PRTESIS TOTALES 2014

FACULTAD DE ODONTOLOGA
UNIVERSIDAD DE CHILE
Enfermedades y condiciones sistmicas
ms relevantes en relacin al paciente
adulto mayor.
Alexis Tobar Garay
Dra. Katica Peric C.
10 de Junio. 2014
Resumen

La poblacin de Chile ha sufrido cambios. El aumento de la esperanza de vida ha
provocado que el nmero de adultos mayores cada vez sea mayor y con ello el
aumento de la prevalencia de enfermedades crnicas no transmisibles. Las
enfermedades sistmicas y condiciones relacionadas que tienen los pacientes
adultos mayores pueden impactar negativamente la salud oral de las personas y
modificar el pronsticos de los tratamientos realizados en ellos. Una pobre salud
oral puede, a su vez, contribuir en el incremento de la morbilidad y mortalidad
general. Esto hace necesario que el odontlogo conozca de estas patologas,
sepa el manejo de pacientes con enfermedades sistmicas y diagnostique, trate y
pronostique tiendo como base a la condicin sistmica y oral del paci ente.
Mediante sitios web, revistas cientficas y apuntes de aos anteriores se
analizaron las siguientes enfermedades sistmicas que estn presentes en el
paciente de Prtesis Totales: Hipertensin arterial y Depresin no tratada con
medicamentos.
Objetivo: Analizar las enfermedades sistmicas que posee un paciente de la
asignatura de Prtesis Totales, recordando su definicin, categoras, prevalencia,
tratamiento, manifestaciones orales de la enfermedad y del tratamiento
farmacolgico y mencionar de qu manera estas patologas pueden afectar al
pronstico y plan de tratamiento protsico.
Metodologa: Bsqueda de informacin del paciente en ficha clnica e informacin
bibliogrfica, extrada de la web, clases expositivas de aos anteriores y revistas
cientficas publicadas en Pubmed.
Resultados: Paciente presenta hipertensin arterial y depresin, adems de un
ndice de masa corporal (IMC) en sobrepeso, factores de riesgo de diabetes y
dislipidemia; y antecedente familiar de cncer.
Discusin y conclusiones: El manejo del paciente hipertenso debe ser una
competencia del Odontlogo General, tanto por la prevalencia de la enfermedad
como por su importancia en el manejo del paciente y modulacin del xito en los
tratamientos rehabilitadores. Se deben realizar derivaciones oportunas para evitar
el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares en el caso de la diabetes y
dislipidemia. Los frmacos antihipertensivos tienen reacciones adversas que
podran modificar el pronstico del tratamiento




Introduccin

El importante descenso en el nivel de mortalidad en Chile es indudablemente el
resultado de la mejora en programas de salud, de los adelantos tecnolgicos y del
desarrollo de la medicina, como tambin de mejores condiciones sociales, culturales y
de calidad de vida de la poblacin.
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Chile antes de los aos 80, posea una poblacin marcada de nios y jvenes, pero
actualmente esto se ha revertido, debido al aumento de la esperanza de vida, pasando
de una poblacin mayoritariamente compuesta de nios y jvenes a una aumentada
en adultos mayores. Actualmente, Chile est en una etapa de transicin demogrfica
avanzada. Esta transicin, es decir, el paso desde niveles altos a bajos de mortalidad
y de fecundidad, va acompaado de una transicin epidemiolgica, en que las causas
de muerte que en el pasado afectaban principalmente a las edades ms jvenes
(infecciosas y parasitarias), ahora se perfilan hacia otras de tipo crnicas que afectan
ms a los grupos adultos y de edad avanzada (enfermedades crnicas no
transmisibles).
Las enfermedades crnicas no transmisibles se caracterizan por ser de larga duracin,
evolucin lenta y silenciosa, por lo cual su deteccin temprana es crucial para prevenir
daos a nivel general que repercutan en la calidad de vida. Es imprescindible conocer
la posible asociacin de ellas con signos que pueden presentarse en boca, con el
edentulismo o con las actitudes del paciente para rehabilitarse mediante prtesis
removible.
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Los adultos mayores son el grupo ms daado en su Salud Bucal por no haber
recibido durante su vida suficientes medidas de prevencin o tratamientos adecuados
y oportunos para recuperar su Salud Bucal, lo que les ha dejado diferentes secuelas,
como por ejemplo: gran desdentamiento; caries, especialmente cervicales;
enfermedades gingivales y periodontales; y, en algunos casos, infecciones de la
mucosa bucal. Adems, pueden producirse cnceres bucales y observarse
manifestaciones orales de enfermedades sistmicas.
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El objetivo de este trabajo es conocer las enfermedades que afectan al paciente de
Prtesis Totales, los factores predisponentes que posee que de cierta forma pueden
modular el riesgo de presentar una enfermedad, la farmacologa, los hbitos e indagar
de qu manera todo esto puede afectar a la salud oral y la forma en que pueden estar
modulando al plan de tratamiento y al pronstico del paciente desdentado.

