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Tema 19 Lesiones Premalignas y Malignas de Cérvix

Dr. Oscar Sáenz Quesada


Oscar Alvarado Zeledón

Parte 1 Anatomía General del Cérvix


El cérvix o cuello es la porción inferior del útero, se diferencia del cuerpo en
diversas formas tales como:
1. Diferencia en proporciones de músculo liso: El cuerpo del útero tiene
90% de músculo liso y 10% de colágena, el cérvix al contrario posee
90% de colágena y 10% de músculo liso
2. Diferencia epitelial: El cuerpo está cubierto por un epitelio glandular
denominado endometrio, el cérvix por el contrario está cubierto por dos
epitelio en su parte supravaginal por un epitelio glandular con cripras
productoras de moco y en su parte vaginal por un epitelio plano
estratificado no queratinizado continuación del epitelio vaginal.
La unión escamo-columnar es la zona de diferencia evidente entre el
endocérvix y el exocérvix la importancia de esta zona radica en que
generalmente hay dos una original y otra actual la distancia entre ambos es la
zona de transformación.
El cuello está soportado por dos ligamentos: los cardinales o de Mackenrodt
que se extienden del cérvix a las paredes laterales de la pelvis y los
ligamentos uterosacrales.
Las relaciones anatómicas del cérvix incluyen anteriormente el espacio
retrovesical, posteriormente los espacios entre el cuello y el recto y
lateralmente los ligamentos cardinales
La irrigación del cérvix está dada principalmente por la arteria Cerviño-vaginal
rama de la arteria uterina, rama de la ilíaca interna, rama de la ilíaca común,
rama de la aorta abdominal.
El drenaje linfático está dado en el orden: Ilíacos externos, Mesentéricos
Inferiores y Sacrales.
Parte 2. Epidemiología del Cáncer y las Lesiones Premalignas
de Cérvix
Para hablar de la epidemiología se debería hablar de los factores de riesgo
más importantes para el desarrollo de patología neoplásica cervical:
1. Edad de Presentación: El cáncer cervical se presenta en paciente con una
edad promedio de 51.4 con división de grupos etéreos entre los 30 y los 39
años y los 60 a los 69 años.
2. La edad de la primera relación sexual: Se sabe que el riesgo de cáncer
cervical aumenta 26 veces en las mujeres que iniciaron vida sexual en el
primer año posterior a la menarca ya que la exposición a los mutágenos se
sabe que es más fácil que desvíen hacia la vía neoplásica las células si éstas
se encuentran en una metaplasia activa.
3. Promiscuidad: Defínase promiscuidad como la presencia de 4 o más
compañeros sexuales para una mujer y de más de 20 compañeras para un
hombre.
4. Bajo estatus socioeconómico: Ya que estas pacientes están más
propensas a la promiscuidad, relaciones sexuales tempranas y abusos lo que
incrementa el riesgo de patología cervical neoplásica.
5. Tabaquismo: Se ha encontrado un riesgo elevado de padecer de LIEAG en
pacientes fumadoras activas o pasivas, ya que el humo del cigarrillo contiene
mutágenos tales como la nicotina, el alquitrán y la cotinina que predisponen a
una transformación neoplásica de las células cervicales normales. Además
de que el consumo de cigarrillos se encuentra relacionado con un
disminución de las células de Langerhans que son las células presentadoras
de antígeno.
6. Gestágenos Orales y Multiparidad: Se ha demostrado que el NIC y el
cáncer cervical se encuentran más a menudo en mujeres multíparas
asimismo se encuentra casi el doble de riesgo si la paciente toma gestágenos
orales por más de cinco años. La disminución de folatos y la disminución del
metabolismo de los mutágenos parece ser parte importante en la elevación
del riesgo.
7. Infección con otros microorganismos: La alteración epitelial y la metaplasia
reparable vinculada con la cervicitis aguda causada por Clamidia trachomatis,
Neisseria gonorrhoeae, Virus Herpes Simple Tipo 2 o Tricomonas vaginalis
pueden aumentar la susceptibilidad a la infección genital con Virus de
Papiloma Humano, agente causal más comúnmente relacionado con cáncer
cervical.
8. Inmunosupresión: La misma causada por distintos factores tales como el
VIH, la pacientes con trasplantes renales, las pacientes con enfermedad de
Hodgkin y leucemia aumentan cerca de 16 veces su riesgo para padecer
cáncer de cérvix
Parte 3 Virus del Papiloma Humano
A. Taxonomía y Biología: El virus del papiloma humano es un virus de
ADN de cadena doble, pequeño y no desarrollado, encapsulado en
una estructura de 72 lados. Su ADN es circular y posee cerca 7900
pares de bases nucleotídicas. Se unen al genoma de la célula
huésped en una forma aleatoria, no obstante es muy específico en
cuanto a genoma viral se refiere ya que los genes E1 y E2 son los
responsables de la regulación de la expresión genética viral, L1 y L2
elaboran la cápside y E6 y E7 participan de forma activa en la
transformación de la célula huésped si hay un encogen activo,
uniéndose a la proteína supresora tumoral p53, lo que ocasiona que el
p53 se degrada y se elimine la regulación de los ciclos dependientes
de p53 todo lo anterior descrito responsabilidad de E6. E7 lo que hace
es producir una fosfoproteína que se una al gen del Retinoblastoma
