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Universidade Federal do Pará Faculdade de Farmácia Farmacologia clínica II Caso clínico 01: Sistema Nervoso

Universidade Federal do Pará Faculdade de Farmácia Farmacologia clínica II

Caso clínico 01: Sistema Nervoso autônomo

ANDREA M. SILVA; JENIFFER MONTEIRO; JOSIANE B. SILVA; NATÁLIA R. MARQUES; REBECA M. M. RAIOL; RENATA A. A. COSTA; ROBERTO C. ANDRADE; SABRINA CARVALHO; SAVIO M. SANTOS; YGOR F. F. COSTA.

RESUMO

Introdução: Menina de 12 anos que desenvolve uma faringite causada pelo patógeno A Estreptococos β-hemolítico. Para tanto lhe foi prescrito penicilina G benzatina IM. Aproximadamente 5 minutos após a administração, a paciente é encontrada com dificuldade respiratória, chiado audível, pele úmida, fria e com manchas avermelhadas. Objetivos: Resolver o quadro clínico apresentado pela paciente, após a exposição a Penicilina G benzatina. Método: Levantamento bibliográfico, consulta a sites e bibliotecas virtuais (Pubmed e Scielo). Resultados e Discussão: As penicilinas constituem um dos grupos mais importantes entre os antibióticos. É pouco hidrossolúvel, e seu uso é exclusivamente intramuscular, como utilizado no caso para o tratamento da faringite, tem efeitos secundários significativos, mas pode raramente causar reações alérgicas e até choque anafilático nos indivíduos susceptíveis. Sintomas iniciais nesses casos podem incluir eritemas cutâneos disseminados, febre e edema da laringe, com risco de asfixia. A sua introdução por injeção no organismo também é conhecida por ser dolorosa. Conclusão: a utilização de adrenérgicos como epinefrina e anti-histamínicos são indicados para reverter o quadro anafilático.

Palavras chave: Faringite, Penicilna G, Hipersensibilidade.

1-INTRODUÇÃO

1.1 Caso Clínico

Uma menina de 12 anos de idade procura o médico por estar sentindo dor de garganta e febre. Após avaliação clínica e laboratorial, foi diagnosticada com faringite causada pelo grupo A Estreptococos β-hemolítico. Para tanto lhe foi prescrito penicilina G benzatina IM. Aproximadamente 5 minutos após a administração, a paciente é encontrada com dificuldade respiratória, chiado audível, pele úmida, fria e com manchas avermelhadas. Desenvolveu quadro de taquicardia e sua pressão arterial caiu para 70/20 mm Hg. O caso clínico diz respeito a uma menina de 12 anos que desenvolve uma faringite causada pelo patógeno A Estreptococos β-hemolítico. Analisando essa situação é possível traçar alguns pontos para o tratamento e consequentemente uma provável cura para a patologia em questão. Primeiramente se faz necessário que se obtenha através de uma anamnese desta paciente para que se tenha acesso a informações como o próprio contexto social em que a mesma vive juntamente com sua família. Isso são questões de muita importância para o delineamento do tratamento farmacoterapêutico. Segundo estudo de Maciel et al crianças em idade escolar na faixa de 5 a 15 anos demonstrou que existe uma maior propensão a infecção causada por streptococcus spp. Isso se justifica devido o fato de que é nessa idade que a criança passa a ter maior contato social, por exemplo, o compartilhamento de objetos pessoais ou mesmo a falta de higiene (1) .

1.2 Identificação e Classificação da Patogenia

O Streptococcus pyogenes ou estreptococo beta-hemolítico do grupo A de Lancefield é a espécie bacteriana mais frequentemente associada à etiologia de infecções primárias da faringe e amígdalas. Estas infecções podem ocorrer em qualquer faixa etária, porém são comuns em crianças e adolescentes com idade variando entre 5 e 15 anos. O período de incubação usual da faringoamigdalite estreptocócica é de 12 a 24 horas. O paciente pode apresentar febre alta e dor à deglutição, com mal-estar geral, anorexia e astenia, sintomas que principalmente em crianças podem ser acompanhados por náuseas, vômitos e dor abdominal.