Metodologa

Mediante la realizacin de la ficha clnica, la anamnesis remota personal revel que el
paciente tratado por Alexis Tobar presentaba las siguientes patologas: Hipertensin
Arterial controlada y Depresin por enviudar. Adems, el paciente posea un IMC >
24.9 (sobrepeso), dieta alta en Hidratos de Carbono y nula actividad fsica.
Posterior a la recoleccin de informacin de la ficha, y una vez sean identificados los
factores de riesgo y enfermedades presentes en cada paciente, se proceder a la
obtencin de informacin relacionada a travs de la bibliografa recomendada y
bibliografa propia indagada. Finalmente se analizarn ambos datos para la
consideracin de posibles problemas en el pronstico y plan de tratamiento del
paciente de prtesis totales.
































Resultados

Ficha 1
Enfermedades
declaradas
Riesgo de
enfermedades
Frmacos
Hipertensin arterial Antecedente familiar de
hipertensin, diabetes
tipo II (padre diabtico),
infarto agudo al miocardio
(madre muere por esta
causa) y cncer gstrico
(muerte de hermanos).
Losartn potsico 50 mg (1
c/12horas).

Aspirina 100mg (1 c/24
horas)


IMC: 29.24 (en rango de
sobrepeso).


Enfermedades crnicas no transmisibles que el paciente tiene diagnosticadas son
solamente la Hipertensin arterial. Sin embargo se observan posibles factores de
riesgo de otras enfermedades por la anamnesis remota familiar, que incluyen el cncer
gstrico, riesgo de infarto agudo al miocardio y diabetes mellitus tipo II. Adems de
estar pasando por un periodo de Depresin (por enviudar).














Generalidades
La hipertensin arterial (HTA) corresponde a la elevacin de la presin arterial (PA)
sobre lmites normales, que por convencin se ha definido en presin arterial sistlica
(PAS) mayor o igual a 140mmHg y presin arterial diastlica (PAD) mayor o igual a 90
mm Hg. En el ao 2004, la Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure conocida como la JNC 7 introduce
una nueva categora: Prehipertensin, simplifica las categoras de hipertensin y le da
ms importancia a la PAS, como mayor factor de riesgo de enfermedades
cardiovasculares en personas sobre los 50 aos.
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Tabla 1: Clasificacin de la presin arterial segn SBP (presin arterial sistlica) y DBP (presin arterial diastlica) en
personas adultas. Extrado de: WAYNE W et al. New National Guidelines for hypertension. JADA, Vol 135, May 2004.

La presin arterial tiene una relacin muy estrecha, continua y graduada con el
desarrollo de enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares. Es el principal
factor de riesgo para enfermedad cerebrovascular y enfermedad coronaria. Se le
atribuye el 54% de las enfermedades cerebrovasculares y el 47% de la enfermedad
cardiaca isqumica. En Chile, estas dos enfermedades son la segunda y primera
causa de muerte respectivamente. La importancia de la HTA como problema de salud
radica en su rol causal de morbimortalidad cardiovascular
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. La prevalencia mundial de
HTA en el ao 2000 se estim en 26,4%. En Chile, la prevalencia de PA elevada en
personas de 17 aos y ms es de 33,7% (39,9% en hombres y 33,6% en mujeres).
Es importante para el odontlogo conocer el adecuado manejo de un paciente
hipertenso. Los siguientes puntos son clave para conseguir esto:
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a) Se debe insistir al paciente tomar su medicamento anti-hipertensivo el da del
procedimiento dental. A veces los pacientes asumen errneamente que deben evitar
tomar medicamentos antes de ir al dentista.
b) Reducir el estrs del paciente. Esto se puede conseguir con una posicin cmoda
en el silln, msica agradable, entre otras
c) Mantener una historia mdica actualizada. Importante la toma de signos vitales.
d) Comunicacin con el mdico tratante en caso de hipertensin no controlada.

