profundidade, aspecto do fundo e bordos, tempo de evoluo, grau de
inflamao, edema e esclerose, presena eventual de necrose ou de hemor-
ragia, intensidade da hiperceratose perifrica, etc..
O tratamento tpico da ulcera de perna impe bom senso e experincia.
No devem ser aplicadas, em qualquer circunstncia, substncias irri-
tantes ou potencialmente sensibilizantes (por exemplo, anti-histamnicos
como a prometazina, sulfamidas ou antibiticos como a neomicina).
Igualmente os corticides tpicos so contra-indicados. Se houver per-
sistncia de inflamao, o dermatologista deve ser contactado para eventual
estudo de sensibilizao alrgica por contacto.
indispensvel adquirir treino com os mtodos e os produtos utiliza-
dos, evitando a multiplicao e mudana contnua de medicamentos, bem
como o emprego de produtos de frmula desconhecida.
170
O atitude mdica e de enfermagem na lcera de perna visa trs objec-
tivos principais:
A aco da enfermagem particularmente importante no que respeita ao
acompanhamento do doente, cuidados locais, aplicaes tpicas e execuo
de pensos e ligaduras.
As normas principais para atenuar o dficit circulatrio venoso da
lcera de perna so:
- a elevao dos "ps" do leito durante o repouso;
- a manuteno de ligadura de conteno elstica durante o dia.
aconselhvel exerccio fsico ligeiro; o doente no deve permanecer
imobilizado.
Os medicamentos administrados por via geral para melhorar a circu-
lao so, na maior parte dos casos, de escassa utilidade.
As aplicaes locais de medicamentos sobre a ulcerao devem ser evi-
tadas, tanto quanto possvel, pelo potencial sensibilizante e pela macerao
que os cremes e pomadas podem originar.
Se no houver sinais de infeco, o penso hmido com soro fisiolgico
aconselhvel. A aco levemente anti-sptica do soluto de cido actico a
0,5%, de nitrato de prata na mesma concentrao, de hipoclorito de sdio a
2,5% (soluto de Dakin diludo a 50%), constitui muitas vezes boa opo se
houver sinais de infeco. A proteco da pele em redor da ulcerao com
uma fina camada de leo de zinco aconselhvel.
A boa limpeza da lcera e pele em redor, com remoo cuidadosa, no
traumatizante, de detritos (crostas, fragmentos cutneos destacados, restos
de pomadas, tecidos necrosados) fundamental.
A utilizao de pensos sintticos hidrocolides ou outros (Ver pensos e
ligaduras) tem vindo a ganhar adeptos nos ltimos anos, mas o custo limi-
ta o seu uso em muitas circunstncias.
171
1. avaliao geral do doente de modo a corrigir os factores pre-
disponentes e de manuteno da doena;
2. correco do deficit circulatrio de retorno venoso;
3. estabelecimento de condies locais, incluindo tratamento tpico,
adequado que permitam a regenerao cutnea.
A aplicao de ligadura elstica desde a raiz dos dedos dos ps at
aos joelhos, efectuando conteno firme mas sem demasiado aperto,
indispensvel. Deve ser retirada pelo doente noite, ao deitar, e coloca-
da de novo de manh, antes de se erguer do leito.
Durante a noite o penso pode ser mantido em posio com recurso
a uma ligadura tubular. No devem ser colocados adesivos.
Dermatoses do p
Considerado como unidade de suporte electivo do corpo, o p constitui
segmento do membro inferior constitudo por um slido ncleo steo-tendi-
noso, muscular e aponevrtico, vascularizado e inervado por complexa rede
circulatria e nervosa, globalmente revestido por um tegumento adaptado s
caractersticas estruturais e funcionais que o conjunto desempenha.
As funes da pele do p consistem na moldagem e na proteco deste
segmento do membro, para as quais possui caractersticas de resistncia
rotura, distensibilidade e elasticidade. A sua organizao estrutural dis-
tingue-se em funo de dois parmetros principais: rea topogrfica e idade.
