ARTRITIS REUMATOIDE

INTRODUCCIN
La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatorio crnica que afecta
primordialmente a las articulaciones diartrodiales que se caracteriza por la
presencia de un infiltrado crnico de la membrana sinovial predominantemente a
base de linfocitos macrfa!os " c#lulas plasm$ticas que se or!anizan de manera
tal que frecuentemente lle!an a constituir verdaderos fol%culos linfoides& 'uede
comprometer la columna cervical " tener localizaciones e(traarticulares
)u etiolo!%a a*n es desconocida el dia!nstico del padecimiento se
establece con base en una serie de manifestaciones cl%nicas& Diversas evidencias
su!ieren que el mecanismo inmunol!ico +ue!a un papel importante en la
pato!enia del da,o tisular sin embar!o la naturaleza del evento desencadenante
de dic-a respuesta contin*a siendo un misterio&
.ctualmente con la finalidad de dar uniformidad a los estudios que se
realizan en esta enfermedad se -an establecido criterios de dia!nstico siendo
los m$s aceptados los del .merican Colle!e of R-eumatolo!" revisados en /011
" finalmente para el tratamiento de esta enfermedad los ob+etivos son2 aliviar el
dolor disminuir la inflamacin conservacin de la capacidad funcional " resolucin
del proceso patol!ico&
CONC3'TO
3s una enfermedad inflamatoria sist#mica crnica que afecta a las
peque,as articulaciones " con frecuencia a otros r!anos& )e caracteriza por la
presencia de un infiltrado inflamatorio crnico de la membrana sinovial&
3'ID34IOLO56.
La .R es mundial " ocurre en todos los !rupos #tnicos& .fecta
apro(imadamente al / 7 de la poblacin aunque var%a de 8&9 al /&: en casi todas
las poblaciones& )e encuentra en una ma"or prevalencia en mu+eres de 92/ con
respecto a los -ombres& 3l 187 desarrolla la enfermedad entre los 9: " ;8 a,os
de la vida pero puede comenzar en cualquier momento " edad desde la ni,ez
-asta a,os posteriores de la vida&
Los estudios demuestran predisposicin !en#tica apro(imadamente < veces
ma"or en los familiares de primer !rado&
3TIOLO56.
3l evento inflamatorio inicial en la .R es desconocido aunque es su pato!enia
se encuentran incluidos los si!uientes factores2
/& =actores !en#ticos
La .R ocurre en individuos de una misma familia con frecuencia
discretamente ma"or a la de la poblacin !eneral& .dem$s en diversos estudios
se -a demostrado la asociacin de .R con al!unos marcadores !en#ticos entre
los que destacan las mol#culas clase II del comple+o principal de
-istocompatibilidad >C'?@ que est$n formadas por dos cadenas una a " una b el
-umano se clasifica en tres re!iones bien caracterizadas ?L.ADR D' B DC& Una
caracter%stica primordial de las mol#culas del C'? es su !ran polimorfismo de las
dos cadenas de ?L.ADR solamente la cadena b es polimrfica& .dem$s por
medio de la reaccin mi(ta de linfocitos >R4L@ se -a establecido que los pacientes
con .R tienen una frecuencia elevadas de alelos DDl< " DDl: todos los cuales
tipifican serol!icamente como DR< del cual -a" por lo menos diez variantes& 3n
+ud%os la asociacin es con DRI&
La asociacin de la .R con mol#culas clase II del C'? cu"a funcin
primordial es permitir el reconocimiento anti!#nico por linfocitos T CD<E apo"a la
idea de que la respuesta inmune +ue!a un papel fundamental en la pato!enia del
padecimiento& Los factores !en#ticos influ"en determinando no slo la
susceptibilidad de desarrollar .R sino que adem$s son determinantes de la
severidad " las caracter%sticas cl%nicas de la enfermedad&
F&=actores inmunitarios
a& Inmunidad -umoral
Los pacientes con .R cursan con diversos anticuerpos el m$s conocido "
estudiado es el factor reumatoide >=R@ que es una inmuno!lobulina -abitualmente
I!4 o I!5 con especificidad por un determinante en la fraccin =c de la I!.&
3n m*ltiples estudios se -a demostrado la s%ntesis de =R por linfocitos G de
la membrana sinovial reumatoide& .dem$s se -an encontrado depsitos de
comple+os inmunes " activacin del sistema del complemento en el l%quido
sinovial en el cart%la!o " en el -ueso subcondral& La activacin del sistema del
complemento adem$s de inducir directamente el da,o tisular !enera factores
quimiot$cticos >especialmente C:a@ inmunol!icos presente en leucocitos
polimorfonucleares >'4N@ " favorece la liberacin de aminas vasoactivas que
permiten el flu+o de c#lulas que participan en el proceso inflamatorio& . diferencia
de lo que ocurre en la membrana sinovial en el l%quido sinovial reumatoide las
c#lulas predominantes son los '4N los pato!#nicos de la .R&
Otros autoanticuerpos que est$n presentes en pacientes con .R son los
anticuerpos contra col$!ena tipo II anticuerpos antinucleares " muc-os otros cu"a
relacin con la pato!enia del padecimiento es obscura&
b& Inmunidad celular
La membrana sinovial en la .R se caracteriza por la presencia de infiltrado
inflamatorio crnico en donde las c#lulas m$s abundantes son los linfocitos T los
cuales reconocen ant%!enos a trav#s de un receptor ant%!enoAespec%fico >receptor
de los linfocitos T o RLT@& .l i!ual que ocurre con las inmuno!lobulinas cada RTL
tiene una secuencia *nica de amino$cidos en las re!iones variables de ambas
cadenas la cual est$ distribuida clonalmente " es la que determina su
especificidad& )in embar!o a diferencia de las mol#culas de inmuno!lobulinas
que reconocen directamente al ant%!eno el receptor en los linfocitos T carece de
la capacidad de interactuar directamente con este& .s% un linfocito T reconoce a
una combinacin entre una mol#cula de -istocompatibilidad " el fra!mento
relevante del ant%!eno& De esta manera la especificidad del receptor para
ant%!eno en un linfocito T esta determinada tanto por la mol#cula de
-istocompatibilidad como por el ant%!eno& Los linfocitos T se subdividen por lo
menos en dos !randes subpoblaciones distin!uibles por su fenotipo " sus
caracter%sticas funcionalesA los linfocitos T CD<E que son esenciales en la
induccin de la respuesta inmune " los CD1E cu"a funcin principal es la
citoto(icidad& .dem$s de su distincin funcional los linfocitos T CD<E " CD1E
difieren en cuanto a las mol#culas de -istocompatibilidad que reconocen "a que
los CD<E reconocen p#ptidos anti!#nicos asociados con mol#culas clase II del
C'? " los CD1E responden a p#ptidos asociados con mol#culas clase I&
.l analizar las poblaciones de linfocitos T presentes en la membrana
sinovial de pacientes con .R se -an encontrado que la ma"or%a de ellos son
CD<E& )i consideramos esto en con+unto con la asociacin de .R con alelos
clase II del C'? podr%amos suponer que los linfocitos T presentes en el infiltrado
sinovial en pacientes con .R podr%an estar reconociendo al!*n ant%!eno
artri!#nico >propio o e(!eno@ asociado con los alelos clase II de susceptibilidad
presente en la superficie de al!una c#lula presentadora de ant%!enos >C'.@ en la
membrana sinovial& 3n al!unos pacientes se -a encontrado que los linfocitos T
presentes en la membrana sinovial son oli!oclonales es decir es mu" posible que
