Otros documentos: la historia clnica

Carlos Manuel DA CosA CARBALLO

Doctor en Medicina y Cirugia
Profesor litular U.C.M.
RESUMEN
Al realizar este tema, nos hemos planteado dar a conocer, desde un punto de vis-
ta muy general, el documento bsico de la praxis mdico-asistencial con el que se va a
encontrar necesariamente cualquier documentalista que realice su labor en un centro
sanitario. Se trata de la Historia Clnica que, dentro de la tipologa documental mdi-
co-asistencial, es quizs, el documento ms importante de todos los que se manejan
en la asistencia sanitaria.
La Historia Clnica, como cualquier documento, pasa por todas las etapas de la
cadena o proceso documental, pues hay una produccin o elaboracin (con una reco-
gida de datos, una seleccin de los mismos y de los documentos que integra-n la his-
toria clnica, un anlisis de esa documentacin, con su descripcin, indizacin y resu-
men, que no es otra cosa que el informe de alta hospitalaria), almacenamicino (o bien
en e Archivt de Historias Clnicas o en los Archivos lillectrnicos que empiezan a
implantarse hoy en da), dtstribucin y transporte (fases de la cadena que no estn
muy desarrolladas en el mbito asistencial) y recaperacin (gracias a la codificacin
de esa informacin, que en este arte o ciencia se hace con la Clasificacin Internacio-
nal de Laltumedades de la OMS).
Teniendo en cuenta lo que llevamos dicho desde el principio, la finalidad de
este tema es ensear a un documentalista nuestro documento, para lo cual hay que
intentar definir qu es la Historia Clnica y para qu puede servir?, cmo ha ido
evolucionando a lo largo de la historia y qu partes y /o contenidos se fueron inte-
grande en cada momento histrico?, la tipologa actual de este documento
I > < i, tnoi> c, < w ni lo 1 , 1 . 6 (ie, ui, o do lo mP, 6,0, ido 20. 41/63, Servicio de Pubhioaciones 19CM.. Madrid. 1997.
42
Carlos Manuel da Costa Carballo
y los documentos que hoy por hoy se entienden como fundamentales para
formar parte de la misma , es decir, la normalizacin de la historia cl-
nica.
Para tratar todo esto
2, tan importante como puede prever el lector, pues
no en vano la historia clnica es el documento princeps de la labor sanitaria, el
esquema que vamos a seguir para desarrollar estos contenidos ser el si-
guiente:
1 . Concepto de Historia Clnica
II. Contenidos de la Historia Clnica
A. Historia Clnica Hipocrtica
B. Los Consillia
C. Historia Clnica Renacentista
O. Historia Clnica Sy dcahaniiana
Fi. Historia Clnica dcl Siglo xviii (H. Boerhaave)
1 .. Historia Clnica del Siglo xix
Historia Clnica Anatomoclnica
Historia Clnica Fisiopatolgica
Historia Clnica Etiolgica
O. Historia Clinica del Siglo xx
Historia Clnica Biopitolgica
Historia Clnica Antropopatolgica
III. Modelos de Historia Clnica
A. Historia Clini ca Ceonologica
B. Historia Clnica Orientada por Problemas
U. Historia Clnica Orientada hacia las Decisiones
IV. Normalizacin de la Historia Clnica.
Pues to todo hay que introducirlo en la historia clinici. Como dice Javier Canosa Hay
clocume,itos de naturaleza infrinsicamente asistencial que deben ser incorporados a la historia
clnica. Otros, en cambio, cumplen cometidos burocrticos (movimiento, peticin, seguimiento,
devolucin, etc.). Con frecuencia estos ltimos tambin se incorporan a la historia clnica (.4.
Son, por ello, extrnsecos a la historia clnica x como tales deberan ser tipificados y excluidos dc
ella, si scquiere hacer un anlisis riguroso de su contenido Canosa Penaba. Javier: Prohlcmii-
ca del archivo do las historias clnicas y propuesta de soluciones. hformdorw + Salud s, l. 6470.
Op cit en Li p. 641 .
lis imprescindible la consulta ce:
a n (nl raIgo- Ped,): lo 1 lisiotio ChhtI & , , . 1 lis/oria 5 loo/ii, elol rolo/o po/ogro/u o. 1 3a ce lo
aa Mdvii (2 cd.). 1 961 .
1 iii n Ln Ira Igo. Pc dro: 1 . a Historia Clnica. lEn: La i a Enl r,l co. Pedro: II, , , , , , lo t, lo foto!
Rbi odo </t nito ido oi/Oloo/ool. Madrid: Ciretilo dc lectores, 1 991 ) [1 47 1 6
Otros documenlov la historia clnica 43
Palabras clave
Documentacin mdica; Historia Clnica; Normalizacin; Conjunto Mnimo Bsico
de Datos (C.M.B.D.).
1 Definicin cte historia clnica
Son muchas las definiciones que se podran dar de historia clnica, pero
solo vamos a recoger las que consideramos como ms ilustrativas dc lo que en
realidad es este documento.
Empezaremos definiendo la historia clnica como ...el sustrato material
que recoge y guarda la relacin profesional entre el mdico y el enfermo que
voluntariamente demanda su ay uda ~. Definicin sencilla en la que falta, para
todas aquellas personas no relacionadas con el rea sanitaria, el tipo de infor-
macin o datos que se recopilan en un documento de estas caractersticas, por
lo que vamos a analizar una un poco ms completa a ct)ntinuaclon.
La historia clnica se puede definir como ...el registro escrito de los datos
sociales, preventivt)s y mdicos de un paciente, obtenidos directa o indirecta-
mente, y constantemente puestos al da t es decir, se trata del documento don-
de se plasma la labor asistencial que debe recoger la informacin del paciente
en sus arcas social (datos personales. datos laborales, datos familiares, datos
educacionales, etc.), preventiva (vacunaciones del paciente. etc.) y asistencial
(patologas atendidas en ocasiones anteriores y el seguimiento de las mismas),
que nos permitir el seguimiento sanitario de cada individuo.
Otras definiciones que siguen esta misma lnea son las siguientes:
documento que contiene todos los datos recopilados referentes al
estado de salud de los pacientes atendidos en el hospital, tanto ingresados como
en consultas externas-
loda la relacin mdico-enfermo derivada de la atencin que recibe un
usuario en un centro asistencial, se traduce en la acumulacin sucesiva de una
(1 (>ctimentacit)n compleja denominada Historia Clin ca
salud: Modelo zn, fw odo de 1 ; .5/ono < I b, < o. rl< :j , , < > , , , Zaragoza: Ministerio de Sanidad y
Consumo (Comisin Inlerbospilalaria (le Hislorias Clnicas (le los Hospitales del Insalud en Ara-
gn>. 1 989. Op. cii en la p. 27.
Ci rvas Camacho. Juan Javier; Burgo Fernndez. los Luis (del) y Prez Fernndez. Ma-
ra (le las Nl creedes: La historia cliniba. En: Ci rvas Camacho, Juan Javier coordinador): Los
.s, s/otnos de registro en lo otencion f~rinionio < le salud. Madrid: Di aL ce Santt,s. 1 987 1 2573 1 - Op
eit en la p. 27.
Hospital General Gregorio Maran: An/eproveo/o le reglo/rien/o de lo his/orio clinkw . Ma
d rid: Comu u dad de Madrid (Consejeria de S~iIud), sC Op cit en la p. 1
Canosa Penaba. .1 avier: Problemtica del archivo de las Ii istorias clnicas y propuesta de so
Iii Ci Oil05. 1 / forn; o/ieo +Salud s.d. 647< >. Op oit en la p. 64.
