13-noviembre-2009

VOCABULARIO CLASE XXV

1.-Epidemiología.

Este término proviene del griego epi: sobre, demos: pueblos y logos: tratado
o estudio. Existen muchas definiciones de epidemiología:

Mac Mahon dice: “Epidemiología es el estudio de la distribución de la

enfermedad y de las determinantes de su prevalencia en el hombre”.
Hirsh la define como: “La ciencia que se ocupa de la frecuencia, distribución y
tipo de las enfermedades infecciosas en diferentes puntos de la Tierra y en
diversas épocas y que al mismo estudia las relaciones del hombre y del
ambiente que lo rodea.”
Frost dice que: “La epidemiología es la ciencia que estudia los fenómenos que
la enfermedad provoca en una gran masa de población, tanto en sus formas
usuales o endémicas, como en su carácter epidémico.”
Gordon la define como “El estudio de la enfermedad como fenómeno colectivo
o de la masa” o también como: “Un amplio método biológico aplicable a toda
enfermedad que envuelva a grupos humanos.”
Maxcy dice: “La epidemiología es la rama de la ciencia médica que estudia las
relaciones entre los diversos factores y condiciones que determinan la
frecuencia y distribución de un proceso infeccioso, enfermedad o estado
fisiológico, en una comunidad humana.”

La epidemiología puede ser:

1.-Descriptiva: Cuando relata hechos o fenómenos que se recogen, sin dar

explicación de sus causas. Describe las características de la enfermedad en
la comunidad:
a) Cómo se distribuye en el lugar, es decir, en que zonas o países se presenta.
b) Cómo se distribuye en el tiempo, según la estación, los días de la semana,
las horas del día, etc.
c) Cómo se distribuye en las personas de acuerdo a la edad, el sexo, la raza,
el estado civil, la ocupación, la escolaridad, el nivel socioeconómico, la religión
los hábitos de vida, el grado de nutrición, el tiempo de exposición al riesgo,
etc.
2.-Analítica: Qué además de escribir los datos, trata de explicar su
frecuencia y distribución, así como las condiciones que permitieron que se
presentara. La explicación del fenómeno se puede hacer a partir de estudios
comparativos o combinando el método experimental. Si se desea comparar, la
explicación del fenómeno se puede hacer a partir de un hecho ocurrido
investigando los antecedentes del fenómeno que se está estudiando; a este
estudio se le llama retrospectivo o longitudinal; éste se lleva a cabo a medida
que ocurre, es decir, se va siguiendo la evolcuión de los casos expuestos a
determinado acontecimiento, por ejemplo, para observar la frecuencia de
cáncer pulmonar en las personas que fuman.

3.-Experimental: Que puede ser planeada o accidental y puede llevarse a

cabo en animales o en seres humanos. Cuando se planea la observación de un
hecho, ya sea reproduciéndolo o haciendo alguna modificación, es necesario
plantear una hipótesis respecto de la causa y el efecto. Para esto se necesita
utilizar un grupo “testigo” y un grupo en observación que debe ser
respresentativo. Este estudio no siempre se puede llevar a cabo en seres
humanos porque se tiene que tomar en consideración la ética professional y
conta con un gran número de individuos que estén dispuestos a cooperar; sin
embargo, la hipótesis puede ser válida para evaluar algunas medidas de
prevención como las vacunas o para evaluar medidas de control.

En realidad, las tres cosntituyen las fases del método epidemiológico.

Método epidemiológico.
Tanto la epidemiología como el método epidemiológico tienen como propósito
estudiar en forma integral el proceso salud-enfermedad: distribución del
proceso salud-enfermedad en la población, los factores que determinan o
intervienen en su presentación y distribución, con el fin de encontrar
conocimientos técnicos para la eliminación o control de las enfermedades en
una comunidad por lo que es necesario recurrir a las ciencias biológicas,
matemáticas y sociales, además de evitar la separación de la epidemiología
descriptive, la analítica y la experimental.
Etapas y procedimientos del método epidemiológico.

1.-Identificación del problema.

Se estudia la frecuencia del proceso salud-enfermedad y se compara en
diferentes poblaciones de acuerdo a la epidemiología descriptiva.
La observación puede ser:
a) Directa: Según se vayan presentando los casos o
b) Indirecta: Cuando se utiliza la información registrada u obtenida por
bibliografía.