est#n respondiendo a un n*mero limitado de determinantes anti!#nicos los cuales
podr%an ser propios o de un a!ente infeccioso&
Despu#s de reconocer al ant%!eno responsable de inducir la respuesta
inmune que en este caso ser%a el responsable de desencadenar la .R los
linfocitos T CD<E se activan " consecuentemente secretan diversas citocinas con
m*ltiples actividades biol!icas&
3ntre otras las interleucinas >IL@AF < : ; /8 /9/: as% como el interfern
>I=N@AB el factor de necrosis tumoral >TN=@AG " el factor de crecimiento de las
colonias de !ranulocitos " monocitos >54AC)=@& 3stas citocinas tienen funciones
biol!icas mu" diversasH al!unas son necesarias para el desarrollo "
mantenimiento de una respuesta inmune mientras que otras in-iben la respuesta
o limitan su ma!nitud
9& .!entes infecciosos
Una -iptesis constante -a sido el ori!en infeccioso de la .R& )e -an
propuesto estreptococos difteroides micoplasmas " clostridium perfrin!ens que
se descartan por falta de pruebas definitivas&
Las formas como un a!ente infeccioso es capaz de producir .R son2
a& 'roliferacin del !ermen dentro de la cavidad articular como ocurre en las
artritis infecciosas por bacterias u -on!os&
b. 3l a!ente o sus productos inducen una respuesta inmune " los productos
derivados de #sta producen artritis como en las artritis reactivas
inclu"endo a la fiebre reum$tica " la enfermedad de Reiter&
c& 3l a!ente infeccioso se localiza en la membrana sinovial e inicia una
respuesta inmune la cual perpet*a el proceso inflamatorio&
d& 3l a!ente produce to(inas artrio!#nicas como en el den!ue&
3videntemente en caso de que su etiolo!%a fuese infecciosa la .R
corresponder%a a la letra c&
'.TO53NI)I)
No esta bien aclarado aunque como "a mencione se inclu"en virus factores
!en#ticos inmunidad que ori!inan produccin de lisosomas fr$!iles de cu"a
desinte!racin se liberan cantidades e(cesivas de enzimas que lesionan los
te+idos articulares " llevan as% a la inflamacin >te+ido de !ranulacin " pannus@&
Cuando -a" l%quido articular este es turbio con aumento de las c#lulas de
descamacin " pobre en mucina& La membrana sinovial aumenta sus vellosidades
" su riqueza en c#lulas sinoviales " tiene una infiltracin de c#lulas redondas de
disposicin preferentemente perivascular con formacin de ndulos linfoides
depsitos de fibrina " necrosis celular& . ello si!ue un aumento del espesor de la
misma " lue!o un per%odo proliferativo en el que la sinovial e(tiende un te+ido de
neoformacin que rodea " alterna el cart%la!o es un te+ido de !ranulacin llamado
pannus& 4$s adelante el te+ido se necrosa es destruido " finalmente reabsorbido
el te+ido medular de la ep%fisis ori!ina concomitantemente te+ido de !ranulacin de
manera que el cart%la!o es atacado en sus dos caras& 3l -ueso en su sector
epifisiario " lue!o en el resto amplia sus mallas disminu"e su tenor en sustancias
minerales " su cortical se afinaH -a" una osteoporosis de todo el -ueso& La
c$psula articular se torna !ruesa fibrosa " pierde elasticidad& Despu#s de un
tiempo la articulacin que poco a poco -a ido tomando una actitud patol!ica
caracter%stica para cada una de ellas llamada actitud de m$(ima capacidad de
Gonnet lle!a a presentar p#rdida total de la movilidad o bien una sublu(acin&
CU.DRO CL6NICO
4.NI=3)T.CION3) .RTICUL.R3)
3n la evolucin anatomocl%nica se distin!uen tres per%odos2 de comienzo
de estado " de secuelas& No -a" una separacin neta entre ellos m$s bien se
superponen " se pasa de forma imperceptible de uno a otro& No todas las
articulaciones se -allan necesariamente en el mismo per%odo evolutivo&
.@ 'er%odo de Comienzo& 3n la forma de comienzo m$s frecuente "a desde las
primeras semanas la artritis afecta varias articulaciones de manera
simult$nea o aditiva preferentemente las de las mu,ecas las manos los pies
" las rodillas con tendencia a la simetr%a " evolucin lentamente pro!resiva&
3n otros casos la enfermedad empieza siendo biarticular " sim#trica o
monoarticular de forma que la artritis permanece aislada en una sola
articulacin >rodilla mu,eca -ombro@ durante semanas meses o m$s de un
a,o antes de que se !eneralice& Otras posibles formas de comienzo son la
tendosinovitis en especial de los fle(ores de los dedos Aque puede causar un
s%ndrome del t*nel carpianoA la localizacin en articulaciones de una sola
e(tremidad o en las !randes articulaciones pro(imales el reumatismo
palindrmico las poliartral!ias sin -inc-azn articular evidente las
manifestaciones viscerales como pleuritis o pericarditis " los ndulos
subcut$neos&
G@ 'er%odo de 3stado& )e caracteriza por la afirmacin de todos los caracteres
cl%nicos " radiol!icos t%picos de la enfermedad& Cl%nicamente la sinovitis se
manifiesta por dolor tumefaccin " disminucin de la movilidad articular& 3l
dolor var%a desde una peque,a molestia -asta un dolor intenso " persistente&
)e e(acerba con la presin " la movilizacin& La tumefaccin articular se
desarrolla a e(pensas de la inflamacin de las partes blandas " por la
presencia de l%quido intraarticular& ?a" aumento de calor local pero no
enro+ecimiento& La movilidad articular est$ disminuida en parte por el dolor "
en parte por la tensin intraarticular& La ri!idez articular despu#s de la
inactividad es otro s%ntoma mu" frecuente& 3s caracter%stica la ri!idez
matutina sensacin de entumecimiento de las manos que se nota al
despertarse por la ma,ana " que puede durar m$s de una -ora& .l cabo de
al!unos meses de evolucin se aprecia atrofia en los m*sculos pr(imos a las
articulaciones afectas como los interseos en la artritis de la mano " mu,ecas
o el cuadriceps en la artritis de rodilla o cadera&
Las mu,ecas se afectan en casi todos los casosH tambi#n es casi constante la
afeccin de las articulaciones metacarpofal$n!icas interfal$n!icas pro(imales
de las manos metatarsofal$n!icas " rodillasH si!uen por su frecuencia los
tobillos los -ombros los codos las caderas las temporomandibulares las
esternoclaviculares " las acromioclaviculares& ?a" que destacar la escasa
frecuencia de la afectacin de las interfal$n!icas distales de las manos " de las
interfal$n!icas de los dedos de los pies e(cepto la del primer dedo& Otra
caracter%stica fundamental es la simetr%a casi constante en las mu,ecas " las
peque,as articulaciones de las manos " de los pies aunque se afecten dedos
o articulaciones en diferente situacin& No es raro que en las caderas " rodillas
la artritis sea unilateral&
C@ 'er%odo de )ecuelas& Las deformaciones articulares son consecuencia de la
destruccin del cart%la!o " del -ueso de la -iperla(itud o de la retraccin de
las formaciones capsuloli!amentarias de alteraciones tendinosas " de
contractura o atrofia muscular&
Las deformaciones m$s caracter%sticas en las manos " mu,ecas son2
3l 087 de los pacientes presentan afeccin de al!unas de las articulaciones
de manos " mu,ecas siendo comunes los s%ntomas " si!nos predominen aqu%&