44
(arlos Manuel da Costa Carballo
< la historia clnica por otro nombre: patografa es el relato tcni-
co de la experiencia diagnstica y teraputica del mdico ante un caso indi-
vidual de su prctica: s se quere. el fragmento de la biografa del enfermo
7
correspondiente a su enfermedad, tal como el mdico la ve -
No vamos a dar ms definiciones ni tampoco vamos a analizar las es-
crtas en las lneas anteriores por no alargar innecesariamente estas pgi-
nas
Cuando hemos dado la definicin de historia clnica, vimos que se tra-
taba de un documento que deba recopilar datos de tres tipos:
1. Sociales: siendo los primeros los datos de identificacin del pacien-
te (nombre, apellidos, direccin, telfono, fecha de nacimiento, lugar de
nacimiento, sexo, nmero de la seguridad social, nmero del documento
nacional de identidad), y en segundo lugar, los datos del starns socialdel pa-
ciente, es decir: datos familiares (estado civil, hijos, etc.), datos laborales
(activo, parado, empresa, ocupacin, profesin, etc.). datos acadmicos
(estudios, etc.) y otros datos que puedan ser de utilidad para poder llegar a
conocer su problema (deportes, actividad fsica, ocio, etc.).
2. Preventivos: que podemos desglosar en dos grandes grupos, de una
parte los datos de inicio, en donde tendrn cabida todas las actividades pre-
ventivas llevadas por el paciente antes de venir a nosotros, as como las va-
cunaciones a las que se ha sometido a lo largo de su existencia. Por otro
lado nos encontramos con los datos de seguimiento, como los hbitos del
paciente (fumador, bebedor, toxicomanas, nutricin, control de natalidad,
etc.), enfermedades crnicas (hipertensin, caries, obesidad, minusvalas.
hipereolesterinemia. etc.), procesos infecciosos (ttanos, gripe, neumonas,
hepatitis, etc.), neoplasias (pulmn, tero, mama, prstata, etc.) y compli-
caciones durante el embarazo (incompatibilidad Rh, toxicomanas, etc.).
3. Mdicos: de los que hay dos tipos, ciatos mdicos directos, donde
relataremos todo lo concerniente a las enfermedades previas del paciente,
los signos vitales del paciente y todo lo que consideremos de inters en ca-
da una de las visitas que el paciente nos haga. Los otros datos son los deno-
minados ciatos mdicos indirectos, que comprende aquella informacin que
obtenemos a travs de los informes realizados por medio de pruebas diag-
Lai n Entra go. Pedro: La Historia (TI inica (1 95< )>. En: Lain Ent raigo. Pedro: 1 /ocio la reo-
u, final. Revisin de zt~o vida inelecsoot Madrid: Crculo de Lectores, 1 99t1 1 1 49- 68]. Op cii en
la p. 1 50.
Sin embargo vamos a definir que es Documentacin Clnica, pues para algunos autores es
sinnimo de Hist,.ria Clnica, es la Historia Clnica con las hojas que la conforman, los estu-
dios radiolgicos y cualquier otro quesoporte informacin clnica generada durante la asistencia
del paciente, sea cual sea la naturaleza del mismo (pelcula, micro, disco ptico, etc.) Hospital
General ti regorio Maran: Afl/eproyeo/o de rptzlo; ne; 1/0 de lo las/oria (I b, ira. Madrid: Comuni
dad dc Madrid (Consejera (le Salud), s.f Op cit en la p. I .
Otros documentosx- la historia clnk-a 45
nosticas (analticas de laboratorio, radiografas, electrocardiogramas, infor-
mes quirrgicos, anatomo-patolgicos, etc.).
Varios son los objetivos que deben perseguirse en la elaboracin de
este documento que, siendo la ms importante la de facilitar la mejor aten-
cin dcl paciente, vamos a enumerar a continuacion:
asistencial y /o epidemiolgica: es el primer cometido de toda histo-
ria clnica, el servir como soporte de una buena administracin sanitaria,
facilitando la atencin y el seguimiento del paciente en las dos vertientes
enunciadas, es decir, asistencial (o curativa) y epidemiolgica (o de pre-
vencion):
evaluacin de la calidad asistencial: como veremos en otra parte, la
calidad asistencial es el estudio de la estructura, el proceso y el resultado
de la asistencia prestada. La historia clnica servir para evaluar la eficacia
de la atencin prestada al paciente y , por lo tanto tiene que ver con la se-
gunda fase, con el proceso;
investigacin: no cabe duda de que la historia clnica es la base de
cualquier investigacin mdico-sanitaria o epidemiolgica, tanto a nivel in-
dividual como colectivamente;
docencia: tambin es importante este cometido de la historia clnica,
el servir de apoy o a la enseanza terico-prctica de la medicina tanto en
el pregrado como en el postgrado;
administrativa: pues hoy la historia clnica se utiliza como pieza fun-
dainental para las tareas de gestin del centro sanitario;
mdico-jurdico-legal: pues es el nico documento que revela la re-
lacin entre mdico y paciente: dir si el paciente tena o no necesidad de
atencion sanitaria, si el problema que presentaba cl paciente fue reconoei-
do o no y si se estableci el adecuado tratamiento de ese problema, etc.
Pci-o, adems, la ley obliga a que cada paciente tenga su expediente clnico
unict) , y si no vea el lector los artculos 1 0.1 1 1<> y 61 de la Ley General de
Sanidad:
Art. 1 0.1 1 :
A que quede constancia por escrito de todo su proceso. X l finalizar la
estancia del usuario en una institucin hospitalaria, el paciente, familiar o
persona a l allegada recibir su informe de Alta -
Lsto os asi desde el ao 1 907 en que los hermanos May o introducen en el St. Mary s
Iosgital la hisloria nica por paciente Gallo Vallejo, Francisco Javier: La historia clinica en
Atencin Primaria. ElMdico(1 995) A 58924 de Noviembre 48-63 .
FI articulo lO trata de los derechos que tenemos los usuarios del sistema sanitario p-
b e .> con respecto ~t las distintas administraciones pblicas sanitarias. Consta dc 1 4 apartados.
Fi 1 ntorme de alta para los pacientes es obigatnri< > desde la Orden dc 6 de Septiembre
dc 1 984, siempre y cuando habiendo sido atendidos en un cen ro sanitario, sea pblico o priva-
do, hay an dado lugar al menos a una estancia.
46
CTa//os Manuel da Costa (Tarta//o
Art. 61 :
En cada rea de Salud debe procurarse la mxima integracin de la infor-
macion relativaa cada paciente, por lo que el principio de historia clnico-sani-
tana nica por cada uno deber mantenerse, al menos, dentro de los l/mites de
cada institucin asistencial. Estar a disposicin deles enfermos y de los tacul-
tativt>s que directamente estn implicados en el diagnstico y el tratamiento
del enfermo, as como a efectos de inspeccin mdica o paa fines cientficos,
debiendo quedar plenamente garantizados el derecho del enfermo a su intimi-
dad personal y familiar y el deber de guardar el secreto por quien, en virtud de
sus competencias, tenga acceso a la historia clnica. Los poderes pblicos
adoptarn las medidas precisas para garantizar dichos derechos y deberes 2
Para poder llegar a la realizacin de estos objetivos hay que tener en
cuenta varios aspectos importantes a la hora de redactar el documento: en
primer lugar, la informacin recogida se incorpora a un formato estructura-
do. En segundo lugar, la informacin recogida debe ser exacta, pertinente y
lo ms completa que sea posible. La tercera premisa que siempre debemos
recordar es la siguiente, como la informacin que habr en el documento es
de lo ms variada, nos encontraremos datos numricos, alfabticos, mixtos,
aislados, acumulativos. dinamicos, estticos, etc.