En esta etapa se obtienen, organizan y evalúan los datos sobre quién, dónde y
cuándo presenta determinada enfermedad (epidemiología descriptive y
epidemiología analítica)

2.-Formulación de la Hipótesis.
Con anterioridad, se deben examinar las hipótesis existentes, formular
nuevas hipótesis tratando de establecer relaciones entre posibles factores
causales y su relación para solucionar el problema y aceptar las nuevas
hipótesis.
Para hacer un estudio epidemiológico, se deben examinar las hipótesis
existentes, formular nuevas hipótesis y buscar hechos para aceptar nuevas
hipótesis. En una hipótesis epidemiológica se debe especificar.

a)Las características de la población.

b)La causa que se va a estudiar.
c)El efecto esperado.
d)La relación entre la causa y el efecto.
e)El tiempo necesario para que la causa produzca efecto.

En este caso que se desconozcan las causas de la enfermedad se deben

conocer todas las alteraciones que ésta produce, así como las circunstancias
en las que ocurre.
3.-Evaluación de la hipótesis.

a)Se deben eliminar que no explican los hechos o que los invalidan.
b)Comprobación de la hipótesis epidemiológica. Tiene como finalidades
demostrar la asociación entre la causa supuesta y la enfermedad, esto se
puede hacer de dos maneras:

-A través de la experimentación, cuando es posible.

-Por medio de la observación comparativa (epidemiología analítica) cuando no
es posible la experimentación. Este estudio puede ser prospective o
retrospectivo.

4.-Reconstrucción científica.
La hipótesis no eliminables y las verificadas se incorporan al cuerpo de
conocimientos.

Objetivos de un estudio epidemiológico.

1.-Identificar el problema y buscar la causa; es decir el tipo de agente, la

probable fuente de origen así como el mecanismo de transmisión.

2.-Indicar la magnitud del problema en la población; es decir, si se trata de

un caso esporádico, un brote epidémico o un problema endémico, cuáles son
los grupos de población afectada por sexo, edad, actividad, etc., y las tasas
de incidencia, prevalencia, mortalidad.

3.-Ubicar el problema en tiempo y espacio; es decir, la fecha de inicio, su

variación en las estaciones del año, la zona afectada, los locales afectados
(un hospital, una escuela, una fábrica), etc.

4.-Precisar las condiciones que favorecen su presentación como pueden ser la

situación socioeconómica, el estado de nutrición, etc.

5.-Recopilar los antecedentes del problema revisando en archivos y

publicando.

6.-Establecer un pronóstico epidemiológico el objeto de valorar causas,

efectos, reservorios, portadores, cálculos de causas con secuelas
(consecuencias), de posibilidades de limitación de problema.

7.-Establecer un programa de actividades para controlar el problema.

Usos de la epidemiología.

a)Al conocer los antecedentes de determinada enfermedad en una comunidad

puede predecirse su comportamiento futuro.

b)Investigación de enfermedad en la población, sobre todo de los grupos más

expuestos; por ejemplo, cuando se toma radiografías de tórax a las personas
que trabajan en sitios donde hay gran cantidad de gases tóxicos.

c)El diagnóstico epidemiológico indica la presencia de salud o enfermedad en

la comunidad. En cso de enfermedad se puede saber si se trata de un caso
esporádico, un brote epidémico o un problema endémico, cuál es el origen de
la enfermedad, cómo se transmite y su repercusión en la comunidad (cuáles
son los grupos más afectados y que características tienen),

d)Estimación de las probabilidades que tiene cada individuo de enfermarse.

e)Ayuda a completar o modificar el conocimiento de las características de las

enfermedades.

f)Investigación de las causas que llevan a la salud o la enfermedad para

planear medidas preventivas.

g)Permite la evaluación de los resultados de algún tratamiento, de alguna

campaña de vacunación o cualquier actividad de los programas de Salud
Pública que estén realizando.

h)En estudios experimentales permite investigar la efectividad de algunos

tratamientos.

