Aborto Espontaneo

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Tratamiento del

Aborto Espontneo y Manejo
Inicial de Aborto Recurrente
Octubre 2009
2
DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA
DR. FRANCISCO JAVIER MNDEZ BUENO
COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. ALFONSO ALBERTO CERN HERNNDEZ
COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD
DR. JAVIER DVILA TORRES
COORDINADOR DE EDUCACIN EN SALUD
DRA. LILIA ELENA MONROY RAMREZ (ENCARGADA)
COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ (ENCARGADO)
COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD
LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA
DR. LVARO JULIN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO (ENCARGADO)
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. VCTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS
3
Durango 289- 1A Colonia Roma
Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.
Pgina Web: www.imss.gob.mx
Publicado por IMSS
Copyright IMSS
Editor General
Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de los profesionales de salud de las unidades
mdicas familiares, Hospitales y UMAE del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo la coordinacin de la
Divisin de Excelencia Clnica. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu
contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un
procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la
prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las
necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al
momento de la atencin y la normatividad establecida por la institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades
no lucrativas, realizando la debida citacin de la obra a favor del Instituto Mexicano del Seguro Social y de los
autores que participaron en su elaboracin.
Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento del Aborto Espontneo,
Manejo Inicial de Aborto Recurrente, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009
4
O03 Aborto espontneo
Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Tratamiento del Aborto Espontneo,
Manejo Inicial de Aborto Recurrente
Autores:
Guillermo Armando Kelly Ceja Gineco-obstetricia IMSS/HGZ No 1 Tepic,
Delegacin Nayarit
Jefe del Departamento de
Ginecologa y obstetricia
Mara de Lourdes Salas Gutirrez Gineco-obstetricia IMSS/UMAE No 48 Len
Guanajuato.
Servicio de Gineco-obstetricia
Brenda Ros Castillo
Gineco-obstetricia
IMSS/UMAE HGO nmero 3
CMN La Raza
Mdico no familiar, adscrito a la
Unidad de Tocociruga
Enrique Yescas Gmez Gineco-obstetricia IMSS/HGP 3A Delegacin
D.F. Norte
Validacin Interna:
Ma. Antonia Basavilvazo Rodrguez Gineco-obstetricia
IMSS/UMAE HGO nmero 3
CMN La Raza
Mara Luisa Peralta Pedrero Medicina Familiar IMSS/Coordinacin de
UMAE/ Divisin de
Excelencia Clnica
Coordinador de Programas
Mdicos
Miguel Angel Rubalcaba Ramrez Gineco-obstetricia
IMSS/UMAE HGO CMN de
Occidente.
Validacin Externa:
Rafael Gerardo Buitrn Garca Figueroa Gineco-obstetricia Academia Mexicana de Ginecologa y Obstetricia
5
ndice
1. Clasificacin ................................................................................................................. 6
2. Preguntas a responder por esta Gua .......................................................................... 8
3. Aspectos Generales ..................................................................................................... 9
3.1 Justificacin ............................................................................................................ 9
3.2 Objetivo de esta Gua ........................................................................................... 10
3.3 Definicin.............................................................................................................. 10
4. Evidencias y Recomendaciones................................................................................. 11
4.1 Factores de riesgo para aborto espontneo ......................................................... 12
4.2 Diagnstico del aborto espontneo ...................................................................... 16
4.3 Tratamiento farmacolgico del aborto espontneo............................................... 20
4.4 Tratamiento quirrgico del aborto espontneo ..................................................... 25
4.5 Manejo expectante del aborto espontneo........................................................... 28
4.6 Implicaciones psicolgicas maternas del aborto espontneo ............................... 29
4.7 Abortos recorrentes .............................................................................................. 30
4.8 Critrios de referencia........................................................................................... 34
4.9 Vigilancia y Seguimiento....................................................................................... 35
4.10 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando proceda........ 37
Algoritmos ...................................................................................................................... 38
5 . Definiciones Operativas............................................................................................. 41
6. Anexos ....................................................................................................................... 42
6.1. Protocolo de bsqueda........................................................................................ 42
6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin ............ 43
6.3 Medicamentos ...................................................................................................... 46
7. Bibliografa ................................................................................................................. 52
8. Agradecimientos......................................................................................................... 54
9. Comit acadmico...................................................................................................... 55
6
1. Clasificacin
Registro _____________________
PROFESIONALES
DE LA SALUD
Medicina Familiar, Gineco-obstetricia
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
Captulo XV Embarazo, parto y puerperio. Embarazo terminado en aborto; O03 Aborto espontneo
CATEGORA DE
GPC
Primero, Segundo o Tercer Nivel de
Atencin
Diagnstico
Tratamiento
USUARIOS
POTENCIALES Mdico Familiar, Gineco obstetra
TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
Instituto Mexicano del Seguro Social
UMAE HGO 3 CMN LA RAZA
HGZ No 1 Tepic
UMAE No 48 Len Guanajuato.
HGP 3A D.F.
POBLACIN
BLANCO Mujeres embarazadas con sangrado transvaginal
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
Instituto Mexicano del Seguro Social
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
Factores de riesgo modificables y no modificables para aborto.
Indicaciones para Legrado Uterino Instrumental, Aspiracin Manual Endouterina y Tratamiento Farmacolgico.
Evaluacin inicial de la paciente con aborto recurrente
IMPACTO
ESPERADO EN
SALUD
Incremento en la proporcin de pacientes que participan en forma informada para decidir el tratamiento del aborto
espontneo.
Diminucin en el nmero de Legrados Uterinos Instrumentales.
Incremento de la utilizacin del AMEU y tratamiento farmacolgico.
Disminucin de las complicaciones del LUI
Incremento en la deteccin y referencia oportuna de mujeres con aborto recurrente, en el primer nivel de atencin.
Tratamiento de los factores de riesgo modificables en pacientes con aborto recurrente en segundo nivel de
atencin, antes de su envo a biologa de la reproduccin
METODOLOGA
Definicin el enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 46 guas europeas y 43 norteamericanas
Guas seleccionadas: 2 del perodo 2003 y 2006
Revisiones sistemticas: 39
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y
recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1
MTODO DE
VALIDACIN
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa : Academia Mexicana de Ginecologa y obstetricia
7
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede
dirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2, Col.
Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.
CONFLICTO DE
INTERES
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la
informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
REGISTRO ______ FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
8
2. Preguntas a responder por esta Gua
1. Cules son las manifestaciones clnicas de un aborto espontneo en evolucin,
inevitable, completo o incompleto?
2. Cules son los factores de riesgo para aborto espontneo?
3. Comparando el Legrado Uterino Instrumental, el AMEU y el tratamiento
farmacolgico para la evacuacin uterina en caso de aborto espontneo cual es
ms efectiva y segura?
4. Tiene indicacin el cerclaje cervical en los casos de aborto tardo?
5. Cul es la conducta a seguir en caso de aborto recurrente?
6. Se debe realizar tamiz para diabetes y enfermedad tiroidea en mujeres
asintomticas con aborto recurrente?
7. Es segura y efectiva la prescripcin de progesterona para prevenir el aborto
recurrente?
8. Existe evidencia que apoye la prescripcin de gonadotropina crinica humana
para prevenir el aborto recurrente?
9
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
El aborto espontneo se presenta en 50 a 70% de los embarazos. La mayora de estas
prdidas son irreconocibles debido a que suceden antes de que se presente la siguiente
menstruacin. (Menndez-Velzquez JF, 2003) Del total de concepciones, 30% se
pierden por fallas en la implantacin, 30% abortos preclnicos, 10% abortos clnicos y 30
% nacen vivos. (Brown S, 2008).