Pero el documentalista raras veces se encuentra una historia clnica de
estas caractersticas 3 Qu suele haber en la historia clnica?:
varios sistemas de numeracin con lo que es imposible recopilar toda
la documentacin de un mismo paciente;
desorden interno de los documentos y falta de muchos de ellos;
redundancias, repeticiones y reasignaciones, en el sentido de que el
paciente tenga varias historias clnicas en el mismo centro o de que varios en-
ferinos tengan el mismo nmero de historia, entre otras cosas;
historia clnica perdida;
falta de normalizacin y estandarizacin:
pocas garantas de confidencialidad de la informacin -4-
2 Ministerio de San dad y Consumo: lev (Jenorol ce Sanidad y Lv ()rgchzico le Medidos
Especiales en Materia de Sa/ial Pblico. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consu mo (Secretaria
General Tcnica. Publicaciones. Documentacin y Biblioteca), 1 986. El Art. 1 < >. 1 1 puede verse
citado en la pg. 27 y el Art. 6 1 en la 59.
[3 Las causas (le esto pueden ser las ue nos irniestran .1 . Prinz y M, Milln cuando dicen:
La crecit.nte presin asistencial, la falta de medios en algunos casos y la ausencia de valoracin
de la historia clnica y su contenido, estn conduciendo a un deterioro progresivo en la calidad y
cantidad dc informacin existente en la misma Prin,, J. y Milln. M.: Estudio dc la tcrminolt,-
gia co la historia clnica, Todo Uospi/ol (1 990) A 64 Nl arz 77-79. OP cii en la p. 77.
Agra polmica sla. y ms en cl rcma de la entrega (le las historias clnicas a los tleces.
No obsiante coincidimos con los macistrados Don Ramn Sez y l)on los Antonio Manlin
Otros documentos: la historia clnica 47
y un largo etctera que no vamos a tratar pues no es este el cometido que
pretendemos con este tema 15~ Slo, a modo de resumen, diremos: ...el denomi-
nador comn de los diversos estudios de evaluacin de calidad de la HCAP es
el bajo porcentaje de cumplimentacin de ciertos documentos de la HC, como
la historia familiar (cuando existe), la lista de problemas individuales, o de
datos como los factores de riesgo o hbitos txicos, as como ciertos datos bsi-
cos (antecedentes personales y familiares, datos laborales, nivel de instruc-
cion) <~.
Vamos a pasar por lo tanto al anlisis de los contenidos de la historia clni-
ca a lo largo de la historia, valga la redundancia.
II. Contenidos de la historia clnica
Vamos a iniciar el estudio histrico de la historia clnica para ver como se
han ido integrando en los distintos perodos las informaciones que podemos
encontrarnos hoy en da en este documento de gran complejidad pero tan rico
en datos de todo tipo, analizando en los ltimos modelos la estructuracin y
contenidos de los mismos pues son las que en este momento estn ms al uso.
I ta. Historia clnica hipocrtica
Desde el comienzo de la vida hubo un intento de interpretar las enfermeda-
des. Los chamanes pretendan localizarlas para extraer y expulsar el cuerpo ex-
trao que causaba esa enfermedad, lo cual implicaba, a la vez, una actitud tera-
putica.
Por otra parte, los sntomas estn localizados en algn lugar del cuerpo, por
ejemplo te duele un pie o la cabeza, etc. En el Corpus I lippocrat-orn >~ es don-
de mejor se ve esta mentalidad localizadora de la enfermedad.
Pallin en que no bay que entregar los hisloriales mdicos de nuestros pacienles a los jueces en
funcin del Art. 1 0.3 de la Ley General de Sanidad. de la I&O.R.T.A.D. y dems legislaciones al
respecto Argos, Luca y de la (Tuadra. B.: Pugna entre jueces y mdic>s sobre la privacidad de
los historiales dioicos. LilPozTs( 1 995) Domingo lO p. 26.
Un buen anlisis de estos aspectt>s It> realiza Javier canosa en el epigrafe titulado Crtica
de lo c.vi.seeure en Canosa Penaba. Javier: Problemtica del archivo de las Ii istorias clnicas y
proptieslil de solaciones. Jnfrinciico + Saluds.d. 6768.
(iallo Vallejo. Francisco Javier: La historia clnica en Atencin Primaria. El Mdico
(1 995) Y 58924 de Noviembre 48-63.
iX ce rca del cnn del (T.oi-pu~ Hipucraticon; y . en gene al, tod o lo relacionado c> n la mcdi
cir>a l>ipocriea. se ptede analizar en:
Lain LotraIgo. cd rl,: lo < noclicina ji ipo, 2v/lico. Madrid: Al ian za ltditoria 1 ((Tol ccci un.
Alianza t .Jniversidad, N. 340). 1 987.
48 Car/o.s Manuel da Costa Carballo
En cuanto a lo que nos interesa en estos momentos, las historias clnicas, las
primeras de las que se tiene noticiase encuentran en los Tratados Hipocrticos,
dentro de los libros 1 y 1 1 1 de las Epidemias. Por las caractersticas que presen-
tan se han convertido en el modelo patogrfico a seguir por cualquier profesio-
nal de la salud en cualquier etapa de la historia. Las historias hipocrticas tie-
nen unas semejanzas y unas diferencias con respecto al modelo actual que
vamos a enunciar:
semej anzas:
1 . Lo fundamental era la descripcin de los sntomas que presentaba el
paciente, sntomas definidos con una exquisita finura y con una gran profusin
de detalles pero desde la ptica de la percepcin de los mismos, es decir, los
griegos obtenan los sntomas que perciban por la vista, el gusto, el tacto, el o-
do o la olfacin-
2. rigurosisima ordenacin patocrnica de los diferentes sntomas que
presenta el paciente;
3. cada observacin clnica que hace el mdico se intenta relacionar con
el medio ambiente en donde se produjo la enfermedad;
dj rencias:
1 . no hay casi alusiones a los antecedentes de la enfermedad;
2. no diferencian tampoco entre sntomas objetivos (los que el mdico ve)
y subjetivos (los que el paciente le cuenta);
3. escassimas alusiones a la teraputica emprendida en cada enfermedad;
4. no se produce una tipificacin nosolgica. es decir, no hay ningn iri-
tento por parte del mdico griego de ver semejanzas en las enfermedades de
distintos pacientes para intentar describir las enfermedades, pues el asclepade
griego consideraba que los sntomas eran la expresin de la naturaleza del indi-
viduo, por lo que no estableca paralelismos entre distintos pacientes con la
misma enfermedad.
lib. Los consillia
Los consillia medievales ~ eran unas historias clnicas doctrinales dcl ms
puro estilo galnico donde no se produce ningn avance en los conocimientos
cientificos del momento, pero en las que se poda analizar la doctrina galnica
de la que no se apartaba lo ms mnimo. Por lo tanto tena esa funcin docente
que debe tener este documento.
Tanto este modelo (le Ii istt>r,a clin lea como el modelo renacentista pueden ser estudiados
en:
Lain Entralgo. Pedro: El empirismo einico. En: 1 ,ain Entralgo. Pedro: Vario do la nzedici
< za? Barcelona: Salvat (Coleccin: Biblioteca Mdica tic Bolsillo. Ni 21 ). 1 986 31 1 932t) .
Otros documentos: la historia clnica 49
Este tipo de historia, el c-onsi/ium, constaba de cuatro partes:
1 ) TtTULO: en donde se estableca la entidad nosolgica de la que se
tratara;
2) PRIMERA SECCIN: donde se transcriban los sntomas observa-
dos por el mdico ordenados coneeptualmente y con algn que otro comen-
tario doctrinal;
3) SEGUNDA SECCIN: en donde se estableca la discusin de las
cuestiones relativas a la etiologa, a la patogenia y al tratamiento;
4) FRMULAFINAL: de tipo religioso.
Itc. Historia clnica renacentista
No es. sin embargo, hasta los tiempos en que se realizan las primeras di-
secciones europeas cuando nos empiezan a hablar de rganos o formas nor-
males y alterados. Eran descripciones simplemente pues no podan explicar
el cmo se producan? o el por qu?
