Pruebas diagnsticas

Estudio del derrame pleural

Jos Manuel Porcel Prez
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Institut de Recera Biomdica de Lleida. Lleida. Espaa.
Es til la tomografa
computarizada en un
derrame pleural
El estudio sistemtico de un derrame pleural
puede vitar investigaciones innecesarias y
morbilidad para el paciente. En la mayora de
los casos, el anlisis del lquido pleural obtenido
mediante toracocentesis guiada o no por
ecografa, ser sufciente para establecer un
diagnstico defnitivo o de presuncin.
La tomografa computarizada (TC) es una
prueba fundamental en los derrames sin
causa aparente y en los secundarios a embolia
pulmonar, neumona y cncer. Adems, permite
realizar una biopsia dirigida si se detectan
ndulos o masas pleurales.

?
otros. El empleo de frmacos y la exposicin al asbesto son dos
causas de este proceso que, aunque infrecuentes, pasan a me-
nudo desapercibidas. La exposicin ocupacional y, en menor
medida, domstica o ambiental al amianto causa mesotelioma
maligno de la pleura tras un perodo de latencia de 20 aos o
ms desde el primer contacto. En una paciente con anteceden-
tes de cncer de mama, cualquier derrame pleural es maligno
mientras no se demuestre lo contrario.
La exploracin fsica de un paciente con derrame pleural
muestra caractersticamente expansin torcica reducida en el
lado afectado, matidez a la percusin, frmito tctil reducido
o abolido e hipofonesis, aunque tambin se pueden auscultar
sonidos bronquiales en derrames pleurales grandes.
Radiografa de trax
El derrame pleural puede ser visible en una radiografa de t-
rax en proyeccin posteroanterior cuando se acumulan ms de
El derrame pleural, defnido como la acumulacin de lquido en
el espacio pleural, es una manifestacin frecuente de una am-
plia variedad de enfermedades. Ms de 60 entidades diferentes,
bien propiamente pleurales, pulmonares o sistmicas, pueden
dar lugar a un derrame pleural. No obstante, las causas ms co-
munes son el cncer, la insufciencia cardaca, la neumona y la
tuberculosis, que justifcan las tres cuartas partes de todos los
casos. Esta revisin proporciona una aproximacin sistemtica
al diagnstico del paciente con derrame pleural.
Exploracin clnica
La evaluacin clnica inicial debe dirigirse a identifcar las cla-
ves que desvelen una enfermedad subyacente responsable del
derrame pleural (tabla I). Aunque el paciente puede encon-
trarse asintomtico, la disnea es la manifestacin ms comn y
su intensidad depende del tamao del derrame pleural y de la
reserva cardiorrespiratoria previa del paciente. La presencia de
dolor torcico es ms til desde el punto de vista diagnstico,
ya que implica infamacin pleural y, por consiguiente, orienta
hacia un derrame pleural exudativo (vase ms adelante) debi-
do a infeccin, mesotelioma o tromboembolia pulmonar, entre
Datos del examen clnico para orientar
la etiologa del derrame pleural
Tabla I.
Antecedentes Etiologa potencial
del derrame pleural
Insufciencia cardaca Insufciencia cardaca
Cncer (p. ej., mama) Derrame pleural maligno
Procedimientos quirrgicos Derrame pleural secundario
(p. ej., ciruga de revascularizacin a ciruga
coronaria, ciruga abdominal)
Cirrosis Hidrotrax heptico
Exposicin a asbesto Mesotelioma, derrame pleural
asbestsico benigno
Frmacos (amiodarona, metotrexato, Derrame pleural inducido
ergticos, dantroleno) por frmacos
Inmovilizacin (ciruga, traumatismo, Embolia pulmonar
viajes)
Traumatismo Hemotrax, derrame pleural
postraumtico
Pancreatitis Derrame pleural pancretico
Sntomas y signos
Fiebre Neumona, tuberculosis
Disnea de esfuerzo, ortopnea, Insufciencia cardaca
edemas, ingurgitacin yugular
Ascitis Cirrosis, cncer de ovario
Hemoptisis Cncer de pulmn, embolia
pulmonar, tuberculosis
Edema y dolor unilateral de pierna Embolia pulmonar
Roce pericrdico Pericarditis


