Defectos Del Nacimiento y Otras Patologias Del Periodo Natal. Prevencion y Deteccion. Lineamiento Tecnico

Prevencin, Deteccin,
Manejo y Seguimiento de
los Defectos al Nacimiento
y Otras Patologas del
Perodo Perinatal
Lineamiento Tcnico
15 000 ejemplares
Primera edicin junio 2002
ISBN
Derechos Reservados
2002 Secretara de Salud
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Homero No. 213, 7
o
piso
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C. P. 11750 Mxico, D. F.
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Francisco P. Miranda No. 177
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Se permite la reproduccin total o parcial de este documento citando la fuente.
SECRETARA DE SALUD
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Directorio
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Enfermedades No Transmisibles
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PROGRAMA DE ACCIN DE ARRANQUE PAREJO EN LA VIDA
Dr. Cuitlahuac Ruz Matus
Director del Programa de Accin
Arranque Parejo en la Vida
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Subdireccin de Atencin al Embarazo,
Parto y Puerperio
Dr. Gustavo Adolfo von Schmeling Gan
Subdirector de Atencin al Recin Nacido
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Jefa del Departamento de Prevencin
de Defectos al Nacimiento
Dr. Claudio Armando Martnez lvarez
Jefe del Departamento de Vigilancia de la Mortalidad
Materna y Perinatal
GRUPO TCNICO
Secretara de Salud
Direccin General de Epidemiologa
Dra. Marisela Vargas Corts
Dr. Miguel Betancourt Cravioto
Dra. Lourdes Martnez Olivares
Dra. Liliana Martnez Peafiel
Dr. Luis Alfredo Sandoval Bez
Lic. T.S. Reyna Jurez Villarn
Dra. Reyna del Carmen Navarrete Lpez
Direccin General de Salud Reproductiva
Dr. Gustavo von Schemeling Gan
Dr. Adrin Gabriel Delgado Lara
Dr. Jos Antonio de Loera Briones
Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia
Dr. Jos Ignacio Santos Preciado
Dr. Juan Pablo Villa Barragn
Dra. Miriam Esther. Veras Godoy
Dr. Miguel Angel Nakamura Lpez
Lic. Gabriela Helguera Garca
Dr. Csar Misael Gmez Altamirano
Hospital Infantil de Mxico Dr. Federico Gmez
Dra. Mnica Villa Guilln
Instituto Nacional de Pediatra
Dra. Marcela B. Vela Amieva
Dr. Enrique Udaeta Mora
Centro Nacional de Rehabilitacin
Dr. Luis Guillermo Ibarra
CONSULTORAS DEL PROGRAMA ARRANQUE PAREJO EN LA VIDA
Dra. Esperanza Delgado Herrera
Dra. Rosa Mara Nuez Urquiza
ORGANIZACIONES NO GUBERNAMENTALES
Grupo de Estudio del Nacimiento, A.C.
Dr. Carlos Vargas Garca
Programa Mielomeningocele, A.C.
Psic. Anglica Arzate Vivar
1.
2.
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4.
5.
6.
ndice
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33
Presentacin
Introduccin
Objetivos
A) General
B) Especficos
Modelo de atencin
A) Prevencin primaria
B) Prevencin secundaria
C) Prevencin terciaria
Prevencin primaria
A) cido flico: Suplementacin de la dieta durante la etapa
periconcepcional y el embarazo
B) Prevencin del Sndrome de Rubola Congnita
C) Reduccin en el consumo de tabaco, alcohol, y otras drogas
D) Asesora prenatal preventiva para DAN y otras patologas
perinatales
E) Profilaxis oftlmica y deteccin de alteraciones oculares en
el recin nacido
F) Administracin de vitamina K en el recin nacido
Prevencin secundaria
A) Pruebas diagnsticas en el embarazo
B) Ultrasonido obsttrico
C) Atencin integral del recin nacido
D) Tamiz neonatal
Prevencin terciaria
A) Servicios Integrales para la Prevencin de la Discapacidad (SINDIS)
Anexos
1) Modelo de atencin para la prevencin, deteccin, manejo y
seguimiento de los defectos al nacimiento y otras patologas
del perodo perinatal
Flujo general
Cuadro A. Estrategias para la prevencin de DAN
Cuadro B. Evaluacin inicial para identificacin del embarazo
de riesgo
7.
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38
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Cuadro C. Sgnos de alerta de embarazo de riesgo para DAN
Cuadro D. Atencin Integral del Recin Nacido
2) Modelo de atencin para la prevencin, deteccin, manejo y
seguimiento de los defectos al nacimiento y otras patologas
del perodo perinatal
Flujo de ni@s con DAN
Cuadro E. manejo inicial de los DAN en la unidades de salud
Cuadro F. referencia y contrarreferencia
3) Ruta crtica de diagnstico y tratamiento de hipotiroidismo
congnito
4) Ruta crtica del diagnstico y referencia de hipotiroidismo
congnito
5) Equipamiento de los servicios de prevencin de la discapacidad
6) Formato de referencia (SINDIS 1-02)
7) Formato de contrarreferencia (SINDIS 2-02)
Bibliografa
9
Prevencin, Deteccin, Manejo y Seguimiento de los Defectos al Nacimiento y Otras Patologas del Perodo Perinatal
Los Defectos al Nacimiento (DAN) son importantes causas de sufrimiento
fsico y emocional para los individuos afectados y sus familias. Adems de
ocasionar discapacidad severa, son una de las principales causas de muerte
de nias y nios en nuestro pas.
No obstante que no se conocen la mayora de las causas de DAN, se han
alcanzado avances importantes en el entendimiento de la etiologa de algunos
de ellos, lo que ha permitido desarrollar medidas preventivas efectivas.
Estas medidas, cuando son aplicadas adecuadamente reducen de manera
importante la incidencia de los DAN, adems de disminuir el costo asociado
con estos padecimientos.
Existen tambin medidas de prevencin secundaria, orientadas a la deteccin
oportuna de casos y a la limitacin del dao a travs del manejo integral de
los pacientes.
Existen estrategias de prevencin terciaria en las que se busca hacer la
mejor correccin posible de los defectos para restaurar la funcin normal,
adems de realizar labores de prevencin, manejo de secuelas y complicaciones.
La elaboracin de los Lineamientos Tcnicos para la Prevencin, Deteccin,
Manejo y seguimiento de los DAN y otras patologas del perodo perinatal,
tienen el propsito de unificar los criterios de atencin, que el personal de
salud brinda, enfatizando en la calidad y calidez del servicio. Con esto se
pretende contribuir en la disminucin de la carga de enfermedad y evitar la
ocurrencia de discapacidad por DAN en Mxico.
Presentacin
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Introduccin
Los Defectos al Nacimiento (DAN) son anormalidades funcionales o
estructurales determinadas por factores genticos y ambientales que
operan durante la gestacin o en el perodo postnatal inmediato.
En Mxico se estima que uno de cada 50 nacidos vivos presentan DAN, es
decir, alguna anomala en la estructura, funcin o metabolismo del organismo,
y que resulta en discapacidad fsica o mental de gravedad variable, o en la
muerte de nias y nios. Estos padecimientos se encuentran entre las
primeras 20 causas de mortalidad general y ocupan el segundo lugar entre
las muertes infantiles. En el 2001 se registraron en Mxico ms de 6 000
defunciones por esta causa.
L@s ni@s con con DAN, que sobreviven a la infancia, sufren graves
discapacidades que les dificultan su insercin en la sociedad y a la vida
productiva, adems del costo que representan para los individuos, sus
familias y la sociedad.
La magnitud de la discapacidad depende del tipo de defecto y de la
severidad del mismo. Un diagnstico temprano y tratamiento oportuno
disminye la frecuencia de complicaciones y gravedad de las discapacidades.
Los DAN se agrupan habitualmente en tres categoras principales:
Estructurales, cuando alguna parte del organismo esta ausente o
malformada
Metablicas, trastornos que se deben a la incapacidad para producir
enzimas que actan en las distintas vas metablicas o para transportar
sustancias en el organismo. Estos trastornos generalmente no se
detectan con la exploracin fsica al nacer, pero pueden ser graves y
en ocasiones fatales.
Infecciones congnitas, ocurren por la exposicin a agentes infecciosos
durante el perodo neonatal y pueden ocasionar graves trastornos
Entre los defectos al nacimiento y otras patologas perinatales de mayor
importancia en Mxico, tanto por su frecuencia como por sus repercusiones
(discapacidades), se encuentran los defectos cardiovasculares, los defectos
del tubo neural, los defectos osteomioarticulares, trastornos del metabolismo
11
y padecimientos oculares. El sndrome de rubola congnita, la varicela y el
citomegalovirus tambin ocurren con frecuencia.
