Cuidado Crítico

Terapia Nutricional .....................................................................................
21
Ventilao Mecnica ................................................................................. 39
Monitorizao Hemodinmica ................................................................... 52
Agentes Sedativos e Bloqueadores Neuromusculares ............................ 64
Alteraes da Conscincia........................................................................ 73
Cuidado com Feridas e Pele ..................................................................... 83
Dor ............................................................................................................. 92
Imobilizao Prolongada ......................................................................... 106
Apoio Psicossocial .................................................................................. 117
Apoio Psicossocial para a Famlia e Acompanhantes do Paciente ....... 131
Consideraes ticas no Cuidado Crtico .............................................. 135
TERAPIA NUTRICIONAL
O corpo se adapta ao jejum atravs de uma srie de alteraes hormonais que com-
pensam a oferta reduzida de nutrientes. Se o jejum prolongado, o corpo usa seu
prprio substrato para otimizar a sobrevivncia, com uma conseqente perda de ms-
culos esquelticos e tecido adiposo. Este estado de desnutrio protico-energtica
(DPE), o marasmo, quando acentuado por situao de estresse importante como:
queimaduras, doenas graves ou infeces, gera uma resposta neurendcrina hiper-
metabolismo, hipercatabolismo, resistncia insulina, com hiperglicemia e depleo
da massa corporal magra. Os estudos indicam que os desfechos de pacientes com
desnutrio protico-energtica esto associados a uma crescente mortalidade e mor-
bidade, incluindo fraqueza, comprometimento da imunidade, demora na cicatriza-
o, sepse e falncia dos rgos. Conseqentemente, o objetivo da terapia identifi-
car a desnutrio preexistente, prevenir deficincias protico-energticas adicionais,
otimizar o estado atual do paciente reduzir o impacto sobre a mortalidade.
AVALIAO NUTRICIONAL
So usadas mltiplas fontes de informao, incluindo dados histricos, histria nu-
tricional, dados antropomtricos, anlise bioqumica de sangue e urina e durao
da doena. No caso de um indivduo criticamente doente, a histria nutricional
pode ser obtida com a famlia ou com os acompanhantes.
Conceitos Gerais
sobre o Cuidado aos
Criticamente Doentes
1
22 MANUAL DE ENFERMAGEM NO CUIDADO CRTICO
Histria nutricional: Identifica indivduos que tm, ou podem ter, risco de des-
nutrio durante a hospitalizao. Avalie se os hbitos alimentares recentes tm
sido adequados e, particularmente, fatos que tenham prejudicado a seleo, prepa-
rao, ingesto, digesto, absoro ou excreo adequada de nutrientes, previa-
mente admisso. Inclua o seguinte no seu relato:
Reviso completa da dieta usual, incluindo alergias e averses comida, bem
como o uso de suplementos nutricionais, como vitaminas e terapias alternativas.
Perda ou ganho de peso recente e no planejado.
Dificuldade para mastigar ou engolir alimentos.
Nuseas, vmitos ou dor durante a refeio.
Alterao no hbito intestinal, como constipao ou diarria.
Doenas crnicas que afetam a utilizao de nutrientes como m-absoro, pan-
creatite e diabete melito.
Trauma, cirurgia ou sepse recente.
Uso de medicamentos como laxantes, anticidos, antibiticos, drogas antineo-
plsticas e lcool.
Observe excessos ou deficincias de nutrientes e qualquer padro especial de ali-
mentao (como dietas vegetarianas ou prescritas), uso de dietas que estejam na
moda ou suplementao excessiva.
Avaliao fsica: A maior parte dos achados fsicos no conclusiva para defi-
cincias nutricionais especficas. Compare as avaliaes fsicas atuais com as ante-
riores, especialmente aquelas relacionadas com o seguinte:
Perda de tecido muscular e adiposo
Trabalho e resistncia muscular
Alteraes do cabelo ou da pele das funes neuromusculares
Dados antropomtricos: A antropometria a medida do corpo ou de suas par-
tes. importante lembrar que um litro (L) de lquido igual a aproximadamente
duas libras (lb). As libras e as polegadas so convertidas para o sistema mtrico
usando-se as seguintes frmulas:
Divida o nmero em libras por 2,2 para convert-lo para quilogramas (kg).
Divida o nmero em polegadas por 39,37 para convert-lo para metros (m).
Altura: usada para determinar o peso ideal e o ndice de massa corporal; caso
no esteja disponvel, obtenha uma estimativa da famlia ou acompanhantes ou
compare o comprimento do paciente deitado com o comprimento do colcho.
Peso: Trata-se de um indicador disponvel e prtico do estado nutricional, que
pode ser comparado com pesos anteriores e com o peso ideal, ou usado para
calcular o ndice de massa corporal. As alteraes podem ser o reflexo da reteno de
lquidos (edema, terceiro espao), diurese, desidratao, resseces cirrgicas, am-
putaes traumticas ou peso de curativos ou equipamentos. Use o peso corporal
atual para evitar hiperalimentao em pacientes desnutridos e o peso corporal ideal
para pacientes que pesam mais de 120% deste peso ideal. Veja Tabela 1.1.
ndice de massa corporal (IMC): usado para avaliar o peso de um adulto. Um
clculo e um conjunto de padres so usados tanto para homens quanto para
mulheres:
Peso (kg)
IMC (kg/m
2
) =
_____________________
Altura (m) x Altura (m)
CONCEITOS GERAIS SOBRE O CUIDADO AOS CRITICAMENTE DOENTES 23
TABELA 1.1 Parmetros de altura e peso para homens e mulheres*
Homens (peso em lb) Mulheres (peso em lb)
Altura Pequeno Mdio Grande Pequeno Mdio Grande
porte porte porte porte porte porte
4 ps 10 pol 102-111 109-121 118-131
4 ps 11 pol 103-113 111-123 120-134
5 ps 104-115 113-126 122-137
5 ps 1 pol 106-118 115-129 125-140
5 ps 2 pol 128-134 131-141 138-150 108-121 118-132 128-143
5 ps 3 pol 130-136 133-143 140-153 111-124 121-135 131-147
5 ps 4 pol 132-138 135-145 142-156 114-127 124-138 134-151
5 ps 5 pol 134-140 137-148 144-160 117-130 127-141 137-155
5 ps 6 pol 136-142 139-151 146-164 120-133 130-144 140-159
5 ps 7 pol 138-145 142-154 149-168 123-136 133-147 143-163
5 ps 8 pol 140-148 145-157 152-172 126-139 136-150 146-167
5 ps 9 pol 142-151 148-160 155-176 129-142 139-153 149-170
5 ps 10 pol 144-154 151-163 158-180 132-145 142-156 152-173
5 ps 11 pol 146-157 154-166 161-184 135-148 145-159 155-176
6 ps 149-160 157-170 164-188 138-151 148-162 158-179
6 ps 1 pol 152-164 160-174 168-192
6 ps 2 pol 155-168 164-178 172-197
6 ps 3 pol 158-172 167-182 176-202
6 ps 4 pol 162-176 171-187 181-207
Dados cortesia da Companhia de Seguros Metropolitan Life, 1983. Para idades entre 25 e 59,
baseado na menor mortalidade. Inclui 3 lb de roupas para mulheres e 5 lb para homens, ambos
com saltos de uma polegada.
* N. de T.: Converses: 1 m = 39,37 pol = 3,28 ps; 1 kg = 2,2046 lb; 1 pol = 25,40 mm; 1 lb = 453,6 g;
1 p = 12 pol = 30,48 cm.
O valor do IMC entre 20 e 25 considerado normal, valores acima de 25 indicam
obesidade e valores abaixo de 20 indicam baixo peso.
Prega cutnea do trceps (PCT): medida no ponto mdio do antebrao, que
determinado pela metade da distncia entre o olcrano e o acrmio, pinando a
pele e o tecido subcutneo na parte posterior do brao por aproximadamente um
centmetro. Os plicmetros so usados para medir essa prega. Por causa da varia-
o entre os profissionais, o local da medio, posio, a idade e as condies de
hidratao do paciente, difcil usar tais medidas como uma base para a avalia-
o do estado do paciente. Os profissionais especialmente treinados e os nutricio-
nistas devem realizar essa avaliao para resultados mais exatos. Uma PCT < a 3
mm denuncia que as reservas de gordura esto seriamente prejudicadas.
TESTES DIAGNSTICOS
Nenhum teste de laboratrio mede especificamente o estado nutricional, porm
este pode ser estimado atravs do acompanhamento:
do estado protico: avaliado pelos seguintes testes, com os valores de refern-
cia entre parnteses: albumina srica (3,5 a 5,5 g/dL), transferrina (180 a 260 mg/
dL), pr-albumina ligada tiroxina (20 a 30 mg/dL) e protena ligada ao retinol (4
a 5 mg/dL). Os valores de referncia variam de acordo com diferentes padres e
procedimentos de laboratrio. A albumina e a transferrina tm meias-vidas relativa-
mente longas, de 19 e 9 dias, respectivamente, enquanto a pr-albumina ligada
tiroxina e a protena ligada ao retinol tm meias-vidas bastante curtas, de 24 a 48
horas e 10 horas, respectivamente. Se o estado de hidratao normal e no h
anemia, os nveis de albumina e transferrina podem ser usados como indicadores da
adequao da ingesto e sntese de protenas. Durante desnutrio protico-energ-
tica, entretanto, o nvel de albumina plasmtica, um indicador de protenas visce-
rais, no se altera. Para evidncia de resposta terapia nutricional, a determinao
dos valores de protenas de curta modificao (como pr-albumina ligada tiroxina
[embora bastante cara] e protena ligada ao retinol) a mais indicada.
do balano nitrogenado: Se mais nitrognio ingerido do que excretado, o
balano nitrogenado considerado positivo e h um estado anablico. Se mais
nitrognio excretado do que ingerido, o balano nitrogenado considerado
negativo e h um estado catablico. A maioria das perdas de nitrognio ocorre
pela urina, enquanto uma pequena e constante perda ocorre atravs da pele e
das fezes. O estudo do balano nitrogenado deve ser realizado por especialistas,
porque necessria uma medio exata da ingesto de alimentos e excreo
urinria em 24 horas.
do ndice de creatinina/altura: Trata-se da comparao entre a excreo de
creatinina urinria por um paciente durante um perodo de 24 horas e uma quanti-
dade previamente estabelecida de creatinina urinria excretada por indivduos da
mesma altura, pelo mesmo perodo. Esse teste avalia a massa muscular do corpo. A
quantidade de creatinina produzida diretamente proporcional perda de msculo
esqueltico. A validade dos resultados poder ser afetada caso haja impercia na
coleta de urina e uma ausncia de padronizao dos valores em relao idade do
paciente.
ESTIMATIVA DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS
O objetivo principal do suporte nutricional manter a temperatura corprea, os
processos metablicos e a reparao de tecidos. As necessidades de energia podem
ser estimadas empregando-se as seguintes opes:
Calorimetria indireta: feita usando-se um equipamento especfico de mensu-
rao metablica. necessrio o trabalho de pessoal especializado para a obteno
de resultados exatos.
Equaes de Harris e Benedict: Determinam o Gasto Energtico Basal (GEB).
Pode ser calculado usando as seguintes equaes desenvolvidas por Harris e
Benedict:
GEB (homens) = 66,5 + (13,8 x P) + (5 x A) (6,8 x Id)
GEB (mulheres) = 655,1 + (9,6 x P) (1,9 x A) (4,7 x Id)
Onde:
P = peso (kg); A = altura (cm); Id = idade (anos)
Ento multiplique o GEB por um fator de injria, que estimado pelo grau de
estresse e pela necessidade de manuteno ou recuperao de peso. A multipli-
cao do GEB por 1,2 a 1,5 resulta num limite adequado maioria dos pacien-
tes. O menor fator apropriado a pacientes sem estresse significativo, enquanto
o maior deles adequado para pacientes com altos nveis de estresse, como um
srio trauma ou sepse. As pessoas com queimaduras podem necessitar um fator
de estresse ainda maior (duas a trs vezes as necessidades calricas do GEB).
Distribuio de calorias: Uma distribuio de calorias relativamente nor-
mal usualmente adequada. Os percentuais de carboidratos, protenas e gordu-
ra dentre o total de calorias devem ficar em aproximadamente 50%, 15% e 35%,
respectivamente. Para evitar hiperalimentao, de 30 a 35 quilocalorias por qui-
lograma (kcal/kg) so adequadas para a maioria dos pacientes criticamente doen-
tes.
Necessidade de protenas: Normalmente de 1,5 a 2 g/kg/dia.
Necessidade de carboidratos: Administrao de 5 mg/kg/min de glicose suficien-
te. Os carboidratos que excedem esta quantidade no so bem aproveitados e
podem levar hiperglicemia, produo excessiva de CO
2,
hipofosfatemia e sobre-
carga hdrica.
Necessidade de gordura: Se as protenas e a glicose so supridas como descrito,
o restante das calorias necessrias pode ser fornecido como gordura. A gordu-
ra pode ser administrada em mnimas quantidades, para satisfazer as necessi-
dades de cidos graxos essenciais, ou pode ser fornecida em maiores quanti-
dades, se toleradas, para atingir as necessidades calricas. Elevaes anor-
mais de enzimas hepticas podem ocorrer em pacientes mantidos em nutrio
parenteral total (NPT) por mais de trs semanas. Usualmente, as enzimas re-
tornam ao normal com a interrupo da NPT. A administrao de NPT cclica,
na qual o paciente recebe a NPT por 12 a 16 horas no perodo de 24 horas,
pode prevenir a elevao das enzimas.
Necessidade de vitaminas e minerais: Em geral, siga a Recommended Die-
tary Allowances (RDA) para fornecer quantidades mnimas de vitaminas, mine-
rais e cidos graxos essenciais. Para pacientes especficos, suplemente as vitami-
nas ou minerais em maiores quantidades, conforme a doena (por exemplo, zin-
co e vitaminas A e C para queimaduras; tiamina, folato e vitamina B
12
para
ingesto prolongada de lcool).
Necessidade hdrica: Muitos fatores afetam o balano hdrico. Todas as vias
de administrao (oral, enteral, intravenosa, medicaes) e sada (urina, fezes,
drenagem, vmitos, troca de lquidos, perdas respiratrias e insensveis) devem
ser consideradas.
Dietas especiais para patologias em rgos especficos: So caras e as
vantagens metablicas de alguns produtos permanecem sem comprovao.
Insuficincia heptica: Os aminocidos em cadeias ramificadas, em combinao
com concentraes reduzidas de aminocidos aromticos, podem ajudar a aliviar
a encefalopatia provocada pela insuficincia heptica.
Doenas renais: Altas percentagens de aminocidos essenciais so usados para
aumentar o uso de nitrognio e diminuir a formao da uria.
Doenas respiratrias: Uma dieta com poucas protenas e carboidratos diminui a
produo de CO
2
e, conseqentemente, o esforo respiratrio.
TIPOS DE SUPORTE NUTRICIONAL
O custo, a segurana e a convenincia tm sido a razo para a escolha da terapia
nutricional enteral em relao ao parenteral, mas os possveis benefcios fisiolgi-
cos so o argumento mais persuasivo. O trato gastrintestinal (TGI), considerado por
muitos em estado de latncia durante momentos de estresse, est metabolicamente,
imunologicamente e bacteriologicamente ativo. Os estudos indicam que a alimenta-
o enteral previne a translocao bacteriana do TGI para o sistema linftico e ou-
tros rgos, reduzindo uma grande fonte de infeco e possvel falncia de rgos,
ao mesmo tempo em que favorece a cicatrizao de feridas e a imunocompetncia.
Frmulas enterais: Compostas de uma ampla variedade de frmulas-padro e
modulares. Veja tambm a Tabela 1.2.
Padro: Inclui (1) preparaes manipuladas e liquidificadas, que so menos
caras mas apresentam, problemas como: a possibilidade de crescimento de bact-
rias, slidos que se precipitam, variao na composio de nutrientes e a necessi-
dade de uma sonda mais calibrosa por ser mais viscosa e (2) frmulas comerciais,
as quais so estreis, homogneas e adequadas para sondas de alimentao de
calibre fino e tm uma composio fixa de nutrientes.
Modular: Consiste de um nico nutriente, que pode ser combinado com outros
mdulos (nutrientes) para formar uma preparao sob medida para as necessida-
des de um indivduo em particular (por exemplo, carboidratos, gordura, prote-
nas, vitaminas.)
Composio nutricional
Carboidratos: So os componentes mais facilmente digeridos e absorvidos em
frmulas enterais; 80% de todos os carboidratos so partidos e absorvidos como
glicose simples no intestino normal.
Lactase: Uma enzima que ajuda na digesto de lactose e que deficiente na
maioria dos afro-americanos, asiticos, ndios americanos e judeus. Uma for-
ma secundria pode tambm ser encontrada em indivduos para quem gran-
des quantidades de lactose so fornecidas em uma dieta baseada em leite. Os
sintomas incluem diarria aquosa, dores abdominais, flatulncia, plenitude,
nuseas, fezes com um pH inferior a 6 e fezes com presena de glicose.
Fibras: Agora includas em muitos produtos comerciais, pois so consideradas
teis no controle da glicemia, reduzindo a hiperlipidemia e controlando desor-
dens do intestino, como a diverticulite. Esses produtos so altamente viscosos
e requerem uma sonda de alimentao com calibre grosso, como um 10 Fren-
ch (10 Fr), ou uma bomba de infuso. Inicie a infuso lentamente para reduzir
sintomas passageiros de gases e distenso abdominal.
Protenas: Trs formas so normalmente usadas:
Polimricas: Protenas encontradas na sua forma original e completa (por exem-
plo, dietas alimentares liquidificadas ou comerciais, que requerem nveis nor-
mais de enzima pancretica).
Hidrolizadas: Protenas quebradas em formas menores para auxiliar na absor-
o. So teis na sndrome de intestino curto ou insuficincia pancretica.
Elementares: Protenas que no necessitam digesto adicional e esto prontas
para absoro. So especialmente teis em doenas renais e hepticas.
N. de R.T.: Maiores informaes sobre dietas enterais no Brasil encontra-se nos sites: www.enteral.com.br/
home.htm http://orbita.starmedia.com/pplol/NE1frd.html www.pronep.com.br/delivery 2.htm
TABELA 1.2 Tipos de frmulas enterais
Frmula enteral Descrio
Dieta artesanal Nutricionalmente completa, requerendo capacidade
Compleat, Compleat digestiva completa; composta de alimentos in natura
Modified, Vitaneed incluindo carne, vegetais, leite e frutas
Frmula lctea
Meritene, Sustagen, Dieta nutricionalmente adequada para terapia nutricional
Carnation Instant (se em geral.
misturado com leite)
Frmula sem lactose Preparao lquida nutricionalmente completa; usada
Ensure, Entrition 1, para terapia nutricional em geral; isosmolar ou hipos-
Isocal, Osmolite molar; todos, exceto o Osmolite, tm baixo nvel de
resduo.
Elemental ou quimica- Nutrientes escolhidos de acordo com necessidades es-
mente definida pecficas.
Criticare HN Baixo teor de Na+, sem lactose, rica em N; 40% das
protenas fornecidas como pequenos peptdios; nu-
tricionalmente completa; usada para terapia nutricio-
nal em geral.
Travasorb HN Nutricionalmente completa; usada para terapia nutricio-
nal em geral; contm protenas hidrolizadas adicio-
nais que so facilmente digeridas e absorvidas.
Frmulas especiais
Insuficincia heptica
Travasorb heptico Nutricionalmente completa; tem uma proporo maior de
cadeias ramificadas do que de aminocidos aromti-
cos, ao mesmo tempo em que restringe concentraes
totais de aminocidos e adiciona calorias no-proticas.
Hepatic-Aid II Dieta em p nutricionalmente incompleta, com nutrien-
tes essenciais em forma facilmente digervel; rica em
aminocidos de cadeias ramificadas; pobre em ami-
nocidos aromticos e metioninas.
Insuficincia renal
Travasorb renal Eletrlitos, lactose, solvel em gordura, livre de vitami-
nas; com concentrao calrica elevada; contm prin-
cipalmente aminocidos essenciais; contedo total de
protenas restrito pode reduzir ou postergar a neces-
sidade de dilise.
Amin-Aid Suplemento nutricionalmente incompleto com nutrien-
tes essenciais em forma facilmente digervel, com pou-
qussimos eletrlitos.
Insuficincia respiratria Nutricionalmente completa; contm uma proporo mais
Pulmocare elevada de gordura do que de carboidratos; reduz a
produo de CO
2
.
(continua)
Gordura: Duas formas so as principais fontes:
Triglicerdios de cadeia longa: (TCL) Uma grande fonte de cidos graxos essen-
ciais, vitaminas lipossolveis e calorias.
Triglicerdios de cadeia mdia: (TCM) Favorecem a absoro de gordura mas tm
contra-indicaes como nusea e vmitos, distenso abdominal e diarria.
Tipos e posies de sondas de alimentao
Estmago: o lugar mais fcil para a colocao da sonda, estimula o funciona-
mento normal do TGI, e pode ser usado para alimentao contnua ou intermi-
tente. O estmago a melhor escolha caso os pacientes estejam alertas, com
reflexos de tosse e vmito intactos. A entrada por via nasal, oral ou percutnea.
Fino calibre: Poliuretano macio ou silicone com ou sem ponta de tungstnio,
desenhada para uso por longo perodo, tamanho de 6 a 12 Fr, comprimento de
90 a 114 cm. Os nomes fantasia incluem Keofeed, Dobbhoff
. Algumas sondas
de alimentao nasoentrica tm tambm uma porta em Y, permitindo irriga-
o e uso de medicao sem a desconexo do equipo da dieta. Exemplos in-
cluem Flexiflow, Ross
.
Grosso calibre: Duro, de PVC; tamanho de 10 a 18 Fr; usado para adminis-
trao, por um curto perodo, de solues altamente viscosas. Um nome
fantasia Levine
.
Combinao: Uma sonda macia de silicone pode estar contido dentro de um
tubo externo inflexvel que removido, deixando a sonda interna no lugar, ou
a sonda pode ter uma guia que removida aps a insero. A colocao desta
sonda mais fcil.
Gastrostomia: Uma sonda macia inserida diretamente no estmago, seja tem-
porria ou permanentemente. Os problemas incluem a dificuldade de inser-
o, vazamentos, mobilidade e a ocluso e expulso do cateter.
Tubo de gastrostomia endoscpica percutnea (PEG) = usual nosso meio: Uma
sonda macia inserida no estmago, via esfago, e ento retirada pela parede
abdominal atravs de uma inciso.
Estados hipermetablicos
e trauma
Trauma-Aid HB Rica em aminocidos de cadeia ramificada; nutrientes
essenciais facilmente digerveis.
Trauma-Cal Nutricionalmente adequada, com altas propores de
protenas e calorias em um volume limitado.
Frmulas modulares Oferecem uma escolha de nutrientes altamente flexvel
(como gordura [Lipomul], protenas [Pro Mod], e car-
boidratos [Moducal]) para as necessidades especfi-
cas do paciente.
Modificada de Webber KS. In: Swearingen PL, Ross DG, editors: Manual of medical-surgical nur-
sing care: nursing interventions and collaborative management, ed 4, St Louis, 1999, Mosby.
TABELA 1.2 Tipos de frmulas enterais (continuao)
Frmula enteral Descrio
Intestino delgado: Usada em pacientes com reflexos farngeos de proteo
reduzidos; o intestino delgado menos afetado por leo ps-operatrio do que o
estmago e o clon. A colocao da sonda mais difcil. As frmulas elementares
so geralmente necessrias para uma absoro mais fcil. Uma alimentao con-
tnua tolerada, desde que o gotejamento contnuo se aproxime do funciona-
mento normal. Os locais de entrada so nariz, boca, duodeno e jejuno.
Fino calibre: Veja Estmago supracitado. Algumas sondas tm orifcio para ali-
mentao no jejuno e uma segunda sada que permite a aspirao e a descom-
presso do estmago.
Duodeno/jejuno: Minimiza o risco de vmitos e aspirao, em comparao com
dietas gstricas. A sonda de jejunostomia macia, inserido no jejuno e no
facilmente desalojada. A jejunostomia por cateter com agulha (Witzel) um
mtodo alternativo de distribuio de nutrientes e geralmente utilizado du-
rante a cirurgia. A jejunostomia endoscpica percutnea (PEJ) uma forma
adicional de colocao.
Velocidade de administrao: Veja a Tabela 1.3.
Manejo de complicaes: Veja a Tabela 1.4.
Nutrio parenteral (NP): A resposta metablica ps-estresse deve ter seu pico
entre trs e quatro dias. Caso a terapia nutricional seja iniciada dentro de 48 horas
TABELA 1.3 Mtodos e volume usual para a administrao enteral de produtos
Volume usual
Tipo de administrao Comentrios
Em bolo 250-400 mL 4-6 vezes ao dia Pode causar cibras, distenso,
nusea, diarria, aspirao; no
recomendado para pacientes
criticamente doentes.
Intermitente Frmula isotnica de 120 mL, Esquema inicial.
com 30-50 mL H
2
O; lavar
aps 30-60 minutos
Progresso: Aumente a frmula No deve exceder 30 mL/min; pode
a cada 8-12 horas em 60 mL causar cibras, nusea, disten-
se o resduo for inferior so, diarria, aspirao.
metade do volume da
alimentao anterior
Contnuo 40-50 mL/h, fora total, Esquema inicial.
frmula isotnica
Progresso: Se os nveis de Permite mais tempo para a absoro
albumina srica estiverem de nutrientes.
abaixo de 2,5 g/dL ou houver
incio de diarria,
dilua a frmula para
150 mOsm
Modificada de Webber KS: Providing nutricional support. In: Swearingen PL, Ross DG, editors:
Manual of medical-surgical nursing care, ed 4, St Louis, 1999, Mosby.
em pessoas previamente bem nutridas e criticamente doente, a morbidade pode ser
reduzida. A oferta de nutrientes previne catabolismo das reservas de protenas vis-
cerais e esquelticas.
A nutrio parenteral fornece alguns ou todos nutrientes atravs de um cate-
ter venoso perifrico, ou um cateter venoso central (CVC), (1) para suprir a
necessidade nutricional total em pacientes que no podem receber terapia ente-
ral ou (2) para suplementar pacientes que no podem absorver calorias suficien-
tes usando o TGI.
Solues parenterais: Essas solues so combinaes de glicose, aminoci-
dos, lipdeos, eletrlitos, vitaminas e oligoelementos. Uma soluo de nutrio
parenteral total (NPT) formulada pela combinao de glicose, lipdeos e amino-
cidos em um recipiente; ou, alternadamente, glicose e aminocidos so combinados,
e um dispositivo de infuso parte usado para a infuso de lipdeos. No possvel
usar um filtro acoplado com a NPT, pois iria reter as molculas de lipdeos.
Carboidratos: As solues de glicose entre 5% e 50% so usadas para suprir
parte das necessidades energticas do paciente. Com concentraes mais
TABELA 1.4 Manejo de complicaes com o paciente em nutrio enteral
Complicao/
possveis causas Estratgia de manejo sugerida
Nusea e vmitos
Gotejo rpido Diminua o gotejo.
Intolerncia gordura A gordura deve representar no mais que 30%-
40% da ingesta total.
Intolerncia lactose Mude para produtos sem lactose, conforme
prescrio
Esvaziamento gstrico demorado Veja Risco para aspirao, p. 33
Odor do produto Mascare com outros sabores/aromas.
Sonda obstruda
Frmula/medicaes viscosas; Lave a sonda com 50-150 mL de gua a cada
enxge inadequado administrao de alimentao/medicao.
Lave a cada quatro horas com 30 mL de gua.
Administrao de medicaes No administre medicaes trituradas em son-
trituradas das de pequeno calibre. Substitua por so-
lues lquidas, depois de consultar um far-
macutico e o mdico que prescreveu. Al-
gumas medicaes podem ser trituradas
at se tornarem um p fino e ento dissol-
vidas. Confira com o farmacutico, uma vez
que a triturao pode alterar as caracters-
ticas da medicao. Nunca triture medica-
es retard. possvel haver incompati-
bilidades entre as drogas e as frmulas de
alimentao.
altas de glicose, a soluo torna-se hipertnica. A demanda de insulina e o
consumo de CO
2
e O
2
aumentam, o que pode levar a dificuldade respirat-
ria e hipermetabolismo.
Protenas: Existem formulaes de aminocidos sintticos cristalinos essenciais
e no-essenciais em concentraes de 3% a 15%. As formulaes especiais de
aminocidos para patologias especficas tambm esto disponveis (veja Esti-
mativa das Necessidades Nutricionais, p. 24).
Gordura: Os lipdeos a 10% e 20% so solues isotnicas que proporcionam
cidos graxos essenciais e fontes concentradas de calorias. Para o melhor uso e
tolerncia, a infuso dos lipdeos deve ser feita com carboidratos e protenas
em pelo menos oito horas. Os sintomas mais comuns de uma reao adversa
incluem resposta febril, calafrios e tremores, dor no peito e nas costas. Um
segundo tipo de reao adversa acontece pelo uso prolongado de solues de
lipdeos EV, e pode resultar no aumento temporrio de enzimas hepticas, ker-
niterus, eosinofilia e tromboflebite. Mantenha a taxa de infuso em 1 mL/min
pelos primeiros 15 a 30 minutos, e ento aumente-a para 80 a 100 mL/h para
o restante da primeira infuso.
Seleo da via de administrao
CVC: Usado para infuso de grandes quantidades de nutrientes ou eletrlitos com
menores volumes de lquido (solues hipertnicas) do que a nutrio parenteral
perifrica. A soluo normalmente administrada atravs de uma veia de grande
dimetro (como a veia cava superior, a subclvia ou a jugular). O volume do fluxo
de sangue dilui rapidamente as solues hipertnicas e diminui a irritao das
paredes das veias. Entretanto, h mais complicaes com o CVC do que com o
acesso perifrico. (Veja Tabela 1.6.)
Cateter venoso perifrico: A necessidade de baixa osmolalidade de solues < de 800
miliosmoles [mOsm] por litro) pode limitar a sua utilidade. Entretanto, a combi-
nao de solues de glicose, aminocidos e lipdeos diminui a osmolalidade,
fornecendo uma fonte de energia concentrada que pode ser distribuda atravs de
uma veia perifrica, usualmente da mo ou do antebrao. Esse mtodo , normal-
mente, reservado para pessoas que precisam terapia nutricional parcial ou total
por perodos curtos e para os quais o acesso ao CVC no est disponvel.
Tipos de cateteres: Veja Tabela 1.5.
Monitorizao da velocidade de administrao: Usando uma bomba de
infuso, a NP dada a um fluxo regular, com aumento gradual da velocidade de
infuso no incio, e desacelerao no final, dentro de um perodo de trs dias, para
evitar grandes variaes da glicemia. Um fluxo tpico de 50 a 100 mL/h, o qual
aumenta de 25 a 50 mL/h/dia, dependendo do estado do paciente.
Complicaes do manejo: Veja Tabela 1.6.
Desequilbrios eletrolticos ocorrentes nas nutries enteral e paren-
teral: Veja Tabela 1.7.
TRANSIO DA TERAPIA NUTRICIONAL
necessrio um perodo de ajuste antes de se encerrar a terapia nutricional. Dimi-
nua a administrao das nutries enteral e parenteral medida que a absoro
oral aumenta. Os pacientes que recebem nutrio parenteral podem ter atrofia na
mucosa do intestino e precisar de um perodo de ajuste antes do intestino voltar a
funcionar normalmente.
DIAGNSTICOS E INTERVENES DE ENFERMAGEM (PARA PACIENTES COM
NUTRIO ENTERAL E PARENTERAL)
Nutrio desequilibrada: menos do que o corpo necessita, relacionada difi-
culdade para ingerir, digerir ou absorver nutrientes
Resultado esperado: At sete dias aps o incio da nutrio parenteral/enteral, o
paciente deve ter uma nutrio adequada, que pode ser evidenciada pelo peso est-
vel ou ganho regular de peso de em torno de 125 a 250g/dia; aumento ou manuten-
o de valores normais das reservas de protenas (albumina srica 3,5 g/dL, trans-
ferrina 180 a 260 mg/dL, pr-albumina ligada tiroxina 20 a 30 mg/dL, e protenas
ligadas ao retinol em 4 a 5 mg/dL); estado de equilbrio de nitrognio medido por
balanos nitrogenados presena de granulao de feridas; e ausncia de infeces
(veja Risco para infeces, p. 38).
Faa testes e avaliaes nutricionais do paciente at 72 horas aps a admisso;
documente. Veja Avaliao Nutricional, p. 21. Reavalie semanalmente.
Monitorize eletrlitos, nitrognio urico srico (NUS) e glicemia diariamente, at
que se estabilizem. Garanta que a albumina srica, a transferrina ou a pr-albumi-
na e os oligoelementos sejam monitorados semanalmente. Documente.
Pese o paciente diariamente.
Registre lquidos administrados e eliminados cuidadosamente, traando tendn-
cias de balano hdrico.
TABELA 1.5 Cateteres usados para nutrio parenteral
Cateter Descrio
Subclvia/jugular
Lmen nico Inserido beira do leito. Usos mltiplos para coleta de
amostras, alimentao e administrao de medica-
o aumentam o risco de infeco, especialmente em
pacientes comprometidos.
Multilmen Inserido beira do leito. A exclusividade de um lmen
neste cateter prtica comum, deixando que o(s)
outro(s) lmen(s) seja(m) usado(s) para administra-
o de medicao e monitorizao de laboratrio.
trio direito (Hickman
, Composto de silicone com segmento externo de plsti-

Broviac
) co, o qual implantado no bloco cirrgico (BC). Sua

segurana permite o uso por pacientes em cuidados
domiciliar.
Implantvel (Infuse-a-Port
, Implantado em BC. Destinado para acesso repetido,

Port-a-Cath)
tornando a venopuno repetida desnecessria.

Modificada de Webber KS. In: Swearingen PL, Ross DG: Manual of medical-surgical nursing care,
ed 4, St Louis, 1999, Mosby.
TABELA 1.6 Manejo de complicaes em pacientes recebendo nutrio parenteral
Complicaes Estratgia
em potencial de manejo
Pneumotrax Assegure-se de que um raio X seja realizado imediata-
mente aps a insero. Determine a posio do cat-
ter antes de iniciar a NP, monitorizando se h rudos
respiratrios diminudos ou desiguais, taquipnia,
dispnia e respirao dificultada.
Leso da artria subclvia Se sangue pulstil, vermelho-brilhante retornar para a
seringa, remova a agulha imediatamente e compri-
ma por 10 min na rea anterior e posterior ao local
de puno.
Ocluso do cateter Se a soluo estiver sendo administrada lentamente, lave
a via com soluo fisiolgica, confira se o catter ou
equipos esto enrolados. Se a via estiver obstruda,
tente aspirar o cogulo e contate o mdico, que pode
prescrever um agente tromboltico.
Administre frmula at 10% do fluxo prescrito. Confira o volume infundido e a
taxa de infuso a cada hora.
Garanta que o paciente receba a quantidade prescrita de calorias.
Risco para aspirao relacionado a sangramento do sistema GI; esvaziamento
gstrico demorado; localizao da sonda de alimentao
Resultado esperado: O paciente sem risco de aspirao, evidenciado pela aus-
culta de sons pulmonares claros; sinais vitais (SV) dentro dos valores basais do
paciente e ausncia de sinais de dificuldade respiratria.
Confira o raio X para verificar o posicionamento da sonda de alimentao antes
de cada alimentao. As injees de ar e a aspirao do contedo gstrico no
confirmam a colocao de sondas de alimentao. Faa marcas e fixe a sonda
para futura referncia.
Avalie as condies respiratrias de 4 em 4 horas, observando o padro respirat-
rio e os esforos, bem como a presena de sons adventcios.
Monitorize o aparecimento de febre de origem desconhecida de 4 em 4 horas.
Ausculte rudos intestinais, percuta o abdome e avalie o contorno e a circunfern-
cia abdominal de 8 em 8 horas. Solicite avaliao mdica se no houver rudos
intestinais, o abdome se distender ou ocorrer nusea ou vmitos.
Eleve a cabeceira da cama 30 ou mais durante a alimentao e at uma hora
depois desta. Se no for possvel ou confortvel para o paciente, vire-o para uma
posio levemente elevada e inclinada sobre o lado direito para aumentar o fluxo
gravitacional da curvatura maior do estmago para o piloro.
Solicite avaliao mdica se o resduo gstrico for superior a 50% da dieta a cada
hora. Espere por uma hora sem administrar a dieta e reavalie o resduo.
Pare a alimentao por sonda de meia a uma hora antes da fisioterapia respirat-
ria, a aspirao ou colocao do paciente em posio supina.
TABELA 1.7 Possveis distrbios eletrolticos na nutrio enteral
e parenteral
Sdio: A necessidade diria 60-150 mEq. O Sdio o ction extracelular primrio na
manuteno da concentrao e volume de lquidos extracelulares
Complicao Fisiopatologia/estratgia
Hipernatremia Em DPE, pacientes tm sdio elevado por causa da expanso de
volume extravascular e da depleo de volume intravascular.
Monitorize os nveis de sdio medida que a depleo se re-
solve, o edema se reduz e ocorre a diurese. A hipernatremia
tambm ocorre em pacientes recebendo dietas hipertnicas por
sonda, sem uma suplementao adequada de gua.
Causas: As solues de aminocidos contm quantidades vari-
veis de sdio (acima de 70 mEq/L); alguns antibiticos (como a
penicilina sdica) tambm tm um alto contedo de sdio (31-
200 mEq/dL). Os corticosterides podem causar reteno de
sdio e derivados de sangue podem conter nveis elevados
(130-160 mEq/L).
Hiponatremia Pode ser um problema em pacientes com drenagem gstrica e
naqueles recebendo agentes diurticos ou com SIHAD.
Reposio: As solues NPT podem repor o sdio ao usarem ele-
trlitos na forma de acetato, fosfato ou cloreto, dependendo da
natureza da enfermidade. A forma de fosfato no deve ser usa-
da em pacientes com insuficincia renal. Na acidemia, a forma
de acetato a preferida para corrigir o desequilbrio.
Potssio: A necessidade diria 50-100 mEq. O potssio o ction intracelular mais
importante para a neurotransmisso, sntese de protenas, trabalho renal e cardaco e
para o metabolismo de carboidratos.
Hipercalemia Pode ser causada por suplementao excessiva parenteral ou
enteral de potssio ou catabolismo elevado dos tecidos, espe-
cialmente em insuficincia renal.
Causas: As solues de aminocidos contm potssio. Os nveis
elevados de potssio ocorrem em pacientes recebendo inibi-
dores da ECA, heparina, ciclosporina e diurticos que liberam
potssio.
Hipocalemia Pode ocorrer durante o anabolismo (sntese de tecidos) em pa-
cientes que esto sendo hiperalimentados. O potssio deslo-
ca-se para o espao intracelular e os pacientes necessitam su-
plementao. Tambm pode ocorrer em pacientes com altas
perdas GI ou perdas elevadas causadas por diurticos. Os n-
veis de potssio em pacientes com distrbios cido-base po-
dem ser enganadores: o potssio reduz em 0,4-1,5 mEq/L a
cada aumento de 0,1 no pH.
(continua)
Reposio: Em solues NPT dirias, 80-120 mEq podem ser
dados para pacientes sem problemas renais. O potssio pode
ser reposto na forma de acetato, fosfato e cloreto, dependendo
da natureza da enfermidade, mas este deve ser dosado e ad-
ministrado separadamente, para evitar o desperdcio de solu-
es NPT. As taxas de infuso > 0,5 mEq/kg/h so associadas
a arritmias cardacas.
Fsforo: A necessidade diria 2,5-4,5 mg/dL. O fsforo necessrio para a liberao
de oxignio da hemoglobina na forma de 2,3-difosfoglicerato e para a sedimentao
ssea, regulao de clcio e sntese de carboidratos, gorduras e protenas.
Hiperfosfatemia Ocorre em estresse catablico, insuficincia renal e hipocalce-
mia. O tratamento envolve a ingesto de anticidos de alum-
nio, os quais ligam o fosfato ao intestino.
Causas: As solues ricas em fsforo, anticidos, agentes diur-
ticos e esterides.
Hipofosfatemia A complicao apresenta uma alta mortalidade, e pode ser en-
contrada em pacientes desnutridos, durante a hiperalimenta-
o. medida que o paciente recebe solues contendo glico-
se, o fsforo desloca-se rapidamente para o espao intracelu-
lar, causando hipofosfatemia.
Reposio: Solues NPT ricas em fosfato.
Magnsio: A necessidade diria 18-30 mEq. O magnsio necessrio para metabo-
lismo de carboidratos e protenas e reaes enzimticas.
Hipermagnesemia Elevaes passageiras podem ocorrer com o uso de diurticos
ou reduo de volume extracelular.
Causa: Anticidos que contm magnsio.
Hipomagnesemia Os baixos nveis ocorrem geralmente em pacientes com desnu-
trio grave ou perdas do TGI inferior e naqueles que recebem
insulina para hiperglicemia. Para ocorrer o anabolismo, o cor-
po requer 2 mEq de magnsio por grama de nitrognio.
Reposio: magnsio parenteral.
Clcio: A necessidade diria 1000-1500 mg. O clcio um componente necessrio para
as clulas que cumpre um papel importante na neurotransmisso e formao dos ossos.
Hipercalcemia Ocorre no uso diurtico de tiazida, imobilizao prolongada e
excreo reduzida.
Causa: Efeito colateral do uso de diurticos.
e parenteral (continuao)
(continua)
e parenteral (continuao)
Hipocalcemia Pode ocorrer a partir da reduo do clcio corporal total ou da re-
duo de clcio inico. Tambm ocorre com a hiperfosfatemia.
Um dficit pode ser enganador, visto que o clcio srico ligado
s protenas e varia com a mudana dos nveis de albumina.
Tambm, na acidose, um pH menor resulta na liberao de mais
clcio das protenas, o que aumenta os nveis de clcio no soro.
O oposto verdadeiro medida que o pH aumenta.
Reposio: Solues parenterais ricas em clcio.
DPE, desnutrio protico-energtica; SIHAD, Secreo inapropriada do hormnio antidiurtico; NPT,
nutrio parenteral total; ECA, enzima conversora da angiotensina; TGI, trato gastrintestinal.
Discuta com o mdico a possibilidade de colocar a sonda enteral ps-piloro.
Conforme prescrio, administre metoclopramida ou outros agentes que promo-
vam a motilidade gstrica.
Diarria (ou risco da mesma) relacionada alimentao em bolo; intolerncia
lactose; contaminao por bactrias; intolerncia osmolalidade; medicaes e
baixa quantidade de fibras
Resultado esperado: O paciente apresenta fezes formadas 24 a 48 horas aps a
interveno.