A faringite estreptocócica aguda é mais frequente nas épocas mais frias do

ano e é contagiosa, pois a bactéria é facilmente transmitida pelo contato direto, por

meio de secreções do trato respiratório, principalmente em ambientes onde há aglomerados de pessoas como escolas e instalações militares. Disseminando-se dos focos primários da infecção, particularmente da faringe e amígdalas, o S. pyogenes pode infectar diferentes órgãos e tecidos do organismo e provocar complicações supurativas. Além disto, as infecções estreptocócicas da orofaringe podem ser seguidas de uma sequela grave, a febre reumática (2) .

a

estreptocócica é classificada como CID 10 J 02.0 (3) .

De

acordo

com

classificação

internacional

1.3- Características do patógeno

de

doenças

a

faringite

O Streptococcus pyogenes é responsável por mais de 90% das faringoamigdalites bacterianas. A doença é caracterizada por um curto período de incubação (2 a 3 dias), febre alta (39 a 40ºC), calafrio, dor de cabeça e, frequentemente, vômitos. As tonsilas ficam avermelhadas podendo apresentar exudado supurativo e os nódulos linfáticos cervicais aumentam de tamanho tornando-se doloridos. Sugere-se que cerca de 20% dos casos são assintomáticos (infecção subclínica).

A faringite estreptocócica aguda é mais frequente nas épocas mais frias do

ano e é contagiosa, pois a bactéria é facilmente transmitida pelo contato direto, por

meio de secreções do trato respiratório, principalmente em ambientes onde há aglomerados de pessoas como escolas. Disseminando-se dos focos primários da

infecção, particularmente da faringe e amígdalas, o S. pyogenes pode infectar diferentes órgãos e tecidos do organismo e provocar complicações supurativas. Além disto, as infecções estreptocócicas da orofaringe podem ser seguidas de uma sequela grave, a febre reumática (3) .

O S. pyogenes é caracterizado pela presença do polissacarídeo do grupo A

de Lancefield que é um polímero de N- acetilglicosamina e ramnose. Ele pode ser dividido em grupos sorológicos graças à presença de duas proteínas na sua parede celular, a proteína M e a proteína T. Entre os fatores de virulência relacionados aos Streptococcus pyogenes estão, fímbria que possibilita a fixação da bactéria à mucosa faringoamigdalina; ácidos lipoteicóicos importantes componentes da superfície dos estreptococos do

grupo A, formando fímbrias juntamente com a proteína M; peptideoglicano tóxico para células animais in vitro e in situ. Estreptolisina S responsável pelo halo de hemólise. Estudos recentes sugerem que ela é responsável pela morte de uma parte dos leucócitos que fagocitam o S. pyogenes; estreptolisina O também é uma hemolisina, mas só é ativa na ausência de oxigênio. Parece contribuir com a virulência do S. pyegenes porque pode lesar outras células além das hemácias. Na faringite estreptocócica duas fases caracterizam o estabelecimento da infecção. Na primeira ocorre a aderência dos microrganismos mediada pelo ácido lipoteicóico, o qual se liga à superfície das células epiteliais via seus lipídios terminais. Existem evidências de que a proteína M e talvez o polissacarídeo C estejam envolvidos na aderência. Com a aderência desses microorganismo o sistema imunológico do hospedeiro inicia processos de defesa, através da inflamação que é a resposta inicial a lesão celular e tecidual, predominando fenômenos de aumento de permeabilidade vascular e migração de leucócitos, particularmente neutrófilos. Com objetivo principal de eliminar o agente agressor, ocorrendo frequentemente destruição tecidual. A inflamação aguda instalada no hospedeiro pode ser induzida por várias toxinas (ex.: estreptolisina O, que lesa membranas), ocorrendo a destruição tecidual no local da infecção. Os macrófagos recrutados para o local da infecção estimulam a produção de citocinas, principalmente Fator de Necrose Tumoral (TNF), IL-1. O TNF age no hipotálamo produzindo febre mediada pela síntese aumentada de prostaglandinas pelas células hipotalâmicas. Na segunda fase da infecção ocorre o espalhamento, onde os estreptococos se multiplicam rapidamente no tecido conjuntivo. A viscosidade do exudado supurativo mantém a infecção localizada, porém, o S. pyogenes produz DNAses, proteases e estreptoquinases que hidrolizam esses componentes e permitem o espalhamento dos microrganismos (3) .