La mayora de los abortos espontneos son tempranos, 80% ocurre las primeras 12
semanas y el 20% restante de la semana 12 hasta la 20. El aborto recurrente se
encuentra en 1% de todas las mujeres. (Cassasco G, et al 2008)
Cuando se analiza la edad de las mujeres que presentan abortos espontneos, se
observa que en las adolescentes puede alcanzar entre 10 y 12%, mientras que en las
mayores de 40 aos el porcentaje aumenta cuatro a cinco veces. (Boletn de Prctica
Mdica Efectiva, 2008 )
Del 15 al 20% de los embarazos que se diagnostican clnicamente se pierden en el
primer trimestre o al inicio del segundo, sin ninguna repercusin materna. Existen
mltiples factores y causas tanto de origen fetal como materno o paterno que producen
alteraciones y llevan a prdida del producto de la gestacin. En la mitad o dos terceras
partes de los casos estn asociados alteraciones cromosmicas. (Cassasco G, et al
2008; Empson M, et al 2005; Menndez-Velzquez JF, 2003)
Las anormalidades en el desarrollo y crecimiento del embrin son las causas ms
frecuentes de prdida de la gestacin, tanto subclnica como clnicamente reconocibles,
el resto son dismrficos, con crecimiento disminuido o con productos muy macerados
como para poder examinarse. Alrededor del 30 al 50% de los abortos espontneos son
citogenticamente anormales; las anormalidades en el cariotipo llegan a ser hasta de
50% a las 8-11 semanas de gestacin y 30% a las 16-19 semanas de gestacin.
(Cassasco G, et al 2008; Menndez-Velzquez JF, 2003 )
El riesgo de aborto espontneo clnicamente detectable en la mujer que nunca ha
abortado oscila entre el 11 y el 15%, en cambio despus de uno a cuatro abortos es de
16%, 25%, 45% y 54%, respectivamente. (Menndez-Velzquez JF, 2003)
El embarazo puede diagnosticarse cada vez ms temprano empleando mtodos
cuantitativos para la determinacin de la subunidad- de la gonadotropina corinica as
como estudios ultrasonogrficos. Estos mtodos tambin permiten clasificar el aborto
espontneo en temprano y tardo. (Cassasco G, et al 2008; Menndez-Velzquez JF,
2003 )
El manejo ms frecuente es el legrado uterino instrumental. Recientemente, el manejo
farmacolgico con misoprostol o metotrexate o la aspiracin manual endouterina ha
ganado muchos adeptos. (Menndez-Velzquez JF, 2003)
10
3.2 Objetivo de esta Gua
La Gua de Practica Clnica para el tratamiento del aborto espontneo y manejo inicial
de aborto recurrente forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de
Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin
Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de
accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma
de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia
disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundo y tercer nivel de atencin,
las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de
estandarizar las acciones nacionales sobre:
Mdico de primer contacto: identificar el aborto espontneo y determinar si se encuentra
en evolucin, inevitable, completo o incompleto mediante exploracin fsica y con
ultrasonografa cuando sea necesario. Identificar los factores de riesgo para aborto en
pacientes con aborto recurrente y enviar a segundo nivel para complementar su
valoracin y tratamiento.
El gineco-obstetra: disminuir la realizacin en forma rutinaria del Legrado Uterino
Instrumental (LUI) en los casos de aborto espontneo, incrementar la utilizacin de la
Aspiracin Manual Endouterina (AMEU) y el tratamiento farmacolgico del aborto.
Informar a las pacientes y tratar los factores de riesgo modificables en las pacientes con
aborto recurrente antes de enviarlas a medicina reproductiva
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin
mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las
comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de
salud.
3.3 Definicin
Aborto es la terminacin espontnea o provocada de la gestacin antes de la vigsima
semana, contando desde el primer da de la ltima menstruacin normal, o expulsin del
producto de la gestacin con peso menor a 500 gramos.
Prdida Repetida de la gestacin o aborto recurrente: Es la prdida espontnea en 2
o ms ocasiones en forma consecutiva o alterna.
11
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a
la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto
de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas
seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios
relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de
resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden
decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento
base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En
la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra
representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o
el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de
donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico del
personal de salud
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y
recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de
revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La
escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de estos estudios
fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se
coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia
y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a
continuacin:
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
12
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las
recomendaciones se describen en el Anexo 6.2.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua
4.1 Factores de riesgo para aborto espontneo
Existe evidencia de que la incidencia
de aborto es mas frecuente cuando la
paciente tiene anomalas uterinas
anatmicas. Se han realizado ensayos
clnicos no aleatorizados en que la
correccin quirrgica ha disminuido la
incidencia de prdidas de primer
trimestre, principalmente en aborto
recurrente.
Aunque faltan estudios de
investigacin, se ha observado que la
presencia de plipos mayores de 2cm
puede asociarse con perdidas del
embarazo.
En relacin a adherencias no existe
evidencia aun.
La miomatosis uterina se ha
relacionado al aborto por las siguientes
IIb
Brown S, 2008
E
E
R
Evidencia
Recomendacin
Buena prctica
/R
13
razones:
1. Dificultad para la implantacin y
deficiente aporte sanguneo al
feto.
2. Rpido crecimiento y
degeneracin con liberacin de
citoquinas
3. Ocupacin total del espacio
uterino que dificulta el
crecimiento del feto.
Los miomas submucosos se asocian a
prdidas tempranas. Se ha observado
que la perdida del embarazo se asocia
en mayor porcentaje con el mayor
nmero y tamao de miomas (RM 2)
Se ha observado que cuando existe un
aborto previo se incrementa la
probabilidad de nuevo aborto (5%). La
aneuploidia se asocia ms a mayor
edad materna que a recurrencia de
aborto. La paciente joven con prdida
tarda tiene peor pronstico obsttrico.
IIb
Brown S, 2008
Los anticuerpos antifosfolipidos y los
anticuerpos anticardiolipinas estn
asociados a aborto principalmente
recurrente, aunque no se ha
determinado con exactitud la
fisiopatologa ni la edad gestacional
ms susceptible.
IIb
Griebel CP, 2005
Las pacientes con aborto recurrente o
anomalas anatmicas uterinas deben
ser atendidas por gineco obstetricia.
Las pacientes con aborto recurrente
debern contar con un ultrasonido
plvico como estudio inicial, ya que
este puede hacer evidente la
presencia de miomas, alteraciones
anatmicas uterinas, plipos, ovricos
y de endometrio
B
Existe evidencia de que la edad
materna entre 25 y 40 aos se
relaciona con aborto (RM 2-3). Se
sospecha que esto se debe a
alteraciones cromosmicas, sin
E
E
R
14
embargo, a pesar de ajustar por
alteraciones genticas la asociacin
persiste. Se ha reportado que en
mujeres con cariotipo normal, cuando
son mayores de 36 aos muestran una
incidencia de aborto de 10% y cuando
son menores de 30 aos 3%. Al
parecer esto se debe a que a mayor
edad son ms frecuentes
padecimientos como miomatosis
uterina y anormalidades endocrinas.
En estudios de cohorte se ha
observado que existe una RM 1.6
cuando la edad paterna es mayor de
35 y 40 aos. Asociacin que persiste
aun despus de ajustar por edad
materna.