La prevencin de la discapacidad secundaria a defectos al nacimiento
comprende acciones previas al momento en que la mujer decide embarazarse,
actividades durante la gestacin, al momento del nacimiento y durante los
primeros meses de vida del producto. Cuando se presenta un DAN, el
seguimiento de los pacientes para evitar la aparicin de complicaciones y
dar manejo adecuado a las secuelas tambin ser parte de las estrategias
de prevencin.
El presente documento integra dentro en un solo modelo de atencin,
acciones para la prevencin, deteccin oportuna y manejo integral de los
defectos al nacimiento, desde un punto de vista multidisciplinario, haciendo
nfasis en la calidad de la atencin y en el apoyo psicosocial para los
pacientes y sus familias.
El deseo de quienes colaboraron en la elaboracin de estos lineamientos es
el de contribuir a mejorar las condiciones generales de vida de l@s ni@s
mexicanos as como de sus familias y comunidades, a travs de la reduccin
de la discapacidad y las devastadoras consecuencias que trae consigo.
A) General
Establecer y unificar los criterios del personal de salud para realizar una
oportuna prevencin, deteccin y manejo de los defectos al nacimiento y
otras patologas perinatales y as contribuir a la reduccin de la discapacidad
ocasionada por estos padecimientos.
B) Especficos
Establecer las acciones de prevencin, deteccin, manejo y seguimiento
de los defectos al nacimiento y otras patologas perinatales, as como
apoyo psicosocial a estos y sus familias que debern brindarse con
calidad y calidez en los servicios de salud
Definir los procedimientos de referencia y contrarreferencia de pacientes
con defectos al nacimiento y otras patologas perinatales, entre los
distintos niveles de atencin
12
1. Objetivos
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A) Prevencin primaria
Las acciones orientadas a la prevencin primaria tienen como objetivo
primordial promover un estado de salud ptimo en la poblacin, por medio
de la reduccin en la exposicin del individuo a factores de riesgo conocidos
para la ocurrencia de enfermedad.
En el caso de los DAN y otras patologas perinatales, existen medidas
preventivas muy efectivas y de costo accesible que ayudan a reducir la
incidencia de estos padecimientos.
Estas acciones las realiza el personal de salud, principalmente en el primer
nivel de atencin y en la comunidad, y buscan la proteccin especfica
contra agentes de la enfermedad, antes de que ocurra el problema de salud.
El modelo de atencin para la prevencin, deteccin, manejo y seguimiento
de los DAN y otras patologas perinatales, es un modelo de atencin integral
y multidisciplinario, que incluye acciones de prevencin primaria, secundaria
y terciaria, de aplicacin en los tres niveles de atencin a la salud y que tiene
como objetivo reducir la mortalidad de los recin nacidos y la moribilidad
generadora de discapacidad.
2. Modelo de atencin
N I C N E T A E D O L E D O M
a i r a m i r p n i c n e v e r P a i r a d n u c e s n i c n e v e r P a i r a i c r e t n i c n e v e r P
o v i t e j b O o v i t e j b O o v i t e j b O
n i c i r a p a a l r a t i v E
N A D e d s o s a c e d
s o s a c s o l r a t c e t e D
o o t n e i m i c a n l e d s e t n a
e t s e d o t n e m o m l a
s o l a o t n e i m i u g e s r a D
r i n e v e r p y s e t n e i c a p
s e n o i c a c i l p m o c
n i c o m o r p e d s a d i d e M
n i c n e t a y d u l a s a l e d
e u q o z a r a b m e l e d l a r g e t n i
a r t n o c r e g e t o r p n a c s u b
s o v i c o n s e t n e g a
s a v i t c e f E - o t s o C s a d i d e M
o c i x M n e s e l b i n o p s i d
e t n e m l a u t c a
n i c c e t e d e d s a d i d e M
o j e n a m y a n u t r o p o
o t a i d e m n i
e d s o t c e f e s o l r a t i m i L
a y a m e l b o r p n u
e s o n s e u p e t n e t s i x e
l e r i n e v e r p e d e u p
s o s a c s o l e d % 0 0 1
Medidas de tratamiento
para reducir el dao que
ya ocurri
l a r a s e r g e r n a c s u B
l e v i n r o j e m l a e t n e i c a p
y n i c n u f e d e l b i s o p
o r o i r e t e d r o y a m r a t i v e
d u l a s u s n e
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MEDIDAS DE PREVENCIN PRIMARIA
Acido flico: suplementacin de la dieta durante la etapa pericon-
cepcional y el embarazo
Prevencin del Sndrome de Rubola Congnita (SRC)
Reduccin en el consumo de tabaco, alcohol, y otras drogas
durante el embarazo
Profilaxis oftlmica en el recin nacido
Asesora prenatal preventiva para DAN y otras alteraciones
Administracin de vitamina K al recin nacido
Las acciones de prevencin primaria estn enfocadas a todas las mujeres
en edad frtil antes de la concepcin y durante el embarazo para aumentar
las probabilidades de tener un hijo sano y al momento del nacimiento aplicarle
al recin nacido las medidas profilcticas requeridas en este perodo.
B) Prevencin secundaria
Las acciones orientadas a la prevencin secundaria tienen como objetivo
primordial promover el diagnstico oportuno y el tratamiento temprano de
DAN y otras patologas del perodo perinatal, para prevenir discapacidades.
Dado que no es posible prevenir el 100% de los DAN y otras patologas
perinatales, las medidas de prevencin secundaria tienen como objetivo la
deteccin de casos antes del nacimiento, o al momento de ste y proporcionar
manejo inmediato y adecuado, limitando as las posibles secuelas y por
ende la discapacidad.
Existen medidas diagnsticas muy eficaces que ayudan a detectar de manera
temprana stos padecimientos, lo que ayuda al inicio de tratamiento temprano.
MEDIDAS DE PREVENCIN SECUNDARIA
Pruebas diagnsticas durante el embarazo
Ultrasonido obsttrico
Atencin integral del recin nacido
Tamiz neonatal
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MEDIDA DE PREVENCIN TERCIARIA
Establecimiento y operacin de los Servicios Integrales para la Preven-
cin de la Discapacidad (SINDIS), los cuales darn apoyo a los diferentes
niveles de atencin a travs de la confirmacin diagnstica, tratamiento,
manejo de secuelas, seguimiento y prevencin de complicaciones.
Cuando se detecte una mujer con factores de riesgo para la presencia de
un DAN, las dos primeras medidas sern indicadas en el primer nivel de
atencin y se realizarn en el SINDIS. Las dos ltimas medidas se llevarn
acabo tanto en primer nivel como en el segundo nivel de atencin.
C) Prevencin terciaria
Las acciones orientadas a la prevencin terciaria tienen como objetivo
primordial promover un estado de salud ptimo a travs del seguimiento
adecuado de los pacientes para evitar complicaciones y secuelas en l@s
ni@s que presentan un DAN y otras patologas perinatales.
Las complicaciones y discapacidades requieren de un abordaje integral del
paciente, con un esquema multidisciplinario y con equipamiento tcnico
especializado, que incluye el apoyo psicosocial al paciente y a su familia.
16
A) cido flico: Suplementacin de la dieta durante la etapa
periconcepcional y el embarazo
El cido flico o folato es una vitamina que acta como coenzima en el
metabolismo de aminocidos y en la sntesis de cidos nuclicos. Su deficiencia
conduce a defectos en la reproduccin celular y alteraciones en la sntesis
de protenas que se traducen en defectos graves.
Cada ao en Estados Unidos casi 4 000 recin nacidos sufren parlisis de
los miembros inferiores o mueren como consecuencia de graves defectos
congnitos en la columna y mdula espinal (espina bfida) o en el cerebro
(anencefalia). En Mxico durante el ao 2000 se presentaron 1 414 casos
de Defectos del Tubo Neural (DTN). Entre el 50 y el 75 por ciento de estos
casos se podran haber evitado si la madre hubiera consumido suficiente
cido flico antes y por lo menos hasta primer trimestre del embarazo.
Varios estudios han demostrado que la suplementacin de mujeres en edad
reproductiva con cido flico desde 3 meses antes de la concepcin hasta
las primeras 12 semanas de gestacin, puede prevenir los DTN hasta el
75% de los casos, en familias sin antecedentes de DTN. La recurrencia de
stos padecimientos, es decir, la aparicin de un nuevo caso en una familia
con antecedentes de la enfermedad es del 2 al 3%. Con la suplementacin de
cido flico se ha demostrado una reduccin de ms del 70% de recurrencia.