1.5- Atenuantes e Complicadores

Muitas vezes não é possível diferenciar clinicamente uma faringite causada por estreptococos do grupo A de uma infecção provocada por outros agentes infecciosos, como os vírus, pois existem poucos sinais clínicos específicos e estes

frequentemente falham. As infecções virais da orofaringe normalmente são benignas

e não requerem tratamento com agentes antimicrobianos específicos (2) . O

diagnóstico adequado de faringite estreptocócica determina o tratamento com antibiótico para a eliminação do microrganismo e prevenção das complicações tardia

(4) .

As recomendações internacionais sugerem para a maioria dos casos de faringite estreptocócica não só o acompanhamento clínico, mas também o uso de testes laboratoriais para confirmar a presença da bactéria. Nos países desenvolvidos a cultura e os testes rápidos de detecção de antígeno estreptocócico em material colhido da orofaringe são preconizados de rotina. Já em nosso país geralmente, são verificados apenas os sinais e os sintomas clínicos do paciente que, muitas vezes, levam à prescrição desnecessária de agentes antimicrobianos (2) . A cultura tradicional de estreptococos em ágar sangue, incluindo a identificação definitiva de S. pyogenes, pode levar 24 a 48 horas. Por esta razão,

tem sido cada vez mais comum o uso de testes rápidos para pesquisa de antígenos estreptocócicos. Estes testes detectam, em poucos minutos, a presença de antígenos bacterianos em secreção de orofaringe. Os testes estão disponíveis em “Kits” de diferentes marcas comerciais e podem ser facilmente utilizados nos consultórios pelo clínico. Muitos dos testes rápidos apresentam especificidade excelente (95%) quando comparados com culturas em ágar sangue e assim, a terapia antimicrobiana pode ser iniciada com base nos resultados positivos de testes rápidos de boa qualidade, evitando o uso de antibióticos sem necessidade, caso o agente não seja bactéria (2) . O Streptococos β- hemolítico tem a capacidade de invadir células de cultura

de tecidos, mas não se sabe se na faringite ocorre invasão de mucosa faringeana.

Entretanto, a existência de portadores normais sugere que somente a adesão do patogeno na mucosa, não é suficiente para causar faringite. Embora a intensidade

da faringite seja variável e o processo autolimitado, podem ocorrer complicações,

como escarlatina, choque tóxico, bacteremia e infecção de outros tecidos por contigüidade. A escarlatina e o choque são decorrentes de ação das toxinas, e a bacteremia da invasão da corrente circulatória por mecanismo desconhecido. A

principal complicação não supurativa da faringite estreptocócica é a febre reumática (3) .

1.6 Objetivos

Resolver o quadro clínico apresentado pela paciente, após a exposição a Penicilina G benzatina.

2- MÉTODO

Foi

feito

levantamento

(Pubmed e Scielo).

bibliográfico,

consulta

a

sites

e

bibliotecas

virtuais

3- RESULTADOS E DISCUSSÕES

3.1- Identificações do Medicamento e Farmacocinética

As penicilinas constituem um dos grupos mais importantes entre os antibióticos. Apesar da produção de numerosos outros agentes antimicrobianos desde a introdução da primeira penicilina, as penicilinas continuam sendo antibióticos importantes e amplamente utilizados, e ainda estão sendo produzidos

novos derivados do núcleo básico da penicilina. A estrutura básica das penicilinas consiste em um anel de tiazolidina (A) ligado a um anel betalactâmico (B), ao qual se fixa uma cadeia lateral (R). O próprio núcleo da penicilina constitui o principal requisito estrutural para a atividade biológica (5,6) .