Fue Antonio Benivieni (1 443?-1 502) quien compone un libro 19 en el
ano 1 502, que recoge casos de su propia experiencia. En algunas de estas pa-
tografas cuenta lo que se encuentra en el cadver con lo que podemos decir
que crea el primer protocolo de autopsia vinculado ala historia clnica.
Hacia la mitad dcl Siglo xvi es cuando podemos empezar a hablar de un
nuevo modelo de historia, la observatio. Este cambio, de consejo a observa-
clon, implicaba que haba que volver de nuevo a lo individual de cada enfer-
mar y no a lo general como se venia haciendo hasta ahora.
Lo que aport este modelo fue, sobre todo:
recuperacin de la ordenacin cronolgica de los sntomas al hacer
las descripciones;
finalizacin de la redaccin de la misma con la descripcin de las le-
siones encontradas en el cadver al practicarle la autopsia.
Ii.d . hstoria e/mico sydenhamana
En el Siglo xvii hay autores que se intercambian colecciones de casos cl-
nicos que contenan apndices anatomo-patolgicos. Uno de estos autores,
Thefilo Bonet (1 620-1 689), se dedica a recopilar toda la bibliografa que
cae en sus manos y en el ao 1 679 lo publica con el nombre de Sepulchre-
litolado /)e ol, ditis nonnullis ej , nirar, di, s nzorl, oramn oc sonoionurn cousts, es decir Sobre
algu/1 05 0<1 las y sorprendentes ca usos de eufo-nzead y czrocicz, citado en Lain Entra1 go. Pedro
< 1 986): Ibdem, Op cit en la p.32 1
50 (arlos Manuel da (Tosta Carballo
tum 20 en el que recoge ms de tres mil historias clnicas con protocolo de
autopsia ordenadas de capite ad calcem. Es de escaso valor pues no com-
prob la veracidad de lo recopilado y se crea todo lo que los autores euro-
peos ponan en sus historias, pero es una bibliografa de colecciones de
historias clnicas con sus apndices anatomo-patolgicos.
Es en este perodo, Siglo xvii, cuando se produce Ja ruptura definitiva
con la tradicin galnica para dar paso a la revolucin cientfica que mareo
esta etapa. Aparece una nueva nosologa (inductiva y basada en la nota-
cion) que origin que la historia clnica empezase a ser reconocida por
todo el mundo como el elemento bsico de descripcin de la enfermedad
de un paciente y , por lo tanto, el documento princeps de la praxis mdica.
Las aportaciones a la historia clnica vienen sobre todo de Thomas
Sydenham (162 4-1689). el formulador del concepto de especie morbosa, y
fueron:
empirismo clnico: slo describen aquello que el observador es
capaz dc recabar por sus rganos de los sentidos. De esta forma el mdico
del Siglo xvii se aparta de tener que dar explicaciones y se aparta de la his-
toria de la enfermedad;
especificidad: empiezan a describir casos de enfermar individual
pero correlacionndolo con los casos tpicos de una determinada especie
morbosa;
lo anterior se refleja en que las historias tendrn un ttulo, habr una se-
leccin dc los sntomas (especficos y peculiares), y el curso de la enfermedad
tendr un rempo propio de la especie morbosa a la que pertenezca el caso.
J.c. [lis/oria clnica le/siglo xvm
l3asndose en la historia de Sy denham, el mdico neerlands Hermann
Boerbauve (1 668-1 738) 2< realiz un modelo de historia clnica que se con-
sdera cannico y que con algunas variaciones que sc fueron incorporando
con los siglos es el que utilizamos hoy .
Pero antes de pasar a analizar la historia clnica boerhaaviana, vamos a
ver que sucede en medicina para llegar a este modelo 22
2(1 (Titado en Lain Entralgo. Pedro (1 < )86): ibdem. Op cit en la p.
32 1
Lino de los tres grandes sistemticos (le] setecientos junio con los alemanes Georg lTrnst
Stahl (1 659-1 734) y r~kd~h Hotfmann (1 660-1 742).
U Aunque no son historias clnicas propiamenle ti chas, se puede anal izar una especie de din
ro clinico evolutivo tic finales dcl Siglo xviii en Costa Carballo. (Tarlos Manuel (da): LI problema
tcrap ut i eo. lo: Cos a (Lirbal lo. (iTa rl os Nl an iLe 1 (da): La enseozzo re la nzeiicitzo a /nzdcs le Siglo
AI I I cr lis i, zslil iones duceutes , nudrileizos ubicadzs en cl 1 lo.vpio/ (ioneral de M< zdrid. Nl adriti
Ftiutori,il ce la Universidad Compttense ((Toleccin: Tesis l)ootorales. N 1 75/92), 1 992 572.
626.
Otros docutuentos: la historia clnica 51
J.c. 1 . Valoracin de la lesin en la Historia
Con los avances producidos 23, los clnicos intentan descubrir las lesiones
para aprender algo de la causa de las enfermedades y as poder curar mejor a
sus enfermos. Estas lesiones eran:
en principio un hallazgo casual que no se esperaban encontrar y que uti-
lizaban para intentar explicar la causa de la enfermedad y la muerte del pacien-
te. Posteriormente relacionaban la lesin anatomo-patolgica con la enferme-
dad y empiezan a buscar lesiones en el cadver. Fue Johann Jakob Wepfer
(1 620-1 695) en 1 658 el primero que hace esto describiendo cuatro casos de
apopleja. Este cambio de actitud, es decir, de encontrar lesiones a buscar lesio-
nes, sc produce bien entrado el Siglo xvii:
. en el trnsito entre los Siglos xvii y xviii la lesin se convierte en Ja clave
del diagnstico en las manos de Giovanni Maria Lancis (1 654-1 720) y 1 -lcr-
mann Boerhaavc
El italiano viva en Roma y era el mdico del Papa Inocencio xl que. des-
pus de un periodo de muertes sbitas en gente muy importante, le encarga a
Ljancis que estudie cuales fueron las causas pues se especulaba con que hubie-
sen sido envenenados. Lancisi realiza pues un diagnstico postmortem en cad-
veres de personas que no haba visto jams. Fueron unos cuadros cerebrovascu-
lares.
Por su parte el holands crea un Corpus de doctrina que acabar con la au-
toridad de Galeno. Boerhaave era mdico de un noble al que haba seguido
todo su proceso patolgico hasta el momento en que se muere y , como no ha-
ba conseguido averiguar de qu haba muerto?, pide permiso a la familia para
que le dejasen hacer la autopsia y comprueba que haba sido un tumor dcl me-
diastino el causante del exitus letalis.
A partir de entonces se hacen informes anatomo- patolgicos y . en el ao
767 Giovanni Battista Morgugni (1 682-1 771 ) publica su De sedibus et causs
tnorhorum per anatomen indagatis en el qte recoge unos quinientos casos clni-
C05 comprobados, por lo que ea ms riguroso que el Sepulchretum;
Lancisi. Francesco Alberini (1 662-1 738) y Thomas Willis (1 622- 1 675)
son los que convierten la lesin en el fundamento de la patologa y de la clnica.
ll.e.2. Historia clnica boerhaaviana
Boerhaave estableci que el examen de los enfermos deban constar de tres
/enpo.s: inspeccin, anamnesis y exploracin (objetiva).
3 Laus Latralgo, Pedro (1 986): Ibdem. LI emperistno anatomopatologico 3203241 .
52
Carlos Manuel da Costa Carballo
El primero de estos tiempos, la inspeccin, permite al mdico conocer el
sexo del paciente, el biotipo, el estado de la vida del paciente, y adems: los
hbitos, costumbres, posicin social, etc.
Con la anamnesis el sanitario trata de averiguar todo lo relativo a los an-
tecedentes (familiares y personales), el comienzo de la enfermedad, el curso
de la misma hasta cl momento en el paciente acude al mdico, etc.
Con la exploracin obj etiva se pretende averiguar el estado morfolgico y
funcional de las distintas partes del organismo del paciente.