No entanto, outros factores condicionam aspectos tegumentares especiais do
p, entre os quais o sexo, raa, determinao gentica, constituio fsica,
doenas gerais, hbitos de calado e modalidades de vida, como sejam o
sedentarismo, a marcha ou o desporto.
A relao entre a rea topogrfica e as caractersticas do pele do p evi-
dente. Assim, a pele plantar mais espessa do que a pele do dorso do
p, aumento que se constata no epitlio e no corium conjuntivo sub-jacente.
Derme e hipoderme so igualmente mais espessas, particularmente a segun-
da. Observam-se ainda importantes diferenas quanto aos anexos epidrmi-
cos: no h unidades pilossebceas na pele plantar onde, pelo contrrio, a den-
sidade de glndulas sudorparas maior que no dorso do p.
Alm das caractersticas tegumentares, tm importncia significativa no
estabelecimento das dermatoses do p a idade do indivduo, o seu estado
geral de sade e doenas coincidentes (Fig. 6.3).
Segundo raciocnio idntico ao referido para a lcera de perna, no
encadeamento patognico das dermatoses dos ps combinam-se factores
172
No tratamento da lcera de perna essencial ensinar o doente a
ligar a perna e instrui-lo no sentido de evitar a aplicao tpica
de medicamentos sensibilizantes
173
Fig. 6.3: Dermatoses dos ps.
Os factores determinativos do aparecimento de dermatoses nos ps resultam das carac-
tersticas do tegumento, sua situao ecolgica, da evoluo cutnea em funo da idade
e da existncia de doenas gerais.
Fig. 6.4: Dermatoses correntes dos ps.
Verifica-se prevalncia de determinadas dermatoses em funo do grupo etrio.
de predisposio, de desencadeamento e de manuteno, sistematizados
segundo esquema convencional e tradicional, em endgenos e exgenos.
Neste conjunto, desempenham papel significativo factores constitucionais,
doenas gerais, tipo de pele individual e as "agresses" - fsicas, qumicas e
biolgicas. A evoluo da pele, em funo da idade e destes factores, condi-
ciona assim a maior frequncia de determinadas dermatoses (Fig. 6.4).
Nas alteraes cutneas do p, as suas relaes com a dinmica postur-
al do indivduo so muito importantes e frequentemente recprocas. De
facto, se determinados vcios de postura podem condicionar problemas der-
matolgicos (dermite, calosidades, ulceraes), de modo idntico estas ou
outras alteraes cutneas podem ser responsabilizveis pelas modificaes
posturais, por vezes dolorosas e incapacitantes, rotuladas como "reuma-
tismo" ou encaradas no processo inevitvel e no corrigvel da senescncia.
No idoso, a reciprocidade da relao referida assim particularmente
importante e deve ser sempre devidamente equacionada.
A manuteno de cuidados poditricos (do grego podos = p) bem exe-
cutados , assim, essencial. Entre estes, a eliminao de calosidades deve ser
efectuada regularmente, bem como o corte correcto das unhas (Fig. 6.5).
As calosidades inter-digitais, dolorosas, dificultam a marcha e constituem
muitas vezes problema de resoluo difcil, porque se instituem devido a exos-
toses subjacentes. Ensinar e recomendar a utilizao de dispositivos prprios
para separao dos dedos permite muitas vezes resolver o problema.
O corte das unhas deve ser regular mas no excessivo, depois do devi-
do "amolecimento" pela imerso em gua, com alicate corta-unhas de boa
qualidade e, em principio, efectuado de modo rectilneo e no "em redondo",
protegendo-se, deste modo, as partes laterais da pele peri-ungueal.
A aplicao de um p de talco neutro nas pregas inter-digitais acon-
selhvel.
A utilizao de emulso de leo em gua (O/A) diariamente conve-
niente, aps lavagem suave. So de banir completamente os populares
"escalda-ps" e devem-se evitar aplicaes de produtos traumatizantes ou
sensibilizantes.