A penicilina G (benzilpenicilina) é entre as penicilinas a que possui maior

atividade antimicrobiana, sendo a única penicilina natural utilizada clinicamente. Tem

atividade contra uma variedade de espécies de cocos Gram-positivos e Gram- negativos (5) .

de cocos Gram-positivos e Gram- negativos ( 5 ) . A benzilpenicilina benzatina apresenta uma solubilidade

A benzilpenicilina benzatina apresenta uma solubilidade extremamente baixa

com consequente liberação lenta a partir do local de administração. A droga é hidrolisada à penicilina G. Esta combinação de hidrólise e absorção lenta resulta em níveis séricos mais baixos, porém muito mais prolongados, do que outras penicilinas para utilização parenteral (5) . No que diz repeito a farmacocinética da penicilina G, devemos entender a forma de absorção desse medicamento no organismo. Após injeção intramuscular,

as concentrações máximas no plasma são alcançadas dentro de 15 a 30 min. Esse valor declina rapidamente, visto que a meia-vida da penicilina G é de 30 min. A suspensão de penicilina G benzatina é a suspensão aquosa do sal obtido pela combinação de 1 mol de uma base de amônia com 2 moles de penicilina G, produzindo N, N’- dibenziletilenodiamina dipenicilina G. o sal em si tem uma

solubilidade de apenas 0,02% em água. A persistência prolongada da penicilina no sangue após administração intramuscular apropriada reduz custos, a necessidade de injeções repetidas e o traumatismo local. A penicilina G benzatina é absorvida muito lentamente dos depósitos intramusculares e proporciona a mais longa permanência de antibiótico detectável entre todas as penicilinas de depósito disponível (5) . A penicilina G distribui-se amplamente por todo corpo, mas as concentrações observadas nos diversos líquidos e tecidos diferem acentuadamente. Seu volume de distribuição aparente é de cerca de 0,35 l /Kg. Cerca de 60% da Penicilina G no

plasma ligam-se reversivelmente a albumina. Aparecem quantidades significativas no fígado, na bile, nos rins, na linfa e no intestino. Em condições normais, a penicilina G é eliminada rapidamente do organismo, sobretudo pelos rins, enquanto uma pequena parte é excretada na bile e por outras vias. Cerca de 60 a 90% de uma dose intramuscular de penicilina G em solução aquosa são eliminados na urina, em grande parte dentro da primeira hora após a injeção. O restante é metabolizado em ácido penicilóico (5,6) .

3.2- Efeito

É uma penicilina de depósito, pouco hidrossolúvel, e seu uso é exclusivamente intramuscular, como utilizado no caso para o tratamento da faringite. Administrada por via intramuscular provê baixa concentração sérica (aproximadamente 1 a 2% do pico de concentração obtido com a mesma dose sob a forma aquosa). Após a administração, a concentração bactericida no soro é mensurável por três semanas ou mais e na urina por vários meses. Esta apresentação é indicada apenas em infecções causadas por microorganismos altamente sensíveis à penicilina, localizadas em tecidos bem vascularizados, de forma que a droga possa se difundir rapidamente para o sítio da infecção (7) .

A despeito do uso da penicilina G por mais de 50 anos, algumas bactérias continuam sensíveis a esta classe de penicilinas. Como exemplos citam-se o Streptococcus pyogenes (Estreptococo do grupo A) e o Streptococcus agalactiae (Estreptococo do grupo B). Além destas bactérias, a penicilina G permanece sendo

o antibiótico de escolha no tratamento de doenças causadas por uma ampla variedade de microorganismos (7,8) .

3.3- Clínica

A penicilina (penicilina benzatina, penicilina oral ou amoxicilina) permanece como droga de escolha para o tratamento da faringite por estreptococos do grupo A.