.dem$s del dolor de las articulaciones afectadas los pacientes se que+an de
dificultades para efectuar las actividades de la vida diaria por la limitacin de la
prensin& =recuentemente se presenta inflamacin de vainas tendinosas "
tendones principalmente en el dorso de la mano >tendones e(tensores@ " una
poca menor frecuencia en la palma >tendones fle(ores@& 3sta *ltima puede
ocasionar dificultades de la funcin espec%fica de al!unos dedos& La tendosinovitis
puede asociarse tard%amente a ruptura tendinosa&
La e(ploracin revela en!rosamiento de te+idos blandos alrededor de las
articulaciones afectadas& 3n las interfal$n!icas pro(imales >I='@ esto confiere un
aspecto a-usado& 3n las metacarpofal$n!icas >4C=@ " en los carpos la -inc-azn
tiende a ser difusa " en estos *ltimos puede confundirse " coe(istir con
tendosinovitis dorsal& 3s particularmente notable la -ipersensibilidad dolorosa a
-inc-azn alrededor de la apfisis estiloides cubital&
La inflamacin persistente en estas articulaciones a lo lar!o de meses o
a,os producen diversas deformidades articulares que limitan m$s notable "
persistentemente la funcin de las manos "a afectadas por la -ipersensibilidad
dolorosa " la inflamacin& Las deformidades son el resultado de la destruccin
articular asociada a debilidad de los m*sculos intr%nsecos de manos rupturas
tendinosas sublu(aciones o dislocaciones articulares&
La frecuencia " la importancia de las deformidades aumenta conforme se
prolon!a la evolucin " estas inclu"en principalmente limitaciones a la fle(in un
poco menos a la e(tensin& La desviacin cubital de las 4C= se ve a 07 de los
pacientes en los primeros : a,os de la enfermedad " aumenta -asta <97 en los
a,os subsecuentes& La mitad de los enfermos presentan en al!*n momento
deformidades del pul!ar en particular la llamada Jen KL con fle(in de la 4C= a
-ipere(tensin de la interfal$n!ica repercutiendo notablemente en la funcin
oponente del pul!ar& La deformidad Jen cuello de cisneM se ve -asta el F87 de los
pacientes&
Resulta de defectos li!amentosos que causan -ipere(tensin de la I=' " la
consecuente fle(in de la interfal$n!ica distal >I=D@& La deformidad en
JGoutonniereJ >fle(in de la I=' " e(tensin de la I=D@ es menos com*n&
3stas deformidades afectan a los dedos FN a :N " su repercusin funcional
puede ser mu" importante& Inicialmente pueden ser JreversibleM es decir
corre!irse pasivamente durante la e(ploracin " pueden -acerse Jfi+asJ al avanzar
la evolucin con ma"or limitacin de la prensin&
Las deformaciones del -ombro son2
.fectan desde el inicio en el <87 de los casos desde la etapa inicial
causando dolor " limitacin que puede -acer mu" dif%cil el comer " vestirse sin
a"uda& La -ipertrofia sinovial e -ipersensibilidad son notables alrededor de la
apfisis coracoides " pueden ser mu" intensas al asociarse a bursitis
subacromial&
Las deformaciones del codo son2
)e afectan desde el principio a /:7 de los pacientes " en casi todos los
pacientes posteriormente& 3l dolor " la -ipersensibilidad pueden limitar muc-as
actividades& La -ipertrofia sinovial puede ser m$s notable atr$s de la cabeza del
radio " frecuentemente resalta por la atrofia muscular vecina& 3s com*n la
limitacin de la e(tensin " en casos avanzados de la fle(in&
Las deformaciones de la cadera son2
Las articulaciones co(ofemorales se afectan en : a /87 al inicio "
posteriormente -asta en :87 de los casos se encuentran evidencias radio!r$ficas
con m$s o menos trastornos cl%nicos&
3l dolor de la in!le es el s%ntoma m$s com*n " se asocia con limitacin de la
movilidad " !ran dificultad a la deambulacin&
Las deformidades de las rodillas son2
3s la articulacin m$s afectada de manera aislada en las etapas iniciales de
la .R& Cuando la enfermedad es reciente se encuentra atrofia muscular la
sinovitis persistente limita la deambulacin como resultado de la destruccin del
cart%la!o de la inestabilidad articular " las contracturas
Las deformaciones en el pie son2
Inician -asta en el F87 de los pacientes con .R& Las articulaciones
metacarpofal$n!icas son las m$s afectadas adem$s e(iste -undimiento del
antepi# ensanc-amiento del metatarso -allu( val!us sublu(acin plantar de la
cabeza de los metatarsianos " dedos en martillo " con desviacin lateral de
manera que a veces el primero se sit*a por encima o por deba+o del se!undo&
4.NI=3)T.CION3) 3OTR..RTICUL.R3)
Ndulos Reumatoides&
)e -allan en alrededor del F87 de los enfermos casi e(clusivamente en los
seropos%tivos&
)e localizan en el te+ido subcut$neo el ol#cranon la superficie dorsal de los
dedos la rodilla la cara anterior de la tibia las zonas de roce del tobillo " del
dorso del pie " los tendones " sus vainas& 3n pacientes encarnados pueden
aparecer en las prominencias de la espalda del occipucio del sacro " de las
nal!as& )ur!en de forma insidiosa " alcanzan un tama,o variable los m$s
voluminosos pueden tener varios cent%metros de di$metro& 3l tama,o puede
variar en el curso de la enfermedad& Los ndulos pueden desaparecer
espont$neamente o con el tratamiento& )u consistencia es firmeH pueden ser
mviles sobre planos profundos o estar ad-eridos al periostio o a los tendones&
)on indoloros pero cuando est$n en una zona sometida a presin o traumatismo
continuado como en la planta de los pies pueden ser dolorosos " es necesario
escindirlos& 3(cepcionalmente se forma una f%stula a trav#s de la piel con salida al
e(terior de material necrtico& )e -an -allado ndulos de la misma naturaleza en
las bolsas serosas en la sinovial en la esclertica en la coroides en el pabelln
auricular en las cuerdas vocales en el retroperitoneo " en la m#dula espinal& 3n
las autopsias se -an -allado adem$s en el pulmn " pleura en el endocardio en
la aorta en el epicardio en el pericardio en las v$lvulas card%acas " en la farin!e&
Los ndulos reumatoides no siempre acompa,an a la artritis reumatoide
t%pica& 3n el cuadro denominado nodulosis reumatoide los ndulos se acompa,an
de s%ntomas musculosquel#ticos no identificables con esta enfermedad& 3n otro
!rupo de enfermos -a" ndulos subcut$neos pulmonares o card%acos pero faltan
los s%ntomas reumatoides " musculoesquel#ticos&
Pasculitis
3n la artritis reumatoide pueden aparecer diversos tipos de vasculitis& La
variedad de ma"or trascendencia es la vasculitis necrosante& )e asocia a t%tulos
altos de factor reumatoide I!4 e I!5 " disminucin del complemento s#rico&
Dada su difusin las manifestaciones isqu#micas pueden localizarse en r!anos
mu" diversos2 piel >necrosis " aceracin@ te+ido nervioso perif#rico >polineuropat%a
o mononeuritis m*ltiple@ mesenterio >infarto visceral@ u otras estructuras& 3ste
cuadro se acompa,a de fiebre adel!azamiento " leucocitosis " puede ser causa
de muerte& La arteritis di!ital produce infartos -emorr$!icos en el lec-o un!ueal "
en el pulpe+o de los dedos& La vasculitis leucocitocl$stica se e(presa por p*rpura
palpable&
4anifestaciones 'leuropulmonares
