UNIDAD DE SOPORTE METABLICO NUTRICIONAL

ONCOLGICO.

U.S.M.N.O.

PROTOCOLO DE MANEJO.

INEN

DR CSAR E. RODRGUEZ F.
MEDICINA INTENSIVA
CMP 28954 RNE 16524

INTEGRANTES DEL EQUIPO USMNO

LIC. ENF. NELLY ELENA CARRASCO PORRAS
LIC. NUT. MILAGROS LA ROSA CANALES
LIC. Q.F. MARTHA ESTACIO HUAMAN

www.sop_nutricional@inen.sld.pe
7106900 anexo 2208









CONTENIDO


I. METABOLISMO DEL CNCER
Soporte nutricional en el paciente crtico oncolgico
Cncer y cambios metablicos.
Tratamiento oncolgico y soporte nutricional.

II. REQUERIMIENTO CALRICO.
Determinacin del requerimiento calrico.
Calorimetra indirecta.
Harris Benedict (HB).
Frmula emprica.

III. ESTADO NUTRICIONAL.
Valoracin del estado nutricional.

IV. PACIENTE ONCOLGICO Y SOPORTE NUTRICIONAL.
Soporte nutricional artificial.

V. NUTRICIN ENTERAL.
Nutricin enteral (NE)
Formas de administracin de la nutricin enteral.

VI. FRMULAS NUTRICIONALES.
Frmulas enterales.
Por la composicin de las mezclas.
Por la densidad energtica
Por la carga osmolar
Por su presentacin
Por su inicio

VII. ADMINISTRACIN DE NUTRICIN ENTERAL.
Mtodos de administracin de la nutricin enteral.
Sistemas de administracin de la nutricin enteral
Equipos para administracin de nutricin enteral.
Administracin de medicamentos por sondas enterales
rea de preparacin de NE

VIII. MANEJO DE COMPLICACIONES MDICAS.
Manejo de la diarrea
Manejo de la distensin abdominal
Manejo de vmitos y regurgitaciones
Manejo del aumento del residuo gstrico
Manejo del estreimiento

IX. NUTRICIN PARENTERAL.
Nutricin parenteral.

X. VAS DE ADMINISTRACIN.
Catteres para administracin de NP

XI. REQUERIMIENTO DE NUTRIENTES PARA NP.
Requerimiento calrico nutricional.
Carbohidratos
Protenas
Lpidos.
Electrolitos
Vitaminas
Oligoelementos
Agua.

XII. PREPARACIN DE NP.
Formulacin de la nutricin parenteral.
Fases de la nutricin parenteral.
Complicaciones de la NP

XIII. CONDICIONES PARA PREPARAR NP.
Unidad de preparacin de NP (UPNP).
Objetivos de la unidad de preparacin de NP (UPNP)
Organizacin de la unidad de preparacin de NP (UPNP).
Condiciones para la preparacin de NP.
Equipos y materiales necesarios para preparar NP.

XIV. PROTOCOLOS DE SOPORTE NUTRICIONAL.
Protocolo de cuidados y manejos de sondas enterales.
Protocolo de cuidados de las gastrostomas.
Protocolo sobre los cuidados de la administracin de la nutricin
enteral
Protocolo sobre el manejo de las vas administracin endovenosa.
Protocolo sobre los cuidados de las bolsas de nutricin parenteral.
Protocolo de trabajo para la preparacin de NP.
Protocolo de limpieza de las reas de preparacin de NP.
XV. USMNO.
Unidad de soporte metablico nutricional oncolgico USMNO).
Metodologa de trabajo de la USMNO
Equipamiento de la USMNO.

BIBLIOGRAFA


















I. METABOLISMO DEL CNCER




SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRTICO
ONCOLGICO.

La desnutricin de los pacientes oncolgicos puede llegar a un 80%;
esto predispone a una menor respuesta a medidas de tratamiento
oncolgico y mayor morbimortalidad. (1)

La mayor incidencia de desnutricin en el cncer obedece a
mltiples factores:

Compromiso psicolgico.
Ubicacin del tumor.
Hiporexia.
Accin de factores tumorales y humorales.
Tratamiento oncolgico (ciruga, radioterapia o
quimioterapia). (1) (2) (3)

Los efectos de la desnutricin en el cncer son:

Deterioro de la calidad de vida
Aumento de la presin y ansiedad
Disminucin de la tolerancia al tratamiento
Disminucin de la masa muscular
Deterioro del sistema inmunitario
Amplificacin la inmunodepresin del tratamiento
Infecciones
Deterioro de la sntesis protenica
Dificulta la cicatrizacin posquirrgica
Dificulta la reparacin de tejidos
Disminuye la sntesis de enzimas digestivas: Mal absorcin.
(1)

Consideraciones del soporte nutricional en pacientes oncolgicos:

Los pacientes oncolgicos tienen mayor incidencia de
desnutricin que los pacientes no oncolgicos; sobre todo
aquellos que tienen compromiso del tracto digestivo.

El aumento de peso en pacientes oncolgicos se relaciona a
una disminucin de la morbimortalidad; no est probado que
el soporte nutricional incremente el tamao de una neoplasia
en los seres humanos pero la desnutricin en el paciente
oncolgico limita su respuesta a las medidas teraputicas
del cncer.

El soporte nutricional en pacientes oncolgicos quirrgicos
mejora su respuesta a la intervencin quirrgica cuando se
optimiza el aporte nutricional en el periodo pre y pos
quirrgico (de siete a diez das pre y post intervencin).


La nutricin artificial no ha demostrado mejorar a los
pacientes oncolgicos que requieren terapia paliativa, por
tanto no est indicada salvo que el paciente que la reciba
mejore su calidad de vida. (1)



CANCER Y CAMBIOS METABLICOS. (1)
Se debe tomar en cuenta los cambios metablicos que produce el
cncer para establecer un manejo fisiolgico adecuado.
______________________________________________________
Macro nutrientes Cambios Metablicos
_______________________________________________________
Carbohidratos Incremento de la gluconeognesis
Incremento sntesis de glucosa
Disminucin de tolerancia a la glucosa
Resistencia a la insulina
_______________________________________________________
Lpidos Incremento de la liplisis
Disminucin de la lipognesis
Triglicridos elevados
Disminucin de la lipoproteinlipasa
Incremento del glicerol venoso
Disminucin del clearance de glicerol del
plasma
_______________________________________________________
Protenas Incremento del catabolismo muscular
Incremento de sntesis de protenas
tumorales
Disminucin de la sntesis de protenas
musculares
_______________________________________________________






























Paci ent e
Est resado - Inj uri ado
En fase de shock? SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO NO
NO
Resucitacin hemodinmica.
Tratar patologa de fondo
Evidencia de
Malnutricin?
Seguimiento de la
evaluacin nutricional.
Dar soporte nutricional si
se anticipa inanicin
prolongada (> = 5 das)
TGI Funcional?
Iniciar alimentacion
oral o enteral.
Valorar nuevamente las
necesidades nutricionales
Intentar Nutricin Enteral Intentar Nutricin Enteral
La alimentacin
ha sido tolerada
completamente?
Continuar
Nutricin Enteral para
obtener meta calrica
Ini ci ar NPT Ini ci ar NPT
Fluxograma del
Manejo Nutricional del Paciente Crtico
SI
Parcialmente?
Considerar dar NPT
complementaria









































Rgimen diettico.
Cambios en la masticacin y salivacin.
Hbitos nocivos y antecedentes patolgicos
Peso actual, peso usual y cambios de peso
Sntomas gastrointestinales
Capacidad funcional actual y sus cambios
Prdida o no de grasa subcutnea
Estado de las masas musculares
Existencia de edemas, ascitis
Existencia de lesiones muco cutneas
Cambios en el cabello, uas, mucosas.
Relacin peso/talla
ndice de masa corporal (IMC)
Circunferencia muscular del brazo
Pliegue tricipital
Hemoglobina
Recuento de leucocitos y frmula
Ionograma y elementos trazas
Glucosa
Funcin renal
Funcin heptica
Colesterol y triglicridos
Albmina y pre albmina
Balance nitrogenado
Grado de estrs
Balance de nutrientes especficos
Pronstico de la enfermedad
Objetivos teraputicos
Plan de tratamiento
Considerar
Valoracin Nutricional:
Anamnesis
Examen fsico
Medidas
antropomtricas
Exmenes de
laboratorio
(3) (4)










































II. REQUERIMIENTO CALRICO.

DETERMINACIN DEL REQUERIMIENTO CALRICO.

Para determinar el requerimiento nutricional se debe de tomar en
cuenta mltiples factores cuya interaccin puede variar los
requerimientos de un paciente; entre ellos:

Estado nutricional actual
Factores de riesgo de desnutricin
Estado metablico: anabolismo o catabolismo
Estado de enfermedad de fondo. (1) (2) (3) (4)


Gasto Metablico Basal (GMB).

Es el gasto calrico que requiere un paciente para mantener las
funciones biolgicas esenciales en reposo.
Se considera que un paciente hospitalizado con un mnimo de
movimientos, requiere 25 Kcal./Kg. (4)

Gasto por Actividad Fsica (GAF).

Es el gasto de energa utilizado por la actividad fsica, se considera
que el GAF es un 15 a 30% del GMT. (4)

Gasto Metablico Total (GMT).

Es el requerimiento metablico total de un paciente. (4)


GMT = GMB + GAF.








Determinacin del Gasto Energtico.

Para determinar el requerimiento calrico del paciente usaremos la
determinacin emprica teniendo en cuenta el estado del paciente y
la estrategia de manejo.

Entre 25 y 30 Kcal./Kg./da en pacientes con injuria o sepsis
severa y falla mltiple.
Entre 30 y 35 Kcal./Kg./da en pacientes con injuria
moderada o con pocas alteraciones metablicas.
Mayor de 40 Kcal./Kg./da en pacientes con injuria leve y que
requieren replecin nutricional. (1) (2) (3) (4)


















III. ESTADO NUTRICIONAL.


VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL.

Para valorar el estado nutricional de un paciente tenemos una
valoracin objetiva que se basa en medidas antropomtricas y
valores bioqumicos y una valoracin subjetiva que se basa en la
historia clnica completa y dirigida a la nutricin, hasta la valoracin
detallada de la dieta y si han existido cambios del estado funcional
como resultado de la malnutricin. (4)


Utilidad de Marcadores en Pacientes Crticos

Valoracin de
malnutricin al
ingreso
ndice creatinina / altura
Colesterol srico
Re - nutricin
3 metil - histidina
B N
Pre albmina
Protena ligada al retinol
Somatomedina
Respuesta
metablica
Excrecin de urea
3 metil histidina
Seguimiento
nutricional
Pre albmina
Protena ligada al retinol
Somatomedina
Albmina
Recuento de linfocitos
Pronstico
BN
Albmina
(4)
Probable utilidad Parmetros


Valoracin Global Subjetiva (VGS).

La Valoracin Global Subjetiva consta de 3 partes:

A. Historia (anamnesis) que incluye:
Cambios del peso corporal
Cambios en la dieta
Sntomas gastrointestinales
Capacidad funcional

B. Examen fsico. Donde se evala:
Prdida de grasa subcutnea
Atrofia de msculos
Presencia de edemas

C. Calificacin:
Bien Nutrido A
Moderadamente desnutrido o
con riesgo de desnutricin B
Severamente desnutrido C


En la USMNO para determinar el estado nutricional podemos usar:
Valoracin Subjetiva: Valoracin Global Subjetiva
Valoracin Objetiva:
Laboratorial
Albmina
Recuento de linfocito
Colesterol
Balance Nitrogenado
Antropomtrico
Peso
Talla
Pliegues

(1) (3) (4) (5) (6) (7) (23) (24)


IV. PACIENTE ONCOLGICO Y
SOPORTE NUTRICIONAL.

SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL.
Los pacientes crticos se encuentran en estado catablico, por tanto
las medidas de soporte nutricional artificial van encaminadas a evitar
la degradacin de sus reservas.
Las medidas de soporte farmacolgico genera cambios metablicos
en los pacientes por tanto su indicacin mdica, administracin,
preparacin, monitoreo debe estar a cargo de la USMNO. (3) (5)






PACIENTE DESNUTRIDO CON RIESGO
Nutricin VO
suplementada
Beneficios son mayores
que los riesgos?
Indicacin de NE
TGI se puede utilizar
Nutricin
Enteral
Nutricin
Parenteral
Hay capacidad de
tratamiento domiciliario?
NE hospitalaria NE domiciliaria
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI




























El soporte nutricional y metablico debe ser indicada de una manera
juiciosa; este equipo debe tener las siguientes consideraciones para
brindar este soporte:

El pronstico de la enfermedad de fondo
El estadio de la neoplasia
El estado nutricional
La disfuncin de rganos
Calidad de vida del paciente.

(2) (4) (5)


KARNOFSKY DEFINICIN
100 Asintomtico
80 90 Con sntomas, ambulatorio
60 70 Con sntomas, en cama menos del 50% del da
40 50 Con sntomas, en cama ms del 50% del da
20 30 Postrado en cama
ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group
Correlacin entre las escalas de Zubrod (ECOG) y de Karnofsky


PRONSTICO DE LA ENFERMEDAD DE FONDO.
Las neoplasias que tienen un buen pronstico:
Neoplasias hematolgicas: Leucemias y linfomas
Neoplasias slidas circunscritas y resecables
Neoplasias de ovario y testculo. (2)

ESTADIO DE LA NEOPLASIA.
Para clasificar los estadios de enfermedad y relacionarlos a un
pronstico para definir las medidas de soporte nos basamos en el
Sistema de Clasificacin Australiano. (2)










Se ha visto que los pacientes que se encuentran en el estadio 1 y 2
son los que tienen un mejor pronstico por tanto deben recibir
soporte nutricional; el estadio 3 y 4 tambin pueden recibir soporte
nutricional porque mantiene una mejor calidad de vida; si el paciente
se encuentra en el estadio 5, puede prescribirse si mejora la calidad
de vida.

ESTADO NUTRICIONAL.
Los factores de riesgo relacionadas a malnutricin son:
Ubicacin de la enfermedad oncolgica
Ingesta inadecuada
Prdida de piezas dentarias o dificultad para deglutir
Insuficiencia econmica
Contactos sociales reducidos
Medicacin mltiple
Prdida de peso involuntaria
Incapacidad para asistirse as mismo para sus propios
cuidados
Edad avanzada (mayor de 80 aos). (1) (2) (3) (23) (24)
Organo 0 1 2 3 4
Respiratorio
(PaO
2
/FiO
2
)
Renal
(Creatinina srica)
Heptico
(Bilirrubina Srica)
Cardiovascular
(PAR)
Hematologia
(Recuento de plaquetas)
Neurolgico
(Escala de Glasgow)
<=20
15 13 - 14 10-dic 7 9 <=6
>120 81 - 120 51 - 80 21 - 50
>240
<=10 10.1 - 15 15.1 - 20 20.1 30 >30
<=20 21 - 60 61 - 120 121 240
Puntuacin de Disfuncin Multiorgnica (Marshall)
300 226 300 151 225 76 150 <=75
<=100 101 - 200 201 - 350 351 500 >500


DISFUNCIN DE RGANOS.
El uso de la Puntuacin de Disfuncin Multiorgnica (Marshall) nos
ayuda a medir el grado de compromiso del paciente y lo relaciona
directamente con el riesgo de mortalidad. (2)






















Clculo del PaFi; Pa O2 de la gasometra entre el FiO2
Medicin de la creatinina en mmol/L
Medicin de la bilirrubina en mmol/L.
PAR =FC x PAD / PAM
PAR, frecuencia cardiaca ajustada por presin
FC, frecuencia cardiaca.
PAD, presin aurcula derecha (presin venosa central).
Recuento de plaquetas se mide como plaquetas / ml x 1000
Escala de Glasgow, si el paciente est sedado y/o relajado se
considerar funcin neurolgica normal.




