PERTUSIS, TOS FERINA , CONVULSIVA O

COQUELUCHE

MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION GENERAL DE
EPIDEMIOLOGIA

FICHA DE INVESTIGACION CLINICO

EPIDEMIOLOGICA

Caso probable:

En mayores de 3 meses: nio con cuadro de tos por ms de 2 semanas y con uno o ms de los siguientes signos: tos paroxstica o
estridor respiratorio o vmitos despus de la tos.
En menores de 3 meses: nio con cuadro clnico inespecfico de infeccin de va respiratoria alta, que llega hasta el apnea y cianosis,
desencadenados por estmulos (lactancia o alimentacin por ejemplo).
COGIGO

Fecha conocimiento
local

Fecha
investigacin

Fecha conocimiento
DISA

Fecha
conocimiento
nacional

I. DATOS GENERALES

Fecha de notificacin: ____/_______/____

DISA _____________________
Nombre del establecimiento __________________________ Tipo: Hosp. [ ] C.S. [ ] P.S. [ ]
UTES/UBAS/ZONADIS/RED _________________________ Inst. Administrativa: MINSA [ ] EsSalud [ ]
PNP [ ] FAA [ ] Priv. [ ] OTRO [ ]
Notificacin Regular _
. Bsqueda Activa _
Otro ____________________

II. DATOS DEL PACIENTE

Nombres : _____________________________ Apellidos: ______________________________________
Fecha de nacimiento: ____/_______/_____.

Sexo: M [ ] F[ ] .

Estado civil: Soltero(a) [ ] Casado(a) [ ]

Conviviente [ ] Separado(a) [ ] Viudo(a) [ ] .
Ocupacin: ______________________Tiempo: ____________________ Telfono _________________
DATOS DEL DOMICILIO
NOMBRE DE ZONA _______________________________
DEPARTAMENTO _______________________
TIPO DE VIA
_______________________________
PROVINCIA
________________________ NOMBRE DE VIA
_______________________________
DISTRITO
_______________________
INT/DEP/LOTE
_______________________________
TIPO DE ZONA
_______________________
Nmero /Km./Mz.
_______________________________
Referencia para localizar (Iglesia, fundo, establecimiento comercial, persona, contratante, etc)

III. CUADRO CLINICO

Fecha de inicio de sntomas: ____/_______/____
Sntomas y signos
Tos paroxstica ruidosa
Inspiracin ruidosa al Final
de acceso
Vmitos despus de la tos

SEMANA EPIDEMIOLOGICA

SI NO
[ ] [ ]

IGN
FECHA
Complicaciones SI NO
[ ] ____/_____/___ Neumona
[ ] [ ]

IGN FECHA
[ ] ____/_____/___

[ ]

[ ]

[ ]

____/_____/___ Deshidratacin

[ ]

[ ]

[ ]

____/_____/___

[ ]

[ ]

[ ]

____/_____/___ Desnutricin
Otra

[ ]

[ ]

[ ]

____/_____/___
____/_____/___

Atencin:
Paciente atendido por:
Mdico [ ]
Enfermera [ ]
Tcnico Sanitario [ ] Otro
Hospitalizado SI [ ]
NO [ ] IGN [ ]
Fecha de Hospitalizacin
Tx.Antibiotico SI [ ]
NO [ ] IGN [ ] Antibitico recibido ________ ___
Hisopo utilizado
alginato de calcio ( ) dacron ()
algodn ( ) otro hisopo ( )

____/______/___
Dias de tx ATB

HOSPITALIZACION
SI

NO

FECHA ____/_______/_____ Hospital _______________________________ H.C. ______________.

Tiempo de Enfermedad al momento de hospitalizacin _____________ (en das) .

Tiempo en ser transladado al hospital desde su domicilio _________
Horas
_
Minutos
_
Diagnstico de Ingreso:
1 ____________________________________ 2 ____________________________________.

EVOLUCIN:
Condicin de Egreso

Alta / Recuperado

Dx______________________
Fecha ____/_______/_____

Fallecido

Necroscopia SI _ NO
_
Dx macrscopico ________________
Dx micrscopico ________________
Fecha ____/_______/_____

IV.

ANTECEDENTE DE VACUNA

En qu establecimientos de salud fue vacunado ________________________________________________________________

Carn de vacunacin
Tiene [ ]
BCG
RN [ ] 6 Aos [ ]
ANTIPOLIO
RN [ ]
1ra
[ ]
ANTISARAMPION
1ra
[ ]
DPT
1ra
[ ]
Fecha de ultima dosis: ____/_______/____

No Tiene

[ ]

3ra
D.A.
[ ] 3ra

[ ] D.A.N. [ ]
[ ]
[ ] Refuerzo. [ ]

2da

[ ]

2da

V. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS
POSIBLES FUENTES DE CONTAGIO
Viaje en los 12 das antes de enfermar
Visita recibida 12 das antes de inicio de enfermedad
Hay otro caso de tos convulsiva en la zona
Estuvo hospitalizado 12 das antes
Hemograma:

SI
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]

NO IGN
NOMBRE
LUGAR
[ ] [ ]
[ ] [ ]
[ ] [ ]
[ ] [ ]
Abastonados_________ Segmentados___________
Monocitos ___________

Linfocitos _______ Neutrofilos __________

Eosinfilos _______ Basofilos __________

Reaccin Leucemoide Si ( ) No ( )
Observaciones
Contactos en domicilio

EDAD

(menores de 15 aos)

SEXO

VACUNADO

CON TOS

HOY

_____

M [ ]

F [ ] SI [ ]

NO [ ]

SI [ ]

NO [ ]

[ ]

_____

M [ ]

F [ ] SI [ ]

NO [ ]

SI [ ]

NO [ ]

[ ]

_____

M [ ]

F [ ] SI [ ]

NO [ ]

SI [ ]

NO [ ]

[ ]

OTROS CONTACTOS
CONTACTO EN EL ESTABLECIMIENTO
NOMBRES

VACUNADO
SI
NO
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]

VI. MEDIDAS DE CONTROL

LUGAR

SI
[ ]
[ ]
[ ]

VACUNACIN A ACONTACTOS DOMICILIARIOS

VACUNACIN EN CENTRO EDUCATIVO
VACUNACIN CERCANA LA CASO
OTRAS:

NO
[ ]
[ ]
[ ]

FECHA DE VACUNACIN

____/_______/____
____/_______/____
____/_______/____

I. LABORATORIO [Para ser llenado por el laboratorio]

Laboratorio que recepciona _______________________________________ Fecha ____/_______/_____
Tipo de muestra
Adecuada _
Inadecuada
_
Si no es adecuada, especificar: ___________________________________________________________
Otras: ________________________________________________________ Fecha ____/_______/_____
.

VII. CLASIFICACION FINAL

Fecha ____/_______/_____
POR:

Fiebre Amarilla: CONFIRMADO

.

DESCARTADO

A LABORATORIO

SI

NO

B ANATOMA PATOLGICA

SI

NO

C CLNICA
SI
NO
Dx de Descarte _____________________________________

VIII. INVESTIGADOR DE CAMPO

Nombre _____________________________________________________________________
Cargo ______________________________________ Establecimiento________________________________
Fecha de notificacin: ____/_______/____

Firma ______________________________

Oficina General de Epidemiologa - MINSA

correo: notificacion@oge.sld.pe Telefax 01-4330081
Camilo Carrillo 402 Jess Mara Lima 11
INFOSA LUD 0800-10828