)on raras " se observan sobre todo en los varones& Inclu"en pleuritis
fibrosis intersticial bronquiolitis obliterante ndulos pleuropulmonares e
-ipertensin pulmonar& La pleuritis puede coincidir con el inicio de la arteritis con
al!una de sus a!udizaciones o aparecer en fases avanzadasH puede ser unilateral
o bilateral& 3n el l%quido pleural el dato m$s si!nificativo es la tasa ba+a de !lucosa
" complementoH la des-idro!enasa " la adenosindesaminasa est$n elevadas& )u
duracin es variable pero en !eneral se resuelve en menos de 9 meses&
La fibrosis intersticial difusa es frecuente pero suele pasar inadvertidaH las
pruebas funcionales respiratorias revelan una alteracin de tipo restrictivo "
constitu"en un indicador m$s sensible que las radio!raf%as& 4$s !rave aunque
e(cepcional es la bronquiolitis obliterante obstruccin de peque,os bronquios "
bronquiolos& La evolucin es mortal en el curso de al!unos meses& Los ndulos
pulmonares tienen un tama,o variable " se localizan preferentemente en la
periferia de los campos pulmonares& 3n los mineros de carbn con artritis
reumatoide se -a descrito una silicosis nodular con opacidades redondeadas que
se denomina s%ndrome de CaplanH anatmicamente se identifica porque e(isten
part%culas de carbn en el centro de los ndulos reumatoides& Los ndulos
pulmonares tienen las mismas caracter%sticas -istol!icas que los subcut$neos&
'ueden cavitarse " producir neumotra( o f%stulas broncopleurales&
La -ipertensin pulmonar es rara pero !raveH puede ser idiop$tica pero se -a
asociado a -iperviscosidad s#rica fibrosis intersticial " vasculitis pulmonar&
.lteraciones Card%acas
3n las autopsias las alteraciones card%acas >serositis ndulos vasculitis
depsito de amiloide aterosclerosis@ son frecuentes pero slo una peque,a
proporcin causa manifestaciones cl%nicas& Con el ecocardio!rama se detectan
derrames peric$rdicos en casi la mitad de los enfermos -ospitalizados pero la
pericarditis con manifestaciones cl%nicas o con e(presin radiol!ica o
electrocardio!r$fica es rara& )i el derrame es abundante puede -aber
taponamiento card%acoH tambi#n puede producirse una pericarditis crnica
constrictiva& )e -an comunicado casos de bloqueo completo que puede aparecer
bruscamente o ir precedido de trastornos menores de la conduccin " que est$n
provocados por !ranulomas reumatoides situados +unto al ndulo
auriculoventricular o al fasc%culo de ?is&
4anifestaciones Neurol!icas&
'ueden tener tres or%!enes2
a) 'olineuropat%a o mononeuritis m*ltiple relacionada con la vasculitisH
b) Compresin de nervios perif#ricos que est$n situados cerca de una sinovial
en!rosada "
c@ 4anifestaciones dadas de las alteraciones cervicales& La polineuropat%a se
debe a isquemia por inflamacin obliterante de la vasa nervorum& )e trata de
una neuritis m*ltiple sensitivomotora asim#trica que se manifiesta por dolor
intenso parestesia -ipostesia par$lisis amiotrofia " arrefle(ia en los
territorios de los nervios afectos&
4anifestaciones Oculares&
3n el o+o las principales manifestaciones son la episcleritis " la escleritis& La
episcleritis es transitoria " beni!na& La escleritis !eneralmente bilateral se
manifiesta por dolor intenso la!rimeo " si!nos inflamatoriosH la esclertica se
adel!aza provocando ectasia " a veces perforacin >escleromalacia perforante@
con las correspondientes complicaciones como endoftalmitis !laucoma a!udo "
p#rdida total de la visin& La queratocon+untivitis seca aislada o formando parte
del s%ndrome de )+Q!ren completo se describe en el apartado dedicado a dic-o
s%ndrome& )e -an comunicado casos de s%ndrome de GroDn >diplop%a por
tendova!initis del oblicuo superior@&
.lteraciones Lar%n!eas
La artritis cricoaritenoide suele ser cl%nicamente latente " raras veces se
manifiesta por sensacin de cuerpo e(tra,o en la !ar!anta al -ablar ronquera
dolor en larin!e " en casos e(cepcionales por s%ntomas obstructivos&
)%ndrome de =elt"
Consiste en la asociacin de artritis reumatoide esplenome!alia "
neutropenia& 3n la ma"or%a de los enfermos esta tr%ada sintom$tica se acompa,a
de otras manifestaciones2 adel!azamiento pi!mentacin cut$nea fiebre *lceras
cut$neas vasculitis neuropat%a adenopat%as pleuritis " pericarditis anemia "
trombocitopenia& 3l ries!o de infecciones !raves es mu" elevado& 3s una artritis
reumatoide nodular seropositiva a menudo con anticuerpos antinucleares " a
veces con disminucin del complemento s#rico " crio!lobulinemia& La
etiopato!enia del s%ndrome de =elt" es probablemente multifactorial& )e -an
invocado varios mecanismos para e(plicar la neutropenia como la mar!inacin de
los leucocitos por el sistema reticuloendotelial destruccin intraespl#nica " la
in-ibicin de la mielopo"esis&
Gursitis
La bursitis reumatoide m$s frecuente es la retroolecraneana a veces con
ndulos reumatoides en su interior& Un caso particular lo constitu"e el
denominado quiste de GaRer& 'ara que se produzca es necesario que la cavidad
articular de la rodilla comunique con una bolsa serosa del -ueco popl%teoH cuando
-a" derrame intraarticular abundante el l%quido pasa a la bolsa la cual aumenta
de tama,o " -ace prominencia en la cara posterior de la rodillaH el mecanismo de
comunicacin es de tipo valvular con lo cual el l%quido pasa de la cavidad articular
a la bolsa pero no en sentido inverso& 3n ocasiones la dilatacin de la bolsa es
tan acusada que ocupa el tercio o la mitad superior de la pantorrillaH a veces se
rompe " provoca un dolor brusco " tumefaccin en la pantorrilla que -acen pensar
en una tromboflebitis&
Tendosinovitis
.compa,a a menudo a la artritis es mu" frecuente en la mano " mu,eca "
provoca dolor tumefaccin " alteracin funcional& La friccin de los tendones
e(tensores de los dedos con el e(tremo distal del c*bito lu(ado dorsalmente
puede provocar la rotura de aqu#llos que se manifiesta por una ca%da en fle(in
de los dedos que se inicia en el quinto " se contin*a en el cuarto " tercero&
Tambi#n es bastante frecuente la rotura del e(tensor lar!o del pul!ar& La
tendosinovitis de los fle(ores de la mano en el t*nel carpiano puede ori!inar un
s%ndrome del mediano&
Los ndulos reumatoides situados en los tendones fle(ores pueden
provocar un dedo en resorte& 3n la artritis reumatoide e(iste osteoporosis
!eneralizada quiz$ favorecida por la escasa actividad f%sica& Las fracturas
vertebrales son frecuentes en enfermos tratados con !lucocorticoides durante
lar!o tiempo " a dosis elevadas& )e -an descrito fracturas del pubis en mu+eres
con enfermedad de lar!a duracin&
Nefropat%a
La afectacin renal en el curso de la artritis reumatoide es frecuente& 'or lo
com*n se relaciona con amiloidosis !lomerulonefritis membranosa asociada a dA
penicilamina " sales de oro into(icacin por fenacetina " otros anal!#sicos accin
de los antiinflamatorios no esteroides >.IN3)@ o disfuncin tubular propia del
s%ndrome de )+Q!ren& 3(iste controversia sobre la e(istencia de una alteracin