JANO 11 DE DICIEMBRE DE 2009. N. 1.755



www.jano.es


25
08PruDia0500estudio.indd 1 02/12/2009 10:56:09
Pruebas diagnsticas
Estudio del derrame pleural
J.M. Porcel Prez
grafa permite: a) seleccionar el lugar idneo para efectuar una
toracocentesis o colocar un drenaje pleural, evitando la pun-
cin accidental de rganos, en particular cuando el derrame
pleural es pequeo o est loculado; b) identifcar la naturaleza
de una densidad radiolgica de causa incierta (LP, engrosa-
miento pleural o consolidacin pulmonar); c) diferenciar una
elevacin diafragmtica de un derrame pleural subpulmonar, y
d) identifcar la presencia de loculaciones y septos en un derra-
me pleural paraneumnico (fg. 1), que constituyen per se una
indicacin para la colocacin de un tubo de drenaje.
Anlisis del lquido pleural
El anlisis del LP permite desvelar la causa del derrame pleu-
ral en ms del 75% de los casos y, como mnimo, es til para
excluir fehacientemente algunas etiologas. La toracocentesis
para obtener una muestra de LP est indicada ante cualquier
derrame pleural, con 2 excepciones: a) el paciente tiene una
insufciencia cardaca caracterstica, situacin en la que basta
comprobar la desaparicin del derrame pleural en pocos das
con el tratamiento diurtico, y b) el derrame pleural es tan pe-
queo que el riesgo de iatrogenia con la puncin es elevado
(neumotrax, puncin heptica o esplnica). Se considera que
un derrame pleural que tenga > 5 cm de altura en la proyec-
cin radiolgica lateral o > 1 cm de espesor en la proyeccin de
decbito lateral o en la ecografa se puede intentar aspirar con
una seguridad razonable. La toracocentesis es urgente cuando
se sospecha empiema o hemotrax.
Slo se necesitan extraer unos 15-20 ml de LP para un an-
lisis completo del mismo (bioqumico, anatomopatolgico y
microbiolgico), que se reparten en 3 tubos que contienen
heparina. La apariencia macroscpica del LP sugiere e incluso
asegura determinadas causas de derrame pleural. Por ejemplo,
si se obtiene pus el paciente tiene un empiema; un LP lechoso
es caracterstico del quilotrax, mientras que un derrame pleu-
ral francamente hemtico (> 100.000 hemates/ml) es indicati-
vo de neoplasia, traumatismo, derrame pleural posciruga de
revascularizacin coronaria o embolia pulmonar.
Diferenciacin entre trasudados
y exudados pleurales
El anlisis bioqumico del LP permitir caracterizarlo como tra-
sudado o exudado, un primer paso fundamental en el tratamien-
to de todo derrame pleural. Ms de 3 cuartas partes de los trasu-
dados se deben a un desequilibrio entre las fuerzas hidrostticas
y oncticas que operan en la microcirculacin de las membranas
pleurales (insufciencia cardaca) y, en menor medida, resultan
de un movimiento de lquido desde el espacio peritoneal al pleu-
ral (cirrosis heptica). En la prctica, identifcar un trasudado
implica, por lo general, asumir el diagnstico de insufciencia
cardaca, sin necesidad de realizar otras investigaciones. Por el
contrario, los exudados se producen por el aumento de la per-
meabilidad vascular que acompaa a una infamacin (neumo-
na, tuberculosis) o invasin tumoral (cncer) de la superfcie
pleural. Los exudados suponen un reto diagnstico debido al
gran nmero de etiologas responsables y, consiguientemente,
pueden exigir una evaluacin diagnstica extensa.
La distincin entre trasudado y exudado se realiza por lo gene-
ral midiendo las concentraciones de protenas y lactato deshidro-
200 ml de lquido pleural (LP). La proyeccin lateral es ms
sensible y puede mostrar una obliteracin de los senos costo-
frnicos con volmenes de LP de tan slo 50-75 ml. A medida
que aumenta la cantidad de LP, se produce el borrado de las
siluetas diafragmtica y cardaca y se confgura la tpica opaci-
dad con un menisco cncavo que delimita la parte superior del
derrame pleural libre.
El derrame pleural masivo, es decir, aquel que ocupa todo o
casi todo el hemitrax, ofrece una imagen radiolgica de pul-
mn blanco. Si el lumiograma traqueobronquial no est despla-
zado hacia el lado contralateral, sino centrado o desviado hacia
el lado del derrame pleural, se debe sospechar una atelectasia
asociada (cncer de pulmn) o un mesotelioma. La causa ms
frecuente de derrame pleural masivo es el cncer (> 50%), se-
guido de la infeccin bacteriana (20%) o micobacteriana (10%)
del espacio pleural. La etiologa infecciosa se considerar fuer-
temente cuando el paciente tenga febre.
Un derrame pleural bilateral con cardiomegalia asociada sue-
le indicar insufciencia cardaca, pero si la silueta cardaca es
normal se debe sospechar cncer o insufciencia cardaca por
disfuncin diastlica. El derrame pleural puede adoptar algu-
nas confguraciones atpicas. De este modo, un derrame pleu-
ral de localizacin subpulmonar puede simular una elevacin
del hemidiafragma, mientras que un derrame pleural locula-
do (no libre) puede confundirse con una masa pulmonar. Los
derrames pleurales que con ms frecuencia se loculan son los
paraneumnicos y tuberculosos. Ocasionalmente, el derrame
pleural de la insufciencia cardaca se localiza en una cisura,
y se utiliza el trmino de tumor fantasma, ya que la imagen,
indistinguible de un tumor pulmonar, desaparece con el trata-
miento diurtico.
La radiografa de trax tambin puede identifcar anomalas
parenquimatosas que sealen una causa subyacente del derra-
me pleural (p. ej., edema pulmonar, masa pulmonar, ndulos
pulmonares mltiples, infltrado pulmonar, adenopatas hilia-
res, calcifcaciones pleurales o pericrdicas).
Ecografa pleural
En la actualidad, la ecografa pleural, que se realiza con apa-
ratos porttiles a la cabecera del paciente, constituye una he-
rramienta fundamental en el tratamiento de los pacientes con
derrame pleural. Puede detectar la presencia de LP con una
sensibilidad cercana al 100%. Entre otras aplicaciones la eco-
Ecografa torcica que muestra un derrame
pleural paraneumnico con septos en su interior.
Figura 1.
26
JANO 11 DE DICIEMBRE DE 2009. N. 1.755