Existe una correlacin entre la puntuacin del MODS y la
mortalidad.

MODS 0 mortalidad: 0
MODS 9 a 12 mortalidad: 25%
MODS 13 a 16 mortalidad: 50%
MODS 17 a 20 mortalidad: 75%
MODS >20 mortalidad: 100%.

Se ha visto que la puntuacin se relaciona con las alteraciones
fisiolgicas, mortalidad, costos de soporte, grado de disfuncin
orgnica y predecir anomalas precoces. (2) (3)

CALIDAD DE VIDA.
Se debe considerar tributario de recibir un soporte de vida aquel
paciente que mantenga un grado de independencia en relacin de su
medio ambiente; es decir, mantener su calidad de vida. (2) (3)


Escala de Valoracin Funcional del Zubrod.
0: Totalmente activo: capaz de llevar a cabo todas las
actividades previas a la enfermedad sin restriccin
1: Restringido en actividad fsicamente extenuante pero
ambulatorio y capaz de llevar cabo el trabajo de naturaleza,
liviana o sedentaria, p. Ej., tareas domsticas livianas,
trabajo de oficina.
2: Ambulatorio y capaz de todos los cuidados personales pero
incapaz de llevar a cabo cualquier actividad laboral.
Levantado y caminando ms del 50% de las horas de vigilia.
3: Capaz slo de cuidados personales limitados; confinado a
la cama o a una silla ms del 50% de las horas de vigilia.
4: Completamente discapacitado. No puede llevar a cabo
ningn cuidado personal. Totalmente confinado a una cama
o silla.
5: Fallecido.


Escala de Valoracin Funcional de Karnofsky.
100: Normal, sin quejas, sin indicios de enfermedad.
90: Actividades normales, pero con signos y sntomas leves de
enfermedad.
80: Actividad normal con esfuerzo, con algunos signos y
sntomas de enfermedad.
70: Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a trmino
actividades normales o trabajo activo.
60: Requiere atencin ocasional, pero puede cuidarse a s
mismo.
50: Requiere gran atencin, incluso de tipo mdico. Encamado
menos del 50% del da.
40: Invlido, incapacitado, necesita cuidados y atenciones
especiales. Encamado ms del 50% del da.
30: Invlido grave, severamente incapacitado, tratamiento de
soporte activo.
20: Encamado por completo, paciente muy grave, necesita
hospitalizacin y tratamiento activo.
10: Moribundo.
0: Fallecido.

100 Asintomtico
80 90 con sntomas, ambulatorio
60 70 con sntomas, en cama menos del 50%
del da
40 50 con sntomas, en cama ms del 50% del
da
20 30 postrado en cama
(1) (2) (3)






Correlacin entre las escalas de Zubrod (ECOG) y de
Karnofsky
KARNOFSKY DEFINICIN
ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group
V. NUTRICIN ENTERAL.

NUTRICIN ENTERAL. (NE):

La Nutricin Enteral (NE) es la administracin de nutrientes por la va
oral o aportados en los diversos tramos del tubo digestivo a travs
de sondas especficas u ostomas.

La funcin primordial es nutrir y disminuir las complicaciones
asociadas al ayuno (preservando la integridad funcional del sistema
digestivo). (3) (4)

Las ventajas de iniciar nutricin enteral temprana son:

Reduce los trastornos metablicos del SIRS
Mejora la respuesta inmunolgica
Mantiene la arquitectura del tracto intestinal
Disminuye la morbimortalidad
Disminuye el riesgo de traslocacin bacteriana (1) (3) (6) (7)

Indicacin de NE:

Imposibilidad de ingesta o alteraciones en la capacidad de
ingesta
Aumento de las necesidades nutritivas
Alteraciones en la absorcin de nutrientes
Necesidad relativa de reposo intestinal. (1) (2) (3) (6) (7)


Contraindicaciones de NE:

Algunas patologas impiden el uso de la nutricin enteral como va
de alimentacin y por tanto son motivo de indicacin de nutricin
parenteral.






SOPORTE NUTRICIONAL
Intestino
<6 semanas, sonda
naso entrica
>6 semanas
NPT
Nutricin
Enteral
Tubo de alimentacin
por va abierta
Intraoperatoria en
ciruga mayor
Laparoscopa
NO
SI
NO NO
PEG/j
Rx / PIG
Las causas principales son:

Obstruccin intestinal
leo paraltico
Fstulas gastrointestinales con alto dbito
Pancreatitis severa
Perforacin gastrointestinal
Hipermesis persistente mediante frmacos
Quilotrax
Enfermedades inflamatorias del colon. (1) (3) (6) (7)































INDICACION DE NUTRICION ENTERAL
La va oral cubre con los
requerimientos nutricionales?
SI
NO
Administracion por sonda Adminstracin oral
Duracin <de 6 semanas
SI
NO
Sonda naso
entrica
Ostomas
Riesgo de aspiracin?
Complicaciones?
NO
SI
Infusin post pilrica
Infusin continua Infusin intermitente
Infusin gstrica
Gstrica
Transpilrica
Gastrostomas
Yeyunostoma
Ileostoma
Sondas
Ostomas
Va oral

























FORMAS DE ADMINISTRACIN DE LA NUTRICIN ENTERAL.
Se considera que la nutricin enteral es la ms adecuada y
fisiolgica para administrar soporte nutricional. (1) (8)
Las vas de acceso al tubo digestivo son:












VA ORAL.
El uso de la va oral exige los siguientes requisitos:
Buen estado de conciencia
Reflejo de deglucin conservado
Colaboracin del paciente
Aparato digestivo funcional. (1) (6) (7) (8)


Procinticos.
Son tiles en el paciente crtico por lo siguiente:
Facilita la colocacin de sondas enterales
Contrarresta la hipomotilidad del tubo digestivo
Disminuye el riesgo de reflujo gastro esofgico
Mejora el apetito de los pacientes (9) (10)

Los procinticos ms usados son:
La metoclopramida
La eritromicina
La cisaprida (9) (10)


SONDAS ENTERALES.
El uso de las sondas enterales permite la administracin de nutricin
enteral a un determinado nivel del tubo digestivo (estmago
intestino delgado).
Las sondas enterales se indican en los siguientes casos:
Pacientes que rechazan la alimentacin por va oral con
alimentos naturales
Pacientes que tienen necesidades nutricionales aumentadas
o en estados hipercatablicos
Pacientes con trastornos neurolgicos que dificulten o
imposibiliten la masticacin y/o deglucin. (1) (6) (11) (23)

Las sondas enterales permiten el uso precoz de la nutricin y sus
ventajas son las siguientes:
Mantiene la integridad de la mucosa intestinal
Evita la traslocacin bacteriana
Es menos costosa que la NP
Disminuye la incidencia de infecciones. (6) (11) (12)


MATERIAL DE LAS SONDAS ENTERALES.
El material de las sondas utilizadas para la NE deben tener los
siguientes beneficios:

Deben ser cmodas para el paciente
Deben permitir una fcil colocacin
Deben ser biocompatibles
Deben tener una duracin prolongada (13)

Los materiales ms utilizados en la elaboracin de las sondas son:

Polivinilo:
No son biocompatibles
Permanencia corta (7 a 10 das)
No recomendables para NE.

Silicona:
Son biocompatibles
Permanencia larga (4 semanas)
Recomendables para NE

Poliuretano:
Son biocompatibles
Permanencia larga (4 semanas)
Recomendables para NE (13)



TIPOS DE SONDAS ENTERALES:

Los tipos de sondas enterales son:

Sondas Gstricas
Sondas Tanspilricas
Sondas STAY PUTT: Cumple funcin de descompresin
gstrica y alimentacin por la porcin distal transpilrica.

Sondas Naso gstricas (SNG).
Es el acceso ms frecuente a la va digestiva cuando no se puede
alimentar a un paciente por la va oral.

Indicaciones para el uso de SNG:
Reflejo de deglucin deficiente
Bajo nivel de conciencia
Tolerancia enteral pobre.


Ventajas del uso de la SNG:
Es un emplazamiento ms natural del intestino
El cido del estmago reduce el riesgo de infeccin
La alimentacin enteral se tolera mejor en el estmago.

Desventajas del uso de la SNG:
Es antiesttica para el paciente
Riesgo de reflujo gastro esofgico
Se produce lesiones a nivel nasal. (14) (15) (16)



Sondas transpilricas.
Es un acceso alternativo a la sonda gstrica y tiene por finalidad
brindar alimentacin enteral al paciente con riesgo de regurgitacin y
aspiracin bronquial.

Indicaciones para colocar sonda transpilricas:

Riesgo de neumona aspirativa
Gastroparesia o vaciamiento gstrico retardado
Pancreatitis con sonda enteral en yeyuno
Ciruga del tracto digestivo alto
Fstula del tracto gastrointestinal alta
Permite la alimentacin en el post y preoperatorio de ciruga
gstrica.

Desventajas del uso de sondas transpilricas:

No es muy adecuada para NE a largo plazo
Es incmoda y anti esttica para el paciente
Es ms difcil de colocar y de mantener en el intestino.




Complicaciones de las Sondas Enterales.

Mecnicas o tcnicas:
Lesin de la nariz, boca, faringe, esfago y estmago
Lesin de la base cerebro cuando hay lesiones por TEC
Pasaje de la sonda a la va respiratoria
Obstruccin o anudamiento de la sonda
Desplazamiento o salida de la sonda.
Esofagitis de reflujo.

Gastrointestinales:
Nuseas y vmitos
Reflujo gastro esofgico.

Infecciosas:
Absceso farngeo
Otitis media
Sinusitis
Meningoencefalitis
Neumona bronco aspirativa
Gastro enterocolitis
Peritonitis.

Psicolgicas:
Incapacidad para deglutir
Incapacidad para saborear
Incapacidad para masticar (17) (18) (19)




ENTEROSTOMAS.

Las ostomas del tubo digestivo ms frecuentes son:
Gastrostoma: a nivel del estmago
Yeyunostoma: a nivel yeyunal.

Indicaciones:
Se indica en pacientes que no pueden alimentarse por va
oral y necesitan soporte nutricional enteral por tiempo
prolongado cuando resulte dificultoso mantener la va
enteral.

Las ostomas pueden ser:
Quirrgicas
Endoscpicas percutneas
Fluoroscpica (percutnea radiolgica) (6)

GASTROSTOMAS.

La gastrostoma es un acceso frecuente a la va enteral al lmen del
tubo digestivo y se considera uno de los accesos ms fisiolgicos
para la alimentacin de un paciente.

Indicaciones de gastrostoma:
Alteraciones neurolgicas
Neoplasia digestiva alta (no gstrica)
Trauma facial, orofarngeo o trauma laringo-traqueal
Disfagia de causa obstructiva y no obstructiva que no se
resuelva en menos de cuatro a seis semanas
Vaciamiento gastro duodenal normal
Pacientes con alteracin del sensorio
Reflejo nauseoso intacto
Reflujo gastro esofgico mnimo o inexistente
Enfermedades crnicas que limitan la capacidad de
alimentarse del paciente. (20) (21)

Contraindicaciones de gastrostoma:
Reflujo gastro esofgico
Vaciamiento gstrico patolgico
Afeccin gstrica grave
Patologa primaria gstrica. (20) (21)





Tipos de gastrostomas:

El tipo de gastrostoma a practicar en un paciente depende de las
caractersticas especiales que tenga el paciente y en esto se debe
considerar:

Patologas en manejo del paciente
Tipo de tubo de gastrostoma ms adecuado
Riesgo de aspiracin
Antecedentes quirrgicos
Pronstico de la enfermedad de fondo. (20) (21)

Las gastrostomas pueden realizarse de tres formas:

Gastrostoma endoscpica
Gastrostoma quirrgica
Gastrostoma fluoroscpica (radiolgica percutnea). (20)
(21)




YEYUNOSTOMA.

Las yeyunostomas se establecen a 20 cms del ngulo de Treitz en
el yeyuno proximal y tienen la ventaja de disminuir el riesgo de
aspiracin pulmonar; la desventaja de la nutricin enteral a nivel
yeyunal es la predisposicin a presentar procesos infecciosos
intestinales. (22) (23)

Indicaciones para las yeyunostomas:

Riesgo de reflujo gastro esofgico y bronco aspiracin.
Patologas del tubo digestivo alto.

Contraindicaciones para las yeyunostomas:

Limitaciones en el rea donde se piensa realizar la
yeyunostoma.
Limitaciones por disfuncin multiorgnica que incremente el
riesgo de morbimortalidad. (22) (23)

Tipos de yeyunostoma:

Las yeyunostomas se pueden realizar de la siguiente manera:
Tcnica quirrgica:
Witzel
Catter aguja
Tcnica endoscpica percutnea (J EP) radiolgica.

Complicaciones frecuentes de las yeyunostomas:

Desplazamiento de la yeyunostoma de su lugar por fijacin
inadecuada manipulacin accidental.
Obstruccin de la sonda de yeyunostoma por
permeabilizacin deficiente.
Salida del contenido gastrointestinal hacia la piel que rodea
el orificio de salida de la yeyunostoma. (22) (23)

Complicaciones menos frecuentes de las yeyunostomas:

Hernia interna, relacionado ms a yeyunostomas
quirrgicas abiertas.
Vlvulo intestinal, puede simular una obstruccin intestinal.
Fstula entero cutnea, sobre todo en pacientes desnutridos
severos.
Infeccin de la cavidad abdominal
Distensin abdominal, diarrea estreimiento. (22) (23)














NUTRICION
ENTERAL
Corto plazo
(< 4 a 6 semanas)
Largo plazo
(> 4 a 6 semanas)
Riesgo de aspiracin
Riesgo de aspiracin
SI
SI
SI
NO
NO
NO
SI
NO
Post pilrica
Gstrica
Post
pilrica
Gstrica
Sonda
Transpilrica
Sonda naso
gstrica
Posibilidad
endoscopa
Posibilidad
endoscopa
PEJ
Yeyunostoma
quirrgica
PEG
Gastrostoma
radiolgica o
quirrgica





































VI. FRMULAS NUTRICIONALES.

FRMULAS ENTERALES.

Las frmulas nutricionales farmacolgicas tienen la ventaja de
brindar un aporte calrico proteico adecuado con mucho menor
riesgo de infeccin por manipulacin en comparacin de las dietas
artesanales por tanto son de eleccin para el manejo de los
pacientes crticos. (1) (5) (6) (7) (8) (11) (23) (24)

Clasificacin de los nutrientes enterales.
Los nutrientes farmacolgicos se clasifican de la siguiente manera:
Por la composicin de las mezclas
Por la densidad energtica
Por la carga osmolar
Por su presentacin
Por su inicio.

