PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL TRATAMIENTO

INTEGRADO DE LA PATOLOGA DUAL

AUTORES
Alba Maria Gonzlez Martnez
Leonor Nevado Carrillo
Concepcin Gonzlez Candel
Lourdes Gonzlez Tapias
Raquel Ruiz iguez
Virtudes Garca Guardiola

Introduccin
El trmino Patologa Dual es un tipo especfico de comorbilidad diagnstica que
se emplea en los trastornos psiquitricos y en drogodependencias.
Concretamente, el diagnstico dual hace referencia a la coexistencia de una
enfermedad mental y un trastorno por abuso de sustancias. Entre los pacientes
psiquitricos hay una probabilidad de entre un 25-50% de presentar adiccin al
alcohol o las drogas.
Diversos estudios han concluido que cerca de un 50% de los pacientes con
esquizofrenia sufren, adems, una dependencia a txicos, siendo los ms
frecuentes el alcohol (20-60%), el cannabis (12-42%) y la cocana (22-30%).
Esta prevalencia es tres veces ms alta entre este grupo de pacientes que en
la poblacin general. Los pacientes con patologa dual tienen mayor tendencia
a obtener resultados negativos en distintas esferas de su vida. Por este motivo,
los pacientes duales con esquizofrenia se consideran especialmente graves,
dado que:
- La edad de presentacin de la psicosis es menor en los pacientes con
esquizofrenia adictos que en los que no lo son.
- La esquizofrenia dual se asocia a un peor pronstico de la enfermedad.
- La mayora de los estudios demuestran que estos pacientes presentan
ms sntomas positivos, as como ms hospitalizaciones y mayores
tasas de suicidios.
- En estos pacientes se observa un mayor grado de agresividad y
violencia, escasa adherencia al tratamiento y respuesta disminuida a los
frmacos.
- Est demostrado que los pacientes esquizofrnicos adictos a sustancias
tienen mayor riesgo de problemas sociales y legales, encarcelamiento y
vivir en condicin de sin techo.
El primer gran estudio epidemiolgico sobre esta comorbilidad fue el ECA en
Estados Unidos (1980-1984), que basndose en una muestra de ms de 20000
personas de poblacin general confirm que ms del 47% de los pacientes
esquizofrnicos haban presentado en algn momento de su vida un trastorno
por abuso de sustancias.
En el estudio CATIE (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness,
2006), tambin sobre poblacin estadounidense pero esta vez diagnosticada
de esquizofrenia, se seala que el 60% de los pacientes eran psicticos duales.
El Estudio epidemiolgico para determinar la prevalencia, diagnstico y actitud
teraputica de la patologa dual en la Comunidad de Madrid (2008), encontr
que el 53% cumplan criterios de patologa dual, y el 11% eran psicticos.

Objetivos

El objetivo del presente documento es actualizar los conocimientos sobre el
estado actual del problema, en cuanto a la importancia de este diagnstico
dentro de nuestro campo de actuacin y las actuales posibilidades de
tratamiento. Se profundizar en la opcin del tratamiento integrado, por haber
demostrado ser el ms eficaz en diversos estudios; y en qu papel tenemos las
enfermeras de salud mental en dicha intervencin.

Desarrollo

Como se desprende de los estudios revisados, el abuso de sustancias en
personas con enfermedad mental grave es uno de los problemas ms
importantes de la red de Salud Mental. Pese a su alta frecuencia, las relaciones
causales entre la psicosis y el abuso de sustancias no estn bien definidas.
Factores de personalidad, caractersticas ambientales y otros conceptos ms
biologicistas, son algunas de las teoras que han intentado dar respuesta a esta
comorbilidad. Todas estas ideas se han integrado en 4 hiptesis generales:

1. El abuso de sustancias causa la psicosis. Esta hiptesis defiende que la
interaccin de las drogas con algunos sistemas neurobiolgicos podran
provocar el desarrollo de esquizofrenia El cannabis es la sustancia que
ms relacin ha demostrado tener con el aumento de riesgo de sufrir
psicosis. Esto es especialmente significativo cuando el consumo es
grave y de inicio temprano, tal y como concluyen diversos estudios. Sin
embargo, esta correlacin no constituye una verdadera relacin de
causa-efecto, ya que mucha gente que fuma cannabis no desarrolla
psicosis, y en pases con un importante incremento en el uso de
cannabis en las ltimas dcadas no se ha detectado un incremento
concomitante en las tasas de esquizofrenia. De la misma manera, los
consumidores diarios de cocana tienen un riesgo 7 veces mayor de
manifestar un episodio psictico que los no consumidores, y la
dependencia del alcohol duplica el riesgo de psicosis.

2. El uso de sustancias es un intento, mediante automedicacin, de
aminorar los sntomas de la psicosis. Es una de las hiptesis ms
conocidas. A menudo la automedicacin causa dependencia fsica o
psicolgica. El abuso de sustancias suele darse en los pacientes con
esquizofrenia como mtodo para disminuir la ansiedad y la intensidad de
las alucinaciones, los problemas de sueo, los problemas de relacin
social y para superar la apata y otros sntomas negativos de la
enfermedad.