IIb
Brown S, 2008
Evitar el embarazo en edades
extremas reproductivas tanto materna
como paterna
B
Las anormalidades cromosmicas son
responsables de 49% de los abortos
espontneos. La mayora de estas
anormalidades son eventos aleatorios,
tales como errores en la gameto
gnesis materna o paterna, entrada de
dos espermatozoides en un ovulo o no
disyunciones.
IIb
Brown S, 2008
Informar a las pacientes que han
sufrido un aborto que la causa mas
probable son anormalidades
cromosmicas durante la concepcin
por lo que no deben sentir culpa; que
toda mujer tiene al menos 3% de
probabilidad de presentar un aborto
espontneo.
B
El descontrol metablico de DM 1 y 2
incrementa el riesgo de perdida del
embarazo. En varios estudios se ha
demostrado que un control ptimo de
la glucosa en pacientes diabticas
previo a la concepcin puede
disminuir la frecuencia de abortos y
IIb
Brown S, 2008
E
E
E
R
R
15
otros resultados adversos del
embarazo.
En un estudio de cohorte se
documento la asociacin de
resistencia a la insulina y aborto (RM,
8.32; IC
95%
2.6526.13).
El gineco-obstetra y el mdico familiar
deben informar a las pacientes
diabticas en edad reproductiva la
importancia del control metablico
antes y durante la concepcin.
La mujer diabtica embarazada debe
mantenerse en control metablico
estricto.
B
El consumo de alcohol inclusive
moderado en etapas tempranas de la
concepcin se han asociado a aborto.
El consumo de tabaco se asocia a
aborto con una RM de 1.2 a 2. El
consumo de cocana tambin se
asocia aborto.
En un estudio de cohorte se demostr
que el consumo de cafena es un
factor de riesgo (para consumo de 200
mg/da o ms se reporto una RM
ajustada 2.23 IC
95%
1.34 - 3.69 )
IIb
Brown S, 2008
IIb
Tian L et al 2007
Weng X, 2008
A toda paciente embarazada o que
esta programando un embarazo se le
debe informar los efectos de la
cafena, alcohol y cocana durante el
embarazo y aconsejar a evitar su
consumo
B
En un meta anlisis se identific el
ndice de masa corporal > 25 Kg/m
2
como factor de riesgo para aborto
IIb
Metwally M, 2007
A toda paciente obesa que este
planeando un embarazo se le debe
informar y aconsejar disminucin de
peso antes de embarazarse.
B
E
E
R
R
R
16
Existe evidencia de que los defectos
en la fase lutea no son un factor de
riesgo para aborto.
Aunque an no se genera suficiente
evidencia para apoyar la asociacin
entre disfuncin tiroidea y aborto; se
ha observado que el tratamiento con
tiroxina en mujeres eutiroideas pero
con anticuerpos antitiroideos mejora
los resultados del embarazo.
Se realiz un estudio de asociacin en
el cual no se logr demostrar la
relacin del stress con el aborto.
No se ha demostrado que la utilizacin
de marihuana incremente el riesgo de
aborto.
La actividad sexual en embarazos
normales no incrementa el riesgo de
aborto.
IIb
Brown S, 2008
Las pacientes con disfuncin tiroidea
que se embarazan o planean hacerlo
deben ser valoradas por
ginecoobstetricia.
Se debe informar a la mujer
embarazada sin complicacin que
puede continuar con su actividad
sexual.
B
4.2 Diagnstico del aborto espontneo
(Ver algoritmo 1)
En el reino unido cuentan con un
servicio para evaluar el embarazo
temprano en pacientes ambulatorias,
lo cual ha reducido la hospitalizacin
hasta en 40%. Estos sitios cuentan
con quipo de ultrasonido vaginal y
abdominal, pruebas de anticuerpos
anti D, determinacin srica de
gonadotropinas corinicas selectivas,
y determinacin de progesterona.
El ultrasonido transvaginal para
confirmar el diagnstico de aborto
completo tiene un valor predictivo de
IV
RCOG, 2006
E
E
R
17
98%.
El ultrasonido transabdominal y
transvaginal son complementarios y el
personal que los realice debe estar
capacitado para practicar ambos.
El termino indeterminado ha llevado a
varias confusiones por lo cual se
recomienda utilizar las siguientes
definiciones:
a) Embarazo de localizacin no
conocida o indeterminada:
Cunado no se identifican signos de
embarazo intra ni extrauterino o
productos de la concepcin retenidos
en una mujer con una prueba
inmunolgica de embarazo positiva.
b) Embarazo de viabilidad incierta:
cuando se observa un saco
intrauterino (con dimetro promedio
menor de 20 mm) sin huevo o feto.
O bien cuando el ultrasonido fetal
indica longitud cefalocaudal menos de
6 mm sin actividad cardiaca. Para
confirmar o refutar la viabilidad el
estudio se debe repetir con un
intervalo mnimo de una semana.
Inclusive en manos expertas, mediante
ultrasonido transvaginal del 8 a 31%
puede no ser posible determinar en la
primera consulta, si el embarazo es
intrauterino o extrauterino.
En los casos en que se reconoce que
un embarazo es intrauterino, la
viabilidad puede ser incierta en la
primera consulta en 10% de los casos.
IV
RCOG, 2006
Las pacientes ambulatorias con
sospecha de aborto espontneo, en el
primer contacto, deben tener acceso a
la realizacin de uno o mas
ultrasonidos transvaginales y
transabdominales.
Mediante ultrasonido se debe
determinar si el embarazo es intra o
extrauterino y si es viable o no.
Buena Prctica
R
/R
18
Las pruebas modernas basadas en
anticuerpos monoclonales pueden
detectar las gonadotropinas crinicas
en niveles de 25 UI/L, nivel que se
alcanza a los 9 das posteriores a la
concepcin (da 23 a 28 del ciclo).
En los casos de enfermedad
trofoblstica gestacional o tumor de de
clulas germinales craneales deben
ser considerados cuando la
determinacin de gonadotrofinas
corinicas excede a 1000UI/L
IV
RCOG, 2006
Las determinaciones seriadas de
gonadotrofinas corinicas humanas
son muy tiles para el diagnstico de
embarazo ectpico asintomtico.
Esta determinacin seriada puede
tambin ser til para el manejo
expectante de embarazo ectpico y
aborto espontneo.
B
Debido a que la determinacin de
gonadotrofinas corinicas humanas
(hGC) en orina es muy estable y que
sus concentraciones son semejantes a
las de la sangre, la hGC urinaria es un
excelente marcador para la deteccin
y la evolucin del embarazo temprano
normal o anormal
III(Shekelle P)
Norman RJ, 1987
Se ha observado que cuando el
ultrasonido refiere embarazo de
localizacin desconocida, los niveles
sricos de progesterona son inferiores
a 25 nmol/L posteriormente se
confirma que no existe viabilidad. Sin
embargo la decisin de LUI o
evacuacin uterina no debe ser
basada en una primera determinacin
de progesterona que sea reportada
baja. Embarazos viables han sido
reportados con niveles iniciales tan
bajos como 15.9 nmol/L.
En presencia de embarazo de
localizacin desconocida, una
progesterona srica al menos de 20
nmol/l predice una resolucin
espontnea del embarazo con una
III
RCOG, 2006
E
E
E
R
19
sensibilidad de 93% y especificidad de
94%. Los niveles por encima de 25
nmol/L
La progesterona srica puede ser til
cuando el ultrasonido sugiere
embarazo de localizacin
desconocida.
El ultrasonido trasvaginal,
determinaciones seriadas de
gonadotrofinas corinicas humanas y
progesterona pueden ser requeridas
para establecer el diagnstico
definitivo.