renal espec%fica de la artritis reumatoide& 'or lo !eneral la afectacin renal se
descubre al practicar an$lisis sistem$ticos de laboratorio& Los -allaz!os
reveladores son proteinuria -ematuria disminucin del filtrado !lomerular
disminucin de la funcin tubular s%ndrome neurtico o insuficiencia renal !rave&
L.GOR.TORIO
La ma"or%a de los sueros de enfermos con artritis reumatoide contienen
anticuerpos diri!idos contra determinantes anti!#nicos =c de las mol#culas de
I!5H son los denominados factores reumatoides& ?a" factores reumatoides entre la
I!4 la I!5 " la I!.& 3l factor reumatoide I!4 se -a medido tradicionalmente por
las pruebas cl$sicas de SaalerARose " del l$te( pero en la actualidad se va
imponiendo la t#cnica de la nefelometr%a automatizada&
3n la poblacin sana el factor reumatoide es positivo en el :7 de los
individuos " por encima de los ;: a,os en alrededor del F87& 3n la artritis
reumatoide es positivo entre el ;8 " T87 de los enfermos& 3(isten casos
falsamente serone!ativos dado que estas pruebas no detectan los factores
reumatoides I!5 e I!.& 3l factor reumatoide no es espec%fico de la artritis
reumatoideH se -alla en enfermedades sist#micas o del col$!eno " en el s%ndrome
de )+Q!ren " con menos frecuencia en -epatopat%as crnicas endocarditis
bacteriana suba!uda en familiares de enfermos con artritis reumatoide en la
fibrosis intersticial pulmonar " m$s raras veces en la sarcoidosis infecciones
bacterianas crnicas " parasitarias enfermedad de SaldenstrQm mieloma
leucemias crio!lobulinemia mi(ta p*rpura -iper!amma!lobulin#mica " tumores
mali!nos&
3n cl%nica la presencia o la ausencia del factor reumatoide permite dividir la
artritis reumatoide en dos !rupos las seropositivas " las serone!ativas&
5lobalmente las serone!ativas tienen me+or pronstico& Los casos con ndulos
vasculitis s%ndrome de =elt" " otras manifestaciones e(traarticulares son casi
siempre seropositivos& 3n el /:A<87 de los casos se -allan anticuerpos
antinucleares !eneralmente a t%tulos ba+os con patrn -omo!#neo& No se -allan
anticuerpos antiADN.& La tasa de complemento s#rico total suele ser normalH slo
en casos !raves seropositivos con serositis o vasculitis puede estar disminuida&
La P)5 est$ acelerada " la prote%na C reactiva es positiva en casi todos los
enfermos& 3s -abitual -allar anemia normoc%tica " normocrmica que !uarda
relacin con el !rado de actividad& 3n !eneral la tasa de -emo!lobina no es
inferior a 08 !UL& )e trata de una anemia por enfermedad crnica retractada al
tratamiento con -ierro& .nte anemias m$s intensas -a" que descartar -emorra!ias
di!estivas !eneralmente "atr!enas las cuales s% responden al tratamiento con
-ierro&
3n una tercera parte de los enfermos con artritis reumatoide la cantidad de
plaquetas es superior a las cifras normales& 3n fases de a!udizacin puede -aber
leucocitosis " en casos de complicaciones viscerales la leucopenia puede estar
relacionada con el s%ndrome de =elt" o con al!una medicacin&
3l l%quido sinovial es de tipo inflamatorio2 opaco poco viscoso con un
n*mero total de leucocitos de :888 a F8888 mm
9
" un porcenta+e de
polimorfonucleares superior a :87& La actividad del complemento -emol%tico total
del C9 del CF " del C< est$ disminuida en relacin con la concentracin de
prote%nas&
R.DIOLO5I.
La .R se acompa,a de osteoporosis "u(taarticular disminucin del espacio
articular de manera sim#trica erosiones peque,as mar!inales en el sitio de la
insercin de la membrana sinovial " subsecuente p#rdida de espacio articular
sublu(aciones lu(aciones " anquilosis en estas cuatro *ltimas eventualidades se
e(presa cl%nicamente con una disminucin de los arcos de movimiento dedos en
cuellos de cisne o abotonador " articulaciones fi+as&
DI.5N)TICO
Con la finalidad de dar uniformidad a los estudios que se realizan en esta
enfermedad se -an establecido criterios de dia!nstico siendo los m$s
aceptados los del American College of Rheumatology, revisados en /011 que son
los si!uientes2
a) Ri!idez matutina articular de al menos una -ora de duracin antes de su
me+or%a m$(imaH
b) .rtritis de tres o m$s $reas articularesH al menos tres de ellas tienen que
presentar simult$neamente -inc-azn de te+idos blandos o l%quido sinovial >no
slo crecimiento seo@ observados por un m#dicoH las /< posibles $reas
articulares son las interfal$n!icas pro(imales las metacarpofal$n!icas las
mu,ecas los codos las rodillas los tobillos " las metatarsofal$n!icasH
c@ .rtritis de las articulaciones de las manos manifestada por -inc-azn en al
menos una de las si!uientes $reas articularesA mu,eca metacarpofal$n!icas
o interfal$n!icas pro(imales
d) .rtritis sim#trica con afectacin simult$nea de las mismas $reas articulares
>como se e(i!e en b@ en ambos lados del cuerpo >se acepta la afectacin
bilateral de interfal$n!icas pro(imales metacarpofal$n!icas o
metatarsofal$n!icas aunque la simetr%a no sea absoluta@H
e@ Ndulos reumatoides subcut$neos sobre prominencias seas o en
superficies e(tensoras o en re!iones "u(taarticulares observados por un
m#dicoH
f@ Demostracin de cantidades anormales de Jfactor reumatoide s#rico por
cualquier m#todo que sea positivo en menos del :7 de los controles
normales "
g) .lteraciones t%picas de artritis reumatoide en las radio!raf%as posteroanteriores
de las manos " de las mu,ecas que pueden incluir erosiones o
descalcificacin sea indiscutible localizada o m$s intensa +unto a las
articulaciones afectas >la presencia *nica de alteraciones artrsicas no sirve
como criterio@&
)e afirma que un paciente tiene .R si satisface al menos cuatro de los siete
criterios& Los criterios . a D deben estar presentes al menos durante ; semanas&
No se e(clu"en los enfermos con dos dia!nsticos cl%nicos&
4.N3VO T3R.'IUTICO D3 L. .RTRITI) R3U4.TOID3
. pesar de los avances realizados en los *ltimos a,os en el campo de la
!en#tica " la etiopato!enia de la .R no -a" un tratamiento espec%fico de la
enfermedad "a que desconocemos su etiolo!%a& Dada la -etero!eneidad "
variabilidad de su evolucin no se puede detallar un mismo tratamiento para todos
los pacientes "a que #ste va a depender del curso cl%nico " de situaciones
concretas que se van a presentar a lo lar!o del mismo&
Los fines del tratamiento de la .R son disminuir la actividad de la enfermedad
para minimizar la posibilidad de lesin articular aliviar el dolor mantener el me+or
!rado funcional " de calidad de vida posibles " finalmente conse!uir una remisin
completa& Des!raciadamente este *ltimo ob+etivo raramente se consi!ue "a que
actualmente la .R no tiene tratamiento curativo& Como las enfermedades
crnicas la .R e(i!e una evaluacin frecuente e inte!ral del paciente para
establecer su situacin cl%nica en cada momento de la evolucin& 3stas
evaluaciones peridicas nos van a permitir valorar qu# !rado de pro!resin
presenta la enfermedad predecir un pronstico " en consecuencia indicar el