No idoso, o tratamento de qualquer problema dermatolgico dos ps,
mesmo aparentemente banal, deve ser orientado pelo dermatologista.
174
Os ps em "boas condies" so fundamentais para que o
idoso possa deslocar-se sem problemas. Manter a mobili-
dade contribui para a sua independncia fsica.
175
Fig. 6.5: Onicogrifose (do grego onix = unha + griphos = garra)
No idoso, cuidar devidamente dos ps essencial para manter mobilidade e, muitas vezes,
reduzir a sua dependncia. A dificuldade do idoso em cortar as unhas (porque v mal, no
consegue flectir-se e as unhas esto espessas e duras) origina o seu crescimento progres-
sivo e encurvamento, o que impede muitas vezes a marcha.
176
Fig. 6.7: lcera de decbito - esquema de encadeamento patognico.
O fenmeno de necrose isqumica resulta da falta de irrigao sangunea de uma rea de pele,
originada pela presso mantida sobre uma superfcie ssea.
Outros factores, mencionados na figura, so igualmente importantes: a macerao da superf-
cie da pele (doentes incontinentes); a infeco secundria que facilmente se estabelece; a
hipostesia por alterao neurolgica, frequente nos idosos, que impede mecanismos reflexos
de defesa, com contraco muscular; finalmente, o facto fundamental - a imobilizao, seja
qual for a causa.
Fig. 6.6: Factores condicionantes do tegumento cutneo que, no indivduo idoso e acamado,
favorecem o aparecimento de dermatoses. Dividem-se em dois grupos principais - as resul-
tantes da senescncia da pele e as que derivam do acamamento permanente.
Em perspectiva de actuao prtica, a vigilncia e tratamento das perturbaes cutneas, nesta
circunstncia, tm que entrar em linha de conta com os factores mencionados no esquema.
O DOENTE ACAMADO. LCERA DE DECBITO
No doente acamado crnico, a imobilizao prolongada no leito condi-
ciona diversos problemas dermatolgicos, os quais resultam por um lado
das caractersticas intrnsecas da pele e, por outro lado, das modificaes
introduzidas pelo acamamento (Fig. 6.6).
Agravam-se e complicam-se muitas vezes dermatoses pr-existentes.
Surgem outras, condicionadas pela imobilidade, presso mantida na pele,
alterao das condies ecolgicas da superfcie (calor, humidade) de que
resulta modificao da flora cutnea normal. A poli-medicao, introduzida
pelos problemas gerais de que o doente sofre, origina com frequncia reper-
cusso dermatolgica, entre as quais se destacam as toxidermias.
A lcera de decbito constitui situao paradigmtica do referido. O
acamamento origina o seu aparecimento, para o que concorrem diversos fac-
tores, entre os quais, doenas gerais consumptivas, dificuldades de mobi-
lizao, desnutrio, desidratao, toxmia e deteriorao psquica, incon-
scincia ou coma.
O aparecimento de lceras de decbito constitui sinal de mau progns-
tico relativamente evoluo da(s) doena(s) principais.
A lcera de decbito surge inicialmente como reas de eritema em zona
submetida a presso prolongada, frequentemente em relao com procidn-
cias sseas - regio sagrada, grande trocanter, isquion, calcneo e malolo
externo.
A evoluo da lcera de decbito tem sido considerada em 4 estdios,
como segue:
1. Eritema, dor. Nesta fase, reversvel
2 Bolha, ulcerao
3. Escara negra sobre tendes, msculos, etc.
4. Fistulizao, osteomielite
A presso mantida constitui assim o facto mais importante no esta-
belecimento da lcera de decbito, frequentemente agravada pela mac-
erao local e infeco coincidentes. A necrose isqumica corresponde
aos estdios 3 e 4 mencionados e progride pela imobilizao e no acom-
panhada na maior parte dos casos por fenmenos dolorosos significa-
tivos. (Fig. 6.7)
177
A atitude fundamental perante a lcera de decbito , essencialmente,
a sua preveno:
O tratamento tpico consiste na remoo de tecidos necrosados, os
quais se delimitam e podem ser removidos com facilidade cerca de 1 a 2
semanas aps o seu aparecimento. A utilizao de anti-spticos locais deve
ser criteriosa, evitando produtos sensibilizantes. Certos anti-spticos como a
cetrimida e a gua oxigenada podem ser lesivos para o tecido de granulao
e devem ser usados com cautela.