Geral
Avalie o estado do abdmen e do TGI, incluindo rudos intestinais, distenso,
consistncia e freqncia de movimentos intestinais, clicas, turgor da pele e
outros indicadores de hidratao.
Monitorize o balano hdrico cuidadosamente.
Problemas especficos
Alimentao em bolo: Modifique/altere para o mtodo contnuo ou intermitente
de alimentao.
Intolerncia lactose: Conforme a prescrio, modifique/altere para produtos isen-
tos de lactose.
Contaminao por bactrias
Obtenha uma amostra de fezes para cultura e sensibilidade.
Use tcnicas limpas quando manusear a sonda, produtos e equipos ente-
rais.
Troque todo o sistema de 24/24 horas.
Refrigere todos os produtos abertos, mas despreze depois de 24 horas.
Despreze dietas em uso por mais de oito horas.
Intolerncia osmolalidade
Determine a osmolalidade da frmula de alimentao. A maioria delas
isotnica (osmolalidade do plasma 300 mOsm). Se hipertnica, reduza a
concentrao. Se o problema continuar, dilua para frmula e de gua,
mas mantenha o fluxo.
Medicaes
Monitorize o uso de antibiticos, antiarrtmicos, antidisrtmicos, aminofilina,
bloqueador do receptor-H
2
, cloreto de potssio e uso de sorbitol em medica-
es lquidas.
Conforme prescrio, administre Lactobacillus acidophilus para recuperar a flora
do TGI ou use tintura de pio para diminuir a motilidade do TGI.
Baixa quantidade de fibras: Adicione agentes formadores de volume (psyllium ou
preparaes base de fibras)
Integridade tissular prejudicada (ou risco da mesma) relacionada irri-
tao mecnica (presena da sonda enteral)
Resultado esperado: No momento da alta da terapia intensiva, os tecidos do
paciente esto intactos com ausncia de eroso em torno dos orifcios, escoriaes,
erupes da pele ou rompimento das membranas mucosas.
Sonda gstrica/enteral
Confira se a pele est irritada ou sensvel de 8 em 8 horas.
Use uma sonda de calibre fino, se possvel.
Se a teraputica necessria por um longo perodo, converse com o mdico sobre
o possvel uso de uma sonda de gastrostomia ou jejunostomia.
D lascas de gelo, goma de mascar ou balas de acar, se permitido.
Aplique vaselina de 2 em 2 horas.
Escove os dentes e a lngua de 4 em 4 horas.
Altere a posio da sonda diariamente para evitar presso sobre o tecido subja-
cente. Use fita hipoalrgica para fixar a sonda.
Sonda de gastrostomia/PEG
Examine o local quanto presena de eritema, drenagem, sensibilidade e odor de
4 em 4 horas.
Monitorize a permeabilidade da sonda de 4 em 4 horas.
Mantenha a sonda fixa, para que no haja tenso nos tecidos e na pele do paciente.
Lave a pele com gua e sabo diariamente; seque adequadamente.
Sonda de jejunostmia/PEJ
Examine o local quanto presena de eritemas, drenagem, sensibilidade e odor
de 4 em 4 horas.
Mantenha a sonda fixa para que no haja tenso. Enrole a sonda na parte de cima
do curativo, se necessrio
Limpe a pele com uma soluo de gua oxigenada diluda e gua; enxge a gua
oxigenada da pele; seque. Aplique soluo iodada aquosa em torno do local da
insero diariamente.
Faa o curativo no local com gazes de 12x12 cm divididas e fixe com fita adesiva
hipoalergnica.
Risco para infeco relacionado a procedimentos invasivos ou desnutrio
Resultado esperado: O paciente no apresenta infeces, como evidenciado pela
temperatura e SV dentro de limites normais; total de linfcitos 25% a 40% (1500 a
4500 L); contagem de leuccitos igual ou acima de 11.000/mm; e ausncia de
sinais clnicos de sepse, incluindo eritema e edema no local da insero, calafrios,
febre e intolerncia glicose.
Garanta terapia nutricional adequada, baseada em necessidades inviduais. Veja
Avaliao Nutricional, p. 21.
Duas vezes por semana, e conforme necessrio, monitorize a contagem total de
leuccitos, linfcitos e o diferencial para valores fora do limite normal.
Examine o local de insero do cateter de 8 em 8 horas, procurando por eritema,
edema ou drenagem purulenta.
Verifique a glicose no sangue de 6 em 6 horas, verificando se h valores fora do
limite normal.
Use uma tcnica estril meticulosa quando mudar o curativo do acesso venoso
central, frascos ou equipos.
Evite o uso do acesso venoso central que est sendo usado para terapia nutricio-
nal para retirada de sangue, monitorizao de presso ou administrao de medi-
camentos ou outras solues.
Mude todos os dispositivos de administrao (equipos, extensores, dnulas) den-
tro do tempo estabelecido pelas normas da instituio. Altere locais de insero
central regularmente, dentro das recomendaes das normas da instituio.
Faa culturas da ponta e do local de insero do cateter, quando necessrio.
Em caso de suspeita de sepse, colete amostras de sangue para cultura e adminis-
tre antibiticos conforme prescrio.
Administre soluo lipdica pelo tempo prescrito ou estabelecido pelas normas da
instituio.
Perfuso tissular ineficaz: cardiopulmonar (ou risco da mesma) rela-
cionada interrupo do fluxo arterial (mbolo de ar)
Resultado esperado: O paciente tem perfuso dos tecidos cardiopulmonares ade-
quados, como evidenciado pelos SV, valores de gasometria arterial (GA) e oximetria
arterial dentro de limites normais; a ausncia de dispnia, taquipnia, cianose, dor
no peito, taquicardia e hipotenso.
Confira o raio X de trax para determinar a posio do cateter.
Posicione o paciente na posio de Trendelenburg durante a troca de equipos, ou
quando os cateteres de veias do pescoo so inseridos ou removidos.
Ensine a manobra de Valsalva ao paciente (se possvel) para implementao du-
rante as trocas de equipos.
Use conectores de Luer-Lok
em todas as conexes.
Use curativos oclusivos sobre o local da insero por 24 horas depois da remoo
do cateter para prevenir a entrada de ar pelo pertuito virtual criado pelo cateter.
Monitorize o paciente para saber se h dor no peito, taquicardia, taquipnia,
cianose e hipotenso.
Caso haja suspeita de mbolo de ar, feche o cateter e vire o paciente sobre o seu
lado esquerdo na posio de Trendelenburg para prender o ar no ventrculo direi-
to. Administre um alto fluxo de oxignio e comunique ao mdico imediatamente.
Risco para dficit do volume de lquidos relacionado falncia de mecanis-
mos regulatrios; hiperglicemia; sndrome hiperosmolar hiperglicmica no cetti-
ca (SHHNC)
Resultado esperado: O estado de hidratao do paciente adequado, como
evidenciado pelos SV basais; glicose abaixo de 300 mg/dL, balano hdrico equilibrado,
densidade urinria entre 1.010 a 1.025; e eletrlitos dentro de parmetros normais.
Pese o paciente diariamente; monitorize os lquidos administrados e lquidos eli-
minados a cada hora.
Comunique ao mdico caso a diurese seja < 1 mL/kg/h.
Confira a densidade urinria; comunique o mdico caso o valor seja > 1.035.
Monitorize a osmolalidade e os eletrlitos sricos diariamente e, quando necess-
rio em caso de anormalidades comunique ao mdico.
Fique atento sobrecarga circulatria durante a reposio hdrica.
Monitorize os indicadores de hiperglicemia. Verifique a glicemia capilar atra-
vs de fita teste de 6 em 6 horas e SN at que a glicemia estabilizar. Adminis-
tre insulina conforme prescrita para manter os nveis de glicemia abaixo de
200 mg/dL.
Avalie o gotejo e o volume de terapia nutricional de hora em hora. Retorne para
a taxa prescrita, quando indicado.
Administre um mL de gua para cada caloria de frmula enteral fornecida (ou 30
a 50 mL/kg do peso do corpo).
DIAGNSTICOS ADICIONAIS DE ENFERMAGEM
Para outros diagnsticos e intervenes de enfermagem, veja Distrbios Hidroele-
troltico, p. 769 o qual inclui comentrios sobre as anormalidades eletrolticas lista-
das na Tabela 1.7.
VENTILAO MECNICA
Para certificar-se de que os pacientes que necessitam de ventilao mecnica rece-
bam um tratamento adequado, o profissional deve ter conhecimento adequado sobre
o equipamento e sobre os processos envolvidos na ventilao mecnica. Uma dis-
cusso profunda do processo como um todo est alm do alcance deste livro; logo
presume-se que leitor tenha um conhecimento bsico prvio.
TIPOS DE VENTILADORES
So usadas para administrao de oxignio e respirao artificial trs categorias de
ventiladores.
Ciclados a volume: So os ventiladores mais usados. So projetados para adminis-
trar um volume predeterminado de gases (volume de ar-corrente [VAC]). A mquina
continua a efetuar a distribuio do VAC predeterminado independentemente de trans-
formaes na resistncia das vias areas ou complacncia dos pulmes. O ventilador
equipado com vlvulas de segurana que podem ser ajustadas para encerrar a inspira-
o quando o pico da presso inspiratria excessivo. Os limites de presso so geral-
mente determinados entre 10 a 20 cmH
2
O acima da presso de distribuio normal do
paciente. O design sofisticado permite modos variveis de distribuio (veja a seguir).
Ciclados a presso: Encerram a inspirao assim que uma presso preestabeleci-
da for alcanada, e o paciente expira passivamente. Quando a resistncia das vias
areas aumenta por causa de secrees mucides ou broncoespasmo, o ciclo inspi-
ratrio pode encerrar antes de o VAC adequado ser distribudo. Esse ventilador
usado somente em pacientes estveis com complacncia pulmonar normal.
Presso negativa: A presso intrapleural varia de -2 a -10 cmH
2
O. Os ventilado-
res de presso positiva, j mencionados, geram presso de 5 a 10 cmH
2
O para rea-
lizar uma respirao. Os ventiladores de presso negativa geram presso subatmos-
frica sobre o trax e o tronco a fim de iniciar a respirao e no necessitam de
intubao para serem usados. O pulmo de ao, a couraa torcica (escudo de tar-
taruga) e envoltrio corporal (pneumoenvoltrio) so exemplos. H, atualmente, a
renovao do interesse nesses dispositivos e tambm do seu uso para terapia domi-
ciliar por longo perodo.
MODOS DE VENTILAO MECNICA
Ventilao mecnica controlada (CMV): Distribui um volume corrente prees-
tabelecido numa proporo preestabelecida, ignorando a atividade ventilatria pr-
pria do paciente (o paciente no desencadeia o funcionamento desse equipamen-
to). Seu uso restrito a pacientes com disfuno do sistema nervoso central (SNC),
paralisia causada por drogas, sedao ou trauma torcico grave, para quem o esfor-
o respiratrio ativado pela presso negativa contra-indicado. Esse o modo mais
simples, mas menos usado.
Ventilao assistida controlada (ACV): Distribui um volume corrente prees-
tabelecido quando o paciente inicia um esforo inspiratrio de presso negativa ou
quando um tempo limite predeterminado atingido, independentemente do esfor-
o do paciente. Com a distribuio de um volume corrente adequado, o trabalho
respiratrio reduzido e a ventilao alveolar melhora. A sensibilidade do equipa-
mento pode ser ajustada para evitar hiperventilao em pacientes cujo ritmo respi-
ratrio aumenta em funo de ansiedade leve ou fatores neurolgicos. Se a hiper-
ventilao no puder ser controlada, o paciente pode ter de mudar para o modo
seguinte.
Ventilao mandatria intermitente sincronizada (SIMV): Distribui um
volume corrente preestabelecido, numa proporo preestabelecida. Alm disso, en-
tre as ventilaes mecnicas, o paciente pode respirar espontaneamente (de acordo
com seu prprio ritmo e volume corrente) de uma fonte de oxignio ligada mqui-
na. O ventilador sincronizado para administrar a respirao obrigatria quando o
paciente comea o esforo inspiratrio. Esse modo a melhor forma de prevenir
problemas de respirao que ocorreriam por causa das expiraes espontneas nos
mesmos momentos em que o equipamento produz inspiraes. Este considerado o
modo-padro de ventilao.
Presso expiratria final positiva (PEEP): Freqentemente usada em con-
junto com a ventilao mecnica, a fim de melhorar a funo ventilatria dos
pulmes, aumentando desta forma a presso parcial de oxignio no sangue arte-
rial (PaO
2
). A PEEP aumenta a capacidade residual funcional e a complacncia e
diminui a ventilao de espaos mortos e a frao de shunt pela aplicao de
uma presso determinada ao final da expirao. Essa presso neutraliza peque-
nos colapsos das vias areas e mantm os alvolos abertos para otimizar a troca
de gases pela membrana alvolo-capilar, desta forma diminuindo o shunt. Esse
mecanismo eficaz para alvolos atelectasiados, assim como para alvolos cheios
de lquido, mas ele no melhora a funo pulmonar, se o problema for de m
perfuso. Geralmente, PEEP varia de 2,5 a 10 cmH
2
O. As presses mais altas
(acima de 35 cmH
2
O) podem ser empregadas se o paciente tolerar o aumento e
as condies o permitirem. A aplicao da PEEP aumenta a presso intratorcica
e compromete o estado hemodinmico do paciente, reduzindo o retorno venoso,
a presso de enchimento do ventrculo direito e o dbito cardaco. Esses meca-
nismos podem causar ou facilitar a ocorrncia de hipotenso e choque, particu-
larmente em pacientes com depleo de volume. A PEEP tambm pode causar
pneumotrax se usada em nveis superiores a 10 cmH
2
O ou se a complacncia
pulmonar estiver reduzida.
Nota: A Presso Contnua Positiva nas Vias areas (CPAP) funciona da mesma
maneira que a PEEP, mas usada independentemente de respiraes produzidas
mecanicamente e continua durante todo o ciclo respiratrio.
Ventilao por presso de suporte (PSV): Aumenta ou d inspirao es-
pontnea do paciente com um nvel pr-selecionado de presso. Essa presso apli-
cada durante o incio da inspirao e termina quando uma taxa mnima de fluxo
inspiratrio alcanada. O volume de gases inspirado varia de acordo com o esfor-
o respiratrio do paciente. O fluxo de gases comea assim que a presso inspirat-
ria do paciente reduzida a um nvel predeterminado. Cada respirao deve ser
iniciada pelo paciente, que mantm o controle sobre o ritmo inspiratrio e a propor-
o de fluxo, o ritmo expiratrio, a freqncia, o volume corrente e a ventilao-
minuto. A PSV cria menos assincronia que a ACV e a SIMV e diminui o trabalho
inspiratrio, por compensao resistncia do tamanho do tubo endotraqueal ou
da vlvula de demanda. A PSV pode ser combinada com a SIMV para aumentar a
tolerncia do paciente ventilao mecnica e para diminuir o trabalho respirat-
rio pelo uso do tubo endotraqueal. A PSV pode tambm ser usada sozinha para
pacientes prontos para tentar o desmame da ventilao.
Ventilao de alta freqncia: A ventilao a jato e a ventilao oscilatria de
alta freqncia so modos alternativos de ventilao em que pequenos volumes
correntes so distribudos em altas propores. As baixas presses intratorcicas e
das vias areas resultantes podem reduzir o risco de complicaes decorrentes de
barotrauma e depresso circulatria, as quais esto associadas com altos picos de
presses nas vias areas durante o uso dos modos de ventilao convencionais. O
volume corrente baixo e o volume-minuto alto, caracterizando o modo ideal
para ventilao de pacientes com dificuldades respiratrias graves. A ventilao de
alta freqncia requer o uso de ventiladores especiais e um tubo endotraqueal com
design especial. Os trs mecanismos bsicos que so usados so comentados na
Tabela 1.8.
Ventilao de relao inversa (IRV): A tcnica pela qual a fase inspiratria
prolongada e a fase expiratria reduzida. A razo normal de inspirao/
expirao (I/E) 1:2-4. Durante a IRV, a razo I/E aumentada para 1:1 (por
exemplo: 2:1), desta forma promovendo recrutamento alveolar, o que melhora a
oxigenao com baixos nveis de PEEP. O paciente pode necessitar de adminis-
trao de um bloqueador neuromuscular e sedao para minimizar o desconfor-
to associado a esse padro de ventilao pouco usual.
COMPLICAES RELACIONADAS COM A VENTILAO MECNICA
Barotrauma: Pode ocorrer quando as presses ventilatrias aumentam a presso
intratorcica, causando danos em importantes vasos ou rgos torcicos e danos
secundrios ao abdmen.
Pneumotrax hipertensivo: Desenvolve-se quando o ar pressurizado entra pela
cavidade torcica. A alta presso da ventilao por presso positiva pode causar um
orifcio em tecidos pulmonares doentes ou frgeis, levando a esta complicao, que pe
a vida em risco. Os sintomas incluem os indicadores usuais de pneumotrax, assim
como aumentos sbitos e sustentados na presso de pico inspiratrio.
Ateno: Se h suspeita que se desenvolveu um pneumotrax, desligue o
ventilador e ventile manualmente usando 100% de oxignio, enquanto um
assistente avisa o mdico. Prepare o paciente para a imediata colocao de
um dreno torcico de emergncia.
TABELA 1.8 Ventilao por fluxos de alta freqncia
Volume
Modo Freqncia corrente Mecanismo
Ventilao por 60-100 cpm 3-6 mL/kg Vlvula pneumaticamente contro-
presso positiva lada, conectada a uma fonte de
de alta freqncia gs de alta presso, impulsiona
(VPPAF) o gs para as vias areas en-
quanto gases adicionais so en-
caminhados s vias areas por
meio de um circuito de umidifi-
cao.
Ventilao por jato 100-200 cpm 50-400 mL Gs sob presso impulsionado
de alta freqncia atravs de uma cnula estreita
(VJAF) (inserida no tubo TET), enquanto
gases adicionais so encaminha-
dos por meio de um umidificador.
Oscilaes de alta >200 cpm 50-80 mL O gs oscilado pelo tubo TET
freqncia (OAF) (800-3000 via um pisto; o gs flui pela
vibraes/minuto) conexo, e a PEEP criada
pelos tubos resistentes no orif-
cio de sada do fluxo; a troca
de gs ocorre primariamente
por difuso.
cpm, ciclos por minuto; TET, tubo endotraqueal; PEEP, presso expiratria de final positivo.
Complicaes gastrintestinais: As lceras ppticas com hemorragia podem-se
desenvolver em conseqncia de presses fisiolgicas e de estresse. Os antagonistas
do receptor H
2
da histamina (por exemplo, cimetidina), e sucralfato (Carafate) so
rotineiramente administrados para prevenir o desenvolvimento dessas lceras. Alm
disso, pode ocorrer dilatao gstrica como resultado das grandes quantidades de
ar engolidas na presena de via area artificial. Se a dilatao gstrica no for trata-
da, podem-se desenvolver leo paraltico, vmitos e aspirao. A dilatao extrema
pode comprometer o esforo respiratrio por causa da restrio do movimento do
diafragmtico. O tratamento inclui a insero de uma sonda gstrica e a aplicao
de aspirao intermitente do trato GI.
Hipotenso com dbito cardaco diminudo: Provocada pela diminuio
do retorno venoso causado pelo aumento da presso intratorcica. Tal fenme-
no geralmente passageiro e ocorre imediatamente aps o incio da ventilao
mecnica. A PEEP, especialmente em nveis acima de 20 centmetros de H
2
O,
pode aumentar a incidncia e a gravidade desse fenmeno, devido ao aumento
significativo da presso intratorcica que ocorre com o seu uso. O objetivo da
terapia de lquidos quando a PEEP usada a manuteno do menor volume
intravascular que permite dbito cardaco suficiente para perfundir rgos vi-
tais. Monitorize a freqncia cardaca (FC) e a presso arterial (PA) a cada hora
ou com maior freqncia, se o paciente estiver instvel. Monitorize o dbito
cardaco, pelo cateter da artria pulmonar de fluxo dirigido (Swan-Ganz). Veja
Monitorizao Hemodinmica, p. 52, para detalhes sobre o dbito cardaco.
Presso intracraniana aumentada: Ocorre como resultado do retorno venoso
diminuido, o qual causa reteno de sangue na cabea. Veja Trauma cerebral, p.
159, para informaes adicionais.
Resumo de pesquisa 1.1 Um estudo prospectivo observacional de 242 pacientes em UTI
que necessitavam de ventilao mecnica comparou a durao do processo de ventilao, da
permanncia na UTI e da permanncia no hospital, alm da mortalidade no hospital e do mau
funcionamento orgnico sistmico, entre dois grupos de pacientes: aqueles que receberam se-
dao IV contnua e aqueles que receberam por bolo intermitente, ou nenhuma sedao IV. A
anlise dos dados indicou que a durao da ventilao mecnica foi significativamente mais
longa para pacientes recebendo a sedao IV contnua. A permanncia na UTI tambm foi mais
longa. Os autores concluram que o uso de sedao IV contnua pode ser associado a um prolon-
gamento da ventilao mecnica.
De Kollef M et al.: The use of continuous IV sedation is associated with prolongation of mechanical
ventilation, Chest 114(2):541-548, 1998.
Desequilbrio hdrico: O aumento da produo de hormnios antidiurticos
(ADH) ocorre como resultado da elevada presso nos baroreceptores na aorta tor-
cica, o que faz com que o sistema reaja como se o corpo tivesse depleo de volume.
O ADH estimula o sistema renal a reter gua. Alguns pacientes podem precisar de
diurticos, se houver sinais de hipervolemia. Esteja alerta a novos sintomas de ede-
ma dependente ou rudos respiratrios adventcios.
Pneumonia associada ventilao: Os estudos indicam que 70% a 90% de
pacientes mecanicamente ventilados apresentam na orofaringe, na traquia ou no
trato digestivo colnias de bactrias adquiridas no hospital. A aspirao de bact-
rias da orofaringe pode ser a principal causa de pneumonia adquirida pelo uso do
ventilador. O incio da infeco pode ter vrios mecanismos:
A presena de um tubo endotraqueal/traqueostomia supera os mecanismos de
defesa contra tosse e limpeza mucociliria no trato respiratrio superior.
As secrees contaminadas acumulam-se acima do cuff (balonete) do tubo endo-
traqueal ou traqueostomia e vazam para o trato respiratrio inferior.
A posio supina, a presena de uma sonda nasogstrica ou o refluxo de bac-
trias vindas do estmago contribuem para a colonizao orofarngea. Os pa-
cientes ventilados mecanicamente geralmente recebem profilaxia contra san-
gramento gastrintestinal, o que altera o pH gstrico. O uso de sucralfato, que
no aumenta o pH gstrico, diminui a incidncia de pneumonia em compara-
o com o uso de anticidos, ou sua combinao com antagonistas do on
hidrognio.
O uso de materiais/equipamentos contaminados, a higiene inadequada das mos
ou as ms prticas de controle de infeces podem imediatamente inocular a
rvore traqueobronqueal com patgenos.
Ansiedade: Muitas pessoas tm ansiedade por causa do desconforto associado a per-
da do controle sobre o processo ventilatrio e a percepo de que seu estado de sade
est ameaado. A hipoxemia e a extrema falta de ar, se presentes, contribuem para a
ansiedade e movimentos respiratrios rpidos, superficiais e geralmente irregulares. A
ventilao coordenada e eficaz pode no ser possvel com agitao e ansiedade inten-
sas. Para tais pacientes, a sedao ostensiva com agentes farmacolgicos potentes pode
ser necessria para a reduo do esforo respiratrio e facilitao de ventilao mecni-
ca efetiva. Veja Agentes Sedativos e Bloqueadores Neuromusculares, p.64.
DESMAME DA VENTILAO MECNICA
O processo de desmame pode envolver oxignio, PEEP, ventilao mecnica ou
via area artificial. O sucesso do desmame depende mais da condio global do
paciente do que da tcnica usada. Os fatores fisiolgicos (estado cardiovascular,
equilbrio hidroeletroltico e cido-base, estado nutricional, assim como confor-
to e padro de sono) e fatores emocionais (medo, ansiedade, capacidade de
adaptao, estado emocional em geral, habilidade de cooperao) so impor-
tantes e devem ser avaliados antes e durante o processo de desmame. Alm
disso, os parmetros de funo pulmonar devem ser obtidos antes do incio do
processo (Tabela 1.9). Os objetivos desse processo esto relacionados na Tabela
1.10. Tradicionalmente, trs mtodos so empregados para remover o paciente
da ventilao mecnica.
Ventilao mandatria intermitente (IMV): Os movimentos respiratrios ge-
rados pelo ventilador so reduzidos gradualmente, enquanto o paciente rene for-
as e resistncia. Esse o mtodo mais aceito para pacientes que recebem suporte
ventilatrio por um longo perodo. Se falhas mltiplas ocorrerem durante o desma-
me pode ser usado o T de Ayre (veja p. 45), comeando com um a dois minutos sem
o ventilador, e 58 a 59 minutos com ele, com uma reverso gradual dessa razo at
que o paciente possa respirar independentemente.
PSV: Auxilia a forma normal de respirao do paciente com presso positiva sobre
as vias areas aplicada durante a inspirao; presso de suporte de 3 a 5 cm H
2
O
TABELA 1.9 Parmetros de trabalho pulmonar para o paciente sendo retirado da
ventilao mecnica
Funo pulmonar Parmetros preferenciais Definio
Volume minuto 10 L/min Volume corrente x freqn-
cia respiratria; se ade-
quado, significa que o
paciente est respirando
em uma freqncia est-
vel com um volume cor-
rente adequado.
Presso inspiratria -20 cm H20 Mede a fora dos msculos
negativa respiratrios; presso ne-
gativa mxima que o pa-
ciente pode gerar para
iniciar respiraes es-
pontneas; indica a ca-
pacidade do paciente de
iniciar a inspirao inde-
pendentemente.
Ventilao voluntria 2 x o volume Mede a resistncia dos
mxima minuto durante o msculos respiratrios;
descanso indica a capacidade do
paciente para sustentar
um esforo respiratrio
mximo.
Volume corrente 5-10 mL/kg Indica a capacidade do pa-
ciente para ventilar os pul-
mes adequadamente.
Gasometria arterial PaO
2
60 mmHg
PaCO
2
45 mmHg
pH 7,35-7,45
ou valores basais do
paciente
Frao inspirada de 0,40
oxignio (FiO
2
)
adicionada SIMV (veja p. 40), o que diminui significativamente o trabalho respi-
ratrio por meio do sistema de fluxo de demanda e supera a resistncia do tubo
endotraqueal. O paciente controla a freqncia, o tempo inspiratrio, o volume
corrente e a taxa de fluxo inspiratrio. Quando o paciente pra de respirar, a pres-
so positiva acaba. A quantidade de presso suporte gradualmente reduzida
medida que o paciente progride no desmame do ventilador.
Mtodo T de Ayre: Um T de Ayre colocado no tubo endotraqueal. O ventila-
dor retirado do paciente que inicia um esforo respiratrio espontneo duran-
te perodos cada vez mais prolongados. Dessa forma, o paciente rene fora e
resistncia para o esforo respiratrio independente. O CPAP pode ser adiciona-
do a fim de prevenir um colapso alveolar, assim permitindo uma troca de gases
mais eficaz.
RESOLUO DE PROBLEMAS DO VENTILADOR MECNICO
O mais importante fator de avaliao para a resoluo de problemas do ventilador
mecnico o efeito sobre o paciente. Independentemente do alarme que for dispa-
rado, sempre avalie o paciente antes para saber qual a sua resposta ao problema
(veja as Tabelas 1.11 e 1.12 para os processos que contribuem para situaes de
alarme causadas por presso alta ou baixa).
DIAGNSTICOS E INTERVENES DE ENFERMAGEM
Troca de gases prejudicadas (ou risco) relacionadas ao suprimento alterado
de oxignio, em conseqncia da distribuio do volume de ar corrente no-fisiol-
gico associada ventilao mecnica.
Resultado esperado: O paciente tem troca de gases adequadas, evidenciado pela
PaO
2
> 60 mmHg; PaCO
2
35-45 mmHg; SpO
2
92%; SvO
2
60%; e freqncia
respiratria (FR) 12-20 movimentos/minuto.
Observe, documente e comunique quaisquer mudanas na condio do paciente
relacionadas com piora do sofrimento respiratrio. (Veja Apresentao Clnica,
em Insuficincia Respiratria Aguda, p. 310)
Posicione o paciente de forma a permitir mximo de conforto e ventilao alveo-
lar. Lembre que em situaes normais o pulmo dependente recebe mais ventila-
o e mais fluxo sangneo que o pulmo no-dependente; entretanto, durante a
ventilao mecnica, a poro dependente do pulmo recebe menor distribuio
de volume de ar corrente do que as reas no-dependentes. Siga o protocolo de
posicionamento corporal.
Analise os resultados de SpO
2
, SvO
2
e da gasometria arterial com o paciente
em posies diferentes, a fim de determinar a ventilao adequada.
TABELA 1.10 Objetivos do desmame
FR < 25 mov/min
Volume de ar corrente (VAC) Pelo menos 3-5 mL/kg
FC/PA Variao mxima de 15%
dos valores basais
pH arterial 7,35
PaO
2
60 mmHg e estvel
PaCO
2
45 mmHg e estvel
Saturao de O
2
90%
Arritmias cardacas Nenhuma
Uso de msculos acessrios da respirao Nenhum
FR, freqncia respiratria; FC, freqncia cardaca; PA, presso arterial.
Use os princpios de drenagem postural quando apropriado.
Em caso de patologia pulmonar unilateral, posicione o paciente com o pulmo
saudvel no nvel mais baixo.
Em caso de patologia pulmonar bilateral, posicione o paciente em decbito
lateral direito, visto que o pulmo direito tem maior rea de superfcie. Se os
resultados da gasometria arterial mostrarem que o paciente tolera a posio
de decbito lateral esquerdo, alterne entre as duas posies.
Vire o paciente de 2 em 2 horas ou mais freqentemente, se ocorrerem sinais de
deteriorao das condies pulmonares.
TABELA 1.11 Processos que contribuem para situaes de alarme de
alta presso
Resistncia elevada das vias areas Complacncia pulmonar reduzida
Necessita de aspirao Pneumotrax
Circuitos ventilatrios dobrados Edema pulmonar
gua ou secrees expectoradas nos Atelectasia
circuitos Piora da doena subjacente
Paciente tosse ou expira em assincronia SARA
com respiraes do ventilador
Paciente morde o tubo endotraqueal
Broncoespasmo
Herniao do balonete no final da via
area artificial
Mudana de posio do paciente que
restrinja movimentos da parede
torcica
Respirao sobreposta
TABELA 1.12 Processos que contribuem para situaes de alarme de
baixa presso
Paciente desconectado do equipamento
Vazamento do balonete do tubo endotraqueal
Ar insuficiente no balonete
Buraco ou rasgo no balonete
Vazamento na vlvula usada para infl-lo
Vazamento nos circuitos
Reservatrios de gua mal-ajustados
Sensor de temperatura deslocado
Buraco ou rasgo nos tubos
Conexes dos circuitos mal vedadas
Deslocamento da via area artificial acima das cordas vocais
Perdas na fonte de ar comprimido
Ausculte sobre a via area artificial para verificar se h vazamentos.
Verifique se o ventilador tem parmetros e funcionamento corretos, incluindo
FiO
2
, volume corrente, freqncia, modo, presso inspiratria de pico, volu-
me e ritmo de suspiros,* bem como a temperatura dos gases inspirados. Alm
disso, certifique-se que os circuitos esto fixos e os alarmes configurados.
Mantenha os circuitos do ventilador livres de gua condensada e secrees expecto-
radas, porque tais lquidos podem obstruir o fluxo de entrada e sada de gases.
Monitorize os resultados de exames GA. Mantenha-se alerta em relao a dimi-
nuies na PaO
2
ou aumentos na PaCO
2
com reduo concomitante no pH (<
7,35), o que pode sinalizar trocas inadequadas de gases. Tambm observe se no
h reduo de PaCO
2
(< 35 mmHg) com aumento do pH (> 7,45), o que pode
significar hiperventilao mecnica. Comunique ao mdico sobre as arritmias que
podem ocorrer at com alcalose modesta, se o paciente tiver doena cardaca ou
estiver recebendo medicaes inotrpicas (veja Apndice 7). Providencie uma GA
quando uma mudana na condio do paciente assim o exigir.
Mantenha o reanimador manual (ambu) junto cama para ventilao, caso
haja mau funcionamento do equipamento.
Desobstruo ineficaz das vias areas (ou risco) relacionada alterao
na estrutura anatmica, resultante da presena de um TET ou traqueostomia.
Resultado esperado: O paciente mantm vias areas permeveis, evidencia-
do pela ausncia de rudos respiratrios adventcios ou sinais de sofrimento res-
piratrio, como ansiedade e inquietude.
Avalie e documente os rudos respiratrios em todos os campos pulmonares pelo
menos de 2 em 2 horas. Repare na qualidade, na presena ou na ausncia de sons
adventcios.
Procure por sinais de inquietude e ansiedade que possam sinalizar uma obs-
truo precoce das vias areas.
Usando uma tcnica estril, aspire as secrees do paciente, baseado na avaliao
dos achados na ausculta pulmonar, a fim de manter as vias areas desobstrudas.
Documente a quantidade, a cor e a consistncia das secrees traqueobrnquicas.
Comunique quaisquer mudanas significativas (como o aumento na produo de
secrees, reteno de secrees, escarro sanguinolento) ao mdico. Alm disso,
documente a tolerncia do paciente ao procedimento de aspirao.
Mantenha a via area artificial em um alinhamento adequado e seguro.
Mantenha a temperatura correta (32 a 36 C) dos gases inspirados. O ar frio
irrita as vias areas e o ar quente pode queimar tecidos pulmonares frgeis.
Mantenha a umidificao dos gases inspirados para que a mucosa traqueal
no resseque. Alm disso, sem umidificao as secrees traqueobrnquicas
podem se tornar espessas e aderidas, criando tampes de secreo que pem o
paciente em risco de desenvolver atelectasias e infeco.
Padro respiratrio ineficaz (ou risco) relacionado ansiedade, decor-
rente do uso de ventilao mecnica
Resultados desejados: O paciente exibe uma FR estvel de 12 a 20 mov/min
(sincronizado com o ventilador) e ausncia de inquietao, ansiedade, letargia e/
ou o soar do alarme de alta presso.
* N. de T.: Suspiros so raramente utilizados na Terapia Intensiva Brasileira.
Fique atento evidncia de que o paciente est competindo com o ventilador: o
disparo do alarme de alta presso freqente quando o paciente respira contra a
inspirao mecnica ou h o desencontro entre a freqncia respiratria do pa-
ciente e o ciclo do ventilador.
Monitorize a freqncia e a qualidade respiratria e fique atento a sinais de difi-
culdade respiratria (como taquipnia, hiperventilao, ansiedade, inquietude,
letargia e cianose, que um sinal tardio).
Ensine ao paciente a tcnica de relaxamento muscular progressivo (veja Com-
portamento em busca da sade, p. 374). Permanea com ele at que a res-
pirao esteja sob controle. Reafirme ao paciente que ele estar apto a sincroni-
zar a respirao com o ventilador assim que relaxar.
Para inquietao, administre medicao para dor ou sedao, quando prescrita; a
agitao aumenta a demanda e o consumo de O
2
, interferindo assim na ventila-
o adequada.
Risco para infeco relacionado elevada exposio ambiental (equipamento
respiratrio contaminado); destruio de tecidos (durante intubao ou aspirao);
procedimentos invasivos (intubao, aspirao, presena de um tubo TET)
Resultado esperado: O paciente no apresenta infeco evidenciado pela tempe-
ratura normal; contagem de leuccitos 11.000/mm
3
; escarro claro; resultado da
cultura de escarro negativa.
Avalie se o paciente tem sinais e sintomas de infeco, incluindo a temperatura >
38 C, taquicardia (FC > 100 bpm), eritema de traqueostomia e escarro de odor
ftido. Documente todos os achados significativos.
Para minimizar o risco de contaminao cruzada, lave as mos antes e depois do
contato com as secrees respiratrias de qualquer paciente (mesmo que esteja
usando luvas) e antes e depois do contato com paciente submetido intubao.
Mantenha o balonete com presso adequada para prevenir aspirao de secrees
orais.
Mantenha o balonete inflado e, a menos que contra-indicado, a cabeceira da cama
elevada 30 a 45, especialmente para pacientes recebendo alimentao gstrica
contnua. Monitorize o paciente em relao ao refluxo de alimentos, assim como
em relao a sinais de intolerncia alimentao (ausncia de rudos intestinais,
distenso abdominal, resduos alimentares > 100 mL), os quais podem precipitar
vmitos e resultar na aspirao pulmonar de contedo gstrico.
Lembre que as bactrias e os germes podem ser introduzidos facilmente durante
a aspirao. Siga as tcnicas padronizadas:
Use uma tcnica assptica durante o processo de aspirao, incluindo o uso de
cateteres estreis, luvas e solues de aspirao e lavagem.
Aspire a rvore traqueobrnquica antes de aspirar a orofaringe, para evitar a
introduo de patgenos da cavidade oral na rvore traqueobrnquica.
Nunca guarde ou use novamente um cateter de aspirao descartvel. Prefira
o uso de um sistema fechado para aspirao.
Troque as extenses e as vlvulas de aspirao dentro do tempo estabelecido
pelo protocolo da instituio. Submeta as vlvulas desinfeco a cada novo
paciente, troque as extenses.
Feche bem o frasco de soluo fisiolgica usada para aspirao. Assegure que
o frasco esteja marcado com data e hora; jogue fora as pores que no forem
usadas dentro do perodo estabelecido pelo protocolo da instituio.
Para reduzir o risco de infeco causado por trauma ou contaminao cruzada,
aspire quando necessrio, e no rotineiramente.
Lave bem as mos e use luvas esterilizadas ao realizar os cuidados com a tra-
queostomia, a fim de prevenir a colonizao do ostoma com bactrias provenien-
tes das mos do profissional.
Providencie higiene oral pelo menos a cada 4 a 8h para prevenir o crescimento
exagerado da flora normal e bacilos aerbicos gram-negativos. Aspire a orofarin-
ge para prevenir o acmulo de secrees.
Lembre que os reservatrios de gua e equipamento do ventilador podem ser
fontes potenciais de contaminao e siga estas precaues:
Use lquidos estreis em todos os umidificadores e nebulizadores.
Troque todos os circuitos ventilatrios dentro do perodo estabelecido pelo
protocolo da instituio, ou antes, se estiverem sujos com secrees.
Esvazie as secrees expectoradas e a gua condensada nos tubos, depositan-
do-as em frascos anexados aos circuitos. Evite a desconexo dos circuitos e
no permita que as secrees drenem de volta ao paciente.
Esvazie os frascos de coleta de gua durante cada conferncia do ventilador.
Ao desconectar o paciente dos circuitos do ventilador, mantenha as extremida-
des dos conectores estreis colocando-os de gaze abertas e esterilizadas. Evite
a desconexo desnecessria.
Mantenha os conectores em bolsas de reanimao (ambus), limpas e livres de
secrees, entre o uso. Embora nenhum dado sugira que as bolsas devam ser
trocadas com freqncia quando usados em somente um paciente, elas no
devem ser usadas entre pacientes sem esterilizao.
Esteja consciente de fatores de risco especiais para pacientes com traqueostomias
e intervenha de acordo com o seguinte:
Mantenha a cnula de traqueostomia em uma posio segura e adequada para
evitar a irritao do ostoma decorrente de muito movimento.
Troque os cadaros da traqueostomia a cada 24 h ou mais freqentemente, se
estiverem muito sujas com secrees ou exsudato das feridas.
Tenha cuidados com o ostoma pelo menos de 8 em 8 horas, usando tcnica
assptica at que ele esteja totalmente curado. Mantenha a rea em torno dele
seca em todos os momentos para prevenir macerao e infeco. Troque o
curativo do ostoma quando necessrio, para mant-lo seco.
Evite o uso de gazes de algodo ou outros materiais que possam abrigar pe-
quenas fibras. O paciente pode aspir-las, e isto pode levar infeco.
Use uma tcnica assptica (incluindo o uso de luvas estreis e biombos) quan-
do da troca da cnula de traqueostmia.
Encaminhe culturais de secrees ou drenagens da ferida; administre antibiticos
como prescrito.
Ansiedade relacionada a uma ameaa real ou percebida ao estado de sade, em
conseqncia da necessidade ou presena de ventilao mecnica
Resultado esperado: At 12 h aps o incio da ventilao mecnica, o paciente
relata a presena de conforto emocional e exibe uma reduo na irritabilidade, com
a freqncia cardaca dentro dos seus limites normais.
Assegure ao paciente e aos acompanhantes que o suporte ventilatrio pode ser
uma medida temporria at que o processo fisiopatolgico atual seja resolvido,
pois o pblico em geral tende a relacionar a colocao do ventilador com um
estado vegetativo, crnico e desprovido de esperana. Ao final do processo, o
ventilador ser retirado do paciente.
Assegure ao paciente que ele no ser deixado sozinho.
Explique todos os procedimentos para o paciente e familiares/acompanhantes
antes que sejam realizados. Informe o paciente sobre o seu progresso.
Descreva o sistema de alarme, explicando que ele ir alertar a equipe em caso de
desconexo acidental.
Fornea um mecanismo de comunicao ao paciente (por exemplo, um quadro de
figuras, quadro branco com marcadores, caneta e papel). Veja Comunicao
verbal prejudicada em Apoio Psicossocial, p. 119.
Troca de gases prejudicada (ou risco) relacionada alterao no suprimento
de oxignio, decorrente da retirada da ventilao mecnica
Resultado esperado: O paciente tem troca de gases adequada, evidenciada pela
PaO
2
> 60 mmHg; PaCO
2
< 45 mmHg; SpO
2
92%; SvO
2
60% e o pH 7,35-7,45
(ou valores desviados no mximo 10% do nvel mdio do paciente).
Mantenha o paciente numa posio confortvel para melhorar a ventilao.
Muitos pacientes acham que a posio de semi-Fowler favorece a respirao
eficaz.
Fique atento a indicadores de hipoxia, incluindo taquicardia, taquipnia, arritmias
cardacas, ansiedade e agitao.
Avalie e registre SV a cada 15 minutos durante a primeira hora aps o desmame,
aps de uma em uma hora, se o paciente estiver estvel. Comunique achados
significativos ao mdico, como esforo respiratrio aumentado, hiperventilao,
ansiedade, letargia e cianose.