pro!rama terap#utico m$s acordeH adicionalmente nos a"udar$n a evaluar el
!rado de cumplimiento del tratamiento " la eficacia de #ste " sus posibles efectos
adversos&
3n la valoracin de un paciente con .R se utilizan diversos tipos de medida2
/& 4edidas Jde procesoJ que son e(presin directa de la inflamacin " como
tales tericamente reversibles >la intensidad de la sinovitis " del dolor&@
F& 4edidas Jde resultadoJ que son la consecuencia irreversible del proceso
inflamatorio tales como las lesiones radiol!icas las deformidades limitacin
funcional alteraciones psicol!icas relacionadas con la minusval%a que ocasiona
la enfermedad " *ltimamente la muerte&
9& 4edidas o consideraciones del pronstico de la enfermedad& 3stas medidas
aunque dise,adas inicialmente para valorar la eficacia en ensa"os cl%nicos de los
f$rmacos empleados en el tratamiento de la .R aplicadas sistem$ticamente son
instrumentos *tiles para decidir la actitud terap#utica ante un caso concreto " para
evaluar su eficacia& 3s aconse+able asimismo un estudio radiol!ico basal de
manos " pies >que son las articulaciones afectadas m$s frecuentemente@ que
repetidos tras un tiempo prudencial resultan una medida *til del !rado de
pro!resin del da,o articular&
4edidas !enerales
3l paciente con .R tiene que ser informado de las posibles venta+as " efectos
secundarios de las medicaciones que vamos a indicar as% como de la necesidad
de introducir cambios en su estilo de vida " medidas de proteccin articular con el
fin de mantener una razonable calidad de vida& La comprensin de estos -ec-os le
a"udar$ a desarrollar estrate!ias para adaptarse a las limitaciones que va a
conllevar su enfermedad&
Desde el comienzo de la enfermedad las necesidades de reposo " e+ercicio se
van a ver alteradas& Con el fin de mantener el ma"or !rado de movilidad posible es
necesario planear un tratamiento re-abilitador& ?a" que tener en cuenta el !rado
de dolor e inflamacin articular n*mero " tipo de articulaciones afectas estado
funcional del paciente " limitaciones potenciales por afeccin de otros r!anos& 3n
los episodios de e(acerbacin del proceso articular es aconse+able un reposo m$s
prolon!ado en cama o el reposo de ciertas articulaciones en postura funcional por
medio de f#rulas&

3n estas situaciones es aconse+able realizar e+ercicios de movilidad pasivos o
activos asistidos " contracciones musculares isom#tricas para evitar contracturas
" mantener la funcin articular "a que un reposo prolon!ado puede ocasionar
disminucin de la elasticidad ri!idez articular " atrofia muscular&
Tras la fase a!uda se debe mantener un pro!rama de fisioterapia
incorporando pro!resivamente e+ercicios activos& 'ara evitar apo"os innecesarios
o incorrectos es aconse+able el empleo de plantillas bastones o muletas as% como
dispositivos de autoa"uda para las actividades diarias de -i!iene calzado etc&
que le faciliten una ma"or independencia " calidad de vida&
3s controvertido el papel de al!unas dietas en la etiolo!%a " pato!#nesis de la
.R& )e especula con el posible beneficio de la reduccin de al!unos mediadores
inflamatorios por medio de modificaciones diet#ticas& La in!esta de l%pidos en
forma de $cidos ome!aA9 " ome!aA; podr%a disminuir los niveles s#ricos de
postra!landinas inflamatorias lo que se -a confirmado a nivel e(perimental& .
nivel -umano estos resultados son menos conclu"entes pero podr%an ser *tiles&
3s aconse+able evitar el sobrepeso por el efecto delet#reo que ocasiona sobre las
articulaciones de car!a&
Tratamiento m#dico
?asta -ace unos F8 a,os el tratamiento de la .R se -a basado en un modelo
JpiramidalJ que consiste en la utilizacin inicial de antiinflamatorios no esteroideos
>.IN3@ el empleo +uicioso de los corticoides " tras un a,o de observacin de la
evolucin de la enfermedad la inclusin de un frmaco inductor de remisin o
modificador de la evolucin de la enfermedad >=.R.L@ que se manten%a en
espera de su eficacia o reaccin adversa para cambiarlo por otro& 3sta actitud se
-a modificado en los *ltimos a,os ante la evidencia de que la .R no es una
enfermedad beni!na " de que las lesiones radiol!icas se pueden observar en los
dos primeros a,os de evolucin& De a-% que el empleo de =.R.L que
tericamente modifican la evolucin de la enfermedad se realice de forma m$s
temprana " que se propu!nen terapias combinadas de los mismos m$s a!resivas
que permiten lle!ar a una remisin de la enfermedad m$s r$pidamente&
=$rmacos de primera l%nea
/A.ntiinflamatorios no esteroideos&
)on los f$rmacos que con m$s frecuencia se emplean en el tratamiento inicial
de la .R& .unque reducen los s%ntomas " si!nos de la enfermedad con lo que
me+ora el dolor " la funcin articular no e(iste evidencia de que alteren el curso
cl%nico de la misma ni de que preven!an la aparicin de erosiones& )e -a
demostrado que afectan la funcin de los linfocitos " los monocitos as% como la
mi!racin a!re!acin " fa!ocitosis de los neutrfilos pero su accin principal
antiinflamatoria parece estar en relacin con su -abilidad para disminuir la
produccin de prosta!landinas proinflamatorias in-ibiendo la cicloo(i!enasa en el
metabolismo del $cido araquidnico&
Las reacciones adversas m$s frecuentes de los .IN3 las !astrointestinales se
relacionan con su naturaleza ac%dica " con la in-ibicin de las prosta!landinas&
'uede e(presarse por diversas lesiones que oscilan desde la !astritis a la *lcera
preferentemente !$strica& Istas pueden ser asintom$ticas o bien manifestarse con
san!rado microscpico o -emorra!ia di!estiva franca& )on factores de ries!o para
presentar estas complicaciones la edad avanzada " la -istoria previa de
epi!astral!ias o de *lcera p#ptica& )e debe aconse+ar la toma de un protector
!$strico en estos pacientes " vi!ilar la aparicin de molestias di!estivas inusuales
o cambios en la deposicin su!estivos de san!rado di!estivo&
Los .IN3 pueden producir una disminucin del aclaramiento de creatinina al
afectar la funcin vasodilatadora de las prosta!landinas& 3sto es particularmente
importante en pacientes de edad avanzada " en aquellos con funcin renal
previamente da,ada& )e puede desarrollar nefropat%a intersticial a!uda necrosis
papilar " raramente s%ndrome nefrtico& 4enos frecuentes son los efectos
secundarios cut$neos -ep$ticos -ematol!icos o neurol!icos& La eleccin de un
.IN3 concreto es emp%rica " debe basarse en la farmacocin#tica de cada
preparado inclu"endo su vida media " su to(icidad as% como el !rado de dolor o
inflamacin del proceso articular& )e debe tener en cuenta la posible interaccin
con otros f$rmacos que pueda estar tomando el paciente& 3s aconse+able la
utilizacin de un preparado concreto durante dos semanas a dosis adecuadas
antes de considerarlo ineficaz " cambiar a otro diferente& 3l empleo de dos .IN3
diferentes no a,ade eficacia al tratamiento " supone un ma"or ries!o de efectos
secundarios
.NTIIN=L.NI.TORIO) NO 3)T3ROID3O) >3OC3'TO ).LICIL.TO)@2 DO)I)
ORI3NT.TIP.)