www.jano.es
08PruDia0500estudio.indd 2 02/12/2009 10:56:09
Pruebas diagnsticas
Estudio del derrame pleural
J.M. Porcel Prez
genasa (LDH) en LP y suero y aplicando posteriormente los cri-
terios de Light (tabla II). Estos criterios tienen una sensibilidad
del 98% y una especifcidad del 80% para identifcar exudados.
En consecuencia, alrededor del 20% de los derrames pleurales
por insufciencia cardaca (tericamente trasudados) se clasif-
can errneamente como exudados al aplicar los criterios de
Light. Esta circunstancia es particularmente comn en sujetos
que estn tomando diurticos o que poseen LP con concentra-
ciones de hemates > 10.000 10
6
/l (15%). Cuando se sospeche
clnicamente una insufciencia cardaca, pero el examen del LP
muestre un (falso) exudado la medicin del pptido natriur-
tico NT-proBNP en suero o LP (> 1.500 pg/ml) o, en su defecto,
del gradiente (resta) de albmina o protenas entre suero y LP
(> 1,2 g/dl y > 3,1 g/dl, respectivamente) nos indicarn que el
paciente tiene realmente un trasudado cardaco.
Anlisis de los exudados pleurales
El anlisis bioqumico del LP suele incluir sistemticamente,
adems de las protenas y LDH, el recuento de hemates y leu-
cocitos, recuento celular diferencial de leucocitos, glucosa, pH
y adenosina desaminasa (ADA). En los exudados se debe en-
viar una muestra para estudio citolgico y, si se sospecha una
infeccin, otra para cultivo.
Los exudados con > 50% de neutrflos en el recuento di-
ferencial de leucocitos indican la presencia de un proceso
infamatorio agudo que afecta a la pleura, por lo general una
neumona y, en menos ocasiones, una embolia pulmonar o un
proceso abdominal. Por el contrario, los 2 diagnsticos prin-
cipales que se deben considerar ante un exudado linfocitario
(> 50% de linfocitos en el recuento celular) son el cncer y la
tuberculosis. No obstante, hasta el 8% de los derrames pleu-
rales tuberculosos en su fase inicial y el 20% de los derrames
pleurales malignos pueden ser neutroflicos.
La medicin de la enzima ADA en el LP ha reemplazado a
la biopsia pleural para diagnosticar pleuritis tuberculosa. Unas
concentraciones de ADA pleural > 40 U/l tienen una sensibili-
dad > 90% y una especifcidad del 85-95% para establecer el
origen tuberculoso de un derrame pleural. Slo el 7% de los
exudados pleurales de predominio linfocitario no tuberculosos
tienen una ADA pleural elevada; sin embargo, aproximadamen-
te la mitad de los derrames que son paraneumnicos complica-
dos y empiemas contienen concentraciones elevadas de ADA,
pero, a diferencia de los tuberculosos, el recuento leucocitario
diferencial muestra un predominio de neutrflos.
El pH, que se debe recoger en condiciones de anaerobiosis
y medirse en un aparato de gasometra arterial antes de que
transcurran 4 h desde la extraccin de la muestra, es de gran
utilidad para tomar decisiones teraputicas en pacientes con
derrame pleural paraneumnico no purulento (el pus requiere
cultivo, pero no un anlisis bioqumico). En estos casos, un pH
< 7,20 o, en su defecto, una glucosa < 60 mg/dl indican la nece-
sidad de colocar un tubo de drenaje pleural. En otras etiologas
de derrame pleural (maligno, tuberculoso, artritis reumatoide
o rotura esofgica), el hallazgo de una acidosis pleural no infu-
ye en el tratamiento.