3. Vulnerabilidad biolgica. Aunque no hay evidencia de que el abuso de
sustancias y la psicosis tengan bases genticas comunes, las secuelas
emocionales, sociales y biolgicas de los traumas, derivados de abusos
psquicos o sexuales infantiles pueden incrementar la vulnerabilidad
hacia ambas condiciones.

4. La esquizofrenia y el abuso de sustancias se mantienen mutuamente.
Esta hiptesis defiende que existe un sinergismo entre el consumo de
sustancias como el cannabis, y la disposicin de sufrir psicosis, de tal
manera que la enfermedad mental y el abuso de sustancias interactan
mantenindose y exacerbndose mutuamente.

De entre las sustancias psicoestimulantes, la que ms prevalentemente
consumen las personas diagnosticadas de esquizofrenia es la cocana. La
prevalencia del consumo de cocana en los pacientes con esquizofrenia vara
entre el 22 y el 31%. Los pacientes podran consumirla para mejorar su estado
afectivo, ya que reduce la sintomatologa negativa y positiva y mejora los
sntomas depresivos. El patrn de uso de esta sustancia es ms intermitente
que en la poblacin general, lo que se ha relacionado con las variaciones en la
gravedad de la sintomatologa positiva y negativa.

Por otro lado, el alcohol es la sustancia depresora de la que ms abusa la
poblacin esquizofrnica, con una prevalencia 3 veces mayor que en la
poblacin general. Los efectos subjetivos de la intoxicacin por alcohol, segn
Gregg, que ms impulsaban a los pacientes esquizofrnicos a consumirlo eran
mejorar los sntomas de depresin, ansiedad, aburrimiento y para relajarse. Los
pacientes alcohlicos con esquizofrenia tienen un patrn de consumo ms
irregular que los no esquizofrnicos, presentan ms comportamientos violentos
y riesgo autoltico, por lo que se considera que el alcoholismo en pacientes con
esquizofrenia es un factor de prediccin de suicidio. La otra sustancia
depresora de consumo ms prevalente en pacientes con enfermedad mental
grave es el cannabis. Se considera un factor de riesgo y precipitante en
poblacin vulnerable, incluso un factor causal en poblacin no vulnerable. El
consumo de cannabis se justificara en estos pacientes por sus efectos
ansiolticos y antidepresivos; aunque se ha asociado a un peor cumplimiento
teraputico, aumento de la sintomatologa psictica, dficits en las funciones
cognitivas ms intensos, y sntomas como la acatisia, la rigidez y las
discinesias.

Existen tres modalidades de tratamiento al paciente con diagnstico dual. Por
un lado est el modelo secuencial, en el cual el tratamiento de un trastorno
sigue al tratamiento de otro, en diferentes lugares, diferentes tiempos y con
distintos profesionales sanitarios. Otro modelo es el paralelo, en el cual el
tratamiento de ambos trastornos es simultneo pero en lugares distintos y con
distinto personal. La tercera modalidad es el tratamiento integrado, el que la
persona recibe tratamiento simultneo a la drogodependencia y a la
enfermedad mental, por parte del mismo personal y en un mismo centro o
recurso asistencial.

La existencia de recursos separados, drogodependencias por un lado y salud
mental por otro, hace poco eficaz la asistencia a los pacientes duales. En el
modelo secuencial, el tratamiento est fragmentado, el porcentaje de
abandonos es alto y se producen recadas. En el modelo en paralelo, suele
darse una coordinacin insuficiente entre ambos recursos, los profesionales
tienen distintas filosofas de tratamiento y dificultades para asesorar al paciente
del otro trastorno, lo que hace que el paciente reciba mensajes contradictorios
y acabe, en la un gran porcentaje de casos, abandonando el tratamiento.
Dadas todas estas dificultades, el modelo ms propuesto y que ms se asocia
a mejores resultados es el tratamiento integrado, que incluye el manejo
psicofarmacolgico y psicoteraputico, seguimiento, prevencin de recadas,
adquisicin de habilidades sociales, intervenciones motivacionales y aspectos
de rehabilitacin. El principal inconveniente de este modelo es que es ms
costoso, requiere ms recursos y es de ms difcil implementacin dentro de
los servicios de salud. Los problemas de financiacin emergen como una
barrera de especial relevancia en la actual situacin de la salud mental pblica.
Las fuentes consultadas coinciden en que un modelo de tratamiento integrado
al paciente dual debera incluir:

- Equipo multidisciplinar cualificado para tratar tanto la adiccin como la
enfermedad mental.
- Objetivos realistas, y alcanzables a largo plazo. En ocasiones es
preferible plantearse como objetivo a corto plazo la disminucin del
consumo, como tcnica para reducir el dao. No debe excluirse del
tratamiento a los consumidores activos, ya que la abstinencia debe ser
un objetivo de tratamiento, no un prerrequisito para la inclusin.
- Programa de atencin individualizada, donde se realizarn
intervenciones motivacionales, que han demostrado facilitar una elevada
tasa de cumplimiento teraputico y xito del tratamiento en psicticos
duales. Hay evidencias cientficas para incluir la entrevista motivacional
en el tratamiento a estos pacientes, junto con contratos conductuales y
entrenamiento en habilidades sociales.
- Controles de orina semanales.
- Entrenamiento en habilidades sociales, ya sea individualmente o en
grupo.
- Asesoramiento familiar.
- Entrenamiento en habilidades conductuales para la prevencin de
recadas.