Nombre 5en#rico Dosis diaria
>m!@
mantenimiento
Nombre 5en#rico Dosis diaria >m!@
mantenimiento
.ceclofenaco
.cemetacina
Wcido
meclofen$mico
Wcido mefen$mico
Wcido nifl*mico
Gutileno
Diclofenaco
Dro(icam
=enbufeno
F88
/F8
988
/:88
T:8
/888
/88A/:8
F8
088
<88
Indometacina
Isoni(ina
Xetoprofeno
Xetorolaco
Nabumetona
Napro(eno
O(aceprol
O(ipizona
'irazinobutazona
'iro(icam
T:A/:8
/F88
/:8
<8
/888
/888
;88
F:8
088
F8
=enilbutazona
=entiazaco
=lurbiprofeno
5lucametacina
F88
/:8
F18
/F88
/F88
'ro!lumetacina
'ropefenazona
)ulindaco
Teno(icam
Tolmetin
<:8
088A/188
<88
F8
/F88
FA5lucocorticoides&
Desde la introduccin de la cortisona para el tratamiento de la .R -ace casi :8
a,os los 5lucocorticoides se -an empleado ampliamente en el tratamiento de la
.R& Tras el entusiasmo inicial por sus efectos beneficiosos aquel decreci por la
alta frecuencia de importantes efectos secundarios " la falta de evidencia de que
la enfermedad remitiera con su uso& Restrin!ido su empleo por estos motivos
durante a,os actualmente se emplean con m$s frecuencia dada su clara accin
antiinflamatoria " la evidencia se!*n estudios recientes que su!iere que su uso a
dosis ba+as disminu"e la aparicin de erosiones& )u utilizacin en la .R debe
reservarse para aquellos pacientes en los que los beneficios a corto plazo sean
ma"ores que los ries!os de su empleo a lar!o plazo " siempre como parte de un
tratamiento pro!ramado&
Los corticoides en dosis ba+as >:A/8 m! de prednisona o equivalente@ " en una
sola toma matinal son *tiles en las primeras fases de la enfermedad bien solos o
asociados a .IN3 cuando #stos no son eficaces en el control de la enfermedad&
Tambi#n son *tiles como Jf$rmacos puenteJ -asta que los efectos de los =.R.L
son evidentes o en las rea!udizaciones de la sintomatolo!%a articular& Un
inconveniente en su uso es la dificultad que con frecuencia conlleva su retirada
por la me+or%a que observa el paciente con su empleo& )e deben evitar en
!eneral dosis superiores a las dic-as aunque pueden estar indicadas en aquellos
casos que presentan afeccin sist#mica&
3l deflazacort un nuevo compuesto de prednisolona con efecto
antiinflamatorio similar al de la prednisona pero aparentemente con menor accin
sobre el metabolismo c$lcico e -idrocarbonado es una buena alternativa al
tratamiento con prednisona o prednisolona&
La in"eccin de corticosteroides intraarticular o en las partes blandas puede
estar indicada ocasionalmente& 3l ries!o de infeccin asociada a este tipo de
tratamiento es pr$cticamente nulo si se emplean las medidas de asepsia
necesarias&
=$rmacos de se!unda l%nea
La ma"or%a de los pacientes afectos de .R reciben a lo lar!o de la evolucin de
la enfermedad un =.R.L>frmaco inductor de remisin o modificador de la
evolucin de la enfermedad) Istos se -an clasificado " denominado se!*n
diferentes nombres que describen su accin " eficacia2 f$rmacos antirreum$ticos
modificadores de la enfermedad inductores de remisin de accin lenta
inmunosupresores " citot(icos&
3l uso de estos f$rmacos es emp%rico " aunque todos -an mostrado su
eficacia en el tratamiento de la .R estudios a lar!o plazo muestran resultados
desalentadores en cuanto a su relacin beneficioU to(icidad&
No e(iste un criterio un$nime acerca de qu# r#!imen de tratamiento emplear ni
de qu# f$rmaco o combinacin de f$rmacos ele!ir& . la -ora de prescribir un
f$rmaco de este tipo se debe tener en cuenta adem$s del !rado de actividad de la
enfermedad los posibles resultados que esperamos obtener " los potenciales
efectos t(icos del mismo&
/A4etotre(ato& Uno de los ma"ores cambios realizados en los *ltimos diez a,os
en el tratamiento de la .R -a sido el uso !eneralizado de metotre(ato >4TO@ un
anta!onista del $cido flico& )u rapidez de accin >a las 9A< semanas de iniciado
el tratamiento con una m$(ima respuesta a los FA< meses@ " su se!uridad -an
-ec-o que en la actualidad este f$rmaco sea el =.R.L que antes se instaura en el
tratamiento de la .R en detrimento de las sales de oro& .dministrado a ba+as
dosis >T:AF: m!@ semanales por v%a oral es !eneralmente bien tolerado& .unque
se desconoce cu$l es su mecanismo de accin la rapidez de su efecto su!iere
una accin antiinflamatoria&
'or otro lado se sabe que el 4TO act*a a nivel celular >in-ibe la funcin de los
neutrfilos de los macrfa!os " de los linfocitos@ sobre las citocinas " sobre
diferentes enzimas su!iriendo tambi#n una accin inmunosupresora& Como todos
los =.R.L el tratamiento con 4TO e(i!e frecuentes controles cl%nicos " anal%ticos
para descartar posibles efectos secundarios& 'uede producir intolerancia di!estiva
fiebre astenia e(acerbacin breve de la sintomatolo!%a articular o elevacin
transitoria de las enzimas -ep$ticas& Una elevacin moderada " persistente de
#stas obli!a a investi!ar el posible desarrollo de fibrosis heptica en relacin con
la dosis acumulada del f$rmaco& La evolucin -acia cirrosis heptica es menos
si!nificativa " parece estar en relacin con el consumo concomitante de alco-ol "
de otros f$rmacos potencialmente -epatot(icos& La to(icidad pulmonar
caracterizada por la aparicin brusca de tos seca distr#s respiratorio a!udo "
fiebre requiere la r$pida supresin de la medicacin& La frecuencia de efectos
secundarios puede disminuirse tomando a la vez $cido flico&
FA)ales de oro& La sales de oro >)O@ se emplean en el tratamiento de la .R
desde los a,os 98 tras el descubrimiento de que el oro alteraba el crecimiento de
las micobacterias a las que en aquella #poca se imputaba la causa de la .R&
.unque recientes metaan$lisis cuestionan su efectividad " consideran que su
beneficio es mar!inal cuando se compara con el de otros =.R.L o con placebo
no parece indicado descartar su empleo dados los beneficios reales observados
en pacientes tratados con este f$rmaco& 3studios in vitro e in vivo muestran que
las )O in-iben la capacidad fa!oc%tica de los neutrfilos inactivan parcialmente la
cascada del complemento bloquean las funciones de los linfocitos T " monocitos
inclu"endo la produccin de citocinas2 oro in"ectable F:A:8 m! cada F a <
semanas " el oro oral 9 m! / o F veces al dia&
9A.ntipal*dicos& 3l empleo de cloroquina e -idro(icloroquina en la .R tiene su
indicacin principal bien como *nico tratamiento de fondo en aquellos casos con
artritis moderada o asociado a otro =.AR.L con el fin de conse!uir disminuir la
actividad de la enfermedad o para estabilizar la inactividad de la enfermedad
conse!uida con aqu#l& )u mecanismo de accin se relaciona con la in-ibicin de
la liberacin de prosta!landinas " enzimas lisosomales con la in-ibicin de la
proliferacin linfoc%tica " produccin de inmuno!lobulinas probablemente v%a
bloqueo de ILA/ " mediante la modificacin del procesamiento del ant%!eno por las
mol#culas ?L.AII alterando el p? lisosomal& La dosis aconse+ada es de F:8
m!Ud%a de cloroquina " de F88A<88 m!Ud%a de -idro(icloroquina& .unque no es
frecuente su principal efecto secundario la to(icidad retiniana obli!a a controles
oftalmol!icos seriados&
<A)alazopirina& 3l tratamiento con este f$rmaco est$ emer!iendo en los *ltimos