El estudio citolgico del LP es una forma sencilla y relati-
vamente efcaz de diagnosticar malignidad. Un primer anlisis
citolgico es diagnstico en el 50% de los derrames pleurales
malignos, mientras que el examen de una segunda o tercera
muestra incrementa en un 10% la sensibilidad (total 60%).
Adems del nmero de especmenes remitidos para anlisis,
tambin infuyen en la rentabilidad de la citologa la experien-
cia del patlogo, el examen simultneo de bloques celulares y
el tipo de tumor que afecta a la pleura (p. ej., menor sensibili-
dad en mesoteliomas y sarcomas). El anlisis del LP mediante
citometra de fujo puede ser til cuando el linfoma es una po-
sibilidad diagnstica.
Los cultivos bacterianos del LP slo se deben solicitar cuan-
do se sospecha infeccin. Globalmente, los cultivos conven-
cionales son positivos en la mitad de los sujetos con derrames
pleurales paraneumnicos complicados o empiemas. En alre-
dedor del 10% de los pacientes con neumona neumoccica y
derrame pleural, la deteccin rpida de antgeno neumoccico
(Binax NOW) en orina es negativa, pero ofrece resultados po-
sitivos en el LP. En las pleuritis tuberculosas la tincin de Ziehl
del LP detecta bacilo tuberculoso en < 5% de las ocasiones y
el cultivo de Lowenstein es positivo slo en un tercio de los
pacientes.
Ocasionalmente son de utilidad otros anlisis del LP. De este
modo, un recuento de triglicridos > 150 mg/dl es diagnstico
de quilotrax; un cociente entre el hematocrito del LP y suero
> 0,5 defne el hemotrax, y una amilasa pleural muy elevada
es til para diagnosticar enfermedades pancreticas o rotura
esofgicas. La combinacin de algunos marcadores tumorales
(CEA, CA 15-3, CA 125, CYFRA 21-1) puede sugerir el carcter
maligno de una tercera parte de los derrames pleurales con
citologa falsamente negativa. La medicin de mesotelina en el
LP podra servir para excluir de manera razonable un meso-
telioma en pacientes con un derrame pleural aparentemente
idioptico.
Tomografa computarizada
La TC con contraste se debe realizar en todo paciente con de-
rrame pleural de causa incierta. Permite identifcar pequeos
derrames pleurales, loculaciones con captacin de contraste
en ambas membranas pleurales (tpico del empiema), engrosa-
mientos pleurales y pericrdicos, adenopatas mediastnicas y
lesiones parenquimatosas pulmonares. La presencia de ndu-
los pleurales (fg. 2), engrosamiento nodular pleural, engrosa-
miento circunferencial de la pleura o metstasis hepticas son
signos muy especfcos de malignidad, aunque se observan en
menos de una cuarta parte de los sujetos con derrame pleural
maligno metastsico. Sin embargo, la prctica totalidad de los
mesoteliomas se acompaan de engrosamiento pleural nodular
o mediastnico.
Criterios de Light para diferenciar trasudados
de exudados pleurales
Tabla II.
Un derrame pleural se clasifca como exudado si cumple alguna de las
siguientes condiciones:
Cociente entre las protenas del LP y del suero > 0,5
Cociente entre la LDH del LP y del suero > 0,6
LDH pleural > 2/3 del lmite superior de la normalidad para la
LDH srica*
*Por ejemplo, si el lmite superior de la normalidad en suero para la LDH es 470
U/l en un determinado laboratorio, el punto de corte aplicable a la LDH pleural
sera 313 U/l.
LDH: lactato deshidrogenasa; LP: lquido pleural.

