MINISTRIO DA EDUCAO

EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIOS

HOSPITALARES
DIRETORIA DE GESTO DE PESSOAS

AUXLIO TRANSPORTE DECLARAO DE ADESO (sem acmulo de

cargo)
Incluso

Alterao

Excluso

No tenho interesse em receber este benefcio.

Nome do empregado: _______________________________________________________
Matrcula SIAPE: ______________

Telefone: ________________________

Cargo: ___________________________________________________________________
Unidade de Lotao: _______________________________________________________
Realiza planto?

No

Sim

Noturno
Diurno

Acumula Cargo?

No

Para o empregado que no acumula cargo

Nos termos da Medida Provisria n 2.165-36, de 23/08/2001, e do Decreto n 2.880, de
15/12/1998, que normatizam os procedimentos da concesso do Auxlio-Transporte,
declaro que utilizo o transporte coletivo para o meu deslocamento residncia trabalho - residncia, e presto as seguintes informaes:
Endereo Residencial
Logradouro: ______________________________________________ N: ____________
Complemento/Apartamento: _________________________________ Bairro:__________
Municpio: ________________________________________________ UF: _____________
Residncia Trabalho
N da linha ________________________________________________________________
Percurso (principais ruas): ____________________________________________________
Tarifa: ____________________________________________________________________
Trabalho Residncia
N da linha: ________________________________________________________________
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EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIOS
HOSPITALARES
DIRETORIA DE GESTO DE PESSOAS

Percurso (principais ruas): ____________________________________________________

Tarifa: ____________________________________________________________________
Declaro que as informaes fornecidas so a expresso da verdade, ciente que a
omisso de informao, ou declarao falsa, ou ainda, o uso indevido do auxliotransporte constituir em implicaes criminais, conforme art. 299 do Cdigo Penal.
Sendo assim, comprometo-me a utilizar o referido benefcio exclusivamente para os
deslocamentos residncia-trabalho-residncia, bem como manter atualizadas as
informaes ora prestadas.

Uberaba - MG, ____/ ____ / ______

______________________________________
(assinatura)

Anexar: Taxas de servios de gua, gs ou luz com consumo diferente de zero.

Caso os mencionados comprovantes de residncia no estejam em nome do servidor, o
mesmo dever ainda anexar os seguintes documentos: cpias do extrato de conta bancria,
conta de telefone (fixo ou celular) ou declarao de bens e rendimentos, em seu nome e
com o mesmo endereo das referidas taxas de servio.

MINISTRIO DA EDUCAO
EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIOS
HOSPITALARES
DIRETORIA DE GESTO DE PESSOAS

AUXLIO TRANSPORTE DECLARAO DE ADESO (COM acmulo de

cargo)
Incluso

Alterao

Excluso

No tenho interesse em receber este benefcio.

Nome do empregado: _______________________________________________________
Matrcula SIAPE: _____________

Telefone: ________________________

Cargo: ___________________________________________________________________
Unidade de Lotao: _______________________________________________________
Realiza planto?

No

Sim

Noturno
Diurno

Acumula Cargo?

No

Sim

Dados do cargo que acumula

Cargo: ___________________________________________________________________
Matrcula SIAPE: _____________

Telefone: ________________________

rgo: ___________________________________________________________________
Endereo do local de trabalho
Logradouro: ______________________________________________ N: ____________
Complemento/Apartamento: _________________________________ Bairro:__________
Municpio: ________________________________________________ UF: ____________

Nos termos da Medida Provisria n 2.165-36, de 23/08/2001, e do Decreto n 2.880, de

15/12/1998, que normatizam os procedimentos da concesso do Auxlio-Transporte,
declaro que utilizo o transporte coletivo para o meu deslocamento residncia-trabalho
e opto por perceber o benefcio do deslocamento trabalho-trabalho em substituio
ao trabalho-residncia, alm de prestar as seguintes informaes:
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MINISTRIO DA EDUCAO
EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIOS
HOSPITALARES
DIRETORIA DE GESTO DE PESSOAS
Logradouro: _______________________________________________________________
N: _______________________________________________________________________

Complemento/Apartamento: ___________________________________________________
Bairro: ____________________________________________________________________
Municpio _________________________________________________________________
UF: ______________________________________________________________________
Residncia Trabalho
N da linha: ________________________________________________________________
Percurso (principais ruas): ____________________________________________________
Tarifa: ____________________________________________________________________
Trabalho Trabalho
N da linha: _______________________________________________________________
Percurso (principais ruas): ___________________________________________________
Tarifa: ___________________________________________________________________

Declaro que as informaes fornecidas so a expresso da verdade, ciente que a

omisso de informao, ou declarao falsa, ou ainda, o uso indevido do AuxlioTransporte constituir em implicaes criminais, conforme art. 299 do Cdigo Penal.
Sendo assim, comprometo-me a utilizar o referido benefcio exclusivamente para os
deslocamentos residncia-trabalho-residncia, bem como manter atualizadas as
informaes ora prestadas.

Uberaba - MG, ____/ ____ / _____

______________________________________
(assinatura)

Anexar: Taxas de servios de gua, gs ou luz com consumo diferente de zero.

Caso os mencionados comprovantes de residncia no estejam em nome do servidor, o
mesmo dever ainda anexar os seguintes documentos: cpias do extrato de conta bancria,
conta de telefone (fixo ou celular) ou declarao de bens e rendimentos, em seu nome e
com o mesmo endereo das referidas taxas de servio.