O uso de pensos semi-impermeveis e absorventes, como os de espuma
de poliuretano, tem indicao especial.
A cirurgia plstica constitui frequentemente recurso necessrio.
CANCRO NA PELE
Nos ltimos anos, o aumento de incidncia de alguns tipos de cancro
que se manifestam na pele, preocupa as autoridades sanitrias. Os dermatol-
ogistas, confrontados directamente com o problema, tm estudado larga-
mente a matria no sentido de procurar as causas deste fenmeno e de esta-
belecer medidas eficazes de preveno e tratamento.
178
1. indispensvel a mentalizao de todo pessoal para o conceito
referido e para a necessidade imperiosa de cumprimento dos
procedimentos a adoptar.
2. A medida mais importante o reposicionamento do doente,
com alternncia das zonas de presso.
3. O uso de colches anti-presso muito til, sobretudo quando
dispem de dispositivos mecnicos que permitem variaes
alternadas de posio. O uso da denominada "pele de borrego"
actualmente substituda por dispositivos sintticos, aconse-
lhvel mas no evita os cuidados de reposicionamento.
4. A inspeco contnua minuciosa de todas reas susceptveis
muito importante, com alvio imediato de presso em zonas
onde surjam sinais de isqumia. Impe-se neste caso a utiliza-
o de almofadas que aliviem intermitentemente a presso,
medida particularmente aconselhvel nos membros.
Os progressos conseguidos so significativos, sobretudo no que
respeita ao conhecimento clnico e aos mtodos de actuao, sobretudo
nos cancros estabelecidos inicialmente na prpria pele, para os quais se
usa correntemente a designao de cancro cutneo.
Este distingue-se assim de cancros internos, que se propagam por contigu-
idade ou metastizam na pele, e de cancros originados em sistemas celulares
difusos existentes em todo organismo e que, por esta razo, se podem manifes-
tar simultaneamente em outros rgos e tambm na pele, como os linfomas.
A classificao dos tumores da pele, empregue com finalidade de indi-
vidualizao do estdio evolutivo da doena neoplsica, utiliza em muitos
centros mdicos a denominada "classificao TNM", a qual seguida inter-
nacionalmente e tem grande interesse na uniformizao dos registos mdicos:
Estas trs letras derivam de palavras inglesas e significam T = tumor;
N = "node" (gnglios linfticos); M = metstases.
Cancro cutneo
O que se entende por cancro cutneo, dermatose pr-cancerosa e dermatose
precursora de cancro?
As palavras cancro, neoplasia e tumor maligno so utilizadas cor-
rentemente no mesmo sentido e referem-se a doena caracterizada por mul-
tiplicao celular anormal, autnoma, contnua e incontrolada, com invaso
de estruturas vizinhas e eventualmente a distncia (metstases).
Distinguem-se assim as neoplasias malignas das que so benignas, estas
ltimas com capacidade invasiva local limitada e sem potencialidade de
metastizao.
No que se refere s expresses correntemente utilizadas de dermatose
pr-cancerosa (como so, por exemplo, a ceratose actnica e a leucoplasia)
(Fig. 6.8) e de dermatose precursora de cancro (como sucede por exem-
plo com certos nevos pigmentados), em ambas encontra-se subjacente a
noo de potencialidade evolutiva no sentido do cancro e, por esta razo,
estas leses necessitam ser correctamente diagnosticadas e, em seguida,
destrudas ou excisadas cirurgicamente.
O que se entende por oncognese? (do grego onkos = massa + genisis = origem)
As clulas cancerosas ou neoplsicas derivam de clulas normais que,
em funo de um estmulo especial, designado correntemente como
oncognico, passaram a possuir um comportamento anormal, maligno.