JANO 11 DE DICIEMBRE DE 2009. N. 1.755



www.jano.es


27
08PruDia0500estudio.indd 3 02/12/2009 10:56:10
Pruebas diagnsticas
Estudio del derrame pleural
J.M. Porcel Prez
La TC por angiografa es la tcnica diagnstica de eleccin
en todo paciente con derrame pleural y sospecha de embolia
pulmonar. En cerca de la mitad de los sujetos con embolia pul-
monar se detecta derrame pleural mediante TC. Por su escaso
tamao se analizan pocos, pero todos son exudados.
Biopsia pleural
La biopsia pleural es la prueba que sigue al anlisis del LP y
la TC torcica cuando no se ha podido establecer la etiologa
del derrame pleural y no se objetiva mejora clnico-radiolgi-
ca. Para realizarla se pueden emplear 4 tcnicas distintas: a)
biopsia percutnea con aguja, a ciegas; b) biopsia con aguja
guiada por una tcnica de imagen (ecografa o TC); c) biopsia
mediante toracoscopia, y d) biopsia abierta por toracotoma.
Actualmente, la primera y la ltima han cado en desuso.
La biopsia pleural a ciegas se ha venido recomendando para
diagnosticar procesos que afectan de forma difusa a la pleura,
como la tuberculosis. En nuestro medio, la fcil y barata de-
terminacin de ADA pleural ha sustituido esta indicacin. En
el caso de los derrames pleurales malignos, dado que la afec-
tacin pleural es parcheada, la biopsia a ciegas slo es positiva
en alrededor de un 15% de pacientes con citologa del LP ne-
gativa. La biopsia con aguja guiada por TC es particularmente
til para identifcar malignidad en aquellos sujetos con ndulos
o masas pleurales. Si no se da esta circunstancia, el diagnstico
de un derrame pleural maligno con al menos 2 citologas falsa-
mente negativas se debe realizar mediante una pleuroscopia
(toracoscopia mdica), cuya rentabilidad es del 95%. Adems,
la visualizacin de ndulos pleurales indicativos de neoplasia
permite fnalizar el procedimiento, una vez tomadas las biop-
sias pertinentes, con la insufacin de un agente esclerosante
como el talco (pleurodesis). La toracoscopia mdica, que se
realiza bajo sedacin y analgesia, es consiguientemente un pro-
cedimiento diagnstico y teraputico a la vez. La fgura 3 resu-
me el algoritmo diagnstico del derrame pleural.
Otras exploraciones
En los pacientes con sospecha o certeza de pleuritis tubercu-
losa, se debe realizar una prueba de la tuberculina, as como
baciloscopias y cultivos especfcos en muestras de esputo in-
ducido. La prueba de la tuberculina puede ser negativa en una
tercera parte de los derrames pleurales tuberculosos, mientras
que la rentabilidad del esputo inducido depende de la presen-
cia de lesiones pulmonares concomitantes pero, en algunas se-
ries, ha sido del 50%.
La broncoscopia est indicada cuando se sospecha una lesin
endobronquial (cncer de pulmn) por la presencia de alguno
de los siguientes datos: hemoptisis, radiografa o TC torcica
demostrativa de masa o infltrado pulmonar o bien un derrame
pleural masivo en un paciente fumador.
Finalmente, la TC combinada con la tomografa por emisin
de positrones (TC/PET) puede ayudar en la bsqueda del tu-
mor primario en un derrame pleural maligno de origen desco-
nocido y tambin en la diferenciacin entre un engrosamiento
o derrame pleural benigno y maligno.
J
Obsrvense el ndulo pleural y las prtesis mamarias.
Tomografa computarizada: derrame pleural
metasttico en una paciente con historia de
cncer de mama.
Figura 2.
ADA: adenosina desaminasa; LDH: lactato deshidrogenasa;
LP: lquido pleural; TC: tomografa computarizada.
Algoritmo diagnstico
del derrame pleural.
Figura 3.
S
S
S
S
S
No
No
No
Derrame pleural
Hay diagnstico?
Mejora clnica y tendencia
a la resolucin del derrame?
TC (o angio-TC) torcica
Seguir
evolucin
Sintomatologa indicativa
de insufciencia cardaca?
Biopsia pleural guiada por
imagen o por toracoscopia
Diurticos y ver
evolucin
Persistencia del
derrame?
Toracocentesis. Analizar LP para:
recuento leucocitario y diferencial,
protenas, LDH, glucosa, ADA, pH,
citologa y, si sospecha de infeccin,
cultivos bacterianos y micobacterianos
Son diagnsticos los datos
clnicos y el anlisis del LP?
Tratar la causa
Causa desconocida en el 10-15%
28
JANO 11 DE DICIEMBRE DE 2009. N. 1.755