Si a esto le aadimos el seguimiento de la enfermedad y los datos de la
inspeccin cadavrica, tenemos el modelo de historia clnica que, como he-
mos dicho algunas lneas ms arriba, seguimos hoy en da con escasas varia-
nones, es decir:
DESCR[PCIN DEL SUJETO
ANTECEDENTES REMOTOS Y PRX IMOS
ENFERMEDAD ACTUAL
CURSO DE LA ENFERMEDAD
INSPECCIN DEL CADVER
Es el modelo dc historia clnica que ha pervivido a lo largo de los Siglos
xviii, xix y xx sufriendo variaciones en los contenidos que la han ido convir-
tiendo en un documento complejo. De estas aportaciones vamos a seguir
ocupndonos en los epgrafes siguientes.
liii Historia chhica del siglo .vx
En este periodo hay que estudiar la historia clnica en funcin de cada
una de las tres mentalidades mdicas de este siglo: la mentalidad anatomo-
clnica, la mentalidad fisiopatolgica y la mentalidad etiolgica.
1 1 .1 ? 1 . Historia clnica anatomo-clnica
Fueon Baile y Lactina- los que dcsarrollaroti la mentalidad anatomo-cl-
nica. aunque quien lo haba formulado fue Marie Eran~ois X avier Rabat
(1 77 1 ~1 802)24
Ya hemos comentado que Laneisi, Albertini y Willis hablaban de las en-
fermedades y a no por los sntomas sino por las lesiones que encuentran y .
as, empiezan a clasificar las enfermedades por las esiones. Aunque esto se
otitis estos aspectos pueden ser conso ltad< ss en Lain Entrnlotz. Pedro (1 986): Ibdem. LI
diariiost CO 3583631 .
Otros documentos: la historia clnica 53
inicia en los Siglos xvii y xviii, no se consigue la conquista de este terreno hasta
el Siglo xix.
Las causas que determinaron esto son:
La Revolucin Francesa y a que supone empezar desde cero todo lo rela-
cionado con la cultura, medicina, etc. Pierre Simon Laplace (1 749-1 827) por
orden de Napolen organiza la Academia dc las Ciencias e invita a los mdicos
a que participen de esto pues como los mdicos haban perdido su status cient-
fico se les ofrece la posibilidad de recuperarlo viendo si se les pegaba algo de
este foro, segn dicen que era la idea del marqus de Laplace.
Pero se levantan voces contra esto y , as, Bichat parece que dijo que slo
volveran al seno de las ciencias cuando consiguieran unir las magnificas obser-
vaciones clnicas que hacan los mdicos de la poca con los hallazgos anato-
mo-patologicos y conseguir, de esta forma, que no se les llamase especuladores.
Recomienda para ello la apertura sistemtica de cadveres.
Posteriormente sern otros los que harn esto, como Jean Nicolas Corvi-
sart (1 755-1 821 ) que dice que no hay que esperar a que muera el paciente para
ser cientficos, sino que hay que diagnosticar las enfermedades en vida del pa-
ciente y despus encontrar la lesin en el cadver. Recomend desarrollar la se-
miologa conectada con la anatoma patolgica. l mismo acercaba el pabelln
auditivo al trax de los enfermos e introduce la percusin sistematizada que
descubri el viens Leopold Auenbrugger (1 722-1 809) y que describe en su
obra meen/am novum publicada en el ao 1 761 donde dice a que corresponde
cada sonido. Fueron despus los discpulos de Corvisart los que se dedicaron a
buscar los signos que nos hablan de las lesiones y , de esta manera nace el mto-
do anatomoclnico.
Gaspard Laurent Bayle (1 774-1 81 6) lo hace minuciosamente con el tema
de la tuberculosis pulmonar escuchando y percutiendo el trax de sus enfer-
mos.
Ren Thophile Hy acinthe Laennec (1 781 -1 826) en su Trait de lausculta-
don mediate de 1 8 1 9 crea el estetoscopio (de sthos que significa pecho y sko-
peEn mirar, observar) o fonendoscopio (de j n y endon dentro) lleva este mto-
do a su culminacin. Crea que el diagnstico se tiene que hacer a travs de
signos fsicos, que no son otra cosa que cualquier dato de observacin sensorial
que nos permite obtener una imagen parcial del estado anatmico del cuerpo
del paciente.
Se basaban en la exploracin sensorial, el uso de los sentidos, sobre todo el
odo y la percusin. Un da Laennee tena que auscultar a una enferma, segn
parece bastante exuberante, y como era bastante po, pens en el juego de los
nnos de hablar por unos vasos conectados por un hilo y , entonces, toma unas
hojas que llevaba en la bata y hace un tubo con ellos y se pone a escuchar, lle-
gando a decir que oa mejor y ms claro que poniendo la oreja en contacto con
el trax. Inventa la trompetilla de madera o estetoscopio (ver en el pecho).
2)4 (arlos Manuel la Costa Carballo
La lesin ser pues el centro de la ciencia y la prctica mdicas, originan-
do una nueva forma de diagnosticar: el signo fsico ser el elemento funda-
mental del estado actual del paciente y del curso de la enfermedad. Adems
todas estas nuevas exploraciones (auscultacin, percusin, etc.) dieron lugar
a que desde ese momento los datos obtenidos pasarn a engrosar los diferen-
tes apartados de la historia.
lI.f2. Historias clnicas fisiopatolgica y etiologica
Haba que buscar ms y ms signos.
Richard Brighr(1 789-1 858) relaciona la albmina de la orina con las le-
siones anatomo-patolgicas de los riones. Empiezan as los signos fsicos de
laboratorio.
Lo verdaderamente importante de estos hombres es que estn viendo y
hacen externa la patologa que es interna.
Paul Broca (1 824-1 880) empieza a buscar signos tsicos en las enferme-
dades neurolgicas en un enfermo que no poda articular las palabras aunque
entenda lo que se le deca. Cuando muere el paciente llamado tan pues era
su forma dc contestar a todo, ve que esta afasia (alteracin de la articulacin
del lenguaje) se deba a un reblandecimiento del pie de la tercera circunvolu-
cin frontal izquierda.
De esta fecha parten los descubrimientos de todas las oscopias (de sko-
pan =-observar) que-tenemos hoy -en -da (radioscopia,
tUi iligUsuopid, ~4dStI US
copia, laparoscopia exploratoria, etc.).
Por It) tanto las consecuencias fueron:
la medicina vuelve a adquirir rigor cientfico;
inters por estudiar el estado anatmico del cuerpo humano desde la
mesa de disecciones. Nace as la Anatoma Patolgica de la mano de Karl
von Rokiansky (1 804-1 878) que separa la autopsia de la clnica. En el ao
1 845 se crea la primera ctedra de Anatoma Patolgica en Viena para l;
en todos los hospitales europeos empiezan a construirse salas de au-
topsias:
se desarrolla la lesin celular de manos dc Rudolf I /irchow (1 821
1 902);
ahora, en el Siglo xx se desarrolla la lesin molecular.
Las limitaciones fueron:
empiezan a preguntarse como se curan las lesiones? La teraputica
por estas fechas estaba muy verde, es lo que se ha llamado nihilismo terapu-
tico;
Otros documentos: la historia clnica 55
crean que todas las enfermedades sc podan reducir a una lesin y ,
as Jean Martin Charcot (1 825-1 893) en el hospital dc Salptrire buscaba
lesiones cerebrales en enfermas de histeria 25 Sigmund Freud (1856-1939)
cambia esto;
si hay lesiones cul es la va de resolucin?: la ciruga;
dejaban constancia de las lesiones pero no saban las causas que las
originaban. Aparece as la polmica entre los fisilogos CO~() Fran~ois Jo-
seph Victor Broussais (1 772-1 838) que decan que primero hay alteracin
de la funcin que es la que da lugar a la lesin y los anatomo-clnicos. Se
llega a la conclusin dc que esto haba que completarlo con la fisiopatolo-
ga y con la etiologa.