Es importante recalcar, que debido a que los DTN aparecen antes de que la
mujer sepa que est embarazada, debemos asegurar que todas las mujeres
susceptibles de quedar embarazadas tengan suficiente cido flico en su
organismo para prevenir estos trastornos.
3. Prevencin primaria
17
B) Prevencin del Sndrome de Rubola Congnita (SRC)
Todas las enfermedades infecciosas pueden tener consecuencias sobre el
desarrollo del feto en el embarazo, existen algunos sndromes especficos,
secundarios a la exposicin a patgenos en la gestacin. Uno de ellos es el
Sndrome de Rubola Congnita (SRC).
El SRC se presenta en el 25% de los hijos de madres que contraen rubola
durante el primer trimestre del embarazo. La principal manifestacin de
SRC es la sordera, aunque existen otras manifestaciones como son:
defectos oculares (que pueden ocasionar ceguera), cardiopatas congnitas
y retraso mental.
La prevencin del SRC se realiza a travs de la inmunizacin de la mujer en
edad frtil contra la rubola.
LINEAMIENTO PARA EL USO DE CIDO FOLICO
De acuerdo a la NOM-034-SSA2-2000 para la prevencin y Control
de los defectos al Nacimiento. Se recomienda suplementar a
todas las mujeres en edad reproductiva, con una ingesta diaria de
0.4 mg/da (400 mcgs/da), especialmente durante la etapa
periconcepcional (3 meses previos al embarazo y hasta la semana
12 de gestacin)
Mujeres con antecedentes personales o familiares de DTN en
su familia o la del padre, o con factores de riesgo suplementar con
4.0 mg/da, 3 meses antes del embarazo y las primeras 12
semanas de la gestacin
Recomendar dieta rica en folatos: verduras frescas de hoja verde
(brcoli, espinaca, col) frutas: ctricos, pltano, leguminosas:
frijoles, lentejas, otros como: ejotes, cacahuates y cereales
fortificados
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LINEAMIENTO PARA EL MANEJO DE MUJERES
EMBARAZADAS EXPUESTAS A RUBOLA
Realizar un interrogatorio detallado a la madre que incluya: fecha
de vacunacin contra rubola, fecha y resultado de serologa para
rubola en caso de contar con el mismo
Las mujeres embarazadas no debern estar en contacto con
enfermos de rubola durante 6 o ms semanas an despus de la
desaparicin del exantema. Recordar que los ni@s con SRC,
continan eliminando virus en perodos largos (un ao) por lo que
las mujeres embarazadas no deben permanecer en contacto con
estos ni@s
En caso de contacto con enfermos deben hacerse una historia
clnica detallada y la confirmacin diagnstica mediante deter-
minacin de IgM e IgG durante la fase aguda tan pronto como
sea posible y en la fase convaleciente 2 a 3 semanas posterior al
inicio del exantema
En estas mujeres se puede administrar 20 ml de inmunoglobulina
intramuscular, dentro de las primeras 72 horas posteriores a la
exposicin, ya que reduce, pero no elimina el riesgo de SRC
Enviar al SINDIS para revisin y seguimiento a todos los recin nacidos
de madres expuestas a rubola durante el embarazo incluso de las
asintomticas
Enviar al SINDIS a revisin auditiva a todo nio, aparentemente sano
que tenga antecedentes de exposicin a rubola durante el perodo
de gestacin
LINEAMIENTO DE VACUNACIN CONTRA RUBOLA
De acuerdo con el esquema nacional de vacunacin, todos los
nios deben ser vacunados con la vacuna triple viral (sarampin,
rubola y parotiditis), a los 12 meses y a los 6 aos de edad
Vacunar contra rubola a todas las mujeres en edad frtil que
no hayan recibido la vacuna en la infancia
Evitar el embarazo durante los tres meses posteriores a la vacunacin
en mujeres en edad frtil y evitar la vacunacin durante la gestacin
19
C) Reduccin en el consumo de tabaco, alcohol, y otras drogas
En los ltimos aos las adicciones en Mxico han mostrado una tendencia
ascendente. Actualmente se sabe que el consumo de sustancias como el
tabaco, alcohol, y las drogas puede tener efectos nocivos sobre el feto y
recin nacido.
De acuerdo con el Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos de
Norteamrica, en ese pas se podra reducir en un 10% la mortalidad en
recin nacidos, si las mujeres que fuman durante el embarazo lo dejaran de
hacer. Fumar duplica el riesgo de que el recin nacido presente Bajo Peso
al Nacer (BPN) ya que estos tienen mayor riesgo de sufrir parlisis cerebral,
retraso mental, problemas de aprendizaje y DAN, que los hijos de madres
no fumadoras.
El consumo de alcohol durante el embarazo, incluso en bajas cantidades,
tambin puede ocasionar DAN y otras patologas perinatales, ya que el
alcohol es capaz de atravesar la barrera placentaria y llegar al producto
causndole dao permanente. En mujeres que consumen stos, hay mayor
probabilidad de abortos, bitos y partos prematuros, BPN, malformaciones
de vas urinarias, y retraso en el desarrollo psicomotor, adems del sndrome
de abstinencia por falta de la droga tras la separacin del organismo de
la madre.
El sndrome alcohlico fetal (SAF) es una combinacin de defectos fsicos y
mentales, los cuales se presentan hasta en el 40% de l@s hij@s que nacen
de mujeres consumidoras de bebidas alcohlicas durante el embarazo. El
SAF es causa de retraso mental, retardo en el crecimiento intrauterino,
cardiopatas congnitas, falta de coordinacin y problemas de conducta.
Es obligacin del personal de salud hacer la recomendacin y brindar apoyo,
a toda la poblacin, en relacin a los DAN y otras patologas perinatales,
particularmente a las mujeres en edad reproductiva y a sus parejas, de
suspender el consumo de sustancias adictivas. Est demostrado que las
probabilidades de xito de suspender tal consumo aumentan cuando la
persona tiene el apoyo de la familia y de la sociedad.
D) Asesora prenatal preventiva para DAN y otras patologas
perinatales
La asesora y consejera prenatal preventiva, consiste en que el personal de
salud calificado proporcione informacin para disminuir el riesgo de DAN
y otras patologas perinatales con base en los antecedentes personales y
familiares.
La asesora y consejera preventiva para DAN y otras patologas perinatales
consiste en:
Estudiar a la pareja para identificar y calificar el riesgo reproductivo
Que la pareja comprenda los factores de riesgos relacionados con los
DAN y otras patologas del perodo perinatal, incluyendo el
diagnstico, los posibles tratamientos y las complicaciones
Que aprecien que la herencia contribuye a la presencia de DAN al
riesgo de recurrencia de los mismos
20
LINEAMIENTO SOBRE EL USO Y ABUSO DE DROGAS
DURANTE EL EMBARAZO
Las mujeres deben dejar de fumar antes de quedar embarazadas
no fumar durante el embarazo ni durante los primeros aos de vida
de los nios. Adems deben abstenerse totalmente del consumo
de alcohol durante la gestacin y la lactancia
Insistir a las mujeres que utilizan drogas interrumpir su uso antes
de quedar embarazadas o a postergar el embarazo hasta que crean
que sern capaces de evitar el uso de la droga hasta el final del
mismo, para lo cual se debe brindar el apoyo psicolgico y mdico
necesario
Ante la confirmacin del diagnstico de embarazo, la mujer que
utiliza drogas deber interrumpir su uso inmediatamente
Evitar el tabaquismo pasivo
21
Que comprendan las alternativas para tratar los riegos de ocurrencia
y recurrencia
Apoyar a la pareja a escoger las acciones apropiadas ante la presencia de
riesgos para la presencia de un DAN, tomando en cuenta sus estndares
ticos, religiosos y legales; y actuar de acuerdo con su decisin
El personal de salud del primer nivel de atencin ser quien otorgue la
asesora prenatal y preventiva e indicar exmenes clnicos y paraclnicos,
mismos que sern practicados en el 3er nivel de atencin para la confirmacin
diagnstica y tratamiento en aquellos casos en los que sea necesario.