B
Existe la posibilidad de embarazo
ectpico cuando la USG transvaginal
refiere un tero vaco y el nivel de
gonadotrofina crinica humana es
mayor a 1 800 mlU/mL (1,800 IU/L)
I (Shekelle P)
Empson M, 2005
AMCP, 2003
Descartar embarazo ectpico en
pacientes con diagnstico de
embarazo y reporte de USG
transvaginal de tero vaco.
A(Shekelle P)
El diagnstico diferencial en el
sangrado transvaginal del primer
trimestre de la gestacin se establece
con:
Anormalidades cervicales (excesiva
friabilidad, trauma, plipos y procesos
malignos)
Embarazo ectpico
Sangrado ideoptico en un embarazo
viable
Infeccin de vagina o cervix
Embarazo molar
Aborto espontneo
Hemorragia subcorinica
Trauma vaginal
IV(Shekelle P)
Las mujeres con C trachomatis,
Neisseria gonorrhoea o vaginosis
bacteriana en el tracto genital bajo,
previo a tratamiento quirrgico,
incrementa el riesgo de enfermedad
inflamatoria plvica subsecuente; por
lo cual es necesario hacer tamisaje
IV
RCOG, 2006
E
E
E
R
R
20
para estas entidades y si es necesario
dar tratamiento previo al tratamiento
del aborto espontneo.
Antes de practicar LUI se debe
descartar infecciones genitals por C
trachomatis, Neisseria gonorrhoea o
vaginosis bacteriana y en caso
necesario dar tratamiento.
C
4.3 Tratamiento farmacolgico del aborto espontneo
(ver anexo 3, algoritmo 1 y 2)
El tratamiento mdico tiene mayor
xito (70 a 96%) cuando se prescribe
en aborto incompleto y en dosis altas
de misoprostol 1 200 a 1400 gr
Aunque en algunos ensayos clnicos
se ha reportado tasas de xito
mayores cuando se utiliza va vaginal,
tambin existen varios ensayos
clnicos en que no se demuestra que la
va de administracin influya en la tasa
de xito.
Ib
RCOG, 2006
Sotiriadis A, 2004
Un ensayo aleatorizado no prob
diferencias entre el tratamiento mdico
y quirrgico en pacientes con aborto
incompleto, muerte fetal temprana en
gestaciones menores de 71 das o
dimetro de saco menor de 24 mm. La
aceptabilidad del mtodo fue similar
para ambos. Se report reduccin en
la infeccin plvica clnica posterior a
tratamiento mdico (7.1% versus
13.2%, p <0.001)
Ib
RCOG, 2006
El tratamiento mdico para el manejo
del aborto es considerado como un a
alternativa aceptable en casos
seleccionados previo al tratamiento
quirrgico
Ia
RCOG, 2006
R
E
R
E
21
En embarazos menores de 7 semanas
el rgimen de Mefepristona 600 mg y
48 horas posterior 800 gr Misoprostol
oral es efectivo para el aborto mdico
Ia
RCOG, 2006
En mujeres con embarazos mayores
de 9 semanas el rgimen de
Mefepristona 200 mg oral y
Misoprostol 800 gr vaginal est
asociado a decremento en la tasa de
continuacin de embarazos, tiempo
de expulsin, efectos secundarios,
legrado complementario y disminucin
del costo
Ia
RCOG, 2006
El rgimen de metotrexate y
misoprostol es apropiado para manejo
del aborto slo en embarazos mayores
de 9 semanas. Debiendo esperar en
promedio 4 semanas para tener aborto
completo.
Ia
RCOG, 2006
Existe evidencia que la administracin
de misoprostol es seguro y efectivo va
oral o vaginal y puede ser
administrado domiciliariamente por la
misma paciente
Ia
RCOG, 2006
Debido a la teratogenicidad de los
frmacos, es necesario informar a las
pacientes que de continuar el
embarazo es necesario la realizacin
de tratamiento quirrgico
III
RCOG, 2006
Cuando no se cuente con
Mefepristona para utilizar rgimenes
combinados, se debe utilizar
misoprostol como alternativa para el
tratamiento mdico de aborto.
A
Se debe considerar el uso de
prostaglandina oral o vaginal de
acuerdo a las condiciones clnicas de
cada paciente
C
A las pacientes que se les proporcione
el tratamiento mdico del aborto
espontneo se les debe explicar que la
expulsin de los restos puede ocurrir
en horas o das subsiguientes y que
puede sangrar ms que una
D
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E
E
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22
menstruacin por 3 o 4 das, y
continuar con un manchado por 2
semanas ms.
El misoprostol es un anlogo de
prostaglandinas altamente eficaz
(estudios controlados sugieren que su
uso vaginal, oral y sublingual
muestran tasas de xito del 87 a 93%).
Ib
RCOG, 2006
En presencia de aborto retenido se
deben utilizar altas dosis de
prostaglandinas por tiempo prolongado
Ib
RCOG, 2006
El aborto incompleto, diferido,
inevitable y en evolucin pueden ser
manejados nicamente con
prostaglandinas.
Estudios demuestran que no existe
diferencia significativa entre la
evacuacin mdica o quirrgica para el
aborto con prdidas de menos de 10
semanas o saco gestacional con
dimetro de 24 mm.
Ib
RCOG, 2006
Se ha demostrado que la evacuacin
con tratamiento mdico tiene
beneficios econmicos potenciales.
Sin embargo la presencia de dolor y
sangrado puede ser un factor negativo
que afecte la aceptacin a este
tratamiento.
Ib
RCOG, 2006
Se recomienda realizar tratamiento
mdico en pacientes con menos de 10
semanas de gestacin con aborto
incompleto, aborto diferido.
A
Se recomienda en pacientes con feto
muerto y retenido en pacientes con
antecedente de cesrea el siguiente
esquema de induccin de aborto con
misoprostol
a) Si se encuentra entre la semanas
13 a 17 comenzar con 200 gr
b) Si se encuentra entre la 18 a 20
colocar la tableta en el fondo de saco
vaginal, 100 gr. Repitiendo la dosis
B
E
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E
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23
cada 12 hrs hasta completar 4 dosis.
No repetir dosis si se inicia con
actividad uterina aunque sea leve
En pacientes con embarazos menores
a 12 semanas se recomienda el
siguiente esquema de tratamiento:
a) Misoprostol vaginal 800 ug cada 6 a
12 horas hasta completar 3 dosis
b) Misoprostol 800ug sublingual cada 3
4 horas, hasta completar 3 dosis.
En embarazos mayores a 12 semanas
se recomienda el siguiente esquema
de induccin de aborto:
a) Si la gestacin es de 13 a 15
semanas dosis inicial de 400 ug
vaginal y 200 ug si es un embarazo
de 16 a 20 semanas.
b) Repetir la dosis entre 6 a 12 horas
si no ha habido respuesta.
c) Si no hay respuesta a las 24 hrs
duplicar la dosis hasta un mximo de
4 dosis.
B
Se debe informar a la paciente de los
efectos adversos del medicamento
como son: dolor y sangrado
trasvaginal, nusea, vmito, diarrea y
fiebre, para evitarle ansiedad y
preocupacin
B
Se considera sangrado excesivo
cuando la paciente refiere cambio de
apsitos vaginales saturados de
sangre, en un tiempo menor a 1 hora y
durante un periodo consecutivo de 2
horas.