Antecedentes Históricos.
Hipócrates fue la primera persona que pensó que la enfermedad tenía
relación con el medio ambiente.
En 1662, John Graunt aportó métodos a la epidemiología para medir
cuantitativamente los fenómenos. Posteriormente, em 1839 William Farr hizo
estudios referentes a la mortalidad en diferentes lugares de trabajo y
diferentes estados civiles. En 1849 John Snow demostró que el cólera se
propagaba por medio del agua contaminada con material fecal.
En 1796 Jenner administró la vacuna contra la viruela. En 1891 Finlay
demostró que la fiebre amarilla era transmitida por un mosquito, lo que fue
verificado en 1900 por Reed y colaboradores. En 1915 Goldberger provocó
pellagra, que es una enfermedad producida por la carencia de vitamina B2,
administrando una dieta deficiente de esa vitamina.

Hasta hace algunos años los estudios epidemiológicos se utilizaban en las

enfermedades infecciosas; pero, en la actualidad se utilizan tanto para
enfermedades infecciosas como en enfermedades no infecciosas, tales como
la diabetes, el cámcer, las enfermedades cardiovasculares, los abortos, los
accidentes, etc.

La epidemiología está muy relacionada con la clínica. El clínico hace el

interrogatorio, el exámen físico y los exámenes de laboratorio y gabinete; en
ocasiones toma en ocasiones toma en consideración los datos epidemiológicos
para hacer su diagnóstico. El epidemiólogo, a su vez, para hacer un estudio,
parte de los casos notificados por el clínico, hace su diagnóstico
epidemiológico y determina las medidas que deben aplicarse a la comunidad;
por ejemplo, ante un caso de viruela habrá necesidad de vacunar a los
individuos susceptibles.

2.-Indicadores epidemiológicos.

(ver las siguientes hojas)

3.-Morbilidad.
Se refiere a los efectos de una enfermedad en una población en el
sentido de la proporción de personas que la padecen en un sitio y
tiempo determinado. En el sentido de la epidemiología se puede ampliar
al estudio y cuantificación de la presencia y efectos de una
enfermedad en una población. Morbilidad se describe como el número
total de enfermedades/problemas de salud o condición incapacitante
que acontece durante un período de tiempo para una población o lugar
determinado. Pueden ser remediadas, curadas o controladas. Algunas
de ellas pueden ser prevenidas.

4.-Mortalidad.
Es el indicador demográfico que señala el número de defunciones de una
población por cada mil habitantes, durante un periodo de tiempo determinado
generalmente un año. Usualmente es denominada mortalidad.
Formula:

5.-Endemia.
La endemia (del griego Eνδημία, que afecta a un país), término que denota la
presencia habitual de una enfermedad o un agente infeccioso en una
determinada zona geográfica o grupo de población. Prevalencia habitual de
una enfermedad determinada en dicha zona. Es como la medida basal de la
enfermedad en una zona geográfica más o menos extensa.

6.-Pandemia.
Vocablo que procede del griego pandêmon nosêma (enfermedad), παν (pan =
todo) + dêm (demos pueblo), cuya expresión significa enfermedad de todo el
pueblo. Una pandemia es la afectación de una enfermedad de personas a lo
largo de un área geográficamente extensa. Técnicamente hablando debería
cubrir el mundo entero y afectar a todos.

7.-Epidemia.
Epidemia, del griego epi encima y demos pueblo. Aparición en una comunidad o
región de casos de una enfermedad, conducta específica u otros hechos, en
relación con la salud, claramente excesivos con respecto a lo que cabe
esperar en condiciones normales. La comunidad o región y el periodo en que
se presentan los casos se hallan netamente definidos.
Aparición, en una comunidad o región definida, de casos de una enfermedad
(o de un brote) con una frecuencia que claramente rebasa la incidencia
normal prevista. El número de casos que indica la existencia de una epidemia
varía según el agente infeccioso, las dimensiones y el tipo de la población
expuesta, su experiencia previa o la falta de exposición a la enfermedad, así
como la época y el lugar donde se presenta. Así pués, la epidemicidad es
relativa a la frecuencia habitual de la enfermedad en la misma zona, entre la
población especificada y en la misma estación del año.

8.-Tasa de Mortalidad.
La tasa de mortalidad, a pesar de ser sólo un indicador aproximado de la
situación de mortalidad en un país, indica con precisión el impacto actual de
mortalidad en el crecimiento de la población. Este indicador es
significativamente afectado por la distribución por edades. La mayoría de los
países eventualmente mostrarán un aumento en la tasa de mortalidad general,
a pesar del continuo descenso de la mortalidad en todas las edades, a medida
que una disminución en la tasa de fecundidad resulta en un envejecimiento de
la población.