POR LA COMPOSICIN DE LAS MEZCLAS.
Frmulas Semi elementales
Frmulas Polimricas
Frmulas Especializadas
Frmulas Modulares. (1) (5) (6) (7) (8) (11) (23) (24)

Frmulas Semi Elementales.
Son nutrientes enterales farmacolgicos que contiene micro y macro
nutrientes; estos ltimos como molculas pequeas para facilitar su
absorcin.
Las frmulas Semi - Elementales manejan osmolaridades altas por el
gran nmero de partculas en relacin al volumen
Se indican en pacientes que tienen comprometida la capacidad de
absorcin del tubo digestivo y se administra mediante sondas u
ostomas. (1) (5) (6) (7) (8) (11) (23) (24)

Frmulas Polimricas.
Son nutrientes enterales farmacolgicos que contiene micro
nutrientes y macro nutrientes, estos ltimos en forma de grandes
molculas.
Las frmulas polimricas se indican cuando la capacidad absorcin
del intestino est intacta.
Estos nutrientes se pueden administrar a nivel gstrico o intestinal;
adems se puede indicar va oral porque tienen sabor agradable. (1)
(5) (6) (7) (8) (11) (23) (24)

Frmulas Especializadas.
Son nutrientes enterales farmacolgicos que favorecen el
metabolismo de un paciente con una patologa as tenemos:

Frmula de NE para hiperglicemia
Frmula de NE para insuficiencia renal sin dilisis
Frmula de NE para insuficiencia renal con dilisis .
Frmula de NE para insuficiencia respiratoria
Frmula de NE para insuficiencia heptica (23) (24)

Frmulas Modulares.
Son nutriciones enterales farmacolgicas que contienen micro
nutrientes y un solo tipo de macro nutriente; se utilizan para
suplementar el requerimiento nutricional del paciente. (1) (5) (6) (7)
(8) (11) (23) (24)

Suplementacin nutricional.
Se establece en pacientes con una alimentacin enteral inadecuada
y requiere suplementar el aporte del paciente con una frmula
nutricional determinada.
Muchas veces sta suplementacin enteral refuerza la nutricin
artesanal que recibe el paciente y puede ser va oral o por nutricin
directa a nivel gstrico o intestinal: (1) (5) (6) (7) (8) (11) (23) (24)

El suplemento puede ser:
Frmulas completas: Contienen macro y micro nutrientes y
brindan un aporte completo
Frmulas modulares: No pueden ser utilizadas como nico
aporte nutritivo del paciente y contiene un solo macro
nutriente. (1) (5) (6) (7) (8) (11) (23) (24)





Estndar 1,0 1,2 Kcal./ ml
Son nutrientes con
concentracin adecuada de uso
frecuente
Concentradas 1,5 - 2.0 Kcal./ ml
Son nutrientes con alta
concentracin de nutrientes y
se pueden indicar en estados
hipercatablicos o para
restringir volmenes
Diluidos < 0,5 Kcal./ ml
Son nutrientes cuya baja
concentracin se puede indicar
en fases iniciales de la
tolerancia enteral
Isotnica: < 350 mOsm/L/Kg.
Hipertnica moderada: 350 550 mOsm/L/Kg.
Hipertnica: > 550 mOsm/L/Kg.



POR LA DENSIDAD ENERGTICA.


















POR LA CARGA OSMOLAR.








POR SU PRESENTACIN.

Lquidos: Tienen la ventaja de menor manipulacin y son
fciles de administrar.
Polvo: Tienen la desventaja de tener necesidad de
manipulacin para poder ser administrado. (1) (5) (6) (7) (8)
(11) (23) (24)


POR SU INICIO.

Nutricin Enteral Precoz: Es la que se inicia antes de las 48
horas pos agresin.
Nutricin Enteral Intermedia: Es la que se inicia entre las 48
y las 72 horas despus de la agresin.
Nutricin Enteral Tarda: Si se inicia al tercer da de la
agresin. (1) (5) (6) (7) (8) (11) (23) (24)

Criterios para seleccionar la frmula de nutricin enteral.


Criterios Mayores.

Aporte completo o no de nutrientes
Tipo y cantidad de protenas
Densidad calrica
Osmolaridad
Va de administracin (oral/sonda).

Criterios Menores.

Bajo residuo aporte de fibra
Tipo y cantidad de grasas
Ausencia presencia de lactosa
Fuente de carbohidratos
Forma lquida, polvo o semislida
Presentacin. (1) (5) (6) (7) (8) (11) (23) (24)









Rgimen 1 Rgimen 2 Rgimen 3
Inicio: Inicio: Inicio:
20 ml/h (6 horas) Da 1:1000 ml/24horas 20 ml/h (8 horas)
Progresin: Progresin: Progresin:
30 ml/h (6 horas) Da 2:1500 ml/24horas 40 ml/h (8 horas)
40 ml/h (6 horas) Da 3:Ritmo final 60 ml//h (8 horas)
50 ml/h (6 horas) 80 ml/h (8 horas)
60 ml/h (6 horas) Ritmo final
70 ml/h (6 horas)
Ritmo final
Rgimen de Tolerancia a infusin continua.

VII. ADMINISTRACIN DE
NUTRICIN ENTERAL.

MTODOS DE ADMINISTRACIN DE LA NUTRICIN ENTERAL.

Administracin continua.
Este modo de infusin es ideal cuando se administra el nutriente a
nivel intestinal en 24 horas porque la administracin lenta y continua
facilita su absorcin.

















Administracin Cclica.
Se administra la nutricin enteral a nivel gstrico o intestinal en
forma continua en periodos de 6 a 8 horas. (24) (25) (26)

Administracin Intermitente.
Se administra nutricin enteral en volmenes de 300 a 600 ml en 30
a 60 minutos varias veces al da mediante el uso de una bomba
infusora (preferible). (24) (25) (26)

Administracin por bolos.
El nutriente farmacolgico enteral se administra al estmago en
volmenes pequeos.
Gastrostoma (percutneo o
quirrgico)
Cclico, intermitente o en bolos
Yeyunostoma (percutneo
o quirrgico)
Cclico o contnua
Gastrostoma (percutneo o
quirrgico)
Cclico, intermitente o en bolos
Yeyunostoma (percutneo
o quirrgico)
Cclico o contnua
Gstrico
Yeyunostoma (percutneo
o quirrgico)
Cclico o contnua
Pancretico
Yeyunostoma (percutneo
o quirrgico)
Cclico o contnua
Acceso Enteral basado en la Localizacin del Tumor
Cabeza y Cuello
Esfago
Localizacin Acceso Enteral Administracin
Se pasa de 240 a 400 ml en 20 minutos, espaciando las tomas cada
cuatro a seis horas; esto puede llevarse a cabo por gravedad pero es
ms recomendable mediante una bomba de infusin. (1) (24) (25)
(26)

Administracin Mixta.
Es la administracin de nutricin enteral y parenteral farmacolgico a
la vez con el fin de completar el aporte calrico proteico.
Se indica en el proceso de retiro gradual de la nutricin parenteral e
incremento gradual del aporte de la va enteral; la nutricin
parenteral se puede retirar cuando se cubre el 60% del aporte
calrico con la nutricin enteral. (24) (25) (26)























Residuo Gstrico.
El residuo gstrico nos permite evaluar una buena tolerancia de la
nutricin enteral administrada a nivel del estmago y se puede medir
tanto cuando la dieta se administra en forma intermitente y en forma
continua. (1) (24) (25) (26)



Posicin corporal
Distensin gstrica
Composicin de macro nutrientes
Aspecto fsico de la dieta
Temperatura
Densidad energtica
Carga osmolar
Acidez gstrica/duodenal
Hormonas del Aparato Digestivo
Mediadores de S.I.R.S
Hipertensin endocraneana
Patologas gstricas
Intrnsecas o Extrnsecas
Estimuladores del vaciamiento
gstrico (Pro cinticos)
Anestsicos
Analgsicos
Anticolinrgicos
Simpaticomimticos
Anticidos
Hipotensores
Antihistamnicos
Ventilacin mecnica
Factores neuro-endocrinos
Alteraciones patolgicas
Factores farmacolgicos
Factores que modifican el vaciamiento gstrico
Factores relacionados con
la ingesta
Factores relacionados con
la dieta








SISTEMAS DE ADMINISTRACIN DE LA NUTRICIN ENTERAL

Los sistemas de administracin de la nutricin enteral pueden
clasificarse como:
Sistemas abiertos
Sistemas cerrados
Sistemas semi cerrados.
(1) (24) (25) (26)

Sistemas Abiertos.
Los nutrientes enterales son manipulados por un operador para su
preparacin; la manipulacin corre el riesgo de contaminacin del
producto.
Los nutrientes preparados bajo ste sistema no deben ser
administrados en un tiempo mayor de 24 horas. (24) (25) (26)

Preparacin de Nutrientes Enterales con Sistemas Abiertos.

Preparacin de la frmula.
Frmulas en polvo; requieren disolverse en agua
Frmulas lquidas; requieren administrarse a un envase
distinto

Envasado.
El nutriente enteral preparado es colocado en un contenedor
nuevo.

Transporte.
El operario, manipula los envases hasta el servicio donde
ser administrado
Sistema de transporte, es el medio en que se traslada los
envases de los nutrientes.

Re-envasar el nutriente
Se realiza en la habitacin del paciente
Incrementa el riesgo de contaminacin del nutriente.


Sistemas Cerrados.
Son nutrientes enterales que se encuentran en bolsas colapsables y
no dependientes de aire.

El riesgo de contaminacin es mnima por que no hay ingreso de aire


Sistemas Semicerrados.
Son nutrientes contenidos en envases semirgidos y listas para usar.
Se diferencian de los Sistemas Cerrados en que necesitan va de
aire para su infusin. (24) (25) (26)



Equipos para Administracin de Nutricin Enteral.

1. Contenedor.

2. Nutr lneas.

3. Bombas de infusin.

4. Reguladores de Flujo Intravenosa.


Los dispositivos de infusin endovenosa son dispositivos que
regulan el volumen de fluido a administrar, estos sistemas pueden
ser usados para la administracin de la nutricin parenteral. (1) (24)
(25) (26)





Administracin de Medicamentos por Sondas Enterales.

Los medicamentos que pueden administrarse por sonda enteral son
aquellas que son lquidas: suspensiones, soluciones, jarabes y gotas
respetando la farmacocintica y accin de las drogas. (24) (25) (26)




REA DE PREPARACIN DE NE (Central de Frmulas
Enterales: CFE).

Es parte de la estructura orgnica de la Unidad de Soporte
Metablico Nutricional Oncolgico (USMNO) encargada de la
elaboracin y distribucin de frmulas enterales farmacolgicas para
ser administradas al tubo digestivo mediante sondas de
alimentacin, ostomas o como suplementos orales.


La Central de Frmulas Enterales (CFE) tiene por objetivo brindar un
producto libre de contaminacin, homogneo y equilibrado de
nutrientes a los pacientes. (24) (25) (26)

La CFE considera en su estructura diferentes reas:
rea de Recepcin; su objetivo es conservar los nutrientes
farmacolgicos en condiciones ptimas
rea de Preparacin; su objetivo es la preparacin de las
mezclas de NE
rea de Distribucin; su objetivo es garantizar el traslado
adecuado de los NE a las diferentes reas hospitalarias

La CFE debe contar con:
rea de Preparacin; es el ambiente fsico donde se prepara
la NE farmacolgica exento de riesgos de contaminacin con
sistemas de limpieza adecuados
Equipo de Limpieza: Toallas absorbentes, desinfectantes
(amonio cuaternario), esponjas
Equipo de aire acondicionado
Equipo de secado de mano
Expendedor de antisptico
Material adecuado; son los instrumentos materiales que
permiten preparar NE farmacolgicos aptos para la
administracin del paciente
o Balanza digital
o Recientes medidores
o Cucharas
o Licuadoras
o Escurridores
o Refrigeradora
o Contenedores de frmulas
o Nutr lneas
o Coche de distribucin
o Agua bidestilada.
Personal especializado; son Tcnicos de Nutricin a cargo
de la Nutricionista Clnico que se encargan de la preparacin
de NE farmacolgico siguiendo rigurosas normas de higiene
Indumentaria: Gorro, mascarilla, guantes, mandil
Protocolos de manipulacin y preparacin de NE
farmacolgicos
Evaluacin constante del conocimiento de las normas de
preparacin de las NE de la CFE (24) (25) (26)


Control de Calidad de la CFE.

Control peridico microbiolgico:
de las NE en el momento de preparar
de las reas o materiales de preparacin
del personal que labora en la manipulacin de las mezclas
(24) (25) (26)
















Se detectan
otros problemas?
Cambiar tipo de dieta
Inicial das (1 a 4 das)
Disminuir ritmo
de Infusin 50%
Persiste diarrea 8
horas despus?
Persiste diarrea 8
horas despus?
MANEJO DE LA DIARREA
Determinar tipo de diarrea
Tarda das (>4 das)
Dieta con fibra
1000 ml / da
Suspensin
transitoria
de la dieta
Evaluacin clnica
d/c toxina Cl difficile
Persiste diarrea 8
horas despus?
Dieta con fibra
500 ml / da
Persiste diarrea 8
horas despus?
Mantener pauta 12 horas
Volver a pauta inicial
Suspender dieta
medicacin antidiarreico
NO
SI
NO
NO
SI
SI
SI
SI

VIII. MANEJO DE
COMPLICACIONES MDICAS




































MANEJO DE LA DISTENSIN ABDOMINAL
Distensin Abdominal
Valoracin clnica
Se detectan problemas?
Suspensin transitoria de
la Nutricin Enteral
Suspensin de la
Nutricin Enteral hasta
normalizar la situacin
Disminuir ritmo de infusin
de la dieta (50%).
Frmacos procinticos
La Distensin Abdominal se
controla a las 12 horas?
Restaurar dieta
completa
NO
NO
SI
SI









































MANEJO DE VMITOS Y REGURGITACIONES
Vmitos o regurgitaciones
Valoracin clnica
Se detectan problemas?
La sonda enteral est en
posicin correcta?
Colocar nuevamente
la sonda
Nutricin Enteral
trans pilrica
Mantener dieta completa
Persisten vmitos
o regurgitacin?
Restaurar dieta completa
Frmacos procinticos
Suspensin de la
Nutricin Enteral hasta
normalizar la situacin
Suspensin transitoria de
la Nutricin Enteral
SI
SI
NO
NO
NO
SI









































100 a 150 cc
Observar
estrechamente
MANEJO DEL
AUMENTO DEL RESIDUO GSTRICO
Aumento del residuo gstrico
<50 cc devolver
al paciente
200 cc se considera
aumento de residuo
Suspender infusin de dieta por 6 horas
Reiniciar la infusin de la dieta
Persisten episodios de aumento del residuo gstrico?
Persisten episodios
de aumento del
residuo gstrico?
NO
SI
SI
NO
Disminuir ritmo de la dieta 50%
Frmacos procinticos
Colocar sonda trasn pilrica +
descompresin gstrica
Restaurar dieta































































(1) (2) (4)



















IX. NUTRICIN PARENTERAL.

Es el aporte de macro y micro nutrientes por va parenteral en los
pacientes cuya condicin no permita alimentarse por va oral /
enteral o cuando estas vas resulten insuficientes. (1) (2) (6) (3) (23)
(24) (25)

Objetivos de la NP.