En el caso de estos pacientes es recomendable el uso de anestesia sin
vasoconstrictor si es que se encuentran con presin arterial elevada pero en rango
compatible con el control de la misma. Para pacientes con presin arterial que oscila
entre 180 y 209 mm Hg diastlica y 110 119 mm Hg con dao de rgano blanco,
deben tratar en medio intrahospitalario. Quienes tengan valores mayores a los antes
mencionados deben ser evaluados de inmediato por un mdico. El mximo de tubos
de anestesia recomendados, cuando es posible administrarlos es de tres.
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En el caso
del paciente de prtesis totales, se debe considerar que paciente con presin sistlica
sobre 140 mm de Hg y/o sobre 89 mm Hg de presin diastlica, se debe postergar la
atencin, se debe derivar a un mdico o dar una interconsulta al mdico tratante para
ajuste de dosis o cambio del esquema de tratamiento o control del paciente
hipertenso. Y una vez superado esto, retomar el tratamiento rehabilitador.
Manifestaciones Orales
La HTA por s misma no genera repercusiones en la cavidad oral, sin embargo su
tratamiento farmacolgico si lo hace. La mayor complicacin en este nivel es la
Hiposialia y Xerostoma con consecuentes fisuras de labios, lengua, deshidratacin de
las mucosas de revestimiento, predisposicin a candidiasis y otras infecciones
adems de afectar la retencin de la prtesis y la estabilidad que son marcadamente
dependientes de la tasa y calidad del flujo salival, teniendo problemas con la
estabilidad o el confort de las prtesis totales maxilares.
Efectos adversos orales de los frmacos antihipertensivos
Diurticos: Hiposialia, reaccin liquenoide.
Bloqueadores Beta: Hiposialia, alteraciones del gusto, reaccin
liquenoide.
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina: Prdida del gusto,
hiposialia, ulceracin, angioedema.
Antagonistas de la angiotensina II: Hiposialia*, angioedema, prdida del
gusto
Bloqueadores de canales de calcio: Alargamiento gingival, hiposialia, alteracin
del sabor.
Bloqueadores alfa: Hiposialia
Agonista alfa 2 central y otras drogas de accin central: Hiposialia, alteracin
del sabor, dolor parotdeo.
Vasodilatadores directos: Posible aumento del riesgo de sangramiento e
infeccin gingival.
Tratamiento de la Hipertensin
El tratamiento debe iniciarse con medidas no famacolgicas: Se deben adoptar estilos de vida
saludables que incluyen evitar el sobrepeso, y mantener actividad fsica de forma regular, ya
sea haciendo deportes, caminando, etc. Parte importante es la alimentacin, especialmente la
disminucin del sodio, reduccin de las caloras y grasas saturadas, entre otros. Tambin se da
importancia a eliminar el consumo de cigarrillo y disminuir la ingesta de alcohol, reduccin del
peso.
El objetivo del tratamiento es reducir las cifras de PAS y PAD a <140/90 mm de Hg
respectivamente. Sin embargo, pacientes comprometidos sistmicamente: diabticos y/o con
enfermedades renales crnicas el objetivo del tratamiento es disminuir la PAS y PAD a valores
>130/80 mm de Hg.
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Cualquier reduccin de la presin produce beneficios, y mientras ms
cercano a los valores normales, mayor es el beneficio, siempre que no agreguemos sntomas.

Tabla 2: Relacin entre la modificacin de los estilos de vida con la reduccin de la PAS. Extrado de: WAYNE W et al.
New National Guidelines for hypertension. JADA, Vol 135, May 2004. (DASH: dieta saludable dedicada a disminuir
hipertensin).
Drogas antihipertensivas:
DIURTICOS: Tiazidas, Furosemida, Bumetadina, cido etacrnico,
Torsemida, Triamterene, Amiloride.
INHIBIDORES ADRENRGICOS: Prazosin, Metildopa, Propanolol, Atenolol*,
Labetalol.
VASODILATADORES DIRECTOS: Hidralazina, Monoxidil, Ketanserina.
ANTAGONISTAS DEL CALCIO: Nifedipina, Nitrendipina, Amlodipina,
Diltiazem.
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA:
Captopril, Enalapril.
ANTAGONISTAS DE LA ANGIOTENSINA II: Losartn*, Valasartn,
Telmisartn.
BLOQUEANTES DE LA ENDAZOLINA: Rilmenidina.






