9.-Tasa de Natalidad.
Suele ser el factor decisivo para determinar la tasa de crecimiento de la
población. Depende tanto del nivel de fertilidad y de la estructura por
edades de la población.

10.-Razones.
La razón es la facultad en virtud de la cual el ser humano es capaz de
identificar conceptos, cuestionarlos, hallar coherencia o contradicción entre
ellos y así inducir o deducir otros distintos de los que ya conoce. Así, la razón
humana, más que descubrir certezas es una capacidad de establecer o
descartar nuevos conceptos concluyentes o conclusiones, en función de su
coherencia con respecto de otros conceptos de partida o premisas.

11.-Proporciones.
Una proporción es una igualdad entre dos razones.
A) Proporción Directa

Dos cantidades a y b son Directamente Proporcionales si al aumentar o

disminuir una de ellas, la otra aumenta o disminuye el mismo número de veces.

Se le simboliza como ( k =cte. proporcionalidad)

Los cuocientes que forman una proporción directa tienen siempre un valor
constante.

Su gráfica es una línea recta que pasa por el origen.

B) Proporción Inversa

Dos cantidades, a y b, son Inversamente Proporcionales cuando haciéndose

mayor o menor la primera cantidad, la segunda se hace menor o mayor el
mismo número de veces.

Se le simboliza como (k = cte. proporcionalidad)

El producto de dos cantidades inversamente proporcionales es siempre

constante.

Su gráfica es asintótica al eje x.

12.-Infestación.

Se denomina infestación a la invasión de un organismo vivo por agentes

parásitos externos o internos. La diferencia fundamental con el término
infección es que este último, se aplica exclusivamente a microorganismos que
tienen como objetivo su reproducción en el organismo infectado, causando en
muchas ocasiones la muerte del mismo, mientras que el objetivo de los
parasitos es su supervivencia a costa del huesped que parasitan.

13.-Infección.

Una infección es el resultado de una invasión de microorganismos en el

cuerpo, incluyendo bacterias, virus u hongos.
¿Cuáles son los síntomas?
Los síntomas de una infección incluyen calor, enrojecimiento e hinchazón
localizados, supuración, mal olor, y dolor al tacto. En casos más graves, los
síntomas pueden incluir fiebre, escalofríos, náuseas, vómito, diarrea y fatiga.

¿Cómo se trata?
Existen muchos medicamentos de venta sin receta para tratar las infecciones
bacterianas leves en la piel, como benzalkonium chloride (Zephiran®),
neosporin (Myciguent®), bacitracin (Baciguent®) y fórmulas de antibióticos
combinados (Neosporin®, Polysporin®). Las infecciones por hongos en la piel
pueden tratarse con clotrimazole (Lotrimin AF®), miconazole (Micatin®), y
terbinafine (Lamisil®). Entre los medicamentos para tratar las infecciones
por levaduras en la vagina están clotrimazole (Gyne-Lotrimin®, Mycelex®),
miconazole (Monistat®) y butoconazole (Femstat 3®). Los individuos con
infecciones que no responden a los medicamentos de venta sin receta deben
consultar a un médico.

14.-Parasitosis.
La parasitosis o enfermedad parasitaria sucede cuando los parásitos
encuentran en el huésped las condiciones favorables para su anidamiento,
desarrollo, multiplicación y virulencia, de modo que pueda ocasionar una
enfermedad. Es el estado latente o infestación, oculto bien tolerado por el
huésped, que convive con el parásito en un estado de equilibrio y armonía, que
no produce síntomas y que por lo tanto, es un hecho accidental.

Debido a que los parásitos están bien adaptados a sus modos de vida, son
difíciles de destruir, desarrollan estrategias para evitar los mecanismos de
defensa de sus huéspedes y muchos han conseguido ser resistentes a los
medicamentos e insecticidas que se aplican para su control.

15.-Virulencia.
Grado de patogenicidad (capacidad de un microorganismo para causar
enfermedad) de un microorganismo. Se usa para describir o comparar cepas
dentro de una especie.