B
La contraindicacin del uso de
misoprostol para induccin de aborto
es relativa en pacientes con cesrea
previa, sin embargo se debe utilizar en
dosis ms bajas
Ia
Hasta las 9 semanas de embarazo el
tratamiento mdico con misoprostol
puede ser usado sin requerir
hospitalizacin en la mujer, ya que el
sangrado que se produce es slo un
poco mayor que el de una
menstruacin normal.
Ia
RCOG, 2006
E
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24
En la interrupcin de embarazos
mayor de 10 semanas sea cual fuese
la indicacin, es imprescindible que la
paciente permanezca en el hospital,
hasta que el feto y la placenta hayan
sido expulsados, ya que hay mayor
riesgo de complicaciones que pudieran
presentarse durante el procedimiento.
Ia
RCOG, 2006
Las pacientes que sern sometidas a
tratamiento mdico por abortos
mayores de 10 semanas debern ser
hospitalizadas hasta la expulsin del
feto y placenta. Embarazos menores a
10 semanas pueden recibir tratamiento
domiciliario.
A
Todas las pacientes que reciben
tratamiento mdico para aborto deben
ser citadas a control a las 24 horas
despus de la primera dosis de
misoprostol y deben ser informadas
que si presentan sangrado excesivo,
fiebre de 24 horas o dolor abdominal
intenso deben acudir a recibir atencin
mdica inmediata.
B
Se debe realizar USG entre los 7 a 14
das despus del inicio del tratamiento
farmacolgico para valorar la total
evacuacin del contenido uterino
B
La oxitocina no deber iniciarse antes
de 6 horas de la administracin de
misoprostol.
B
Se debe esperar la expulsin del
producto en las primeras 24 horas
pero puede demorar hasta 48 a 72
horas
B
E
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25
4.4 Tratamiento quirrgico del aborto espontneo
La realizacin rutinaria de LUI se
implant por la creencia de que si no
se efectuaba se favoreca la retencin
de tejidos, infecciones y sangrado.
Varios estudios demuestran que estas
complicaciones afectan menos de 10%
de los casos de mujeres con aborto
espontneo. El 34% de las mujeres
prefieren este tratamiento.
IV
RCOG, 2006
El LUI est indicado cuando existe
sangrado excesivo y persistente,
inestabilidad hemodinmica, evidencia
de tejido retenido infectado o
sospecha de enfermedad trofoblstica
gestacional.
C
El legrado Uterino Instrumental (LUI)
debe ser valorado dentro de las
primeras 24 horas del tratamiento
mdico cuando el sangrado es
abundante y persistente
II
RCOG, 2006
Existe evidencia que concluye que la
aspiracin endouterina es preferible al
LUI en casos de aborto incompleto o
aborto diferido. Disminuyendo
significativamente la cantidad de
sangrado, el dolor plvico y el tiempo
de duracin del procedimiento.
Ia
RCOG, 2006
El uso de oxitocina se relaciona con
una disminucin significativa en la
cantidad de sangrado posterior a la
realizacin de AMEU o LUI
Ia
RCOG, 2006
Las complicaciones ms serias del LUI
incluyen perforacin uterina, lesin
cervical, trauma intraabdominal,
Sndrome Asherman y Hemorragia con
una morbilidad de 2.1% y mortalidad
de 0.5/100,000.
III
RCOG, 2006
No se recomienda realizar LUI
posterior a realizacin de AMEU.
A
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26
Se debe utilizar solucin con oxitocina
durante y posterior a la evacuacin
uterina por AMEU o por LUI.
A
Las ventajas de administrar
prostaglandinas previo al manejo
quirrgico del aborto espontneo estn
bien establecidas aunque no se cuenta
con estudios de investigacin que
documenten su uso; se refiere que
disminuyen la fuerza de la dilatacin,
hemorragias y el trauma cervico-
uterino, principalmente en gestaciones
del segundo trimestre.
III
RCOG, 2006
Se recomienda la preparacin cervical
previa a un aborto quirrgico para
aquellos embarazos mayores de 9
semanas completas en mujeres
nulparas, para mujeres menores de
18 aos y para todas las mujeres con
embarazos mayores a 12 semanas
completas.
IV
aborto sin riesgos
Gua tcnica y de polticas para
Sistemas de Salud,
OMS, 2003
Son indicaciones para AMEU:
a) Tratamiento del aborto en
cualquiera de sus variedades siempre
y cuando se tenga una altura uterina
menor a 11 cm. y dilatacin cervical
menor o igual a 1 cm.
b) Aborto sptico hasta 6 a 8 horas
despus de iniciado el tratamiento
antibitico
A
Son indicaciones para Legrado Uterino
Instrumental:
a) Tratamiento del aborto en
cualquiera de sus variedades con
altura uterina mayor o igual a 12 cm y
dilatacin cervical mayor o igual a 1
cm.
b) Aborto sptico hasta 6 a 8 horas
despus de iniciado el tratamiento
antibitico
A
E
R
R
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R
27
Existe insuficiente evidencia para
recomendar la profilaxis antibitica de
rutina previo tratamiento quirrgico de
aborto espontneo.
Ib
RCOG, 2006
En una revisin sistemtica del uso de
profilaxis antibitica en aborto
espontneo incompleto no mostr
diferencias en relacin a las tasas de
infeccin postaborto. Por lo anterior no
se justifica la utilizacin rutinaria de
tratamiento antibitico en el aborto
espontneo.
Ia(Shekelle P)
May W, 2007
El uso de rutina de antibiticos al
momento del aborto disminuye el
riesgo de infecciones
postprocedimiento. Sin embargo, no se
debe negar el aborto cuando no se
dispone de antibiticos para profilaxis.
D (Shekelle P)
aborto sin riesgos
Sistemas de Salud,
OMS, 2003
La profilaxis antibitica se encuentra
en discusin, en 11 de 15 estudios
clnicos aleatorizados apoyan el uso
de profilaxis antibitica al momento de
realizar AMEU o LUI
Ia
ACOG, 2001
La profilaxis antibitica previa a
tratamiento quirrgico de aborto
espontneo depender de la
evaluacin clnica particular.
Buena Prctica
de RCOG, 2006
En caso de sospecha de infeccin la
evacuacin uterina se debe realizar
despus de 12 horas de iniciada la
impregnacin antibitica
A
Se ha recomendado rgimen de
antibitico con doxiciclina 100 mg oral
una hora previa al procedimiento y 200
mg oral despus de realizado el
AMEU o LUI.
Ia
ACOG, 2001.
R
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/R
28
Se debe administrar antibiticos
profilcticos a mujeres con aborto que
sern sometidas a tratamiento
quirrgico sea AMEU o LUI.
A
Las pacientes quienes tienen un
aborto espontneo y que se
encuentran hemodinmicamente
estables, se les debe dar la
informacin necesaria y la oportunidad
de elegir la opcin de tratamiento
D (Shekelle P)
4.5 Manejo expectante del aborto espontneo
El manejo expectante es un mtodo
especialmente indicado en pacientes
con saco intacto que no desean
tratamiento quirrgico ni mdico. Sin
embargo deben saber que la
resolucin completa puede durar
varias semanas y que las tasas de
xito son bajas.
Este mtodo es altamente efectivo en
aborto incompleto.
Niveles sricos de progesterona bajos
predicen mayor probabilidad de que se
resuelvan espontneamente.
Ib
RCOG, 2006
Sotiriasis A, 2005
Las pacientes en que se decida el
manejo expectante deben haber
recibido informacin sobre signos de
alarma y contar con acceso a servicios
de urgencias gicecoobsttricas en
caso necesario
Buena Prctica
Desde 1997 se ha comprobado en
mltiples ensayos clnicos controlados
que el manejo expectante comparado
con el LUI, en el aborto espontneo,
tiene ventajas en relacin a menos
complicaciones, duracin de sangrado
y dolor.