En cuanto a la historia clnica que surge de estas dos nuevas mentalida-
des, tena las siguientes caractersticas:
1 . historia fisiopatolgica: teniendo en cuenta que para esta mentali-
dad la enfermedad era una alteracin de las funciones del organismo pro-
vocada o bien por procesos materiales (que provocaban fenmenos qumi-
cos) o bien por procesos energticos (que provocaban fenmenos fsicos),
en la historia clnica aparecern una serie de signos fisiolgicos que indica-
ban el trastorno funcional (como por ejemplo la temperatura) y los resulta-
dos de nuevas exploraciones (todo tipo de pruebas funcionales que daban
lugar a grficas), adems de la sucesin en el tiempo dcl curso de la enfer-
medad;
2. historia etiolgica: en esta mentalidad las causas de la enfermedad
eran lo ms importante llegando a concebir a esta ltima como el resultado
de la lucha del organismo humano por vencer al agente causal. En la histo-
ria clnica sc remarcar la relacin existente entre los antecedentes (fami-
liares o personales) con el estado actual de la enfermedad y con el curso de
la misma. Adems se incluirn nuevas exploraciones: los cultivos de gr-
menes, la identificacin de las sustancias venenosas, etc.
Por lo tanto, durante el Siglo xix la historia clnica adquiere una serie
de caractersticas importantes, CO~() son: may or coherencia interna, mas
precisin y una gran riqueza descriptiva, aunque no en todas sus partes 2
Claro, se pas toda su vida buscndolas y no las encontro, atnque realiz unos estudios it>-
teresantes en cl can>po de la hipnosis y las ataxias locomotoras, y tuvo de discpulos a 1 -reud y a
l3abinski.
1 kir cien>pl o. la rl eseri pcin dcl s ej clii sc Ii ni italia a datz.zs ct>ni o su u ombre, edad, sexo.
Ligar de nacimiento, ele. El curso tic la enfermedad era otra parte de La historia menos preci-
sa en ese momento. Slo se enendiz que el ctzrso de l, enfermedad era determinado por
cansas externas. et>nlextur[i anatmica del enfermo, ele.
56 (.? arlos Manuel da Costa Carballo
Hg Historia clnica del siglo xx
Pronto se empieza a ver que hay que estudiar al hombre sano o enfermo
como un todo. Nacen as otras dos mentalidades que repercutirn en la histo-
ria clnica: las mentalidades biopatolgica y la antropopatolgica.
En cuanto ala historia clnica:
1 . historia biopatolgica: en funcin de la constitucin del ser humano,
una de las aportaciones de esta mentalidad, en la historia clnica la descrip-
cin del hombre adquiere un rango especial. Se incluy en pruebas funcionales
que estudian la adecuacin del ser vivo a su nuevo estado;
2. historia antropopatolgica: como la constitucin del hombre no re-
suelve el problema dc la personalidad del mismo, la historia clnica se con-
vertir en la biografa de la enfermedad de un paciente.
III. Modelos de historia clnica
Como hemos podido ir viendo a lo largo de las pginas anteriores, la es-
tructuracin de los contenidos de una historia clnica 27 se hace en torno a
cinco apartados bsicos:
descripcin del individuo;
antecedentes remotos y prximos;
enfermedad actual;
curso de la enfermedad;
inspeccin del cadver.
Como no haba un control a la hora de elaborar este tipo de documento.
quedando tal cometido slo a la habilidad del mdico, la historia clnica no
cumpla los mnimos de calidad que deba presentar una historia clnica se-
gn la OMS 2s~ Estos mnimos de calidad para este tipo de documentos eran:
que se pudiese identificar claramente a la persona a la que se refiere el
historial. Esta cuestin ahora es diferente por los temas de confidencialidad
de la informacin, la privacidad del paciente. etc., tal y como veremos mas
adelante;
2? Una descripcin mucho ms competa de las partes y datt,s que se deben recoger en
ana hisloria clnica, se puede analizar en Noguer Mol ms. L. y Baleels Gori na A,: Fvp/ora
-hin c/tz it Y proc/ira. Bareeluna: (Ticn tficoMdica. 1 979.
Estos mnimos que seala la OMS estn citados en Grvas CTamaebo, Juan Javier; Burgo
Fernndez. Jos Luis (del) y Prez Fernndez. Maria de las Mercedes: La historia clnica. En:
Cirva s Ca ni acho,.! Lan Javier (cord i naco r): t.< s sis/enzos le registro cz lo ate, z ion prizuzrio de
solzz< l. Madrid: 1 )az tic Santos, 1 987 25-73 . Op cit en tap. 35.
Otros documentos: la historia clnica
57
que fuese legible e inteligible para las personas cualificadas que la
fueran a utilizar;
que sea fiable, concisa y organizada para facilitar su credibilidad y
su comprensin;
que fuese resistente al deterioro;
que se pueda identificar a las personas que realizan cualquier tipo
de anotacin en la historia para reconocer su autora y delimitar responsa-
bilidades cuando sea necesario;
por ltimo, que sea accesible.
Esto ha dado lugar a un gran movimiento en pro de la normalizacin
de la historia, para conseguir un modelo estndar que facilite las tareas de
elaboracin y de consulta.
Como consecuencia de esto que acabamos de comentar nacen tres
nuevas formas de expresar los contenidos de la historia clnica: la historia
clnica cronolgica, la orientada por problemas y orientada hacia las deci-
siones.
la. HsiooA (TLtNiCA CRONOLGICA
Simplemente es distribuir los diferentes datos (mdicos, del paciente,
analticos, etc.) en una sucesion correlativa a lo largo del tiempo 29~
Este tipo de historia es muy til para pacientes con escasos problemas
sanitarios o que acuden excepcionalmente a las consultas.
No suele ser muy til a medio y a largo plazo una historia con esta es-
tructuracion.
Este tipo de historias clnicas presenta dos modelos a la hora de plas-
mar los contenidos:
la historia clnica cronolgica por secciones, donde cada departamen-
to o servtco asistencial tiene una seccin dentro de la historia donde cada
uno guardar, ordenando de forma cronolgica, todo lo que suele tener
una historia clnica (informes, resultados de pruebas analticas, diagnsti-
cas, etc., comentarios, etc.). Este modelo facilita, no cabe duda, la recupe-
racin de la informacin por parte del mdico de aquello que le interese,
pero hace bastante difcil saber cual es el estado del paciente pues habra
que mirar en todas las secciones;
la historia clnica cronolgica integrada, que es la historia clnica cro-
- Se ptdria definir como la historia habitual en la que cronolgicamente se van aa-
duendo a notaciones acerca de los distintos problemas por los que el naciente consulta Grvas
Camacho, Juan Javier: Burgo Fernndez, Jos Luis (del) y Prez Fernndez, Mara de las Mer-
cedes (1 987): La historia clnica. Ibdem. Op cit en la p. 35
58 Carlos Manuel da (.Tosra Carballo
nolgica pura, donde todos los datos se van ordenando por fechas deforma su-
cesiva.
lll.b. HIsToRIA CLINICA ORiI?NiAiiA POR PROBLEMAS
Es el modelo que presenta Lawrence L. Weed 2tt, donde el problema 3i sa-
nitario requiere una accin rpida y precisa. Adems permite la introduccin
de aspectos sociales que pueden originar problemas de salud.