Confira o volume corrente do paciente depois dos primeiros 15 minutos da retira-
da e quando necessrio. O volume ideal de 5 a 10 mL/kg.
Obtenha uma amostra para gasometria arterial 20 minutos aps o incio do des-
mame, ou conforme prescrito. Se possvel, monitorize SpO
2
e SvO
2
e confira se h
valores fora dos limites normais.
Ansiedade relacionada ameaa percebida ao estado de sade, decorrente do
processo de desmame
Resultado esperado: At quatro horas aps o incio do processo de desmame, o
paciente expressa ter alcanado conforto emocional e no apresenta sinais de ansie-
dade prejudicial como evidenciado pela FC 100 bpm; FR 20 mov/min e PA
dentro dos limites normais do paciente.
Antes do desmame da ventilao, converse com o paciente e acompanhantes sobre
os planos deste processo. Explique que a condio do paciente ser avaliada em
intervalos freqentes durante o processo. Fornea tempo para perguntas e respos-
tas sobre o procedimento.
Fique com o paciente durante a fase inicial de desmame, mantendo-o informado
sobre os progressos que esto sendo feitos. Fornea respostas positivas a esforos
positivos.
Ensine ao paciente a tcnica de relaxamento muscular progressivo, a qual pode
reduzir a ansiedade e o medo e, desta forma, relaxar os msculos do peito. (Veja
Comportamento em busca da sade, p. 374).
Oriente o paciente a respirar profundamente, se ele tiver capacidade para isso.
Isso pode dar-lhe a confiana de saber que pode iniciar e sustentar a respirao
independentemente.
Deixe a campainha de chamada ao alcance do paciente antes de deixar a cabecei-
ra da cama. Reafirme ao paciente que a ajuda est prxima.
Voc tambm pode querer consultar as seguintes intervenes da Clas-
sificao de Intervenes de Enfermagem (NIC):
Manejo cido-base; Monitorizao cido-base, Manejo das Vias Areas; Aspira-
o das Vias Areas; Reduo da Ansiedade; Precaues com a Aspirao; Testes
de Laboratrio Cabeceira da Cama; Controle de Infeces; Interpretao de
Exames Laboratoriais; Ventilao Mecnica; Retirada da Ventilao Mecnica;
Oxigenioterapia; Posicionamento; Monitorizao Respiratria; Monitorizao de
Sinais Vitais
Veja tambm intervenes e diagnsticos de enfermagem em Imobilizao Prolon-
gada, p. 106; Apoio Psicossocial, p.117 e Apoio Psicossocial para a Famlia e Acom-
panhantes do Paciente, p. 131.
MONITORIZAO HEMODINMICA
Muitos adultos criticamente doentes tm doenas cardiovasculares ou correm risco
de complicaes cardiovasculares; portanto, importante saber avaliar as funes
cardacas e os fatores relacionados. Quatro importantes mecanismos cardacos de-
terminam o dbito cardaco (DC), que a quantidade de sangue ejetado pelo cora-
o em um minuto. Estes mecanismos so a pr-carga, a ps-carga, a contratilidade
e a freqncia cardaca.
Pr-carga: Pode ser definida como o grau cardaco de estiramento da fibra mio-
crdica no final da distole, logo antes da contrao. A lei de Frank Starling descre-
ve o conceito de pr-carga: quanto maior o estiramento do msculo cardaco, maior
a fora de contrao. Entretanto, se o estiramento excessivo, a contratilidade vai
diminuir. Este mecanismo possibilita que o corao bombeie volumes variveis de
sangue e mantenha o dbito dos dois ventrculos no mesmo nvel. A pr-carga
uma funo do volume de enchimento ventricular e da complacncia (capacidade
de estiramento) do ventrculo no final da distole. Os fatores que afetam o volume
ventricular incluem retorno venoso, volume de sangue circulante e a contratili-
dade atrial. Os fatores que afetam a complacncia ventricular incluem a rigidez
e a espessura do msculo cardaco. Qualquer problema que influencie um destes
fatores ir resultar em uma mudana na pr-carga e uma alterao concomitan-
te no DC. Clinicamente, a pr-carga descrita como a presso ventricular no
final da distole (PVFD), porque a presso no ventrculo se correlaciona de per-
to com o volume. A presso (de enchimento) diastlica do ventrculo direito
refletida pela presso do trio direito (PAD) ou pela presso venosa central (PVC).
A presso (de enchimento) diastlica do ventrculo esquerdo refletida pelo
trio esquerdo (AE) pela presso diastlica da artria pulmonar (PDAP) ou presso
de ocluso da artria pulmonar (POAP). As caractersticas da pr-carga so diferen-
tes em um corao doente. Um paciente com insuficincia cardaca biventricular
no tolera o volume por causa da baixa reserva cardaca. Um ventrculo pouco com-
placente especialmente sensvel variao da pr-carga. Os coraes doentes ne-
cessitam maiores cuidados do profissional de sade.
Ps-carga: Refere-se presso que se desenvolve dentro do ventrculo durante a ssto-
le. Para o corao ejetar seu contedo, tem de superar qualquer fora de resistncia. As
presses arterial, artica e pulmonar so os maiores impedimentos para o fluxo aos
ventrculos direito e esquerdo. Outras foras resistentes incluem a viscosidade sang-
nea, a resistncia vascular, a distendibilidade do sistema vascular e as prprias vlvulas
cardacas. Visto que a resistncia vascular cumpre um importante papel na determina-
o da presso, a ps-carga do VD avaliada pelo clculo da resistncia vascular pulmo-
nar (RVP) e a do VE avaliada pela resistncia vascular sistmica (RVS). A importncia
dessas medidas vem do fato de que, quanto mais alta a ps-carga, maior a presso nas
paredes do miocrdio e maior o trabalho do corao para superar a resistncia ao fluxo
sangneo. Tal trabalho realizado s custas da utilizao de oxignio. Quando o fluxo
de sangue coronrio (num corao doente) reduzido, uma ps-carga elevada pode
resultar em dano miocrdico isqumico e possvel infarto. Os ventrculos doentes so
extremamente suscetveis a mudanas abruptas na ps-carga.
Contratilidade: Refere-se capacidade inerente do miocrdio de se contrair. Esse
mecanismo funciona independentemente de variaes na pr e ps-carga. Embora a
contratilidade no possa ser medida diretamente, uma alterao pode ser inferida
quando o DC reduzido e outras variveis que alteram o DC (como a pr-carga, a ps-
carga e a freqncia cardaca) mantm-se as mesmas. Muitos fatores influenciam posi-
tivamente a contratilidade: estmulo simptico, clcio, agentes inotrpicos positivos
como amrinona e digitlicos, e drogas beta (-) adrenrgicas. Os fatores como a acido-
se, a hipoxia, as drogas -bloqueadoras e as drogas antiarrtmicas a diminuem.
Freqncia cardaca (FC): As alteraes na FC afetam profundamente o fun-
cionamento miocrdico. Os aumentos discretos na FC, com um volume sistlicos
(VS) constante, resultam num aumento DC. As freqncias muito altas esto
associadas a uma reduo no DC, visto que o tempo diastlico reduzido, resul-
tando em diminuio da perfuso coronria e do tempo de enchimento ventri-
cular. A bradicardia usualmente resulta em um DC reduzido, a menos que haja
elevaes no VS por causa de tempos de enchimento ventricular mais longos. As
freqncias cardacas elevadas requerem mais oxignio mas, paradoxalmente,
podem estar recebendo menos oxignio. Uma freqncia cardaca de 100 a 130
bpm geralmente necessria para manter um dbito cardaco apropriado s
demandas de oxignio de estados hipermetablicos no paciente criticamente
doente. As transformaes em qualquer dos quatro componentes produzem sig-
nificativa deteriorao hemodinmica e desequilbrio no suprimento e demanda
de oxignio miocrdico em pacientes com doena cardaca.
A monitorizao hemodinmica refere-se aos mtodos especializados de avalia-
o do desempenho cardiovascular, fornecendo informaes sobre o desempenho
cardaco, perfuso de tecidos, volume sangneo, oxigenao de tecidos e tnus
vascular. Os mtodos indiretos de monitorizao hemodinmica incluem a medio
da presso arterial via manguito manual ou automtico da presso sangnea, ou
teste de Doppler e a medio do DC com um dispositivo de ecografia com Doppler.
Os mtodos diretos de medio de valores hemodinmicos incluem aqueles obtidos
por cateteres arteriais, venosos centrais e da artria pulmonar. Esta seo enfoca os
mtodos diretos de monitorizao hemodinmica. Os valores hemodinmicos nor-
mais e os parmetros para sua obteno so encontrados na Tabela 1.13.
MEDIDA HEMODINMICA DIRETA (INVASIVA)
Cateteres arteriais: Geralmente inseridos pela artria radial, por ser esta de fcil
acesso e pelo fluxo de sangue colateral ser usualmente adequado. O cateter arterial
pode ser inserido tambm na artria femural ou braqueal. O traado da presso arterial,
em forma de ondas, mostrado em um monitor, cabeceira da cama, para observao
contnua das presses sistlica, diastlica e arterial mdia. A aparncia do traado on-
dulado da presso arterial influenciada por condies clnicas e por fatores mecni-
cos. Em estados hipertensivos e hiperdinmicos, h uma taxa ngreme de crescimento
no traado da onda da presso, assim como uma presso sistlica de alto pico. Em
estados de choque ou insuficincia cardaca grave, a onda amortecida e tem uma taxa
lenta de crescimento. As arritmias, como complexos ventriculares prematuros (CVP),
geralmente resultam em traados de ondas irregulares e pequenas, associadas a cada
contrao anormal. Os fatores mecnicos que influenciam a forma de onda incluem a
curva amortecida, o movimento do cateter e uma calibragem de zeramento inexata
(Tabela 1.14). As complicaes de cateteres arteriais incluem trombose arterial com
isquemia, infeco, infiltrao e perda de sangue causada pela desconexo. A ateno
contnua no local de insero da linha arterial para ver se h infeco e vazamento
uma importante responsabilidade do enfermeiro. Verifique e documente a presena de
pulsos distais ao local de insero do cateter a cada uma ou duas horas. importante
conhecer a presso sangnea normal do paciente e comparar as presses sangneas
dos braos direito e esquerdo com as presses sangneas arteriais.
Presso sangnea sistlica: Determinada pela (1) quantidade de sangue ejetado
pelo ventrculo por batimento (volume sistlico), (2) complacncia da parede do siste-
ma arterial e (3) resistncia perifrica. As elevaes na presso sistlica geralmente
refletem alteraes na complacncia vascular, como a hipertenso encontrada em indi-
vduos com aterosclerose vascular. Uma reduo na presso sistlica ser vista em dis-
trbios cardacos que resultam em diminuio do volume sistlico ou com o uso de
vasodilatadores arteriais como nitroprussiato, nitroglicerina e nifedipina.
Presso sangnea diastlica: Determinada pelo (1) volume de sangue dentro
do sistema arterial, (2) complacncia da parede arterial e (3) resistncia perifrica.
Visto que o fluxo de sangue da artria coronria ocorre durante a distole e uma
queda da presso diastlica pode resultar em isquemia do subendocrdio, a presso
sangnea diastlica uma medida importante, particularmente quando so admi-
nistradas drogas vasodilatadoras.
Presso arterial mdia (PAM): A presso mdia dentro da rvore arterial du-
rante todo o ciclo cardaco. Pode ser calculada pela seguinte frmula:
PA Sistlica + 2(PA Diastlica)
PAM =
____________________________
3
O valor normal varia entre 70 e 105 mmHg. A PAM reflete a fora mdia que empurra
o sangue pela circulao sistmica durante todo o ciclo cardaco; portanto, um
importante indicador do fluxo de sangue nos tecidos. Visto que a PAM o produto do
DC x RVS, um aumento no DC ou na RVS ir aumentar a PAM, e uma reduo em
qualquer dos dois ir causar uma reduo na PAM. A presso arterial mdia a medio
mais exata da presso artica central, exceto quando dispe-se de um balo intra-artico.
TABELA 1.13 Frmulas hemodinmicas
Parmetro Frmula Valores normais
Dbito cardaco (DC) Consumo de O
2
4-7 L/min
______________
A VO
2
ndice cardaco (IC) DC 2,5-4 L/min/m
___________________________
rea de superfcie corporal (ASC)
Presso de perfuso PA diastlica POAP 50-70 mmHg
coronria (PPC)
Volume DC x 1000 55-100 mL/
sistlico (VS) FC batimento
ndice do volume VS_ 30-60 mL/bat/m
sistlico (IVS) ASC
Contedo de oxignio (Hb x 1,34) x SaO
2
18-20 mL/vol%
arterial (CaO
2
)
Contedo de oxignio (Hb x 1,34) x SvO
2
15,5 mL/vol%
venoso (CvO
2
)
Oferta de CaO
2
x DC x 10 800-1000 mL/min
oxignio (DO
2
)
ndice de oferta CaO
2
x IC x 10 500-600 mL/
de oxignio (IDO
2
) min/m
Diferena do contedo CaO
2
CvO
2
4-6 mL/vol%
de oxignio arterio-
venoso (C[a-v]O
2
)
Consumo de oxignio DC x 10 x C(a-v)O
2
200-250 mL/min
(VO
2
)
ndice do consumo de IC x 10 x C(a-v)O
2
115-165 mL/
oxignio (IVO
2
) min/m
Resistncia vascular PAM PAD
x 80
900-1200 dinas/
sistmica (RVS) DC s/cm
-5
Resistncia vascular PAPm POAP
x 80
60-100 dinas/
pulmonar (RVP) DC s/cm
-5
ndice do trabalho IVS x (PAM POAP) x 0,136 40-75 g/m/bat
sistlico do
ventrculo esquerdo
(ITSVE)
(continua)
ndice do trabalho IVS x (PAPM PAD) x 0,136 4-8 g/m/bat
sistlico do
ventrculo direito
(ITSVD)
Presso arterial PA sistlica + 2(PA diastlica) 70-105 mmHg
mdia (PAM) 3
Presso arterial PAP sistlica + 2(PAP diastlica) 10-15 mmHg
pulmonar mdia 3
(PAPM)
Saturao mista de (DC x CaO
2
x 10) VO
2
60-80%
oxignio venoso
(SVO
2
)
Presso venosa 2-6 mmHg
central (PVC)
Presso do trio 4-6 mmHg
direito (PAD)
Presso do ventrculo 8-12 mmHg
esquerdo (PVE)
Presso do ventrculo 25/0-5 mmHg
direito (PVD)
Presso sistlica da 20-30 mmHg
artria pulmonar
(PSAP)
Presso diastlica da 8-15 mmHg
artria pulmonar
(PDAP)
Presso de ocluso da 6-12 mmHg
artria pulmonar
(POAP)
TABELA 1.13 Frmulas hemodinmicas (continuao)
Parmetro Frmula Valores normais
Cateteres venosos centrais: A PVC a medida de presso venosa sistmica no
nvel do trio direito (AD). A PVC pode ser medida por um cateter que inserido na veia
jugular, subclvia ou outra grande veia, ou por um acesso exclusivo de um cateter da AP.
O valor normal varia entre 2 a 6 mmHg. Visto que 60% do volume de sangue contido
no leito venoso, a PVC importante para avaliar o excesso ou dficit de volume de
lquidos. Alm disso, ela fornece informaes sobre o trabalho do ventrculo direito
TABELA 1.14 Problemas mecnicos que afetam medies hemodinmicas
Problema Aparncia da forma de onda Causa
Curva Menor que o normal com um Bolhas de ar no sistema; forma-
amortecida* pequeno aumento; encaixe o de trombo; posiciona-
dicrtico ausente ou mento do cateter contra pa-
diminudo (cateteres arterial rede do vaso; cateter ou
e da artria pulmonar). equipo dobrado ou com ns;
conexo frouxa nos equipos
ou transdutores; calibrao
incorreta; migrao espont-
nea do cateter para uma po-
sio quase em cunha (so-
mente cateter da AP).
Movimentao Ondas errticas com Movimento em falso da ponta
do cateter presses altamente do cateter dentro do lmen
variveis e inexatas. do vaso (pode requerer repo-
(rudos, artefatos) sicionamento); cateter muito
longo para o vaso (arterial)
No h forma Ausncia total de forma de Grande vazamento no siste-
de onda onda. ma, normalmente com o san-
gue voltando para os equi-
pos; transdutor frouxo ou ra-
chado, ou com ar; torneira vi-
rada para a posio errada;
ponta ou lmen do cateter to-
talmente obstrudas por co-
gulo; presso inadequada
(< 300 mmHg) na bolsa de
presso; transdutor ou ampli-
ficador com defeito.
Incapacidade Ausncia da onda em cunha Ruptura do balo; deslocamen-
de obter uma aps inflar o balonete. to retrgrado do cateter
leitura em cunha
(somente cateter
da AP)
* Sempre que a amplitude de uma forma de onda arterial ou AP diminuir, o paciente deve ser
primeiro avaliado quanto a hipovolemia ou choque.
(VD) e o tnus venoso. Os processos de doena que podem aumentar a PVC incluem
insuficincia do ventrculo direito, tamponamento cardaco, sobrecarga de volume de
lquidos, hipertenso pulmonar, doena da vlvula tricspide e insuficincia crnica do
ventrculo esquerdo. Usualmente, a PVC reduzida causada pela hipovolemia; entre-
tanto, a vasodilatao venosa causada por sepse, drogas ou causas neurolgicas tam-
bm podem diminuir a PVC. As complicaes de cateteres venosos centrais incluem
embolia venosa por ar, arritmias, hemorragia, infeco, desgaste vascular, perfurao
de cmaras cardacas, pneumotrax e problemas tromboemblicos.
Cateteres na artria pulmonar (cateter de Swan-Ganz): Inseridos pela
veia jugular, subclvia ou femural e passados atravs do lado direito do corao at
a artria pulmonar, onde a ponta do cateter posicionada no leito capilar pulmonar.
Esse cateter fornece informaes importantes que podem ser usadas na avaliao
ou durante o tratamento de danos ou males que ameaam a vida, para os quais a
avaliao de volume sangneo, trabalho cardaco e oxigenao dos tecidos essen-
cial. Os dados de avaliao que podem ser obtidos desse cateter incluem a presso
de trio D; a presso do ventrculo direito (PVD); a mdia arterial pulmonar (PAPM);
a sistlica arterial pulmonar (PAS); a diastlica arterial pulmonar (PAD); o PCAP; o
DC; a temperatura central do corpo e a SvO
2
. Outras variveis hemodinmicas e de
transporte de oxignio podem ser obtidas usando-se medies de um cateter na AP
(veja Tabela 1.13). As presses arteriais pulmonares anormais so comentadas na
Tabela 1.15. Embora o risco de grandes complicaes com esse cateter seja baixo
(3%), importante que o enfermeiro esteja familiarizado com as seguintes possibi-
lidades: arritmia atrial ou ventricular, isquemia ou infarto pulmonar, leso da vlvu-
la pulmonar; endocardite, dano vlvula tricspide, ruptura da artria pulmonar,
infeco e embolia (trombtica, ar, balo) e pneumotrax.
Presso atrial direita: essencialmente igual a PVC. Com o cateter da AP, a
presso de trio D pode ser monitorada continuamente e apresentada em um tela
de monitor cabeceira do leito. Alm disso, o lmen do cateter pode ser usado para
administrao de lquido ou drogas. A presso de trio D mdia fica entre 4 e 6 mmHg.
Presso ventricular direita (PVD): Medida somente durante a insero do
cateter e pode fornecer informaes sobre o trabalho do ventrculo direito e das
vlvulas pulmonar e tricspide. A PVD normal fica entre 25 ou 0 a 5 mmHg. A
elevao da presso sistlica do ventrculo direito pode ser observada em estenose
pulmonar, hipertenso pulmonar ou defeito septal ventricular com shunt da esquer-
da para a direita. A elevao da presso diastlica do ventrculo direito pode ocor-
rer com falncia do ventrculo direito, tamponamento cardaco ou pericardite cons-
tritiva. importante para o enfermeiro identificar a forma de onda normal do ven-
trculo direito, porque uma complicao do cateter da AP o redirecionamento da
ponta do cateter para o ventrculo direito, causando ectopia ventricular.
Presso da artria pulmonar (PAP): Usada para avaliar o funcionamento do
lado esquerdo do corao e doena vascular pulmonar. As presses da artria pul-
monar normais ficam entre 20 a 30 8 a 15 mmHg. Em pacientes com vasculariza-
o pulmonar normal, a presso PDAP corresponde aproximadente POAP e reflete
a presso diastlica final do ventrculo esquerdo (PDFVE). Uma diferena significa-
tiva (por exemplo, > 5 mmHg) entre a PDAP e a POAP observada em doena
pulmonar ou em embolia pulmonar. Quando isso ocorre, as presses sistlica e dias-
tlica da AP esto elevadas, enquanto a POAP se mantm normal. As condies
especficas que elevam as presses da AP incluem hipertenso pulmonar, embolia
pulmonar, hipoxia, insuficincia do ventrculo esquerdo por causa de doena de
vlvula, infarto do miocrdio (IM), cardiomiopatia e shunt intracardaco da esquer-
da para a direita. Presses reduzidas de AP so encontradas em estados de hipovo-
lemia quando h reduo farmacolgica da pr-carga.
Presso de ocluso da artria pulmonar: Reflete a PDFVE e usada para
avaliar o desempenho cardaco. A POAP normal mdia fica entre 6 a 12 mmHg.
TABELA 1.15 Presses anormais da artria pulmonar
Presso
hemodinmica Limites normais Condies clnicas
PSAP 20-30 mmHg Elevada: insuficincia do ventrculo direito,
insuficincia crnica do VE, pericardite
constritiva, tamponamento cardaco, hi-
pertenso pulmonar (primria ou relacio-
nada a doena pulmonar).
Reduzida: hipovolemia, reduo da pr-
carga.
PDAP* 8-15 mmHg Elevada: insuficincia do ventrculo esquer-
do, estenose mitral, shunts da esquerda
para a direita, hipertenso pulmonar (pri-
mria ou relacionada a doena pulmonar).
Reduzida: hipovolemia, reduo da pr-
carga.
POAP** 6-12 mmHg Elevada: insuficincia do ventrculo esquer-
do, tamponamento cardaco, regurgitao
da vlvula mitral, defeito septal ventricular
agudo, sobrecarga de volume de lquidos;
Reduzida: hipovolemia, reduo da ps-
carga.
PSAP, Presso sistlica da artria pulmonar; PDAP, presso diastlica da artria pulmonar; POAP,
presso de ocluso da artria pulmonar; VE, ventrculo esquerdo.
* PDAP pode exceder POAP por nmero igual ou superior a 5 mmHg em pacientes com hiperten-
so pulmonar, hipoxemia, acidose, embolia pulmonar e outras doenas pulmonares.
** POAP > PDAP mostra um problema mecnico (como cunha em exagero ou identificao impr-
pria de PDAP).
Uma POAP elevada pode se apresentar na insuficincia ventricular esquerda, regur-
gitao mitral aguda, DSV agudo e Tamponamento Cardaco. Uma POAP reduzida
vista em hipovolemia e em ps-carga baixa. PEEP/CPAP > 10 cmH
2
O podem resul-
tar em presses da artria pulmonar POAP falsamente elevadas. Entretanto, os pa-
cientes no devem ser desconectados do ventilador para que sejam feitas as medi-
es das presses da artria pulmonar, porque podem ocorrer hipoxemia significati-
va e medies inexatas. A correlao das presses medidas com o ciclo respiratrio
melhora a exatido dessas medies.
Dbito cardaco: O volume de sangue em litros ejetado pelo corao a cada mi-
nuto o produto do volume sistlico (VS) e da freqncia cardaca (FC). O valor
normal fica entre 4 a 7 L/min. O VS o volume de sangue ejetado pelo corao a
cada batimento. O valor normal do VS fica entre 55 a 100 mL/batimento. A fim de
comparar diferenas individuais no DC em relao ao tamanho do corpo, o DC
dividido pela rea de superfcie corporal (ASC), para que seja obtido o valor conhe-
cido como ndice cardaco (IC). Um IC normal fica entre 2,5 a 4 L/min/m. A moni-
torizao contnua do dbito cardaco disponvel. Um DC mdio registrado a
cada intervalo de trs minutos e atualizado a cada 30 a 60 segundos. A monitoriza-
o contnua do dbito cardaco fornece um mecanismo para monitorizar de perto e
com exatido o perfil hemodinmico de um paciente e responder rapidamente a
transformaes demonstradas em intervalos de 30 segundos. Os benefcios da mo-
nitorizao contnua do dbito cardaco podem se sobrepor ao elevado custo em
condies especficas (por exemplo, cardiomiopatia grave, fraes de ejeo [FE]
abaixo de 20%), levando a melhores resultados.
Resistncia vascular sistmica: o principal fator que determina a ps-carga
do ventrculo esquerdo e h uma medida clnica usada para avali-la. A frmula
para a RVS a seguinte:
(PAM PVC)
RVS =
______________
x 80
DC
O valor normal para a RVS fica entre 900 e 1200 dinas/s/cm
-5
. Qualquer fator que
aumente a RVS ir aumentar a quantidade de trabalho do corao; portanto, outras
opes de terapia vasodilatadora so tomadas para manter a RVS dentro de limites
normais. A resistncia vascular sistmica no deve ser o nico determinante para o
tratamento. A RVS deve ser uma parte do perfil hemodinmico para determinar o
tratamento apropriado.
Resistncia vascular pulmonar: A medida clnica da ps-carga do ventrculo
direito. A frmula para a RVP a seguinte:
(PMAP POAP)
RVP =
_______________
x 80
DC
O valor normal fica entre 60 e 100 dinas/s/cm
-5
. A RVP pode ser elevada como
resultado de doena da vlvula artica ou mitral, doena cardaca congnita, insu-
ficincia cardaca prolongada do ventrculo esquerdo, hipoxia, doena pulmonar
obstrutiva crnica (DPOC) ou embolia pulmonar. Vrias drogas tambm pode afetar
a RVP: a norepinefrina e as prostaglandinas a aumentam, enquanto o isoproterenol,
nifedipina, nitroprussiato de sdio e acetilcolina a diminuem.
Saturao venosa mista de oxignio: Pode ser medida com o uso de amostras
mistas de sangue venoso do acesso distal do cateter da AP ou pela monitorizao cont-
nua via cateter de fibra tica na AP. O SvO
2
a percentagem mdia de hemoglobina
(Hb) ligada ao oxignio no sangue venoso e reflete a capacidade do paciente de equili-
brar a oferta e o consumo O
2
em nvel tissular. A variao normal do SvO
2
fica entre
60% e 80%. Os nveis muito baixos (< 30%) so usualmente associados com acidose
ltica e com mau prognstico. A medio de SvO
2
valiosa para o cuidado crtico,
porque pode ajudar no diagnstico e tratamento de muitas doenas que ameaam a
vida. Com monitorizao contnua ela pode ser usada para avaliar os efeitos de inter-
venes mdicas e de enfermagem na oxigenao tecidual. Quatro fatores afetam a
relao oferta/consumo de oxignio e valores de SvO
2
: saturao de oxignio arterial
(SaO
2
), DC, Hb e consumo de oxignio (VO
2
). Se o valor do SvO
2
se alterar em mais de
10% e a mudana for mantida por mais de 10 minutos, o enfermeiro deve avaliar cada
um dos fatores acima mencionados e determinar qual deles est afetando o SvO
2
(Tabe-
la 1.16). A medio da saturao venosa mista de oxignio no deve substituir a medi-
o do dbito cardaco no tratamento de pacientes com insuficincia cardaca avanada.
Cateteres do trio esquerdo: Inseridos no trio esquerdo durante a cirurgia
cardaca atravs da parede torcica ou rea epigstrica. A presso do trio esquerdo
(PAE) a medida mais direta de PDFVE e pode ser indicada para o paciente de
cirurgia cardaca com hipertenso pulmonar significativa. Durante a conexo a um
transdutor, possvel obter uma apresentao contnua da presso do trio esquerdo. O
valor normal para a PAE fica entre 8 a 12 mmHg. Visto que o cateter entra diretamente
no trio esquerdo, o paciente tem grande risco de embolia area ou tecidual. Um filtro
de ar de linha deve ser adicionado ao sistema de lavagem contnua do cateter como
TABELA 1.16 Fatores que afetam a saturao mista de oxignio venoso
Fator Efeito sobre o SvO
2
Exemplos clnicos
Saturao de oxignio arterial
SaO
2
SvO
2
Oxignio suplementar.
SaO
2
SvO
2
Suprimento de oxignio reduzido (como SARA,
aspirao ET, remoo de oxignio suple-
mentar).
Dbito cardaco
CO SvO
2
Administrao de substncias inotrpicas para
aumentar a contratilidade.
CO SvO
2
Arritmias, RVS elevada, IM.
Hemoglobina
Hb SvO
2
Hemorragia, hemlise, anemia grave em pa-
cientes com enfermidade cardiovascular.
Consumo de oxignio
VO
2
SvO
2
Estados nos quais a demanda metablica ex-
cede o suprimento de oxignio (como tre-
mores, convulses, hipertermia, estados hi-
perdinmicos).
VO
2
SvO
2
Estados nos quais h incapacidade do tecido
perifrico em extrair ou usar oxignio:
fstulas arteriovenosas perifricas signifi-
cativas (cirrose, insuficincia renal);
redistribuio de sangue fora dos leitos
onde ocorre a extrao de oxignio (sepse,
pancreatite aguda, queimaduras extensas);
obstruo da captao ou utilizao de
oxignio (envenenamento por cianida, in-
cluindo toxicidade do nitroprussato e en-
venenamento por monxido de carbono).
Problemas Falso Cateter AP em cunha.
mecnicos SvO
2
SARA, sndrome de angstia respiratria aguda; ET, endotraqueal; RVS, resistncia vascular sis-
tmica; IM, infarto do miocrdio; DC, dbito cardaco; Hb, hemoglobina; AP, artria pulmonar.
modo de reduzir o risco de embolia area. Se o padro ondulado do traado acha-
tar-se, aspire at que seja visto sangue. Se no houver retorno de sangue, comuni-
que ao mdico, mas no lave o cateter.
Conhecimento deficiente: justificativas da monitorizao hemodinmica e pro-
cedimento da insero do cateter
Resultado esperado: Dentro de no mximo 24 h aps a colocao do cateter, o
paciente verbaliza o conhecimento da razo da monitorizao hemodinmica, do
procedimento para a insero dos acessos e sensaes que ocorrem durante e de-
pois do procedimento.
Avalie o conhecimento do paciente sobre a monitorizao hemodinmica. Como
indicado, explique ao paciente/famlia que a monitorizao hemodinmica til
para orientar o tratamento e que o cateter da AP pode medir presses no corao
e pulmo.
Explique ao paciente o procedimento de insero, enfatizando que um anestsico
local ser usado; ele no poder se mover durante o procedimento; raio X fre-
qentes sero tirados e um curativo ser aplicado ao local da insero. Explique
ao paciente que um campo cirrgico pode ser colocado sobre a sua face para a
insero de cateter AP ou central.
Explique as sensaes que podem ocorrer durante o procedimento: uma picada cau-
sada pela injeo do anestsico local; presso, medida que o cateter avana; frio
causado pela soluo de desinfeco; ardncia pela injeo de lidocana; claustrofo-
bia decorrente dos campos sobre o rosto; sensaes de puxes e empurres no pesco-
o e frio causado pela injeo de soluo gelada de dbito cardaco (se usada).
Oriente o paciente a informar qualquer ansiedade ou desconforto que possa ocor-
rer durante o procedimento, porque podem ser dadas medicaes de acordo com
a necessidade.
Resumo de pesquisa 1.2 Os pesquisadores examinaram a relao entre a saturao venosa
mista de oxignio e o dbito cardaco em pacientes com insuficincia cardaca avanada e fra-
es de ejeo baixas. As medies simultneas da saturao venosa mista e do dbito cardaco
foram comparadas em 42 pacientes. As correlaes similares nos grupos de estudo sugerem que
as alteraes na saturao venosa mista podem no ser refletidas por mudanas concomitantes
no dbito cardaco. Em pacientes com insuficincia cardaca avanada e baixas fraes de eje-
o, a saturao venosa mista no deve ser substituda pela medio do dbito cardaco.
From Gawlinski A: Can measurement of mixed venous oxygen saturation replace measurement of
cardiac output in patients with advanced heart failure? Am J Crit Care 7(5): 374-380, 1998.
Risco para infeco relacionada presena de cateteres invasivos para monitorizao
hemodinmica.
Resultado esperado: O paciente est livre de infeco quando evidenciado
temperatura normal; contagem de leuccitos inferior ou igual a 11.000/mm
3
; re-
sultados de cultura negativa e ausncia de eritema, calor, edema ou drenagem pu-
rulenta no local da insero.
Verifique se h elevaes de temperatura iguais ou superiores a 37,7 C; eleva-
es na contagem de leuccitos e se h eritema, sensibilidade ao toque, calor
local e drenagem purulenta no local de insero do cateter.
Conforme prescrito, obtenha cultura de qualquer drenagem suspeita e relate
os achados.
Use soluo fisiolgica (SF) normal em vez de soluo glicosada 5% (SG 5%)
para soluo de flush hemodinmica.
Troque equipos, extenses, o transdutor e a soluo de flush hemodinmica de
acordo com o protocolo do hospital.
Mantenha um sistema fechado para o transdutor e para a soluo de flush. Man-
tenha todas as aberturas externas seguramente fechadas em todos os momentos.
Use um sistema fechado para o lquido de injeo do dbito cardaco.
Mantenha um curativo oclusivo, seco e estril sobre o local de insero.
Troque o curativo de acordo com o protocolo da instituio, usando tcnica assptica.
Registre a data da insero do cateter e assegure-se que este seja trocado de acor-
do com o protocolo da instituio.
Se ocorrer infeco, mande a ponta do cateter para cultura com teste de sensibi-
lidade e cultura.
Perfuso tissular ineficaz: cardiopulmonar (ou risco da mesma) rela-
cionada ao fluxo sangneo interrompido decorrente da migrao do cateter AP
para uma posio ocluso (wedge), super-encunhamento do balo, posio inclina-
da (wedged) contnua ou trombose vascular local
Resultado esperado: At duas horas depois deste diagnstico, o paciente tem
perfuso pulmonar adequada, como evidenciado pela forma de onda AP normal e
FR entre 12 a 20 mov/min com padro e profundidade normais (eupnia).
Monitorize a forma de onda da AP continuamente. Informe sobre qualquer mu-
dana na configurao, particularmente se a forma de onda mostrar amplitude
reduzida e aparncia achatada (veja Tabela 1.14).
Avalie se o paciente est com o fluxo arterial pulmonar sangneo interrompido,
como evidenciado por um incio agudo de dor torcica pleurtica, falta de ar),
taquipnia e hemoptise.
Avalie diariamente a posio do cateter atravs de raio X. Procure por um
infiltrado na forma de ocluso, que pode sinalizar perfuso prejudicada do
tecido pulmonar.
Tenha cuidado ao realizar as medies de POAP. Leituras prolongadas e repetidas
podem causar trauma parede do vaso. Outro problema comum a super-oclu-
so do cateter. Monitorize a forma de onda AP quando estiver inflando o balo.
Injete ar suficiente para obter uma configurao de ocluso, mas no mais do que
a quantidade recomendada pelo fabricante do cateter. Nunca retire ar pela serin-
ga; desconecte-a e permita a deflao passiva do balo.
Considere as tendncias de presso PDAP em vez daquelas de POAP. Verifique a
correlao de PDAP e POAP a cada 4 a 8 horas. Saiba que a PDAP pode exceder a
POAP por nmero igual ou superior a 5 mmHg em pacientes com acidose, hipoxe-
mia, embolia pulmonar, doena pulmonar e hipertenso pulmonar.
Comunique ao mdico se a forma de onda AP permanecer em uma posio de
ocluso depois da deflao do balo.
D ateno especial forma de onda AP quando o paciente estiver sendo movimenta-
do (quando levado para a radiologia ou sentando em uma cadeira, por exemplo).
Perfuso tissular perifrica ineficaz (extremidade envolvida): relacio-
nada ao fluxo sangneo interrompido decorrente da presena do cateter arterial ou
trombose causada pelo cateter
Resultado esperado: At duas horas depois desse diagnstico, o paciente tem
perfuso adequada para a extremidade afetada, como evidenciado pelo rpido en-
chimento capilar (< 2 segundos); cor natural; pele quente; sensibilidade normal e a
capacidade para mover os dedos.
Monitorize continuamente o enchimento capilar, a cor, a temperatura, a sensibili-
dade, os pulsos e o movimento. Esteja alerta a indicadores de isquemia e demons-
tre-os ao paciente, enfatizando a importncia de se notificar os membros da equi-
pe rapidamente se eles ocorrerem.
Mantenha a linha arterial com flush contnuo a 3 mL/h com soluo salina hepa-
rinizada (1 U heparina/mL de SF ou soluo de flush recomendada pela institui-
o); confirme que as bolsas de presso mantenham-se infladas a 300 mmHg.
Certifique-se que todas as conexes do sistema estejam firmes.
Apie o punho do paciente ou a extremidade apropriada com tala ou outro dispo-
sitivo de apoio para evitar a flexo ou movimento do cateter.
Risco para leso relacionado a possveis complicaes na insero, decorrentes
de irritabilidade ventricular, movimentao do paciente durante o procedimento de
insero ou anatomia difcil
Nota: Com a insero de cateter AP ou PVC, as seguintes complicaes podem
acontecer: perfurao da artria cartida, embolia area, perfurao do ventrculo
direito, hemorragia, leso do ducto torcico, pneumotrax e tamponamento car-
daco. Com a insero do cateter AP, podem ocorrer arritmias ventriculares.
Resultado esperado: O paciente no tem complicaes causadas pela insero
do cateter AP ou PVC como evidenciado pelo ritmo sinusal normal no ECG; PA
dentro dos limites normais do paciente; FC 100 bpm; FR 20 mov/min com
padro e profundidades normais (eupnia); rudos respiratrios normais e ausncia
de rudos respiratrios adventcios ou sons cardacos abafados.
Durante a orientao anterior ao procedimento, advirta o paciente sobre a impor-
tncia de permanecer imvel durante a insero do cateter. Fornea sedao como
prescrito.
Realize uma avaliao basal, monitorando PA, FC e FR, ausculta respiratria e car-
dacs e ECG. Realize uma avaliao ps-procedimento, comparando-a com os acha-
dos prvios. Esteja alerta a PA reduzida, pulso paradoxal (veja Tabela 2.7, p. 192),
FC ou FR elevadas, rudos respiratrios reduzidos ou ausentes e sons cardacos
abafados, assim como arritmias no ECG. Comunique achados significativos.
Depois do procedimento, obtenha um raio X de trax, como prescrito.
Mantenha lidocana junto ao leito para injeco IV imediata, se o paciente tiver
arritmias ventriculares prolongadas.
AGENTES SEDATIVOS E BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
A maioria dos pacientes criticamente doentes, se no todos, passa por algum grau de
ansiedade. Os pacientes com necessidade de cuidado crtico esto gravemente doentes
ou lesionados, e isso por si s favorece sintomas de ansiedade em todos, menos naque-
les que estejam profundamente sedados, com dor profundamente diminuda. A ansie-
dade extrema, quando exteriormente expressada como agitao, inquietao e grande
movimentao motora aleatria, podem ser chamadas de sndrome de agitao.
A ansiedade e a agitao em pacientes criticamente doentes so iniciadas por
fatores emocionais, incluindo o medo, perda de controle fsico, enfermidade que
traz risco de vida, incapacidade de comunicar-se (ventilao mecnica, por exem-
plo) e sentimento de desamparo. Os fatores fisiopatolgicos comuns contribuintes
sndrome de agitao incluem a hipoxemia, a perfuso cerebral prejudicada, a in-
feco, a abstinncia de lcool e a encefalopatia (Tabela 1.17). O controle inade-
quado da dor pode manifestar-se, com freqncia, como agitao. Os fatores am-
bientais como rudo, temperaturas extremas e falta de sono somam-se ansiedade
e agitao. O estresse no-aliviado, manifestado na forma de ansiedade ou agita-
o, retarda a cura e pode aumentar a mortalidade.
Na melhor das hipteses, as causas da sndrome de agitao sero identificadas e
suavizadas ou manejadas apropriadamente usando mtodos no-farmacolgicos. En-
tretanto, a administrao de drogas potentes s vezes necessria para aliviar a ansie-
dade ou a agitao que refratria a medidas no-farmacolgicas. Veja Apoio Psicos-
social, (p. 117), para intervenes de enfermagem no-farmacolgicas que devem ser
usadas com a farmacoterapia. O restante desta seo comenta o uso de sedativos nas
situaes em que as intervenes no-farmacolgicas no so inteiramente eficazes.
Quando a sedao farmacolgica necessria, o objetivo final a reduo da
ansiedade e a produo de um estado tranqilo, porm comunicativo. Isso pode ser
melhor alcanado pela freqente administrao e incrementando doses de sedativos
somente at que os efeitos desejados sejam atingidos. A monitorizao rigorosa, a
dosagem individualizada e a manuteno do efeito desejado so essenciais para que
se evite a supersedao e a toxicidade em pacientes criticamente doentes. Grandes
disfunes de rgos, uso de vrias medicaes, catabolismo dos tecidos e outros
fatores tornam os pacientes criticamente doentes particularmente vulnerveis aos
efeitos txicos de muitos sedativos. A sedao excessiva associada ao reconheci-
mento demorado de eventos neurolgicos, gasto de tecido muscular e complicaes
nosocomiais como trombose venosa profunda, leso por compresso e pneumonia.
AVALIAO
Ansiedade: As caractersticas subjetivas incluem tenso elevada, apreenso, medo,
tremores, incerteza, angstia e sensaes de desamparo. Os achados objetivos in-
cluem excitao cardiovascular, vasoconstrio superficial, dilatao da pupila, pers-
pirao elevada, desamparo, contato visual diminudo, tremores, movimento motor
extrnseco e tenso facial.
Dor: Descrio subjetiva de dor pelo paciente. Use escala visual analgica (EVA), esca-
la numrica (EN)* ou outros mtodos codificados para estabelecer uma linha basal e
avaliar o controle da dor. Achados objetivos incluem respostas autonmicas como mu-
danas na PA ou FC, FR elevada ou reduzida, dilatao das pupilas, perspirao eleva-
da, postura antlgica, gemidos, choro, inquietao, trejeitos faciais e rigidez muscular.
* A escala carinhas felizes uma EVA.