A azitromicina e as cefalosporinas têm custo mais elevado e, por seu mais amplo

espectro, exercem maior pressão seletiva sobre as bactérias, gerando maiores índices de resistência bacteriana. Em casos de alergia à penicilina, pode-se utilizar a eritromicina ou azitromicina, entretanto, quando se optar pelo uso de azitromicina,

recomenda-se administrar este antibiótico por um tempo mínimo de cinco dias. É uma droga útil no tratamento de crianças com faringite ou impetigo, causado pelo

estreptococo do grupo A, e na profilaxia da infecção estreptocócica em crianças que tiveram doença reumática. É também o antibiótico indicado para o tratamento da sífilis primária, secundária e latente precoce (menos de um ano de duração). As crianças entre 7 e 15 anos de idade têm em geral mais probabilidade estreptocócica. É mais provável que as faringoamigdalites de exsudato menores de 3 anos, excluída

a difteria, sejam devidas a um adenovírus.Randolph descreve as características clínicas da infecção estreptocócica segundo a idade (8) .

LACTENTES

(3 meses a 1 ano) (1 a 4 anos)

• Irritáveis, mas não agudamente doentes;

• febre baixa e irregular;

• secreção nasal serosa;

• narinas escoriadas;

• resposta dramática à penicilina.

PRÉ-ESCOLARES

• Febre, vômitos, dor abdominal;

• fala anasalada sem rinorréia mucóide;

• mal-estar característico;

• secreção mucóide pós-nasal;

• avermelhamento difuso da faringe;

• dor quando abre a boca;

• gânglios cervicais anteriores doloridos;

• otite média associada comumente.

ESCOLARES

• Apresentação repentina: febre (90%), dor de cabeça (50%);

• sinais locais e sistêmicos que diminuem em 24 horas;

• faringe avermelhada, moderadamente difusa a muito avermelhada;

• língua vermelha com papilas aumentadas;

• Palato mole avermelhado;

• dor ao deglutir;

• exsudato nas amígdalas ou faringe (29%);

• gânglios linfáticos grandes e doloridos na área cervical anterior.

3.4- Reação de hipersensibilidade

Hipersensibilidade é uma resposta imune adaptativa exagerada ou imprópria. Trata-se de uma resposta inadequada da resposta imune benéfica que pode muitas vezes resultar em reações como inflamação ou dano tecidual. Reações alérgicas a medicamentos acontecem quando existe participação de anticorpos e/ou linfócitos específicos sensibilizados variando de pessoa para pessoa. Normalmente, as

reações alérgicas não ocorrem logo no primeiro contato com o antígeno, pois é necessário que ocorra uma sensibilização, aparecendo nos contatos subseqüentes. São conhecidos quatro tipos de hipersensibilidade de acordo com a classificação de Gell e Coombs tipo I tipo II, tipo III e tipo IV, baseados nos mecanismos envolvidos e tempo levado para a reação. Frequentemente, uma condição clínica particular (doença) pode envolver mais de um tipo de reação. A hipersensibilidade tipo I se estabelece, após prévia sensibilização, imediatamente após o contato com o antígeno. Tem como principais apresentações clínicas asma, eczemas, febre do feno, urticária, anafilaxia e angioedema (9) . O contato com o alérgeno leva à produção de IgE, pelas células B, que

responde em nível local. Para que ocorra a produção de IgE pelas células B ocorre a apresentação de antígeno através das células apresentadoras de antígeno (CAA) e

a cooperação entre linfócitos B e T. A IgE que é produzida localmente vai

sensibilizar primeiramente os mastócitos locais. A IgE excedente entra na circulação e se liga em receptores nos basófilos e nos mastócitos por todo o organismo. Essa ligação é de alta afinidade e ocorre pela porção Fc. Os mastócitos ficam sensibilizados por vários meses, pois as IgE estão fortemente ligadas aos receptores FceRI (receptor de alta afinidade para IgE), presentes nos mastócitos, que protegem a IgE das proteínas séricas que a destroem, e uma vez ligados, a desgranulação pode ser ativada pela ligação cruzada da IgE que leva à agregação dos receptores Fce resultando em um fluxo de íons cálcio para o interior da célula e subsequente desgranulação. Essa desgranulação pode ocorrer também por

manobras que entrecruzam os receptores podendo-se ligar cruzadamente também com as lecitinas. O influxo de cálcio tem como resultado a exocitose de histamina ou

a indução de síntese de mediadores, a partir do ácido araquidônico, como os

leucotrienos e prostaglandinas que exercem efeito direto nos tecidos locais (10) . Anafilaxia é uma reação de hipersensibilidade aguda potencialmente fatal, que envolve a liberação de mediadores dos mastócitos, basófilos e recrutamento de células inflamatórias. Anafilaxia inclui sintomas e sinais, isolados ou combinados, que ocorrem em minutos ou em até poucas horas da exposição ao agente causal. Pode ser de intensidade leve, moderada ou grave. Na maioria dos casos a anafilaxia é de intensidade leve, mas tem o potencial de evoluir para fatalidade. A evolução é usualmente rápida, atingindo pico em 5-30 minutos, raramente pode perdurar por vários dias.