Indicar NP a los pacientes que lo requieran
Formulacin de NP adecuados de los pacientes crticos.
Monitoreo ptimo de la administracin de la NP
Asegurar un mximo control de calidad en los esquemas
nutricionales. (1) (2) (3) (6) (7) (23) (24) (25)

Metas de la NP.

Brindar un soporte metablico nutricional adecuado por NP
Disminuir las complicaciones relacionadas con la
administracin de la nutricin parenteral.
Disminuir la estancia hospitalaria del paciente. (1) (2) (3)
(23) (24) (25)


Indicaciones de Nutricin Parenteral.

Tracto gastrointestinal no funcional.
Imposibilidad de utilizar el tracto gastrointestinal.
Obstruccin intestinal total.
Peritonitis.
Vmito incoercible
Diarrea severa originada en el intestino delgado (>1500
ml/da).
leo severo del intestino delgado.
Fstula entero cutnea de alto flujo: >500 ml / da (a menos
que sea posible alimentar a travs del tracto gastrointestinal
distal con respecto a la fstula).
Sndrome de intestino corto.
mal absorcin severa
Mucositis. (1) (2) (3) (23) (24) (25)

Contraindicaciones de la Nutricin Parenteral.

Si el paciente puede ingerir y absorber suficientes nutrientes
por va oral o mediante una sonda de alimentacin enteral.
Si existe inestabilidad hemodinmica. (1) (2) (3) (23) (24)
(25)

Situaciones controversiales para la Nutricin Parenteral.

Prolongar la vida de un paciente crtico oncolgico con
evolucin de enfermedad. (1) (2) (3) (6) (7)
















Tipo de Catter Va Mantenimiento Volumen
Catter Venoso Perifrico Vena perifrica Suero .Fisiolgico
1-2 cc cada vez que se
utiliza o cada 48 horas
Catter Central Perifrico
Vena perifrica
central
Heparina 20 UI/ml
1 cc en cada luz cada
vez que se utiliza o
cada 48 horas
Catter Central
Vena yugular
interna Vena
subclavia
Heparina 20 UI/ml
1 cc en cada luz cada
vez que se utiliza o
cada 48 horas
Reservorio de
membrana
debajo de la piel
Vena subclavia
Catter Port Heparina 20 UI/ml
5 cc cada vez que se
utiliza o cada mes
X. VAS DE ADMINISTRACIN.

CATTERES PARA ADMINISTRACIN DE NP.

Las vas de administracin para NP son:
Va Central
Va Central Tunelizada
Va Perifrica
Va Perifrica Central
Va Central Port (3) (29) (30) (31) (32) (33) (34)












(3)


Consideraciones para colocar un catter Venoso Central:
Evaluacin y colocacin por mdico entrenado
Eleccin de catter que debe ser de uso exclusivo en lo
posible
Evaluacin anatmica
Accesibilidad de la zona de insercin
Evaluacin de exmenes auxiliares:
o Tiempo de Pro trombina
o Tiempo de Tromboplastina
o Recuento de plaquetas
Evaluacin de factores patolgicos y de tratamiento:
o Ventilacin Mecnica con PEEP alto
o Trombosis venosa
Uso de material adecuado: equipo de curacin, ropa estril.
Monitoreo de funciones vitales durante la colocacin.
Radiografa de Trax de control posterior al procedimiento.
(3) (29) (30) (31) (32) (33) (34)


















XI. REQUERIMIENTO DE
NUTRIENTES PARA NUTRICIN
PARENTERAL

REQUERIMIENTO CALRICO NUTRICIONAL.

Distribucin Calrica de Pacientes Sanos:
Caloras de carbohidratos 50 a 60%
Caloras de protenas 15 a 20%
Caloras de grasas 25 a 30% (3) (4) (6)

Aporte Calrico.
La forma prctica de estimar el aporte calrico de la nutricin
parenteral es mediante una cantidad fija de caloras en relacin con
el peso corporal y con los objetivos nutricionales:
Entre 25 y 30 Kcal./Kg./da en pacientes con injuria o sepsis
severa y falla mltiple.
Entre 30 y 35 Kcal./Kg./da en pacientes con injuria
moderada o con pocas alteraciones metablicas.
Mayor de 40 Kcal./Kg./da en pacientes con injuria leve y que
requieren replecin nutricional. (3) (4) (6)


CARBOHIDRATOS.
La glucosa es la fuente de carbohidratos suministrado por la NP
proporcionando 3,4 Kcal./gr.; para prevenir la hiperglicemia durante
la infusin de la NP se busca que la velocidad de infusin de la
glucosa no exceda los 5 mg./Kg./min. Se considera que la velocidad
de infusin de la glucosa se debe mantener en un rango de 2 a 5
mg/Kg./min. (3) (4) (6)

El control de la glicemia durante la nutricin parenteral de un
paciente crtico debe mantenerse por debajo de 150 mg/dl para ello
se puede hacer uso de la insulina en la bolsa de nutricin parenteral;
sin embargo se debe tener sumo cuidado en administrar insulina
cristalina en pacientes con disfuncin renal por el riesgo de generar
hipoglucemia. (3) (4) (6) (23)

Glucosa Sangunea Insulina Cristalina
(mg/dl) (Unidades)
150 -199 1 - 2
200 - 249 2 - 4
250 - 299 3 - 6
300 - 350 4 - 8
>350 5 - 10
Escala Subcutnea de Insulina para NP
Patologas Relacin calora/ Nitrgeno
Estado Basal
Buen estado nutricional, quemaduras
esofgicas.
Ciruga traqueo esofgica.
Agresin Leve
Desnutricin moderada, fstulas, anorexia
nervosa, sndrome de mal absorcin.
Agresin Moderada
Desnutricin moderada post operatorio
ciruga mayor, enfermedad inflamatoria
intestinal, fstulas en neoplasias.
Agresin Severa
Politraumatizados, traumatismo crneo-
enceflico, sepsis, quemados.
>150
120 150
100 120
<100












PROTENAS.
Los aminocidos son la unidad de requerimiento calrico proteico; el
requerimiento proteico va desde 0,75 a 0,80 gr./Kg./da en adultos
sanos; en el paciente sptico o injuriado va desde 1,2 - 2 gr./Kg./da;
la dosis promedio usada en los pacientes crticos es de 1,5
gr./Kg./da.
La relacin calora-nitrgeno indica la proporcin adecuada para
administrar las caloras proteicas y caloras no proteicas para que
sean metabolizadas. (1) (3) (4) (6) (23) (24)

Nivel de estrs y relacin calora/Nitrgeno


















25-30 Kcal./Kg./da Injuria severa 50-60% CHO
30-35 Kcal./Kg./da Injuria moderada
15-20%
Protenas
40 Kcal./Kg./da Injuria leve 25-30% Lpidos
Requerimiento calrico
% de caloras/carbohidratos
VIG
50-60% del requerimiento calrico
2-5 mg/Kg./min.
Requerimiento de carbohidratos
% de Lpidos/caloras totales
Lpidos/Peso Corporal
25-30%
0.5-2.0 gr./Kg./da
Requerimiento de Lpidos
LPIDOS.
Los lpidos aportan 9 Kcal./Kg por gramo de lpido; se administran
por que aporta cidos grasos esenciales para proveer energa, en
los adultos las dosis varan de 0,5 a 2 gr./Kg./da, no obstante en
pacientes crticos es de 1 gr./Kg./da. (3) (6) (4) (23) (24)

Los lpidos manejan una osmolaridad cercana al medio interno por
tanto puede administrarse por una va perifrica; los lpidos deben
administrarse en un periodo de 12 a 24 horas, esto evita los efectos
colaterales de la administracin rpida que es la inestabilidad
hemodinmica e insuficiencia respiratoria; otro efecto colateral de la
administracin de lpidos es la alteracin de la adhesividad de las
plaquetas; no se ha evidenciado que disminuya el recuento de
plaquetas. (3) (6) (23) (24)

La utilizacin de los lpidos se monitorea mediante el dosaje de
triglicridos plasmticos; en las infusiones continuas se puede tolerar
una trigliceridemia hasta de 250 mg/dl; cuando la administracin es
intermitente, el dosaje debe ser normal luego de 12 horas de
finalizado el aporte. (3) (4) (23) (24)




















Electrolitos
Sodio
Potasio
Calcio
Cloro
Magnesio
Fsforo
Acetato
Lo necesario para mantener estado cido
base
8 20 mEq/Kg.
20 40 mM
Lo necesario para mantener estado cido
base
Requerimiento
1 - 2 mEq/Kg.
1 - 2 mEq/Kg.
10 - 15 meq/Kg.
Requerimiento de Electrolitos Parenterales
Tiamina 1.1 1.2 mg Vitamina A 0.7 0.9 mg
Acido Flico 0.4 mg Vitamina D 5 15 mcg
Riboflavina 1.1 1.3 mg Vitamina E 15 mg
Niacina 14 16 mg Vitamina K 0.9 1.2 mg
Acido Pantotnico 5 mg
Biotina 30 mcg
Colina No definido
Vitamina B
6
1.3 1.7 mg
Vitamina B
12
2.4 mcg
Acido Ascrbico 80 100 mg
Requerimientos de Vitaminas Parenterales
Hidrosolubles Liposolubles
ELECTROLITOS.

















VITAMINAS.



















Elementos Traza Requerimiento
Cromo 0.01 0.15mg
Cobre 0.3 0.5 mg
Flor No definido
Yodo No definido
Hierro No administracin rutinaria
Manganeso 0.06 0.1 mg
Molibdeno 0.1 0.2 mg
Selenio 0.02 0.06 mg
Zinc 2.5 5 mg
Requerimientos de Oligoelementos Parenterales
OLIGOELEMENTOS.


















AGUA.

Para calcular el volumen total que se ha de administrar en una
nutricin parenteral se debe tener en cuenta:
Las necesidades basales de agua
Los dficit o excesos previos
Las limitaciones impuestas por falla de rganos (corazn,
rin, etc.)
Las prdidas anormales debido a la enfermedad de base.
(1) (3) (23) (24)

Estimacin del Requerimiento de Fluidos de acuerdo a la Edad.

16 a 30 aos 40 ml / Kg.
31 a 55 aos 35 ml / Kg.
56 a 75 aos 30 ml / Kg.
76 aos a ms 25 ml / Kg. (1)




XII. PREPARACIN DE NUTRICIN
PARENTERAL.

FORMULACIN DE LA NUTRICIN PARENTERAL.

Nutricin Parenteral Perifrica (NPP).
Es la infusin por una vena perifrica requerida por un corto tiempo
(menor de 1 semana) y se caracteriza por que el aporte de macro
nutrientes y de micro nutrientes est limitado y no cubre las
expectativas que requiere el paciente. (3) (23) (24) (25) (26)

La NPP debe tener las siguientes caractersticas en su formulacin:

Volumen mximo de preparacin 2500 ml
Osmolaridad de la mezcla <de 800 mosm
pH 6,0 7,4. (3)

Nutricin Parenteral Total (NPT).
Es la infusin por una vena de gran calibre por un perodo largo de
tiempo; esta nutricin se caracteriza por tener una composicin de
acuerdo al requerimiento del paciente; su carga osmolar es alta por
tanto debe infundirse por una va central. (3)
La forma de administrar los nutrientes es:

Sistema 2/1:
Los carbohidratos, protenas, oligoelementos, vitaminas y electrolitos
son administrados en una bolsa nica de mezcla y los lpidos son
administrados por una va exclusiva.

Este sistema es recomendado por que facilita el control de calidad.


Sistema 3/1:

Es un tipo de infusin continua de nutricin parenteral en la cual los
carbohidratos, protenas, lpidos, elementos trazas, vitaminas y
electrolitos son administrados como una mezcla nica.

Los centros especializados tienden a brindar este servicio pero el
inconveniente es que no existe una forma de asegurar que no se
administran precipitados. (3) (23) (24) (25)


Secuencia Lgica para Formular NP:

1. Evaluar el estado hemodinmico, metablico, medio interno
y patolgico del paciente.
2. Determinar el requerimiento calrico (25 a 30 Kcal/Kg).
3. Determinar el requerimiento de protenas del paciente.
4. Determinar la relacin calora nitrgeno del paciente.
5. Clculo de las caloras no proteicas.
6. Distribuir las caloras no proteicas entre los carbohidratos y
lpidos.
7. Verificar una Velocidad de Infusin de Glucosa (VIG)
adecuado.
8. Determinar el requerimiento de electrolitos (considerar el
aporte de electrolitos que traen los macro nutrientes).
9. Considerar el aporte de elementos trazas y vitaminas.
10. Considerar el volumen de fluidos de acuerdo al
requerimiento del paciente. (3) (23) (24) (25)


Orden de la Mezcla

MTODO A:
A.1.-Soluciones de Aminocidos +Fuente de Fosfato
A.2.-Soluciones de Glucosa +Restos de Aportes por este orden:
Glucosa +vitaminas
Glucosa +Cationes Monovalentes (Na y K)
Glucosa +Oligoelementos (tener en cuenta que si contienen
hierro la carga trivalente puede desestabilizar la emulsin y
que no se podran aadir conjuntamente con las vitaminas)
Glucosa + Cationes Divalentes (no introducir nunca
oligoelementos y vitaminas en el mismo frasco, aadir los
cationes divalentes al final)
A.3.-Solucin Multielectroltica.
A.4.- Lpidos. (3) (23) (24) (25)


MTODO B:
Como norma primero el fosfato, segundo el magnesio y por ltimo el
calcio.
B.1.-Aadir el fosfato a la dextrosa (pH cido que favorece la
formacin de especies cidas de fosfato y por lo tanto, la
compatibilidad) y el calcio a los aminocidos en primer lugar
complejacin. Distribuir los otros aportes en los frascos restantes.
B.2.-Realizar la mezcla aadiendo primero el fosfato, despus los
micronutrientes excepto las vitaminas y el calcio, agitando
regularmente en forma suave para evitar precipitacin local y
finalmente aadir el calcio. No aadir el fosfato y el calcio en forma
secuencial, agitar la solucin y observar la posible aparicin de
precipitados.
B.3.-A continuacin aadir los preparados nutrientes coloreados
(vitaminas) y por ltimo los opacos (la emulsin grasa), invirtiendo la
bolsa varias veces para conseguir la homogeneidad de la mezcla.
Como se ve en ambos mtodos se introducen los lpidos en ltimo
lugar, as se facilita la inspeccin visual de la fase acuosa y se
reduce el riesgo de rotura de la emulsin por los cationes divalentes.
La lnea debe ser lavada entre la adicin de cualquier componente
potencialmente incompatible.
La dextrosa por su pH cido y los electrolitos tienen capacidad para
desestabilizar la emulsin por lo que no se deben aadir
directamente a la emulsin lipdica. (3) (23) (24) (25)


Materiales para Administrar NP:
1. Bolsa NP
2. Filtros de NP ( 0,22 )
3. Bombas de infusin
4. Conector Clave
5. Catter Venoso



FASES DE LA NUTRICIN PARENTERAL.
Primera Fase
Nutricin parenteral hiperproteica e hipocalrica
Intentar nutricin enteral en lo posible
Segunda Fase
Nutricin parenteral hiperproteica e hipocalrica
Controles\Frecuencia Da 1 Da 2 Da 3 Da 4 Semanal
Hemograma 1 1
Plaquetas 1 1
Glicemia 3 2 1 1 1
Na, K, Cl. 1 1 1
Ca, P, Mg 1 1
BUN, Creatinina 1 1 1
Pre-albmina 1 1
Albmina 1 1
Colesterol 1 1
TAG 1 1
Perfil heptico 1 1
Tiempo de Pro trombina 1 1
Peso
Balance Hdrico
D i a r i o
Monitoreo de la Nutricin Parenteral
D i a r i o
Agregar lpidos de acuerdo a evolucin
Incrementar nutricin enteral en lo posible
Tercera fase
Nutricin parenteral hipercalrica
Nutricin enteral infusin continua, en bolos o intermitentes
Va oral probar dieta semi blanda licuada
Control de ingesta
Cuarta Fase
Nutricin enteral
Suplementacin (3) (23) (24) (25)


Control de la NP.



