Bloqueio neuromuscular: O nvel de profundidade do bloqueio neuromuscular
pode ser quantificado usando-se um dispositivo chamado estimulador perifrico de ner-
vos. Normalmente escolhida uma tcnica chamada trem-de-quatro (TDQ) pois esta
impe o menor desconforto. O estimulador perifrico de nervos ajustado para produ-
zir quatro sinais pelo trajeto dos nervos. A resposta muscular ento medida para
avaliar quantos sinais esto obstrudos em comparao com o nmero realmente pro-
duzido. Em caso de ausncia de bloqueio neuromuscular, o msculo deve-se mover
quatro vezes, em resposta aos quatro sinais. Quando os receptores esto carregados
TABELA 1.17 Condies patolgicas que contribuem para a agitao
Crise de Addison
Mal de Alzheimer
Desordem da ansiedade
Delirium tremens
Incapacidade de desenvolvimento
Intoxicao por drogas
Medo
Encefalopatia
Heptica
Metablica
Urmica
Hipercarbia
Hipertiroidismo
Hipoglicemia
Hiponatremia
Hipoxemia
Perfuso cerebral prejudicada
Trombose cerebral
Hemorragia subaracnide
Sangramento intracraniano
Vasoespasmo cerebral
Edema cerebral
Infeco
Meningite
Encefalite
Abscesso cerebral
Sndrome de sepse
Abstinncia de opiides
Dor inadequadamente controlada
Paralisia parcial causada por drogas
Antibiticos (como aminoglicosdios)
Distrbios hidroeletrolticos (como hipofosfatemia)
Abstinncia de sedativos
Privao do sono
Psicose por esterides
com agentes de bloqueio neuromuscular (BNM), so verificadas menos contraes mus-
culares (Tabela 1.18).
MANEJO COLABORATIVO
Existem vrias opes teraputicas para a produo de sedao em pacientes criti-
camente doentes. O alvio da dor, que um estmulo ansiedade/agitao, essen-
cial. Os analgsicos apropriados devem ser usados nos pacientes para quem a dor
um componente da agitao.
Analgsicos opiides: Aliviam confiavelmente a dor, so facilmente titula-
dos e tm efeito sedativo significativo. A morfina muito usada em bolo inter-
mitente e em infuso contnua. A morfina tem um metablito ativo que se acu-
mula durante a insuficincia renal e a dose deve ser reduzida em 50% nesses
pacientes. Outros opiides normalmente usados incluem a meperidina, a hidro-
morfona e o citrato de fentanil. A meperidina em doses repetidas pode-se acu-
mular, causando um risco elevado de neurotoxicidade, particularmente em pa-
cientes com insuficincia renal. A meperidina no deve ser usada por mais de
trs dias, especialmente em idosos. O fentanil e a hidromorfina so absorvidos
mais rapidamente pelo sistema nervoso central e, assim, so mais potentes que a
morfina.
Benzodiazepnicos: Aliviam a ansiedade, favorecem o sono e produzem sedao
pelo efeito depressivo no cido gama ()-aminobutrico (GABA) e outros efeitos
depressivos do SNC. Os benzodiazepnicos produzem relaxamento muscular, que
tm o efeito benfico de reduzir as necessidades de dosagem quando so usados
BNMs para induzir a paralisia. Os efeitos no estado mental relacionados dose
variam de alvio da ansiedade sedao e ao coma. Todos os benzodiazepnicos
favorecem amnsia ao prevenirem a consolidao da memria. Esse efeito parti-
cularmente til em pacientes passando por procedimentos desagradveis. O mida-
zolam considerado superior a outros benzodiazepnicos na preveno de lembran-
as. A segurana, a facilidade de uso, a falta de agitao paradoxal e a amnsia
fazem dos benzodiazepnicos escolhas atrativas para a sedao em muitas situaes
de cuidado crtico, sendo as principais drogas usadas para suavizar sintomas de
abstinncia alcolica aguda. A Tabela 1.19 descreve caractersticas especficas dos
benzodiazepnicos mais usados.
Lorazepam: Geralmente administrado em bolo intermitente, mas s vezes usa-
do em infuso contnua. O Lorazepam no tem metablitos ativos; assim, em
TABELA 1.18 Estmulo dos nervos em relao ao percentual de bloqueio
Nmero de contraes Percentual de bloqueio
4 0-50%
3 60-70%
2 70-80%
1 80%-90%
Nenhuma > 90%
pacientes com idade avanada ou insuficincia heptica, os efeitos de drogas pa-
recem no se acumular. O lorazepam tem o incio de atuao mais demorado e a
maior durao de ao. Deve ser empregado cuidado extremo quando da admi-
nistrao de lorazepam aos idosos, aos gravemente doentes, e queles com reser-
vas pulmonares limitadas.
Diazepam: De baixo custo, mas tem uma meia-vida longa, causando sedao
prolongada. Um metablito ativo pode resultar em efeitos sedativos prolongados
(de at 20 h aps a administrao da dose). O diazepam deve ser evitado em
pacientes com disfuno do fgado ou insuficincia cardaca grave por causa da
reduzida eliminao heptica. A solubilidade limitada em gua restringe o uso de
formulaes padro para injees IV em bolo intermitente. Existe atualmente uma
forma de suspenso em lipdeo do diazepam. Essa formulao menos irritante
aos vasos e pode ser usada como uma infuso IV contnua.
Midazolam: De ao curta e rapidamente metabolizado, o que torna essa droga
particularmente til para procedimentos curtos, como broncoscopias e endosco-
pias. Por causa da sua meia-vida curta, infuses contnuas so necessrias para
manter a sedao por perodos mais longos. O metabolismo demorado da droga,
em alguns pacientes criticamente doentes, pode levar sedao prolongada, par-
ticularmente naqueles com sepse ou dano heptico.
Clordiazepxido: s vezes usado para resolver a agitao associada absti-
nncia alcolica, o que usualmente contribui para a agitao no criticamente doen-
te. Nem sempre possvel obter um histrico claro de uso de lcool quando pacien-
tes fisiologicamente instveis so admitidos para o cuidado crtico. A primeira
pista pode aparecer de 24 a 48 horas depois, quando o paciente fica agitado e
inquieto. Entretanto, por causa da meia-vida relativamente longa do clordiazep-
xido e de muitos metablitos ativos de longa vida, o clordiazepxido uma esco-
lha ruim para sedao e profilaxia do delirium tremens quando comparada com
benzodiazepnicos mais novos que so mais seguros e mais fceis de dosar. O
lorazepam geralmente preferido por causa da sua durao relativamente curta e
metabolismo simples.
Agentes anestsicos: Embora no haja definio absoluta de anestesia, h qua-
tro componentes gerais: analgesia, amnsia, ausncia de reflexos patolgicos (res-
posta vagal dor, por exemplo) e falta de movimentos propositais. Antigamente
TABELA 1.19 Caractersticas dos benzodiazepnicos
Benzodiazepnicos Lorazepam Diazepam Midazolam
Dosagem Intermitente 0,5-1 mg 2,5-5 mg 0,15-0,35 mg/kg
a cada 1-2 h a cada 3-4 h a cada 1-2 h
Contnua 0,25-2 mg/h Nenhuma 0,03-0,22 mg/kg/h
4-35 g/min 0,5-4 g/kg/min
Farmaco- Metabolismo Heptico Heptico Heptico
cintica Metablitos Nenhum Sim Sim
ativos
Excreo Renal Renal Renal
restritas ao meio cirrgico, as formas de anestesia esto sendo cada vez mais empre-
gadas em reas do cuidado crtico. A anestesia pode ser realizada pelo uso de um
nico agente ou por vrias combinaes de drogas. Muitos anestsicos so restritos
ao uso por ou com a superviso direta de um anestesiologista; entretanto, um anes-
tsico, o propofol, foi aprovado para sedao em pacientes ventilados mecanica-
mente. O propofol geralmente usado em UTIs para sedaes por curto perodo
(algumas horas at cinco dias).
Propofol: Uma suspenso lipdica que administrada como uma infuso con-
tnua, com possibilidade de alterar a dose, para fornecer um nvel desejado de
sedao a pacientes ventilados mecanicamente ou em VM (ventilao mecni-
ca) (Tabela 1.20). Os pacientes geralmente acordam prontamente com retor-
no imediato das funes mentais basais depois da sedao com propofol. O
tempo de recuperao depois da infuso prolongada no longo, em contras-
te com alguns benzodiazepnicos. As alteraes hemodinmicas (como vaso-
dilatao, PAM reduzida) podem ser minimizadas por meio de hidratao ade-
quada e aumentos lentos na taxa de infuso. Tal agente particularmente til
para pacientes com dficit neurolgico, visto que a ao curta permite que
eles acordem diariamente para que seja avaliado o seu estado mental implci-
to. O propofol no um analgsico e, deste modo, as medicaes contra dor
devem ser necessrias. Trata-se de uma emulso lipdica-bsica e considera-
do um suplemento calrico. Isto deve ser levado em conta quando os pacien-
tes esto recebendo NPT, alm do propofol. O propofol acumula-se mais rapi-
damente em pacientes obesos; logo a dosagem deve ser baseada no peso cor-
poral ideal do paciente obeso.
Antipsicticos: So usados para reduzir a agitao em pacientes desorientados e
agitados. Os pacientes devem ser bem hidratados para evitar hipotenso associada
ao uso parenteral dessas drogas.
Haloperidol: Um antipsictico derivado da butirofenona que especialmen-
te til para lidar com a psicose e durante o afastamento dos sedativos. So
usadas as doses incrementais de bolo ou infuses contnuas. A via IV consi-
derada experimental, mas tem sido largamente usada em pacientes critica-
TABELA 1.20 Caractersticas do propofol
Dosagem * 1-3 mg/kg/h
5-50 g/kg/min
Farmacocintica Metabolismo Heptico
Metablitos Nenhum
Excreo Renal
Meia-vida 1,5-2 h
Efeitos cardiovasculares Mnimos 15% na PA e PAM
(meia-vida curta, 15 min)
(causa: RVS e [-] inotropio)
* O propofol um sedativo-hipntico nas dosagens recomendadas indicadas, mas classificado
quimicamente como um anestsico
mente doentes, porque o incio da ao rpido, e efeitos colaterais extrapira-
midais ocorrem menos freqentemente do que com a rota IM. O haloperidol
deve ser administrado cuidadosamente para pacientes com desordens cardio-
vasculares graves por causa da possibilidade de hipotenso passageira e pro-
longamento da onda QT.
Clorpromazina: Trata-se de uma fenotiazina, s vezes usada como um sedativo,
particularmente se o paciente tambm apresenta evidncia de psicose. A clorpro-
mazina produz bloqueio alfa ()-receptor, e a hipotenso provvel. Por esse mo-
tivo, e visto que ela geralmente menos potente que o haloperidol, a clorpromazi-
na no usada freqentemente em pacientes criticamente doentes.
Agentes bloqueadores neuromusculares (BNM): Usados quando so neces-
srios perodos mais longos de completa paralisia em pacientes ventilados mecani-
camente. Todas as causas possveis de agitao (por exemplo, dor, medo, aspirao,
hipoxemia) devem ser avaliadas inteiramente antes que o bloqueio neuromuscular
seja iniciado. Procure meios alternativos de manejo, se possveis. Os BNMs geral-
mente so usados nas seguintes situaes: (1) para reduzir o consumo de oxignio
em pacientes que de outra forma no poderiam obter uma saturao de oxignio
satisfatria; (2) aliviar as condies clnicas especficas (estado asmtico, ttano,
hipertermia maligna, estado epilptico, sndrome da angstia respiratria aguda
[SARA]); (3) imobilizar pacientes para procedimentos invasivos e cirrgicos e (4)
lidar com presso intracraniana elevada.
BNMs despolarizantes: A succinilcolina o nico BNM despolarizante com
uso clnico bastante difundido, sendo usado para produzir paralisias rpidas e
breves, geralmente durante intubao de emergncia. O bloqueio por um longo
perodo no prtico por causa da rpida taquifilaxia e dessensibilizao dos
receptores por efeitos bloqueadores.
BNMs no-despolarizantes: A classe de BNMs mais usada em pacientes critica-
mente doentes. Os agentes mais comuns so o pancurnio, o vecurnio e o cisatrac-
rio (Tabela 1.21). Muitas drogas e certos estados fisiolgicos podem aumentar ou
antagonizar o bloqueio neuromuscular no paciente criticamente doente (Tabela 1.22).
Estes devem ser avaliados continuamente durante o curso da terapia.
Os clnicos devem determinar uma meta teraputica para o relaxamento neuro-
muscular e dosar o bloqueio neuromuscular para atingir tal objetivo. Os exemplos
de metas so as redues na presso inspiratria de pico, as redues no consumo
de oxignio e a incapacidade de movimentar-se. A monitorizao do grau de blo-
queio neuromuscular essencial. Isso pode ser feito usando-se um estimulador pe-
rifrico de nervos (veja Avaliao, p. 65). Outro mtodo normalmente usado pro-
videnciar um feriado das drogas, para permitir o retorno do trabalho neuromus-
cular a fim de avaliar a fora muscular. Os BNMs no fornecem analgesia, nem so
ansiolticos. Todos os pacientes recebendo BNMs devem ter tambm terapia com
opiides e ansiolticos continuamente dosados.
Ansiedade relacionada ameaa real ou percebida de morte; mudana no estado
de sade, ameaa ao conceito e papel do prprio paciente; pessoas ou ambiente no
familiares; o desconhecido.
TABELA 1.21 Caractersticas de agentes bloqueadores neuromusculares
Agentes bloqueadores Pancurnion Vecurnio Cisatracrio
neuromusculares
Dosagem Intermitente 0,04-0,1 mg/ 0,01-0,015 mg/ 0,03 m/kg de
kg de h/h QN kg de 15/15 min 15/15 min
Contnua 1-1,6 g/kg/min 0,8-1,2 g/kg/min 0,5-10 g/kg/min
Farmaco- Metabolismo Renal > Heptico Heptico > Renal Hoffman (Indepen-
cintica Excreo Renal Renal (15%) dentemente do
Biliar (30-50%) rgo)
Eliminao
Metablitos Sim Sim No
(ativos ou
txicos)
Meia-vida 132-257 min 80-97 min 22-29 min
(eliminao) (2-4h)
Efeitos Moderado Mnimos (< 1%) Nenhum na
cardiovasculares FC e DC, PA FC e PA FC e PAM
Comentrios importantes:
1. O pancurnio o melhor agente BNM na relao custo-benefcio, seguido pelo vecurnio.
2. O vecurnio 24 vezes mais caro que o pancurnio. O cisatracrio 53 vezes mais caro que o
pancurnio.
3. O cisatracrio preferido em pacientes com disfuno renal ou heptica.
TABELA 1.22 Drogas e condies fisiolgicas que afetam BNMs
Drogas que aumentam o bloqueio neuromuscular
Antibiticos aminoglicsidos Lidocana
Bretlio Procainamida
Bloqueadores do canal de clcio Propranolol
Clindamicina Quinidina
Ciclosporina Vancomicina
Drogas que antagonizam o bloqueio neuromuscular
Agentes anticolinrticos Fenitona
Azatioprina Ranitidina
Carbamazepina Teofilina
Corticosterides
Condies fisiolgicas que aumentam o bloqueio neuromuscular
Acidose Hipocalemia
Desidratao Hiponatremia
Hipercalcemia Hipotermia
Hipermagnesemia Miastemia grave
Hipocalcemia
Condies fisiolgicas que diminuem o bloqueio neuromuscular
Alcalose Hipernatremia
Hipercalemia Perfuso perifrica reduzida
Resultado esperado: At quatro a seis horas aps o incio da terapia, a ansiedade
do paciente diminuda, como evidenciado pela verbalizao da mesma; FC 100
bpm; FR 20 mpm e reduo na agitao e movimentos motores extrnsecos.
Avalie cuidadosamente e corrija fatores que contribuem com a ansiedade (veja
Tabela 1.17).
Avalie cuidadosamente a adequao do controle sobre a dor. Administre opiides
ou outros analgsicos em doses pequenas e intervalos freqentes.
Tome medidas no-farmacolgicas para reduzir a ansiedade (veja Tabela 1.35).
Administre benzodiazepnicos de curta durao em doses pequenas e intervalos
freqentes. Confira cuidadosamente se h sedao excessiva e depresso respira-
tria. Tenha flumazenil prontamente disponvel para a reverso de efeitos causa-
dos pelas drogas.
Se a ansiedade for profunda e associada a alteraes sensoriais/perceptivas (como
alucinaes), estude o uso de um agente antipsictico. Assegure hidratao ade-
quada antes do uso e observe com cuidado se h hipotenso.
Troca de gases prejudicada (ou risco da mesma) relacionadas ao supri-
mento reduzido de oxignio, decorrente de esforo ventilatrio diminudo em con-
junto com uso de sedativos e depresso do SNC ou em conseqncia de movimento
reduzido da parede torcica, em conjunto com bloqueio neuromuscular residual.
Resumo de pesquisa 1.3 Foi estudado o efeito da administrao de drogas em respostas
cerebrovasculares aspirao endotraqueal em adultos com (TCE) trauma craniano enceflico.
O estudo envolveu trs grupos: aqueles que no receberam drogas, aqueles tratados com opii-
des e aqueles tratados com agentes bloqueadores neuromusculares mais opiides. As mudan-
as na presso intracraniana foram significativamente menores naqueles que receberam o agente
bloqueador neuromuscular mais opiides do que em sujeitos que no receberam drogas ou
naqueles que receberam somente opiides. Os autores do estudo apiam a idia do uso de
BNMs em pacientes com traumatismo craniano e pedem pesquisas adicionais nesta rea.
De M Kerr et al.; Am J Crit Care 7(3):205-217, 1998.
Resultado esperado: At uma hora depois da interveno, o paciente tem troca
gasosa adequada, como evidenciado pela orientao no tempo, local e pessoa; PaO
2
80 mmHg; PaCO
2
24 a 30 mmHg; SpO
2
90 e FR entre 12 e 20 mpm com padro
e profundidade normais (eupnia).
Avalie a freqncia, a profundidade e o ritmo respiratrios do paciente pelo me-
nos a cada hora, quando profundamente sedado. Os pacientes totalmente seda-
dos necessitam monitorizao direta contnua at que os SV estejam estveis e os
reflexos protetores (como os da fala) estejam presentes.
Se os BNMs forem usados, avalie a profundidade do bloqueio usando um estimu-
lador perifrico de nervos. Titule a dose para manter um nvel desejado de para-
lisia (veja Tabela 1.18).
Monitorize continuamente a SpO
2
pela oximetria de pulso. Como alternativa,
monitorize os movimentos da parede torcica pelo monitor de apnia. Tenha um
agente antagonista apropriado (como naloxone para os opiides, flumazenil para
benzodiazepnicos e piridostigmina e atropina para BNMs), bem como equipa-
mento para manejo das vias areas, prontamente disponveis.
Posicione o paciente de forma a facilitar total expanso dos pulmes e vire-o para
mobilizar o escarro. Encoraje respirao profunda em intervalos freqentes.
Conhecimento deficiente: falta de lembranas, relacionada interrupo con-
solidada da memria, secundria uso de benzodiazepnicos.
Resultado esperado: At 12 h aps a cessao da terapia com benzodiazepni-
cos, o paciente recupera informaes essenciais para a autoproteo e auto-ajuda.
Lembre o paciente e a famlia de que as lembranas de procedimentos desagrad-
veis (como cardioverso e endoscopia) ser diminuda e que isto um efeito
desejado da medicao.
Reforce informaes necessrias (como instrues NPO, necessidade de chamar
por assistncia quando mudar de posio, necessidade de respirao profunda),
com o paciente e a famlia em intervalos freqentes, at que seja demonstrada
compreenso.
Reveja o resultado ou os achados do procedimento com o paciente, quando for
necessrio, at que ele expresse um entendimento satisfatrio.
ALTERAES DA CONSCINCIA
A conscincia um estado de percepo de si mesmo e do ambiente que consiste de
trs componentes: alerta (aparncia de estar acordado), capacidade para detectar e
codificar percepes internas e externas e a capacidade para ter um comportamento
direcionado a um objetivo. A mudana em qualquer dos trs componentes causada
por fatores fisiolgicos, ambientais ou psicolgicos so consideradas alteraes no
estado de conscincia e resultam em um amplo espectro de sndromes, incluin-
do coma, delrio e agitao. Os fatores que precipitam vrias alteraes da cons-
cincia esto listados na Tabela 1.23. Devido s muitas complicaes e proble-
mas de segurana relacionados, a conscincia prejudicada no paciente hospitali-
zado associada com permanncias mais longas no hospital e mortalidade e
morbidade mais altas.
AVALIAO
Histrico e fatores de risco
Idade: Os idosos so mais suscetveis a alteraes da conscincia, principalmente
por causa de mudanas no ambiente ou em indivduos com sndrome de absti-
nncia.
Dano cerebral: Leses do crtex, subcrtex e tronco cerebral causadas por isque-
mia focal ou global, AVE ou leso cerebral traumtica.
Alteraes cerebrais: Condio cerebral em deteriorao, tal como uma leso em
expanso.
Estado cardiovascular: Alteraes que diminuem o dbito cardaco, procedimen-
tos que causam delrio ps-cardiotomia, seqelas pelo uso do balo intrartico,
estados de perfuso diminudos (PAM diminuda) e arritmias.
Alteraes pulmonares: Aquelas que causam hipoxia e hipoxemia.
Terapia por drogas: Sedao, analgesia, toxicidade, interaes e sensibilidade s
drogas
Fatores cirrgicos: Natureza e retenso da cirurgia e tempo de anestesia.
Fatores sensoriais/perceptivos: Privao do sono, sobrecarga sensorial, privao
sensorial, sensaes diminudas (hipoestesia, viso e audio reduzidas), percep-
o prejudicada (incapacidade de identificar estmulos ambientais) e integrao
prejudicada (incapacidade de integrar estmulos ambientais).
TABELA 1.23 Fatores que precipitam alteraes na conscincia
Confuso
Idade
Personalidade agressiva e dominante
Tempo de anestesia
Arritmia cardaca
Temperatura corporal
Distrbios cerebrais
Desequilbrios hidroeletrolticos
Drogas
Distrbios metablicos
Distrbios pulmonares
Nmero de dias de tratamento intensivo
Privao do sono
Delrio
Distrbios cerebrais
Distrbios metablicos
Toxinas
Desequilbrios eletrolticos
Doena terminal (renal, fgado)
Distrbios pulmonares
Comunicao prejudicada
Sndromes de abstinncia
Drogas
Distrbios neuropsiquitricos
Estupor
Disfuno cerebral orgnica difusa
Confundido com o comportamento catatnico da esquizofrenia ou reao depressi-
va grave
Coma
Disfuno do sistema nervoso central
Mudanas estruturais no crebro (leso do crebro)
Prejuzo cerebrovascular (hemorragia, isquemia ou edema)
Condies metablicas
Estado vegetativo (coma vigil)
Coma relacionado a distrbios metablicos ou cerebrais
Sndrome de imobilidade
Diferenciao motora supranuclear relacionada a leso no tronco cerebral
Fatores metablicos: Alteraes do nvel de glicose, hipermetabolismo, hipometa-
bolismo e crises endcrinas.
Distrbios hidroeletrolticos: Desequilbrios de sdio e potssio, hipovolemia.
Apresentao clnica
Estado de confuso aguda/delrio: Um estado de ateno desordenada que reflete
um processo implcito agudo ou subagudo. Uma condio usualmente passageira
que pode ser prolongada persistentemente e que se desenvolve medida que
continua o embotamento da conscincia, dficit de ateno, prejuzo cognitivo
global e psicose. As caractersticas que o definem incluem desorientao em rela-
o ao tempo, espao e pessoa; raciocnio desorganizado; medo; irritabilidade;
m interpretao de estmulos sensoriais (como puxar sondas e curativos); apa-
rncia de distrao; atividade psicomotora alterada; ciclos de sono alterados, pre-
juzo memria; alucinaes; comunicao no-apropriada (como gritos, ofen-
sas e fala sem sentido) e impresses tpicas de sonhos. Os intervalos de lucidez se
alternam com perodos de delrio. Os pacientes podem ter dificuldades para se-
guir instrues. A sonolncia diurna contrastada com agitao noturna. As va-
riantes clnicas do delrio incluem as formas quieta, hiperativa/hiperalerta, hipo-
ativa/hipoalerta e uma forma combinada que inclui letargia e agitao.
Estupor: Caracterizado por um sono profundo e responsivo somente a estmulos
vigorosos e repetidos, com retorno a um estado no-responsivo quando o estmu-
lo removido. O estupor usualmente relacionado com disfuno cerebral org-
nica difusa, mas pode ser confundido com o comportamento catatnico da esqui-
zofrenia ou o comportamento associado a uma reao depressiva grave.
Coma: Manifestao de uma alterao no despertar e conscincia reduzida de si e
do ambiente de tal extenso que no obtida nenhuma resposta inteligvel a
estmulos externos ou necessidades internas. No h linguagem oral, nenhuma
tentativa de se comunicar e os olhos no abrem; no h movimento proposital
espontneo, ou movimentos localizados. As respostas motoras a estmulos no-
civos no resultam em movimentos defensivos reconhecveis e so inteiramente
reflexivas. Os ciclos de sono esto ausentes no eletrencefalograma (EEG). A
extenso do coma, entretanto, difcil de se quantificar, porque os limites da
conscincia so difceis de definir, e a autopercepo somente pode ser dedu-
zida atravs da aparncia e das aes. O coma ocorre quando o funcionamen-
to do sistema nervoso central (SNC) normal perturbado por alteraes estru-
turais cerebrais (dano cerebral), prejuzo cerebrovascular (hemorragia, isquemia
ou edema) ou condies metablicas (encefalopatia heptica). Se o coma persis-
tir por mais de quatro semanas, passa a ser definido como uma transio para um
estado vegetativo.
Estado de conscincia mnima (ECM): um termo usado para descrever pacientes
que demonstram comportamento inconsistente, mas reproduzvel, indicando
percepo de si e do ambiente. Geralmente eles no podem seguir comandos
com confiabilidade ou comunicar-se, mas demonstram capacidade de fixao
visual e seguir objetos com os olhos e respostas emocionais e comportamen-
tais a estmulos externos. A partir do momento em que o paciente atende
coerentemente a comandos, usa um mtodo de comunicao seguro e usa ob-
jetos de uma forma funcional, o estado de conscincia mnima acaba. Embora
a etiologia seja incerta, o ECM parece estar relacionado a dano hemisfrico,
difuso, bilaterial e subcortical.
Mutismo acintico (MA): Uma subcategoria do ECM, o MA caracterizado por
uma reduo na espontaneidade e incio de aes, pensamentos, fala ou emo-
o, apesar da preservao de funo motora sensorial. As aes de seguir
objetos com o olhar e movimentar os olhos esto intactas e h fala ocasional e
movimento em relao a comandos. Entretanto, no h comportamento guia-
do internamente, porque a ativao cortical inadequada. O MA associado
ao crtex frontal rbito-mesial, ao sistema lmbico e a leses de formao
reticular.
Estado vegetativo persistente (EVP): O estado vegetativo uma condio crnica
ou subaguda que segue o coma de leso cerebral ou ocorre independentemente
do coma, como na demncia. A transio do coma para o EVP ocorre se o coma
persistir por mais de quatro semanas. O incio do EVP sinalizado por um retorno
da aparncia de se estar acordado (os olhos esto abertos e podem ser observados
padres de sono) e retorno do controle espontneo de funes autonmicas, mas
no h sinais observveis de funo cognitiva. O paciente no pode seguir co-
mandos, no emite sons compreensveis, e no demonstra localizar estmulos. H
uma perda completa de interao significativa com o ambiente. O estado vegeta-
tivo pode existir por muitos anos, porque as funes vegetativa e autonmica
necessrias para a vida foram preservadas.
Sndrome de imobilidade (SI): Caracterizada pela paralisia de todas as quatro
extremidades e dos nervos cranianos inferiores, mas com a preservao da
cognio. Associada diferenciao (interrupo nas vias dos neurnios mo-
tores da medula espinal), essa condio impede que o paciente se comunique
usando uma ampla gama de palavras e movimentos. Geralmente, a conscin-
cia, o movimento vertical dos olhos e o piscar dos olhos esto intactos e forne-
cem um mecanismo para a comunicao. A SI classificada pelo grau de fala
voluntria e preservao das funes motoras. Na SI completa, h imobilida-
de total e anartria. Na SI incompleta, h movimento ocular vertical e piscar
dos olhos. A SI pode ser diferenciada do estado vegetativo, porque os pacien-
tes do sinais apropriados de estarem alertas a eles mesmos e ao seu ambien-
te. Geralmente, os padres de sono so prejudicados.
Avaliao fsica: Requer uma avaliao minuciosa do estado mental/emocio-
nal, funo dos nervos cranianos, funo motora, funo sensorial e teste de
reflexos. Os achados neurolgicos bsicos obtidos de cada componente do exa-
me devem ser documentados. Quando as alteraes na conscincia so manifes-
tadas, o componente mental/emocional do exame de particular importncia,
mas em pacientes que esto inconscientes, ou demonstram funo de baixo n-
vel, devem ser usadas tcnicas de avaliao que no requerem a participao do
paciente. Estas podem incluir escalas de coma e de funcionamento cognitivo.
Minimamente, o propsito da avaliao determinar a extenso do estado de
alerta e da cognio, por meio de respostas observadas, como o abrir dos olhos,
movimentos da cabea e do corpo, verbalizao e capacidade de seguir coman-
dos. Entretanto, apenas estas observaes no iro discriminar totalmente as
diferenas sutis em estados alterados de viglia e devem ser acompanhadas de
um histrico em profundidade, enfocando a possvel etiologia da mudana da
cognio. Os testes cognitivos extensos, incluindo avaliaes da ateno, con-
centrao, memria e aprendizado, sero realizados quando o paciente manifes-
tar estar vigil e com comportamento de alerta.
Avaliao do estado mental: Uma avaliao subjetiva que requer a cooperao do
paciente para melhores resultados. Veja Tabela 1.24.
Mini exame do estado mental: Ferramenta neuropsicolgica objetiva que mede
orientao, memria, ateno, clculo e linguagem. Os escores abaixo de 23 (to-
tal de 25) indicam disfuno cognitiva. A participao do paciente necessria
para que este exame seja completo. Veja Tabela 1.25.
Escala de coma de Glasgow: Escala quantitativa e de trs partes que avalia as me-
lhores respostas verbais, motoras e de abertura dos olhos. Os escores variam de 3
a 15, com 3 correspondendo a no-responsivo e 15 a acordado, alerta e orienta-
do. Os pacientes que no podem cooperar podem ser avaliados usando-se essa
escala. Veja o Apndice 3.
Escala de recuperao do coma: Escala quantitativa de 35 itens que avalia a pre-
sena ou a ausncia de um sinal fsico que representa a funo do crebro em
quatro nveis (generalizado, localizado, emergente, mediado cognitivamente). So
avaliadas sete respostas: viglia e ateno, percepo auditiva, percepo visual,
funo motora, capacidade oromotora, comunicao e iniciativa. possvel ava-
liar os pacientes que no podem cooperar usando esta escala.
Mtodo de avaliao da confuso: Uma escala de quatro partes que avalia a confu-
so relacionada ao seu incio e durao, desateno, pensamentos desorganiza-
dos e nvel de conscincia.
Escala da funo cognitiva Rancho Los Amigos (RLA): Uma escala de oito nveis
que descreve os nveis da funo cognitiva de pacientes no-responsivos a est-
mulos sensoriais de aes apropriadas/propositais. possvel avaliar os pacientes
que no podem cooperar usando esta escala. Veja a Tabela 1.26.
TESTES DIAGNSTICOS
Teste neurodiagnstico: Veja Trauma Cerebral, p. 159.
Teste neuropsicolgico: Embora no seja parte rotineira do cuidado crtico, o teste
neuropsicolgico deve ser previsto e planejado durante a fase de recuperao de pa-
cientes com dano cerebral ou alteraes na conscincia. Esse teste serve como uma base
abrangente para a reabilitao, atravs da avaliao de funes corticais mais altas, tais
como memria, aprendizagem e linguagem.
TABELA 1.24 Componentes do estado mental no exame neurolgico
1. Aparncia geral.
2. Comportamento (com e sem estmulo).
3. Caractersticas de linguagem e discurso (organizao, coerncia e relevncia).
4. Humor e afeto.
5. Julgamento.
6. Pensamento abstrato.
7. Orientao (tempo, lugar, pessoa).
8. Ateno e concentrao.
9. Memria (recente, remota).
10. Cognio (seguir comandos, extenso do conhecimento, interpretao de informa-
es, resoluo de problemas).
MANEJO COLABORATIVO
Para a confuso: Os desequilbrios fisiolgicos subjacentes ou as interaes me-
dicamentosas so determinados e corrigidos. A partir do momento em que estes so
eliminados, o cuidado deve ter enfoque em quaisquer dficits sensoriais/percepti-
vos (como uso de prtese auditiva, culos) e tcnicas de reorientao que incluem
orientao quanto a si prprio e ao ambiente.
Para o delrio: Os desequilbrios fisiolgicos implcitos, as interaes medica-
mentosas e o prejuzo perceptivo/sensorial so determinados e corrigidos. As tcni-
cas de reorientao quanto a si prprio e ao ambiente tambm so institudas. Deve
ser realizada a avaliao neuropsicolgica e iniciada uma terapia por drogas apro-
priadas (veja Agentes Sedativos e Bloqueadores Neuromusculares, p. 64).
Para o coma: As intervenses devem se guiar pela determinao da funo cogni-
tiva baseada no escore RLA ou no escore de recuperao do coma. As funes cog-
nitivas de baixo nvel (RLA I, II e III ou baixo escore de recuperao do coma)
requerem o incio de um programa de estmulo sensorial (veja tabela, p. 81), en-
quanto escores mais altos, como um RLA IV (confuso/agitado), requerem um pro-
grama estruturado que minimize os estmulos. Uma consultoria de reabilitao que
inclua avaliaes de fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional permite um
plano de cuidados que previna ou minimize os problemas relacionados ao dano,
como espasticidade, dificuldades para engolir ou complicaes da imobilidade, como
a sndrome de desuso, contraturas e lceras de presso.
Para a sndrome de imobilidade: O estabelecimento de um padro de comu-
nicao um elemento crtico. Deve ser obtida uma consultoria de sade mental
para ajudar na interveno s seqelas psicolgicas que podem acompanhar essa
sndrome. Uma consultoria de reabilitao (veja Coma, supracitado) tambm in-
dicada. A existncia de uma rotina dia/noite normal ir ajudar a minimizar distr-
bios no ciclo de sono.
Para o estado vegetativo: Os testes neurodiagnsticos e os neuropsicolgicos
devem confirmar este diagnstico. Embora o prognstico ao longo prazo no seja
otimista para a maioria desses pacientes, so essenciais cuidados de apoio, que
minimizem complicaes como a aspirao e as lceras de presso. Deve ser inicia-
do um programa de estmulo s funes cognitivas de baixo nvel, incluindo estmu-
los visuais, auditivos, tteis, gustativos e estmulo vestibular (veja tabela, p. 81).
TABELA 1.25 Miniexame do estado mental
1. Qual o ano, estao, dia, ms (5 pontos).
2. Onde estamos: estado, pas, cidade, hospital, quarto (5 pontos).
3. Diga o nome de trs objetos (3 pontos).
4. Conte para trs a cada sete (como 100, 93, 86, 79) (5 pontos).
5. Repita os mesmos trs objetos do exerccio 3 (3 pontos).
6. Nomeie um lpis e um relgio (2 pontos).
7. Siga um comando de trs etapas (3 pontos).
8. Escreva uma frase (1 ponto).
9. Siga o comando feche os olhos (1 ponto).
10. Copie uma figura (como dois hexgonos) (1 ponto).
TABELA 1.26 Objetivos da reabilitao cognitiva
Nvel Resposta Objetivo/Interveno
I Nenhuma Objetivo: Fornecer informaes sensoriais para eli-
II Generalizada citar respostas de qualidade, freqncia, dura-
III Localizada o e variedade elevadas.
Interveno: Faa sesses breves, mas freqen-
tes, de estimulao e apresente estmulos de
uma maneira organizada, enfocando um canal
sensorial de cada vez; por exemplo:
Visual: Televiso intermitente, fotos da fam-
lia, objetos com cores vivas.
Auditivo: Gravaes de vozes de familiares
ou de uma msica favorita, conversar com
o paciente, TV ou rdio intermitentes.
Olfativo: Perfume favorito, loo de barba,
caf, limo, laranja.
Cutneo: Toque ou massageie a pele com di-
ferentes texturas como veludo, bolsa de
gelo, pano quente.
Movimento: Mudar o decbito, exerccios de
amplitude de movimento, levantar-se da
cadeira.
Oral: Higiene oral, swabs com limo, gelo,
acar na lngua, menta, chocolate.
IV Confusa, Agitada Objetivo: Reduzir a agitao e aumentar a aten-
o ao ambiente. Este estgio geralmente dura
2-4 semanas.
Interveno: Remova dispositivos lesivos (como
SNG e contenes), se possvel.
No exija que o paciente siga a tarefa.
Proporcione contato humano, a menos que
isso aumente a agitao.
Providencie um ambiente calmo e controlado.
Use um tom de voz e maneiras calmas sua-
ves em torno do paciente.
V Confusa, inapropriada Objetivo: Reduzir a confuso e incorporar habili-
VI Confusa, apropriada dades cognitivas melhoradas s atividades fun-
cionais.
Interveno: Comece cada interao com apresen-
tao, orientao e propsito de interao.
Liste e enumere atividades dirias na seqn-
cia em que sero realizadas durante o dia.
Mantenha um ambiente organizado.
Fornea auxlios memria (como calend-
rio e relgio).
(continua)
Use repetio gentil, a qual auxilia o aprendi-
zado.
Fornea superviso e estrutura.
Reoriente, quando necessrio.
VII Automtica, Apropriada Objetivo: Integrar a funo cognitiva melhorada s
VIII Proposital atividades comunitrias com estruturao m-
nima.
Interveno: Permita a prtica de atividades.
Reduza a superviso e estrutura ambiental.
Ajude o paciente a planejar a adaptao das
AVD e tarefas domsticas para o ambiente
do lar.
Modificada de Rancho Los Amigos Hospital, Inc, Levels of Cognitive Functioning (scale based on
behavioral descriptions or responses to stimuli). From Swift CM: Neurologic disorders. In: Swearin-
gen PL, editor: Manual of medical-surgical nursing care, ed 4, St Louis, 1999, Mosby.
SNG, sonda nasogstrica; AVD, atividades de vida diria.
TABELA 1.26 Objetivos da reabilitao cognitiva (continuao)
Nvel Resposta Objetivo/Interveno
Alteraes sensoriais/de percepo relacionadas a alteraes fisiolgicas: mu-
danas psicolgicas, alteraes ambientais, privao sensorial, sobrecarga sensorial
e interaes medicamentosas
Resultados esperados
Capacidade cognitiva: Capacidade de executar processos mentais complexos.
Orientao cognitiva: Capacidade de identificar pessoa, lugar e tempo.
Capacidade comunicativa: Capacidade de receber, interpretar e expressar men-
sagens faladas, escritas e no-verbais.
Processamento de informaes: Capacidade de adquirir, organizar e usar in-
formaes.
Se a causa da alterao na conscincia for por um processo extracerebral, at 72
horas aps este diagnstico o nvel de viglia e a cognio do paciente melhoram e
ele responde consistente e apropriadamente a estmulos. Se a causa for cerebral, a
viglia aumentada e melhoras na cognio podem demorar dias ou semanas.
Manejo de Eletrlitos; Manejo do Delrio; Manejo da Confuso; Manejo Ambiental;
Orientao da Realidade; Estmulo Cognitivo
Elimine as causas ambientais do dficit sensorial ou perceptual.
Avalie se o paciente possui causas latentes de dficits sensoriais ou perceptu-
ais. Para o paciente com a viso e/ou audio prejudicadas, o uso de culos ou
prteses auditivas ajudaro a reduzir interpretaes incorretas de estmulos
visuais ou auditivos.
Avalie se o ambiente pode causar desorientao e confuso. Mantenha um
ambiente de dia/noite o mximo de tempo possvel. Coloque os relgios e os
calendrios dentro do raio de viso do paciente.
Desenvolva um plano de cuidados coerente com o dficit sensorial ou perceptual.
Avalie se o paciente tem alguma privao ou sobrecarga sensorial. Reduza ou
aumente o estmulo baseado na avaliao RLA (veja quadro acima) e nas ne-
cessidades do paciente. Por exemplo, indivduos agitados e confusos requerem
intervenes estruturais e de reorganizao, enquanto aqueles que esto em
estado de coma ou estupor necessitam tcnicas de estmulo.
PROGRAMAS DE ESTMULO SENSORIAL (ES) COMO UMA
TCNICA DE INTERVENO NO CRTICO DOENTE
De Davis A, Gimenez A: Auditory sensory stimulation in comatose brain-injured patients. Manuscri-
to em preparao, 1998; Kater K: Response of head-injured patients to sensory stimulation, West J
Nurs Res 11(1):20-33,1989; Lewinn E, Dimancescu M: Environmental deprivation and enrichment
in coma, Lancet 2:156-157, 1978; Mackay L et al.: Early intervention in severe head injury: long-
term benefits of a formalized program. Arch Phys Med Rehabil 73:635-642,1992; Mitchell S et al.:
Coma arousal procedure: a therapeutic intervention in the treatment of head injury, Brain Inj 4:273-
279, 1990; Schinner K et al.: Effects of auditory stimuli on intracranial pressure and cerebral perfu-
sion pressure in traumatic brain injury, J Neurosci Nurs 27(6):348-354, 1995; Sosnowski C, Ustik M:
Early intervention: coma stimulation in the intensive care unit, J Neurosci Nurs 26(6):336-341, 1994;
Wilson S et al.: Vegetative state and responses to sensory stimulation: an analysis of 24 cases,
Brain Inj 10(11):807-818, 1996.
PIC, presso intracraniana; PPC, presso de perfuso cerebral; FC, freqncia cardaca; PA, pres-
so arterial.
Evidncia forte
A administrao de ES
aparentemente segura.
Os programas de ES no
aumentam a PIC ou PPC
e no afetam FC ou PA.
Uma trajetria positiva de
recuperao foi docu-
mentada em todos os
estudos.
Evidncia insuficiente
Ainda no h evidncia
clara se o estado alerta
aumentado conse-
qncia da recuperao
da leso cerebral ou se
o programa de ES aju-
dou na recuperao.
No claro de que forma
o momento em que o ES
foi iniciado (cedo ou tar-
de) influencia o resultado
No claro de que forma
o tipo de programa (mul-
timodal ou unimodal) in-
fluencia o resultado.
No claro qual o tipo de
estmulo o mais til
para elevar o despertar
(como novelas, msica
familiar, vozes).