179
Embora este conceito no seja rigoroso, suficiente para dele se con-
clurem trs factos importantes, aplicveis ao cancro cutneo:
1 - Existem diversos tipos de neoplasia maligna, consoante o tipo de
clula inicial que sofreu transformao e lhe deu origem. Este facto deter-
mina que na pele se observem numerosas variedades de cancro. Contudo, os
mais frequentes e, tambm os clinicamente mais graves, originam-se a par-
tir de dois tipos de clulas que compem a camada superficial do rgo (epi-
derme):
- ceratincitos (carcinomas)
- melancitos (melanomas).
2 - A malignidade de um determinado cancro depende da rapidez de
multiplicao das clulas que a compem, da capacidade de metastizao e
localizaes.
Na pele, a malignidade das neoplasias referidas muito diferente: as
neoplasias constitudas a partir dos melancitos (melanomas) comportam-se
de modo muito mais invasivo e, por consequncia, mais maligno do que as
originadas a partir das clulas epiteliais (carcinomas).
3 - O factor ou factores oncognicos, que originam a transformao
maligna das clulas podem ser diversos, conforme os rgos e os tipos de
clulas onde actuam.
As neoplasias malignas mais frequentes na pele so dois tipos de carci-
noma (carcinoma baso-celular - ou simplesmente basalioma, e carcinoma
espino-celular); a neoplasia de maior malignidade o melanoma maligno. A
incidncia deste ltimo tem aumentado acentuadamente, de modo a consti-
tuir actualmente problema sanitrio preocupante.
O basalioma localiza-se predominantemente em zonas expostas croni-
camente ao sol (a face a localizao de longe mais frequente), desenvolve-
se lentamente e tem, por via de regra, malignidade muito reduzida. Embora
possa revelar um comportamento local agressivo, no origina metstases,
facto que condiciona partida um prognstico favorvel, com garantia de
cura efectiva na maioria dos casos.
180
Na pele,
o principal factor oncognico,
responsvel pela transformao maligna,
a luz solar (radiao ultravioleta).
181
Fig. 6.8: Carcinoma espino-celular
a) Nos antebraos e dorso das mos observa-se foto-envelhecimento muito pronunciado -
a doente, agrria, sempre trabalhou no campo ao sol. O carcinoma espino-celular que se
observa no dorso do antebrao esquerdo (seta) estabeleceu-se a partir de uma leso pr-
cancerosa denominada ceratose actnica. Observam-se, dispersas na pele diversas cer-
atoses actnicas.
Neste caso a exposio solar foi o estmulo oncognico principal.
b) Carcinoma espino-celular secundria a leucoplasia (do grego leukos = branco + plasia
= desenvolvimento) do lbio inferior. A leucoplasia a mancha branca, que tem signifi-
cado de "dermatose pr-cancerosa". Surgiu, neste doente, no local de apoio do cigarro
(leucoplasia tabgica). A potencialidade evolutiva no sentido de carcinoma espino-celular
obriga imperativamente a tratamento adequado da leucoplasia.
a)
b)
182
Fig. 6.8: Carcinoma espino-celular (continuao)
c)qualquer leso ulcerativa do lbio deve ser observada pelo dermatologista.
O carcinoma espino-celular tem pior prognstico que o basalioma, e
temvel em algumas localizaes, como no lbio.
O melanoma maligno uma das neoplasias de maior malignidade que
existem.
Em qualquer neoplasia, a partir do momento que surge, o nico meio de
actuar a sua eliminao, facto particularmente importante no caso do
melanoma maligno.