El manejo expectante en pacientes
con aborto espontneo incompleto
tiene un xito de 82 a 96% sin
necesidad de tratamiento mdico ni
quirrgico.
I (Shekelle P)
Ankum WM, 2001
I (Shekelle P)
Empson M, 2005
R
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/R
29
Un meta anlisis de 13 ensayos
clnicos que compararon el tratamiento
quirrgico con el mdico se mostr
que el tipo de aborto fue el factor ms
significativo que afecta la eficacia de
ambos mtodos. Para aborto diferido
las tasas de evacuacin completa con
manejo expectante comparado con
tratamiento quirrgico fueron 28% y
81% respectivamente. En mujeres con
aborto incompleto el xito fue 94% y
99%.
Ia
RCOG, 2006
El manejo expectante deber ser
considerado para mujeres con aborto
espontneo incompleto.
A(Shekelle P)
En aborto diferido se ha usado
combinaciones de antiprogesterona
con prostaglandinas provocando en
un tercio de las pacientes la
evacuacin uterina en la primera fase
de tratamiento.
Ia
RCOG, 2006
4.6 Implicaciones psicolgicas maternas del aborto espontneo
El impacto negativo a nivel psicolgico
de un aborto espontneo afecta a la
madre y a sus familiares. En un
ensayo aleatorizado se prob el efecto
de la consejera en el momento del
aborto espontneo con el bienestar
materno un ao despus mostr
menor angustia, depresin y mayor
bienestar.
Ib
RCOG, 2006
Todos los profesionales deben estar
concientes de las secuelas
psicolgicas asociadas con el aborto
espontneo y deben proporcionar
soporte apropiado, seguimiento y
acceso a consejos formales si son
necesarios.
Ib
RCOG, 2006
E
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R
30
A toda paciente con aborto
espontneo se le debe ofrecer
informacin basada en la evidencia
para evitar sentimientos de culpa,
depresin o ansiedad. Esta atencin
se debe ofrecer tambin a la pareja
sexual u otros familiares que lo
necesiten.
Buena Prctica
Los mdicos deben mantenerse
alertas para identificar sntomas
psicolgicos en pacientes con aborto
espontneo
D (Shekelle P)
Empson M, 2005
4.7 Abortos recorrentes
(ver algoritmo 3)
En 3 a 5% de las pacientes con
prdida repetida de la gestacin
(PRG), uno de los padres presenta
anormalidades cromosmicas
estructurales. El tipo ms comn son
alteraciones parentales y
translocaciones Robertsonianas, por
lo tanto el consejo gentico ofrece un
pronstico para embarazos futuros.
Las pruebas citogenticas de los
productos estn indicadas en
pacientes que sern sometidas a
tratamiento para incrementar las
posibilidades de embarazo y que
cuentan con el antecedentes de
prdida repetida de la gestacin o en
pacientes que participan en protocolos
de investigacin.
IV
RCOG, 2003
En las pacientes con perdida repetida
de la gestacin se debe realizar
cariotipo de los padres
C
E
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/R
31
Las pruebas citogenticas de los
productos deben realizarse en
pacientes que sern sometidas a
tcnicas de reproduccin de alta
complejidad
C
En pacientes con PRG las
malformaciones uterinas tienen una
prevalencia de 18 a 37.6%. La
prevalencia es ms alta en mujeres
con prdida de la gestacin en
semanas tardas del embarazo en
comparacin con mujeres con
prdidas a edades gestacionales
tempranas.
III-IV
RCOG, 2003
Las pacientes sometidas a correccin
abierta de las malformaciones uterinas
en contraste con las que son
sometidas a correccin por
histeroscopa se asocia a mayor riesgo
de infertilidad y de ruptura uterina
durante la gestacin
IV
RCOG, 2003
El uso rutinario de
histerosalpingografa est asociado
con dolor, riesgo de infeccin plvica
y el riesgo de radiaciones y no es ms
sensible que el ultrasonido plvico
bidimensional para el diagnstico de
malformaciones uterinas asociadas a
PRG
C
Todas las mujeres con PRG deben ser
sometidas a ultrasonido plvico para
valoracin anatmica y morfolgica del
tero
III-IV
RCOG, 2003
Pacientes que sern sometidas a
correccin de malformacin uterina es
recomendable realizar ciruga
histeroscpica
C
La aplicacin del cerclaje cervical ha
demostrado un decremento en la
presencia de parto pretrmino y
nacimientos de productos con bajo
peso, con mayores beneficios en
mujeres con historia de 3 o ms
Ib
RCOG, 2003
E
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R
32
prdidas del 2do trimestre o
antecedente de nacimientos
pretrmino
Se debe realizar cerclaje cervical en
pacientes con mas de 3 prdidas o
antecedente de nacimientos
pretrmino
B
La prevalencia de Diabetes Mellitus
(DM) y de Disfuncin Tiroidea en
mujeres con PRG es similar a la
reportada que en mujeres con aborto
espontneo
III-IV
RCOG, 2003
Mujeres con DM no controlada y con
cifras elevadas de hemoglobina
glucosilada A1c en el primer trimestre
tiene mayor riesgo de aborto y
malformaciones fetales.
III-IV
RCOG, 2003
La DM controlada y la enfermedad
tiroidea tratada no son factores de
riesgo para prdida repetida de la
gestacin
III
RCOG, 2003
No se deben realizar estudios de
tamizaje para diagnstico de DM y
enfermedad tiroidea como rutina en
pacientes con PRG.
C
Se debe mantener bajo control
metablico estricto a embarazadas con
diagnstico de DM o enfermedad
tiroidea
C
No existe evidencia que concluya que
la suplementacin con progesterona y
HGC disminuya el riesgo de PRG y
sus beneficios son aun inciertos
Ia
RCOG, 2003
No existe evidencia que determine
que la hiperprolactinemia es un factor
de riesgo para PRG.
Ib
RCOG, 2003
E
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E
E
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R
R
33
Existe evidencia insuficiente para
recomendar el uso de suplemento de
progesterona, HGC y tratamiento de la
hiperprolactinemia en todas las
pacientes con PRG.
A
Los anticuerpos Antifosfolpidos estn
presentes en 15% de las pacientes
con PRG.
III
RCOG, 2003
El Sndrome de anticuerpos
antifosfolpidos (SAAF) tiene un
pronstico adverso para el embarazo
que incluye 3 o ms prdidas antes de
la semanas 10, una o ms muertes
fetales tardas sin anormalidades
morfolgicas y uno o mas partos
pretrmino antes de la semana 34
complicados por preeclampsia
eclampsia o insuficiencia placentaria
III
RCOG, 2003
Se debe realizar estudios
inmunolgicos para deteccin de
SAAF en pacientes con antecedente
de PRG
C
El tratamiento con dosis bajas de
aspirina asociadas con dosis bajas de
heparina reducen la prdida
gestacional de 54% comparado con el
uso de aspirina sola en pacientes con
antecedente de PRG y portadoras de
Sndrome Antifosfolpidos.
La prdida mineral sea en la
columna vertebral asociada con dosis
bajas de heparina son similares a la
que ocurre de forma fisiolgica en el
embarazo
Ia
RCOG, 2003
No se debe utilizar la aspirina a dosis
bajas como tratamiento nico para
SAAF en pacientes con antecedente
de PRG.