16.-Bacteriemia.
La bacteriemia, que es la presencia de bacterias en el flujo sanguíneo, es una
situación frecuente y normalmente no provoca síntomas. Las bacterias que
entran en el flujo sanguíneo, por lo general, son rápidamente eliminadas por
los glóbulos blancos. Sin embargo, en ciertos casos, la cantidad de bacterias
es demasiado grande como para que puedan ser eliminadas fácilmente y
aparece una infección llamada sepsis, que causa síntomas graves. En algunos
casos, la sepsis desemboca en una situación que puede ser mortal y que
recibe el nombre de shock séptico.

17.-Profilaxis.
En Medicina (del griego pro: anticipación, a favor + filakos: protector).
Conjunto de medios que sirven para preservar de enfermedades al individuo o
a la sociedad. Sinónimo de tratamiento preventivo.

18.-Diagnóstico.
O propedeutica es el procedimiento por el cual se identifica una enfermedad,
entidad nosológica, síndrome, o cualquier condición de salud-enfermedad (el
"estado de salud" también se diagnostica).

19.-Tratamiento.
Tratamiento o terapia (del griego θεραπεία/therapeia=tratamiento médico)
es el conjunto de medios de cualquier clase, higiénicos, farmacológicos,
quirúrgicos o físicos (véase fisioterapia) cuya finalidad es la curación o el
alivio (paliación) de las enfermedades o síntomas, cuando se ha llegado a un
diagnóstico. Son sinónimos terapia, terapéutico, cura, método curativo.

20.-Control de casos.
Es un estudio epidemiológico, observacional, analítico, en el que los sujetos
son seleccionados en función de que tengan (casos) o no tengan (control) de
un determinada enfermedad, o en general un determinado efecto.

CONSIDERACIONES BÁSICAS PARA LA SELECCIÓN DE CONTROLES.

-Los controles deben ser seleccionados de la misma base poblacional (de la
cohorte imaginaria) de donde se originaron los casos.
-Los controles deben ser seleccionados independientemente de su condición
de expuestos o no expuestos para garantozar que representen
adecuadamente a la pob. base.
-En la selección de controles se debe evitar, en la medida de lo posible, los
factores de confusion.
-La medición de variables debe ser comparable entre los casos y los
controles.
-Con base poblacional; controles vecindarios, controles hospitalarios,
controles con otras enfermedades de un registro poblacional.

CASOS (VARIANTES).

-Caso cohorte
-Caso-caso
-Cosos y controles con base poblacional.
-Casos hospitalarios y controles poblacionales.
-Casos hospitalarios y controles vecindarios.
-Casos y controles hospitalarios.

21.-Tabla de casos.
(ver las siguientes hojas).

22.-Brote epidémico.
1.- La aparición de dos o más casos de la misma enfermedad asociados en
tiempo, lugar y persona.
2.- El incremento significativo de casos en relación a los valores
habitualmente observados.
3.- La agregación de casos de una enfermedad en un territorio y en un
tiempo comprendido entre el mínimo y el máximo período de incubación
o de latencia puede ser considerado, también, indicativo de brote.
4.- La aparición de una enfermedad, problema o riesgo para la salud en una
zona hasta entonces libre de ella.
5.- La presencia de cualquier proceso relevante de intoxicación aguda
colectiva, imputable a causa accidental, manipulación o consumo.
6.- La aparición de cualquier incidencia de tipo catastrófico que afecte, o
pueda afectar, a la salud de la Comunidad.

Un solo caso de una enfermedad contagiosa, ausente desde hace largo tiempo
en la población o la primera invasión de una enfermedad que anteriormente no
había hecho su aparición en esa zona requieren su inmediata notificación y
una completa investigación in situ; dos casos de estas características,
asociados en tiempo y lugar, pueden ser suficientes para declarar la
existencia de una epidemia o brote epidémico.

23.-Control de brotes.
El control de un brote epidémico que afecte a toda una comunidad supone,
junto al estudio epidemiológico que orienta las acciones, otras medidas de
importancia: 5) Acondicionamiento de los servicios de hospitalización que
permitan la recepción de casos. 6) Refuerzo de los equipos de terreno que
realizan acción domiciliaria a nivel de los contactos. 7) Vacunación de
población susceptible, si existen agentes inmunizantes útiles, lo que ocurre
en viruela, difteria, tos convulsiva, poliomielitis, sarampión, tifoidea e
influenza en especial. 8) Información al público utilizando los medios de
comunicación existentes respecto a características de la enfermedad,
mecanismos de transmisión, precauciones a tomar y sugerencias importantes.
9) Información a los médicos y equipo de salud respecto a los mecanismos
administrativos diseñados para la notificación y referencia de loe casos,
como igualmente esquemas actualizados de tratamiento y medidas de control.
10) En casos especiales resulta necesario, establecer sistemas de control de
viajeros a las zonas amagadas (Ej., viruela) o proceder al cierne de escuelas y
sitios públicos.

