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Procalcitonin versus C-reactive protein for predicting Pneumonia in adults

with lower respiratory tract infection in primary care

CONTENIDO
1. SON VLIDOS LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO?
A. Criterios Primarios:
1. Existi una comparacin ciega, independiente con un estndar de
referencia?
2. La muestra de pacientes incluy un espectro adecuado de
pacientes a los cuales la prueba diagnstica ser aplicada en la
prctica clnica se aplicar el examen diagnstico?
B. Criterios Secundarios:
1. Incluyeron los resultados del examen objetivo de la evaluacin en
la decisin de realizar el estndar de referencia?
2. Se describieron los mtodos para realizar el examen con el
suficiente detallo para permitir su reproduccin?

2. CUALES FUERON LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO?
1. Se presentan tasas de probabilidad del examen o se proporcionan
los datos necesarios para su clculo?

3. ME AYUDARN LOS RESULTADOS EN LA ASISTENCIA A MIS
PACIENTES?
1. Sern satisfactorias en mi mbito tanto la reproducibilidad del
resultado del examen como su interpretacin?
2. Son aplicables los resultados a mis pacientes?
3. Modificarn los resultados mi tratamiento?
4. Se encontraran mejor los pacientes como consecuencia del
examen?
















SOLUCIN

El artculo se titula Procalcitonin versus C-reactive protein for predicting
Pneumonia in adults with lower respiratory tract infection in primary care
fue publicado por el British Journal of General Practice en julio de 2007 por los
autores Anette Holm, Svend S Pedersen, Joergen Nexoe, Niels Obel, Lars P
Nielsen, Ole Koldkjaer and Court Pedersen.
En este es un estudio prospectivo observacional, en el cual se evaluaron 364
pacientes del Departamento de Enfermedades Infecciosas del Hospital
Universitario de Dinamarca. En este se trato de establecer la utilidad de la
Procalcitonina y la Protena C Reactiva como mtodos diagnsticos para predecir
el desarrollo de neumona en adultos que en atencin primaria cursan con
infeccin de las vas respiratorias inferiores (ITRI), ya que estas son frecuentes y
su tratamiento habitual requiere el uso de antibiticos, a pesar de que no hay un
beneficio real del uso del antibitico, puesto que por epidemiologia la mayora de
las ITRI son de origen viral. Por lo anterior los autores plantean la necesidad de
establecer una prueba que permita diferenciar en la atencin primaria quienes
necesitan el uso de antibiticos y quienes no necesitan estos.
1. SON VLIDOS LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO?
A. Criterios Primarios:
1. Existi una comparacin ciega, independiente con un estndar de
referencia?
De acuerdo con lo establecido en el artculo si hubo comparacin ciega,
ya que las personas encargadas de analizar unas pruebas desconocan
los resultados de las otras pruebas a comparar, pero en el articulo no
detallan a fondo como fue realizado este proceso, dejando el
interrogante de que si realmente en el anlisis de los patrones de
referencia existi o no conocimiento por parte de los evaluadores de
cada prueba, sobre los resultados de las otras pruebas, ya que no nos
dicen por ejemplo:
La hospitalizacin: El fracaso en el tratamiento que desemboca
en la hospitalizacin dentro de las 4 semanas siguientes, no nos
aclaran cuales son los criterios con los que se consideraba a un
paciente candidato a hospitalizacin.

La radiografa: la radiografa de trax se menciona que la realiz
un experimentado especialista en enfermedades pulmonares
infecciosas y que ste no tuvo acceso en ningn momento al
resto de informacin del estudio, lo que garantiza que no
existieran sesgos al momento del anlisis de estas pruebas, pero
no nos dicen como fue que aseguraron que el radilogo no
conociera los resultados de las otras pruebas. adems la
radiografa de trax una prueba de interpretacin operador
dependiente, solamente se haya dejado el anlisis de stas en
manos de un solo especialista.
Laboratorio: No nos aclaran cual fue la tcnica o las tcnicas
microbiolgicas usadas para realizar y evaluar el cultivo.

2. La muestra de pacientes incluy un espectro adecuado de
pacientes a los cuales la prueba diagnstica ser aplicada en la
prctica clnica se aplicar el examen diagnstico?