A
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R
R
34
La infeccin por toxoplasmosis,
rubola, citomegalovirus, herpes, sfilis
slo que cursen con bacteriemia o
viremia puede espordicamente
causar aborto y por lo tanto el estudio
TORCH no determina el agente
infeccioso implicado en la etiologa de
la PRG
III
RCOG, 2003
El estudio de TORCH no debe
solicitarse en las pacientes con PRG. C
4.8 Critrios de referencia
Referencia de primer a segundo nivel
El mdico familiar debe enviar a
segundo nivel todos los casos de
aborto inevitable, diferido, incompleto,
completo o sptico.
Pacientes con factores de riesgo para
aborto en pacientes con aborto
recurrente
Escalofros, fiebre mayor o 38.5,
diaforesis, piel plida y taquicardia.
Flujo vaginal ftido
Dolor abdominal, dolor a la
movilizacin uterina
Distensin Abdominal.
Presin Arterial Baja
Sangrado Prolongado.
Antecedente de manipulacin uterina
Nusea, vmito.
Polipnea
Estado mental de inquietud, confusin
y/o inconciencia
Estado mental de inquietud, confusin
y/o inconciencia
Buena Practica
Envo a Tercer Nivel:
Toda paciente con aborto espontneo
que presente:
Escalofros, fiebre mayor o 38.5,
E
R
/R
35
diaforesis, piel plida y taquicardia.
Flujo vaginal ftido
Dolor abdominal, dolor a la
movilizacin uterina
Distensin Abdominal.
Presin Arterial Baja
Sangrado Prolongado.
Antecedente de manipulacin uterina
Nusea, vmito.
Polipnea
Necesidad de interrupcin de
embarazo, mayor de 10 semanas de
gestacin, ya que existe mayor riesgo
de complicaciones que pudieran
presentarse durante el procedimiento.
Aborto recurrente
Buena Prctica
Enviar a segundo o tercer nivel toda
paciente que posterior a la
administracin de misoprostol presente
sangrado excesivo, fiebre de 24 horas
y dolor abdominal intenso.
Considerando como sangrado
Excesivo: cuando la paciente refiere
cambio de apsitos vaginales
saturados de sangre, en un tiempo
menor a 1 hora y durante un periodo
consecutivo de 2 horas.
Buena Prctica
4.9 Vigilancia y Seguimiento
En la interrupcin de embarazos
mayor de 10 semanas sea cual fuese
la indicacin, es imprescindible que la
paciente permanezca en el hospital,
hasta que el feto y la placenta hayan
sido expulsados, ya que hay mayor
riesgo de complicaciones que pudieran
presentarse durante el procedimiento
Ia
Faundes A, 2007.
Las pacientes con tratamiento mdico
por abortos mayores de 10 semanas
debern ser hospitalizadas hasta la
expulsin del feto y placenta.
Embarazos menores a 10 semanas
A
E
R
/R
/R
36
pueden recibir tratamiento domiciliario,
recibiendo indicaciones de alarma
obsttrica.
Todas las pacientes que reciben
tratamiento mdico ambulatorio para
aborto deben ser citadas a control a
las 24 horas despus de la primera
dosis de misoprostol y deben ser
informadas que si presentan sangrado
excesivo, fiebre de 24 horas, dolor
abdominal intenso, nauseas, vmito o
diarrea deben acudir a recibir atencin
mdica inmediata.
Buena Prctica
Se considera sangrado excesivo
cundo la paciente refiere cambio de
apsitos vaginales saturadas de
sangre mayor a una menstruacin en
un tiempo menor a 1 hora
Buena Prctica
El dolor intenso, sangrado vaginal
excesivo o fiebre en los primeros 7
das de tratamiento con misoprostol
indican falla teraputica.
Buena Prctica
Se debe realizar USG entre los 7 a 14
das despus del inicio del tratamiento
para valorar la total evacuacin del
contenido uterino o antes si se
presenta falla teraputica
Buena Prctica
Se debe informar a las pacientes a
cerca del procedimiento, eficacia,
seguridad, efectos colaterales y
posibles complicaciones
Ia
Faundes A. 2007
Todas las pacientes sometidas a
tratamiento mdico de aborto debern
ser informadas sobre el procedimiento,
ventajas, desventajas, efectos
secundarios as como debern firmar
carta de consentimiento informado
previo a la aplicacin de tratamiento
mdico.
Buena Prctica
Despus de un aborto quirrgico, la
mujer puede dejar el centro de salud
tan pronto como se sienta capaz y sus
signos vitales sean normales.
Despus de un aborto quirrgico, la
mujer debera idealmente tener una
aborto sin riesgos
Sistemas de Salud,
OMS, 2003
E
R
/R
/R
/R
/R
/R
37
consulta de seguimiento entre los 7-10
das post-procedimiento. Despus de
un aborto mdico, si el aborto es
incompleto antes de dejar la
institucin, la mujer deber regresar
despus de 10-15 das para confirmar
que el aborto se haya completado.
Antes de dejar la institucin, todas las
mujeres deben recibir informacin
sobre anticoncepcin y, aquellas que
as lo quisieran, anticonceptivos o
derivacin a un centro de provisin de
anticonceptivos.
Las mujeres deben recibir informacin
oral y escrita sobre cmo cuidarse
despus de dejar el centro de salud,
sobre cunto sangrado esperar cmo
reconocer complicaciones y buscar
ayuda.
Debe remarcarse que el diagnstico
de un embarazo ectpico es ms difcil
durante y despus de un mtodo
mdico de aborto dada la similitud de
los sntomas. Por lo tanto, si se utilizan
mtodos mdicos de aborto sin la
confirmacin previa de que el
embarazo es intrauterino y la mujer
tiene dolores severos y de intensidad
creciente posteriores al procedimiento,
ella debe ser evaluada para descartar
un embarazo ectpico.
aborto sin riesgos
Sistemas de Salud,
OMS, 2003
4.10 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando
proceda
7 das en promedio
Buena Prctica
R
/R
38
Algoritmos
Algoritmo 1. Diagnstico y tratamiento inicial de aborto espontneo
Gestacin menor de 20 DSG
Modificaciones
cervicales?
USG
Aborto completo,
incompleto o en
evolucin
Signos de Alarma
Sangrado excesivo
Fiebre
Dolor abdominal
intenso
no si
AMEO
LUI
Aborto retenido
o incompleto
11 SDG o menos 12 a 20 SDG
USG
Aborto completo
Tratamiento
mdico, AMEO
o LUI
Manejo
expectante
Cita 24 hrs
signos de alarma? no si
Modificaciones
cervicales?
si no
USG USG
Aborto inevitable,
evolucin
incompleto
Aborto inevitable,
evolucin
incompleto
Inductoconduccin
de aborto
misoprostol
Manejo expectante
Seguimiento
Clnico, con
ultrasonido y
gonadotrofinas
Corionicas.
39
Algoritmo 2. Tratamiento mdico del aborto espontneo
Tratamiento mdico de aborto espontneo
(Induccin)
Es mayor de 15
SDG?
Embarazos menores
o iguales a 11 SDG
si
Embarazos de 12 a
20 SDG
Misoprostol vag 800g
c/6 hrs (3 dosis) o
misoprostol 800g oral c/4hrs
(3dosis)
no
Misoprostol
Dosis inicial 400g via vaginal
Misoprostol
Dosis inicial 200g via vaginal
Respuesta con
dosis iniciales?
no si
Repetir dosis inicial
en 6 horas
Respuesta? si no Evacuacin
Duplicar dosis inicial
por 4 ocasiones con
intervalos de 6 horas
Evacuacin
40
Algoritmo 3. Evaluacin inicial del aborto recurrente
Prdida repetida de la gestacin
Cariotipo
Ultrasonido
obsttrico
Normal?