O termo anafilaxia é empregado para descrever reação imunológica,

especialmente mediada por IgE. O termo anafilaxia não alérgica é usado para

reação clinicamente idêntica, porém sem mecanismo imunológico envolvido. Entretanto, o diagnóstico e manejo clínico não diferem (10) .

3.5- Inter-relação com as patologias

A reação de hipersensibilidade após a administração da penicilina G

ocasionou na paciente uma reação anafilática que segundo Prado E, et al (1999) podem ocorrer como consequência de sensibilização alergênica, com formação de anticorpos específicos da classe IgE. A interação de duas moléculas de IgE, fixadas a mastócitos e basófilos, com o alérgico, ativa uma série de eventos bioquímicos resultando na liberação de mediadores pró-inflamatórios. A histamina é um mediador vasoativo pré-formado que atua em receptores histamínicos H1 e H2, aumentando a permeabilidade vascular, causando vasodilatação, broncoespasmo e hipersecreção glandular (9) .

O medicamento provocou uma obstrução nas vias respiratórias inferiores;

resultando na dificuldade respiratória e o chiado audível apresentado pela paciente, esse fenômeno e decorrente do espasmo no músculo brônquico, edema e inflamação eosinofilíca da mucosa brônquica, bem como hipersecreção de muco na luz das vias aéreas. A histamina e os leucotrienos são brônquios construtores; a histamina afeta preferencialmente as vias aérea maiores, enquanto os leucotrienos afetam as vias aéreas periféricas (11) . A correlação histamina e broncoespasmo referem-se a efeitos nos receptores de membrana no músculo liso dos brônquicos. O receptor H1 ativa a hidrolise de fosfatidilinositol mediada pela proteína G q , resultando em um aumento do trifosfato inositol (IP 3 ) e do diacilglicerol (DAG). O IP 3 desencadeia a liberação de ca 2+ de reservas intracelulares, aumentando a concentração citosólica de ca 2+ e ativando as vias distais. O DAG ativa a proteinase C resultando na fosforilação de numerosas

proteínas-alvo citosólicas, provocando contração do músculo liso em decorrência da fosforilação da cadeia leve de miosina mediada por ca 2+ / calmodulina (12) .

A resposta cardiovascular em decorrência da exposição ao medicamento,

com o quadro de hipotensão surge em decorrência da vasodilatação arteriolar generalizada e pelo aumento da permeabilidade vascular, com consequente redução do volume sanguíneo. Esse mecanismo esta relacionado com o receptor do tipo H2

histamínicos que agem ativando a cascada de AMP cíclico dependente da proteína G s (12) . Posteriormente ocorre liberação de mediadores químicos vasoativos:

histamina, prostaglandina D2 (PG D2), leucotrienos C4 e D4, fator ativador de plaquetas e proteases neutras. Esta liberação é controlada por níveis intracelulares de AMP-cíclico, e, dessa forma, quando se processa a reação Ag Ac (antígeno anticorpo), há queda dos níveis de AMP-cíclico permitindo uma alteração ao nível da membrana dos mastócitos, com provável participação enzimática e liberação da aminas vasoativas (11) .

No que tange o quadro clínico de pele fria e úmida com manchas avermelhadas é explicado pela grande quantidade de mastócitos que estão espalhados no tecido conjuntivo principalmente sobre os tecidos superficiais como a pele com grande quantidade de triptase quanto quinase (Células MC TC ) (11) .