Condiciones para conservar y administrar la NP:

Sin micro nutrientes 5 das en nevera (4 C)
Con vitaminas u oligoelementos 2-3 das en nevera (4 C)
Con vitaminas y oligoelementos. no se recomienda
almacenar

La NP debe administrarse entre 4 a 25 C
Uso de filtros en la va de administracin
Vigilancia macroscpica de la bolsa de NP
No administrar si hay inestabilidad hemodinmica
Proteger la NP de los rayos ultravioletas .
No mezclar la NP con frmacos (3) (23) (24) (25)

COMPLICACIONES DE LA NP.

Complicaciones relacionadas con la insercin de catteres.
Neumotrax
Hemotrax
Quilotrax
Embolismo areo
Puncin de la arteria
Lesin del nervio.

Complicaciones mecnicas de los catteres.
Mala ubicacin
Oclusin
Ruptura del catter
Flebitis
Trombosis.

Complicaciones infecciosas de los catteres.
Contaminacin infecciosa extraluminal
Contaminacin infecciosa intraluminal.

Complicaciones infecciosas de los catteres.
Infeccin en el sitio de salida
Infeccin del reservorio
Infeccin del tnel
Colonizacin del catter
Infeccin del catter
Bacteriemia relacionada con el catter.

Complicaciones metablicas de la NP.
Hiperglicemia
Hipoglicemia
Hipokalemia
Hiperkalemia
Hipofosfatemia
Hipomagnesemia
Hipercapnia
Azoemia prerrenal
Trastornos acido-bsicos.

Complicaciones gastrointestinales de la NP.
Gastritis y lceras
Disfuncin heptica
Atrofia gastrointestinal. (3) (23) (24) (25)












XIII. CONDICIONES PARA
PREPARAR NUTRICIN
PARENTERAL


UNIDAD DE PREPARACIN DE NP (UPNP).
Estas unidades permiten una distribucin racional de las drogas y
nutrientes en una institucin hospitalaria, mejorando as la CALIDAD,
SEGURIDAD y GARANTA del producto. (3) (27)






























OBJETIVOS DE LA UNIDAD DE PREPARACIN DE NP (UPNP):

Disminucin de error en la preparacin
Racionalizar el uso de insumos
Control sistemtico y registro de la mezcla de nutricin
Evitar precipitacin de la mezcla
Dosis correctas de las mezclas de nutrientes
Prevenir interaccin con otros medicamentos
Registrar, minimizar o evitar efectos secundarios
Disminuir costos
Mayor garanta para los pacientes
Disminuir la contaminacin bacteriana. (3) (27)



ORGANIZACIN DE LA UNIDAD DE PREPARACIN DE NP
(UPNP).

La Unidad de Preparacin de Mezclas de NP es una dependencia
del Departamento de Farmacia que trabaja en coordinacin con la
USMNO.

La UPNP puede ser un centro de preparacin de mezclas exclusiva
para nutricin parenteral o en su defecto un centro de preparacin
multifuncional para la preparacin de otras mezclas como son:

Preparacin de mezclas para oncologa (quimioterapia)
Reconstitucin y fraccionamiento de inyectables
Fluidoterapia (3) (27)


CONDICIONES PARA LA PREPARACIN DE NP.
Las mezclas de nutricin parenteral tienen un alto de riesgo de
contaminacin por ofrecer un excelente medio de desarrollo para los
agentes infecciosos; por tanto existen medidas de control de la
preparacin en tres principales niveles:
Proteccin del producto
Proteccin del operador
Proteccin del medio ambiente. (3) (27)

PRODUCTO
CONTAMINACIN
EXTERNA
Presin positiva de la sala
CONTAMINACIN
CRUZADA
Flujo de aire inapropiado, caractersticas y
diseo del producto y tipo de planta
CONTAMINACIN
INTERNA
Corrientes de aire en la cabina de abajo
hacia arriba
CONTAMINACIN
POR EL PROCESO
Operador, temperatura, flujo de aire local

Proteccin del producto.
Para proteger el producto el rea fsica debe brindar
condiciones adecuadas para que la NP se encuentren en
condiciones ptimas para su uso.
Para ello se requiere una Cabina de Flujo Laminar
Horizontal que nos brinde condiciones de una preparacin
de mezclas exenta de contaminantes
La cabina brinda un flujo de aire unidireccional, evitando
turbulencias por que esto contaminara el ambiente de
preparacin de mezclas.
La cabina adems cuenta con filtro HEPA (High Efficiency
Particulate Air) el cual asegura un mnimo de partculas en
el rea de preparacin de mezclas
Las reas de preparacin de mezclas deben manejar
presin positiva en relacin de otras reas para evitar el
ingreso de grmenes por arrastre fsico de grmenes. (3)
(27)















Proteccin del operador.
Los productos usados en la preparacin de NP no son
txicos ni voltiles por tanto no se requiere proteger al
operador del proceso de preparacin de mezcla; sino a la
mezcla de la posible contaminacin del operador
La Cabina de Flujo Laminar tiene por funcin proteger a la
mezcla del operador por tanto es lo requerido para
preparacin de mezclas parenterales; las Cabinas de Flujo
GASES
Infrecuente en
Nutricin Parenteral
MANTENIMIENTO
Evaluacin peridica de los
equipos de oficina
PRODUCTO
Barrera fsica y control
del flujo de aire
OPERADOR
Laminar Vertical se reservan para aquellos productos cuya
manipulacin generan toxicidad al operador
La indumentaria usada para la preparacin de mezclas
consiste en mandil, gorro, guantes y mscara y tienen por
objetivo disminuir la posibilidad de que el operador
contamine el rea de trabajo.















Proteccin del medio ambiente.

Las reas de preparacin de mezclas deben cumplir las
recomendaciones de la FDA con respecto a la limpieza de
las reas de preparacin
El uso y cuidado de las reas de preparacin as como de la
Cabina del Flujo Laminar deben ser normadas
Se deben tomar cultivos microbiolgicos peridicos de las
reas de preparacin de mezclas parenterales (3) (27)

Normas de la FDA sobre Zonas Limpias.

La FDA, mediante la norma US STANDARD 209, establece los
parmetros de limpieza de las reas limpias que deben tener los
ambientes para la preparacin de nutricin parenteral.

ZONA CLASE 100.
Contaminante: <100 partculas/m
3
de 0,5 5 micras
Filtro HEPA: Retiene el 99,995% de partculas del ambiente de la
zona en general.
Retiene el 99,997% de partculas de la zona de dosificacin.

ZONA CLASE 10000.
Contaminante: >1000 partculas/ m
3
de 0,5 5 micras
65 partculas / m
3
>5 micras
Filtro HEPA: Retiene el 99,95% de partculas del ambiente.

ZONA CLASE 100000.
Contaminante: >100000 partculas/ m
3
de 0,5 5 micras
700 partculas/ m
3
>5 micras
Filtro HEPA: Retiene el 95% de partculas del ambiente.
(3) (27)


EQUIPOS Y MATERIALES NECESARIOS PARA PREPARAR NP.

Los productos utilizados en NP no son txicos para el operador; por
tanto su preparacin se debe establecer en una cabina de flujo
laminar la cual vela por la integridad de la mezcla preparada

Equipos:
Cabina de flujo laminar.
Mezcladora para macro y micro nutrientes.
Bomba de perfusin intravenosa y bomba de jeringa.
Mesa de trabajo.

Materiales:
Agujas, jeringas, buretroles, equipos de infusin
Alcohol al 70% y gasas
Recipientes de acero inoxidable.
Bolsas EVA, macro nutrientes y micro nutrientes. (3) (27)







XIV. PROTOCOLOS DE SOPORTE
NUTRICIONAL.


PROTOCOLO DE CUIDADOS Y MANEJOS DE SONDAS
ENTERALES.

Objetivo.
Asegurar el uso adecuado de las sondas enterales, su cuidado y
administracin de los nutrientes enterales.

Forma de colocar sondas enterales:
Manual a ciegas
Gua ecogrfica
Radioscopia.
Endoscopia
Quirrgica.

Materiales necesarios para colocar sondas enterales:
Sonda digestiva y repuesto
Guantes estriles
J eringa de 20 50 cc
Lubricante hidrosoluble
Batea para vmito o secreciones
Gasas
Vaso de agua y pajita para sorber
Estetoscopio
Esparadrapo hipoalrgico
Marcador
Cinta de pH. (13) (14) (15) (16) (17)


Procedimiento de colocacin de sondas enterales:
Las sondas deben ser colocadas en un ambiente de
privacidad por un profesional mdico o enfermera con
experiencia y se debe explicar al paciente y/o familiar el tipo
de procedimiento a que ser sometido, acerca de sus
beneficios y solicitar autorizacin al paciente y/o familiares
(consentimiento informado).
Se debe limpiar la boca y las fosas nasales antes de colocar
la sonda; adems se debe indagar si tuviera prtesis dental,
en ese caso se retira antes de la colocacin; evaluar la fosa
nasal ms competente para introducir la sonda enteral.
Colocar 20 mg de Metoclopramida endovenosos 10 minutos
antes de realizar el procedimiento si es una sonda
transpilrica y elevar la cabecera de la cama a 45 grados en
decbito dorsal; si el paciente no coopera, se le coloca en
decbito lateral o simplemente le flexionamos la cabeza.
Medir la longitud de la sonda a introducir y marcarlo; para el
estmago se mide la longitud desde la punta de la nariz al
lbulo de la oreja y desde ah hasta la apfisis xifoides; si es
naso duodenal se aade a esa medida 20-30 cm. y si es
yeyunal 40 cms.
Lubricar los primeros 40 cm. de la sonda con lidocana gel
humedecerla con solucin fisiolgica para facilitar el paso
mecnico por las fosas nasales y colocar lidocana en spray
en la faringe posterior para facilitar el paso de la sonda.
Colocar lentamente la sonda explicando el procedimiento,
evitando producir movimientos violentos del paciente, la
sonda debe pasar fcilmente sin mayor resistencia hasta la
medida definida; si el paciente es capaz de cooperar; al
llegar a la faringe se le pide que degluta agua o realice
movimientos deglutorios al momento que se avanza la sonda
para facilitar su paso y flexione la cabeza hacia delante para
cerrar la va area.
Si el paciente comienza a toser retiramos la sonda hasta la
nasofaringe e intentamos nuevamente; se debe inspeccionar
la faringe para comprobar que la sonda se encuentre recta y
no enrollada en la boca y tener la precaucin de signos que
nos hagan sospechar que la sonda haya pasado a la va
respiratoria: Tos, desaturacin en la pulsoximetra y cianosis.
Una vez la sonda se encuentre en el estmago poner al
paciente sobre el costado derecho y avanzar la sonda
lentamente a travs del ploro y avanzar la sonda hasta la
medida indicada; se debe irrigar la sonda con la gua puesta,
para facilitar el retiro posterior de la gua metlica.
Asegurar la sonda a la nariz con esparadrapo hipoalergnico
y sealizar el sitio de salida e irrigar nuevamente la sonda
con la gua puesta posteriormente retirar la gua y guardarla
en la habitacin del paciente; registrar el procedimiento y
ubicacin de la sonda en la historia clnica.
Una vez se verifique la posicin distal de la sonda, las
verificaciones posteriores de la sonda en el intestino se
realizarn con control de pH; este procedimiento es
realizado en general a pacientes de reas crticas debido a
la dificultad para movilizarlos.
Iniciar la infusin de la dieta 1 a 2 horas despus de
colocada la sonda con la finalidad de que se reduzcan o
desaparezcan los reflejos nauseosos y la sensacin de
cuerpo extrao en la laringe. (13) (14) (15) (16) (17)

Cuidados del paciente con sonda.
Sealar la posicin de la sonda en cada cambio de turno de
enfermera para evitar su desplazamiento y asegurar la
administracin en el lugar correcto.
Mantener la cabecera elevada en lo posible 30 45 grados
para disminuir el riesgo de aspiracin por reflujo gastro
esofgico.
Si hay sospecha de movilizacin de la sonda por arcadas o
vmitos presentados por el paciente; verificar la posicin de
la sonda mediante un control de pH del lmen distal (pH <4,
estmago pH >4, intestino delgado) control radiogrfico.
No es recomendable administrar medicamentos a travs de
las sondas de alimentacin enteral; si es muy necesario
pasar un medicamento tipo capsula o tableta por sonda
enteral previa preparacin por el servicio de farmacia debe
cambiar su presentacin teniendo en cuenta si el frmaco se
pasar a estmago intestino delgado, se debe tener el
cuidado de permeabilizar la sonda para evitar su
obstruccin.
Se debe medir el residuo gstrico antes de reiniciar una
infusin de nutricin enteral o siguiente toma de una
nutricin enteral intermitente en bolos.
Si el paciente va a ser sometido a un procedimiento que
requiera ayuno; si tiene sonda naso gstrica suspender la
nutricin enteral en pacientes seis horas antes del
procedimiento y si tiene sonda transpilrica suspender una
hora antes.
Cambiar la sonda siempre que est ennegrecida, obstruida,
si presenta grietas u orificios, en caso de extraccin
voluntaria o accidental y siempre como mximo cada 3
meses. (13) (14) (15) (16) (17)

Limpieza de la sonda.
Limpiar diariamente la parte externa de la sonda con agua
tibia y jabn suave.
Limpiar el interior de la sonda inyectando de 30 cc de agua
con la jeringa, despus de cada toma si la alimentacin es
discontinua y cada 6 a 8 horas si es continua, para evitar
que se depositen residuos de frmula que puedan obstruir la
sonda. (13) (14) (15) (16) (17)