Los componentes de la historia clnica de Wecd eran los siguientes:
un primer apartado para los da/os iniciales, que pueden ser datos mdi-
cos, preventivos, sociales. etc.;
un segundo apartado para la lista deproblenas, que se confeeciona a par-
tir de la entrevista con el paciente. Los problemas pueden ser: un signo (taqui-
cardia), una enfermedad diagnosticada (diabetes mellitus), un sndrome mdico
(insuficiencia cardaca), un dato complementario anmalo (onda Q patolgica
en el electrocardiograma), una alergia (al polen), una reaccin adversa a un fr-
inaco (sulfamidas), una intervencin quirrgica (mastectoma), un factor de
riesgo (tabaco), los efectos de un traumatismo (herida incisocontusa del pabe-
lln auditivo), una alteracion social (portador del VIII), familiar (separado. di-
vorciado) o laboral (parado de largo tiempo), un trastorno psiquitrico (meo-
muncacion), una deficiencia (incontinencia urinaria), una minusvalia
(sordomudo), etc., etc.;
un tercer apartado donde se establecan los planes de actuacin para re-
solver los problemas individuales, teniendo en cuenta que cada problema debe
ser atacado en cuatro frentes: diagnstico, tratamiento, educacin y seguimien-
to
un cuarto apartado, para la evolucin cronolgica de las incidencias del
proceso;
un quinto apartado, que se ha aadido a posteriori, para la monitoriza-
cin, que permita poder hacer los seguimientos de cualquier enfermo cronico.
A los problemas habr que numerarios correlativamente para poder seguir-
los fcilmente, introducir la fecha de comienzo y , cuando linalice, habr que in-
dicar tambin la fecha:
En sil ob ni , Xledical Recu, ds Medical Lduc, rio, z zzzi Palie, i 1 C ore. lTlze Pzohlcu-i Orienled
R~ od <ii iz Rosft 7 oo CTleveiand: Western Reserve Universitv. 1 969.
Un protilema e> zi...ctialquicr queja, jbsenacion o hclio qut ci paciente o el mdico perci-
ben c.,m, una desviacin de la normalidad, que ha afectado, puede afectar o afecta la capaeidad
funcional del paciente citado en Grvas Canacho. Juan Javier; Burgo Fernndez. Jos Luis
(dci) y Prez Fernndez. Maria de las Mercedes (1 987): La historia clnica. Ibdem. Op cit en la
p. 4t> .
Otros documentos: la historia clnica 59
Un problema se introduce en la lista en el momento que se percibe, y para
ello no hay ms que aadirlo a la lista previa, indicando la lecha de introduc-
cin. y asignndole el nmero correspondiente. Un problema se cierra, indi-
cando la fecha, cuando se resuelve, cambia de denominacin, remite, o se in-
cluy e en otro nuev(i problema 32~
Ille. Hs-loRA CINICA ORIENTADA HACIA LAS DECISIONES
Como tiene que ver con la toma de decisiones, lo ms relevante de este
modelo de historia es su orientacin hacia el diagnstico probable de enfer-
medad y las dems dolencias que hay que excluir en cada caso.
I V . Normalizacin de la historia clnica
Podramos decir que es el establecimiento de una serie de normas y prin-
cipios para unificar los documentos que componen la historia clnica ~, do-
cumentos cada vez ms numerosos y complejos, debido a que es el vehculo
de transmsion de la informacin clnico-asistencial a lo largo del tiempo y
del espacio Y
Para poder desarrollar el proceso de manera adecuada habr que anali-
zar varios aspectos muy importantes:
1 . En primer lugar estudiar todos los documentos clnicos existentes en
el centrt) sanitario donde vamos a unificar la historia clnica. Para ello ten-
dremos que realizar varias tareas:
primero, recoger todos los documentos teniendo en cuenta que pode-
mos diferenciar entre documentos bsicos ~ y do.vmentos especficos 3<> ;
32 (lrvas CTamacht.1 uan Javier: Burgo Fernndez. Jos Luis ((le) y Prez Fernndez, Ma-
ra de las Mercedes (1 987): La historia clnica. Ibdem. Op cil en lis pp. 43-44.
Nornalizar es regularizar a poner en orden lo que no lo estaba. Sinnimo dc tinificar es
decir ajaslar a un tipo modelo a norma Real Academia Espaola (21 . cd.). Op cit en la p.
It)25].
3< Lzi normalizacin de la histtzria clnica htzy es un proceso fundamental ues nos permiti-
r la integracin de os documentos clnicoas stenciales ms variop ntos procedentes dc todos
los servicios que conpongan el centro sanitarit,. en un documento nico que pasarenios a tic-
nominar expediente clinict, es decir, la necesidad que hay dc n< rnalizar hoy en ti ia es consi-
derado bsico para elaborar adecuadamente un sistema de informacin l3arreda. M. y cols.:
Normal ilacin de la 1 listoria Clnica. Toca Hospital (1 988) N
0 5249 62. Op cii en la p. St)
-Que son todos aquellos c(imu nes a lodos I(is servicios o especialidades del hospital y que
suelen tener un lormato nico y un tamano idntico. No obstante hay que reducir cl n mero dc
estos documentos a los mm imtis indispensables.
Que son a(luelios otros docunientos que son utilizados por determinad< is servicios o espe
ci:tlidadcs san i la ras, CTomo dice Barreda y col s .: Se debe tender a no creardocumentacinespec
60 Carlos Manuel da (Tosta (Tarballo
segundo, confeccionar un catlogo con todos los documentos recopi-
lados:
tercero, analizar esos documentos buscando quin los utiliza?, nivel
de normalizacion, contenidos de los mismos y usos a los que se destina-
ban
2. A continuacin habr que intentar establecer las normas de diseo,
para lo que seguiremos las propuestas de la OMSque hemos mencionado al-
gunas pginas ms atrs y que son, para recordar solamente:
identificar claramente la persona a la que se refiere; ser legible e inteligi-
ble por cualquier persona con cualificacin adecuada; ser fiable, concisa y
estar organizada lgicamente; ser resistente al deterioro; ielenti licar a las perso-
nas que hacen las anotaciones; y ser accesible> .
En lineas generales. y despus de haber recabado las opiniones de todos
los servicios implicados en esta tarea, hay que tener en cuenta los siguientes
aspectos ms elementales:
tamao: en la historia clnica hay dos tamaos estandarizados, DIN
A/4 (21 0 x 297 mm) de los impresos generales y DIN B/6 (1 25 x 1 75 mm)
de los volantes de peticin de pruebas diagnsticas y /o analticas;
papel: los documentos que se guarden deben ser gruesos, mientras que
los que se eliminen cuando el paciente se va de alta pueden ser de inferior
calidad. Los sobres donde guardemos cl expediente clnico deben de ser de
excelente calidad;
mrgenes: uniformizados en el mismo lateral y de las mismas dimen-
siones. Si por el motivo que sea los documentos van a escribirse por las dos
lica mientras no sea estrictamentenecesaria, y a que el predominio de la documentacinbsica ser
fiel reflejo de la coordinacui entre los diferentes servicios del hospital Barreda. M. y cos. (1 988):
Ibdem. Op eit en la p. 50].
Oti tiene de inters la normalizacin? , se preguntar el lector. S hemos realizado lodo lo
que ai=abmosde Coitienlar. que es ms complejo dc luque acabamos dcexponer, en ese mismo
urden y con rigor, llegaremos a conclusiones parecidas a las del Servicio de Documentacin Mdi-
ca del Hospital General de Valencia:
Elnmero total de documentos> clnicos recogidos fue 426. dc los cuales 228. cl 53,52%. scinclua
en la i-iistoria Clnicas 1 98, el 46,77%. no Barreda. Nl. y cos.: Normalizacin de la Historia Cl-
nica. Todo Hospizal( 1 988) N > 5249-62. Op cit en tap. 501 .
Fs decir, la may ora de los documentos clnict-asisenciales son inseivibles porque estn du-
plicados. Tenemos un buen nmero de documentos dufereiites. en etianto a tam~inos. formatos. di-
se~(is, etc., para recoger el mismt, tipt3 de datos.
3> Cirvas (Tam~cho, Juan Javier; Burgo Fernndez, los Luis (del) y Prez Fernndez, Ma-
ra dc las Mercedes: La historia clnica. En: Grvas Camacho. Juan Javier (coordinador): Los
xis/cono- de registro en la atencihz prin-zorio ce so/ud. Madrid: I)iaz de Santos, 1 987 25731 . Op
citen la p. 35.