3.6- Intervenção

Levando-se em consideração a relação paciente-doença relatada na descrição clínica do caso, a partir da qual pôde-se sugerir um tratamento corretivo para reações do tipo hipersensibilidade à droga desencadeado com o tratamento inicial e, um outro como alternativa a impossibilidade de utilização do primeiro fármaco.

Para o quadro estabelecido como resultado de reação alérgica à penicilina G benzatina, neste caso, identificado quadro de anafilaxia do tipo imediata, indica-se a administração de epinefrina IM, assim como anti-histamínicos para reversão dos sintomas apresentados pela paciente (13) .

Segundo Goodman e Gilman (2005), as drogas de segunda e terceira escolha para tratamento de faringite causada por S. pyogenes do grupo A são, respectivamente uma cefalosporina ou vancomicina e um macrolídeo ou clindamicina.

Devido a relação de reações de hipersensibilidade a fármacos antibióticos β- lactâmicos a estrutura do anel β-lactâmico (SARTI, 2008), recomenda-se cautela com a utilização deste grupo de agentes, neste caso sendo preferível a utilização de antibiótico de outra classe, a exemplo dos supracitados.

A utilização de penicilinas ainda é a melhor escolha para certos tratamentos (p. ex. febre reumática), pois é, na grande maioria dos casos em que se faz necessário seu uso, um fármaco acessível e barato, que teve associação a reações de hipersensibilidade de maneira equivocada. Por isso, os testes para avaliação de alergia à penicilina são de grande auxilio na decisão correta quanto ao melhor tratamento antimicrobiano (13) .

O caso avaliado, por ser restrito a um grupo de informações básicas da paciente, levou a conclusão de que, para tratamento da patologia inicial (faringite estreptocócica) e possíveis acometimentos posteriores de patologias associadas a bactérias com as mesmas características, a melhor alternativa é a que se baseia na administração de uma cefalosporina de terceira geração, por ser ativa contra o patógeno isolado, S. pyogenes (5) .

Diante do quadro de anafilaxia, a conduta indicada, segundo FELIX e KUSCHNIR (2011) é a utilização de epinefrina, a qual deve ser administrada por via intramuscular, preferencialmente na face lateral da coxa, na concentração de 1:1.000, dose de 0,01 ml/kg até o máximo de 0,3 ml. Podem ser feitas até três doses com intervalos de 15 a 20 minutos (14) .

3.7- Defesa da intervenção

Como foi sugerido anteriormente o medicamentos utilizados em quadros alérgicos de hipersensilidade imediata são: Epinefrina e anti-histaminicos.

3.7.1- Epinefrina

As ações da epinefrina ocorrem por seu efeito alfa-adrenérgico que aumenta a resistência vascular periférica, a pressão arterial e a perfusão das artérias coronarianas ao mesmo tempo em que reduz o angioedema e a urticária, muitas vezes presentes nos pacientes com anafilaxia. Seu efeito β1-drenérgico aumenta a frequência cardíaca e a contração cardíaca, enquanto seu efeito β2-drenérgico promove broncodilatação e inibe a liberação de mediadores inflamatórios.

O tratamento emergencial de uma reação anafilática inclui medidas gerais, não farmacológicas, e drogas de primeira linha (medicação prioritária) ou segunda linha (tratamento secundário). Como citado antes, a via de administração deve ser a

intramuscular (IM), o que proporciona a sua absorção mais rápida e minimiza os efeitos adversos quando utilizada em doses adequadas. Indica-se, com ressalvas, a via inalatória quando decorrente da anafilaxia há parada cárdio respiratória. Nesse caso, preconiza-se a dose de adrenalina de 100 μg por kg, diluídas em 5mL de soro fisiológico a 0,9% viatudo orotraqueal, administradas seguidas de 5 ventilações (14) .

3.7.2- Fármacos anti-histamínicos:

Fármacos anti-histaminicos são aqueles usados no tratamento de respostas alérgicas onde histamina é liberada em virtude da ativação celular por processos de hipersensibilidade. Estes fármacos Inibem a liberação de histamina, mas não bloqueiam seus efeitos nos receptores.