ASESORIA PRENATAL PREVENTIVA PARA
DAN Y OTRAS ALTERACIONES
Toda mujer embarazada en edades extremas de la vida (menores
de 18 aos o mayores de 35 aos de edad)
Todas las parejas con historia familiar (padres, hermanos, e hijos
con presencia de DAN)
A todas las mujeres embarazadas con patologas relevantes para
la aparicin de DAN (Enfermedades infecciosas y parasitarias,
enfermedades de transmisin sexual y crnico degenerativas)
Parejas consanguneas (parientes cercanos)
Cuando uno de los miembros de la pareja padece o es portador de
una enfermedad gentica y por lo tanto corre el riesgo de que se
repita en su descendencia (recurrencia)
Parejas con fracasos reproductivos (esterilidad, abortos de repeticin
sin causa medica conocida y mortinatos o recin nacidos que mueren
en el perodo perinatal)
Parejas con exposicin a mutgenos y teratgenos
E) Profilaxis oftlmica y deteccin de alteraciones oculares en
el recin nacido
La profilaxis oftlmica consiste en aplicar gotas de antibitico en ambos ojos
del recin nacido, para evitar que proliferen microorganismos que, pudiera
haber adquirido en el perodo perinatal y causar graves daos a la funcin o
bien producir ceguera.
La profilaxis oftlmica es un procedimiento que debe realizarse despus del
parto a todo recin nacido al momento del nacimiento.
Es importante realizar un examen fsico minucioso, rutinario y completo que
incluya revisin oftlmica; inspeccin ocular, reflejo pupilar y fondo de ojo;
para advertir la presencia de enfermedades que afectan las diferentes
estructuras del ojo o su funcin, como cataratas congnitas, retinoblastoma
y conjuntivitis neonatal, estas son causa relevante de ceguera infantil en
Mxico. Se estima que casi la mitad de los nios que hoy estn ciegos, no
lo seran, de haberse prevenido la causa o bien si se hubieran diagnosticado y
tratado en forma temprana.
22
LINEAMIENTO PARA LA PROFILAXIS OFTLMICA
De acuerdo a la NOM-007-SSA-1993 para la atencin de la mujer
durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Se debe
aplicar 2 gotas de cloranfenicol oftlmico en cada ojo al nacimiento,
en dosis nica
Realizar valoraciones oculares durante las consultas de los 7 y
28 das, para detectar alteraciones oculares, con el fin de brindar
tratamiento oportuno
Si durante el perodo perinatal se detectan: cataratas congnitas o
retinoblastoma, haga la referencia inmediatamente al SINDIS
En caso de conjuntivitis neonatal complicada o recidivante instituya
tratamiento de inmediato y refiera al SINDIS para tratamiento
23
F) Administracin de vitamina K en el recin nacido
La carencia de factores de la coagulacin dependientes de vitamina K (II, V,
VII y X) son una causa comn de muerte por hemorragia entre el segundo
y sptimo da de vida (enfermedad hemorrgica clsica).
Las manifestaciones de la enfermedad se caracterizan por sangrados en
diferentes rganos como equimosis difusa en piel, sangrado del cordn
umbilical, melena siendo el grado de presentacin mas grave la hemorragia
intracraneana, poniendo en peligro la vida y la funcin as como la posibilidad
de presentar discapacidades.
Para evitar la Enfermedad Hemorrgica del Recin Nacido (EHRN), se realiza
la profilaxis sistmica mediante la administracin de vitamina K intramuscular
a todos los recin nacidos y reservar la administracin parenteral para neonatos
de alto riesgo (recin nacidos de partos traumticos, los hijos de madres en
tratamiento con anticonvulsivantes o con anticoagulantes, prematuros).
LINEAMIENTO PARA LA PROFILAXIS CON VITAMINA K
De acuerdo a la NOM-007-SSA-1993 para la atencin de la mujer
durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Se
debe aplicar en todo recin nacido vivo 1 mg de vitamina K por va
intramuscular dosis nica
Referir al SINDIS en caso de complicaciones
A) Pruebas diagnsticas en el embarazo
- Alfafetoprotena:
La Alfafetoprotena (AFP) es una substancia producida por el hgado del
feto. Parte de esta protena se excreta parcialmente en el lquido amnitico.
Una pequea porcin de alfafetoprotena se introduce en el torrente sanguneo
de la madre donde su concentracin va aumentando gradualmente hacia el
final del embarazo. Los niveles de esta sustancia pueden medirse en la
sangre materna y/o lquido amnitico.
La deteccin de AFP en la sangre materna indica que existe mayor riesgo
de presentarse DAN, pero no permite diagnosticarlos. El nivel de la AFP
puede medirse conjuntamente con dos hormonas del embarazo llamadas
Estriol y Hormona Gonadotropina Corinica (triple marcador). Los niveles
bajos de AFP y de Estriol con niveles elevados de Hormona Gonadotropina
Corinica sugieren un riesgo mayor de Sndrome de Down.
Los resultados se expresan como mltiplo de la mediana (MM), pueden ser
elevados, ms de 2.5 de la MM asociados con edad gestacional incorrecta,
DTN, embarazo mltiple, Sndrome de Turner, onfalocele, higroma qustico,
epidermolisis bulosa, agenesia renal. Niveles bajos desde 0.75 MM se
asocian a edad gestacional baja, retardo en el crecimiento intrauterino,
trisomas cromosmicas 13, 18 y 21.
Los parmetros de los resultados normales varan de acuerdo con la edad
gestacional, por lo que es muy importante conocerla con precisin. En
embarazos mltiples el resultado puede ser anormal, sin que esto signifique
presencia de DAN.
- Amniocentesis:
La amniocentesis es una prueba prenatal que consiste en la extraccin de
Lquido Amnitico (LAM) para analizarlo. Por lo general se realiza entre la
semana 15 y 18 despus de la ltima menstruacin y es til para diagnosticar
DAN, infecciones uterinas, ruptura prematura de membranas y para determinar
la gravedad de la anemia fetal en productos con incompatibilidad a Rh.
24
4. Prevencin secundaria
25
La amniocentesis se realiza introduciendo una aguja delgada y hueca en el
tero para extraer una muestra de 15 a 30 ml de LAM, luego de extraer la
muestra se comprueba mediante ultrasonido que los latidos del feto sean
normales. El LAM contiene clulas vivas del feto las cuales se cultivan en
el laboratorio durante una o dos semanas para someterse a la deteccin de
defectos cromosmicos.
Entre el 1 y 2% de las mujeres experimenta, parestesias, prdidas leves de
sangre o prdida de LAM despus del procedimiento. Segn los CDC el
ndice de abortos espontneos se presenta entre uno de cada 200 a 400
procedimientos y las infecciones intrauterinas en menos de uno de cada
1 000 casos.
- La biopsia de vellosidades corinicas:
Es otra de las pruebas prenatales que permite diagnosticar la mayora de los
defectos genticos en forma ms temprana que las pruebas anteriores con
una precisin del 99%, a excepcin de los defectos del tubo neural. Se puede
realizar a partir de la semana 10 a 12 despus de la ltima menstruacin.
Pero esta prueba conlleva un riesgo mayor de aborto espontneo y otras
complicaciones. Se realiza previa asepsia y antisepsia de vagina y crvix
bajo la gua ultrasnica, se inserta un tubo delgado a travs del crvix
llegando a las vellosidades y mediante una succin gentil se toma una
pequea muestra. Dependiendo de la anatoma de la mujer este puede ser
transabdominal, bajo gua ultrasnica como en el tero retroinvertido.
La biopsia de vellosidades corinicas es el procedimiento de eleccin para
realizacin de cariotipo as como el anlisis molecular de DNA antes de la
semana 12.
INDICACIONES PARA EL USO DE PRUEBAS DIAGNSTICAS
Alfafetoproteina
Recomendar a toda mujer embarazada mayor de 35 aos o con
antecedentes personales o familiares de DAN
La prueba se debe realizar entre la semana 15 y 20 de la gestacin.
Indicar en casos de niveles anormales de AFP o de sospecha de DAN
en el feto, indicar triple marcador fetal as como la realizacin de USG
obsttrico para la confirmacin de diagnstico y estudio gentico
Indicar en mujeres con exposicin a mutgenos y teratgenos
B) Ultrasonido obsttrico
El Ultrasonido (USG) es una tcnica no invasiva que utiliza ondas sonoras,
que permite valorar en el feto presencia de DAN y la edad gestacional, medir
el crecimiento y el tamao del producto, visualizar motilidad, movimientos
respiratorios, tono muscular y frecuencia cardiaca, localizar la placenta y
determinar su estado, valorar causas de sangrados placentarios en el tercer
trimestre, la cantidad del lquido amnitico y ayuda a determinar la va de
nacimiento del producto.
Adems de lo anterior, el USG es auxiliar en la realizacin de la amniocentesis
y biopsia de vellosidades corinicas.