Cuidados de la nariz y la boca.
Limpiar los orificios nasales a diario con un palito de algodn
mojado con agua caliente; puede lubricarse el orificio nasal
con un lubricante hidrosoluble; lo ideal es que el paciente
respire por la nariz en lo posible.
Cepillarse los dientes y la lengua con cepillo y pasta de
dientes dos veces al da. Enjuagarse con agua y algn
antisptico o elixir. Si el paciente est inconciente o no
puede realizar estos cuidados, aplicar una torunda
empapada con estos.
Aliviar la irritacin nasofarngea, puede usarse anestsicos
tpicos y descongestionantes.
Evitar que los labios se resequen y utilizar crema hidratante
o vaselina siempre que sea necesario. Si a pesar de la
correcta utilizacin aparecen excoriaciones o sangrado en la
nariz, proceder a cambiar la localizacin de la sonda.
(13) (14) (15) (16) (17)


Fijacin de la sonda.
La sonda se fijar con esparadrapo hipoalrgico al ala de la
nariz y debe cambiarse diariamente.
Al cambiar el esparadrapo se debe desprender suavemente
el esparadrapo viejo y luego lavar la piel con agua caliente y
jabn suave, aclararla y secarla.
Al cambiar la fijacin de la sonda se debe comprobar su
correcta situacin.
Es conveniente fijar el esparadrapo con cierta holgura, para
prevenir lesiones en la piel y evitar irritaciones.
La fijacin con esparadrapo hipoalrgico se realiza de la
siguiente forma:
1. Se corta un esparadrapo de unos 7 cms a lo largo por el
centro
2. Se fija la parte ancha en la nariz y se enrolla las partes
estrechas sobre la sonda. (13) (14) (15) (16) (17)

Modo de verificar la posicin de la sonda naso gstrica.
Inyectar 10 a 20 ml de aire mediante una jeringa conectada
a la sonda y auscultando con el estetoscopio aplicado sobre
el epigastrio la turbulencia producida por el paso del aire a
su paso por el estmago
Aspirar suavemente con una jeringa de 20 ml conectada a la
sonda y comprobar la salida de contenido gstrico
Midiendo el pH del aspirado; si el valor es < de 4 se
considera aspirado gstrico; el contenido aspirado debe
devolverse al estmago para evitar desrdenes electrolticos
La radiografa de abdomen nos ayuda a visualizar el cabo
distal de la sonda enteral. (13) (14) (15) (16) (17)


Modos de verificar la posicin de la sonda transpilrica.
Midiendo el pH del aspirado obtenido a travs de la sonda; si
el de pH >4 puede indicar que el extremo de la sonda se
encuentra en el duodeno.
Solicitar una radiografa simple de abdomen con el fin de
verificar la ubicacin de la sonda.
Administrar una pequea cantidad de medio de contraste
hidrosoluble (con jeringa de 20 ml) para verificar la posicin
de la sonda mediante una radiografa de abdomen simple
(Instilar 50 ml de agua a travs de la sonda con la gua
puesta con el fin de evitar que se obstruya con el medio de
contraste). (13) (14) (15) (16) (17)

Modo de des-obstruir las sondas enterales.
En caso de obstruccin de la sonda, sta se debe retirar y
cambiar por otra; sin embargo, se puede usar los siguientes
productos para intentar permeabilizar la sonda de
alimentacin:
o Agua caliente
o Bicarbonato
o Coca Cola o una solucin de cido Clorhdrico 1N
o Suspensin de enzimas pancreticas.
El producto elegido se administra suavemente hasta sentir
no poder avanzar la sonda sin generar mayor presin; el
lquido administrado permanecer por un lapso de 15
minutos despus de lo cual se intentar permeabilizarlas con
movimientos suaves. (13) (14) (15) (16) (17)


PROTOCOLO DE CUIDADOS DE LAS GASTROSTOMAS.

Objetivo.
Asegurar el mantenimiento, uso y cuidados adecuados de los
pacientes con gastrostoma.

Material necesario.
Gasas estriles
Bastoncillos de algodn
Agua tibia
Solucin antisptica
Esparadrapo hipoalrgico. (18) (19) (20) (21) (22)

Cuidados sobre la curacin de la Gastrostoma.
Durante los primeros 15 das, a diario; a partir de la tercera
semana, de 1 a 2 veces por semana; si existiesen
irritaciones, los cuidados deben realizarse con ms
frecuencia.
Previa medidas de asepsia se retira con cuidado los apsitos
de la ostoma manteniendo fija la sonda.
Evaluar signos de alarma de la ostoma:
o Irritacin cutnea
o Inflamacin
o Secrecin.
Lavar la piel con agua caliente y jabn suave de forma
circular de adentro hacia fuera; se pueden usar hisopos de
algodn para limpiar zonas de difcil acceso.
Luego de lavar la piel se procede a secarla empezando por
el punto ms prximo al orificio a la periferia.
Los primeros das despus de la colocacin de la sonda es
aconsejable pintar la piel con algn antisptico.
Comprobar y reportar la correcta situacin de las sonda
midiendo el segmento exterior; si la sonda se ha desplazado
se debe intentar colocar en su lugar sino hay riesgos; en
caso contrario debe ser evaluado por el mdico.
Cortar las gasas desde un lado hasta el centro; disponer
alrededor de la sonda y fijarlas con esparadrapo
hipoalrgico.
Fijar la sonda a la piel del abdomen con esparadrapo
hipoalrgico, aprovechando la flexin natural de la sonda
que sobresale, para evitar acodaduras. (18) (19) (20) (21)
(22)

Cuidados sobre el uso de la Gastrostoma.
Infundir 30 a 50 cc de agua con jeringa despus de cada
administracin de medicamento o nutricin cada 4 6
horas si la alimentacin es continua.
Mantener los tapones cerrados cuando no se utilizan.
En las gastrostomas quirrgicas no se recomienda el uso de
sonda de Foley por cuanto el baln obstruye parcial o
totalmente la luz del intestino y estimula el peristaltismo,
arrastrando con ello la sonda, por tanto no es segura y
debe cambiarse cada 30 das. (18) (19) (20) (21) (22)






























PROTOCOLO SOBRE LOS CUIDADOS DE LA ADMINISTRACIN
DE LA NUTRICIN ENTERAL

Objetivo.
Asegurar que los nutrientes sean administrados en forma adecuada
al paciente. (23) (24) (25) (26) (27) (28)

Con respecto a la administracin de la dieta enteral:
La cabecera del paciente debe mantenerse en un ngulo de
30 a 45 grados al administrar la nutricin enteral y
mantenerla hasta media hora despus de administrada; los
pacientes que reciben nutricin enteral continua deben
mantener la cabecera elevada para disminuir el riesgo de
aspiracin pulmonar
La dieta ha administrar debe guardar estrictas medidas de
higiene y limpieza rigurosa; se debe comprobar la velocidad
de infusin y el volumen a administrar; no se debe
administrar ms cantidad de dieta ni a mayor velocidad
Observar la presentacin de respuestas indeseadas
(nuseas, vmitos o diarreas)
Si el residuo en una ostoma intestinal o sonda transpilrica
es > 100 ml considerar desplazamiento de la sonda; por
tanto descartar desplazamiento de la sonda con una
radiografa de abdomen
Suspender la infusin media hora antes de realizar terapia
respiratoria, fsica o actividades que requieran poner al
paciente en posicin horizontal hasta que terminen.
(23) (24) (25) (26) (27) (28)

Con respecto a las frmulas:
Almacenar los productos no utilizados en sitio seco y
protegidos de la luz; comprobar la fecha de caducidad
Anotar la fecha y hora de apertura del envase y administrar
la frmula a temperatura ambiente
Los envases una vez abiertos, deben administrarse
inmediatamente o conservarse e frigorfico no ms de 24
horas
Mantenga refrigerada (4 grados centgrados) la frmula que
no est siendo utilizada y retirarla de la nevera 15 - 30
minutos antes de iniciar su administracin
No mantener abierta y conectada la botella o el envase
nutricional al sistema ms de 24 horas, ya que existe el
riesgo de contaminacin bacteriana
Suspenda la administracin de la frmula enteral bajo
sospecha de contaminacin, tomar cultivos de control y
evaluacin por infectologa
El contenedor de NE debe contar con un dispositivo especial
para su administracin en el cual debe constar:
o Nombre del paciente
o Tipo de dieta
o Componente y concentracin (caloras totales)
o Relacin Caloras no proteicas/gramo Nitrgeno
o Densidad calrica
o Volumen total a administrar en 24 horas o el nmero
de frascos comerciales necesarios
o Tipo de administracin: Continua o intermitente y la
velocidad de administracin (ml/h)
o Fecha de preparacin y caducidad
o Temperatura de almacenamiento.
(23) (24) (25) (26) (27) (28)

Con respecto al equipo.
Mantener una rigurosa higiene al manipular los sistemas, la
sonda y los contenedores
Comprobar la permeabilidad de la sonda peridicamente
Lavar la sonda con 10 a 20 ml de agua despus de
administrar la dieta o medicamentos
Tapar la sonda despus de la administracin y mantenerla
cerrada. (23) (24) (25) (26) (27) (28)


Medicin del residuo gstrico administrado por bolos.
El residuo gstrico administrado por bolos debe ser medido
antes de administrar la siguiente toma y ste no debe ser
mayor de 200 ml.
Si el residuo gstrico es mayor de 200 ml existe riesgo de
bronco aspiracin; de 100 a 150 ml se observa
estrechamente y menor de 50 ml se devuelve al paciente.
Si fuese mayor aspiramos el contenido gstrico por que
existe riesgo de bronco aspiracin y reiniciamos con el 50%
del volumen indicado.
Si el residuo gstrico no disminuye se suspender la
nutricin enteral.
Luego medimos previo a la siguiente toma. La medicin se
debe realizar cada 8 horas los dos primeros das y luego
cada 24 horas. (23) (24) (25) (26) (27) (28)

Medicin del residuo en infusin continua
Medir el residuo cada 8 horas durante el primer da;
posteriormente medir cada 12 horas.
Para medir el residuo gstrico en infusin continua se siguen
los siguientes pasos:
Apagar la bomba de infusin
Desconectar la sonda del equipo de infusin
Aspirar con una jeringa de 50 ml con cuidado el
contenido enteral
Una vez medido, reintroducirlo por la sonda

Si el residuo no sobrepasa el 50-80% del volumen por hora
se considera una buena tolerancia.
La enfermera debe consignar el procedimiento, las
caractersticas del residuo y el volumen aspirado.
Si el residuo se mantiene elevado, se debe avisar a la
Unidad de Soporte Metablico Nutricional (USMNO).
(23) (24) (25) (26) (27) (28)

















PROTOCOLO SOBRE EL MANEJO DE LAS VAS
ADMINISTRACIN ENDOVENOSA.

MANTENIMIENTO DE CATTER VENOSO CENTRAL.
(Yugular, Subclava, Baslica y Femoral)

Objetivo.
Mantener el Catter venoso central permeable y asptico
para: Administracin teraputica, medicin de presin
venosa central y extraccin de sangre para anlisis. (29) (30)
(31) (32) (33) (34) (35)

Material/equipo.
Guantes estriles
Gasas estriles
Antisptico (Clorhexidina povidona yodada)
Esparadrapo
J eringas:10 cc
Agujas: 25x8 IV.
Suero Fisiolgico::de 10cc 100cc
Heparina Na al 1%
Obturador
Llave de tres vas. (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35)


Procedimiento.
1. Uso
2. Sellado
3. Extraccin de sangre
4. Cambio de apsito.

1. Uso.
Informar al paciente.
Lavado de manos.
Preparar campo y material estril.
Comprobar permeabilidad del catter con solucin salina.
Conectar sistema de perfusin.
Cambiar sistemas de perfusin c/48 h.y los de alimentacin
parenteral c/24h.
Anotar en registro de enfermera el procedimiento realizado.
(29) (30) (31) (32) (33) (34) (35)

2. Sellado.
Lavado de manos.
Retirar gasas de proteccin de los obturadores si las hubiese
Preparacin de suero heparinizado::9cc de suero fisiolgico
y 1cc de heparina Na al 1%.
Poner guantes estriles.
Limpiar con antisptico el obturador o el terminal del catter
Introducir 5cc de la solucin de salino heparinizado por cada
va del catter.
Antes de retirar la aguja del tapn, pinzar el catter para
prevenir el reflujo sanguneo y la formacin de cogulos.
Extraer la aguja del tapn y proteger con apsito estril.
El sellado se realizar tras ser utilizado, y si no va a ser
usado durante un tiempo.
Si la va sellada no se utiliza,,repetir el sellado
semanalmente.
Anotar procedimiento realizado en registro de enfermera.
(29) (30) (31) (32) (33) (34) (35)

3. Extraccin de sangre.
Informar al paciente.
Lavado de manos.
Preparar campo y material estril.
Poner guantes estriles.
Desechar 5 10 cc de sangre.
Extraer volumen de sangre deseado.
Limpiar el catter inmediatamente despus de la extraccin,
con 5 cc de solucin heparinizada.
Es imprescindible hacer la extraccin de la va del catter
por donde no pasa medicacin, pues segn qu tipo, puede
ser contaminante del catter (Ciclosporina y Methotrexate)
Anotar procedimiento en registro de enfermera. (29) (30)
(31) (32) (33) (34) (35)

4. Cambio de apsito.
Informar al paciente y colocarlo en la posicin adecuada
Lavado de manos.
Preparar campo y material estril.
Al retirar el apsito, observar si hay enrojecimiento,
inflamacin, dolor o supuracin; son sntomas de infeccin y
debe consultarse con el facultativo.
Se tendr especial cuidado al retirar el apsito si el catter
no est sujeto a la piel con puntos de sutura, para evitar su
movilizacin.
Limpiar la zona de puncin con gasas estriles empapadas
en suero fisiolgico, desde dentro hacia fuera para arrastrar
restos de exudado, bacterias etc...
Limpiar con antisptico la zona de puncin y tapar con
apsito limpio.
Asegurar la inmovilidad del catter, segn el mtodo mas
cmodo para el paciente y ms seguro para el catter
Evitar acodamiento y estiramiento del catter.
En caso de salida involuntaria de parte del catter no volver
a introducir y comunicar al facultativo. (29) (30) (31) (32)
(33) (34) (35)


Observaciones
Si encuentra resistencia al infundir la solucin de heparina
no intente forzar la infusin.
Si se presenta la resistencia anterior o escalofros con fiebre
tras el lavado, informe al facultativo.
Evitar la puncin en el ltex del sistema de perfusin, utilice
siempre la llave de tres vas o la zona indicada para ello.
Vigile que siempre el catter este cerrado con obturador o
llave de tres vas con tapones.
Ante fuga en el catter, suspender la perfusin y comunicar
al facultativo y/o proceder a cambiar dicho catter.
En el rea de Pediatra o en catteres de luz muy pequea
mantener una perfusin continua de suero heparinizado (por
cada 100cc de suero, 1cc de heparina Na al 1%). (29) (30)
(31) (32) (33) (34) (35)

MANTENIMIENTO DE CATTER DE HICKMAN (TUNELIZADO).