Envo a biologa de
la reproduccin y
gentica
no si
Malformaciones
uterinas
Incompetencia
istmicocervical
Cerclaje
Correccin
Quirrgica
Enfermedades crnico-
degenerativas o
metablicas
descontroladas
Tratamiento
Antecedentes de
preeclampsia, insuficiencia
placentaria trombosis en
embarazos previos
Descartar
Sndrome
antifosolpidos y
Lupus
41
5 . Definiciones Operativas
Aborto es la terminacin espontnea o provocada de la gestacin antes de la vigsima
semana, contando desde el primer da de la ltima menstruacin normal, o expulsin del
producto de la gestacin con peso menor a 500 gramos.
Aborto Completo: Es la expulsin total del producto de la concepcin y que no requiere
evacuacin complementaria.
Aborto diferido: Se presenta cuando habiendo ocurrido la muerte del producto de la
concepcin, no se expulsa en forma espontnea.
Aborto en evolucin: Presencia de Hemorragia genital persistente, actividad uterina
reconocible clnicamente y modificaciones cervicales (borramiento y dilatacin).
Aborto Incompleto: Cuando ha ocurrido expulsin de una parte del huevo y el resto se
encuentra an en la cavidad uterina.
Aborto Inevitable: Tipo de aborto en el que existe hemorragia genital intensa, ruptura
de membranas, sin modificaciones cervicales o actividad uterina reconocible,
complicaciones que hacen imposible continuar la gestacin.
Aborto Sptico: Cualquiera de las variedades anteriores a las que se agrega infeccin
intrauterina y/o plvica.
Amenaza de Aborto: Es la presencia de hemorragia genital y/o contractilidad uterina,
sin modificaciones cervicales.
Aspiracin Manual Endouterina (AMEU): Mtodo de evacuacin del contenido uterino
por medio de una cpsula plstica o metlica conectada a una fuente de vaco.
Evacuacin Endouterina: Extraccin del contenido del tero. Existen varios mtodos
para la evacuacin: Aspiracin Endouterina, Legrado Uterino Instrumental (LUI) y
mtodos farmacolgicos.
Legrado Uterino Instrumental (LUI): Mtodo de evacuacin del contenido uterino por
medio de legras
Mtodos mdicos de aborto: Utilizacin de drogas farmacolgicas para finalizar un
embarazo. A veces, tambin se utiliza el trmino aborto no quirrgico.
Mtodos quirrgicos de aborto: Utilizacin de procedimientos transcervicales para
finalizar un embarazo, incluyendo la aspiracin al vaco, la dilatacin y curetaje y la
dilatacin y evacuacin.
Prdida Repetida de la gestacin (PRG): Es la prdida espontnea en 2 o ms
ocasiones en forma consecutiva o alterna.
Sndrome Asherman: Presencia de Adherencias Intrauterinas posterior a realizacin de
legrado uterino instrumental vigoroso.
42
6. Anexos
6.1. Protocolo de bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-
intervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre diagnstico y tratamiento del aborto
espontneo y manejo inicial de aborto recurrente
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica
Clnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre diagnstico y
tratamiento del aborto espontneo y manejo inicial de aborto recurrente en las
siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice
Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group,
Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se encontraron 46 guas europeas relacionadas y 43 norteamericanas de las cuales
fueron seleccionadas las siguientes:
1. The investigation and treatment of couples with recurrent miscarriage. Royal
College of Obstetricians and Gynaecologist. Green top Guideline No. 17 mayo
2003.(acceso octubre 2008). (acceso oct 008)
http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/Recurrent_Miscarriage_No17.pdf
2. The Management of early pregnancy loss. Royal Collegue of Obstetricians and
Gynaecologist. Green top Guideline No. 25 October 2006. (consultado octubre
2008)
http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/green_top_25_management_epl.pd
f
De estas guas se tomaron gran parte de las evidencias y recomendaciones. Para las
recomendaciones no incluidas en las guas de referencia y para su actualizacin, el
proceso de bsqueda se llevo a cabo en ovid, MD, scient direct utilizando los mismos
trminos y palabras claves
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas y meta-anlisis publicados a partir del
ao 2000. Se recuperaron 39 revisiones sistemticas completas.
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las
recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se
43
llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y palabras
claves: miscarriage, diagnosis, treatment. spontaneous abortion.
Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario
incluir para cambiar algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las
guas.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las
diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la
formulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la
consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y
alcanzada mediante consenso.
6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la
recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo
de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina
de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la
utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para
tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based
Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su
objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para
aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin
disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo
de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir
recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell
AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del
rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin
jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones
respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria
(Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la
evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en
esta gua y de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las
recomendaciones.
44
Cuadro I. La Escala modificada de Shekelle y Colaboradores
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones
emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia
utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de
recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los
estudios clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio
clnico controlado aleatorios
A. Directamente basada en evidencia
categora I
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio
controlado sin aleatoridad
IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte
B. Directamente basada en evidencia
categora II o recomendaciones
extrapoladas de evidencia I
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios
comparativos, estudios de correlacin, casos
y controles y revisiones clnicas
C. Directamente basada en evidencia
categora III o en recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras I
o II
IV. Evidencia de comit de expertos,
reportes opiniones o experiencia clnica de
autoridades en la materia o ambas
D. Directamente basadas en evidencia
categora IV o de recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras
II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ
1999; 3:18:593-59
Esta escala se utilizo para los artculos que complementaron y actualizaron las GPC que
se tomaron como base para la adaptacin.
45
Escalas utilizadas en las GPC que se utilizaron como base para la adaptacin. (RCOG,
2003 y 2006)
Niveles de evidencia
Nivel Significado
Ia Evidencia procedente de Meta anlisis de Ensayos Clnicos Aleatoriazados
Ib Evidencia procedente de al menos un Ensayo Clnico Aleatorizado
IIa Evidencia procedente de al menos un Ensayo Clnico controlado no
aleatorizado bien diseado, Estudios de cohorte con grupo de referencia
IIb Evidencia procedente de al menos un estudio cuasiexperimental bien
diseado, estudios de caso control
III Evidencia obtenida de estudios descriptivos bien diseados, tales como
estudios comparativos, estudios de correlacin y de casos
IV Evidencia procedente de reportes de comit de expertos, opinin o
experiencia clnica de expertos
Fuerza de la recomendacin
Grado Significado
A Evidencia de los niveles Ia y Ib.
B Evidencia de los niveles IIa, IIb y III
C Evidencia de los niveles IV
Considerado buena practica clnica por el grupo que elabor la GPC
GPP: Buena prctica clnica (opinin del grupo que elabor la GPC)
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54

8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron
posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin
de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la
integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la
concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Srita. Laura Fraire Hernndez
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica.
Coordinacin de UMAE
Srita. Alma Delia Garca Vidal
Secretaria
Coordinacin de UMAE
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Mensajera
Coordinacin de UMAE
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez
Analista
UMAE HE CMNR
Lic. Uri Ivn Chaparro Gonzlez
Analista
UMAE HO CMN SIGLO XXI
55

9. Comit acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Alfonso A. Cern Hernndez Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dra. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de
Guas de Prctica Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Coordinador Analista

Aborto Espontaneo

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