Criterios de inclusin:
La poblacin objeto del estudio, fueron 364 adultos, mayores de 18 aos,
tratados en atencin primaria quienes participaron en el estudio Aetiology
and prediction of pneumonia in lower respiratory tract infection in primary
care: Etiologa y prediccin de neumona en infecciones del tracto
respiratorio inferior en atencin primaria. realizado por los mismos autores
de ste artculo.(1) y cuyo diagnstico fue infeccin del tracto respiratorio
inferior adquirida en la comunidad, neumnica y no neumnica. (Este
diagnstico lo hizo un grupo de 42 mdicos generales. (GP= General
practitioner) del hospital universitario de Odense, Dinamarca). (Ver imagen
1)

Imagen 1.


















Fuente: (1)
En resumen los criterios de inclusin que se tuvieron en cuenta en los
participantes del estudio fueron:

Pacientes mayores de 18 aos de edad
Que no estuvieran hospitalizados en los ltimos 4 meses
Que aceptaran participar en el estudio

Criterios de exclusin:

Embarazo
Hospitalizacin durante los ltimos 7 das
Enfermedad severa que requiera hospitalizacin
Exparticipantes del mismo estudio.

B. Criterios Secundarios:

1. Incluyeron los resultados del examen objetivo de la evaluacin en
la decisin de realizar el estndar de referencia?

El objetivo del estudio es evaluar la precisin de la procalcitonina en
plasma para predecir hallazgos radiolgicos compatibles con neumona,
infeccin bacteriana, y desenlaces adversos en una poblacin de
adultos con infeccin del tracto respiratorio inferior atendidos en
atencin primaria.

Los gold standard usados para ste estudio han sido: hallazgos en la
Imagenologa (Rx), Cultivo, reaccin en cadena de la polimerasa RCP
para deteccin de neumonas atpicas y virales, y hospitalizacin; los
cuales son a su vez los mismos desenlaces de la enfermedad de
inters (neumona bacteriana). Son buenos parmetros de diagnstico
pero no permiten ver con claridad su validez, ya que la placa de trax es
un examen que no cuenta con la precisin suficiente para la deteccin
de infiltrados pulmonares, es una prueba muy dependiente del
profesional que la evale por lo que se puede llegar a cuestionarse su
cercana a la verdad; se podran haber elegido otro patrn de referencia.
Los cultivos microbiolgicos no son buenos patrones de referencia, ya
que tienen la dificultad de que dependiendo al germen que produce la
infeccin ser la preparacin de la muestra y adems la lectura del
microbilogo se puede considerar un patrn operador dependiente, por
lo cual tienen alto porcentaje de falsos positivos. El fracaso en el
tratamiento que desemboca en la hospitalizacin dentro de las 4
semanas siguientes, es un patrn de referencia poco confiable, ya que
no se mencionaron los criterios con los que se consideraba a un
paciente candidato a hospitalizacin.

En conclusin las pruebas usadas son buenos parmetros de
diagnstico pero no permiten ver con claridad su validez, lo ideal
hubiese sido establecer un patrn de oro ms adecuado.

2. Se describieron los mtodos para realizar el examen con el
suficiente detallo para permitir su reproduccin?

Como ya se ha descrito en puntos anteriores en el estudio existen
falencias en el estudio, ya que no hacen claridad con respectos a los
mtodos usados. No hay una descripcin detallada del procedimiento
que se utilizo para la aplicacin y obtencin de las diferentes pruebas
y/o criterios usados a lo largo del estudio. Tambin se utiliz en el
estudio para el anlisis de los niveles de procalcitonina unas
herramientas de avanzada tecnologa o de difcil acceso, lo cual dificulta
su reproduccin cuando se quiera o requiera.

2. CUALES FUERON LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO?
Se presentan tasas de probabilidad del examen o se proporcionan los
datos necesarios para su clculo?
Los gold standard usados para ste estudio han sido: hallazgos en la
Imagenologa (Rx), Cultivo, Reaccin en cadena de la polimerasa RCP para
deteccin de neumonas atpicas y virales, y hospitalizacin; los cuales son a
su vez los mismos desenlaces de la enfermedad de inters (neumona
bacteriana). Son buenos parmetros de diagnstico pero no permiten ver con
claridad su validez en comparacin a si se hubiese usado un patrn de oro que
fuese independiente y por lo tanto ms confiable.

En cuanto a los resultados obtenidos, tenemos la siguiente tabla 2 x 2:













Gold Estndar (Desenlace)

+


-

P
r
u
e
b
a

D
x



+


VP

33
FP

106


139

-


FN
15
VN
210

225
48 316 364

Con valores de:

Sensibilidad: 69 %
De cada 100 enfermos, la prueba de procalcitonina detecta como a 69
enfermos con neumona (con punto de corte en 0.06 ng/mL)
Especificidad: 66%
De cada 100 sanos, la prueba de procalcitonina detecta como sanos a 66%
(con punto de corte en 0.06 ng/mL)
VPP: 23,74.
Interpretacin = 23.74% de los pacientes que obtuvieron un resultado
positivo en la prueba dx de la procalcitonina realmente estn enfermos.
VPN: 93.33
Interpretacin: 93,33 % de los pacientes que obtuvieron un resultado
negativo en la prueba dx de la procalcitonina realmente estn sanos.