No claro quanto tem-
po dura o estmulo di-
rio (sesses curtas con-
centradas ou mltiplas).
Recomendaes
Os programas de ES po-
dem ser iniciados como
uma terapia adjunta.
Os programas de ES po-
dem ser incorporados
rotina diria de enferma-
gem.
Use perodos de descan-
so entre as sesses,
para diminuir a fadiga.
Pare a interveno, se um
estado clnico instvel
se desenvolver, e reini-
cie quando o paciente
estiver estvel.
Inclua a famlia no progra-
ma de interveno.
Oriente o paciente sobre o tempo, lugar e pessoa durante todas as interaes.
Explique os procedimentos de forma que o paciente possa entender.
Ensine aos acompanhantes a reorientao e estratgias de estmulo sensorial e
propicie visitao livre para facilitar a sua assistncia.
Avalie a causa implcita da confuso ou do delrio antes de usar sedao ou
terapia de drogas antiansioltica, analgsica ou antipsictica (veja Agentes Se-
dativos e p. 64). Veja tambm Apoio Psicossocial, p.117 para este diagnstico
de enfermagem.
Reestruturao Cognitiva; Estmulo Cognitivo; Manejo Ambiental; Orientao da
Realidade; Manejo da Demncia
Comunicao verbal prejudicada relacionada a dficits neurolgicos
Resultado esperado: Se a causa da alterao na conscincia um evento
extracerebral, at 72 h aps este diagnstico, o paciente comunica suas necessi-
dades e sentimentos e exibe uma reduo na frustrao e medo relacionados a
barreiras de comunicao. Se a causa cerebral, a melhora na comunicao
pode levar dias ou semanas.
Determine a causa implcita da comunicao prejudicada, incluindo fisiolgica
(dano cortical, do tronco cerebral ou do nervo craniano) ou psicolgica (depres-
so, medo ou raiva).
Quando comunicar-se com esses pacientes, use seu nome, olhe para eles, fique
frente a frente, fale claramente e use um tom normal de voz.
Esteja alerta a mensagens no-verbais, especialmente movimento dos olhos, pis-
car, expresses faciais e movimentos da cabea e das mos. Tente estabelecer
estes sinais com o paciente.
Reafirme ao paciente que voc est tentando encontrar mtodos que facilitem a
comunicao, se as necessidades dele no podem ser sempre compreendidas.
Se o paciente no responde ou no reconhece estmulo verbal, continue as tenta-
tivas de comunicao.
Explique os mtodos de comunicao aos acompanhantes e os encoraje a conti-
nuar as tentativas de comunicao.
Os potenciais evocados do tronco cerebral e audiometria (teste de audio) po-
dem fornecer informaes teis sobre a capacidade do paciente de receber e pro-
cessar estmulos auditivos. A deteco e o tratamento de otite mdia em pacien-
tes que tm tubos ET ir melhorar a audio.
Obtenha uma consultoria de fonoaudiologia para avaliar a natureza e o grau de
prejuzo comunicao e ajude no desenvolvimento de um plano de comunica-
o. necessria ateno especial para indivduos com sndrome de imobilidade.
Valorizao da Comunicao; Dficit na fala; Valorizao do Sistema de Apoio
Mobilidade fsica prejudicada relacionada a prejuzo cognitivo perceptivo; res-
tries de movimento foradas
Resultado esperado: No momento da alta da unidade de cuidado crtico, o pa-
ciente demonstra amplitude de movimentos e fora muscular de cerca de 10% dos
parmetros basais.
Avalie a fora e o tnus muscular para determinar os tipos de intervenes necess-
rias. Solicite fisioterapia e terapia ocupacional para avaliao e um plano de tratamento.
Cuidados com tnus muscular reduzido (flacidez)
Mantenha o alinhamento e o posicionamento corporal.
Realize exerccios passivos de amplitude de movimento e alongamento.
Evite perodos prolongados de flexes dos membros.
Aplique talas e outros dispositivos de adaptao para manter a posio funcio-
nal das extremidades.
Vire o paciente de 2 em 2 horas.
Considere a possibilidade de sentar o paciente em uma cadeira assim que ele
estiver estabilizado.
Cuidados com o tnus muscular elevado (espasticidade)
Evite a posio supino; use as posies laterais, de Fowler alto, de pronao,
semipronao.
Posicione as extremidades em postura de flexo oposta.
Use um relaxante muscular, como baclofeno, conforme prescrito para diminuir
o tnus.
Monitorize os nveis de clcio e fosfatase alcalina. Os nveis elevados podem levar ao
desenvolvimento de ossificao heterognea, a qual geralmente vista com estado
de mobilizao prejudicada, como leso da espinha dorsal. Veja Distrbios, p. 769.
Previna complicaes pulmonares das seguintes formas:
Estimule a tosse e a respirao profunda, se o paciente estiver apto, ou aspire
se necessrio.
Avalie a capacidade de engolir antes de iniciar alimentao oral. Obtenha uma
avaliao da disfagia (geralmente com uma fonoaudiloga), se os reflexos para
engolir estiverem prejudicados.
Inicie o protocolo de alimentao enteral para pacientes com sondas de ali-
mentao, a fim de impedir a aspirao. Veja A Nutricional, p. 21.
Cuidado com o Descanso na Cama; Promoo de Exerccios; Auxlio ao Autocuidado
Veja tambm diagnsticos e intervenes de enfermagem em Suporte Nutricional,
p. 21; Agentes Sedativos, p. 64; Imobilizao Prolongada, p. 106; e Risco para
sndrome de desuso, em Leso Cerebral Traumtica, p. 174.
CUIDADO COM FERIDAS E PELE
Uma ferida a interrupo da integridade do tecido causada por trauma, cirurgia ou
uma doena clnica subjacente. O cuidado da ferida direcionado preveno de
infeces e/ou complicaes da leso e promoo da cicatrizao.
FERIDAS FECHADAS POR PRIMEIRA INTENO
As feridas cirrgicas e traumticas limpas cujas bordas so fechadas com suturas,
grampos ou adesivos estreis so considerados feridas fechadas por primeira inten-
o. A dificuldade de cicatrizao se manifesta mais freqentemente como deiscn-
cia, eviscerao, infeco ou retardo na cicatrizao. Os obesos, os diabticos, os
idosos, os malnutridos, aqueles que recebem esterides, os imunodeprimidos ou aqueles
que passam por quimioterapia ou radioterapia so indivduos que possuem alto risco
de apresentarem problemas relacionados cicatrizao de feridas. As infeces coe-
xistentes e a colonizao por microrganismos, como o Staphylococcus aureus meticili-
na-resistente, so fatores que podem contribuir para o desenvolvimento de infeco.
AVALIAO
Cicatrizao otimizada: Imediatamente depois da leso, a linha de inciso est
quente, avermelhada, endurecida e dolorida. A inflamao normalmente cede em 3 a 5
dias. Uma linha da cicatrizao e o aparecimento da cicatriz surge entre o 7
o
e o 9
o
dias
posteriores leso. Em pacientes que passam por cirurgia esttica, o sulco proposital-
mente evitado, para minimizar a formao de cicatriz.
Cicatrizao diminuda: Ausncia de uma resposta inflamatria adequada; dre-
nagem contnua na linha de inciso dois dias aps a leso (quando no h nenhum
dreno); ausncia da linha de cicatrizao no 9 dia aps a leso; presena de drena-
gem purulenta. Veja Tabela 1.27.
TESTES DIAGNSTICOS
Hemograma completo com leucograma diferencial: Para avaliar se h ane-
mia e presena de infeco. O hematcrito baixo (Ht) indica anemia. Para melhor
cicatrizao, o Ht deve ser > 20%. A leucocitose sinaliza infeco. A produo au-
mentada de leuccitos imaturos (desvio esquerda) ocorre com infeco, mas ser
menos pronunciada se o paciente for imunodeprimido.
Pesquisa de Gram no exsudato da ferida ou tecidual: Se h suspeita de
infeco, para identificar a presena de organismo patognico e ajudar na terapia
antimicrobiana inicial.
Cultura e sensibilidade: Para determinar antibioticoterapia mais indicada. Con-
sideramos infeco quando 10
5
organismos por grama de tecido esto presentes ou
quando h hipertermia e drenagem.
TABELA 1.27 Avaliao da cicatrizao de feridas fechadas por primeira
inteno
Achados esperados
Bordas bem aproximadas.
Boa resposta inflamatria (rubor, calor,
endurao, dor) durante 3-5 dias.
No h drenagem (sem dreno presente)
2 dias aps o fechamento.
Linha da cicatrizao presente entre o 7
o
e 9
o
dia aps a leso.
Achados anormais
Bordas afastadas.
Resposta inflamatria reduzida ou respos-
ta inflamatria que dura mais de 5 dias
aps a leso.
Drenagem continua mais de 2 dias aps
a leso.
No h remodelamento de cicatrizao
presente no 9
o
dia.
Presena de cicatriz hipertrfica ou que-
lide.
MANEJO COLABORATIVO
Aplicao de um curativo estril na cirurgia ou no momento da leso:
Para proteger a ferida de contaminao externa ou trauma ou fornecer presso lo-
cal. Geralmente, o cirurgio ou enfermeiro troca o curativo inicial.
Dieta normal livre: Para fornecer nutrientes para a cicatrizao da ferida.
Multivitaminas, especialmente C: Para promover a regenerao tecidual.
Minerais, especialmente zinco e ferro: Para corrigir quaisquer dficits e au-
xiliar na cicatrizao.
Controle da dor: Para maximizar o fluxo sangneo subcutneo para o ferido e
para auxiliar na cicatrizao.
Oxignio suplementar: Empiricamente, 2 a 4 L/min em pacientes com alto ris-
co. Depois da leso, a oxigenao da ferida pode ser baixo e a administrao de
oxignio auxilia na cicatrizao.
Insulina: Necessria para controlar os nveis de glicose em indivduos com diabete
melito (DM) ou hiperglicemia decorrente de outras causas (administrao de este-
rides, NPT, nutrio enteral). A hiperglicemia pode prejudicar a cicatrizao.
Antibiticos locais ou sistmicos: Administrados quando h infeco e, s
vezes, usados profilaticamente.
Inciso e drenagem: Para drenar a secreo quando a infeco estiver presente
e localizada. A cicatrizao ocorre por segunda inteno. A ferida pode ser irrigada
para eliminar microrganismos.
Integridade tissular prejudicada: ferida relacionada circulao alterada;
alteraes metablicas (como diabete); alteraes no volume de lquidos e nutri-
o; tratamento clnico (quimioterapia, radioterapia e administrao de esterides)
Resultado esperado: O paciente exibe os seguintes sinais de cicatrizao da feri-
da: bordas bem-aproximadas; boa resposta inflamatria inicial ps-leso (rubor,
calor, endurao, dor); nenhuma resposta inflamatria depois do quinto dia aps a
leso; nenhuma drenagem (sem dreno presente) 48 h aps o fechamento; remode-
lamento da cicatrizao presente entre o 7
o
e 9
o
dia ps-operatrio. A integridade
da pele recuperada (restaurada).
Avalie se h indicaes de cicatrizao prejudicada na leso, incluindo ausn-
cia de remodelamento da cicatrizao, presena de drenagem ou exsudato
purulento e resposta inflamatria demorada ou prolongada. Monitorize os SV
quanto a sinais de infeco, incluindo temperatura e FC elevadas. Registre os
achados.
Use precaues universais e siga tcnicas apropriadas de controle de infeco
quando da troca dos curativos. Se h um dreno, mantenha-o estril, mantenha a
permeabilidade e manuseie-o cuidadosamente para evitar que se desloque. Se
forem necessrios cuidados com a ferida depois da alta hospitalar, ensine o proce-
dimento de troca do curativo para o paciente ou responsvel.
Para pessoas com hiperglicemia, realize a monitorizao em srie da glicose no
sangue e administre insulina, para manter o nvel de glicose normal.
Explique ao paciente que a respirao profunda facilita a oxigenao, que inten-
sifica a cicatrizao da ferida. Se indicado, providencie espirometria de incenti-
vo.* Enfatize a importncia de mudanas de decbito e atividades conforme tole-
radas para facilitar a ventilao.** Imobilize a inciso, se necessrio.
Monitorize a volemia, checando a PA, a FC e o tempo de enchimento capilar no
tecido adjacente inciso, a umidade das mucosas, o turgor cutneo e o balano
hdrico.
Para pacientes sem restries, certifique-se da ingesta de lquidos de 2 a 3 L/dia.
Para fornecer nutrientes para a cicatrizao, providencie uma dieta com prote-
nas, vitamina C e calorias adequadas. Estimule suplementos entre as refeies e
oferea pequenas pores de alimentos freqentemente, quando necessrio.
CICATRIZAO DE FERIDAS CIRRGICAS OU TRAUMTICAS POR SEGUNDA INTENO
As feridas cicatrizadas por segunda inteno so aquelas com perda de tecido ou
infeco, que formam tecido de granulao e se contraem a fim de cicatrizar.
Geralmente, o retardo da cicatrizao causado pela contaminao elevada e
diminuio da perfuso, oxigenao e nutrio, o que resulta em uma demora
do processo de cicatrizao. Indivduos obesos, diabticos, malnutridos, idosos,
tomando esterides, imunodeprimidos ou passando por quimioterapia ou radio-
terapia, possuem maior risco de apresentarem retardo no processo de cicatriza-
o.
AVALIAO
Cicatrizao otimizada: Inicialmente, as bordas da ferida esto inflamadas, en-
durecidas e doloridas. O tecido de granulao plido no leito e nas nas bordas da
ferida progride para um rosa mais escuro e ento para um vermelho vivo; ela deve
estar mida. As clulas epiteliais do tecido em volta da ferida geralmente migram
pelo tecido de granulao. medida que a cicatrizao ocorre, as bordas da ferida
tornam-se rosa, o ngulo entre o tecido adjacente e o ferimento torna-se menos
agudo, e ocorre a diminuio da leso. Quando presente, o trajeto ou seio reduz
gradualmente o seu tamanho medida que a cicatrizao ocorre. O tempo de cica-
trizao depende do tamanho e da localizao da ferida, assim como do estado
fsico e psicolgico do paciente. Veja Tabela 1.27.
Cicatrizao diminuda: Exsudato e material necrtico aparecem no leito e
nas bordas da ferida e no somem medida que a cicatrizao se processa.
Verifique sua distribuio, cor, odor, volume e aderncia. A pele circundante
avaliada por sinais de dano ao tecido, incluindo descontinuidade, descolorao
* N. de R.T.: Espirometria de incentivo: terapia espiromtrica em que se encoraja o paciente a atingir
o mximo da capacidade inspiratria. Andererson, K e Anderson L, Mosby: discionrio de enferma-
gem, 2
a
ed So Paulo: Roca, 2001.
** N. de R.T.: Por exemplo, colocar um travesseiro sob a inciso durante os movimentos respira-
trios.
e dor aumentada. Quando h presena de dreno, o volume, a cor e o odor da
drenagem so avaliados. Veja Tabela 1.28.
TESTES DIAGNSTICOS
Hemograma total com leucograma diferencial, pesquisa de Gram;
bipsia do tecido ou cultura e sensibilidade da drenagem: Veja coment-
rios, Feridas Fechadas por Primeira Inteno, p. 83.
MANEJO COLABORATIVO
Debridamento de tecido necrtico: Remover o tecido necrtico. Realize de-
bridamento com instrumentos cortantes para remoo rpida, ou enzimtica para
uma remoo mais lenta.
Curativos: Manter o tecido da leso saudvel e umedecido, fornecer um agente
antissptico para reduzir a contagem bacteriana na superfcie do ferimento, ou para
debridamento. Veja Tabela 1.29.
Aquecimento dos curativos: Ajudar no controle da perda da temperatura da
leso, favorecendo a cicatrizao.
Irrigao da ferida: Deslocar e remover bactrias e tecido necrtico solto, cor-
pos estranhos e exsudato.
Lquidos (oral/IV): Manter um volume intravascular adequado a fim de favore-
cer a cicatrizao.
Vitamina A tpica ou sistmica: Quando necessria para reverter efeitos ad-
versos de esterides e facilitar a cicatrizao. O uso limitado a 7 a 10 dias.
Dreno(s): Remover lquidos em excesso dos tecidos ou drenagem de secreo
purulenta.
Aproximao auxiliada por vcuo: Juntar as bordas da ferida, reduzir ede-
mas, aumentar o fluxo sangneo e estimular o tecido de granulao.
Enxerto de pele ou culturas de queratincitos ou substitutos cultiva-
dos de pele: Fornecer cobertura para leso, se necessrio.
Aba de tecido: Preencher defeitos do tecido e fornecer fechamento da ferida com
o seu prprio suprimento sangneo.
TABELA 1.28 Avaliao da cicatrizao de feridas fechadas por segunda
inteno
Achados esperados Achados anormais
Tecido de granulao inicialmente plido
e mido e ento torna-se rosa e verme-
lho vivo com o tempo.
No h odor.
No h tecido necrtico ou esfacelo.
No h fstulas ou tecido frivel sob a ferida.
Tecido de granulao permanece plido
ou excessivamente seco ou mido.
Odor anormal.
Tecido necrtico ou esfacelo.
Fstulas ou tecido frivel sob a ferida.
TABELA 1.29 Curativos usados para o cuidado de feridas
Curativos
Curativos transparentes
Hidrocolide
Hidrogel
Espuma
Alginados
Gaze
Compostos
Vantagens
Transparente para que a
ferida possa ser vista;
previne a perda de lqui-
do da ferida; protege de
contaminao externa;
protege de frico e lace-
rao.
Mantm a superfcie da fe-
rida mida enquanto mi-
nimiza o excesso de l-
quidos; facilita o debrida-
mento autoltico; fcil de
aplicar, reduz a dor.
No-aderente, reidrata a
ferida; minimiza a dor;
pode ser usado em feri-
das infectadas.
Absorvente; no-traumti-
co; fcil de aplicar e re-
mover.
Altamente absorventes;
podem ser usados em fe-
ridas infectadas; remo-
o sem trauma para a
ferida.
Barata; fcil de usar; ideal
para feridas que preci-
sam ser preenchidas.
Uso para feridas com perda
parcial ou total do tecido.
Desvantagens
No-absorvente, pode re-
sultar em macerao do
tecido perilesional.
No pode ser usado em fe-
ridas com muito exsuda-
ta; opaco; exsudato pre-
sente durante a remoo;
pode ser confundido com
infeco; alguns se enro-
lam.
No pode ser usado em fe-
ridas com muita drena-
gem; pode macerar a
pele perilesional.
No indicado para feri-
das secas; pode reque-
rer adesivo ou curativo
secundrio para ficar no
lugar.
No podem ser usados em
feridas secas; requerem
curativo secundrio; tm
odor ruim quando remo-
vidos.
Pode resultar em macera-
o do tecido se inserida
muito mida; pode resul-
tar em desidratao do
tecido se ressecar.
Bordas adesivas podem
romper a pele perilesional.
Fatores de crescimento: Protenas naturais que estimulam a formao de novas
clulas (como fator de crescimento derivado de plaquetas, Regranex e insulina).
Oxignio hiperbrico: Usado em feridas de difcil cicatrizao para aumen-
tar a oferta de oxignio no tecido cicatricial.
Dieta regular, multivitaminas e minerais, insulina, controle da dor,
oxignio suplementar, antibiticos e inciso e drenagem: Veja comen-
trios, Feridas Fechadas por Primeira Inteno, p. 83.
Integridade tissular prejudicada: Ferida, relacionada presena de agentes
contaminantes; distrbios metablicos (como diabete); tratamento clnico (como
quimioterapia ou radioterapia); perfuso alterada; imunossupresso; m nutrio
Resultado esperado: A ferida do paciente exibe os seguintes sinais de melhora:
inicialmente as bordas da ferida esto inflamadas, endurecidas e doloridas; com a
epitelizao, as bordas adquirem um tom rosa no perodo de uma semana aps a
leso; desenvolve-se o tecido de granulao (identificado por um tecido rosa que se
torna vermelho vivo) dentro de uma semana aps a leso; no h odor, exsudao
ou tecido necrtico. O paciente e os acompanhantes demonstram, com sucesso, o
procedimento de cuidado com a ferida antes da alta hospitalar, se apropriado.
Monitorize os seguintes sinais de cicatrizao prejudicada: inicialmente uma res-
posta inflamatria reduzida ou resposta inflamatria aumentada (que dura mais
de cinco dias); epitelizao retardada, ou mecanicamente interrompida e descon-
tnua na rea perilesional; o tecido de granulao permanece plido ou excessiva-
mente seco ou mido; presena de odor, exsudao e/ou tecido necrtico.
Aplique os curativos prescritos (veja Tabela 1.29). Insira o curativo em todos
os espaos para facilitar um fechamento gradual dessas reas. Lave bem as
mos antes e depois das trocas de curativos e jogue fora de forma apropriada
os curativos contaminados.
Quando for usado um dreno, mantenha a sua permeabilidade, previna que os
tubos se dobrem, fixando-os para evitar que o dreno se desloque.
Para ajudar na preveno de contaminao, limpe a pele perilesional com gua
e sabo. Use frico mnima na limpeza, se o tecido for frivel.
Se for prescrita irrigao para reduzir os agentes contaminantes, aplique irri-
gao de alta presso, usando uma seringa de 35 mL com cateter intravenoso
flexvel nmero 18. Se o tecido for frivel, ou o ferimento estiver sobre um
rgo ou vaso sangneo importante, tenha muito cuidado com a presso da
irrigao. Para remover os agentes contaminantes de forma eficiente, use um
grande volume de lquido, por exemplo, de 100 a 150 mL.
Quando forem prescritas enzimas tpicas, siga as orientaes da embalagem
cuidadosamente. Saiba que alguns agentes como a povidona-iodo desativam
as enzimas. Proteja a pele no-danificada com xido de zinco ou pasta de
hidrxido de alumnio.
Ensine ao paciente ou aos acompanhantes o procedimento prescrito de cuida-
dos com a ferida, se indicado.
Resumo de pesquisa 1.4 O efeito antibacteriano de duas formas do curativo de prata (um
curativo de filme e um curativo absorvente com uma camada de prata) foram comparados in
vitro. As cepas bacterianas incluram bactrias clnicas comuns, inclusive cepas resistentes a
antibiticos. As descobertas mostraram que o curativo absorvente com a camada de prata forne-
ceu maior disponibilidade de prata no ferimento e que os efeitos bactericidas foram mais rpi-
dos e incluram um espectro mais amplo de organismos. As pesquisas in vitro adicionais so
necessrias para confirmar tais efeitos positivos em humanos.
De Wright JB; Hansen DL, Burrel RE: The comparative efficacy of two antimicrobial barrier dressin-
gs: in vitro examination of two controlled release of silver dressings, WOUNDS: A Compendium of
Clinical research and Practice 10(6): 179-88, 1998.
LCERAS DE PRESSO
As lceras de presso so um rompimento na integridade do tecido e so causadas
por excessiva presso ou ruptura de vasos sangneos. Os pacientes de alto risco
incluem os idosos e aqueles que tm mobilidade reduzida, nvel reduzido de cons-
cincia, sensao prejudicada, debilidade, incontinncia, sepse/ temperatura eleva-
da ou m nutrio.
AVALIAO
Os indivduos de alto risco devem ser identificados atravs da avaliao na admis-
so, com avaliaes dirias durante a hospitalizao, usando um protocolo-padro
de avaliao. Quando as lceras de presso esto presentes, a sua gravidade pode
ser graduada numa escala de 1 a 4.
Grau 1: Eritema persistente da pele intacta. Em indivduos de pele negra, o calor
pode ser a nica indicao de uma lcera de presso de grau 1.
Grau 2: Perda parcial de tecido que envolve a epiderme e/ou a derme; vista como
uma abraso, bolha ou cratera rasa.
Grau 3: Perda total de tecido que envolve o tecido subcutneo, mas no se estende
atravs da fscia.
Grau 4: Perda total do tecido que envolve estruturas musculares, sseas e de apoio.
Veja Cicatrizao de Feridas Cirrgicas ou Traumticas por Segunda Inteno, p. 86,
para outros dados de avaliao.
TESTES DE DIAGNSTICO
Veja Testes Diagnsticos, p. 84, em Feridas Fechadas por Primeira Inteno.
MANEJO COLABORATIVO
Veja Manejo Colaborativo, p. 85, em Feridas Fechadas por Primeira Inteno e Ma-
nejo Colaborativo, p. 87, em Cicatrizao de Feridas Cirrgicas ou Traumticas por
Segunda Inteno.
Integridade tissular prejudicada (ou risco da mesma) relacionada pres-
so excessiva sobre o tecido; foras de ruptura; circulao alterada.
Resultado esperado: Se o paciente corre riscos: o tecido permanece intacto. De-
pois de intervenes/orientaes, o paciente participa das medidas preventivas e
verbaliza a compreenso do motivo dessas intervenes. Para aqueles com lce-
ra, esta torna-se limpa e reduzida em tamanho. No h tecido necrtico ou odor
presente.
Identifique pacientes de risco e avalie sistemtica e diariamente a pele sobre pro-
eminncias sseas; registre.
Estabelea e afixe um programa de mudana de decbito.
Ajude o paciente com a mudana de decbito a cada 1 a 2 horas. Use travesseiros
ou colchins de espuma para evitar presso direta nas proeminncias sseas. Alm
disso, os pacientes com um histrico prvio de leses necessitam medidas de al-
vio da presso mais freqentemente. Visto que a posio de Fowler elevada resul-
ta em dano maior, use a posio baixa de Fowler e alterne a posio supina com
posies lateralizadas e elevadas a 30 graus.
Para pacientes imveis, apoie os calcanhares usando travesseiros que so inseri-
dos abaixo da panturrilha.
Minimize a frico sobre o tecido durante a atividade. Levante o paciente, em vez de
arrast-lo, durante as transferncias e as mudanas de posio; use um lenol para
facilitar o movimento do paciente. No massageie reas de proeminncias sseas.
Minimize a exposio da pele umidade. Higienize no momento em que sujar e
em intervalos de rotina. Use barreiras de umidade e fraldas descartveis quando
necessrio.
Use um colcho que reduza a presso, como de espuma, alternando ar, gel ou
gua.
Integridade tissular prejudicada: presena de lcera de presso com risco
elevado de complicaes, relacionado circulao alterada; presena de agentes
contaminantes ou irritantes (qumicos, trmicos, mecnicos).
Resultado esperado: Estgios 1 e 2 cicatrizam em 7 a 10 dias; estgios 3 e 4
podem necessitar de meses para serem curados. Depois das intervenes/orienta-
es, o paciente verbaliza as causas e as medidas preventivas para lceras de pres-
so e participa com sucesso do plano de cuidados para facilitar a cicatrizao e
prevenir recindivas.
Avalie o grau de lcera de presso (veja Avaliao, p. 90).
Mantenha um ambiente de umidade fisiolgica para facilitar a reparao do teci-
do e minimizar os agentes contaminantes. Troque os curativos como prescrito.
Tenha certeza de que a pele do paciente mantida limpa com banhos regulares e
esteja especialmente consciente da importncia de lavar a urina e as fezes da
pele. Deve ser usado sabo e ento totalmente enxaguado da pele.
Se o paciente tem sudorese excessiva, d banhos freqentes e troque a roupa de
cama, quando necessrio.
Para absorver a umidade e prevenir leses quando o paciente for movimentado,
aplique protees aos cotovelos e calcanhares, conforme a necessidade.
Use l de ovelha para manter secas as reas entre os dedos dos ps.
No use lmpada de aquecimento, pois isso aumenta a taxa metablica dos teci-
dos, resultando numa elevao do dimetro e da profundidade da lcera.
Explique ao paciente e aos acompanhantes a importncia e as medidas de preven-
o da presso em excesso como um meio de evitar-se lceras de presso.
Providencie cuidado ferida conforme necessrio (descrito em Cicatrizao de
Feridas Cirrgicas ou Traumticas por Segunda Inteno, p. 86).
Veja tambm Integridade tisssular prejudicada em Cicatrizao de Feridas
Cirrgicas ou Traumticas por Segunda Inteno, p. 89.
Avaliao da Pele; Cuidado com o Local da Inciso; Cuidado com a Ferida; Cuidado
com lcera de Presso; Preveno de lcera de Presso; Irrigao do Ferimento.
DOR
FISIOPATOLOGIA
Os pacientes criticamente doentes sentem dor considervel oriunda de condies pato-
lgicas, leses, intervenes teraputicas como cirurgia e mltiplos procedimentos diag-
nsticos invasivos. Mesmo os pacientes que parecem inconscientes sentem dor. A expe-
rincia de dor composta por medo, ansiedade e barreiras de comunicao. Alm disso,
o controle da dor tem pouca prioridade quando justaposto instabilidade respiratria
ou hemodinmica, sendo que ambas so comuns em reas do cuidado crtico. A presen-
a de dor agrava significativamente o estado do paciente criticamente doente e contri-
bui para o desencadeamento de outros problemas como confuso, ventilao inadequa-
da, imobilidade, privao do sono, depresso e imunossupresso.
A natureza subjetiva da dor se soma sua complexidade. A dor foi definida pela
Associao Internacional para o Estudo da Dor como uma experincia sensorial e
emocional desagradvel associada a dano potencial ou real nos tecidos ou descrita
em termos de tal dano. A dor um sinal de aviso ao qual o corpo responde para
evitar novas leses. As substncias nocivas que so liberadas em resposta ao tecido
lesado iniciam a transmisso da dor pelo tecido nervoso (nociceptiva). As fibras
nervosas aferentes, tais como fibras A delta (A) e C respondem aos estmulos de
dor perifericamente e enviam esta informao ao crebro atravs do corno posterior
da medula espinal (CPME). As fibras A so delgadas, mielinizadas e de rpida
condutividade e transmitem sensaes de dor que so bem localizadas. As fibras C
so mais densas, no-mielinadas e de lenta condutividade e transmitem sensaes
de dor mal localizadas, pouco especficas.
No CPME, os neurotransmissores nociceptivos so liberados como resposta
informao nociceptiva que ativa os neurnios de segunda ordem do corno dorsal.
A ativao dos neurnios de segunda ordem resulta em (1) respostas reflexas espi-
nais, como vasoconstrio, espasmo muscular e sensibilidade aumentada e (2) ati-
vao dos tratos ascendentes, que transmitem a informao nociceptiva a vrias
regies do crebro, onde muitas respostas dor ocorrem, incluindo a percepo de
dor e as respostas emocionais e comportamentais.
A modulao da informao nociceptiva ocorre em diversos lugares, entre eles
os receptores de opiides localizados no CPME e os receptores opiides localizados
em reas como o crtex, hipotlamo e reas periaqueductais. Os neuropeptdeos,
como as molculas encefalinas (opiides endgenos), ligam-se aos receptores opiides
para modular a entrada nociceptiva. Os opiides exgenos (administrados) funcio-
nam de uma forma semelhante.
Os padres de dor caractersticos se desenvolvem de acordo com a rea corporal
afetada e o processo fisiopatolgico implcito. A leso cutnea, transmitida por fi-
bras A, produz sensaes agudas e bem localizadas de dor. A dor somtica, surgin-
do dos msculos, tendes, fscia ou outras estruturas profundas, transmitida por
fibras C, resultando em uma sensao de dor inespecfica e difusa. A dor visceral,
semelhante dor somtica, transmitida tambm por fibras C e surge de rgos
ocos. A dor isqumica uma resposta nociceptiva hipoxia envolvendo o tecido
muscular e a pele.
Apesar da disponibilidade de analgsicos eficazes e muitas novas tecnologias
para o controle da dor, muitos pacientes criticamente doentes continuam sendo
tratados inadequadamente. Os pacientes porm relatam satisfao em relao ao
controle da sua dor, sempre que informam dor aguda.
Os pacientes e os profissonais da sade enfrentam resistncias que contribuem
para o manejo inadequado da dor, incluindo (1) as expectativas sociais referentes
dor (por exemplo, a dor no-aliviada esperada e aceita em situaes como proce-
dimentos cirrgicos ou invasivos, tratamento de doenas malignas ou como uma
conseqncia normal da idade); (2) o dficit de conhecimento dos profissionais em
relao farmacocintica e dosagem equianalgsica; (3) a falta de conhecimento
por parte dos pacientes dos efeitos colaterais da dor no-aliviada e a falta de conhe-
cimento sobre o manejo da dor em geral; (4) as tcnicas inadequadas de avaliao
da dor realizadas por profissionais da sade; (5) as atitudes e as crenas dos profis-
sionais de sade inapropriadas (por exemplo, certos pacientes no sentem dor, o
manejo da dor no prioritrio); (6) as atitudes e as crenas inapropriadas do
paciente (por exemplo, a dor constri o carter, a dor faz parte do procedimento); e
(7) o medo da tolerncia, o vcio e os efeitos colaterais dos analgsicos, por parte
dos profissionais e dos pacientes.
A dor no-controlada tem efeitos multissistmicos. Os efeitos cardiovasculares
da dor no-aliviada so FC, PA e RVS elevadas, consumo de oxignio miocrdico
elevado; fluxo sangneo regional alterado e trombose venosa profunda. Os efeitos
pulmonares notados da dor no-controlada so volumes pulmonares reduzidos, ate-
lectasia, esforo diminudo para tossir, elevada reteno de secrees e hipoxemia.
Os efeitos gastrintestinais e geniturinrios so a motilidade gstrica e do intestino
reduzidas e a reteno urinria. A resposta neuroendcrina para a dor no-contro-
lada a liberao de mais hormnios de estresse, como catecolaminas, cortisol e
glucagon. Os efeitos psicolgicos so ansiedade, medo e insnia. Os enfermeiros
tm uma obrigao tica de aliviar a dor e reduzir os riscos fisiolgicos e psicolgi-
cos associados dor no-tratada.
O manejo da dor deve ser considerado uma prioridade no cuidado ao pacien-
te. Algumas formas pelas quais possvel tornar o manejo da dor mais visvel e
prioritrio so (1) disponibilizar mtodos de avaliao da dor nos quartos dos
pacientes; (2) determinar a dor como o quinto sinal vital para valorizar a sua
importncia e (3) incorporar a avaliao da dor aos formulrios de registro. A
avaliao contnua e a documentao aumentam a conscincia e a eficcia da
interveno contra a dor.
AVALIAO
Uma avaliao inicial completa, sempre que possvel, importante para uma avalia-
o acurada e para o manejo adequado da dor. As avaliaes freqentes e breves so
necessrias no ps-operatrio e durante os momentos de dor aguda, at que a dor
esteja bem controlada. Os profissionais de sade devem estabelecer uma boa rela-
o com os pacientes e usar tcnicas de comunicao teraputicas.
Histrico e fatores de risco: Questione o paciente sobre a dor atual ou pregres-
sa; as formas comuns pelas quais a dor descrita e expressa; os mtodos de controle
da dor farmacolgicos e no-farmacolgicos previamente usados; a histria pregressa
de dependncia qumica, incluindo uso de lcool; as atitudes e as crenas em relao
dor e ao uso de opiides, ansiolticos e outras medicaes; as respostas tpicas para
lidar com a dor ou estresse e as expectativas em relao ao manejo da dor.
Apresentao subjetiva: Visto que a dor subjetiva, a principal fonte de avalia-
o da dor deve ser o relato do prprio paciente. Deve ser pedido ao paciente que
descreva a natureza da dor (como o local, a intensidade, a qualidade e a durao,
bem como a freqncia da dor e os fatores agravantes e de alvio). Uma ou mais
entre muitas ferramentas de avaliao da dor devem ser usadas para ajudar o pa-
ciente na graduao da dor. As comparaes das graduaes do paciente antes e
depois de uma determinada interveno, so usadas para guiar a terapia.
Escala numrica (EN): O paciente classifica a dor numericamente, usualmente de 0
a 5 ou de 0 a 10.
Escala visual analgica (EVA): O paciente marca em uma linha de 10 cm para indicar
a intensidade da dor.
Escala de graduao adjetiva (EGA): O paciente seleciona um adjetivo que melhor
descreve a intensidade da dor.
Apresentao objetiva: Usada para complementar auto-relatos ou usada ex-
clusivamente se o paciente estiver inconsciente ou tiver outras barreiras
comunicao.
Fisiolgica: As respostas dor esto relacionadas ao estmulo autonmico do siste-
ma nervoso, como visto em elevaes na FC, PA e FR; todas esto associadas dor
no-tratada. Outras respostas fisiolgicas associadas ao estmulo autonmico es-
to listadas na Tabela 1.30.
Comportamental: Os fatores sociais, culturais, tnicos e ambientais afetam a com-
preenso do paciente e suas atitudes em relao dor. Os pacientes respondem
de acordo com atitudes e crenas aprendidas. Um nmero de indicadores no-
verbais esto listados na Tabela 1.31.
Sinais vitais e hemodinmicos: A dor no-tratada geralmente reflete em est-
mulo autonmico (como FC, FR, PA e RVS elevados). Os analgsicos opiides IV
reduzem prontamente a RVS como um resultado direto de vasodilatao, que indi-
retamente resulta no alvio da dor.
MANEJO COLABORATIVO
Agonistas opiides: So os analgsicos de ao central que se ligam com recep-
tores no SNC e outros tecidos bloqueando, desta forma, a sensao de dor e causan-
do vrios outros efeitos, inclusive sensaes de bem-estar, vasodilatao perifrica
e, possivelmente, depresso respiratria. So usados para tratar desde a dor mode-
rada, at a dor intensa aguda. Para uma terapia mais eficaz, administre pequenas
doses crescentes, para produzir a analgesia desejada, com efeitos colaterais mni-
mos. A dosagem de acordo com a necessidade (S/N) apresenta-se como um manejo
inadequado da dor, por causa das demoras na administrao e flutuaes dos nveis
de analgsicos na corrente sangnea do paciente. As bombas de analgesia contro-
ladas pelo paciente (ACP), as infuses contnuas perifricas ou epidurais e as doses
IV em bolo, pequenas e freqentes, so mtodos eficazes usados para pacientes em
cuidado crtico. A tolerncia, dependncia psicolgica ou fisiolgica, ou o vcio, so
incomuns quando os opiides so usados para manejar dor aguda em pacientes sem
um histrico de dependncia qumica. Os opiides parenterais podem causar hipo-
tenso em pacientes com hipovolemia. Recupere o volume de lquidos antes ou
durante a administrao. Alguns pacientes tm um risco maior de depresso respi-
ratria. Aqueles com maior risco so os que nunca usaram a droga, aqueles com
estado pulmonar comprometido ou doena neuromuscular, os extremamente jo-
vens (recm-nascidos) e os idosos.
As pessoas idosas so mais sensveis aos efeitos teraputicos e txicos de
analgsicos.
A distribuio de medicaes alterada pela idade. Com o envelhecimento,
a massa muscular magra diminui e a gordura corporal aumenta. Tambm a mas-
sa muscular e de tecidos moles diminuem, e a gua corporal reduzida. Isto faz
com que os analgsicos opiides solveis em gua, como a morfina, tenham um
volume mais baixo de distribuio. Isto causa uma velocidade elevada do incio
da ao e aumenta o pico da concentrao, que associado alta toxicidade. Os
analgsicos opiides solveis em lipdeos (como fentanil) podem ser melhor dis-
tribudos, resultando num incio mais demorado da ao e no acmulo aps
doses repetidas. Por causa das transformaes no metabolismo e na eliminao
causadas pela idade, os idosos tambm correm risco de toxicidade por causa da
acumulao de drogas. Ao trat-los, melhor comear com doses mais baixas
(50%-75% da dose recomendada para adultos); aumentar o intervalo entre as
doses; usar opiides com meias-vidas mais curtas (como a morfina, hidromorfo-
na, oxicodona) e observar rigorosamente os sinais de toxicidade.
Com uma avaliao cuidadosa, dosagem e titulao adequada, conhecimento
do princpio e tempo do pico analgsico, bem como monitorizao cuidadosa, o
risco de depresso respiratria baixo. Entretanto, o naloxone, um antagonista dos
opiides, deve ficar disposio para reverter a depresso respiratria. Veja Tabela
1.32 para doses equianalgsicas de analgsicos narcticos e Tabela 1.33 para usos
de opiides e analgesia com opiides agonistas-antagonistas.
TABELA 1.30 Indicadores autonmicos da dor
Diaforese, palidez.
Vasoconstrio.
PA sistlica e diastlica elevadas.
Freqncia do pulso elevada (> 100 bpm).
Dilatao da pupila.
Mudana no ritmo respiratrio (geralmente elevado para > 20 mpm).
Espasmo ou tenso muscular.
Motilidade intestinal reduzida, evidenciada por nusea, vmitos, distenso abdominal e
possivelmente leo.
Desequilbrio endcrino, evidenciado pela reteno de gua e sdio e hiperglicemia
leve.
bpm, batimentos por minuto; mpm, movimentos por minuto.
Morfina: o opiide mais freqentemente usado; considerado o tratamento de
primeira linha para a dor aguda de moderada intensa. Com seus efeitos vasodi-
latadores e pequeno efeito sobre o DC e a FC, a morfina benfica para pacientes
com insuficincia do ventrculo esquerdo, hipertenso pulmonar ou edema pul-
monar. Uma injeo IV rpida pode iniciar a liberao de histamina e conseqen-
te vasodilatao, pr-carga reduzida e PA reduzida. A infuso contnua do opii-
de minimiza as alteraes hemodinmicas que podem ocorrer com a dose em
bolo. A administrao epidural pode levar reduo da resposta ao dixido de
carbono do centro respiratrio no tronco cerebral. Isto resulta na reduo gra-
dual da profundidade e do ritmo respiratrio, aumento na PaCO
2
, aumento no
nvel de sedao e acidose respiratria.
Hidromorfona: Opiide altamente eficaz; analgsico substituto para o pacien-
te com alergia ou intolerncia morfina.
Meperidina: Indicada para processos breves (como < 48 h) em pacientes
com alergia ou intolerncia morfina, hidromorfona ou outros opiides. Seu
metablito txico, normeperidina, um irritante cerebral e pode causar con-
vulses.
Fentanil: Um potente opiide sinttico. A apresentao IV especialmente
til no cuidado crtico, pois causa mnimos efeitos cardiovasculares, pela cur-
ta durao da atividade e por seu rpido incio. A durao da atividade au-
menta medida que as doses so repetidas. Deve ser tomado cuidado se gran-
des doses de fentanil forem dadas rapidamente. Isto pode causar rigidez mus-
cular da parede torcica, requerendo suporte ventilatrio e relaxantes muscu-
lares de ao rpida.