a,os al demostrarse tan eficaz como las )O en el tratamiento de la .R de reciente
comienzo& Tambi#n se emplea como Jf$rmaco puenteJ en tratamiento combinado
con otros =.R.L& )u mecanismo de accin en la .R es desconocido aunque se
su!iere que act*a a nivel de los linfocitos sobre todo G -abi#ndose demostrado
una accin in-ibitoria de la s%ntesis de =R&
:A'enicilamina& La eficacia de la 'enicilamina en el tratamiento de la .R es
similar a la de otros =.R.LH sin embar!o la frecuencia de los efectos secundarios
-a -ec-o que su empleo se -a"a restrin!ido en favor de otros f$rmacos menos
t(icos " m$s eficaces& )e inicia con F:8m! al dia PO si alos 9 meses no -a"
me+oria se pasa a :88m!& 5eneralmente esta dosis es suficiente pero se puede
aumentar a T:8A/888m!&
;A.zatioprina& 3s un an$lo!o de las purinas que tiene accin
inmunorre!uladora " antiinflamatoria& 4ediante la in-ibicin de la s%ntesis de
$cidos nucleicos la .zatioprina bloquea la produccin de c#lulas
inmunocompetentes produciendo una linfopenia T " G& )u accin antiinflamatoria
se debe a la in-ibicin de la divisin de c#lulas precursoras de monocitos
limitando la infiltracin por #stos en zonas de inflamacin& )e -a mostrado *til en
el tratamiento de .R refractarias a tratamientos con otros =.R.L aunque la
limitacin en su empleo deriva de su to(icidad& Como otros inmunosupresores el
efecto secundario adverso m$s importante es la aplasia medular
fundamentalmente de linfocitos " monocitos& La dosis de mantenimiento se
encuentra entre :8A/:8 m! al dia&
TACiclofosfamida& 3s un a!ente alquilante que in-ibe la replicacin de .DN
depleciona de linfocitos G e interfiere en sus funciones produciendo una
disminucin en la produccin de inmuno!lobulinas& 3mpleado en el tratamiento de
la .R refractaria su uso se -a visto limitado por los importantes efectos
secundarios que presenta& 3ntre #stos los m$s importantes son los observados
sobre la m#dula sea afectando a la produccin de leucocitos m$s que a la de
-emat%es " a nivel de ve+i!a donde puede producir cistitis -emorr$!ica "
ocasionalmente de!eneracin mali!na&
Terapias combinadas
.nte la evidencia de la a!resividad de la .R " la frecuente falta de efectividad en
el control de la misma con el tratamiento con un solo =.R.L se est$n ensa"ando
en los *ltimos a,os nuevos modelos de tratamiento consistentes en el empleo
combinado de varios de estos f$rmacos& 3sta nueva actitud terap#utica se
enfrenta con diferentes e importantes problemas "a que desconocemos la
etiopato!enia de la enfermedad " muc-os de los mecanismos de accin de estos
f$rmacos& Idealmente deber%amos utilizar f$rmacos que actuaran a diferentes
niveles para que su accin fuera m$s amplia " eficaz con espectros de to(icidad
diferentes no acumulativas " que sean eficaces a dosis menores de las
-abituales para disminuir su to(icidad& La determinacin de la efectividad de estos
tratamientos presenta as% mismo dificultades metodol!icas por lo que las
conclusiones a las que se -a lle!ado -asta a-ora deben valorarse con cautela& )e
-an ensa"ado diferentes formas de este nuevo tipo de terapia2 asociacin de
corticoides con uno o dos =.R.L que se pueden sustituir o suspender en funcin
de la evolucin o bien introducir de forma seriada -asta conse!uir el control de la
actividad de la enfermedad& 3n los ensa"os realizados las asociaciones m$s
eficaces son las que emplean el 4TO como f$rmaco base asociado a
-idro(icloroquina " sulfasalazina o a ciclosporina&
. pesar de la efectividad de esta nueva apro(imacin terap#utica todav%a no
tenemos respuesta clara al tipo de pacientes que deben recibirla cu$ndo se debe
indicar ni cu$l es la combinacin ideal de f$rmacos a emplear& .unque
necesitamos m$s e(periencia en este tipo de tratamientos para dar respuesta a
estas cuestiones su futuro es prometedor&
Terapias biol!icas
3l me+or conocimiento de la etiopato!enia de la .R est$ permitiendo el
desarrollo de nuevos tipos de tratamiento& .s% se est$n investi!ando diferentes
tratamientos que inclu"en anticuerpos monoclonales contra las mol#culas
presentes en los linfocitos T anta!onistas o a!onistas de diferentes citocinas
anticuerpos diri!idos frente a mol#culas de ad-esin del endotelio " leucocitos o
que compiten con los li!andos naturales de #stas& ?asta la actualidad el
tratamiento m$s prometedor es el empleo de anticuerpos anti =NT aunque -a"
que tener en cuenta que se trata de terapias e(perimentales acerca de las cuales
desconocemos todav%a el papel que puedan tener en el futuro en el tratamiento de
la .R&
Tratamiento quir*r!ico
Una sinovitis persistente puede lle!ar a producir una p#rdida irreversible del
cart%la!o articular deformidades articulares " roturas tendinosas que provocan
limitaciones funcionales importantes as% como dolor que no siempre se controla
con medicaciones anal!#sicas& .nte estas situaciones debemos plantear un
posible tratamiento quir*r!ico bien mediante sinovectom%a liberacin de
comprensiones neurol!icas ciru!%a correctora de deformidades o sustituciones
prot#sicas& )i bien la ciru!%a en la .R es un proceso electivo que podemos
planear !eneralmente con tiempo -a" situaciones en las que debe realizarse con
prontitud por e+emplo la estabilizacin de una lu(acin atloAa(oidea con
sintomatolo!%a neurol!ica secundaria " las roturas tendinosas&
Nuevas terapias
Combinacin 4etrote(ate mas 3mbrel2
Los medicamentos contra la artritis reumatoide parecen tener m$s #(ito en el
combate contra el dolor " la inflamacin si se los combina con f$rmacos
elaborados !en#ticamente& Durante la *ltima d#cada el 4etotre(ate -a sido el
m$s utilizado debido a que alivia los s%ntomas con ma"or rapidez " eficacia& )in
embar!o no es de !ran a"uda para muc-os pacientes " los investi!adores
decidieron comparar el uso del 4etotre(ate por s% solo " su combinacin con el
3mbrel el primero contra la artritis que se elabora !en#ticamente& 3n un estudio
realizado en /00T sobre una muestra de 10 pacientes se encontro que el dolor "
la inflamacin se redu+eron notablemente en el T/ por ciento de los pacientes que
utilizaron ambos medicamentos durante un per%odo de seis semanas&
La =ood and Dru! .dministration >=D.@ de 3stados Unidos aprob el *ltimo
d%a de /001 el celeco(ib >Celebre(@ para el tratamiento de la artritis reumatoide "
de la artrosis& )e trata del primer f$rmaco de la clase conocida como in-ibidores
de la cicloo(i!enasaAF >COOAF@ que est$ disponible en 3stados Unidos& 'ertenece
a la familia de los .IN3 pero a diferencia de la ma"or%a de #stos no provoca
efectos secundarios !astrointestinales !raves& . pesar de ello la =D. advierte en
el prospecto que al i!ual que el resto de .IN3 el celeco(ib tambi#n puede
comportar ries!o de *lcera -emorra!ia !astrointestinal " perforacin& 3n los
ensa"os cl%nicos se -a observado no obstante que el ries!o de *lcera
!astroduodenal es si!nificativamente menor con este nuevo f$rmaco que con
otros antiinflamatorios&
GIGLIO5R.=I.
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T& 4.N3VO T3R.'IUTICO D3 L. .RTRITI) R3U4.TOID3& DR& VO)3
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