26
Indicaciones para el uso de USG
Indicar ultrasonido fetal a toda mujer con factores de riesgo para
DAN a partir de la sexta semana de gestacin
De ser posible realizar al menos un USG obsttrico a toda mujer
embarazada
Amniocentesis y biopsia de vellosidades corinicas
Recomendar a toda mujer embarazada mayor de 35 aos o con
antecedentes personales o familiares de DAN
La biopsia de vellosidades corinicas y la amniocentesis deben
realizarse entre las semanas 10 a 12 y 15 a 18 respectivamente
Indicar en mujeres con exposicin a mutgenos teratgenos
Indicar a mujeres con enfermedades infecciosas o parasitarias, y
enfermedades de transmisin sexual
Si con alguna de estas pruebas se diagnostica una alteracin congnita en el
feto las alternativas a seguir pueden ser: 1. Informar a los padres el tipo de
alteracin, las opciones teraputicas, las complicaciones y las repercusiones
sociales que esta implica, 2. Brindar apoyo psicosocial a estos padres, 3.
Continuar el control prenatal en forma minuciosa para minimizar las complica-
ciones al nacimiento, o 4. Interrupcin temprana del embarazo en aquellos
padres que as lo decidan y el marco legal de su entidad federativa lo permita.
27
C) Atencin integral del recin nacido
Un recin nacido es el producto de la concepcin desde el nacimiento hasta
los 28 das de vida. La atencin del recin nacido vivo implica la asistencia
en el momento del nacimiento adems de consultas de seguimiento a los
siete y 28 das de vida.
Las consultas para recin nacidos tienen como objetivo vigilar el
crecimiento y desarrollo del neonato; hacer seguimiento del esquema de
vacunacin y detectar oportunamente los defectos al nacimiento que se
manifiestan de manera tarda. Por ello, el mdico debe estar bien capacitado
en la deteccin de factores de riesgo y signos de alarma que pueden
orientar sobre la presencia de alguno de stos trastornos.
Reanimacin cardiopulmonar
neonatal bsica
Valoracin de Apgar
Valoracin de Silverman Anderson
Aplicacin de vitamina K
Profilaxis oftlmica
Examen fsico y antropomtrico
completos
Inicio de inmunizaciones: BCG y Sabin
Valoracin de edad
gestacional:
Capurro y Ballard
Manejo de cordn umbilical
Alimentacin exclusiva al
seno materno
Alojamiento conjunto
LINEAMIENTO DE ATENCIN INTEGRAL
DEL RECIN NACIDO
De acuerdo a la NOM-007-SSA2-1993 para la atencin de la mujer
durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido y de la
NOM-034-SSA2-2000 para la Prevencin y Control De los Defectos
al Nacimiento, toda unidad mdica con atencin obsttrica deber
tener normados procedimientos para la atencin del recin nacido.
D) Tamiz neonatal
Las pruebas de tamiz tienen como objetivo detectar enfermedades de manera
sencilla y rpida, en poblaciones aparentemente sanas y asintomticas.
Especficamente, el tamiz neonatal busca detectar aquellas anomalas
metablicas congnitas en los recin nacidos. Entre otros padecimientos,
el tamiz neonatal permite detectar la presencia de hipotiroidismo congnito,
a travs de la deteccin de hormona estimulante de la tiroides (TSH).
La deteccin de TSH en los recin nacidos sirve para descubrir aquellos
nias o nios, aparentemente sanos, que presentan hipotiroidismo congnito,
antes de que ocasione daos graves e irreversibles como retraso mental,
con el objeto de iniciar el tratamiento adecuado en forma oportuna.
La prueba se practica en gotas de sangre capilar obtenidas por puncin del
taln del recin nacido o del cordn umbilical, colectadas en papel filtro
especfico (tarjeta de Guthrie) y procesadas mediante la prueba de ELISA, o
por medio de una prueba rpida para la deteccin de TSH.
Si el dficit hormonal es primariamente tiroideo hay cifras elevadas de TSH,
a menudo por encima de 20 m UI/L y las cifras de prolactina son altas. Los
valores de TSH superiores a 15 m UI/L (prueba sospechosa) requieren
confirmacin posterior con una determinacin de prfil tiroideo (T4,T3).
De acuerdo con la NOM-007-SSA2-1993 para la Atencin de la Mujer
durante el Embarazo, Parto y Puerperio y al Recin Nacido, en Mxico es
obligatorio realizar la prueba de tamiz para hipotiroidismo congnito en
todos los recin nacidos. El mtodo utilizado actualmente es el de recoleccin
en papel filtro y procesamiento con la tcnica de ELISA.
A pesar de los esfuerzos por expandir la cobertura de tamiz, las caractersticas
geogrficas y econmicas de nuestro pas han dificultado dicha expansin.
En zonas rurales, alejadas de los grandes centros urbanos y de difcil acceso,
a pesar de que por su sencillez es posible hacer la recoleccin de la muestra
en papel filtro, el tiempo requerido para el envo de las muestras al laboratorio
de referencia, y para el aviso a la jurisdiccin en caso de un resultado
positivo, dificulta la recuperacin del paciente y el inicio del tratamiento, con
lo que se pierde la oportunidad de dar el manejo adecuado a ni@s afectados.
Para llevar el tamiz neonatal a dichas comunidades y poder as ampliar la
cobertura de tamizaje, los presentes lineamientos consideran el empleo de
las pruebas rpidas para deteccin de TSH, de uso sencillo y fcil lectura
que permiten la rpida deteccin de casos probables.
28
29
Es importante sealar que no se tiene como objetivo el reemplazo de la
tcnica de papel filtro por las tiras reactivas. Por el contrario, las pruebas
rpidas nicamente fortalecern los esfuerzos existentes, al llevar la posibilidad
diagnstica a las regiones del pas en las que actualmente no se practica de
manera regular la deteccin temprana de hipotiroidismo congnito (Anexos 3 y 4).
LINEAMIENTOS PARA EL TAMIZ NEONATAL:
Realizarlo en todos los recin nacidos vivos de acuerdo con la
NOM-007-SSA2-1993 para la Atencin de la Mujer durante el
Embarazo, Parto y Puerperio y al Recin Nacido
La toma debe ser del cordn umbilical al nacimiento o en el
segundo da de vida por puncin del taln
La muestra se recolectar en papel filtro en las reas en donde
actualmente se utiliza, limitando el uso de las pruebas rpidas a
aquellas zonas en que su uso permitir realizar la expansin de
cobertura
Si el estudio es realizado por prueba rpida y esta es positiva enviar
al SINDIS para la confirmacin del diagnstico de ser posible antes
del mes de vida para iniciar manejo sustitutivo
Si el estudio se realiza con papel filtro en cuanto se notifique
resultado alterado referirse al SINDIS inmediatamente para la
confirmacin del diagnstico de ser posible antes del mes de vida
para iniciar manejo sustitutivo
A) Servicios Integrales para la Prevencin de la Discapacidad (SINDIS)
El tercer componente del modelo de atencin para la prevencin, deteccin,
manejo y seguimiento de los DAN y otras patologas del perodo perinatal
considera el establecimiento de los Servicios Integrales para la Prevencin
de la Discapacidad o SINDIS.
Los SINDIS tendrn como principal funcin apoyar al primer nivel de
atencin en el cuidado de los pacientes con DAN y otras patologas del
perodo perinatal, actuando como centros de referencia estatales para la
confirmacin diagnstica, tratamiento integral, seguimiento y rehabilitacin
de pacientes.
Dentro del Programa Arranque Parejo en la Vida, est considerado que
todos los recin nacidos sean valorados en tres ocasiones durante el primer
mes de vida (al momento del nacimiento, a los 7 y a los 28 das), y poste-
riormente en 15 ocasiones hasta cumplir los dos aos de edad. Durante
estas valoraciones, el personal de salud de primer contacto, adecuadamente
capacitado en la deteccin oportuna de los DAN y otras patologas del
perodo perinatal ser el encargado de referir a los pacientes al SINDIS para su
manejo integral, mediante un sistema de referencia y contrarreferencia.
- Actividades del SINDIS:
Los pacientes referidos recibirn una valoracin integral al ser recibidos en
el SINDIS y posteriormente se proceder a realizar las pruebas necesarias
para la confirmacin del diagnstico de sospecha. Una vez confirmado, se
iniciar el proceso teraputico de acuerdo con los protocolos de manejo
establecidos para cada padecimiento.
Los datos del paciente debern ser cuidadosamente recabados para poder
llevar a cabo un adecuado control y seguimiento, adems de las funciones
de notificacin propias del SINDIS, que ser una de las principales fuentes
de informacin epidemiolgica oportuna y veraz sobre los DAN y otras
patologas del perodo perinatal en el pas.