Ateno: Um adesivo de fentanil pode ser usado para analgesia contnua, usual-
mente com doses suplementares de morfina ou outro opiide titulado, para pro-
duzir o alvio completo da dor, mas deve ser usado somente em pacientes com
tolerncia aos opiides. O adesivo de fentanil no recomendado para dor leve,
dor ps-operatria aguda ou dor intermitente, por causa do seu incio de ao
prolongado e longa durao e porque difcil reverter seus efeitos colaterais e
adversos. Pode ocorrer depresso respiratria com hipoventilao, assim como
com a morfina.
TABELA 1.31 Indicadores no-verbais de dor
Tenso dos msculos esquelticos Reao fsica
Expresso facial de dor, tenso Perodo curto de ateno
Parte afetada vigiada ou protegida Irritabilidade
Inquietude Ansiedade
Aumento da atividade motora Distrbios do sono
Reduo da atividade motora Raiva
Choro
Medo
Abstinncia
Agonistas-antagonistas opiides: Estimulam e antagonizam os receptores dos
opiides em vrios graus, dependendo do agente e da dose. Eles podem precipitar a
sndrome de abstinncia em pacientes recebendo opiides regularmente. Veja Tabe-
las 1.32 e 1.33.
Pentazocina: Efeitos predominantemente agonistas, mas com pequena ativida-
de antagonista. Pode causar elevada PAM, PDFVE e PAPM, aumentando PAPM a
carga de trabalho do miocrdico.
TABELA 1.32 Doses equianalgsicas de analgsicos narcticos
Dose Durao
Classe/nome Via equianalgsica(mg)* mdia (h)
Agonistas semelhantes morfina
Codena IM, SC 130** 3
VO 180** 3
Hidromorfona IM, SC 1,5 4
VO 6-7,5 4
Levorfanol IM, SC 2 6
VO 4 6
Morfina IM, SC, IV 10 4
Oxicodona VO 30** 4
Oximorfona IM, SC 1 4
Retal 15-20 4
Agonistas semelhantes meperidina
Fentanila (Durogesic) IV, IM, SC 0,1 3-4
Meperidina IM, SC, IV 100 3
Agonistas semelhantes metadona
Metadona IM, SC 10 6
(Dolophine) VO 10-20 6
Propoxifeno VO 130-250** 4
Agonista-antagonista mistos
Buprenorfina IM 0,3-0,4 4
Butorfanol IM, SC 2 3
Nalbufina IM, SC 10 3-4
Pentazocina IM 150 3
VO 60 3
Modificada de Hazard V, Hopfer DJ: Davis drug guide for nurses, ed 5, Philadelphia, 1997, Davis;
Macintyre PE, Ready LB: Acute pain management: a practical guide, London, 1996, Saunders;
Salerno E: Pharmacologic approaches. In. Salerno E, Willens JS, editors: Pain management hand-
book: an interdisciplinary approach, St Louis, 1996, Mosby.
IM, intramuscular; SC, subcutneo; VO, oral; IV, intravenoso; mg, miligrama; h, hora
* Dose inicial recomendada; a dose real deve ser titulada para a resposta do paciente.
** Doses iniciais mais baixas (codena 30 mg, oxicodona 5 mg, meperidina 50 mg, propoxifeno, 65-
130 mg, pentazocina 50 mg).
Os efeitos depressivos respirao persistem por mais tempo que os efeitos analgsicos.
TABELA 1.33 Uso de opiides e agonistas-antagonistas de opiides para
analgesia
Via
Infuso IV contnua
Bolus IV
Analgesia controla-
da pelo paciente
(ACP); pode ser
distribuda por via
IV ou SC.
Medicaes
normalmente
prescritas
Morfina, fentanil, hi-
dromorfona (Di
Morfina, fentanil, hi-
dromorfona, me-
peridina.
Morfi na, fentani l ,
buprenorfina.
Vantagens
til para dor inten-
sa e previsvel.
Alivia a dor com do-
ses menores que
o bolo IV.
Evita picos e que-
das de dor pre-
sentes com bolo
IV e injees IM.
til para dor inten-
sa e intermitente
(como para proce-
dimentos, trata-
mentos).
Rpi do i nci o de
ao.
til para dor mode-
rada intensa.
Permite a dosagem
pel o paci ente
para anal gesi a
eficiente sem se-
dao excessiva.
Alvio da dor com
menores doses
da medicao.
Distribuio imedia-
ta da medicao.
Senso de autocon-
trole do paciente,
diminui a ansie-
dade.
Menos tempo de
enfermagem gas-
to no preparo de
medicaes.
Desvantagens
Requer freqente
observao para
monitorizar a velo-
cidade de infuso.
SV devem ser mo-
ni tori zados fre-
qentemente, es-
pecialmente o pa-
dro respiratrio.
O desmame ne-
cessrio.
Durao relativa-
mente curta do
alvio da dor.
Nveis oscilantes.
Possibilidade de se-
dao excessiva
medida que os n-
veis de drogas
atingem um pico.
Bombas necess-
rias para distribuir
a droga so ca-
ras.
O paciente precisa
ter bom estado
mental.
Resistncia do pro-
fissional de sade
auto-adminis-
trao pel o pa-
ciente.
(continua)
IV, intravenoso; IM, intramuscular; SC, subcutneo; SV, sinais vitais; SNC, sistema nervoso central.
Epidural e intratecal.
Injeo IM/SC
Morfi na, fentani l ,
anestsicos locais
(como a bupiva-
cana).
Meperidina, morfi-
na, pentazoci na,
nalbufina, butorfa-
nol, buprenorfina
Fornece maior anal-
gesia com menor
depresso do
SNC que opiides
parenterais.
Permite a ligao
direta de opiides
nos receptores
opiides da medu-
la, desta forma mi-
nimizando a de-
presso do SNC.
Obstrui diretamente
a transmisso do
impulso da dor para
o crtex central
quando so usa-
dos anestsicos.
til para dor mode-
rada a forte.
Durao da ao
mai or que com
via IV.
Alvio mais rpido da
dor do que com
medicao oral.
Rota SC til para
paci entes com
acesso IV ruim e
pouca massa
muscular.
Difcil avaliar a per-
meabilidade e a
colocao.
Risco significativo
de infeco.
Absoro varivel e
nveis oscilantes,
especialmente em
pacientes hipoten-
sos e com edema.
Possibilidade de se-
dao excessiva
medida que o nvel
de drogas atinge
um pico de ao.
Demora potencial
na administrao.
TABELA 1.33 Uso de opiides e agonistas-antagonistas de opiides para
analgesia (continuao)
Via
Medicaes
normalmente
prescritas Vantagens Desvantagens
Butorfanol: Efeitos adversos relatados em pacientes com insuficincia cardaca
congestiva (ICC) ou infarto agudo do miocrdio (IAM). Pode ser til para reduzir
os efeitos colaterais associados morfina epidural.
Antiinflamatrios no-esterides (AINEs): So usadas para tratar dor leve
a moderada ou em conjunto com opiides para tratar dor moderada a forte. Os
AINEs inibem a sntese e a liberao de prostaglandinas perifericamente, tornan-
do os receptores aferentes menos sensveis histamina, serotonina e bradici-
nina, o que, por sua vez, reduz o estmulo aos receptores de dor. A maioria dos
AINEs so dados por via oral (como o ibuprofeno e a aspirina), mas existem
AINEs injetveis, como o cetorolaco. A inibio da prostaglandina leva diminui-
o do fluxo sangneo renal e insuficincia renal aguda; elevada irritao
gstrica e reduzida agregao plaquetria, o que pode resultar em complicaes
de sangramento. Veja Tabela 1.34.
Cetorolaco: Eficaz para uso em perodos curtos para aliviar dor fraca a modera-
da. O efeito na ventilao mnimo, e a droga eficaz quando administrada em
um esquema alternado com morfina ou outro analgsico opiide durante a retira-
da do ventilador mecnico de pacientes ps-operatrios. A toxicidade renal
possvel e limitando o uso em pacientes com funo renal normal. As complica-
es de sangramento so mais provveis com terapia de alta dosagem e em adul-
tos idosos.
Outras intervenes farmacolgicas: Sedativos e ansiolticos (como midazo-
lam) geralmente usados para reduzir a ansiedade associada dor e para facilitar a
amnsia quando esto planejados procedimentos dolorosos. A analgesia espinal com
um agente anestsico local pode ser usada com opiides epidurais. Os bloqueios
neurais locais contnuos ou intermitentes, como bloqueio do nervo intercostal, so
usados para dor de localizao especfica.
Intervenes no-farmacolgicas: Incluem intervenes sensoriais, emocionais
e cognitivas, como massagem, relaxamento, distrao e conduo da imaginao, esti-
mulao transcutnea. Tais intervenes so usadas para dor leve e ansiedade e como
adjuntos ao manejo farmacolgico da dor moderada intensa. Veja Tabela 1.35.
Dor aguda relacionada a leso biofsica secundria patologia; intervenes cirr-
gicas, diagnsticas ou de tratamento, ou relacionadas a trauma
Resultado esperado: At duas horas depois de iniciada a terapia, a avaliao
subjetiva do desconforto do paciente melhora, como documentado por uma escala
da dor. O paciente no demonstra indicadores no-verbais de dor (veja Tabela 1.31).
Os indicadores autonmicos (veja Tabela 1.30) esto reduzidos ou ausentes. As
respostas verbais, como choro ou gemidos, esto ausentes.
TABELA 1.34 Analgsicos antiinflamatrios no-narcticos e no-esteroidais
comuns
Acetaminofen
cido acetilsaliclico
Ibuprofeno
Indometacina
Cetorolaco
Naproxeno
TABELA 1.35 Mtodos no-farmacolgicos comuns de controle da dor
Fisioterapia/Modalidades
Massagem: Para relaxar a tenso muscular e aumentar a circulao local. As mas-
sagens dos ps e das costas so especialmente relaxantes.
Exerccios de amplitude de movimentos (passivos, auxiliados ou ativos): Para rela-
xar os msculos, aumentar a circulao e prevenir a dor relacionada com a rigidez
e a imobilidade.
Aplicaes de calor/frio: Para alterar o fator desencadeante da dor, reduzir espas-
mos musculares e reduzir a congesto vascular, particularmente na rea da leso.
O frio reduz a resposta inicial da leso do tecido. O calor facilita a eliminao de
toxinas e lquidos do tecido.
Estimulao eltrica transcutnea de nervos (TENS): Um dispositivo bateria, usado
para mandar impulsos eltricos fracos, via eletrodos colocados no corpo. A sensa-
o de dor reduzida durante e, s vezes, aps o tratamento.
Intervenes emocionais
Preveno e controle da ansiedade: A limitao da ansiedade reduz a tenso
muscular e aumenta a tolerncia do paciente dor. A ansiedade e o medo
contribuem para o estmulo autonmico e respostas dor. Os exerccios de
relaxamento progressivo e o incentivo a uma respirao lenta e controlada po-
dem ser teis.
Promoo do autocontrole: As sensaes de desamparo e de falta de controle
contribuem com a ansiedade e a dor. As tcnicas como ACP e a promoo de
comportamentos de auto-ajuda contribuem com os sentimentos de autocontrole.
Intervenes cognitivas
Informao preparatria: O preparo do paciente por meio da explicao do que
pode ser esperado, reduzindo, desta forma, estresse e ansiedade. A orientao
pr-operatria um exemplo desta tcnica.
Orientao ao paciente: Ensino de mtodos de preveno e reduo da dor. Os
exemplos incluem a sugesto de posies ps-operatrias, mtodos de deambu-
lao e o emprego de apoio s incises durante a tosse.
Distrao: Incentivo ao paciente a concentrar-se em algo no relacionado dor.
Exemplos incluem conversao, leitura, televiso ou vdeos, msica, tcnicas de
relaxamento (veja Comportamento em busca da sade, p. 374).
Humor: Pode ser uma excelente distrao e pode ajudar o paciente a suportar o
estresse.
Conduo do imaginrio: O paciente emprega um processo mental que usa ima-
gens para alterar um estado fsico ou emocional. Essa tcnica facilita o relaxamen-
to e diminui as sensaes de dor.
Biofeedback: O paciente aprende o controle consciente de processos fisiolgicos
que so normalmente controlados inconscientemente. A tenso muscular e a dor
crnica ou recidivante podem ser reduzidas.
Muitas dessas tcnicas podem ser ensinadas ao paciente e implementadas por ele e pelos acom-
panhantes.
ACP, analgesia controlada pelo paciente
Desenvolva uma abordagem sistemtica ao manejo da dor para cada paciente. O
enfermeiro deve colaborar com o cirurgio, o anestesista e o paciente para o
melhor manejo da dor. Veja Figuras 1.1 e 1.2 para fluxogramas de tratamento da
dor para pacientes pr e ps-operatrios.
Monitorize o paciente em intervalos freqentes e verifique se h presena de
desconforto. Use um mtodo formal e especfico para avaliar a dor, como o
registro da taxa de desconforto do paciente numa escala de 0 (sem desconfor-
to) a 10 (pior dor). Podem ser usados outros mtodos, mas o selecionado deve
ser usado consistentemente.
Avalie se h indicadores no-verbais de desconforto nos pacientes com dor crni-
ca ou aguda (veja Tabela 1.31).
Avalie os pacientes com dor aguda para ver se h indicadores autonmicos de
desconforto (veja Tabela 1.30). Lembre que os pacientes com dor crnica (mais
de seis meses) no iro exibir uma resposta autonmica.
Avalie o histrico de sade para conferir se h evidncia de uso de lcool e
drogas (prescritas e no-prescritas). Os indivduos com um histrico de de-
pendncia qumica podem necessitar uma dose mais alta para uma analgesia
eficaz. As pessoas com evidncia de insuficincia heptica crnica ou aguda
necessitam uma dose reduzida e uma seleo cuidadosa dos analgsicos apro-
priados. Consulte a equipe de tratamento da dor, se disponvel. Todos os pro-
fissionais de sade devem ser coerentes ao determinar limites enquanto esti-
verem fornecendo controle de dor eficaz atravs de mtodos farmacolgicos e
no-farmacolgicos. Pode ser necessrio consultar a equipe de sade mental
ou psiquitrica. Lembre que alguns analgsicos agonistas-antagonistas dos
opiides (como butorfanol, buprenorfina e pentazocina) tm uma forte ativi-
dade antagonista narctica e podem induzir sintomas de abstinncia em indi-
vduos com dependncia aos opiides.
Administre opiides e analgsicos agonistas-antagonistas mistos correlacionados
como prescrito (veja Tabela 1.33). Monitorize se h efeitos colaterais, como de-
presso respiratria, sedao excessiva, nusea, vmitos e constipao. Conside-
re que a meperidina pode produzir excitao, contrao muscular e convulses,
especialmente em conjunto com fenotiazinas. No administre analgsicos agonis-
tas-antagonistas mistos ao mesmo tempo que morfina ou outros agonistas puros,
porque pode ocorrer uma reverso dos efeitos analgsicos.
Avalie o paciente recebendo analgsicos opiides em intervalos freqentes e veri-
fique se h evidncia de sedao excessiva quando acordado ou depresso respi-
ratria (como FR < 10 mpm ou SaO
2
< 90% a 92%). Em caso de depresso
respiratria, reduza a quantidade ou freqncia da dose prescrita. Tenha naloxo-
na prontamente disponvel para reverter a depresso respiratria grave.
Nota: Devido ao risco de depresso respiratria ou sedao excessiva, os idosos e os
indivduos com asma, DPOC e outras alteraes respiratrias devem ser monitora-
dos rigorosamente quando estiverem recebendo analgsicos opiides.
Se o paciente estiver recebendo opiide intratecal ou epidural, monitorize para
efeitos colaterais e complicaes.
Verifique o registro da ltima dose de analgsico do paciente e a quantidade
de medicao administrada durante a cirurgia e na unidade de cuidado ps-
FIGURA 1.1 Fluxograma do tratamento da dor: fases pr-operatria e ps-operatria.
Acute Pain Management Guideline Panel: Acute pain management: operative and medical proce-
dures and trauma, clinical practice guideline, AHCPR
Pub No 92-0032, Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, Rockville,
Md, 1992, US Departament of Health and Human Services.
Avalie os recursos
para controle da dor
Avaliao pr-operatria
do paciente
Desenvolva um plano colaborativo
(enfermeiro, mdico, equipe da dor)
Preparao do paciente (e famlia)
para intervenes pr-operatrias
Dor
pr-operatria
No h dor
pr-operatria
Analgesia
Anestesia e analgesia
trans-operatrias
Inicie medidas preventivas para
controle de dor ps-operatria
Manejo ps-operatrio
FIGURA 1.2: Fluxograma do tratamento da dor: fase ps-operatria.
dures and trauma, clinical practice guideline, AHCPR Pub No 92-0032, Agency for Health Care
Policy and Research, Public Health Service, Rockville, Md, 1992, US Department of Health and
Human Services.
Trmino da anestesia/
analgesia operatria
No h dor ou a
dor no requer
interveno
Dor significativa,
coerente com o
trauma cirrgico
Dor significativa,
no explicada
pelo trauma cirrgico
Reavalie
Inicie analgesia ps-operatria, ou
ajuste a dose/intervalo de analg-
sico pr-operatrio
Avaliao cirrgica
Trate
Efeitos colaterais
inaceitveis ou
analgesia inadequada
Avalie: A interveno
produziu um alvio
satisfatrio da dor?
Otimize o intervalo da dose
Mude a droga, intervalo,
dose, via, modalidade;
adicione um adjuvante,
ou trate o efeito
Resposta satisfatria
Planeje a alta colateral
anestsico. Tenha cuidado ao coordenar o tempo e a dose de analgsicos ps-
operatrios com a medicao previamente administrada.
Administre agentes antiinflamatrios no-esterides (veja Tabela 1.34) como pres-
crito para alvio de dor leve a moderada ou em um programa alternativo com
analgsicos opiceos para dor moderada intensa. As AINEs so especialmente
eficazes quando a dor associada inflamao e leso dos tecidos moles. O
Cetorolaco pode ser dado IM ou IV quando os agentes orais forem contra-indica-
dos. Monitorize se h sangramento excessivo, irritao gstrica e comprometi-
mento renal em pacientes recebendo AINEs.
Administre os analgsicos prescritos se necessrio (S/N) antes da dor se tornar
intensa. O estmulo prolongado dos receptores da dor provoca elevada sensibili-
dade a estmulos dolorosos e ir aumentar a quantidade de drogas necessrias
para aliviar a dor.
Administre os os analgsicos intermitentes ou suplementares antes de procedi-
mentos dolorosos (como aspirao e remoo de dreno torcico), da deambula-
o e na hora de dormir, programando-os de forma que seu efeito de pico seja
atingido durante o incio da atividade ou procedimento.
Aumente a terapia analgsica com sedativos e tranqilizantes para prolongar
e melhorar a analgesia. Evite substituir sedativos e tranqilizantes por anal-
gsicos.
Suspenda o uso dos analgsicos opiides, reduzindo a dose ou freqncia da dro-
ga. Quando alterar a via de administrao da medicao, esteja certo do uso de
doses equianalgsicas da nova droga (veja Tabela 1.32).
Aumente a ao da medicao empregando mtodos no-farmacolgicos de con-
trole de dor (veja Tabela 1.35). Muitas dessas tcnicas podem ser ensinadas ao
paciente e implementadas por ele e pelos acompanhantes.
Mantenha um ambiente silencioso para facilitar o descanso. Planeje as atividades
de enfermagem para permitir perodos longos e ininterruptos de descanso noite.
Avalie a existncia de fontes no-operatrias de desconforto (como a posio,
bexiga cheia, infiltrao no local de puno IV) e corrija.
Posicione o paciente confortavelmente e mude-o de posio em intervalos fre-
qentes para aliviar o desconforto causado pela presso e para melhorar a
circulao sangnea.
As mudanas sbitas ou no esperadas na intensidade da dor podem significar
complicaes, como sangramento interno ou vazamento de contedo visceral.
Avalie cuidadosamente o paciente e comunique ao cirurgio imediatamente.
Registre a eficcia de analgsicos e outras intervenes de controle da dor, usan-
do a escala de dor, ou outro mtodo padronizado.
Administrao de Analgsicos; Manejo da Dor; Administrao de Analgsicos: In-
tra-espinal; Assistncia de Analgesia Controlada pelo Paciente (ACP)
Padro respiratrio ineficaz relacionado a dficit neuromuscular, decorrente
de depresso respiratria central; engessamento induzido pela dor
Resultado esperado: O paciente exibe ventilao eficaz at 30 minutos aps
o diagnstico, como evidenciado pela respirao relaxada; FR 12 a 20 mpm com
profundidade e padro normais (eupnia); rudos respiratrios claros; cor normal;
PaO
2
80 mmHg; pH 7,35 a 7,45; PaCO
2
35-45 mmHg; HCO
3
22 a 26 mEq/L; e
SpO
2
92%.
Avalie e documente a profundidade e o ritmo respiratrios de hora em hora. Note
sinais de comprometimento respiratrio, incluindo FR < 10 ou > 26; movimen-
tos respiratrios superficiais ou roncos; uso de musculatura acessria para respi-
rar; razo inspiratria/expiratria prolongada, palidez ou cianose; capacidade
vital reduzida e elevado volume residual. Comunique ao mdico em caso de evi-
dncia de comprometimento respiratrio.
Monitorize SpO
2
e valores GA. Comunique ao mdico em caso de SpO
2
reduzi-
do (< 90%-92%) ou PaCO
2
elevado (> 45 mmHg).
Avalie e documente o nvel de conscincia a cada 1 a 2 horas.
Use monitor de apnia como indicado.
Mantenha naloxona ao lado da cama do paciente durante a administrao intra-
tecal ou epidural de opiide e at uma hora depois.
Mantenha o acesso IV para imediata administrao de naloxona, caso seja neces-
srio reverter depresso respiratria.
A depresso respiratria pode persistir por at 24 horas depois da ltima dose de
morfina epidural. Monitorize se h depresso respiratria durante a recepo de
opiides intratecais ou epidurais pelo paciente e at 24 horas depois.
Manejo das Vias Areas; Monitorizao Respiratria; Oxigenioterapia; Precaues
com a Aspirao
Reteno urinria relacionada inibio dos arcos reflexos decorrente de ao
opicea
Resultado esperado: At 4 h aps esse diagnstico, um esvaziamento completo
da bexiga obtido. Incontinncia por volume est ausente.
Monitorize se h sintomas de reteno urinria; distenso da bexiga; eliminao
freqente de pequenas quantidades de urina; sensao de plenitude da bexiga;
urina residual; disria e incontinncia por volume.
Monitorize a entrada e a sada de lquidos precisamente.
Realize sondagem vesical intermitentemente ou insira uma sonda de demora,
como prescrito.
Administre naloxona IV, como prescrito.
Cuidado com a Reteno Urinria; Sondagem Vesical
Risco para integridade da pele prejudicada relacionado a prurido decorren-
te de alteraes na modulao sensorial por causa de efeitos dos opiides
Resultado esperado: A pele do paciente permanece intacta.
Administre difenidramina ou hidroxizina como prescrito.
Mantenha um ambiente confortavelmente resfriado.
Aplique compressas midas e frias.
Se o alvio pelas medidas acima inadequado, administre pequenas quantidades
de naloxona IV, como prescrito
Veja tambm Imobilizao Prolongada.
Avaliao da Pele; Posicionamento; Preveno da lcera de Presso
IMOBILIZAO PROLONGADA
Intolerncia atividade relacionada a um descanso prolongado na cama; fra-
queza generalizada; desequilbrio entre a demanda e o suprimento de oxignio
Resultado esperado: At 48 horas aps o final do descanso na cama, o pa-
ciente exibe tolerncia cardaca a exerccios de baixa intensidade, como eviden-
ciado pela FC 20 bpm sobre a FC do perodo de descanso; PA sistlica 20
mmHg sobre a PA sistlica do perodo de descanso; SaO
2
> 90%; SvO
2
60%;
FR 20 mov/min; ritmo sinusal normal; pele quente e seca e ausncia de ester-
tores, murmrios e dor torcica.
Realize exerccios de amplitude de movimento 2 a 4 vezes ao dia em cada extre-
midade. Individualize o plano de exerccios seguindo estas orientaes:
Modo ou tipo de exerccio: Comece com exerccios passivos, movimentando as
articulaes por meio dos movimentos de abduo, aduo, flexo e extenso.
Progrida para exerccios ativos assistidos, nos quais voc apoia as articulaes
enquanto o paciente inicia a contrao muscular. Quando o paciente estiver
apto, supervisione-o em exerccios isotnicos ativos, durante os quais o pa-
ciente contrair um grupo de msculos especfico, mover a extremidade em
um ritmo lento e ento relaxar o grupo de msculos. Faa com que o paciente
repita cada exerccio 3 a 10 vezes.
Ateno: Evite exerccios isomtricos em pacientes cardacos. Pare qualquer
exerccio que cause dor muscular ou esqueltica. Consulte o fisioterapeuta para
as modificaes necessrias.
Intensidade: Comece com 3 a 5 repeties, de acordo com a tolerncia do pa-
ciente. Avalie a tolerncia aos exerccios medindo a FC e a PA durante o repou-
so, no pico do exerccio e depois do exerccio. Se a FC ou a PA sistlica aumen-
tarem > 20 bpm ou > 20 mmHg em relao ao nvel de repouso, reduza o
nmero de repeties. Se a FC ou a PA sistlica carem > 10 bpm ou > 10
mmHg durante o pico mximo do exerccio, isso pode ser um sinal de insufi-
cincia do ventrculo esquerdo, denotando que o corao no pode agentar
tal carga de trabalho. Para outros sinais adversos e sintomas, veja Avaliao,
que segue.
Durao: Comece com cinco minutos, ou menos, de exerccio. Aumente gra-
dualmente o exerccio para 15 minutos, de acordo com a tolerncia.
Freqncia: Comece os exerccios 2 a 4 vezes ao dia. medida que a durao
aumenta, a freqncia pode ser reduzida.
Avaliao da tolerncia aos exerccios: Esteja alerta a sinais e a sintomas de que
os sistemas respiratrio e cardiovascular no podem suportar as demandas
dos exerccios de amplitude de movimento de baixo nvel. Pode ocorrer falta
de ar excessiva se (1) ocorrer congesto pulmonar passageira, decorrente de
isquemia ou disfuno do ventrculo esquerdo; (2) a capacidade pulmonar
estiver reduzida; (3) a capacidade do sangue de carregar o oxignio estiver
reduzida ou (4) houver trocas de sangue do lado direito para o esquerdo
do corao sem a oxigenao adequada. Se o dbito cardaco no aumentar
para atingir as necessidades corporais durante nveis moderados de exerc-
cio, a PA sistlica pode cair; a pele pode tornar-se fria, ciantica e diafor-
tica; podem ser observadas arritmias; podem ser auscultados estertores, ou
um murmrio sistlico de regurgitao mitral pode ocorrer. Se o paciente
tolerar o exerccio, aumente a intensidade ou nmero de repeties a cada
dia. Veja Tabela 1.36 para efeitos psicolgicos do repouso no leito (falta de
condicionamento).
Pea ao paciente para graduar o esforo percebido (GEP) durante o exerccio,
baseando-se na seguinte escala, desenvolvida por Borg (1982):
0 Nada
1 Esforo muito fraco
2 Esforo fraco (leve)
3 Moderado
4 Esforo um pouco forte
5 Esforo forte
6
7 Esforo muito forte
8
9 Esforo muito, muito forte
10 Esforo mximo
O paciente no deve experimentar uma graduao do esforo percebido (GEP) > 3
ao realizar exerccios de amplitude de movimento. Reduza a intensidade do exerc-
cio e aumente a freqncia at que uma graduao 3 seja atingida.
medida que as condies do paciente melhoram, aumente a atividade o mais
cedo possvel, para incluir o sentar em uma cadeira. Avalie se h hipotenso or-
tosttica, a qual pode ocorrer como resultado de um volume reduzido de plasma
e dificuldades em ajustar-se imediatamente mudana postural. Prepare o pa-
ciente para isso, atravs do aumento de tempo na posio alta de Fowler, movi-
metando-o lentamente e em estgios. (Para informao adicional sobre progresso
da atividade, veja Tabela 4.1, p. 328.)
Aumente o nvel de atividade ao fazer com que o paciente realize atividades de auto-
cuidado como comer, fazer higiene oral e tomar banho, de acordo com a tolerncia.
Ensine aos acompanhantes o propsito e as intervenes para evitar a falta de
condicionamento. Envolva-os no plano de sade do paciente.
Para ajudar a acalmar o medo de insucesso ou de reveses clnicos, d apoio emo-
cional ao paciente e aos acompanhantes, medida que o nvel de atividade do
paciente aumentar.
Terapia por Exerccios; Deambulao; Manejo de Energia; Cuidado Cardaco: reabi-
litao
Risco para sndrome de desuso relacionado imobilizao mecnica ou pres-
crita; dor intensa; nvel de conscincia alterado
Resultado esperado: O paciente demonstra total amplitude de movimento, sem
indicadores verbais ou no-verbais de dor.
TABELA 1.36 Efeitos psicolgicos do repouso no leito (descondicionamento)
Freqncia cardaca e presso sangnea elevadas para uma carga de trabalho submxima
Reduo da capacidade funcional
Reduo do volume circulatrio
Hipotenso ortosttica
Taquicardia reflexa
Reduo discreta da funo pulmonar
Aumento de tromboembolismo
Perda de massa muscular
Perda da fora de contratura muscular
Balano protico deficiente
Balano nitrogenado negativo
Nota: Os exerccios de amplitude de movimento devem ser realizados diaria-
mente por todos os pacientes imobilizados com articulaes normais. Uma modi-
ficao pode ser necessria para pacientes com flacidez (por exemplo, imediata-
mente depois de um derrame ou leso da medula espinal) para evitar subluxa-
o, ou para pacientes com espasticidade (como durante o perodo de recupe-
rao de pacientes com derrame ou leso da medula espinal) para evitar um
aumento da espasticidade. Consulte o fisioterapeuta ou o terapeuta ocupa-
cional para assistncia na modificao do plano de exerccios para tais pa-
cientes. Alm disso, lembre que os exerccios de amplitude de movimento so
contra-indicados durante a fase inflamatria da doena reumatolgica e para
articulaes fraturadas ou deslocadas.
Esteja alerta s seguintes reas, que so especialmente suscetveis contratura
articular: ombros, que podem ficar congelados, limitando a abduo e a exten-
so; punhos, que podem cair, inibindo a extenso; dedos, que podem desenvol-
ver contraturas de flexo que limitam a extenso; quadris, que podem desenvol-
ver contraturas de flexo que afetam o andar pelo encurtamento da extremidade,
ou desenvolver rotao externa ou deformidades de aduo que afetam o andar;
joelhos, que podem desenvolver contraturas de flexo que limitam a extenso e
alteram o andar; e ps, que podem cair como resultado de flexo plantar, que
limita a dorsiflexo e altera o andar.
Assegure-se de que o paciente troque de posio pelo menos de 2 em 2 horas.
Afixe um programa de trocas junto cama do paciente. As mudanas de posio
iro manter o alinhamento correto do corpo, reduzindo, dessa forma, o esforo
das articulaes, evitando tambm as contraturas, alm de minimizar a presso
em proeminncias sseas e facilitar a expanso torcica mxima.
Tente colocar o paciente em uma posio que permita um bom alinhamento:
cabea neutra ou levemente flexionada no pescoo, quadris estendidos; joe-
lhos estendidos ou minimamente flexionados e ps em ngulos retos com as
pernas. Mantenha essa posio com travesseiros, toalhas ou outros auxlios de
posicionamento.
Para prevenir contraturas de flexo dos quadris, certifique-se de que o pacien-
te fique inclinado ou decbito lateral com os quadris estendidos pelo mesmo
perodo de tempo que ele passa na posio supino.
Quando a cabeceira da cama precisar ser elevada 30 graus, estenda os ombros
e braos do paciente, usando travesseiros para apoiar a posio, e permita que
as pontas dos dedos se estendam sobre as bordas dos travesseiros para manter
o arqueamento normal das mos.
Ateno: Visto que a elevao da cabeceira da cama facilita a flexo dos qua-
dris, faa com que o paciente passe o mesmo tempo com os quadris em extenso
(veja interveno, Para prevenir contraturas de flexo... supracitado).
Quando o paciente estiver decbito lateral, estenda a perna de baixo a partir
dos quadris para prevenir contratura de flexo dos quadris.
Quando puder colocar o paciente na posio prona, use um dispositivo espe-
cial para prona ou deslize o paciente para o final da cama e faa com que os
ps descansem entre o colcho e os ps da cama. Isso ir prevenir a flexo
plantar e a rotao dos quadris, e tambm a leso dos calcanhares e dos dedos
dos ps. Coloque almofadas finas nos ngulos das axilas e laterais das clavcu-
las para prevenir rotao interna dos ombros e mantenha uma posio anat-
mica da linha dos ombros. Garanta uma expanso adequada dos pulmes e
proteo para prevenir feridas por presso na face. Quando usar a posio em
pronao para tratamento de SARA, estabelea um programa que otimize o
seu uso. Geralmente o paciente fica nessa posio por seis horas, seguidas por
duas horas decbito dorsal.
Nota: As diretrizes para o melhor uso da posio prona para melhorar a oxige-
nao do paciente com SARA no esto bem-estabelecidas.
Para manter as articulaes na posio neutra, use o seguinte, conforme o mais
indicado: travesseiros, toalhas enroladas, mantas, sacos de areia, botas anti-rota-
o, talas e rteses. Quando do uso de dispositivos auxiliares, monitorize em
intervalos freqentes se h alteraes na pele envolvida e implemente medidas
para prevenir ruptura da pele.
Avalie se h queda dos ps ao verificar se h flexo plantar e avalie a habilidade
do paciente de puxar os dedos dos ps para cima, na direo do nariz. Embora os
ps se posicionem naturalmente em flexo plantar, esteja particularmente alerta
incapacidade de puxar os dedos dos ps para cima. Para prevenir a queda dos
ps, botas de espuma ou tnis de cano alto podem ser usados para apoi-los.
Documente essa avaliao diariamente. Ensine ao paciente o motivo e o procedi-
mento dos exerccios de amplitude de movimento e faa com que repita as de-
monstraes, se possvel. Revise Intolerncia Atividade, p.106, para asse-
gurar que o paciente no exceda a sua tolerncia. Fornea exerccios passivos
para os pacientes inaptos a realizar exerccios ativos ou ativo-assistidos. Alm
disso, incorpore padres de movimentos nas atividades de cuidado, tais como
mudanas de posio, banhos na cama, colocar e retirar o paciente na comadre,
ou mudar a roupa de dormir. Assegure-se que as articulaes especialmente sus-
cetveis contratura so exercitadas mais cuidadosamente.
Realize e registre medies da circunferncias das extremidades, dinamografia
(dispositivo manual que avalia a fora dos msculos), exerccios de amplitude de
movimento, e exercite em nveis basais para avaliar a massa e a fora musculares
existentes do paciente e os movimentos das articulaes.
Explique ao paciente que a atrofia muscular ocorre por causa de desuso ou falta de
uso das articulaes, geralmente por causa de dor imediata ou antecipada. O desu-
so poder levar a uma reduo da massa muscular e do suprimento de sangue e
numa perda de elasticidade do tecido periarticular, o que, por sua vez, pode levar a
elevada fadiga muscular e dor nas articulaes com o uso.
Enfatize a importncia da manuteno ou aumento da fora muscular e da elasti-
cidade do tecido periarticular atravs de exerccios. Se no estiver certo sobre
potenciais complicaes do paciente, converse com o mdico sobre a forma apro-
priada de exerccio.
Explique a necessidade de se participar ao mximo do autocuidado, de acordo
com a tolerncia, para ajudar a manter a fora muscular e intensificar a sensao
de participao e controle.
Para pacientes no-cardacos com necessidade de mais ajuda com a fora muscu-
lar, auxilie com exerccios de resistncia (como levantamento moderado de peso
para aumentar o tamanho, resistncia e fora dos msculos). Para pacientes em
camas com quadro balcnico, fornea os meios aos exerccios de resistncia im-
plementando um sistema de pesos e roldanas. Primeiro, determine o nvel basal
de desempenho do paciente em um determinado conjunto de exerccios e, ento,
determine objetivos realistas com o paciente para as repeties. Por exemplo, se o
paciente pode fazer cinco repeties de levantamento de um peso de 2 kg com o
msculo bceps, o objetivo pode ser a elevao das repeties para 10 vezes den-
tro de uma semana, e um objetivo final de 20 dentro de trs semanas e ento
avanar para pesos de 4 kg.
Se as articulaes necessitarem de repouso, podem ser usados exerccios isom-
tricos. Com esses exerccios, ensine o paciente a contrair um grupo de msculos e
segurar a contrao por uma contagem de 5 ou 10. A seqncia repetida para
nmeros ou repeties cada vez maiores at que um nvel adequado de resistn-
cia tenha sido atingido. Depois, realiza-se a manuteno dos nveis.
Fornea um grfico para demonstrar o progresso do paciente e combine esse gr-
fico com grandes quantidades de estmulo positivo. Afixe o programa de exerc-
cios junto cama para garantir a coerncia de toda a equipe de sade.
Proporcione perodos de descanso ininterrupto entre os exerccios ou atividades,
para permitir que o paciente reponha seus estoques de energia.
Pea conselhos ao fisioterapeuta, ou ao terapeuta ocupacional, sempre que apropriado.
Posicionamento; Manejo de Presso; Terapia de Exerccios: Mobilidade das Articu-
laes; Terapia de Exerccios: Controle dos Msculos
Membrana mucosa oral prejudicada relacionada higiene oral ineficaz
Resultado esperado: A mucosa oral, os lbios e a lngua do paciente esto intac-
tos at 24 horas antes da alta da UTI.
Avalie a membrana mucosa, os lbios e a lngua do paciente de 2 em 2 horas,
reparando se h presena de secura, exsudato, edema, bolhas e lceras.
Se o paciente estiver alerta e apto a ingerir lquidos por via oral, oferea freqen-
tes goles de gua ou cubos de gelo, para aliviar a secura.
Realize o cuidado com a boca a cada 2 a 4 h, usando uma escova de dentes com
cerdas macias para limpar os dentes e um pano mido ou aplicador com esponja
na extremidade para umedecer reas encrostadas ou o exsudato na lngua e mu-
cosa oral. Se o paciente estiver intubado, aspire a boca continuamente durante a
higiene oral, para remover aos lquidos e resduos.
Aplique protetor labial a cada duas horas e S/N para prevenir a rachadura dos
lbios.
Se indicado, use um preparado artificial de saliva para auxiliar na manuteno da
mucosa oral mida.
Quando apropriado, faa com que o paciente use dentaduras, logo que ele esteja
apto, para melhorar a comunicao e intensificar o conforto.
Manuteno da Sade Oral
Dficit no autocuidado, relacionado a prejuzo cognitivo, neuromuscular ou
musculoesqueltico; intolerncia atividade decorrente de descanso prolongado
no leito
Resultado esperado: As necessidades fsicas do paciente so supridas por ele
mesmo, pela equipe de enfermagem ou acompanhantes.
Avalie a capacidade do paciente de realizar autocuidado baseando-se no estado
funcional (comatose, hemiplegia, dficit sensorial ou motor, alteraes na viso).
Se o paciente est comatoso, supra todas as necessidades fsicas do mesmo, in-
cluindo banho, higiene oral, alimentao e eliminao. Envolva os acompanhan-
tes no plano de cuidados. Explique todos os procedimentos ao paciente e acom-
panhantes antes de execut-los.
Se o paciente no estiver em coma, ajude-o a elaborar um plano de cuidados que
incentive tanto autocuidado quanto o paciente capaz de realizar. Programe as
atividades de cuidado para os momentos em que o paciente tem mais energia
para suprir as suas necessidades. Use critrios de avaliao para tolerncia ati-
vidade, p. 107, para avaliar a tolerncia do paciente atividade.
Se o paciente estiver alerta, mantenha o material de higiene e outros itens neces-
srios ao seu alcance.
No apresse o paciente; d-lhe o tempo adequado para a realizao das ativida-
des de autocuidado.
Estimule o paciente; reforce o valor do progresso que atingido.
Quando apropriado, consulte o departamento de terapia ocupacional sobre o uso
de dispositivos de auxlio, como instrumentos de hastes longas.
Se houver dificuldade visual, coloque todos os objetos dentro do campo de viso
do paciente. Se estiver presente diplopia, aplique um oprculo e alterne-o entre
os olhos a cada 2 a 3h.
Manejo de Energia; Assistncia ao Autocuidado
Perfuso tissular ineficaz perifrica: relacionada a fluxo venoso e arterial
interrompidos, decorrente de imobilizao prolongada
Resultado esperado: No momento da alta da UTI, o paciente tem circulao peri-
frica adequada, como evidenciado pela cor e temperatura normais da pele e pulsos
distais adequados (> 2 + em uma escala de 0-4 +) nas extremidades perifricas.
Identifique os pacientes que correm alto risco de comprometimento dos tecidos: indi-
vduos com nvel de conscincia alterado, imobilidade, hipotermia, hipertermia, caque-
xia, hipoalbuminemia, incapacidade para realizar atividades do dia-a-dia ou com
idade avanada.
Identifique os pacientes com risco de trombose venosa profunda (TVP), incluindo
aqueles com infeco crnica, malignidade e enfermidade vascular perifrica,
aqueles com um histrico de fumo e os idosos, obesos e anmicos.
Explique ao paciente que a dor, vermelhido, edema e calor da rea envolvida e o
frio, cor no-natural ou palidez, bem como a dilatao venosa superficial distal
rea envolvida so todos indicadores de TVP e sua ocorrncia deve ser pronta-
mente comunicada a um membro da equipe.
Monitorize se os ndices permanecem os mesmos j listados, durante a checagem
de rotina dos SVs. Se o paciente no tem sintomas de TVP, estude a possibilidade de
monitorizar se h um sinal positivo de Homans. O sinal de Homans no muito
sensvel ou especfico para TVP, mas pode ser elicitado pela flexo do joelho em 30
graus e a dorsiflexo do p. A dor obtida com a dorsiflexo pode ser um sinal de
TVP, e o paciente deve ser encaminhado ao mdico para avaliao adicional. Os
sinais adicionais de TVP podem incluir febre, taquicardia, e hemossedimentao
elevada. A hemossedimentao normal (mtodo de Westergreen) em homens abai-
xo de 50 anos 0 a 15 mm/h, e acima de 50 anos 0 a 20 mm/h. Em mulheres
abaixo de 50 anos 0 a 20 mm/h e acima de 50 anos de 0 a 30 mm/h.
Ensine ao paciente a contrair a panturrilha (dorsiflexo/flexo plantar do torno-
zelo) e exerccios de circulao do tornozelo. Oriente o paciente a repetir cada
movimento dez vezes, realizando cada exerccio de hora em hora durante pero-
dos longos de imobilizao, desde que o paciente esteja livre dos sintomas de TVP.