www.jano.es
anuncio_JANO_210x148,5_TZ.indd 1 06/11/09 13:19
08PruDia0500estudio.indd 4 02/12/2009 10:56:11
Pruebas diagnsticas
Estudio del derrame pleural
J.M. Porcel Prez
A tener en cuenta
La obtencin de LP mediante toracocentesis es la
prueba fundamental para conocer la causa de un
derrame pleural.
La ecografa es de gran utilidad para detectar
y puncionar derrames pleurales pequeos o
loculados.
Las causas ms frecuentes de derrame pleural
masivo son el cncer y la infeccin bacteriana.
Los criterios de Light constituyen el mtodo
estndar para diferenciar exudados de trasudados
pleurales, aunque pueden clasifcar errneamente
algunos trasudados cardacos como exudados.
En al menos el 40% de los pacientes con derrame
pleural maligno, el estudio citolgico del LP es
negativo. En estos casos, la biopsia pleural mediante
toracoscopia es el procedimiento diagnstico
recomendado.
Errores ms habituales
No determinar en sangre las concentraciones de
protenas y LDH, necesarias para aplicar los criterios
de Light.
No inducir esputos para baciloscopia y cultivo
en medio especfco en pacientes con probable
derrame pleural tuberculoso.
Solicitar sistemticamente cultivos de LP, aun
cuando el contexto clnico no sea compatible con
una infeccin del espacio pleural.
Solicitar un anlisis bioqumico, incluyendo pH, de
un LP purulento (empiema).
Concluir que un derrame pleural es idioptico sin
haber excluido la embolia pulmonar (mediante TC
por angiografa) ni indagado sobre la exposicin a
asbesto o frmacos.
Bibliografa recomendada
Bouros D, editor. Pleural disease. 2nd ed. Informa Healthcare; 2009.
Light RW, Gary Lee YC, editors. Textbook of pleural diseases. 2nd
ed. London: Hodder Arnold; 2008.
Porcel JM, Light RW. Pleural fuid analysis for evaluating pleural effu-
sions. Curr Respir Med Rev. 2008;4:216-24.
anuncio_JANO_210x148,5_TZ.indd 1 06/11/09 13:19
08PruDia0500estudio.indd 5 02/12/2009 10:56:12