Los SINDIS tienen como unidad de trabajo fundamental el equipo multidis-
ciplinario, pues es esta multidisciplinariedad la que asegurar el xito en el
tratamiento de los pacientes, quienes no slo requieren de atencin mdica
30
5. Prevencin terciaria
31
oportuna y de calidad sino tambin de apoyo psicolgico y social. Este
apoyo debe tomar en cuenta tanto al paciente como a sus familiares.
Los SINDIS sern as mismo los encargados de capacitar al personal de
salud en la deteccin oportuna y manejo inicial de pacientes con sospecha
de padecer algn DAN y otras patologas del perodo perinatal. Para ello
debern realizar encuentros de capacitacin y actualizacin; cursos y talleres
informativos. Adems, con la finalidad de generar nuevos conocimientos
respecto al manejo de pacientes con defectos al nacimiento, el personal
deber desarrollar actividades de investigacin clnica, epidemiolgica y bsica.
Finalmente, se debern generar publicaciones informativas y cientficas que
ayuden a difundir la experiencia de los SINDIS.
- Pasos para el establecimiento de los SINDIS:
Una vez seleccionada la unidad hospitalaria en la que ser establecido el
SINDIS, se deber llevar a cabo un diagnstico de necesidades para la
operacin, tanto de recursos humanos como materiales.
Cuando se cuente con los requerimientos mnimos para la operacin se
establecer el plan de capacitacin y adiestramiento para el personal de
salud del SINDIS y de su rea de influencia, el cual incluir los protocolos
de manejo, adiestramiento en procedimientos diagnsticos y teraputicos,
manejo de instrumentos de referencia, contrarreferencia, registro,
notificacin, seguimiento, los mecanismos de supervisin y evaluacin.
- Recursos necesarios para el funcionamiento de los SINDIS:
En general, la atencin de pacientes con DAN requiere de gran cantidad de
recursos humanos y materiales. Sin embargo, dado que en la mayora de
estos casos, la adecuada atencin temprana reduce dramticamente la
ocurrencia de secuelas, el costo para las familias, las instituciones y la
sociedad en conjunto disminuye de manera importante, adems de que
facilita la insercin del individuo a la vida en comunidad.
Con respecto a los recursos humanos se requiere personal especializado en
el manejo y seguimiento de los pacientes, no slo en cuanto a aspectos
clnicos y de rehabilitacin, sino tambin en lo psicolgico y social. De ah la
importancia de que se integren equipos multidisciplinarios de atencin.
En cuanto a recursos materiales requeridos estos incluyen equipo auxiliar
de diagnstico, equipo auxiliar en el tratamiento y el necesario para la
adecuada rehabilitacin de los pacientes (Anexo 5).
32
6. Anexos
MODELO DE ATENCIN PARA LA PREVENCIN, DETECCIN,
MANEJO Y SEGUIMIENTO DE LOS DEFECTOS AL NACIMIENTO
Y OTRAS PATOLOGAS DEL PERODO PERINATAL
Mujer en edad
reproductiva
A
B B
C C
Estrategias de
prevencin
Mujer embarazada
Evaluacin inicial
Partera
Unidad
de salud
S
NO NO
NO NO
NO NO
S
S S
D D
D
DAN DAN
DAN
S
S
S
Evaluacin inicial
Parto Parto
Control del
nio sano
Control del
nio sano
Vigilancia del
embarazo
Vigilancia del
embarazo
Atencin integral
del recin nacido
Atencin integral
del recin nacido
C y HSM
SINDIS
Ni@ sin
atencin en
servicios
de salud
Unidad
de salud
DAN
Signos de
alerta
Factores
de riesgo
Factores
de riesgo
Signos de
alerta
Flujo general
Anexo 1
33
ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCIN DE DAN
Elaborar y actualizar trimestralmente el censo de mujeres embarazadas
Orientacin y consejera gentica a las parejas que tienen antece-
dentes de hijos previos con DAN
Orientacin-consejera y servicios de salud reproductiva integral
Aplicacin de vacuna doble viral Sarampin-Rubola (SR)
Otorgar como mnimo cinco consultas prenatales con calidad, la
primera antes de la semana 12 de gestacin, la segunda entre la
semana 22 y 24, la tercera entre la semana 27 y 29, la cuarta entre
la semana 33 a la 35 y la quinta en la semana 38
Realizacin de historia clnica para identificacin de factores de riesgo
Valorar en toda consulta prenatal peso, talla, presin arterial, revisin
y valoracin de fondo uterino y frecuencia cardiaca fetal y de ser
posible USG obsttrico
Determinacin de biometra hemtica completa, glucemia y VDRL
(en la primera consulta; en las subsecuentes dependiendo del riesgo)
Prescripcin de medicamentos solo con indicacin mdica: se
recomienda no prescribir en las primeras 14 semanas del embarazo
Dotar de micronutrientes durante el embarazo (cido flico, sulfato
ferroso o suplemento alimenticio a toda mujer en control prenatal)
Aplicar a toda mujer embarazada toxoide Tetnico diftrico (Td)
EVALUACIN INICIAL PARA IDENTIFICACIN
DE EMBARAZO DE RIESGO PARA DAN
- Historia clnica:
Ficha de identificacin:
Edad: mujer <18 aos > de 35 aos
Ocupacin: exposicin ocupacional a teratgenos
AHF:
Consanguinidad
Familiares o hijos previos con historia de DAN
A
B
34
(continuacin)
- Historia clnica:
APNP:
Ubicacin del domicilio: cercano a fbricas, minas, refineras, etc.
Nivel socioeconmico: bajo
Convivencia con animales: aves, perros, gatos, ganado vacuno
Convivencia reciente: con personas con enfermedad exantemtica
Escolaridad: analfabetismo
Hbitos alimenticios: ingesta escasa, deficiencia de folatos,
calcio, hierro
APP:
Diabetes mellitus, hipertensin arterial, enfermedad de Graves,
tumor tiroideo, epilepsia, infecciones de transmisn sexual, infeccin
crnica de vas urinarias, lupus eritematoso sistmico, sndrome
antifosfolipido, hiperhomocistinemia, neoplasia, TORCH y otros
como: varicela, sarampin, sfilis, HIV,Epstein-Barr, hipertermia
materna durante el primer trimestre del embarazo, exposicin a altas
temperaturas durante los tres primeros meses de embarazo
Antecedente de DAN o enfermedades cromosmicas
Antecedente de enfermedades exantemticas durante el
1er. trimestre del embarazo
Adicciones: alcoholismo, tabaquismo y drogas de cualquier tipo
Uso de medicamentos durante el 1er. trimestre de embarazo:
Estrgenos, sulfas, quinolonas, anticonvulsivantes, anticoagulantes,
frmacos tiroideos, litio y corticoides
Esquema de vacunacin: Td y SR
AGO:
Historia de abortos: dos o ms repetitivos
Morfologa fetal alterada o prdidas fetales frecuentes
Perodo intergensico: menor de dos aos
Infeccin puerperal en partos previos
Muerte de productos anteriores en el perodo perinatal
Multigesta: 4 o mas gestaciones
B
35
(continuacin)
- Historia clnica:
Antecedentes del padre:
Edad: > de 45 aos
Ocupacin: exposicin ocupacional a teratgenos
AHF: Padre, madre, hermanos, tos, primos con antecedentes de DAN
Adicciones: alcoholismo, tabaquismo, drogadiccin
Antecedentes de presentar DAN o enfermedades crmosomicas
SIGNOS DE ALERTA DE EMBARAZO DE RIESGO PARA DAN
- Madre:
Desnutricin
Anemia
Obesidad
Preeclampsia o eclampsia
Diabetes gestacional
Fondo uterino que no corresponde a
la edad gestacional
Polihidramnios
Oligohidramnios
Hemorragia transvaginal en cualquier
trimestre del embarazo
Leucorrea o salida de lquido transva-
ginal ftido acompaado de prurito
Embarazo mltiple