Ajude a facilitar a circulao realizando exerccios passivos de amplitude de mo-
vimento ou encorajando exerccios de amplitude de movimento ativos.
Estimule a respirao profunda, que aumenta a presso negativa nos pulmes e
trax para facilitar o esvaziamento de grandes vasos.
Quando no estiver contra-indicado por doena vascular perifrica, assegure que
o paciente use meia-cala antiembolia ou meias de compresso pneumtica se-
qencial. Remova-as por 10 a 20 min a cada 8 horas e inspecione a pele por
evidncia de irritao ou ruptura. Reaplique as meias-calas aps elevar as pernas
do paciente pelo menos 10 graus, por 10 minutos.
Oriente o paciente a no cruzar os ps sobre os tornozelos ou joelhos enquanto
estiver na cama, porque isso pode causar estase venosa. Se o paciente corre risco
de TVP, eleve os ps da cama em 10 graus, para aumentar o retorno venoso.
Os pacientes com risco de TVP podem necessitar de intervenes farmacolgicas
como heparina, heparina de baixo peso molecular, aspirina, inibidores plaquet-
rios ou varfarina sdica. Administre a medicao como prescrito, monitorize os
valores laboratoriais apropriados (como tempo protrombina [TP], tempo parcial
tromboplastina [TPT]). Oriente o paciente para que ele possa se monitorizar e
informar qualquer sangramento (epistaxe, gengivas sangrando, hematmese,
hemoptise, melena, hematria e equimoses). Os pacientes correndo alto risco podem
ter um filtro colocado na veia cava para proteg-los contra embolia pulmonar.
Em pacientes susceptveis TVP, faa medies bilaterais basais da panturrilha,
do joelho e da coxa e os registre na avaliao inicial do paciente. Monitorize essas
medies diariamente e compare-as com as medies basais, para verificar se h
aumento das extremidades causado por TVP.
Precaues com mbolos; Precaues Circulatrias
Perfuso tissular ineficaz: (hipotenso ortosttica) tecido cerebral relacionada
ao fluxo arterial ao crebro interrompido em conseqncia do descanso prolongado
na cama
Resultado esperado: Ao sair da cama, o paciente tem perfuso cerebral adequa-
da, como evidenciado pela FC < 120 bpm e PA 90/60 mmHg imediatamente
depois da troca de posio (ou at 20 mmHg de diferena do limite normal do
paciente); pele seca; cor normal da pele e negao de vertigem ou sncope, com
retorno da FC e PA a nveis de repouso at trs minutos aps a troca de posio.
Avalie se h fatores que aumentam o risco de hipotenso ortosttica no paciente,
por causa de mudanas no volume de lquidos (como recente diurese, diaforese,
mudana no tratamento vasodilatador), controle autnomo alterado (neuropatia
cardaca diabtica, denervao ps-transplante cardaco ou idade avanada, por
exemplo) ou disfuno grave do ventrculo esquerdo.
Explique a causa da hipotenso ortosttica e as medidas para preveni-la. A aplica-
o de meias elsticas pode ser til na preveno de hipotenso ortosttica quan-
do o paciente estiver sendo mobilizado. Para os pacientes que continuam tendo
dificuldade com hipotenso ortosttica, pode ser necessrio usar meia-cala com
tiras elsticas at a virilha quando o paciente est fora do leito. Assegure-se de
que as ataduras cubram toda a superfcie das pernas.
Quando o paciente estiver no leito, fornea orientaes de exerccios para as per-
nas, como descrito em Intolerncia Atividade, p. 106.
Prepare o paciente para retir-lo do leito encorajando mudanas de posio den-
tro de limites necessrios. s vezes, possvel e aconselhvel usar uma cama com
inclinao para reacostumar o paciente a posies verticais.
Siga estas orientaes para a mobilizao:
Verifique a PA de qualquer paciente de alto risco que sair pela primeira vez do leito.
Faa com que o paciente sente-se no leito e balance as pernas pendentes. Esteja
alerta a indicadores de hipotenso ortosttica, incluindo diaforese, palidez, taqui-
cardia, hipotenso e sncope. Questione o paciente sobre a presena de tonturas.
Se ocorrerem indicadores de hipotenso ortosttica, verifique os SV. Uma queda
na PA de 20 mmHg e uma pulsao elevada, combinadas com sintomas de verti-
gem e sncope pendente, sinalizam a necessidade de retorno posio supino.
Se o balanar das pernas for tolerado, faa com que o paciente fique em p junto
cama com dois membros da equipe observando-o. Se nenhum sinal ou sintoma
adverso ocorrer, faa-o progredir para a deambulao, de acordo com sua tolerncia.
Manejo de Energia; Vigilncia
Constipao relacionada ingesta de lquidos ou alimentos e fibras abaixo de um
volume adequado; imobilizao; falta de privacidade; restries posicionais; uso de
analgsicos opiceos
Resultados esperados: At 24 h aps esse diagnstico, o paciente verbaliza conheci-
mento das medidas que facilitam a eliminao intestinal. O paciente relata o retorno do
seu padro e aspecto de eliminao intestinal dentro de 3 a 5 dias aps o diagnstico.
Avalie o histrico intestinal do paciente para determinar hbitos intestinais nor-
mais e intervenes que so usadas com sucesso em casa.
Monitorize e registre os movimentos intestinais, a dieta e a ingesta e a eliminao
do paciente. Esteja alerta aos seguintes indicadores de constipao: movimentos
intestinais menores do que o usual do paciente; desconforto ou distenso abdo-
minal; esforo exagerado ao evacuar e reclamaes do paciente a respeito da
presso ou sensao de volume retal. A impactao fecal* pode ser manifestada
pela eliminao de fezes lquidas e confirmada por exame digital.
Ausculte cada quadrante abdominal por pelo menos um minuto para determinar
a presena de rudos intestinais. Sons normais so estalidos ou murmrios ocor-
rendo a uma taxa de 5 a 34 por min.
Resumo de pesquisa 1.5 Uma entrevista estruturada com 51 enfermeiros experientes
em cuidado crtico e cuidado agudo foi conduzida para descrever as prticas mais emprega-
das por eles para auxiliar o paciente a sentar-se no leito (balano). A maioria informou que
os enfermeiros tinham autoridade para decidir quando e quem sentar. Foram descritas muitas
estratgias realizadas para melhorar a tolerncia do paciente ao procedimento, incluindo
pr-medicao e exerccios de respirao. Os indicativos de que o paciente no estava tole-
rando o balano incluram mudanas na freqncia cardaca, presso sangnea e nvel de
conscincia. Os resultados deste estudo sero usados para testar intervenes nesta ativi-
dade comum de enfermagem.
Modificado a partir de LD Lane et al: Dangling practices of 51 nurses: a pilot project, Am J Crit care
6: 177-182, 1997.
* N. de R.T.: Fecaloma.
Se h suspeita de impactao fetal, use um dedo com uma luva e lubrificado para
remover fezes do reto. Esse estmulo pode ser adequado para desencadear movi-
mento intestinal. Os enemas oleosos de reteno podem suavizar fezes impactadas.
Nota: Os rudos intestinais so reduzidos ou ausentes no leo paraltico. Os sons
agudos e rpidos podem ser ouvidos durante clicas abdominais, indicando uma
obstruo intestinal.
A menos que contra-indicado, encoraje uma dieta altamente fibrosa e uma inges-
ta de lquidos de pelo menos 2 a 3 L/dia. Individualize a ingesta de lquidos de
acordo com o estado fisiolgico de pacientes com alteraes renais, cardacas ou
hepticas.
Mantenha os hbitos intestinais normais do paciente sempre que possvel, ofere-
cendo a comadre; assegurando a privacidade e aprazando as medicaes, enemas
ou supositrios de forma que eles tenham efeito no momento do dia em que o
paciente normalmente tem movimentos intestinais. Fornea lquidos mornos an-
tes do caf-da-manh e encoraje a evacuao para aproveitar reflexos gastrocli-
cos ou duodenoclicos.
Para facilitar o peristaltismo, maximize o nvel de atividade do paciente dentro
dos limites de resistncia, tratamento e dor.
Solicite ao mdico intervenes farmacolgicas, quando necessrio. Para ajudar a
prevenir constipao rebote, faa uma lista de prioridades de intervenes para
assegurar uma interferncia mnima nos hbitos intestinais normais do paciente.
Segue-se uma hierarquia sugerida de intervenes:
Aditivos construtores de volume (como o psyllium)
Laxantes leves (como suco de ma ou ameixa, leite de magnsia)
Amolecedores de fezes (como sdio docusado ou clcio docusado)
Catrticos e laxantes potentes (como bisacodil, cscara-sagrada)
Supositrios medicados
Enemas
Converse sobre o papel dos agentes narcticos e outras medicaes na constipa-
o. Ensine mtodos alternativos de controle da dor (veja Tabela 1.35, p. 101).
es recreacionais e relata a ausncia de tdio.
Manejo da Impactao ou Constipao
Atividades de recreao deficientes relacionado a doena e hospitalizao
prolongada.
Resultado esperado: At 24 horas aps a interveno, o paciente se engaja em
atividades recreacionais e relata a ausncia de tdio.
Esteja alerta a indicadores de tdio no paciente, incluindo desejo de algo para ler
ou fazer, cochilos durante o dia e incapacidade expressa de realizar passatempos
usuais por causa da hospitalizao.
Avalie a tolerncia a atividades do paciente como descrito na p. 107.
Faa um banco de dados avaliando os sistemas de apoio normais do paciente e os
padres de relacionamento com acompanhantes. Questione o paciente sobre seus
interesses e explore atividades recreacionais que possam ser adequadas s condi-
es do hospital e o nvel de tolerncia a atividades do paciente.
Personalize o ambiente do paciente com seus objetos favoritos e fotografias de
pessoas queridas de suas relaes.
Fornea atividades de baixo nvel de acordo com tolerncia do paciente. Os exem-
plos incluem livros ou revistas dentro dos interesses recreacionais ou outros do
paciente, televiso ou escrita por perodos curtos.
Inicie atividades que requerem pouca concentrao e evolua para tarefas mais
complicadas, medida que a condio do paciente permite. Por exemplo, se a
leitura requer mais energia ou concentrao do que o paciente capaz, sugira
que os acompanhantes leiam para o paciente ou tragam fitas de udio de livros,
como aquelas direcionadas a quem tem dificuldades de viso.
Estimule a discusso de atividades passadas, ou reminiscncias, como um substi-
tuto para a realizao das atividades favoritas, durante a convalescncia.
medida que a resistncia do paciente melhora, proporcione atividades recrea-
cionais apropriadas, como quebra-cabeas, massa de modelar, trabalhos manuais
e jogos e atividades eletrnicas, encorajando-o a us-los.
Encoraje os acompanhantes visitao dentro dos limites do paciente e a en-
volverem o paciente em atividades que so do seu interesse, tais como cartas
ou gamo. Encoraje os acompanhantes a fazerem visitas em horrios varia-
dos.
Passe um tempo adicional com o paciente.
Sugira que os acompanhantes tragam um rdio, ou, se apropriado, uma televiso,
se no for parte da moblia do quarto.
Se apropriado para o paciente, solicite aos voluntrios para visitar, jogar cartas,
ler livros ou jogar jogos de tabuleiro com o paciente.
Se apropriado para o paciente que deseja interao social, estude a sua transfe-
rncia para uma rea de maior movimentao.
medida que a condio do paciente melhora, auxilie-o a sentar-se em uma cadei-
ra perto da janela, para que as atividades externas possam ser visualizadas. Quan-
do os pacientes estiverem aptos, proporcione oportunidades de se sentarem em um
solrio, de forma que possam estar com outros pacientes. Se a condio fsica e o
tempo permitirem, leve o paciente para fora do prdio por breves perodos.
Requeira consultoria para as intervenes, quando apropriado, de servio social,
terapia ocupacional, assistncia espiritual e enfermagem psiquitrica.
Aumente o envolvimento do paciente no autocuidado para proporcionar um sen-
so de propsito, realizao e controle. A realizao de exerccios na cama (como
respirao profunda, circulao dos tornozelos, contrao da panturrilha), ano-
taes de ingesta e eliminaes e atividades semelhantes podem e devem ser
realizadas rotineiramente por esses pacientes.
Manejo de Energia; Terapia de Atividade; Terapia de Arte; Terapia de Recreao;
Facilitao da Auto-responsabilidade
Padres de sexualidade ineficazes, relacionados a limitaes fisiolgicas reais
ou percebidas do desempenho sexual, decorrente de enfermidade, terapia ou hospi-
talizao prolongada
Resultado esperado: At 72 h aps esse diagnstico, o paciente relata satisfao
com a sua sexualidade e/ou compreenso da capacidade de reiniciar a atividade
sexual.
Avalie a funo sexual normal do paciente, incluindo a importncia dada ao sexo
no relacionamento, freqncia de interao, posies usadas normalmente e a
habilidade do casal de se adaptar ou mudar, atender as necessidades trazidas por
suas limitaes.
Identifique o problema diplomaticamente e esclarea-o com o paciente. Os indi-
cadores de disfuno sexual podem incluir regresso, uso de comportamento ina-
dequado, como agarros ou belisces, propostas sexuais equipe do hospital, iso-
lamento auto-imposto e outros comportamentos similares.
Estimule o paciente e os acompanhantes a verbalizar sentimentos e ansieda-
des em relao abstinncia sexual ou que estejam incomodando o paciente.
Desenvolva estratgias colaborativas entre o paciente, os acompanhantes, e
voc.
Estimule expresses aceitveis de sexualidade pelo paciente. Por exemplo, uma
mulher pode usar maquiagem, jias e suas prprias roupas.
Informe ao paciente e aos acompanhantes que possvel ter tempo sozinhos para
alguma intimidade. Fornea este tempo pondo um aviso de No perturbe na
porta, reforando a privacidade ao restringir a entrada da equipe e de visitantes
no quarto. Encoraje carcias, toques e beijos.
Reduo da Ansiedade; Melhora da Imagem Corporal; Melhora da Resistncia; Acon-
selhamento
Desempenho de papel ineficaz: dependncia versus independncia
Resultados desejados: At 48 h aps esse diagnstico, o paciente colabora com
a equipe no planejamento de objetivos realistas para sua independncia, participa
do prprio cuidado e assume responsabilidade por autocuidado.
Estimule o paciente a ser to independente quanto possvel, dentro dos limites da
sua resistncia, tratamento e dor. Saiba, entretanto, que perodos temporrios de
dependncia so apropriados, visto que eles permitem que a pessoa ganhe reser-
vas de energia necessrias para a recuperao.
Assegure-se que todos os cuidadores de sade sejam coerentes na conduo das
expectativas de independncia.
Alerte o paciente sobre possibilidades de superdependncia e envolva-o na elabo-
rao colaborativa de objetivos para atingir a independncia.
No minimize as expresses de sentimentos de depresso do paciente. Permita
que ele expresse suas emoes, enquanto voc oferece apoio, compreenso e es-
perana realista para uma troca positiva de papis.
Se indicado, fornea dispositivos de auto-ajuda para aumentar a independncia
do paciente com o autocuidado.
Fornea estmulo positivo, quando o paciente atingir ou avanar em direo aos
objetivos.
Promoo da Normalizao; Reforo de Papis
APOIO PSICOSSOCIAL
O apoio psicossocial aos pacientes e suas famlias ou acompanhantes um compo-
nente integral de qualquer plano ou mapa de cuidados. Fundamentada em princ-
pios holsticos de cuidado, nos quais o corpo, a mente e o esprito operam em con-
cordncia, esta seo enfoca o cuidado psicossocial, no contexto da estrutura so-
cial primria do indivduo. Muitas sobreposies sero encontradas entre os diag-
nsticos de enfermagem para o paciente e aqueles para a famlia. As interven-
es de enfermagem devem ocorrer simultaneamente, tanto dirigidas ao pacien-
te quanto famlia/acompanhantes.
Conhecimento deficiente: dieta atual, processo de enfermidade, recursos de sa-
de, medicao, atividade prescrita, procedimentos de tratamento, regime de tratamento
Resultado esperado: Antes de qualquer interveno mdica ou de enfermagem e
no perodo de 24 h antes da alta da unidade de cuidado crtico, o paciente verbaliza
compreenso da dieta atual, processo da doena, recursos de sade, medicao, ativi-
dade prescrita, procedimentos de tratamento e esquema teraputico.
Avalie o nvel de conhecimento atual sobre a dieta, processo da doena, recursos
de sade, medicao, atividade prescrita, procedimentos de tratamento e esque-
ma teraputico.
Avalie capacidade cognitiva e emocional para aprender.
Identifique os obstculos ao aprendizado, como comunicao verbal prejudicada,
processos de pensamento alterados, confuso, memria prejudicada, alteraes
sensoriais, medo, ansiedade e falta de motivao.
Avalie as necessidades de aprendizado e estabelea objetivos de curto e longo prazo.
Use informao verbal ou escrita individualizada para facilitar o aprendizado e
intensificar a compreenso. D instrues simples e diretas. Se indicado, use fer-
ramentas audiovisuais para complementar as informaes.
Estimule os acompanhantes a reforar as informaes corretas sobre a dieta, pro-
cesso da doena, recursos de sade, medicao, atividade prescrita, procedimen-
tos de tratamento e esquema teraputico.
Quando apropriado, indique o encaminhamento do paciente com histrico neu-
rolgico ao especialista em enfermagem clnica neurolgica.
Estimule o interesse sobre informaes de cuidado com a sade, envolvendo o
paciente no planejamento do cuidado. Explique a razo do cuidado.
Interaja freqentemente com o paciente para avaliar a compreenso de informa-
es dadas. Pea a ele para repetir o que foi explicado. Os indivduos em crise
geralmente precisam repetir explicaes antes que as informaes possam ser
entendidas. Lembre tambm que muitas pessoas podem no entender os termos
mdicos aparentemente simples, como terminal, maligno ou constipao.
Quando apropriado, avalie a compreenso do consentimento informado. Ajude o
paciente a usar a informao recebida para tomar decises sobre o cuidado de
sade (como a respeito de procedimentos invasivos, cirurgia, reanimao).
Avalie o entendimento ou direito de autodeterminao; fornea informao, quan-
do indicado. Se solicitado, auxilie o paciente na execuo de um documento de
instrues prvias sobre os cuidados de sade.
Ensinamentos: Processo de Enfermidade; Ensinamentos: Direitos de Proteo do
Paciente; Informao Sensorial Preparatria
Ansiedade relacionada ameaa real ou percebida de morte; mudana no estado
de sade; ameaa auto-imagem ou papel; pessoas ou ambiente desconhecidos; o
desconhecido
Resultados esperados: Em at 1 a 2h aps a interveno, a ansiedade est au-
sente ou reduzida, como evidenciado pela verbalizao da mesma pelo paciente; FC
100 bpm; FR 20 mmHg; e a ausncia ou reduo na irritabilidade e inquietao.
Engaje-se em uma comunicao honesta; tenha empatia. Escute ativamente e
estabelea uma atmosfera que permita a livre expresso.
Avalie o nvel de ansiedade. Esteja alerta a pistas verbais e no-verbais:
Leve: Inquieto, irritvel, faz mais perguntas, presta ateno no ambiente.
Moderado: Desatento, expressa preocupao, percepes diminudas, distr-
bio no padro de sono, FC elevada.
Grave: Expressa sensaes de destruio; conversa rpida; tremores, contato
visual ruim; preocupao com o passado; incapacidade de entender o presen-
te; possvel presena de taquicardia, palpitaes, nusea e hiperventilao.
Pnico: No consegue se concentrar ou comunicar, distorce a realidade, ativi-
dade motora elevada, vmito, taquipnia.
Para ansiedade grave ou estado de pnico, aconselhe-se com o enfermeiro psi-
quitrico, o gerenciador de caso ou outros membros da equipe de sade, quando
necessrio.
Se ocorrer hiperventilao, encoraje inspiraes lentas e profundas, fazendo com
que o paciente repita o seu prprio padro respiratrio.
Confirme a avaliao de enfermagem de ansiedade com o paciente. (Voc parece
aflito; est se sentindo desconfortvel agora?)
Depois de um episdio de ansiedade, reveja e discuta os pensamentos e sentimen-
tos que levaram a ele.
Identifique os comportamentos de adaptao que esto sendo usados no momen-
to (como negao, raiva, represso, retrao, devaneio, dependncia de drogas
ou lcool). Reveja comportamentos de adaptao usados no passado. Auxilie no
uso de reaes adaptativas para manejar a ansiedade.
Estimule a expresso de medos, preocupaes e dvidas. (Eu sei que este quarto
parece um labirinto de fios e sondas; por favor me diga quando voc tiver uma
dvida.)
Reduza a sobrecarga sensorial providenciando um ambiente quieto e organizado.
Veja Alteraes sensoriais perceptivas, p. 80.
Apresente a si e aos outros membros da equipe de sade; explique o papel de
cada um e como ele se insere no plano ou mapa de cuidados.
Ensine tcnicas de relaxamento e imaginao. Veja Comportamento em bus-
ca da sade, p. 374.
Permita que pessoas de apoio estejam por perto, sempre que possvel
Engaje-se e facilite a percepo do toque para os acompanhantes quando apro-
priado. Os tipos de toque esto descritos na Tabela 1.37.
Reduo de Ansiedade; Relevncia da Reao; Tcnica de Calma
Comunicao verbal prejudicada relacionada a dficit neurolgico ou anat-
mico (como audio prejudicada, viso prejudicada); barreiras psicolgicas ou fsi-
cas (como traqueostomia, intubao); diferenas culturais ou de desenvolvimento
Resultado esperado: No momento da interveno, o paciente comunica necessi-
dades e sentimentos e relata uma reduo ou a ausncia de frustrao a respeito das
barreiras de comunicao.
Avalie a etiologia da comunicao prejudicada (como traqueostomia, derrame,
tumor cerebral, sndrome de Guillain-Barr).
Avalie com o paciente e os acompanhantes, a capacidade de ouvir, ver, falar, ler,
escrever e entender o idioma. Se o paciente falar outra lngua, solicite colabora-
o de um membro da famlia ou intrprete para estabelecer uma comunicao
eficaz.
Quando se comunicar, mantenha contato visual; fale em um tom de voz claro e
normal e fique de frente para o paciente.
Se o paciente no conseguir falar por causa de uma barreira fsica (como tra-
queostomia, mandbulas amarradas com fios de ao), fornea segurana e reco-
nhea a frustrao. (Eu sei que isso frustrante para voc, mas por favor no
desista. Eu quero entend-lo.)
Fornea listas, cartes de palavras, papel e caneta, quadro de alfabeto, figuras ou
outros dispositivos de comunicao para auxiliar o paciente. Adapte o sistema de
chamada s suas necessidades. Registre o significado dos sinais do paciente em
resposta a perguntas.
Explique aos acompanhantes a causa da dificuldade de comunicao; ensine-lhes
alternativas de comunicao eficazes (veja interveno anterior).
Esteja alerta a mensagens no-verbais, como expresses faciais, movimentos das
mos e aceno da cabea. Mostre ao paciente que voc entende os significados.
Reconhea que a incapacidade de falar pode favorecer comportamentos no adap-
tativos. Estimule o paciente a comunicar suas necessidades; reforce comporta-
mentos independentes.
Seja honesto; no demonstre entendimento se voc no consegue interpretar a
comunicao do paciente.
Escuta Ativa; Valorizao da Comunicao: Dficit de Escuta, Dficit de Fala, Dficit
Visual
Alteraes sensoriais perceptivas relacionadas a um ambiente restrito tera-
putica ou socialmente; estresse psicolgico; recepo, transmisso ou integrao
sensorial alterada; alterao qumica
Resultados esperados: No momento da interveno, o paciente verbaliza orien-
tao em relao a tempo, espao e pessoa; relata a capacidade de concentrao e
expressa satisfao com o grau e o tipo de estmulo sensorial que est recebendo.
Avalie fatores que contribuem para a alterao sensorial ou perceptiva.
Ambiental: Rudos excessivos no ambiente; rudos constantes e montonos;
ambiente restrito (imobilidade, trao, isolamento); isolamento social (visi-
tantes restritos, comunicao prejudicada); terapias.
TABELA 1.37 Tipos de toque
Toque Instrumental
Relacionado a tarefa ou procedimento.
Pode ser percebido negativamente, mas aceito como impessoal.
Toque Afetivo
Expressivo, pessoal.
Cuidadoso.
Confortante.
Pode ser percebido positiva ou negativamente.
Influenciado por padres culturais.
Toque Teraputico
Uma interveno deliberada para atingir um propsito.
Massagem.
Acupresso.
Uso do espao em torno do indivduo para mobilizar campos de energia.
Fisiolgico: Funo orgnica alterada; distrbio do padro de sono ou descan-
so; histrico de percepo sensorial alterada.
Determine o estmulo sensorial apropriado necessrio; planeje o cuidado de acordo.
Controle os fatores que contribuem para uma sobrecarga ambiental. Por exem-
plo, evite iluminao constante (mantenha padres de dia ou noite); reduza ru-
dos sempre que possvel (por exemplo, reduza volume de alarmes, evite falar
alto, mantenha a porta do quarto fechada, fornea tampes de ouvido).
Fornea estmulo sensorial significativo:
Mostre relgios, calendrios grandes e fotografias significativas e objetos de casa.
Dependendo das preferncias do paciente, providencie um rdio, msica, ma-
teriais para leitura e gravaes da famlia e acompanhantes. Os fones de ouvi-
do ajudam a isolar os estmulos externos.
Posicione o paciente na direo da janela, quando possvel.
Converse sobre assuntos atuais, horrio, feriados e assuntos de interesse du-
rante as atividades de cuidado com o paciente.
Quando necessrio, oriente-o sobre os arredores, direcionando-o realida-
de.
Estabelea um contato pessoal atravs do toque para auxiliar a promover e
manter contato com o ambiente.
Estimule os acompanhantes a comunicarem-se com o paciente freqentemen-
te, usando um tom de voz normal.
Demonstre interesse e respeito. Apresente-se e chame-o pelo nome.
Estimule a viso com espelhos, decoraes coloridas e figuras.
Estimule o senso de paladar com substncias salgadas, doces e cidas, se apro-
priado.
Estimule o uso de culos e prteses auditivas.
Informe o paciente antes de iniciar intervenes e usar equipamentos.
Estimule a participao no planejamento dos cuidados com a sade e na tomada
de decises, sempre que possvel. Permita fazer escolhas, se possvel.
Avalie o padro de sono ou descanso para entender sua contribuio para a de-
sordem sensorial ou perceptiva. Assegure-se de que o paciente consiga pelo me-
nos 90 min de sono ininterrupto sempre que possvel. Para mais informaes,
veja Distrbio do Padro de Sono, que segue.
Manejo Ambiental; Reestruturao Cognitiva; Estimulao Cognitiva
Padro de sono perturbado relacionado a mudanas no ambiente; doena;
esquema teraputico; dor; imobilizao; estresse psicolgico
Resultados esperados: Depois da orientao, o paciente identifica os fatores que
facilitam o sono. At 8 h aps a interveno, o paciente consegue perodos de 90
min ininterruptos de sono e verbaliza sua satisfao com a capacidade de descansar.
Avalie os padres de sono usuais (como rotina de ida para a cama, horas de sono
por noite, posio ao dormir, uso de travesseiros e cobertores, sono durante o dia,
ou noctria).
Explore tcnicas de relaxamento que facilitem o descanso ou sono (como imagi-
nar cenas relaxantes, escutar msicas calmas ou histrias gravadas, usando exer-
ccios de relaxamento muscular).
Identifique os fatores causadores e as atividades que contribuem para o distrbio
do padro de sono, que afetam o padro de sono adversamente, ou acordam o
paciente. Os exemplos incluem a dor, ansiedade, depresso, alucinaes, medica-
es, doena implcita, apnia do sono, disfuno respiratria, cafena, medo e
intervenes mdicas e de enfermagem.
Organize os procedimentos e atividades a fim de permitir perodos de 90 minutos
de sono ou descanso ininterrupto. Limite as visitas durante tais perodos.
Sempre que possvel, mantenha um ambiente quieto, providenciando tampes de
ouvido ou reduzindo os nveis de som dos alarmes. O uso de rudo branco (sons
montonos e de baixa velocidade, ventilador eltrico, msica suave) pode facili-
tar o sono. Diminua a iluminao por um perodo de tempo a cada 24 h fechando
as cortinas ou providenciando mscaras para os olhos.
Se apropriado, limite o sono durante o dia. Tente estabelecer atividades diurnas
regularmente planejadas (como deambulao, sentar na cadeira, exerccios de
amplitude de movimento ativos), que podem facilitar o sono noite.
Pesquise e fornea medidas de conforto no-farmacolgico que so conhecidas
por facilitar o sono (Tabela 1.38).
Manejo do Ambiente; Manejo do Ambiente: Conforto; Melhora do Sono
Medo relacionado separao de sistemas de apoio; falta de familiaridade com o
ambiente e esquema teraputico; perda de senso de controle
Resultado esperado: Depois da interveno, o paciente comunica seus medos e
preocupaes e relata melhora do conforto fsico e psicolgico.
Avalie percepes do ambiente e estado de sade e determine os fatores que
contribuem para os sentimentos de medo. Avalie as respostas verbais e no-verbais.
Reconhea os medos. (Eu sei que esse equipamento o assusta, mas ele necess-
rio para ajud-lo a respirar.)
Proporcione oportunidades para a expresso de medos e preocupaes. (Voc
parece muito preocupado sobre receber mais sangue hoje.) Escute atentamente.
Reconhea que a raiva, negao, retrao ocasional e comportamentos exigentes
podem ser respostas de adaptao situao.
Estimule que sejam feitas perguntas e coleta de informaes sobre o desconheci-
do. Fornea informaes sobre o equipamento, tratamento e rotinas, de acordo
com a capacidade de entendimento do paciente.
Para aumentar a sensao de controle, estimule a participao no plano de cuida-
dos, sempre que possvel. Fornea continuidade do cuidado ao estabelecer uma
rotina e uma equipe consistente de profissionais, sempre que possvel. Designe
uma enfermeira ou prestador de cuidados, sempre que apropriado.
Converse com os membros da equipe de cuidados, se a terapia medicamentosa
apropriada para o medo ou a ansiedade incapacitantes.
Explore o desejo do paciente de aconselhamento espiritual ou psicolgico. Faa
encaminhamentos e consultorias, se necessrio.
Junto com o mdico, planeje uma visita feita por uma outra pessoa com a mesma
patologia.
Reduo da Ansiedade; Aconselhamento; Interveno em Crises; Apoio Tomada
de Decises; Melhora da Segurana
Enfrentamento ineficaz (NANDA): relacionadas crise de sade; sentimento
de vulnerabilidade; sistemas de apoio inadequados
Resultados esperados: At 24 h aps esse diagnstico, o paciente verbaliza sen-
timentos, identifica foras e comea a usar comportamentos de adaptao positivos.
Avalie as percepes do paciente e a sua capacidade de entendimento do estado
de sade atual
TABELA 1.38 Medidas no-farmacolgicas para facilitar o sono
Atividade Exemplos
Mascarar ou eliminar Uso de protetor para os olhos, tampes de ouvido.
estmulos ambientais Toque msicas relaxantes.
Diminua as luzes na hora de dormir.
Mascara odores para curativos/drenagem; mude o cu-
rativo ou recipiente da drenagem, como indicado.
Incentivar o relaxamento Incentivar a deambulao, enquanto tolerada, durante
muscular o dia.
Ensinar e incentivar exerccios no leito e mudanas
de posio.
Realizar massagem nas costas na hora de dormir.
Se no for contra-indicado, use compressas quentes.
Reduzir a ansiedade Assegure um controle de dor adequado.
Mantenha o paciente informado sobre seu progresso
e medidas do tratamento.
Evite a superestimulao por visitantes ou outras ati-
vidades imediatamente antes da hora de dormir.
Evite drogas estimulantes (como a cafena).
Facilitar o conforto Incentive o paciente a usar seus prprios travesseiros
e roupa de cama, se no for contra-indicado.
Ajuste a cama; rearrume os lenis.
Regule a temperatura do quarto.
Facilitar uma rotina Oferea higiene oral antes da hora de dormir.
comum pr-sono Fornea uma bebida quente na hora de dormir.
Incentive a leitura ou outra atividade silenciosa.
Minimizar a interrupo Mantenha um ambiente calmo durante toda a noite.
do sono Planeje atividades de enfermagem para permitir pe-
rodos longos (no mnimo 90 minutos) de sono no-
interrompido.
Use luzes fracas quando examinar o paciente durante
a noite.
Estabelea uma comunicao honesta. (Por favor diga-me o que posso fazer para
ajud-lo.) Ajude na identificao de foras, estressores, comportamentos inapro-
priados e necessidades pessoais.
Apoie comportamentos de adaptao positivos. (Eu vejo que a leitura deste livro
parece ajud-lo a relaxar.)
Proporcione oportunidades para a expresso de preocupaes; rena informa-
es de enfermeiros e outros sistemas de apoio. Fornea explicaes sobre a roti-
na prescrita, o tratamento e o equipamento. Identifique os sentimentos e a avalia-
o do estado atual de sade e do ambiente.
Identifique fatores que inibem a capacidade de reao (como sistema de apoio
insatisfatrio, dficit de conhecimento, mgoa, medo).
Identifique os comportamentos de adaptao defensivos ou inadequados (como
depresso severa, dependncia de drogas ou lcool, hostilidade, violncia,
idias de suicdio). Enfrente estes comportamentos. (Voc parece estar ne-
cessitando de mais medicao para dor. Voc est sentindo mais dor fsica ou
isso ajuda-o a afastar-se da realidade?) Encaminhe o paciente para o geren-
ciador de caso, psiquiatra, enfermeira clnica especialista orientadores espiri-
tuais, se apropriado.
medida que a condio do paciente permita, auxilie-o na reduo da ansiedade.
Veja Ansiedade, p. 118.
Ajude a reduzir a sobrecarga sensorial mantendo um ambiente organizado e quieto.
Veja Alteraes sensoriais perceptivas, p. 80.
Estimule visitas regulares de acompanhantes. Encoraje-os a se engajar na conver-
sa com o paciente, para ajudar a minimizar o seu isolamento emocional e social.
Avalie as interaes dos acompanhantes com o paciente. Tente mobilizar os siste-
mas de apoio envolvendo-os no cuidado, sempre que possvel.
Quando apropriado, explique aos acompanhantes que a dependncia elevada, a
raiva e a negao podem ser comportamentos de adaptao usados pelo paciente
em estgios iniciais de crise at que comportamentos de reao eficazes sejam
aprendidos.
Apoio Emocional; Valorizao do Sistema de Apoio
Sentimento de pesar antecipado relacionado perda potencial percebida de
bem-estar fisiolgico, por exemplo, a perda esperada de funo corporal ou parte
do corpo, mudanas no autoconceito ou imagem corporal, doena terminal
Resultados esperados: Depois das intervenes, o paciente e os acompanhantes
ou a famlia expressam tristeza, participam de decises sobre o futuro e comunicam
preocupaes equipe de cuidados de sade e uns aos outros.
Avalie se a sensao percebida de perda real ou irreal.
Avalie fatores que contribuem para o luto antecipado.
Avalie e aceite a resposta comportamental do paciente. Espere por reaes como
descrena, negao, culpa, raiva e depresso. Determine o estgio de tristeza,
como descrito na Tabela 1.39.
Avalie as expectativas religiosas, espirituais e socioculturais em relao perda.
(A religio uma parte importante da sua famlia? Como voc e a sua famlia ou
os acompanhantes lidam com problemas de sade srios?) Consulte o orienta-
dor espiritual ou grupos de apoio da comunidade, se apropriado.
Estimule o paciente e a famlia ou os acompanhantes a dividir suas preocupaes.
(H algo sobre isso que voc gostaria de falar hoje?) Tambm respeite seu dese-
jo de no falar.
Demonstre empatia. (Este deve ser um momento muito difcil para voc e sua
famlia.) Use o toque quando apropriado (veja Tabela 1.37).
Em circunstncias especficas, fornea uma explicao do processo de tristeza.
Essa aproximao pode ajudar a uma melhor compreenso e reconhecimento dos
sentimentos.
Avalie as reaes de tristeza do paciente e sua famlia ou acompanhantes e iden-
tifique um potencial para reaes de tristeza disfuncionais (como ausncia de
emoes, hostilidade, evitao). Se o potencial para tristeza disfuncional estiver
presente, informe a situao ao gerenciador de caso, enfermeiro psiquitrico es-
pecialista, orientador espiritual ou outros, quando apropriado.
TABELA 1.39 Estgios do sentimento de pesar
Estgio de protesto Negao: No comigo
Descrena: Mas eu a vi agora de manh
Raiva
Hostilidade
Ressentimento
Barganha para postergar a perda
Pedido de ajuda para recuperar a perda
Reclamaes em voz alta
Sono e apetite alterados
Desorganizao Depresso
Retrao
Isolamento social
Retardo psicomotor
Silncio
Reorganizao Aceitao da perda
Desenvolvimento de novos interesses e ligaes
Reestruturao do estilo de vida
Retorno ao nvel de funcionamento pr-perda
Quando apropriado, avalie os desejos do paciente sobre doao de tecidos.
Escuta Ativa; Cuidados ao Morrer; Facilitao do Processo de Tristeza
Sentimento de pesar disfuncional relacionado perda de bem-estar fisiolgi-
co; doena fatal
Resultados esperados: At 24 h aps esse diagnstico, o paciente expressa tris-
teza, explica o significado da perda e comunica interesse na famlia ou acompa-
nhantes. O paciente completa as atividades necessrias de autocuidado.
Avalie o estgio de luto (veja Tabela 1.39) e habilidades prvias de reao. Con-
verse sobre os sentimentos do paciente, o significado de perda e os objetivos.
(Como voc se sente a respeito da sua condio ou doena? O que voc espera
conseguir nos prximos dias ou semanas?)
Reconhea e permita a raiva; determine limites de expresso da raiva para desen-
corajar o comportamento destrutivo. (Eu entendo que voc deve estar se sentin-
do muito bravo, mas para segurana dos outros, voc no pode atirar os equipa-
mentos.)
Identifique o comportamento suicida (como depresso grave, afirmaes de in-
teno, plano de suicdio, histrico anterior de tentativa de suicdio). Providencie
segurana e comunique ao responsvel pelo caso, enfermeiro psiquitrico espe-
cialista, psiquiatra, orientador espiritual ou outro sistema de apoio.
Estimule o paciente e a famlia ou acompanhantes a participarem em atividades do
dia-a-dia e outras atividades recreacionais. Identifique problemas psicolgicos rela-
cionados perda (como alteraes para comer e dormir) e intervenha de acordo.
Combine com o mdico uma visita de um outro indivduo na mesma situao, se
apropriado.
Facilitao do Processo de Luto; Assistncia ao Controle da Raiva
Impotncia relacionada ao ambiente do cuidado de sade; esquema teraputico
Resultado esperado: At 24 horas aps esse diagnstico, o paciente toma as
decises sobre o autocuidado e o tratamento e relata uma atitude de esperana
realista e um senso de autocontrole.
Avalie referncias, necessidades, valores e atitudes pessoais.
Antes de fornecer informaes, avalie o conhecimento e o entendimento do esta-
do de sade e das intervenes necessrias.
Identifique as expresses de medo, falta de resposta a acontecimentos e falta de
interesse em informaes, qualquer uma das quais pode sinalizar uma sensao
de impotncia.
Avalie as intervenes mdicas e de enfermagem e ajuste-as, como apropriado,
para apoiar a sensao de controle do paciente. Por exemplo, se ele sempre se
banha durante a noite para incentivar relaxamento antes de ir para a cama, mo-
difique o plano ou mapa de cuidados para incluir um banho noturno, em vez de
seguir a rotina do hospital de um banho matinal.
Auxilie o paciente a identificar e demonstrar atividades que possam ser realiza-
das independentemente.
Sempre que possvel, oferea alternativas relacionadas higiene de rotina, dieta,
atividades recreacionais, horas de visita ou momentos de tratamento.
Assegure a privacidade e preserve direitos territoriais, sempre que possvel. Por
exemplo, quando parentes distantes e conhecidos casuais pedirem informaes
sobre o estado do paciente, encaminhe-os ao paciente ou a um membro da fam-
lia que possa fornecer a informao considerada apropriada.
Desestimule a dependncia do paciente em relao equipe. Evite superproteo
ou comportamentos paternais.
Avalie os sistemas de apoio e permita que os acompanhantes se envolvam no
cuidado, sempre que possvel.
Oferea esperana realista para o futuro. Se apropriado, estimule o direciona-
mento dos pensamentos alm do presente.
Fornea encaminhamento ao orientador espiritual e outros sistemas de apoio,
quando apropriado.
Apoio Emocional; Facilitao da Auto-responsabilidade
Angstia espiritual relacionada separao de apoios espirituais/religiosos/cul-
turais; crena e sistema de valores desafiados
Resultados esperados: At 24 h aps esse diagnstico, o paciente verbaliza cren-
as espirituais ou religiosas e expressa esperana para o futuro, a obteno de apoio
espiritual ou religioso e a disponibilidade dos requisitos para a resoluo de conflitos.
Avalie crenas, prticas e valores espirituais ou religiosos. (Voc tem uma prefe-
rncia religiosa? Qual a sua importncia para voc? H prticas religiosas ou
espirituais das quais voc gostaria de participar enquanto estiver no hospital?)
Informe o paciente e a famlia ou acompanhantes sobre a disponibilidade de aju-
da espiritual, como uma capela, ou servios religiosos.
Apresente uma atitude no julgadora em relao aos valores e crenas religiosas
e espirituais do paciente. Tente criar um ambiente que seja prprio para a livre
expresso.
Identifique sistemas de apoio disponveis que possam ajudar a realizar as necessi-
dades religiosas ou espirituais do paciente (como o clero, membros da mesma
igreja do paciente, grupos de apoio).
Esteja alerta a comentrios relacionados a interesses ou conflitos espirituais. (Eu
no sei por que Deus est me fazendo isso. Eu estou sendo punido por meus
pecados.)
Use escuta ativa e questes abertas para auxiliar a resolver conflitos relacionados
a questes espirituais. (Eu entendo que voc queira ser batizado. Ns podemos
arranjar para fazer isso aqui.)
Fornea privacidade e oportunidades para prticas religiosas, como orao e me-
ditao.
Se as crenas espirituais e os esquemas teraputicos estiverem em conflito, forne-
a informaes concretas e honestas para encorajar uma tomada de deciso cons-
ciente. (Eu entendo que a sua religio desencoraja o recebimento de transfuses
de sangue. Voc compreende que ao rejeitar sangue est tornando mais difcil o
tratamento da sua doena?)