RVP o LR +: 2.05
Es 2.05 veces ms probable encontrar la prueba positiva (> 0.06 ng/mL) en
individuos enfermos que en los no enfermos

RVN o LR -: 0.47
Es 0.47 Veces menos probable encontrar niveles menores a 0.06 ng/mL de
procalcitonina en individuos con neumona que en aquellos sin neumona.
En definitiva, el estudio asocia la neumona bacteriana con niveles de
procalcitonina mayores a 0.06 ng/mL y/o de protena C reactiva PCR
mayores de 20 mg/L, pero los Valores predictivos estn bajos, por lo tanto se
deduce que el mtodo no es lo suficientemente sensible.
Los valores de procalcitonina que se encuentran en la tabla, muestran que
para niveles mayores a 0.10 ng/mL, los lmites del OR (razn de disparidad)
son muy elevados, perdiendo significancia estadstica.
En general, la sensibilidad baja a medida que aumenta el nivel de
procalcitonina detectado.
El rea bajo la curva ROC, es baja, y demuestra que es bajo el rendimiento
global de la prueba diagnstica estudiada; no se acerca a la esquina superior
izquierda en la grfica.

3. ME AYUDARN LOS RESULTADOS EN LA ASISTENCIA A MIS
PACIENTES?
1. Sern satisfactorias en mi mbito tanto la reproducibilidad del
resultado del examen como su interpretacin?

Sabiendo que el valor de una prueba radica en su reproductibilidad, la
prueba tiene un punto a favor, en vista de que los resultados son arrojados
por una analizador automtico que mide la seal detectada entre dos
trazadores fluorescentes
2
y no requiere un observador, por esto no est
sometida a evaluadores humanos que puedan cometer errores; sin
embargo, los resultados s podran estar alterados por una mala calibracin
del equipo.

2. Son aplicables los resultados a mis pacientes?

Siempre y cuando los pacientes que sean atendidos en nuestro puesto de
trabajo cumplan las mismas caractersticas que los criterios de elegibilidad
y exclusin aplicados para el estudio, s.
Por lo que me servir para evaluar el paciente mayor de 18 aos con
infeccin de tracto respiratorio inferior (ITRI), que adems no estn en
embarazo, que no hayan sido hospitalizados recientemente, ni quienes
tengan una enfermedad severa.
Habr, probablemente un grado de variabilidad en pacientes diferentes a
estos, a pesar de la amplitud de pacientes que pudieron ser candidatos al
estudio.
Esto, adems de las diferencias tnicas y etiolgicas (Y si aplican,
disponibilidad infraestructural o econmica) para las ITRI entre los
pacientes de Dinamrca meridional, hacen que la aplicabilidad del estudio
en pacientes locales, disminuya.

3. Modificarn los resultados mi tratamiento?

Primero analizaramos cual es la probabilidad de que un paciente presente
un valor de Procalcitonina superior a 0,06, puesto que la mayor parte de los
pacientes que en realidad tienen neumona est sobre este nivel, sabiendo
esto, deberamos acordar en nuestra poblacin local, umbrales basados en
la probabilidad post examen de padecer una ITRI.
Cuando la probabilidad del trastorno se encuentra entre el umbral del
examen y el de tratamiento los exmenes adicionales se hacen
indispensables, de modo que cuando nos encontremos cerca de este
umbral, podamos tener una forma de confirmar, y evitar la enfermedad sin
tratamiento, que es el peor de los casos.

4. Se encontraran mejor los pacientes como consecuencia del examen?

El valor de un examen preciso es de indiscutible utilidad cuando atendemos
pacientes con mayores grados de severidad, si a partir de lo que hemos
planteado hasta ahora, adems disponemos de formas de tratamiento
adecuadas para los hallazgos, podemos decir con certeza que si obtendran
beneficios.



BIBLIOGRAFA
1. (
1
) Holm A, Nexoe J, Bistrup LA, Pedersen SS, Obel N, Nielsen LP, et al.
Aetiology and prediction of pneumonia in lower respiratory tract infection in
primary care. Br J Gen Pract. 2007;57(540):547-54.
2. (
2)
http://www.procalcitonin.com/default.aspx?tree=_4_0