Como se desglosa en las conclusiones de todos los estudios, para un
tratamiento ptimo a las personas con patologa dual se hace imprescindible el
trabajo en equipo desde un punto de vista multidisciplinar. En este sentido, el
paciente dual requiere una atencin especfica e integral por parte del equipo
de enfermera. El papel del mismo incluye tratar tanto la drogodependencia
como la psicosis. La implantacin generalizada en los dispositivos asistenciales
de los planes de cuidados proporciona una metodologa estandarizada para
proporcionar los cuidados. Como condicin intrnseca a esta metodologa, y
como consecuencia de la complejidad de los pacientes a los que nos referimos,
la estandarizacin de los cuidados debe ser dinmica y flexible, en funcin de
las necesidades que surjan. La planificacin y el abordaje integral proporciona
a la enfermera un papel importante en la ejecucin y la toma de decisiones
dentro del equipo.

Las funciones de la enfermera se centran llevar a cabo el proceso de atencin
de enfermera mediante la valoracin del paciente desde un punto de vista
holstico, la emisin de diagnsticos, planificacin de los cuidados y su
ejecucin, sin olvidar una evaluacin continua del proceso. Entre las
actividades a destacar, la enfermera de salud mental sera la responsable de:

Crear una relacin teraputica con el paciente, basada en la confianza
en el profesional.
Favorecer la adhesin al tratamiento.
Supervisar la toma de la medicacin prescrita.
Realizar anlisis de orina semanales para detectar el posible consumo
de sustancias.
Valoracin del estado psicopatolgico para la deteccin precoz de
recadas en el consumo y/o descompensacin psictica.
Psicoeducacin en salud mental y abuso de sustancias, mediante
intervenciones motivacionales. Las tcnicas motivacionales intentan
estimular la motivacin al cambio y favorecer el posicionamiento hacia
hbitos sanos, enfatizando los puntos de vista del paciente y su libertad
de escoger.
Entrenamiento en habilidades sociales.
Consejo familiar.
Participacin en la toma de decisiones dentro del equipo teraputico,
como elemento clave dentro del tratamiento de la persona.
Evaluacin regular del estado fsico del paciente, detectando problemas
mdicos mediante control de constantes, antropometra, anlisis de
sangre y orina y vacunacin si es necesario.
Educacin para la salud en temas relacionados con hbitos de vida
higinico-dietticos saludables.


Conclusiones

Como se ha indicado, cerca del 50% de los pacientes con esquizofrenia
desarrollan una adiccin a sustancias a lo largo de su vida, y esta comorbilidad
empeora sustancialmente el curso de la esquizofrenia desestabilizando la
enfermedad, dificultando la adherencia al tratamiento, y aadiendo problemas
de inestabilidad psicosocial, problemas legales y enfermedades mdicas.

La patologa dual se ha asociado a mayor gravedad psicopatolgica y
psicosocial, con importantes repercusiones sanitarias. Adems, el tratamiento
al paciente dual con esquizofrenia es ms complejo que la suma de las
intervenciones a personas con esquizofrenia y con drogodependencia por
separado.

En cuanto a los problemas de financiacin asociados a la implantacin del
modelo integrado, las autoridades responsables de la red de Salud Mental
deberan proveer de recursos econmicos a los servicios que quisieran
implantar este modelo de tratamiento, para formar a los profesionales e iniciar
los programas asistenciales.

Como conclusiones para proponer el tratamiento integrado como el ms eficaz
para tratar a estos pacientes, se deben tener en cuenta las siguientes
premisas:

- Los programas de tratamiento integrado deben ser accesibles. Las
derivaciones desde los recursos de la red deben ser flexibles.
- Es de vital importancia el vnculo teraputico con todos los profesionales
del equipo multidisciplinar.
- Los programas de tratamiento integrado deben basarse en objetivos
realistas a largo plazo, como la minimizacin de consumo, y trabajando
la motivacin para lograr la abstinencia.
- Los programas de tratamiento deben ser intensivos, con supervisin del
tratamiento farmacolgico, controles semanales de txicos en orina y
funciones de acompaamiento y atencin a su situacin social.
- Los programas deben asegurar la continuidad de los cuidados.
- Los programas de tratamiento integrado han de ser ejecutados por un
equipo multidisciplinar capaz de atender las necesidades
biopsicosociales de la persona.


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