Objetivo.
Mantener el Catter de Hickman permeable y asptico. (3)
(29) (30) (31) (32) (33) (34) (35)

Material/equipo.
Guantes estriles
Gasas estriles
Antisptico ((povidona yodada o clorhexidina)
Esparadrapo
J eringas::10 cc
Agujas::25x8 IV
Suero Fisiolgico::de 10 cc 100 cc
Heparina Na..al 1%
Obturador. (3) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35)

Procedimiento.

1. Cambio de apsito:
Debe realizarse a diario por el propio paciente.
Secar la piel de la zona de alrededor del catter con toalla
limpia, que ser distinta de la del resto del cuerpo.
Al retirar el apsito, observar si hay enrojecimiento,
inflamacin, dolor o supuracin (son sntomas de infeccin y
deben consultarse con el facultativo).
Limpiar la zona con gasas estriles empapadas en suero
fisiolgico, desde dentro hacia fuera para arrastrar bacterias,
restos de exudado etc...
Limpiar con antisptico el lugar de salida y tapar con apsito
limpio (gasas y esparadrapo hipoalrgico).
Asegurar la inmovilidad del catter, segn el mtodo mas
cmodo para el paciente. (3) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35)

2. Sellado del catter:
Se har semanalmente por el personal de enfermera.
Lavado de manos.
Retirar gasas de proteccin de los obturadores.
Lavado de manos (agua, jabn y cepillo).
Preparacin de suero heparinizado: 9 cc de suero fisiolgico
y 1cc de heparina Na al 1%.
Poner guantes estriles.
Limpiar con antisptico el obturador.
Introducir 5 cc de la solucin de salino heparinizado por cada
va del catter.
Antes de retirar la aguja del tapn, pinzar el catter para
prevenir el reflujo sanguneo y la formacin de cogulos.
Extraer la aguja del tapn y proteger con apsito estril.
Cambiar el obturador una vez al mes o cada 4 punciones.
Anotar en registro de enfermera el procedimiento realizado
si el paciente est ingresado y en cartilla personalizada si el
paciente es tratado de forma ambulatoria. (3) (29) (30) (31)
(32) (33) (34) (35)

Observaciones.
Si encuentra resistencia al infundir la solucin de heparina
no intente forzar la infusin.
Si se presenta la resistencia anterior o escalofros con fiebre
tras el lavado informe al facultativo. (3) (29) (30) (31) (32)
(33) (34) (35)


MANTENIMIENTO DE CATTER CENTRAL CON RESERVORIO
SUBCUTNEO (PORT).

Objetivo.
Mantener el Acceso venoso central e interno permeable y
asptico. (3) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35)


Material/equipo.
Guantes estriles
Gasas estriles
Pao estril
Antisptico (clorhexidina povidona yodada)
Esparadrapo
J eringas: 10 cc
Agujas: 25x8 IV y Gripper o Huber
Suero Fisiolgico: de 10cc 100cc
Heparina Na..al 1%
Apsitos estriles
Obturador (con o sin ltex). (3) (29) (30) (31) (32) (33) (34)
(35)

PROCEDIMIENTO.
1. Acceso
2. Uso
3. Sellado
4. Extraccin de sangre (3) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35)

1. Acceso.
Informar al paciente del procedimiento
Lavado de manos (agua jabn y cepillo)
Preparar campo y material estril
Localizar y palpar zona de puncin
Poner guantes estriles
Desinfectar la zona de puncin (en sentido circular de dentro
hacia fuera)
Esperar a que se seque la zona
Purgar el equipo de extensin y la aguja Gripper
Inmovilizar el reservorio con los dedos de la mano no
dominante
Introducir la aguja a travs de la piel y perpendicular al
reservorio, hasta tocar el fondo de la cmara
Comprobar permeabilidad, aspirando
Si es permeable, lavar con 10 cc de suero fisiolgico
heparinizado
Clampar el equipo de extensin y conectar el obturador
Asegurar la aguja Gripper a la piel con apsito estril. (3)
(29) (30) (31) (32) (33) (34) (35)

2. Uso.
Examine y palpe el reservorio y el conducto del catter
Vigile sntomas de eritema, hinchazn o hipersensibilidad
(Indicacin de fugas)
Limpie el obturador con antisptico
Conecte el sistema de administracin del fluido
Fije con esparadrapo y gasas las conexiones
Inicie la infusin
Cuando inyecte o infunda medicamentos, irrigue
minuciosamente con una solucin adecuada, antes y
despus de cada infusin
Al terminar la infusin, clampe el equipo de extensin,
desconecte el sistema y coloque obturador
Coloque jeringa, abra pinza e irrigue con 5 cc de suero
fisiolgico
Infunda 10 cc. de solucin heparinizada
Cierre la pinza del equipo de extensin mientras inyecta los
ltimos 0,5 ml, para establecer una barrera de heparina
Cambie aguja Gripper o Huber semanalmente
Cambie apsito segn protocolo, o si est sucio o hmedo.
(3) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35)

3. Sellado.
Explique el procedimiento al paciente
Lvese las manos
Pngase guantes estriles
Limpie el obturador con antisptico y espere a que se seque
Infunda 20 cc. de suero fisiolgico en emboladas, luego
infunda 5 cc de solucin heparinizada. Mantenga una
presin positiva, sujetando con pinzas el tubo del equipo de
extensin mientras inyecta los ltimos 0,5 ml.
Extraiga la aguja Gripper o Hubber, sujetando el reservorio
para evitar su movilizacin
Anote en el registro de enfermera el procedimiento realizado
Se recomienda usar slo jeringas de 10 20 cc. para evitar
hacer presin excesiva. (3) (32) (33) (34) (35)

4. Extraccin de sangre.
Seguir instrucciones de acceso
Desechar 5 cc. de sangre
Extraer volumen de sangre deseado
Limpiar el catter inmediatamente despus de la extraccin
con 5 cc de suero salino
Sellar el catter con suero salino heparinizado. (3) (29) (30)
(31) (32) (33) (34) (35)


Observaciones.
1. Complicaciones.
2. Localizacin y resolucin de problemas. (3) (29) (30) (31)
(32) (33) (34) (35)

1. Complicaciones.
Formacin de una vaina de fibrina en la punta
Oclusin
Extravasacin del medicamento
Infeccin --Bacteriemia -Sepsis
Rotacin del catter
Rechazo del implante
Embolismo areo
Puncin de arteria o vena
Fstula arteriovenosa
Lesin del plexo braquial
Arritmias cardacas
Taponamiento cardaco
Rotura de catter
Hematoma
Hemotrax
Dao del nervio perifrico
Neumotrax
Lesin del Ducto Torcico
Tromboembolismo
Tromboflebitis
Trombosis. (3) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35)

2. Localizacin y resolucin de problemas.

a) Dificultad para purgar el portal
b) Dificultad para aspirar sangre
c) Se siente dolor durante la palpacin del portal
d) Alarma de oclusin o de alta presin
e) Humedad en o alrededor del lugar de puncin. (3) (29) (30) (31)
(32) (33) (34) (35)


a) Dificultad para purgar el portal.

Signos y sntomas.
Se siente resistencia cuando se empuja el mbolo de la
jeringa
No se puede purgar ni infundir fluidos a travs del portal
Infusiones lentas. (3) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35)

Causas posibles.
Las pinzas de los tubos y//o del equipo de extensin pueden
estar cerradas
El catter puede estar atorado en un vaso mas pequeo o
contra la pared del vaso
El catter puede estar doblado
La aguja puede no estar insertada completamente o ser muy
corta
El catter puede estar ocluido debido a un precipitado del
medicamento, una formacin de fibrina en la punta del
catter o un coagulo intraluminal. (3) (29) (30) (31) (32) (33)
(34) (35)

Soluciones posibles.
Abra las pinzas de los tubos
Coloque la cabeza y los hombros del paciente en otra
posicin
Considere realizar control radiolgico
Introduzca la aguja hasta que se sienta el fondo del portal o
vuelva a acceder
con una aguja de longitud adecuada
Con una jeringa de 10 ml o de mayor capacidad, irrigue con
solucin salina normal, alternando entre irrigacin y
aspiracin
Considere la administracin de urokinasa por prescripcin
facultativa. (3) (32) (33) (34) (35)

b) Dificultad para aspirar sangre.

Signos y sntomas.
Se siente alta resistencia cuando se aspira
El fluido de aspiracin adquiere un tinte rosado
No se puede extraer sangre del catter, pero puede o no ser
posible la irrigacin, (3) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35)
Causas posibles.
El catter puede estar atorado en un vaso mas pequeo, o
contra la pared de un vaso
El catter puede estar doblado
La aguja puede no estar insertada completamente o ser muy
corta
El catter puede estar ocluido debido a un precipitado del
medicamento, una formacin de fibrina en la punta del
catter o un cogulo intraluminal. (3) (29) (30) (31) (32) (33)
(34) (35)

Soluciones posibles.
Coloque la cabeza y los hombros del paciente en otra
posicin
Considere realizar control radiolgico
Introduzca la aguja hasta que se sienta el fondo del portal o
vuelva a hacer el acceso con una aguja de longitud
adecuada
Con una jeringa de 10 ml o de mayor capacidad, irrigue con
solucin salina normal, alternando entre irrigacin y
aspiracin
Considere la administracin de urokinasa por prescripcin
facultativa. (32) (33) (34)

c) Se siente dolor durante la palpacin del portal.

Signos y sntomas.
Enrojecimiento, hipersensibilidad o hinchazn en o alrededor
del sitio del portal o a lo largo de la regin donde est
colocado el catter
La piel est caliente al tacto
Puede haber o no drenaje en el sitio de introduccin. (29)
(30) (31) (32) (33) (34) (35)

Causas posibles.
Infeccin en la bolsa del portal o en el sitio de introduccin
del catter
Irritacin de la vena
La aguja se puede haber salido del septum; el fluido puede
estar infundindose en el tejido. (29) (30) (31) (32) (33) (34)
(35)

Soluciones posibles.
Revise si hay drenaje o descarga en el sitio de introduccin,
si es as, notifquelo al facultativo.
Revise si el paciente presenta otros signos o sntomas de
infeccin, como fiebre y escalofro; si es as, notifquelo al
facultativo.
Vuelva a evaluar el rgimen de cuidado del sitio y el
procedimiento de implantacin. (29) (30) (31) (32) (33) (34)
(35)

d) Alarma de oclusin o de alta presin

Signos y sntomas.
Cuando se usa bomba de infusin se activa la alarma de alta
presin durante la administracin de la terapia IV.
El dispositivo elastomrico o el sistema de gravedad no
muestra reduccin del volumen inicial, o esta reduccin es
ms lenta de lo normal. (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35)

Causas posibles.
Las pinzas de los tubos y/o del equipo de extensin pueden
estar cerradas.
El catter puede estar atorado en un vaso mas pequeo o
contra la pared de un vaso.
El catter puede estar doblado.
La aguja puede no estar insertada completamente o es muy
corta.
El catter puede estar ocluido debido a un precipitado del
medicamento una formacin de fibrina en la punta del
catter o un coagulo intraluminal. (29) (30) (31) (32) (33)
(34) (35)

Soluciones posibles.
Abra las pinzas de los tubos.
Coloque la cabeza y los hombros del paciente en otra
posicin.
Introduzca la aguja hasta que se sienta el fondo del portal o
vuelva a hacer el acceso con una aguja de longitud
adecuada.
Considere el cambio de la bomba de infusin, el tubo o el
dispositivo elastomrico.
Con una jeringa de 10 ml o de mayor capacidad, irrigue con
solucin salina normal, alternando entre irrigacin y
aspiracin.
Considere la administracin de urokinasa.
Considere realizar control radiolgico. (29) (30) (31) (32)
(33) (34) (35)

e) Humedad en o alrededor del lugar de introduccin

Signos y sntomas.
Apsito hmedo.
Notable acumulacin de lquido debajo del apsito.
Hinchazn debajo del apsito.
Fuga de fluido en el sitio del portal durante la palpacin. (32)
(33) (34)

Causas posibles.
El apsito est expuesto a humedad excesiva.
La conexin entre el tapn de inyeccin y el conector Luer
puede estar flojo.
Se puede haber desplazado la aguja.
Se puede haber introducido la aguja en el tejido circundante
en el lugar del septum.
Se pudo daar la integridad del septum y hay una fuga de
fluido en el portal. (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35)

Soluciones posibles.
Pregunte al paciente sobre sus actividades mas recientes.
Apriete la conexin entre el tapn de inyeccin y el conector
Luer.
Verifique que la aguja sea no siliconada.
Introduzca la aguja hasta que se sienta el fondo del portal o
vuelva a acceder usando una aguja de la longitud adecuada.
Aspire sangre para determinar si la aguja est bien colocada
Considere realizar control radiolgico con contraste. (29)
(30) (31) (32) (33) (34) (35)



























PROTOCOLO SOBRE LOS CUIDADOS DE LAS BOLSAS DE
NUTRICIN PARENTERAL.

Objetivo:
Asegurar que la bolsa de NP se encuentre en ptimas condiciones
para poder ser administra al paciente. (3)

Identificacin de las Bolsas de NP:
Nombre del enfermo
N de cama
Tipo de mezcla: Binaria o terciaria
Componentes y cantidades
Relacin Calora/N y VIG
Volumen total
Osmolaridad
Velocidad de administracin
Fecha de preparacin y caducidad. (3) (26)

Control microbiolgico de las bolsas de NP:
El control microbiolgico busca monitorizar que el servicio en
general que se brinda sea eficiente libre de contaminantes;
el control microbiolgico de las bolsas de NP se obtienen
despus de 48 horas.
No es necesario para el control microbiolgico cultivar cada
bolsa por separado; se recomienda utilizar el mtodo de las
bolsas acumuladas a partir de enumerar las bolsas que se
preparen y analizar las bolsas a partir de nmeros aleatorios
con una frecuencia estudiada.
El mejor mtodo y ms rpido para el control microbiolgico
y para evitar falsos positivos es el de filtracin y cultivo con
placa agar sangre; se recomienda entregar la bolsa de
nutricin parenteral preparada sin equipo de infusin
insertado y que sea enfermera quien lo coloque en la bolsa
de NP.
Si se entrega desde farmacia con el equipo de infusin
insertado, la bolsa de proteccin ha de ser estril.
La bolsa de NP preparada estar protegida por otra bolsa
que la proteja de la luz y que sea transparente para poder
observar la identificacin de la misma; esta bolsa de
proteccin debe mantenerse durante la administracin.