Otros documentos: la historia clnica 61
caras el abrochado de los mismos debe situarse en la parte superior para faci-
litar la lectura. La caligrafa debe ser clara, sencilla, legible. La terminologa
utilizada debera indicar aquello que queremos expresar sin distorsionar el
lenguaje ~. El espaciado interlineal sc establecer en funcin de la herra-
mienta utilizada para escribir: manuscrita, ordenador> mquina de escribir,
etc.;
colores: siempre ser una opcin interesante pero hay que tener en
cuenta que el suministro de papel de colores siempre puede ser peor que el
papel normal blanco por lo que no es recomendable la utilizacin de los mis-
mos, adems de que siempre ser ms costoso;
datos bsicos: en todos los formularios deben aparecer en el mismo lu-
gar y de forma clara para favorecer la identificacin del centro y del enfermo,
los datos identificativos de ambos.
De acuerdo con todo lo que llevamos dicho hasta ahora, los documentos
clnicos bsicos que deben formar parte de todo expediente clnico son:
1 : Hoja estadstico-clnica u Hoja
de admisin
2: Hoja de anamnesis
3: Hoja de exploracin clnica in-
mediata
4: Hoja dc evolucin
5: Hoja de exploraciones solicita-
das
6: Hoja
7: Hoja
rara
8: floja
9: Hoja
de rdenes mdicas
de constantes diaria y ho-
diaria de balance hdrico
de cuidados de enferme-
ra
0: Hoja preoperatoria
: Hoja (iperatoria
2: Hoja de preanestesia
1 3: Hoja de anestesia
1 4: Valores de analticas
1 5: Hoja resumen de analticas
6: Hoja de peticin de consula
1 7: Hoja de radiodiagnstico
1 8: Hoja de informe de electroen-
cefalograma y hoja de informe
de electro- cardiograma
1 9: Hoja de estudio anatomopato-
lgico
20: Hoja de autorzacion
21 : Hoja de alta voluntaria
22: Hoja de autorizacin de autop-
sa
23: Hoja de autorizacin para faci-
litar informacin clnica
24: Hoja informe de alta hospitala-
ria, traslado de servicio, etc.
25: Hoja informe clnico.
Para concluir, vamos a enunciar solamente aquellos datos bsicos que
deben aparecer en el informe de alta y que ay udan mucho a la hora de infor-
matizar este documento tan importante. Son los conocidos como Conjunto
Mnimo Bsico de Datos (CMBD), enunciados por el National Committee
3> Para no reiterar It.) que y a hemos dicho en otro lugar, remito al lector al Lema 7 Elproblenzo
inb-, rrnoii u en medicino: los ublicz.iones biomdicos.
62
Carlos Manuel da < Tosa Carballo
on Vital and Health Statistics, y recomendados por la Commission of the
European Communities:
1 . I dentificacin del HospitaL Se utilizar un cdigo bidimensional de
5 dgitos, los dos primeros hacen referencia al Cdigo Postal de la pro-
vincia. y los otros tres un cdigo del centro para cada Comunidad Aut-
n ma.
2. I dentificacin del Paciente. Se har por el Nmero de Historia Ch-
nica, nico para cada paciente en cada centro.
3. Fecha de Nacimiento. Se utilizar un cdigo tridimensional de 7 di-
gitos, los dos primeros para el da, los dos siguientes para el mes y los tres
ultimos para el ao.
4. Sexo. Se utilizara un codigo unidimensional de 1 dgito: 1 para va-
rn, 2 para mujer y 3 para indeterminado o indefinido.
5. Residencia. Se eonsignani la residencia habitual, es decir, donde se
reside la may or parte del ao, o donde est censado. Se utilizar el Cdigo
Postal. Si el paciente es un extranjero de paso, se consignar el Cdigo In-
ternacional de su pas.
6. Financiacin. Hay varias posibilidades: (Seguridad Social). 2
(Ay untamientos o Cabildos Insulares), 3 (Mutuas de asistencia sanitaria),
4 (Accidentes de trabajo), 5 (Accidentes de trfico). 6 (Seguros privados),
7 (Financiacin mixta) y 8 (Otros a especificar).
7. Fecha de I ngreso. Sc utilizar un cdigo cuadridimensional de 9 d-
gitos, dos dgitos para la hora, otros dos para el da, dos ms para el mes y
los tres ltimos para el ao.
8. Circunstancias del I ngreso. Dos posibilidades> 1 (Ingreso de urgen-
cias) y 2 (Ingreso programado).
9. Diagnstico Principal y Otros Diagnsticos. El primero es el proceso
que ha causado el ingreso del paciente, mientras que los otros sern aque-
los otros procesos que coexisten con el principal, antes, durante o despus
de la estancia hospitalaria. Sc codificar por la CE 9 MC.
0. Procedimientos Quirrgicos y Obsttricos, Son aquellos proced
mientos en los que se ha utilizado un quirfano o una sala de partos. Se co-
diticar por la CE 9 MC.
1 . C)ros Procedimientos. Podemos decir que son todos aquellos pro-
cedimientos diagnsticos y /o teraputicos que se pueden haber utilizado
durante la estancia hospitalaria dc un paciente y que pueden suponer un
riesgo para cl mismo. Se codificar por la CE 9 MC.
1 2. Fecha de Alta. Se utilizar un cdigo cuadridimensional dc 9 dgi-
tos, dos dgitos para la hora, otros dos para el da, dos ms para el mes y los
tres ltimos para el ao.
3. Circunstancias del Al/a. Hay cuatro opciones: 1 (Destino a su do
micilio), 2 (Traslado a/de hospital), 3 (Alta voluntaria) y 4 (Exitus letalis).
4. I dentificacin dcl Mdico Responsable del Alta. Se utilizara un co-
Otros documentos: la historia clnica
63
digo bidimensional formado por el Cdigo de la Provincia y por el Nmero de
Colegiado.
Si alguien est interesado en profundizar ms en estos temas debe consultar
la bibliografa que a continuacin exponemos 4t~
BIBLIOGRAFA
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drid: Hospital Clnico de San Carlos, Octubre 1 987.
4> No vamos a comentar niel formato, ni la impresin, ni quien debe cumplimentar cada do-
cument< i. ni el ct)nLenido de los mismos ni la forma de cumplimentarlos. pues sera aumentar inne-
cesariamente el tema que estamos tratando, adems de que un brillante exposicin de estos aspec-
los se puede encontrar en:
Barreda, M. y cols.: Normalizacin de la Hist.ria Clnica. Todo Hospital (1 988) N 52 49-62.
Op cit en las pp. 51 a 62.
Cirvas CTamacho, .Iian Javier; Burgo Fernndez. Jos Ltis (del) y Prez Fernndez. Maria de
las Mercedes: t.,a historia clnica del proy ecto (TESCA, En: Grvas Camacho, Juan Javier (coordi-
nadar): t, os siiiezras < le registro en la atencinprimaria de salud Madrid: Daz de Santos. 1 987 25
73 . Op cit en las pp. 47-62,
INSALUD: Modelo unificado de historia clnica. Menioria. Zaragoza: Ministerio de Sanidad y
CTonsumo (Comisin lnterhospitaaria de Historias Clnicas de los Hospitales del INSALUD en
Aragn). 1 989.
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INSALUO: Reglamento de uso de la Historia Clnica. Vizcaya: INSALUD (Ministerio
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SHEPPARD, Julia: Preserving Contemporary Medical Archives. VIa Reunin de la Socie-
dild Espaola de Historia de la Medicina celebrada los das 2-3 Abril 1993 en Barce-
lona [7 pgs. (versin inglesa) y 14 pgs. (versin castellano) + un trptico del We-
Ilcome Institute forThe History ofMedicine].