Con cierta frecuencia, un brote epidémico afecta en forma restringida a una

institución como hogar de menores, internado, cuartel militar, etc. En estos
casos se llevarán a la práctica las recomendaciones esquematizadas
anteriormente en loe puntos 1 a 4 (confirmación del diagnóstico, intensidad
diaria y distribución cronológica, distribución de casos según sectores o pisos
del edificio, distribución, de los casos según edad u otra variable de
importancia). Procede igualmente la vacunación o la utilización de
quimioterápicos o antibióticos preventivos que son útiles en el caso de
shiguellosis, infecciones meningocócicas y estreptocócicas, difteria y de
gamaglobulina en un brote, de hepatitis. En el caso de epidemias restringidas
a instituciones y muy particularmente en enfermedades de transmisión
digestiva procede efectuar un análisis retrospectivo que permita definir si se
trató de una infección única y, si ello ocurrió, el momento probable de
infección, lo que permite adecuar las medidas pertinentes para impedir su
repetición. Si se trata de una epidemia determinada por un vehículo único, la
duración total de la epidemia será equivalente al margen de variación del
período de incubación. Si la enfermedad tiene por ejemplo un período de
incubación variable entre 3 y 30 días, la concentración de casos en 27 días
sugiere infección única. Resulta posible precisar la fecha de infección si se
resta al primer caso el período mínimo de incubación; al último, el período
máximo, o a la fecha de aparición de la mediana de casos, el período de
incubación medio.

24.-Aislamiento.
De la raiz en latin insula, el aislamiento es la circunstancia de poner o dejar
algo separado de todo lo demas.
25.-Cuarentena.
La cuarentena (del término cuarenta días) es la acción de aislar o apartar a
personas o animales durante un período de tiempo, para evitar o limitar el
riesgo de que extiendan una determinada enfermedad contagiosa.

26.-Cohorte.
Conjunto de individuos de una población que han vivido una misma experiencia
o que presentan un conjunto de criterios comunes y forman parte de una
observación epidemiológica. Los estudios de cohorte se inician con la
identificación de individuos con y sin el factor que se va a investigar (un
factor de riesgo), posteriormente se realiza un seguimiento de los individuos
y se estima como se distribuye la enfermedad entre los que poseen y no
poseen dicha característica.

27.-Portadores (sano,enfermo).
PORTADOR: Tiene el agente en su cuerpo. Está infectado, Esta enfermo o lo
ha estado (aún sin haberlo sabido, ni en el momento o jamás se entere)

PORTADOR SANO: Lleva el agente en el cuerpo pero No la enfermedad (ej:

tuvo mononucleosis y se curó, hepatitis igual), ya sea porque la ha padecido y
le deja cierta inmunidad o porque su sistema inmulogico la contiene y queda
latente (como el sida en periodo ventana-antes- o como las que te nombre
ante, tras padecerlas y por eso no deben donar organos ni sangre).

PORTADOR ENFERMO: Lleva el agente encima y padece los sintomas y

signos propios de la enfermedad que ese agente infeccioso (virus, bacteria,
hongo, artropodo -sarna-piojos-) produce. Puede estar en etapa de contagio o
no .
28.-Vectores.
Es el mecanismo por el cual un agente infeccioso es transportado a un
huesped susceptible.

29.-Prodromos.
Síntomas que indican el comienzo de una enfermedad.

30.-Síntomas.
Es una señal de enfermedad, dolencia, lesión o de que algo no está bien en el
cuerpo. Los síntomas son sentidos o notados por la persona que los
experimenta, pero puede que no sean notados fácilmente por personas
ajenas. Por ejemplo, escalofríos, debilidad, dolor muscular, y dificultad para
respirar puede que sean síntomas de una pulmonía. Un sólo síntoma o signo
puede que no sea suficiente para determinar la causa del mismo.

31.-Niveles.
Un nivel es la altura que algo alcanza o a la que está colocado.