La depresin es un trastorno mental frecuente, que se caracteriza por la presencia de
tristeza, prdida de inters o placer, sentimientos de culpa o falta de autoestima,
trastornos del sueo o del apetito, sensacin de cansancio y falta de concentracin.
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Cuando la persona est bajo un estado depresivo, se descuidan hbitos de
presentacin personal e higiene. Respecto a la salud oral, la mayora de los estudios
que la relacionan con la depresin se centran en los efectos adversos de los frmacos
antidepresivos. Es raro encontrar investigaciones en pacientes sin tratamiento
farmacolgico, lo que hace difcil en la prctica separar qu efectos en la salud bucal
se deben a la depresin per se y cules se deben a los antidepresivos.
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En el caso del paciente, la depresin puede estar afectando su inters por su salud
oral, en mantener en control su higiene oral, desinters en visitar al Odontlogo o en
querer solucionar su problema.























1) Dislipidemias y obesidad: Son un conjunto de patologas asociadas a variaciones
en los niveles de colesterol y triglicridos, como tambin de las protenas
transportadoras de lpidos, como los son las VLDL, LDL y HDL. (12)
Estas patologas se asocian al riesgo de desarrollar placas de ateroma
(ateroesclerosis) y con ello aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad
cardiovascular. Por lo que es de suma importancia detectar cualquier signo que
pudiese indicar que la persona la posea, u otras enfermedades relacionadas,
como la obesidad, que es posible de cuantificar, aunque no siempre
exactamente, a travs del ndice de masa corporal (IMC). Respecto a la salud
oral, el edentulismo y por consiguiente la baja en la eficiencia masticatoria
conlleva en estos pacientes un cambio en la dieta, por selectividad de los
alimentos, siendo estos en su gran mayora carbohidratos y grasas saturadas,
vale decir, pueden presentar malnutricin. (15) La obesidad se relaciona con el
riego de padecer diabetes mellitus. (16) Finalmente existe un estudio que ha
relacionado la obesidad con el edentulimo (17).

2) Diabetes mellitus tipo 2: Tambin llamada no insulino dependiente se
caracteriza por una ineficacia de la insulina, en gran parte debido al sedentarismo
y obesidad. (14) Las personas edntulas no rehabilitadas tienen un mayor riesgo
de padecer diabetes mellitus tipo II , en un estudio en individuos espaoles (13).
En un estudio comparativo entre individuos sanos y enfermos de diabetes mellitus
tipo 2, se ha encontrado que estos ltimos padecen de xerostoma y una menor
capacidad de cicatrizacin y un mayor riesgo a infecciones. (18)(19).

3) Cncer: Repercusiones en la salud por un cncer que se desarrolle en la regin
de cabeza y cuello estn asociadas al tratamiento del mismo. Ciruga o
radioterapia, pueden presentar complicaciones posteriormente para requerir una
rehabilitacin protsica. Dentro de los efectos secundarios probables de una
radioterapia se encuentran: mucositis dolorosa, osteoradionecrosis,, boca
seca.(20)(21)


















Bibliografa:

1. GANANCIAS EN AOS DE VIDA Y RIESGO DE MUERTE 1992-2002. INE.
2. MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Salud Oral Integral para Adultos de 60
Aos. Santiago: Minsal, 2010.
3. Cleary T: An assessment of the association between functional edentulism,
obesity and NIDDM.Diabetes care (1995); 18: 1007 1009.
4. Felton D: Edentulism and comorbid factors. Journal of Prosthodontics (2009);
18: 88 -96.
5. WAYNE W et al. New National Guidelines for hypertension. JADA, Vol 135, May 2004
6. MINISTERIO DE SALUD. GUIA CLINICA HIPERTENSIN ARTERIAL PRIMARIA O
ESENCIAL EN PERSONAS DE 15 AOS Y MS. Santiago. Minsal 2010
7. Allen G. Mask. Medical management of the patient with cardiovascular disease
Periodontology 2000, Vol. 23, 2000, 136141
8. Definicin depresin: OMS, temas de salud, DEPRESION. Enlace web:
http://www.who.int/topics/depression/es/. Consultda el 09-06-14.
9. Latorre R. Ortega A. Rojas G. Nivel de Salud Bucal en Pacientes con y sin
Depresin. Revista Dental de Chile Volumen 92.N3.