Apoio Espiritual; Instilao de Esperana; Melhora da Reao
Isolamento social relacionado a estado de sade alterado; incapacidade de se
engajar em relacionamentos pessoais satisfatrios; estado mental alterado; aparn-
cia fsica alterada
Resultado esperado: At 24 h aps esse diagnstico, o paciente demonstra inte-
rao e comunicao com os outros.
Avalie os fatores que contribuem para o isolamento social
Horrios de visitas restritas
Sistema de apoio ausente ou inadequado
Incapacidade para comunicar-se (como presena tubo
de endotraqueal ou traqueostomia)
Mudanas fsicas que afetam o autoconceito
Negao ou retrao
Ambiente de cuidado crtico
Identifique os pacientes que correm maior risco de isolamento social: os adultos
mais velhos, os deficientes, os cronicamente doentes, aqueles em situao econ-
mica desfavorvel.
Ajude na identificao de sentimentos associados solido e isolamento. (Voc
parece muito triste quando sua famlia sai do quarto. Pode me contar mais sobre
seus sentimentos?)
Determine a necessidade de socializao e identifique sistemas de apoio dispon-
veis e potenciais. Explore mtodos de aumentar o contato social (como fitas de
pessoas amadas, visitas ou voluntrios do hospital mais freqentes, interao pro-
gramada com o enfermeiro ou equipe de apoio).
Propicie um reforo para a socializao que diminua os sentimentos de isolamento e
solido. (Por favor continue me chamando quando voc precisar falar com algum.
Conversar vai ajudar a ns dois a entendermos melhor os seus sentimentos.)
Auxilie na capacidade do paciente de se comunicar com os outros (veja Comuni-
cao verbal prejudicada, p. 119)
Melhora da Socializao
Imagem corporal perturbada relacionado a perda ou a mudana em partes ou
funes do corpo; trauma fsico
Resultados esperados: Antes da alta hospitalar, o paciente reconhece as mudan-
as corporais e demonstra inclinao para incorporar mudanas em seu autoconcei-
to. As respostas maladaptativas, como depresso grave, esto ausentes.
Estabelea uma comunicao aberta e honesta. Incentive um ambiente que seja
propcio para a livre expresso. (Por favor sinta-se vontade para falar comigo
sempre que voc tiver qualquer dvida.) Avalie os indicadores que sugiram alte-
raes da imagem corporal, como relacionado na Tabela 1.40.
Ao planejar o cuidado, considere as intervenes que podem influenciar a ima-
gem corporal (como medicaes, procedimentos, monitorizao).
Avalie o conhecimento do processo fisiopatolgico e o estado atual de sade do
paciente. Esclarea qualquer mau entendimento.
Converse sobre a perda ou mudana com o paciente. Reconhea que o que pode
parecer uma pequena mudana pode ter grande significado para o paciente (como
uma tala no brao, cateter, perda de cabelo, equimose, abrases faciais).
Explore expresses de interesse, medo e culpa. (Eu entendo que voc est com
medo. Seu rosto parece muito diferente agora, mas voc ver mudanas e ela ir
melhorar. Gradualmente voc vai comear a se parecer mais com voc mesmo.)
Estimule o paciente e a famlia, ou os acompanhantes, a interagir um com os
outros. Ajude a famlia, ou os acompanhantes, a apoiar os sentimentos do pacien-
te relacionados rea ou funo corporal alterada. (Eu sei que seu filho parece
muito diferente para voc agora, mas iria ajudar se voc falasse com ele e o tocas-
se como voc faria normalmente.)
Encoraje a participao gradual em atividades de autocuidado, medida que o
paciente se torna fsica e emocionalmente apto. Permita algum comportamento
de retrao e negao. Por exemplo, quando da troca de curativos sobre a parte
traumatizada, explique o que voc est fazendo, mas no espere que inicialmente
ele assista ou participe.
Converse sobre o potencial de reconstruo da perda ou transformao (como cirur-
gia, prtese, enxerto, fisioterapia, tratamentos cosmticos, transplante de rgo).
Identifique as manifestaes de depresso grave (como distrbios no sono, mu-
dana do afeto, alterao no padro de comunicao). Quando apropriado, enca-
minhe ao responsvel pelo caso, enfermeiro psiquitrico especialista, orientador
espiritual ou grupo de apoio.
TABELA 1.40 Indicadores que sugerem distrbio da imagem corporal
Indicadores no-verbais
Parte do corpo em falta interna ou externa (como esplenectomia, extremidade ampu-
tada).
Mudana na estrutura (como uma ferida aberta e drenando).
Mudana na funo (como colostomia).
Evitar olhar ou tocar a parte do corpo.
Esconder ou expor a parte do corpo.
Indicadores verbais
Expresso de sentimentos negativos sobre o corpo.
Expresso de sentimentos de desamparo, desesperana ou falta de fora.
Personalizao ou despersonalizao da parte em falta ou mutilada.
Incapacidade de admitir a mudana na estrutura ou funo da parte do corpo.
Ajude o paciente a atingir um senso de autonomia e controle oferecendo escolhas
e alternativas, sempre que possvel. Enfatize os pontos fortes e encoraje ativida-
des que interessem ao paciente.
Oferea esperana realista para o futuro.
Melhora da Imagem Corporal; Apoio Emocional; Facilitao do Processo de Tristeza
Risco para violncia direcionado a si ou a outros, relacionado sobrecarga
sensorial; comportamento suicida; reaes de raiva; doena neurolgica; ameaas
percebidas; reao txica a medicaes; abstinncia de substncias
Resultado esperado: O paciente no causa dano a si nem a outros.
Avalie os fatores que podem contribuir para um comportamento violento (como
reaes a medicaes, incapacidade de suportar a situao, comportamento sui-
cida, confuso, hipoxia, abstinncia de substncias, estados pr e ps-ictais).
Tente eliminar ou tratar os fatores causais. Por exemplo, proporcione orientao
ao paciente, reoriente-o, reafirme a administrao de oxignioterapia prescrita e
reduza ou previna a sobrecarga sensorial (veja Alteraes sensoriais per-
ceptivas, p. 80.
Avalie se h histrico de agresso fsica, violncia na famlia e abuso de substn-
cias como comportamentos de adaptao inadequados.
Monitorize se h sinais iniciais de ansiedade e agitao crescentes (como inquie-
tude, agressividade verbal, incapacidade para concentrar-se). Avalie se h lingua-
gem corporal que indique comportamento violento, punhos cerrados, postura r-
gida, atividade motora elevada.
Aproxime-se do paciente de uma maneira positiva e encoraje a verbalizao de
sentimentos e interesses. (Eu entendo que voc est com medo. Eu estarei aqui
das 15 h s 23 h para cuidar de voc.)
Oferea o mximo de controle pessoal e ambiental, quando a situao permi-
tir. (Vamos conversar sobre os cuidados que voc vai necessitar hoje. Que
lquidos voc gostaria de beber? Voc prefere um banho de manh ou de noi-
te?)
Ajude o paciente a distinguir a realidade de percepes alteradas. Oriente sobre o
tempo, lugar e pessoa. Modifique o ambiente para incentivar processos de pensa-
mentos baseados na realidade (providencie relgios, calendrios, figuras de pes-
soas amadas, objetos familiares, por exemplo).
Para confuso aguda que se torna agressiva, no tente orientar o paciente e evite
discutir. Em vez disso, fornea apoio falando Eu acredito que voc v ou ouve
isso; entretanto, eu no vejo ou ouo isso. Use atitudes, expresses faciais e tom
de voz que no sejam ameaadores.
Inicie medidas que previnam ou reduzam agitao excessiva:
Reduza os estmulos ambientais (como os alarmes, conversas altas ou des-
necessrias).
Antes de tocar o paciente, explique as intervenes, usando frases curtas e
concisas.
Fale baixo (mas firmemente, quando necessrio) e projete uma atitude de in-
teresse. (Estamos muito interessados no seu conforto e segurana. Podemos
fazer algo para deix-lo mais relaxado?)
Evite aglomerao (de equipamentos, visitantes, pessoal de cuidados de sa-
de, por exemplo) no ambiente pessoal do paciente.
Evite o confronto direto.
Explique e converse sobre o comportamento do paciente com a famlia ou acom-
panhantes. Reconhea a frustrao, interesses, medos e dvidas. Revise as pre-
caues de segurana com a famlia ou acompanhantes (Tabela 1.41).
Desesperana relacionada ao isolamento prolongado ou restrio de atividades;
condio fisiolgica em deteriorao ou falncia; estresse por longo perodo; perda
de f em Deus ou sistema de crena
Resultado esperado: Antes da alta hospitalar, o paciente verbaliza aspectos de
esperana do estado de sade e relata que os sentimentos de desespero esto ausen-
tes ou diminudos.
Desenvolva uma comunicao aberta e honesta com o paciente. Escute-o atenta-
mente, demonstre empatia quanto a seus medos e dvidas e favorea um ambien-
te prprio para a livre expresso.
Avalie o entendimento do paciente e da famlia ou acompanhantes sobre o estado
e prognstico de sade; esclarea quaisquer percepes erradas.
Avalie se h indicadores de desesperana: falta de vontade de aceitar ajuda,
pessimismo, retrao, falta de interesse, silncio, perda da gratificao em
desempenhar papis, histrico prvio de comportamento desesperanoso, hi-
poatividade, incapacidade para realizar tarefas, expresses de incompetncia,
fechar os olhos e virar-se.
Proporcione oportunidades para o paciente se sentir querido, necessitado e valo-
rizado pelos outros. Por exemplo, enfatize a importncia de relacionamentos.
(Conte-me sobre seus netos. Parece que sua famlia o ama muito.)
TABELA 1.41 Precaues de segurana em caso de comportamento violento
Segurana do paciente
Remova os objetos perigosos do ambiente, como objetos pesados, tesouras, tubos.
Coloque proteo acolchoada s grades laterais, de acordo com o protocolo da
unidade.
Se disponveis, use alarmes de leito.
Use contenes quando necessrio e como prescrito. Monitorize o estado neuro-
vascular em intervalos freqentes.
Defina limites ao comportamento do paciente, usando comandos claros e simples.
Como prescrito, estude o emprego de sedao qumica quando no conseguir
controlar o comportamento do paciente por outros meios.
Explique as precaues de segurana ao paciente e famlia/acompanhantes.
Segurana do profissional
Coloque o paciente no leito mais prximo do posto de enfermagem. Mantenha
sempre a visibilidade, deixando a porta aberta.
Alerte a segurana do hospital quando houver risco de violncia.
No se aproxime de um paciente violento sem acompanhamento adequado
de outros
Nunca vire de costas para um paciente violento
Mantenha um tom de voz calmo
Monitorize as medidas de segurana em intervalos freqentes
Permanea alerta
Apoie os acompanhantes que despertam ou sustentam os sentimentos de esperana
do paciente. (O humor do seu marido parece ter melhorado depois da sua visita.)
Reconhea fatores que incentivam a sensao de esperana (como conversas sobre
membros da famlia, reminiscncias de tempos melhores).
Explore os mecanismos de adaptao do paciente; auxilie na expanso do com-
portamento de reao positiva (veja Comportamento de adaptao inade-
quado, p. 122).
Avalie os fundamentos e necessidades espirituais (veja Angstia espiritual, p. 126).
Incentive a antecipao de acontecimentos positivos (como refeies, visitas dos
netos, banhos, extubao, remoo da trao).
Ajude o paciente a reconhecer que, embora possa no haver esperana de retorno
ao estilo de vida original, h esperana de uma vida nova e diferente.
Evite insistir para que o paciente assuma uma atitude positiva. Encoraje esperan-
a para o futuro, mesmo que seja a esperana de uma morte em paz.
Determine objetivos realistas e atingveis e recompense sua obteno.
APOIO PSICOSSOCIAL PARA A FAMLIA
E ACOMPANHANTES DO PACIENTE
Processos familiares interrompidos relacionados crise situacional (doena
do paciente)
Resultado esperado: Depois da interveno, a famlia ou acompanhantes demons-
tram adaptao efetiva situao de mudana ou trauma evidenciada pela busca de
apoio externo, quando necessrio, e pelo compartilhamento de preocupaes.
Avalie o carter da famlia ou acompanhantes: fatores sociais, ambientais, tnicos e
culturais; relaes e padres de papis. Identifique o estgio de desenvolvimento.
Note que outras crises situacionais ou maturacionais podem estar em andamento,
tais como pais idosos ou um jovem com uma dificuldade de aprendizado.
Avalie os comportamentos de adaptao anteriores. (Como voc reage em situaes
de estresse?) Converse sobre os conflitos observados e falta de comunicao. (Eu
reparei que o seu irmo no vir visitar sua me hoje. H algum problema que ns
precisemos saber? Talvez isso nos ajude a cuidar melhor da sua me.)
Reconhea o envolvimento da famlia ou acompanhantes no cuidado do paciente e
reforce-os. (Voc conseguiu estimular sua esposa a se virar e tossir. Isso muito
importante para a sua recuperao.) Estimule a participao em conversas sobre o
cuidado com o paciente. Incentive as visitas freqentes e regulares.
Fornea informaes e orientaes sobre o paciente. Converse sobre os fatores de
estresse da hospitalizao e estimule conversas sobre sentimentos, tais como rai-
va, culpa, hostilidade, depresso, medo ou pesar. (Voc parece estar aborrecida
desde que soube que seu marido no vai deixar o hospital hoje.) Encaminhe (ou
encaminhe-os) para o assistente espiritual, para o gerente de caso, para o enfer-
meiro clnico especialista ou para o servio social, quando apropriado.
Avalie as interaes entre o paciente e a famlia ou acompanhantes. Estimule a
reorganizao de papis e a determinao de prioridades, quando apropriado. (Eu
sei que seu marido est preocupado sobre o seu seguro e parece estar esperando que
voc investigue isso. Eu vou pedir para que o conselheiro financeiro fale com voc.)
Estimule a famlia ou os acompanhantes a programar perodos de descanso e
atividades fora da unidade de cuidado crtico e a procurar apoio quando necess-
rio. (Seu vizinho se ofereceu para ficar na sala de espera esta tarde. Voc gosta-
ria de descansar em casa? Eu lhe chamarei se qualquer coisa mudar.)
Promoo da Integridade Familiar; Manuteno do Processo Familiar; Promoo da
Normalizao
Disposio para enfrentamento familiar aumentado relacionado ao uso
de sistemas de apoio e encaminhamentos; escolha de experincias que otimizem o
bem-estar
Resultados esperados: No momento do diagnstico do paciente, famlia ou acom-
panhantes expressam sua inteno de usar sistemas e recursos de apoio e identificar
comportamentos alternativos que incentivem a comunicao e o fortalecimento. A
famlia ou acompanhantes expressam expectativas realistas e no demonstram com-
portamentos de adaptao inadequados.
Avalie os relacionamentos, as interaes, os sistemas de apoio e os comportamen-
tos de adaptao individuais. Permita movimentos atravs dos estgios de adap-
tao. Encoraje adaptao positiva adicional.
Reconhea expresses de esperana, planos futuros e crescimento entre familia-
res/acompanhantes.
Encoraje o desenvolvimento de comunicao aberta e honesta. Proporcione opor-
tunidades em um local privado para interaes, discusses e dvidas. (Eu sei
que a sala de espera est muito cheia. Vocs gostariam de alguma privacidade?)
Encaminhe a famlia ou os acompanhantes para grupos de apoio comunitrio
(como grupo de apoio ostomizados, grupo de reabilitao neurolgica).
Estimule a busca de alternativas que incentivem sentimentos positivos, por exem-
plo, perodos de tempo fora da rea do hospital, comunicao significativa com o
paciente ou profissionais de apoio e atividades relaxantes (como banhar-se, co-
mer, exercitar-se).
Enfrentamento familiar comprometido relacionado informao inade-
quada, incorreta ou mal-entendida; desorganizao familiar temporria e mu-
dana de papis; sistemas de apoio exauridos; expectativas pouco realistas; medo;
ansiedade
Resultados esperados: Depois das intervenes, a famlia ou os acompanhantes
verbalizam sentimentos, identificam os padres de adaptao inapropriados, iden-
tificam foras e comportamentos de adaptao positivos e procuram informaes e
apoio do enfermeiro, ou de outros sistemas de apoio.
Estabelea uma comunicao aberta e honesta. Ajude-os a identificar foras,
estressores, comportamentos inapropriados e necessidades pessoais. (Eu compre-
endo que a sua me estava muito doente no ano passado. Como voc resolveu a
situao? Eu sei que o seu amado est muito doente. Como eu posso lhe ajudar?)
Avalie se h enfrentamento ineficaz (como depresso, abuso de substncia, vio-
lncia, retrao) e identifique os fatores que inibem o enfrentamento eficaz (como
sistema de apoio inadequado, tristeza, medo de desaprovao por outros, dficit
de conhecimento). (Voc parece estar sem condies de falar sobre a doena de
seu marido. H algum com quem voc possa falar sobre isso?)
Avalie o conhecimento sobre o estado de sade e terapia atuais do paciente. For-
nea informaes freqentemente e permita tempo suficiente para esclarecer as
dvidas. Reavalie a compreenso em intervalos freqentes.
Proporcione oportunidades para que falem e compartilhem, em um ambiente de
privacidade, preocupaes com enfermeiros ou outros profissionais de sade. Se
apropriado, encaminhe ao enfermeiro psiquitrico para terapia.
Oferea esperana realista. Ajude a famlia ou os acompanhantes a desenvolver
expectativas realistas para o futuro e a identificar sistemas de apoio que iro
ajud-los no planejamento do futuro.
Reduza a ansiedade encorajando atividades recreacionais (como um perodo de
tempo fora do hospital) e interao com sistemas de apoio externo. (Eu sei que
voc quer estar perto de seu filho, mas se voc gostaria de ir para casa e descan-
sar, eu telefonarei se ocorrer qualquer mudana.)
Promoo do Envolvimento da Famlia; Mobilizao da Famlia; Apoio da Famlia
Enfrentamento familiar incapacitado relacionada a sentimentos no expres-
sados; relaes familiares ambivalentes; estilos de convivncia no harmoniosos
entre os membros da famlia ou os acompanhantes
Resultados esperados: Antes da alta hospitalar, a famlia ou os acompanhantes
verbalizam sentimentos, identificam as fontes de apoio, assim como os comporta-
mentos de enfrentamento ineficazes, que criam ambivalncia e desarmonia, no
demonstrando comportamentos destrutivos.
Estabelea uma comunicao aberta, honesta e engajada. (Eu estou aqui para
cuidar de sua me e para ajud-lo tambm.)
Identifique comportamentos de enfrentamento ineficaz (como violncia, depres-
so, abuso de substncia, retrao). (Voc parece estar com raiva. Gostaria de
conversar comigo sobre os seus sentimentos?) Encaminhe ao enfermeiro psi-
quitrico, ao orientador espiritual ou ao grupo de apoio, quando apropriado.
Identifique conflitos reais ou percebidos (Vocs conseguem conversar livremen-
te entre vocs? Seus irmos e irms conseguem ajud-lo e apoi-lo durante este
perodo?)
Estimule o funcionamento sadio. Por exemplo, facilite uma comunicao aberta e
encoraje comportamentos que reforam a coeso. (Sua me gostou de sua lti-
ma visita. Voc gostaria de v-la agora?)
Avalie o conhecimento sobre o estado de sade atual do paciente. Fornea opor-
tunidades para perguntas; reavalie a compreenso em intervalos freqentes.
Auxilie no desenvolvimento de objetivos, planos e aes realistas. Encaminhe ao
orientador espiritual, gerente de caso, enfermeiro psiquitrico, servios sociais,
aconselhamento financeiro e terapia familiar quando apropriado.
Estimule que a famlia ou os acompanhantes passem tempo fora do hospital e
interajam com indivduos de apoio. Respeite a necessidade de retrao ocasio-
nal.
Inclua a famlia ou os acompanhantes no plano de cuidados do paciente. Oferea-
lhes oportunidades para se envolverem no cuidado com o paciente, por exemplo:
exerccios de amplitude de movimento, higiene e medidas de conforto (como
massagear as costas).
Apoio Familiar; Manuteno do Processo Familiar
Medo relacionado condio de risco de vida do paciente; dficit de conhecimento
Resultado esperado: Depois da interveno, a famlia ou os acompanhantes re-
latam que o medo foi reduzido, ou que controlvel.
Avalie medos e entendimento relacionado situao clnica do paciente. Avalie
respostas verbais e no-verbais.
Identifique os medos. (Eu entendo que esses tubos devem assust-lo, mas so
necessrios para ajudar a cuidar do seu filho.)
Avalie o histrico de comportamento de adaptao. (Como voc reage a situa-
es difceis?) Determine acompanhantes e recursos disponveis para apoio.
(Quem ou o que usualmente ajuda durante momentos de estresse?)
Fornea oportunidades para a expresso de medos e preocupaes. Reconhea
que raiva, negao, retrao e comportamento exigente podem ser respostas de
adaptao, durante um perodo inicial de crise.
Fornea informaes em intervalos freqentes sobre o estado do paciente e as
terapias e equipamentos usados. Demonstre uma atitude de carinho.
Estimule os comportamentos de adaptao positivos identificando os medos, de-
senvolvendo metas, identificando recursos de apoio, facilitando percepes rea-
listas e incentivando a resoluo de problemas.
Reconhea a ansiedade e estimule a famlia ou os acompanhantes a descreverem
seus sentimentos. (Vocs parecem bastante desconfortveis hoje. Vocs podem
me descrever seus sentimentos?)
Esteja alerta a respostas inadequadas ao medo: potencial de violncia, retrao,
depresso grave, hostilidade e expectativas irreais sobre a equipe e a recupera-
o do paciente. Encaminhe ao enfermeiro psiquitrico ou outros, quando apro-
priado.
Oferea esperana realista, mesmo se for a esperana de uma morte em paz.
Explore desejos de aconselhamento espiritual, religioso ou psicolgico.
Avalie seus prprios sentimentos sobre a doena que causa risco de vida ao pa-
ciente. Reconhea que a sua atitude e medo podem refletir-se na famlia ou acom-
panhantes.
Para outras intervenes, veja diagnsticos de enfermagem anteriores: Proces-
sos familiares interrompidos; Enfrentamento familiar comprometi-
do; Enfrentamento familiar incapacitado.
Melhora da Resistncia; Melhora da Segurana; Melhora do Sistema de Apoio
Conhecimento deficiente: estado de sade atual do paciente; tratamentos
Resultado esperado: Depois da interveno, a famlia ou os acompanhantes ver-
balizam conhecimento e entendimento sobre a dieta, o processo da enfermidade, os
recursos de sade, a medicao, a atividade prescrita, os procedimentos de trata-
mento e o esquema teraputico do paciente.
Em intervalos freqentes, informe a famlia ou os acompanhantes sobre o estado
de sade, o tratamento e os prognsticos atuais do paciente. Use estratgias indi-
vidualizadas verbais, escritas e audiovisuais para incentivar a compreenso.
Avalie a famlia ou acompanhantes em intervalos freqentes quanto a compreen-
so de informaes que foram fornecidas. Ajuste os ensinamentos como apropria-
do. Alguns indivduos em crise precisam de explicaes repetidas antes de que
possam compreender. (Eu expliquei muitas coisas para voc hoje. Voc se impor-
taria de resumir o que eu lhe contei para que eu possa estar certo de que voc
entende o estado do seu marido e o que estamos fazendo para cuidar dele?)
Estimule a famlia ou os acompanhantes a fornecer informaes corretas ao pa-
ciente. Isso tambm refora a compreenso da famlia ou acompanhantes e do
paciente.
Pergunte se as necessidades de informao esto sendo supridas. (Voc tem algu-
ma dvida sobre o cuidado que sua me est recebendo, ou sobre a sua condio?)
Ajude a famlia ou os acompanhantes a usar a informao que eles recebem para
conduzir as decises do cuidado de sade (como a respeito da cirurgia, reanima-
o e doao de rgos do paciente).
Incentive a participao ativa no cuidado do paciente, quando apropriado. Esti-
mule a famlia e os acompanhantes a procurar informaes e a expressar senti-
mentos, interesses e perguntas.
Facilitao do Aprendizado; Melhora da Disponibilidade em Aprender
CONSIDERAES TICAS NO CUIDADO CRTICO
Existem mais controvrsias em torno de decises de sade feitas por e para pacien-
tes em cuidado crtico do que em qualquer outra rea. Os problemas que envolvem
essas decises tm sido debatidos vigorosamente na literatura. Embora alguns deles
tenham sido decididos, outros continuam em discusso. Aqui iremos examinar o
que atualmente considerado uma prtica moralmente aceitvel.
Os profissionais de sade devem desenvolver um entendimento claro das ques-
tes ticas para assegurar que o cuidado que esto fornecendo moralmente e legal-
mente aceitvel. O raciocnio tico permite que o profissional examine os princpios
morais envolvidos na tomada de decises e determine o que deve ser feito. H quatro
princpios predominantes usados na tica da sade: (1) respeito autonomia (reco-
nhecer que cada paciente tem o direito de tomar decises para si mesmo), (2) no-
maleficncia (no causar danos ao paciente), (3) beneficncia (ajudar o paciente) e
(4) justia (tratar os pacientes igualmente). Os dilemas ticos ocorrem quando um
desses princpios entra em conflito com outro. Quando um paciente se nega a receber
tratamento, os princpios de autonomia e beneficncia esto em conflito.
CONSENTIMENTO INFORMADO
Sem o conhecimento adequado, o paciente e os acompanhantes no conseguem
tomar boas decises. Parte da obrigao de um enfermeiro informar aos pacientes
e famlia, de forma cuidadosa, o que deve ser esperado a respeito de diferentes
tratamentos. O consentimento informado serve no somente para proteger o profis-
sional de sade da responsabilidade; seu propsito principal apoiar o princpio
tico de respeito pela autonomia. O consentimento informado um meio de garan-
tir o direito do paciente de aceitar, continuar ou rejeitar parte ou todas as interven-
es de sade, de qualquer tipo. Os elementos do consentimento informado devem
ser usados como guias, mas no so absolutamente necessrios para todas as inter-
venes mdicas ou de enfermagem (Tabela 1.42).
Se um paciente no tem certeza, no entende ou se sente pressionado a concordar
com o plano de tratamento, os enfermeiros so responsveis por advogar em nome do
paciente e comunicar isso ao mdico e administrao do hospital, se necessrio.
INSTRUES PRVIAS
As instrues prvias referem-se s instrues do paciente sobre o cuidado a partir do
momento em que o ele se torna incapaz de tomar decises. Uma instruo prvia pode
ser escrita ou verbal e pode estar na forma de um testamento em vida ou diretriz ante-
cipada da vontade para um procurador represent-lo quanto ao cuidado de sade.
Um testamento em vida especifica se o paciente quer ou no quer o tratamento
caso a condio seja terminal e ele no possa tomar decises sobre o seu cuidado. A
procurao aponta um procurador para tomar decises em nome do paciente, quan-
do este no pode tomar decises.
Um tomador de decises substituto algum nomeado na procurao. Quan-
do a procurao no existe, o parente legal mais prximo assume o papel de toma-
dor de decises. Se o paciente no tiver famlia ou procurador ou testamento, um
guardio apontado por uma corte torna-se o tomador de decises substituto. Essa
pessoa obrigada a escolher o que paciente iria escolher. Se tais escolhas so desco-
nhecidas, o tomador de decises substituto deve tentar determinar, baseado nos
valores do paciente, o que ele iria querer.
As instrues prvias apelam ao princpio tico de respeito pela autonomia.
Quando no h instrues prvias, ns ento nos voltamos ao princpio tico de
beneficncia, tomando decises para o melhor interesse do paciente. As instrues
prvias so apoiadas pelo Ato de Autodeterminao do Paciente, o qual encoraja o
seu uso, assim como exige que profissionais e instituies de sade as honrem. A
interpretao das instrues prvias pode ser problemtica. Embora muitos pacien-
tes expressem um desejo de que no haja medidas extraordinrias, o sentido desse
termo pode variar. Por exemplo, um ventilador pode ser considerado extraordin-
rio, mas tambm parte de um tratamento temporrio comum usado regularmente
no cuidado crtico.
CONFIDENCIALIDADE
A confidencialidade em um relacionamento entre um profissional de sade e um
paciente significa que ns no identificamos ou expomos informaes que no so
relevantes para o cuidado. Tambm no revelamos informaes recebidas de um
TABELA 1.42 Itens do consentimento informado
Itens desencadeantes (pr-condies)
1. Competncia (para entender e decidir)
2. Vontade (para decidir)
Itens de informao
3. Revelao (de contedo de informao)
4. Recomendao (de um plano)
5. Entendimento (dos itens 3 e 4)
Itens de consenso
6. Deciso (em favor de um plano)
7. Autorizao (do plano escolhido)
De Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics, ed 4, pp. 145-146, New York,
1994, Oxford University Press.
paciente, exceto para profissionais e tomadores de decises identificados pelo pa-
ciente. A confidencialidade apela aos princpios ticos de respeito autonomia,
beneficncia e no-maleficncia. Quase todos os cdigos mdicos e de enfermagem
instruem a manter todas as informaes sobre um paciente confidenciais. Qualquer
revelao de informaes sobre o paciente deve ser estudada muito cuidadosamente.
H situaes, entretanto, em que somos legalmente obrigados a trair a confi-
dencialidade do paciente. Tais situaes incluem os riscos ao bem-estar pblico,
doenas sexualmente transmissveis, ferimentos causados por armas e suspeita de
abuso de crianas, idosos ou indivduos incapazes. Enquanto somos legalmente obri-
gados a informar tais incidentes, somos moralmente obrigados a comunicar ao pa-
ciente que isto foi feito.
QUALIDADE DE VIDA
A maioria dos dilemas de qualidade de vida em cuidado de sade apelam ao princpio
tico de justia. A qualidade de vida de uma pessoa baseada em componentes fsicos,
intelectuais, emocionais e sociais. Embora a melhora da qualidade de vida seja um foco
primrio do cuidado de sade, a sua avaliao difcil. Numerosos estudos demons-
tram que os profissionais de sade graduam a qualidade do vida do paciente em nveis
inferiores aos que os pacientes graduam. Alm disso, estudos revelam que tais julga-
mentos por profissionais de sade afetam o cuidado. Os enfermeiros em cuidado crtico
precisam estar cientes de que eles esto vendo somente uma parte minscula da vida
inteira de um paciente. Eles tendem a basear as avaliaes de qualidade de vida na
condio clnica do paciente durante esse pequeno perodo. Entretanto, os pacien-
tes levam em conta coisas como famlia, relacionamentos e finanas ao fazer sua
prpria avaliao.
importante estar ciente de que a avaliao da qualidade de vida de um paciente
comprometida quando ele se torna deprimido ou recm-incapacitado (por exemplo,
derrame, paraplegia, quadriplegia). Enquanto os enfermeiros de cuidado crtico cui-
dam de muitos pacientes nessas situaes, normalmente esta a primeira vez que o
paciente ou a famlia encaram essas circunstncias de alterao da vida. O estresse da
situao torna a avaliao da qualidade de vida difcil para eles. importante proporcionar
apoio e tempo ao paciente e famlia antes de tomar essas decises crticas.
Alm de julgar a qualidade de vida baseado na condio clnica do paciente, os
estudos indicam que profissionais de sade tm preconceitos sociais que tambm po-
dem afetar o cuidado. Estes incluem preconceitos contra os idosos, pessoas com estilo
de vida alternativo e pacientes com abuso de lcool e substncias e atividade criminosa.
Os julgamentos sobre um paciente podem passar de um enfermeiro para outro durante
relatrios de enfermagem. Isso serve somente para facilitar o preconceito, em vez de
facilitar o bom cuidado. Nosso sistema de justia, e no nosso sistema de sade, deter-
mina quais os comportamentos que devem ser punidos e como eles devem ser punidos.
RETENO OU SUSPENSO DO TRATAMENTO
A reteno (no comear) e a suspenso (finalizar) do tratamento so geralmente
considerados como no tendo diferena legal ou moral. Entretanto, os profissionais
de sade e os membros da famlia ficam mais vontade retendo do que suspenden-
do o tratamento. Esse conforto mal-avaliado. Uma vez que se inicie um tratamen-
to que se mostre ineficaz para o paciente, as mesmas justificativas que tenham sido
usadas para no da incio ao tratamento podem ser usadas para justificar a sua
interrupo. A deciso pode ser reforada pelo conhecimento de que o tratamento
no beneficiou ao paciente.
Tem sido notado que quando decises de reter reanimao (no ressuscitar),
no fica claro quais sejam os outros cuidados que devem ser fornecidos. No reani-
mar no significa no tratar. Muitos pacientes com ordens de no reanimar recebem
intervenes de cuidado crtico, cirurgia e outros tratamentos, e ento sobrevivem
para a transferncia. Sempre que tomada a deciso de reter a reanimao, im-
portante definir claramente quais os tratamentos a serem retidos ou fornecidos.
SUICDIO ASSISTIDO
O suicdio assistido ocorre quando algum fornece meios a um paciente para come-
ter suicdio (como fornecer deliberadamente remdio suficiente para uma overdo-
se), mas o paciente quem realiza o ato que resulta em morte. Embora a controvr-
sia gire em torno do suicdio assistido, a Associao Americana de Enfermeiros (ANA),
a Associao Americana de Enfermeiros no Cuidado Crtico (AACN), a Associao
Mdica Americana (AMA) e a Organizao Nacional dos Hospitais (NHO) opem-se
explicitamente. A maioria dos estados americanos tem leis que fazem do suicdio
assistido um ato criminoso. Em 1994, o Oregon tornou-se o primeiro e nico estado
a permitir suicdio auxiliado por um mdico para pacientes com doena terminal.
No vero de 1997, a Suprema Corte dos EUA determinou que no h direito consti-
tucional para suicdio assistido por um mdico.
EUTANSIA
A eutansia refere-se a uma pessoa matar outra pessoa sem causar dor. Muitos estu-
dos revelam que um nmero significativo de enfermeiros acreditam que a eutansia
justificvel e deve ser legalizada. Isso indica um srio conflito de interesses por
parte dos profissionais de sade. A eutansia ilegal, oposta aos cdigos mdicos
e de enfermagem e moralmente inaceitvel. Mesmo que a inteno da eutansia
seja compaixo, e o paciente a requeira, se o profissional de sade matar o pacien-
te, ele moralmente e legalmente responsvel pela morte.
CUIDADO COM O CONFORTO
Os pacientes que esto cronicamente doentes, debilitados ou morrendo, ficam ge-
ralmente isolados pela sociedade, assim como pelos profissionais de sade. Tais
profissionais esto comeando a fazer idia de que eles tm tratado a dor e a de-
presso de maneira subclnica, no somente no cuidado de rotina dos pacientes,
mas especificamente enquanto cuidam daqueles que esto cronicamente doentes
ou morrendo. As maiores preocupaes giram em torno do medo de causar depen-
dncia, insensibilidade, e mesmo a morte. Face a um paciente que est morrendo, a
preocupao com a dependncia potencial das medicaes inaceitvel. Os benef-
cios dos analgsicos superam os riscos de dependncia. Os profissionais de sade
devem tentar proporcionar o mximo alvio da dor possvel, enquanto preservam a
responsividade. Quando isso no possvel, a maioria dos pacientes e famlias esco-
lhem aceitar uma responsividade reduzida para assegurar que um alvio adequado
da dor seja proporcionado para o paciente que est morrendo.
Muitos profissionais de sade levantam a preocupao de que a administrao
de opiceos potentes para um paciente que est morrendo pode, na verdade, mat-
lo. Tal preocupao maior quando so feitas simultaneamente decises para reter
ou suspender os tratamentos. Os analgsicos opiceos tm um amplo ndice tera-
putico e um longo histrico de uso seguro em pacientes clinicamente frgeis. Os
pacientes com um histrico de uso de opiceos podem tolerar doses grandes sem
efeitos respiratrios ou cardiovasculares adversos.
Embora seja difcil determinar qual a quantidade de opiceos que poder causar
a morte de uma pessoa, tais medicaes podem ainda ser dadas apelando ao princ-
pio do efeito duplo. Simplificando, esse princpio explica que dar narcticos para
aliviar a dor moralmente aceitvel, mesmo quando se sabe que isso tambm pode
fazer com que o paciente morra mais cedo. Quando os narcticos e os sedativos so
dados para um paciente em fase terminal, a inteno fornecer conforto at a mor-
te; o profissional de sade no tem inteno de que o paciente morra. Se o profissio-
nal d um remdio com a inteno primria de matar um paciente, ele est come-
tendo eutansia, e essa ao imoral e ilegal.
CONSIDERAES TICAS
Quando os enfermeiros encontram-se em uma situao em que acham algo errado,
devem primeiro estudar a situao lgica e sistematicamente. Fazendo isso, eles podem
defender sua posio racionalmente e fornecer cuidado tica e medicamente seguro.
A primeira coisa a fazer quando no se sente vontade com uma situao
identificar o problema. O cuidado fornecido inapropriado? Quando o problema
for identificado, determine os fatores relevantes do caso. Tais fatores incluem as
condies emocional, mental e clnica do paciente, assim como o plano de cuidado
atual. Ento, o enfermeiro deve estudar seus valores pessoais e posio tica em
relao situao. Os enfermeiros tambm devem estudar os valores e as posies
ticas de todos os responsveis envolvidos. Se o paciente est incapaz, ele tem uma
instruo prvia? Depois, explore todas as opes possveis para resolver o dilema.
A seguir estude as conseqncias de cada opo e aplique os princpios ticos rele-
vantes situao. Por exemplo, uma questo pode ser O tratamento intensivo con-
tinuado ir respeitar a autonomia do paciente, seguindo a instruo prvia?
No momento em que os princpios ticos envolvidos so estudados, coloque as
opes aceitveis em ordem de importncia e desenvolva e implemente um plano.
Geralmente, o primeiro passo para resolver um dilema tico envolver e esclarecer as
expectativas e os desejos daqueles envolvidos. A Tabela 1.43 cita os passos usados
para comear o esclarecimento ou o entendimento da situao e nos permite ir em
frente. Se a comunicao direta com os envolvidos no resolver a questo, o enfer-
meiro assistencial deve ento envolver o responsvel pela unidade. O envolvimento
do diretor mdico pode tambm ser benfico. Se maior auxlio ainda necessrio
para resolver o dilema, a Comisso Conjunta de Aprovao de Organizaes de Sade
(JCAHO)* requer que profissionais de sade tenham acesso a meios institucionais
para resolver dilemas ticos (como um comit ou consultoria tica). Se um enfermei-
ro tem certeza que est sendo fornecido um cuidado antitico, e uma resoluo acei-
tvel para a questo no encontrada, ele deve parar de prestar cuidado ao paciente.
Antes de se afastar do paciente, entretanto, o enfermeiro deve ser substitudo por
outro igualmente competente, que no se oponha ao plano de cuidados.
TICA PREVENTIVA
Assim como mais fcil prevenir uma doena cardaca do que cur-la, mais fcil
prevenir um conflito tico do que resolvendo. Quando da avaliao de aes empre-
gadas para resolver um dilema, os enfermeiros devem estudar como aquelas aes
podem fornecer ajuda em futuros dilemas. Assim que o enfermeiro assistencial v os
sinais de um problema, deve usar as estratgias usadas previamente em situaes
semelhantes para prevenir que tal situao se torne um conflito. Os enfermeiros
devem evitar mexericos e especulao e devem-se comunicar abertamente com o
paciente, a famlia e os outros membros da equipe de cuidados sobre o plano de
cuidados. O enfermeiro deve incentivar discusses, antes de quaisquer possveis
resultados. Por ltimo e mais importante, os enfermeiros devem respeitar cada pa-
ciente como uma pessoa e tratar cada paciente de acordo com isso.
DIAGNSTIOCOS E INTERVENES DE ENFERMAGEM
Conhecimento deficiente: intervenes mdicas ou de enfermagem
TABELA 1.43 Componentes da consideraes ticas
1. Identifique o problema real.
2. Determine os fatos relevantes ao caso.
3. Estude os valores e as posies ticas de todos os envolvidos.
4. Determine opes possveis para a resoluo do dilema.
5. Estude as conseqncias de cada opo identificada.
6. Aplique princpios ticos relevantes a cada opo identificada.
7. Priorize opes aceitveis.
8. Desenvolva e implemente um plano para resolver o dilema.
9. Avalie a resoluo do dilema.
Modificada de Rushton CH: Ethical decision-making in critical care. II. Strategies for nurse prepara-
tion, Pediatr Nurs 14(6):497-499, 502, 1988.
* N. de T.: No Brasil existem os Comits de Biotica nas instituies de sade que devem ser
consultados nesses casos. http://www.bioetica.ufrgs.br.
Resultado esperado: Antes de qualquer interveno mdica ou de enfermagem,
o paciente e os acompanhantes sabero, entendero e concordaro (ou discorda-
ro) das intervenes.
Determine um responsvel apropriado.
Avalie a capacidade de tomar decises.
Avalie o entendimento do responsvel sobre a interveno; fornea informaes
como indicado.
Determine a disponibilidade da pessoa.
Aceite a permisso ou recusa do paciente ou acompanhantes a respeito de deter-
minada interveno.
Ensinamentos: Procedimento ou Tratamento; Ensinamentos: Processo de Enfermi-
dade; Facilitao do Aprendizado
Conhecimento deficiente: decises do fim da vida
Resultado esperado: O paciente ir saber e entender as opes sobre testamen-
tos em vida e procurao para um procurador de cuidados de sade.
Fornea informaes sobre testamentos em vida e procurao para um procura-
dor de cuidados de sade ao paciente.
Avalie a compreenso de testamentos em vida/procurao para um procurador
de cuidados de sade; fornea informaes como indicado.
Diretrizes do Sistema de Sade; Proteo aos Direitos do Paciente
Sentimento de pesar antecipado relacionado reteno ou suspenso de tra-
tamento; antecipao de perda
Resultado esperado: Depois das intervenes, o paciente e os acompanhantes co-
municam os sentimentos e participam das decises sobre a morte e o ato de morrer.
Avalie a compreenso do paciente ou dos acompanhantes a respeito de progns-
ticos mdicos e intervenes planejadas.
Fornea informaes especficas sobre o que esperar, qual o cuidado ou intervenes
sero dados e o que ser retido ou removido; responda s questes abertamente.
Permita que os acompanhantes estejam com o paciente durante o processo de morte.
Fornea todas as medidas de conforto possveis para o paciente ou acompanhantes.
Facilitao do Trabalho de Tristeza; Melhora do Sistema de Apoio; Escuta Ativa;
Apoio Famlia; Manejo Ambiental: Conforto; Apoio Espiritual
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, Implantado em BC. Destinado para acesso repetido,

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