Nesta atitude, encontraram-se implcitos:
- a suspeita diagnstica coerente
- a confirmao diagnstica
- a seleco e execuo da tcnica de eliminao
- a vigilncia ps-operatria
Deste modo, na luta contra o cancro da pele e na sequncia do referido:
1. a foto-proteco constitui o principal meio profilctico na luta contra
a cancerizao da pele, considerando que foto-proteco corresponde
atitude determinada de evitar a exposio luz solar e no mera-
mente ao uso de filtros solares;
2. a deteco precoce do cancro de pele representa a nica via para a sua
cura
Em sntese, se a foto-proteco o principal meio de profilaxia, o
diagnstico precoce constitui o objectivo primordial para a cura, par-
ticularmente importante no que se refere ao melanoma maligno.
Em que tipo de pele e em que localizaes surge mais frequentemente o
melanoma maligno?
O melanoma maligno uma neoplasia que se observa sobretudo em
adultos jovens de pele mais branca, principalmente nos ruivos, nos louros de
pele e olhos muito claros, sobretudo naqueles que ao longo da sua vida
realizaram exposies intermitentes luz solar, com queimadura pronun-
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A cura do cancro cutneo
obedece ao objectivo essencial da
deteco precoce
ciada (Fig. 6.9). pouco frequente nos indivduos de raa negra. Pode sur-
gir em qualquer rea da pele, mas nos homens mais comum no dorso (Fig.
6.10) e nas pernas das mulheres.
Qual a relao entre os "sinais" escuros da pele (nevos pigmentados) e o
melanoma maligno?
No existe uma relao directa, mas sim indirecta.
A presena de muitos "sinais", sobretudo de um determinado tipo
(denominados nevos pigmentados atpicos), em determinado indivduo,
constitui elemento valorizvel, que se designa como "factor de risco",
importante quanto ao aumento de probabilidade de aparecimento de
melanoma maligno. No entanto, mesmo nestes casos, o melanoma maligno
surge muitas vezes em pele anteriormente normal.
H outros factores de risco importantes como, por exemplo, o facto do
indivduo ser ruivo, de haver familiares que tenham sofrido de melanoma
maligno, ou se expor de modo imoderado luz solar e ter sofrido de
numerosas queimaduras solares ao longo da sua vida.
Qual o aspecto de um melanoma maligno no seu incio, importante por con-
seguinte para a sua deteco precoce?
Adopta-se correntemente uma mnemnica muito til que sistematiza os
aspectos clnicos mais relevantes: a mnemnica do A-B-C-D-E:
A - Assimetria da leso
B - Bordo irregular da leso
C - Cor variegada, com tonalidades diversas, do vermelho ao negro
D - Dimetro superior a 7 mm
E - Evoluo rpida
Outros factores podem ser significativos, como a inflamao, a
hemorragia ou o ardor o prurido - mas a cor negra com tonalidades varie-
gadas e o desenvolvimento rpido, so provavelmente os elementos mais
chamativos.
No entanto importante conhecer que h outras leses negras fre-
quentes na pele e que so completamente benignas - os nevos pigmentados
j referidos ou as denominadas verrugas seborreicas.
Perante qualquer dvida ou suspeita, a observao dermatolgica
sempre indispensvel.
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Fig. 6.9: Banho de sol.
A exposio verifica-se em hora de grande irradiao solar, com desnudamento quase
total. Notar o tipo de pele, muito branca.
Os hbitos de lazer, com exposio intensa ao sol e queimaduras solares de repetio,
constituem um dos factores determinantes no aumento de incidncia do melanoma mali-
gno. Na luta contra a neoplasia mencionada, a reduo da exposio solar desde a infncia
representa nos nossos dias objectivo primordial.
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Fig. 6.10: Melanoma maligno.
O aumento de incidncia de melanoma maligno tem justificado as campanhas de esclarec-
imento e de rastreio relativamente a esta neoplasia, em funo da elevada malignidade
evolutiva que o caracteriza. Na perspectiva referida, constitui noo fundamental, a
difundir largamente, que qualquer leso pigmentada de desenvolvimento rpido (se-
manas) deve ser observada pelo dermatologista.
So mais susceptveis, quanto ao aparecimento de melanoma maligno, os indivduos de
pele muito branca, especialmente os ruivos, que tenham sofrido mltiplas queimaduras
solares ao longo da vida.
