HISTORIA CLINICA

SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA

1. ANAMNESIS

a. FILIACION

Nombre: Lucio Anampa Huayaconza
Edad: 30 aos
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 09/03/84
Natural: Santiago- Cusco
Procedencia: Qorqa- Cusco
Religin: Catlica
Ocupacin: construccin civil
Grado de instruccin: secundaria completa
Idioma: Castellano y Quechua
Estado civil: Conviviente
Domicilio: Urb. San Juares Pantoja - Qorqa
Forma de ingreso: emergencia
Fecha de ingreso: 02-06-2014
Persona responsable : Juana Quecho Huamani (pareja)
Fecha de elaboracin de la historia clnica: 02-06-14
Elaborado por: Est. Med. Ludben Huaman Uscapi

b. ENFERMEDAD ACTUAL O MOTIVO DE CONSULTA

Tiempo de enfermedad: 9 dias ,el dia 24 sufrio accidente con su guardarropa y se hiso un corte
en tercio inferior de borde interno de antebrazo
Forma de inicio: Brusco
Curso: Progresivo
Signos y sntomas:
Dolor y tumenfaccion en antebrazo derecho
Secresion purulenta en antebrazo derecho


c. RELATO CRONOLOGICO DE LA ENFERMEDAD
Paciente refiere haber presentado un impacto frontal en pierna derecha causada por la cada
del borde de un equipo de sonido mientras trabajaba el 25-11-2012 en un evento en Espinar;
manifiesta haber tenido dolor agudo en tercio medio de pierna derecha, aumento de volumen
de la zona e incapacidad funcional por lo que es llevado al centro de salud de dicho lugar, desde
donde fue referido a Arequipa (al Hospital Honorio delgado) donde intervienen la fractura con
colocacin de placa con 10 tornillos (el da 27/11/2012), posterior a esta refiere tener un tiempo
de aproximadamente 4 meses y medio de convalecencia durante los cuales volvi a caminar con
ayuda de muletas, e incapacidad para deambular por mucho tiempo o largas distancias.
El dia 10-05-2013, refiere haber cargado una maleta de aproximadamente 15 a 20 kg sin
muletas, hasta que comenz a tener dolor en la zona de la lesin anterior, refiere haberse
sentado y luego no poder volver a pararse por lo que acude a consulta externa donde es
internado en el Hospital Regional.
El dia 16-05-13 es sometido a una intervencin para la extraccin de la placa y 10 tornilos, y ah
se le coloco un clavo Kuentscher mas cercaje mltiple de fmur.

d. FUNCIONES BIOLOGICAS

Apetito: Normal.
Dipsia: Normal.
Sueo: Normal
Orina: 2- 3 veces por da, color y olor caractersticos
Deposiciones: 1 cmara diaria, solidas

e. ANTECEDENTES PERDONALES
FISIOLOGICOS:
Parto: Eutcico intrahospitalario
Enfermedades congnitas:Ninguna
Vacunas: Aparentemente completas
Desarrollo psicomotriz: Aparentemente normal

PATOLOGICOS
Mdicos: No Diabetes Mellitus, no HTA, no TBC
Quirrgicos:
27-11-2012 Reduccin de fractura de tercio medial de fmur derecha con
colocacin de placa y 10 tornillos.
16-05-2013: Cura quirrgica de ruptura de placa a nivel del foco de fractura, se retira
placa fracturada y los tornillos, se coloca un clavo Kuentscher ms
cercaje multiple. Reduccin cruenta ms osteosntesis.

Hospitalizaciones anteriores: 1 por dos das para reduccin de la fractura del 26- 28 de
noviembre del 2012, en el Hospital Honorio Delgado de Arequipa.
Alergias: Niega
Traumatismos: el 25/11/13 por la cada frontal de un parlante de sonido en el fmur derecho
Transfusiones: Niega
Intoxicaciones: Niega

HABITOS NOCIVOS
Deportes: ninguno
Alcohol: Ocasional
Tabaco: Niega
Drogas: Niega, consumo de marihuana en una ocasin hace 7 aos.
Coca: niega

FAMILIARES
Padre: vivo, padece de alcoholismo crnico.
Madre: Aparentemente sana.
Hermanos: 5, 3 varones y 2 mujeres, aparentemente sanos.
Hijos: una hija de ao y medio, aparentemente sana

SOCIOECONOMICOS:
Vivienda: paredes de adobe, piso de cemento, techo de calamina.
Nmero de habitaciones: 1.
Servicios: bsicos
Alimentacin: dieta aparentemente completa

EPIDEMIOLOGICOS
Viajes a zonas endmicas: Niega
Crianza de animales: Niega
Contacto con tosedores: Niega
Promiscuidad sexual: Niega