Se llevar un registro de cada preparacin por enfermo,
donde deber constar las firmas del Q F preparador; el Q F
debe conocer el funcionamiento de las diferentes bombas de
infusin utilizadas para la administracin de la NP. (3)

Cuidados higinicos del operador y paciente:
Las personas que manipulan las bolsas de NP y sus lneas
deben cuidar de cumplir normas de aseo personal bsico al
igual que el paciente que recibe la infusin; tanto las bolsas
como sus accesorios de administracin no deben estar en
contacto con el suelo, heces, heridas o bolsas de drenajes
fstulas. (3) (26)

Cuidados y manejo de la bomba de infusin y de la va de
administracin de la NP.
La programacin del volumen total ser la misma que consta
en la etiqueta de la bolsa de NP, as como los ml/hora.
Se debe prever que la bomba de infusin se encuentre
cargada y que se cuente con el cable de alimentacin
elctrica.
Medir la perfusin de la NP en ml/hora, conocimiento del
volumen a perfundir en 24 horas, alarmas de interrupcin del
flujo, obstruccin, acodamiento y otros.
No debe administrarse la NP a goteo; el modo adecuado es
usando una bomba de infusin.
No debe utilizarse lneas de infusin de NP inadecuadas
para la bomba de infusin porque puede alterar el volumen a
administrar y el flujo.
No se debe incrementar la velocidad de infusin para cumplir
con el volumen de NP a administrar por que puede generar
trastornos metablicos como hiperglicemia.
Las vas de administracin de NP deben ser cambiadas en
un tiempo no mayor de 48 horas. (3) (26)

Cuidados del personal que prepara NP.
Las bolsas de NP deben ser preparadas por el Qumico
Farmacutico del equipo
Tomar en cuenta las medidas de asepsia previo a ingresar a
la cabina de flujo.
Las personas que laboran en la cabina deben contar con
indumentaria adecuada (gorro, mscara, guantes, mandil y
botas).
La indumentaria diseada para la trabajar en la cabina es
exclusiva para dicho fin y no debe ser usada en otras reas
No se debe introducir a la cabina ningn objeto personal
ajeno a la preparacin de la mezcla de nutricin parenteral.
Las manipulaciones de los insumos deben realizarse a 15
cm. por dentro del borde delantero de la cabina.
Deben evitarse movimientos bruscos en la manipulacin de
los insumos en la cabina de flujo para evitar turbulencia del
flujo de aire.
Debe evitarse toser, estornudar y hablar en lo posible
durante la elaboracin para disminuir el riesgo de
contaminacin.
Las personas con procesos respiratorios o con lesiones
infectadas en las manos no deben laborar en la preparacin
de las mezclas. (3) (26)







PROTOCOLO DE TRABAJO PARA LA PREPARACIN DE NP.
Objetivo.
Asegurar que se lleven a cabo los pasos adecuados y necesarios
para la preparacin de la NP
La luz ultravioleta debe aplicarse al ambiente de preparacin
de mezclas una hora previa a su uso.
El flujo laminar debe funcionar media hora previo a su uso.
Apagar la luz ultravioleta al iniciar la preparacin de mezclas
Lavado de manos con jabn antisptico y escobilla; al
finalizar el lavado aplicar alcohol en las manos.
Por ningn motivo se debe exponer los insumos de la
nutricin parenteral a la luz ultravioleta.
El personal que labora en la cabina debe usar la
indumentaria adecuada.
Debe verificarse contar con las indicaciones y material
adecuado para iniciar la preparacin de mezclas.
Los insumos a usar se colocarn sobre una bandeja prxima
al operador.
Preparacin y revisin de las bandejas con la etiqueta y el
contenido necesario para cada paciente.
Nunca se colocarn las bandejas dentro del rea de trabajo
de la Cabina de Flujo Laminar Horizontal (CFLH).
Se sometern los insumos a alcohol al 70% excepto jeringas
y agujas; se esperar que el alcohol se seque para su uso
en la cabina
Las agujas a usar deben mantener su cubierta protectora.
La manipulacin de los insumos se realizar en la cabina
evitando en lo posible obstculos al flujo.
Se aplicar alcohol al 70% para la apertura de las ampollas
inyectables rompiendo el cuello en direccin al flujo de la
cabina.
Los equipos deben ser rotulados con el nombre del
componente que contiene para evitar confusiones.
Una vez preparados todos los componentes y el material, se
introducir la bolsa de NP en la bomba de vaco con todas
las conexiones cerradas.
Los desechos de los productos usados se eliminarn en
contenedores de biocontaminantes.
El personal que labora las bolsas de nutricin parenteral
firmar la prescripcin de las mismas y almacenarn la
informacin en la base de datos.
Todas las peticiones de NP son revisadas por el
farmacutico para realizar los clculos necesarios con el fin
de pautar la NP en la hoja de elaboracin, utilizando para
ello el programa informtico y elaborando 2 etiquetas, una
de elaboracin y otra de composicin.
Deben existir protocolos ya establecidos para el desarrollo
de la dinmica: peticin - recepcin - elaboracin y envo de
la bolsa a las unidades de hospitalizacin, con un horario de
recepcin de la prescripcin y un impreso diseado para
este fin.
Llevar a cabo la limpieza de la cabina al finalizar el trabajo
del da
Retirarse la indumentaria de trabajo al finalizar el trabajo del
da. (3) (26)























PROTOCOLO DE LIMPIEZA DE LAS REAS DE PREPARACIN
DE NP.

Objetivo.
Asegurar que las reas de preparacin de NP se limpien de manera
ptima para la preparacin de NP.

Limpieza de la Cabina de flujo laminar horizontal.
El personal encargado de la limpieza de la cabina debe
contar con indumentaria adecuada (gorro, mscara guantes,
mandil y botas).
Los guantes debern colocarse por encima de los puos del
mandiln para no dejar las muecas sin proteger
La cabina debe limpiarse una vez al da con desinfectante y
luego con un pao de alcohol al 70% siguiendo una sola
direccin
Se debe dar una pasada de alcohol entre cada preparacin
excepto el frontal de metacrilato que se limpiar con solucin
desinfectante y agua
La limpieza de la cabina se establece de atrs hacia delante
y de arriba hacia abajo.
Las campanas de flujo laminar se debe inspeccionar y
certificar cada seis meses.

Limpieza de las reas de Preparacin de NP.
No se debe de barrer el piso para no daar los filtros y
prefiltros
Lavar las paredes con agua y jabn de arriba hacia abajo,
con un equipo propio para cada ambiente.
Las exclusas se limpiarn a diario con equipos
independientes
El piso se limpiar con detergentes de reas estriles de la
parte interna a las externas usando felpas.
La limpieza de los ambientes se realizaran al finalizar el
trabajo del da, sin postergacin alguna para el da siguiente.
El personal de limpieza debe de contar con mandil
descartable, mascarilla, gorra y botas.
Los contenedores de desechos deben de estar limpios al
iniciar el da.
Las reas que no requieren medidas de esterilizacin deben
ser limpiadas de acuerdo a las pautas generales de la
institucin. (3) (22)






















XV. USMNO.

UNIDAD DE SOPORTE METABLICO NUTRICIONAL
ONCOLGICO (USMNO).




El soporte nutricional artificial de una institucin debe ser brindado a
los pacientes y administrado bajo la supervisin de la USMNO.
La USMNO rene a un equipo multidisciplinario que garantiza una
preparacin y administracin adecuada de la nutricin artificial.
Los nutrientes artificiales son aquellos preparados por un laboratorio
para NE y NP que brindan nutrientes en composicin y mezcla
determinada los cules deben ser manipulados de manera ptima
para bien de los pacientes.
La manipulacin y cuidados ineficientes, genera un alto riesgo de
contaminacin e infeccin por que es un caldo de cultivo ideal para
los grmenes sino se establecen estrategias de manejo adecuadas.
Cada profesional del equipo debe mostrar actitudes de lder y
cumplir sus funciones en el grupo de manera eficiente. (1) (2) (3)

Funcin del Mdico:
Evaluar los pacientes a los cules se solicita NP y NE
Formular el modo de soporte ms beneficioso para el
paciente.
Supervisar la participacin eficiente de los miembros del
equipo de soporte y mantener el programa base actualizado.
Docencia e investigacin en conjunto con el equipo
multidisciplinario.
Participar en las actividades acadmicas programadas por la
unidad.
Participar con el equipo multidisciplinario en la evaluacin de
los pacientes.
Participar en la docencia e investigacin dentro del equipo.
(1) (3)

Funciones del Qumico Farmacutico:
Seleccin de los insumos para los esquemas de nutricin
parenteral.
Vigilar el almacenamiento y control de las existencias de los
insumos (medicamentos).
Evaluacin de la interaccin frmaco - nutriente.
Docencia e investigacin en conjunto con el equipo
multidisciplinario.
Preparacin de las mezclas de nutricin parenteral.
Mantener el programa base actualizado.
Monitoreo de los parmetros control de la NP.
Participar con el equipo multidisciplinario en la evaluacin de
los pacientes.
Vigilar el mantenimiento adecuado del rea de preparacin
de nutricin parenteral.
Realizar controles de calidad de la nutricin parenteral y
controles microbiolgicos del rea. (1) (3)

Funcin del personal de Enfermera:
Cuidados de la administracin de la NP y NE.
Participacin activa en colocacin de vas exclusivas para
NP y sondas enterales para NE
Mantener el programa base actualizado.
Docencia e investigacin en conjunto con el equipo
multidisciplinario.
Participar con el equipo multidisciplinario en la evaluacin de
los pacientes.
Participar en las actividades acadmicas programadas por la
unidad.
Participar en los trabajos clnicos de estudio del equipo. (1)
(3)

La administracin de la nutricin enteral es responsabilidad de la
enfermera y el xito de la misma depende en un 90% del cuidado del
personal de enfermera.


Funcin de la Nutricionista:
Monitoreo de los parmetros nutricionales de los pacientes
con NE y NP.
Mantener el programa base actualizado.
Monitoreo de los parmetros de control de la NE y NP.
Control y monitoreo del rea de preparacin de nutricin
enteral artificial.
Docencia e investigacin en conjunto con el equipo
multidisciplinario.
Participar en las actividades acadmicas programadas por la
unidad.
Participar con el equipo multidisciplinario en la evaluacin de
pacientes. (1) (3)

METODOLOGA DE TRABAJO DE LA USMNO.
Evaluar las consultas recibidas por la maana antes de
iniciar la ronda.
Visita conjunta con el personal que conforma la unidad de
soporte nutricional.
Cuidados de las vas de administracin de la NE y NP.
Realizar cambios de la formulacin de la NE y NP de
acuerdo a los controles.
Participacin del personal en la actividad acadmica
programada.
Evaluacin de pacientes oncolgicos con riesgo de
desnutricin en etapa diagnstica. (1) (3)

EQUIPAMIENTO DE LA USMNO.

Material de Oficina.
Computadora conectada a internet e impresora, para
mantener el programa base actualizado
Escritorios y otros. (1) (3)

Material.
Coche de procedimientos
Catteres Venosos Centrales y Centrales Perifricos
Bombas de infusin de NP
Equipo para bombas infusin endovenosa
Equipo para mantenimiento de los productos de la NP
Bombas infusin de NE
Sondas naso gstricas y transpilricas. (1) (3)

Material e Insumos.
Anaqueles para almacenamiento y proteccin de los
medicamentos.
Tablas relacionadas con los productos a usar.
Refrigerador. (1) (3)

Programa Base.
Permite tener datos actualizados para valorar eficacia del
soporte nutricional
Permite vigilar parmetros de calidad del soporte nutricional
Facilita el seguimiento de los pacientes. (1) (3)







































EQUIPO USMNO INEN
FICHA N
Nombre: Edad Sexo Cama FI INEN FI USMN FEUSMN
Dx Oncol gico Departamento Transferenci a
Dx Asociado
Dx Nutrici onal
Tratamiento
Quimioterapia Ciruga Radioterapia Braquiterapia Otros
Peso Calculado Tall a Tal lmetro Circunferencia de brazo Nivel de edema Tobillo Abdmen
Balanza metablica Brazada Pliegue tricipital Muslo Anasarca
Bien nutrido
Nutrido en riesgo
Desnutrido
FICHA DE SOPORTE NUTRICIONAL
UNIDAD DE SOPORTE METABLICO - NUTRICIONAL
VALORACIN SUBJETIVA
VALORACIN OBJETIVA


























S E M A N A 1 S E M A N A 2
Exmenes V.N.
Leucocitos 4500-10000
Linfocitos 25-40%
Hb. 13-16
Rto. Plaq. 150-450000
TP 11-13 seg.
Sodio 135-145 mmol/L
Potasio 3.5-5.5 mmol/L
Calcio in. 1.12-1.32 mmol/L
Fsforo 1-1,6 mmol/L
Magnesio 0,7-1,2 mmol/L
Glicemia 3,8-6,4 mMol/L
Glicemia
Glicemia
Glicemia
Urea 3,8-6,4 mmol/L
Creatinina 53-97 mmol/L
Albmina 38-50 g/L
Bal. Nitrog.
Colesterol T 3,64-5,2 mmol/L
Triglicridos <1,8 mmol/L
Balance Nitrogenado
Balance hdrico acumulado
Peso

TIPO DE NUTRICIN S E M A N A 1 S E M A N A 2
Enteral va oral
SNG
SNY
Gastrostomia
Yeyunostomia
Poli mrica
Semiel emental
Mdulos
Bol os
Intermitente
infusin contnua
Parenteral NPT 2/1 sin lpidos
NPT 2/1con lpidos
NPT 3/1
NPP
CVC exclusivo
CVC no exclusivo
Catter Port
Flebotoma
Volmen
Req calrico























vol(ml) g/mEq vol(ml) g/mEq vol(ml) g/mEq vol(ml) g/mEq vol(ml) g/mEq vol(ml) g/mEq vol(ml) g/mEq
ESQUEMA NUTRICIONAL
HOJA DE SEGUIMIENTO DE SOPORTE NUTRICIONAL
Volumen total
Peso kg
Observaciones
Lpidos g/kg/d
Caloras g/kg/d
Relacin cal/N
Nitrgeno g
Na mEq/kg/d
K mEg/kg/d
Ca mEg/kg/d
PO4-3mEg/kg/d
Solucin Oligoelementos
Agua
VIG
Protenas g/kg/d
Gluconato de Calcio 10%
Fosfato de Potasio 15%
Insulina 40UI total ml.
Solucin Multivitamnicos
Cloruro K
Cloruro Sodio 20%
Acetato de Sodio
Sulfato de Magnesio
Dextrosa%
Agua Destilada
Sol.Aminocidos
Lpidos 20%
4 5 6 7 1 2 3













DIAGNSTICO AL EGRESO
Catter venoso N
monolmen multilmen exclusivo no exclusivo
flebotoma abocath CVC PORT perifrico central
Fecha de colocacin Fecha de retiro
por residente por asistente
Posicin Vena yugular Vena SC Vena femoral
Curacin
Complicaciones posicin neumotrax hemotrax quilotrax infeccin Ninguna
Sonda enteral N
nasogstrica orogstrica duodenal yeyunal
polivinilo silicona poliuretano
Fecha de colocacin Fecha de retiro
colocacin residente asistente enfermera
complicaciones OMA sinusitis obstruccin posicin aspiracin Ninguna
cambios de sonda
administracin bolos intermitente contnua
Ostomia N
gastrostomia yeyunostomia
Complicaciones infecciosas mecnicas Ninguna
Dispositivo Adecuado No adecuado
Curacin de Ostomia
Cambios de dispositivo
MONITOREO ENFERMERIA
Tipos
Dx Nutricional
Dx problemas asociados
Motivo de suspensin
Tipos
Fecha
Fecha
Fecha
Procedimiento
Tipos
procedimiento














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