Nos indivduos de risco (por exemplo indivduos de tez muito clara, com
muito nevos pigmentados) como deve ser mantida a vigilncia sobre a sua
pele?
importante que o prprio seja treinado a efectuar essa vigilncia de
modo sistemtico: nas reas de pele acessveis inspeco, por observao
visual directa; nas reas inacessveis, com a combinao de dois espelhos -
um de corpo inteiro e um de mo. Importa que a observao se efectue peri-
odicamente, com boa iluminao e o indivduo completamente despido.
Qual a atitude perante o cancro cutneo?
Assenta na trade: diagnstico clnico (por vezes apenas suspeita clni-
ca): confirmao diagnstica (histologia); tratamento adequado (varivel,
mas que visa electivamente a eliminao completa da neoplasia)
Linfomas malignos cutneos
A designao de "linfoma" deriva do facto destas neoplasias se consti-
turem a partir de clulas linfides, existentes simultaneamente nos gnglios
linfticos e tambm na pele.
As leucemias, cujo envolvimento cutneo por vezes tambm se verifi-
ca, embora raramente, tm origem distinta - so constitudas a partir dos
glbulos brancos do sangue ou de clulas precursoras destes ltimos, e
traduzem-se sobretudo pela presena de clulas malignas no sangue circu-
lante.
A separao entre linfomas e leucemias nem sempre muito precisa
porque os sistemas de clulas sanguneas e linfticas so em grande parte
comuns.
A classificao clnica e patolgica dos linfomas muito complexa e
ainda hoje fonte de controvrsias.
A doena de Hodgkin representa um dos tipos de linfoma mais fre-
quente e melhor conhecido, de tal modo que uma das mais usadas classifi-
caes divide os linfomas em
1. Doena de Hodgkin
2. Linfomas no Hodgkin
a) Linfomas cutneos de baixa malignidade
b) Linfomas com alta malignidade
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Os linfomas cutneos mais frequentes encontram-se entre os linfomas
no Hodgkin de baixa malignidade e a doena mais representativa, porque
mais comum, a micose fungide.
Deve esclarecer-se que a designao micose fungide aberrante,
porque a doena no uma micose e o qualificativo fungide no tem qual-
quer razo que o justifique. A expresso contudo clssica e tradicional,
tendo sido criada quando a origem da doena no era ainda conhecida. A
designao encontra-se contudo to sedimentada na literatura mdica, que a
designao correcta proposta - "linfoma cutneo de clulas T", no encon-
trou aceitao e pouco utilizada na Europa.
A micose fungide um linfoma cutneo de baixo grau de malignidade
que evolui lentamente, durante anos (dez, vinte, por vezes mais).
Inicia-se por manifestaes cutneas pouco especficas, durante as quais
o diagnstico no pode ser estabelecido.
Mais tarde observam-se reas de infiltrao cutnea (ppulas, ndulos e
tumores), por vezes com compromisso ganglionar e, nesta circunstncia, o
diagnstico confirma-se pelo exame histolgico. Surgem, por vezes, a par-
tir de determinada fase da evoluo, clulas malignas circulantes, que
podem ser reconhecidas pelo seu aspecto microscpico e se denominam
"clulas de Sezary".
Posteriormente os tumores aumentam, disseminam e surge compro-
misso visceral. O prognstico da doena assim razovel, excepto nesta
ltima fase evolutiva da afeco.
O tratamento da doena, antes do compromisso visceral, recorre sobre-
tudo a trs tcnicas: helioterapia, radiao ultravioleta artificial, nomeada-
mente com recurso ao PUVA; aplicao de citostticos - mostarda nitroge-
nada (mecloretamina) ou carmustina; irradiao por roentgenterapia super-
ficial. Na fase de compromisso visceral efectua-se corticoterapia e
quimioterapia citosttica.
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7. TERAPUTICA DERMATOLGICA
Mdica
Cirrgica
Pensos e ligaduras
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