Ruptura prematura de membranas
Enfermedades crnico degenerativas
Presencia de enfermedad
exantemtica
Signos de genopata
- Feto:
Taquicardia o bradicardia fetal
Hipomotilidad
Presentacin plvica
Retardo o crecimiento acelerado
del feto (asimtrico o simtrico)
C
B
36
ATENCIN INTEGRAL DEL RECIN NACIDO
1) Exploracin fsica completa orientada a la bsqueda de DAN
Aspecto general: estado de maduracin, nutricin, llanto, presencia de
edema, evidencia de dificultad respiratoria, postura, presencia de vmito,
presencia de hemorragias a cualquier nivel y somatometra
Piel: plida, teida de meconio,ictericia prolongada, cianosis, marmrea,
seca, gruesa, fra, tumoraciones, lesiones, erupciones, petequias, equimosis
Cabeza y cara: fontanelas amplias o cerradas, permetro ceflico por
arriba de percentila 90 o por debajo de la percentila 3, implantacin baja
de cabello, cabello seco y escaso, frente pequea, cejas poco pobladas,
asimetra facial, dismorfia facial, facies tosca, tumoraciones
Ojos: microftalmia, anoftalmia, ojo rojo, presencia de secrecin mucosa
o purulenta, pupila blanca al reflejo de luz, nistagmus, globo ocular
grande, hipertelorismo, edema conjuntival, signo de ojos en sol naciente
fijacin visual alterada, nistagmus y reflejor pupilares anormales
Boca: macroglosia, paladar o labio hendidos, paladar alto y ojival, sialorrea
Nariz: permeabilidad de fosas nasales,presencia de secreciones anormales,
nariz plana o depresin del puente nasal
Orejas y odos: asimetra, implantacin anormal, presencia o ausencia
de apndice preauricular, fstulas, permeabilidad de conducto auditivo
externo, respuesta alterada a reflejo cocleopalpebral por palmada
Cuello: corto, ancho, presencia de masas, ausencia o aumento del tamao
de la tiroides, presencia de fstulas, permeabilidad esofgica
Trax: asimetra, datos de dificultad respiratoria, presencia de apneas,
ausencia de murmullo vesicular
Cardiovascular: presencia de soplos, palpitaciones visibles o palpables,
cardiomegalia, bradicardia, taquicardia, pulsos femorales y braquiales
anormales, hipertensin o hipotensin
Columna vertebral: masas occipitales, falta de continuidad de la piel,
presencia de masas en regin lumbar o sacra, salida de lquido cefalorra-
qudeo, quistes de contenido graso, piel que cubre la columna con
hemangioma, hiperpigmentacin, hipertricosis, nevos o lipoma
Abdomen: masas palpables, visceromegalias, distensin abdominal,
hernia umbilical o eventracin, defectos del cierre de pared abdominal,
peristaltismo aumentado o disminuido, cordn umbilical hipotrfico, cordn
umbilical con una sola arteria
D
37
ATENCIN INTEGRAL DEL RECIN NACIDO
(continuacin)
1) Exploracin fsica completa orientada a la bsqueda de DAN
Genitales: hipogenitalismo (micropene), ausencia de pene, tamao anormal
del cltoris, ausencia de testculos alteraciones en morfologa y tamao
de genitales, hiperpigmentacin de los mismos
Ano: ano imperforado, presencia de fstulas, presencia de cloaca,
localizacin anormal de esfnter anal
Extremidades superiores: manos anchas, dedos cortos, edema, presencia
de fracturas, hipertonia o aumento del tono flexor o extensor de las
articulaciones
Extremidades inferiores: pulsos anormales, asimtricas, acortadas,
deformidades, limitacin de la motilidad, pie o pies en equino, tobillos con
hipertonia o aumento del tono extensor y resistencia a ser alineados,
msculos de pantorrillas recortados o subdesarrollados, presencia de
fracturas, rigidez de articulaciones
Cadera: prueba de Barlow y Ortolani positivas
Estado neurolgico: ausencia o anormalidad de reflejos primarios (succin,
deglucin, bsqueda, moro, marcha automtica, prensin palmar y plantar),
somnolencia, letargia, estado de coma, apata, hipoacusia o sordera, hipo
o hipertona muscular, disminucin de la fuerza muscular, ausencia o
alteracin de reflejos osteotendinosos, ausencia o alteracin del reflejo
cremasteriano y abdominocutneo movimientos anormales, alteracin
en el reflejo anal
2) Reanimacin cardiopulmonar bsica
3) Valoracin Apgar y Silverman Anderson
4) Aplicacin de vitamina K
5) Profilaxis oftlmica
6) Vacunacin con BGC y Sabin
7) Valoracin de edad gestional: Capurro y Ballard
8) Manejo de cordn umbilical
9) Lactancia materna exclusiva
10) Alojamiento conjunto
11) Toma de muestra de Tamiz neonatal
D
38
MODELO DE ATENCIN PARA LA PREVENCIN, DETECCIN,
MANEJO Y SEGUIMIENTO DE LOS DEFECTOS AL NACIMIENTO
Y OTRAS PATOLOGAS DEL PERODO PERINATAL
Flujo de ni@s con DAN
Unidad
de salud
Diagnstico
de sospecha
Referencia
al SINDIS
Inicio de tratamiento
Seguimiento
Hoja de
referencia
Hoja de
contra-referencia
NO
S
E
F
F
Manejo de
complicaciones
Confirmacin
diagnstica
FIN
Anexo 2
39
Realizar historia clnica completa
Proporcionar oxgeno slo a las car-
diopatas no dependientes de conducto
arterioso en caso de deterioro (piel
marmrea, llenado capilar lento, pul-
sos no palpables, disminucin de la
frecuencia cardiaca y aumento de la
cianosis) retirar oxgeno inmediata-
mente ya que esto significa que la
cardiopata es dependiente de este y
hay cierre del mismo
Solo en caso de deterioro permeabilizar
vena y administrar Solucin Glucosada
10% a razn de 70 ml/Kg.
Referir al SINDIS inmediatamente en
las primeras 6 horas de vida
De ser posible realizar estudio radiolgico
Referir al SINDIS antes del meses de
edad
A todo paciente con signos de Barlow,
Ortolani y Galleazzi positivos, de ser
posibles tomar radiografas en posi-
cin de rana
Colocar doble paal de tela
Referir al SINDIS antes del mes de edad
Diagnstico de sospecha de DAN
Defectos cardiovasculares
Pi equino varo
Luxacin congnita de cadera
MANEJO INICIAL DE LOS DAN EN LAS
UNIDADES DE SALUD
Acciones a realizar en el primer nivel de atencin
ante el diagnostico de sospecha de un DAN:
E
40
Defectos del Tubo Neural
Retinoblastoma
Conjuntivitis
Enfermedad Hemorrgica del
recin nacido
Cubrir la lesin con gasas
humedecidas con solucin
fisioleogica estril, tratando de evitar
lesiones de continuidad en la piel
Canalizar vena con solucin
glucosada al 10% a razn de 70
ml/kg de peso
Administrar Dicloxacilina
(100 ml/kg/da)
Referir al SINDIS dentro de las
primeras 6 hrs. punto de vida
extrauterina para evitar procesos
infecciosos
Aquellos ni@s con leucocoria referir-
los al SINDIS antes del mes de edad
Signos y sntomas compatibles con in-
feccin por clamidia y gonorrea iniciar
tratamiento especfico para estas
Referir al SINDIS inmediatamente
Administrar 2 mg de vitamina K va
subcutnea o intramuscular
Referir al SINDIS inmediatamente
UNIDADES DE SALUD
(continuacin)
E
41
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
El ni@ con diagnstico de sospecha de DAN deber recibir manejo
bsico inicial en la unidad de salud durante el tiempo en el que se
realiza la referencia
El ni@ ser remitid@ en forma temprana, para disminuir riesgos,
al SINDIS que corresponda a la unidad
El mdico llenar el Formato SINDIS-1-02, anexo a este docu-
mento, en forma clara y completa por duplicado: Una copia para el
expediente clnico y otra ser entregada por el paciente en el SINDIS.