2. EXAMEN FISICO
a. FUNCIONES VITALES
i. PA:120/85 mm Hg
ii. FC: 70 pulsaciones por min.
iii. FR:18 respiraciones por min.
iv. T:37 C
b. SOMATOMETRIA
i. Peso: 74 kg
ii. Talla: 1.70m
iii. IMC: 25.6
c. PERCEPCION GENERAL
i. Postura: Decbito dorsal obligado
ii. Actitud: Antalgica, extremidad inferior en extensin
iii. Facies: calmada
iv. Estado general:Aparente Regular Estado General
v. Estado de nutricin: Aparente buen Estado de Nutricin
vi. Estado de hidratacin:Aparente Regular Estado de Hidratacin
vii. Estado de conciencia: Lucido y Orientado en Tiempo, Espacio y Persona
d. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO REGIONAL
i. PIEL: Tibia, elstica, hmeda, tibia y turgente
ii. PELO: En regular cantidad, negro, corto, de buena implantacin
iii. CABEZA: Normocefala
iv. CUELLO: cilndrico, mvil, no se evidencia ingurgitacin yugular.
v. UAS: En regular estado de conservacin, tiempo de llenado capilar menor a 2 s.
vi. OIDOS
1. Conducto auditivo externo: Permeable
2. Pabelln auricular: Bilateral de adecuada implantacin
3. Audicin: agudeza auditiva bilateral conservada
vii. GARGANTA: vula y mucosas no congestivas
viii. CARA:
1. Ojos y anexos: Simtricos, pupilas centrales, isocricas, cejas y pestaas de
implantacin normal color negro, agudeza visual conservada.
2. Nariz: central, recta, sin zonas dolorosas, fosas nasales permeables,
olfacin aparentemente normal;
3. Boca:
Labios rosados, mucosa bucal plida y hmeda,
Lengua depapilada, rosada, hmeda y mvil,
Dientes: formula dental inferior incompleta.

ix. TRAX:
1. Inspeccin: Trax simtrico, respiracin torcica, sin cicatrices ni heridas
2. Palpacin: Elasticidad conservada, expansin torcica normal, vibraciones
vocales normales
3. Percusin: Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares
4. Auscultacin: MV en ACP
x. CARDIOVASCULAR:
1. Inspeccin:No se aprecia choque de punta
2. Palpacin: No se palpa choque de punta
3. Auscultacin: Ruidos cardiacos normo rtmicos, 1 y 2 ruido cardiaco de
intensidad y frecuencia dentro de los lmites normales.
xi. ABDOMEN:
1. Inspeccin: Simtrico abultado, presenta cicatriz queloide de 7 puntos en fosa
iliaca derecha, paciente refiere no recordar cmo se la provoco.
2. Palpacin: Globoso, blando, depresible, no doloroso en a la palpacin profunda
y superficial.
3. Percusin: Timpanismo y matidez conservadas.
4. Auscultacin: RHA presentes
xii. EXTREMIDADES
1. Inspeccin:
a. Actitud: Antalgica (extremidad inferior derecha extendida)
b. Acortamiento: no presenta
c. Color de piel: ligero oscurecimiento a nivel de la herida
d. Integridad: paciente presenta cicatriz queloide de 16 puntos a nivel de
la cara lateral del miembro inferior derecho producto de su
intervencin quirrgica para la reduccin de una fractura y colocacin
de una placa y tornillos, el 16/05/13 se realiz una incisin sobre la
cicatriz anterior para retirar la placa fracturada.
e. Volumen del segmento: no se evidencia aumento de volumen en
extremidad inferior derecha
2. Palpacin:
a. Turgencia y elasticidad: conservadas
b. Temperatura: Ambas extremidades con igual temperatura
c. Tumoraciones: No observadas
d. Puntos dolorosos: no se realizo
e. Crujido o crepito anormal: no se realiz palpacin.
f. Movimiento anormal: Limitada por reciente intervencin Movimientos
activos y pasivos: presentes
g. Fuerza y tono muscular: no se realizo
h. Sensibilidad: conservada en ambos miembros inferiores
xiii. ANORECTAL: Diferido
xiv. NEUROLOGICO: : Paciente LOTEP, funciones cerebrales conservadas, evaluacin de pares
craneales sin alteracin, no se observan signos menngeos, sensibilidad conservada

3. IMPRESIN DIAGNOSTICA
a. Contusin en muslo derecha: Fractura en tercio medio de fmur derecho
b. Ruptura de placa colocada tras fractura de fmur.
c. Fracaso de la consolidacin: pseudoartrosis de fmur derecho

4. IMGENES:

















COMENTARIO:
Fractura conminuta tipo B (segn la clasificacin de Pancovich), producto de un traumatismo directo de alto
impacto, con fragmento en ala de mariposa hacia posterior. En la radiografa se observa en el plano frontal que
el fragmento distal esta hacia medial (en varo) por accin muscular y en el plano sagital vemos un recurvatum
(por accin de los gemelos).
En la placa radiogrfica se observa la fatiga o ruptura de la placa, posiblemente por accin de los msculos
adyacentes tras haber cargado peso.