A interação da histamina com o receptor H1 estimula a fosfolipase C (PLC) que catalisa os fosfolipídeos das membranas para obter os 2 mensageiros: inositol trifosfato (IP3) e diacilglicerol (DAG). Estes mensageiros ativam a cascata da proteina quinase C e a mobilização do cálcio intracelular, permitindo que se ativem microtúbulos e microfilamentos do citoplasma para transportar grânulos com diferentes moléculas em seu interior.

No caso da nossa paciente, foi sugerida a terapêutica com anti-histaminicos porque estes possuem ação broncodilatadora suave, longa duração de ação, com pouco ou nenhum efeito no SNC. Os anti-histaminicos possuem a capacidade de inibirem a liberação da histamina dos mastócitos, tem-se postulado que alguns efeitos anti-inflamatórios dos anti-H1 são subsequentes à sua interação com os HRs, enquanto outros são independentes desses receptores. (Paulo Ricardo Criado et al. Histamina, receptores de histamina e anti-histamínicos: novos conceitos). Um possível mecanismo de ação para o efeito de inibição dos anti-H1 sobre o acúmulo de células inflamatórias e sua ativação nos tecidos é sua capacidade de suprimir a ativação do NFκB ( 15) .

O NFκB é um fator de transcrição onipresente que se liga às regiões promotoras de muitos genes reguladores da produção de citocinas pró-inflamatórias e moléculas de adesão. O NFκB pode ser ativado pela histamina e pelo TNFα. Baixas concentrações de anti-histaminicos como cetirizina e azelastina suprimiram a

expressão do NFκB de forma paralela com a síntese de citocinas, IL1β, IL6, IL8, TNFα e GM-CSF.

A cetirizina, a azelastina, a loratadina e a levocarbastina demonstraram a capacidade de reduzir a expressão do ICAM-1.4, Uma vez que esses importantes efeitos anti-inflamatórios sejam de fato secundários a sua interação com os HRs, então eles ocorrerão com todos os anti-H1 clinicamente utilizados. No entanto, a intensidade desses efeitos será dependente da sua potência anti-histamínica e da dose na qual esses agentes são usados.

3.7.3- Cefalosporinas de segunda geração

As cefalosporinas de segunda e terceira geração são indicadas como medicamentos de segunda escolha diante do quadro de hipersensibilidade imediata apresentado pela paciente. Estas São mais indicadas por serem mais ativos do que as cefalosporinas de primeira geração.

A ação destes antibióticos é a inibição da ligação final do peptidoglicano, impedindo a formação da parede bacteriana. Assim, a bactéria não é capaz de manter sua morfologia nem o equilíbrio osmótico com o meio externo. Como agem sobre a formação de parede bacteriana, as cefalosporinas são especialmente ativas em bactérias em fase de multiplicação (5) .

4 CONCLUSÃO

Conclui-se que:

4.1- após a exposição a penicilina G benzatina; a paciente desenvolveu uma reação de hipersensibilidade do tipo I; 4.2- a farmacoterapia indicada para reverter o efeito anafilático desenvolvido pela hipersensibilidade é o adrenérgico epinefrina e anti-histamínico.

6- REFERÊNCIAS

1. MACIEL, Amelia et al. Portadores assintomáticos de infecções por Streptococcus pyogenes em duas escolas públicas na cidade do Recife, Pernambuco. Rev. Bras. Saúde Mater. Infantil, v.3, n.2, Recife abr./jun. 2003.

2. SCALABRIN Rozana et al, Isolamento de Streptococcus pyogenes em indivíduos com faringoamigdalite e teste de susceptibilidade a antimicrobianos, Rev Bras Otorrinolaringologista, V.69, n.6, 814-8, nov./dez. 2003.

3. TRABULSI et al. Microbiologia. 3ª ed, Editora Atheneu. São Paulo, Rio de Janeiro, Belo horizonte, 586p, 1999.

4. EJZENBERG, B. A Conduta Frente ao Paciente com Faringite Aguda. Jornal de Pediatria. Rio de Janeiro. Vol. 81, Nº1, 2005.

5. GOODMAN, L.S. & GILMAN, A.- As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 11ª Ed. McGRAL HILL.

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