El SINDIS tendr como compromiso enviar la contrareferencia
especificando el diagnstico definitivo, manejo integral y segui-
miento del paciente
F
Hipotiroidismo congnito
Sndrome de Rubola Congnita
Resultado de Tamiz alterados o ndice
de Letarte > de 4 referirlo inmedia-
tamente al SINDIS para prueba
confirmatoria
Todos los nios con exploracin posi-
tiva para SRC debern referirse al
SINDIS inmediatamente para confor-
macin mediante determinacin de
IgM y en caso de ser positiva iniciar
tratamiento
Solicitar en estos nios valoracin
audiolgica: timpanometra y poten-
ciales evocado auditivos
UNIDADES DE SALUD
(continuacin)
E
42
Anexo 3
RUTA CRTICA DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
DE HIPOTIROIDISMO CONGNITO
Caso probable de HTC
Localizacin de caso
Edad sea
Gammagrafa tiroidea
Caso comprobado de HTC
Tratamiento
10-15 g L-TIROXINA/Kg/da
Control a las
4 semanas
Ajuste de dosis
Control peridico Normal FIN
Normal FIN
TSH
R.N. PREMATURO
<25 UI S. Taln
<30 UI S. cordn
TSH
R.N. TERMINO
<25 UI S. Taln
<40 UI S. cordn
TSH
R.N. PREMATURO
<25 UI S. Taln
<30 UI S. cordn
TSH
R.N. TERMINO
<25 UI S. Taln
<40 UI S. cordn
TSH <5 UI suero
T4 libre >0.7 ng/dl
FALSO POSITIVO
TSH >5 UI suero
T4 Libre < 0.7 ng/dl
Realizacin de pruebas confirmatorias
4 ml de sangre p/perfil tiroideo
Envo al laboratorio
correspondiente
Papel filtro S&S903
Ficha de identificacin
Registro en libreta de control
Partera
rea urbana
Mdico
rea urbana
Enfermera
rea urbana
Sangre de cordn
umb. 30 min.
de vida
Sangre de taln
48 hrs. -1 mes
de edad
Sangre de cordn
umb. 30 min.
de vida
Sangre de taln
48 hrs. -1 mes
de edad
Partera
rea rural
Mdico
rea rural
Enfermera
rea rural
Procesamiento de las muestras
Cuantificacin de TSH

Positivo Negativo
Pruebas rpidas
Ficha de identificacin
Registro en libreta de control
43
Anexo 4
RUTA CRTICA DE DIAGNSTICO Y REFERENCIA
DE HIPOTIROIDISMO CONGNITO
Referencia
al Centro de Salud
Referencia al SINDIS
en el transcurso de 48 hrs
SINDIS
pruebas confirmatorias
en el transcurso de 5 das.
Control peridico
semestral
Control a las
cuatro semanas
Inicio de tratamiento
a los 23 das de nacido
Positiva
Positiva
Positiva
Negativa
Negativa
Negativa
FIN
FIN
FIN
JURISDICCIN
Envo al laboratorio en el
transcurso de 48 hrs.
LABORATORIO
Procesamiento de la muestra y notificacin
del resultado a la jurisdiccin en 5 das
JURISDICCIN
Notificacin en el transcurso de 48 hrs
al personal de salud responsable
Prueba rpida
Prueba
Confirmacin
diagnostica
Diagnstico
de sospecha
Prueba con papel filtro
Envo a la jurisdiccin en el
transcurso de 5 das
Toma de muestra por personal que atiende el parto
Entre las 24 hrs y el sptimo da de vida o
bien dentro de las 48 hrs
44
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45
Formato SINDIS-1-02
Folio
Estado Municipio Iniciales del tutor Da Mes Ao
Fecha de nacimiento del producto
1. Datos del nio Fecha de nacimiento
Da Mes Ao
Nombre del nio________________________________________________________________
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)
Edad: Edad gestacional: Sexo: 1. Masculino 2. Femenino
2. Datos del tutor
Nombre del tutor________________________________________________________________ Domicilio:______________________________________________________
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s) Calle y nmero
Colonia Municipio o Delegacin Entidad federativa Telfono
3. Datos de la unidad que refiere
Unidad:_________________________________________________________________________________________________
Direccin: _______________________________________________________________________________________________
Calle y nmero Colonia Localidad
Municipio o Delegacin Entidad federativa Telfono
4. Datos de la unidad a la que se refiere
Unidad:_________________________________________________________________________________________________
Direccin:_______________________________________________________________________________________________
Fecha de referencia:
Da Mes Ao
Def. Cardiovascular: Def. Osteomioarticulares:
Tipo__________________ Tipo_______________ Tipo_________________
P. Oculares: Hipotiroidismo congnito:
Tipo__________________
***SRC: Otros_______________________________
5.Resumen Clnico
SECRETARA DE SALUD
SUBSECRETARA DE PREVENCIN Y PROTECCIN DE LA SALUD
PROGRAMA DE PREVENCIN, DETECCIN, MANEJO Y SEGUIMIENTO
DE LOS DEFECTOS AL NACIMIENTO
FORMATO DE REFERENCIA
Nombre, Firma y cargo del Mdico que refiere
Defectos al Nacimiento Marque con una X el DAN
*DTN:
**EHRN:
* Defecto de Tubo Neural
**Enfermedad Hemorragica del Recin Nacido
*** Sndrome de Rubola Congnita
Anexo 6. Formato de referencia
(SINDIS-1-02)
46
Formato SINDIS-2-02
Folio
Estado Municipio Iniciales del tutor Da Mes Ao
Fecha de nacimiento del producto
1. Datos del nio
Nombre del nio__________________________________________________________________________________________
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)
2. Datos de la unidad que refiere
Unidad:_________________________________________________________________________________________________
Direccin: _______________________________________________________________________________________________
Fecha de admisin:
Da Mes Ao
Fecha de proxima cita
5.Resumen clnico *
Tratamiento a seguir:
* Especificar claramente en el resumen clnico, diagnstico, manejo integral y seguimiento otorgado al ni@
PROGRAMA DE PREVENCIN, DETECCIN, MANEJO Y SEGUIMIENTO
DE LOS DEFECTOS AL NACIMIENTO
Nombre, Firma y cargo del Mdico que contrarefiere
FORMATO DE CONTRARREFERENCIA
Diagnstico confirmado:
SECRETARA DE SALUD
SUBSECRETARA DE PREVENCIN Y PROTECCIN DE LA SALUD
Da Mes Ao
Da Mes Ao
Anexo 7. Formato de contrareferencia
(SINDIS-2-02)
47
Locksmith GJ and Duff P. Preventing neural tube defects: the importance of
periconceptional folic acid supplements. Obstet Gynecol 1998; 91:1027-34.
Zuluaga G Neurodesarrollo y Estimulacin. Ed. Panamericana, Bogot
Colombia, 2001.
Schwarz RH and Johnston RB. Folic acid supplementation when and
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Institute of Medicine. Fetal Alcohol Syndrome: Diagnosis, Epidemiology,
Prevention and Treatment. Washington, D.C; National Academy Press, 1996.
Arendt R et al. Motor development of cocaine-exposed children at age
two years. Pediatrics 1999;103:86-92.
Delaney-Black V et al. Prenatal cocaine exposure and child behavior.
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Ness RB et al. Cocaine and tobacco use and the risk of spontaneous
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Hobbins JC. Alpha-fetoprotein screening for neural tube defects.
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Kocun CC. Changing trends in patient decisions concerning genetic
amniocentesis. Am J Obstet Gynecol 2000;185:1018-1020.
Canadian Early and Mid-Trimester Amniocentesis Trial (CEMAT) Group.
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midtrimester amniocentesis. Lancet 1998;351:242-7.
Avery B, Fletcher MA and Macdonald MG Neonatology Pathophysiology
and Management of newborn. 15th Ed. Lippincott and Wilkins Desktop
Division, Philadelphia, 1999 Pag: 143, 162-165
9. Bibliografa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
WHO/PAHO Consultation on CVS. Evaluation of chorionic villus sampling
safety. Prenatal Diagnosis 1999;19:97-9.
Jenkins TM and Wapner RJ. First trimester prenatal diagnosis: chorionic
villus sampling. Semin in Perinatol 1999;23:403-13.
Van D, Peters J et al. Fetal anomaly detection by second-trimester ultrasound
in a tertiary center. Am J Obstet Gynecol, 1998;178:742-9.
Gilbert C and Foster A. Childhood blindness in the context of VISION
20/20- The right to sight. Bull World Health Organ 2001;79:227-32.
Whitche JP, Srinivasan M et al. Corneal blindness: a global perspective.
Bull World Health Organ 2001;79:214-20.
Velzquez A. El Nuevo Tamiz Neonatal: Una Revolucin en la Pediatra
Preventiva. Bol Med Hosp Infant Mex 1998;55:311-312.
Norma Oficial Mexicana NOM007-SSA2-1993 para la Atencin de la
Mujer Durante el Embarazo, Parto y Puerperio y del Recin Nacido.
Norma Oficial Mexicana PROY-NOM034-SSA2-2000 para la prevencin
y control de los defectos al nacimiento.
WHO/HGN/GL/WAOPBD. Services for the prevention and management
of genetic disorders and birth defects in developing countries. The
Hague, 5-7 January 1999.
Http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5012a1.htm Control
and prevention of rubella: Evaluation and management of suspected
outbreaks, rubella in pregnant women, and surveillance for congenital
rubella syndrome. MMWR Recommendations and reports. July 13,
2001/50(RR12).1-23.
48
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
www.ssa.gob.mx

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