pRb el cual un gen tumoral supresor importante en el control negativo
del crecimiento celular.E5 lo que hace es producir un proteína la cual
actúa sinérgicamente con los factores epidermoides para permitir el
crecimiento epitelial.
B. Tipos de Virus del Papiloma Humano y su patrón de enfermdad
específica: 4 tipos virales de consideran de la alto riesgo (16, 18, 45 Y
46) 11 tipos se consideran de riesgo intermedio
(31,33,35,39,51,52,55,58,59,66 y 68) y 8 tipos se consideran de bajo
riesgo (6,11,26,42,44,54,70 y 73). Las lesiones producidas por los
tipos de bajo riesgo en especial los 6 y 11 son los responsables de
condilomas acuminados, infección subclínica y los NIC 1. Las lesiones
por el tipo 16 se encuentra en la LIEAG y los cánceres invasivos
relacionándose con un 50% de los epidermoides y con un 30% de los
adenocarcinomas, 80% se presentan en las LIEAG, 25% en las
LIEBG, 40% de las infecciones subclínicas y en un 10% de los
condilomas acuminados recalcitrantes. El tipo 18 se encuentra en las
lesiones rápidamente progresivas.
C. Virus de Papiloma Humano y cáncer de cérvix relación causal o
casual: No se sabe la prevalencia del VPH no obstante es la infección
de transmisión sexual más frecuente en el mundo con exposición de
más del 60% de las mujeres en edad reproductiva. Normalmente el
VPH afecta la zona escamo-columnar actual y comienza por una
LIEBG. Un gran porcentaje de las lesiones suele regresar a la
normalidad en los siguientes dos años. Sólo aquellas infecciones
persistentes se relacionan a cáncer de cérvix. Las lesiones NIC 3 son
las genuinas precursoras del cáncer cervical y toma de 12-18 meses
hasta varias décadas para evolucionar. Ver figura de Modelo de
Semilla, Terreno y Nutrición para la carcinogénesis cervical #1.
D. Sintomatología del VPH: En el hombres muchas veces es asintomático
pero en la mujer encontramos los condilomas acuminados se debe
hacer la salvedad de que no toda mujer con VPH hará displasia pero
toda mujer con displasia tiene VPH
E. Tratamiento: Cabe destacar que el VPH no se cura, no obstante la
meta es controlar la enfermedad pudiendo usarse distintos
mecanismos tales con la criocirugía, Isoprinosine, Efudix, todo esto
será abordado en la parte correspondiente a lesiones premalignas y su
tratamiento.
F. Vacuna contra el VPH: En Setiembre de 2006 la FDA aprobó una
vacuna contra el virus de papiloma humano. La vacuna no contiene
virus atenuado como otras vacunas sino que contiene una parte de las
proteínas del virus. La Merck tiene su presentación llamada Gardasil y
la GlaxoSmith Kline tiene su versión llamada Cervarix la cual sigue en
módulo de prueba. Gardasil contiene partes del virus 6 y 11 los que
causan más del 90% de las lesiones genitales por papilomavirus y
también tiene partes del 16 y 18, siendo por tanto una vacuna
quadrivalente. Se debe usar un juego de tres aplicaciones en un
período de 6 meses y la vacuna no funciona si ya hay una infección
por el mismo serotipo de cualquiera de los 4 incluídos en la vacuna. La
CDC recomienda que se aplique a toda niña entre 11 y 12 años y
también en mujeres de 13-26, en esta edad se debe aplicar sólo si la
infección anterior fue por un serotipo distinto. La vacuna es muy cara
pues las tres aplicaciones cuestan $360 dólares.
Parte 4 Lesiones Premalignas
A) Definición: Toda lesión que dañe el epitelio cervical con
predisposición a la malignidad y la displasia. Dentro de estas la
genuina que progresará a cáncer de cérvix es la Neoplasia
Intraepitelial Cervical 3
B) Evolución natural de la enfermedad: Normalmente se inicia con
un contacto permanente al virus del papiloma humano de
serotipos altos lo que producirá, junto con la presencia de
cofactores una lesión de bajo grado posteriormente
evolucionando a una lesión de alto grado, cáncer in situ y
cáncer invasor puede tomar mucho tiempo entre 12-18 meses e
incluso décadas.
C) Papanicolau: Es el método de tamizaje de elección para la
detección de las lesiones premalignas cervicales. La técnica de
recolección de muestra del papanicolau será:
1. 48 horas previas a la citología la paciente no debe
haber tenido relaciones coitales, no haber usado
medicamentos intravaginales, ni duchas vaginales ni
tampones. De preferencia, para no perder el tiempo,
que la paciente venga sin menstruación.
2. Se introduce el espéculo sin gel para no contaminar la
muestra
3. Se usa la espátula de Ayre en el cérvix rotándola 360
grados
4. Se usa el citobrush en el canal cervical y se rota 180
grados
5. Ambos productos se deben fijar en una laminilla.
La sensibilidad de un papanicolau ronda el 50%, ya que un 2-
5% serán falsos positivos, una 15-30% falsos negativos para
lesiones NIC 2 y NIC3 y un 50% de falsos negativos para
cáncer invasor.
Se recomienda que el Papanicolau se inicie a los 3 años de
haber iniciado las relaciones sexuales o a los 21 años si la
mujer es núbil, esto último creando controversias. Se debe
realizar uno cada año por tres años hasta que esté normal.
Después se pude distanciar a cada 2 años.
Clasificación de Bethesda 2001
1. Calidad de la Muestra
Satisfactoria para la evaluación
Presencia o Ausencia de componentes endocervicales o de la zona de
transformación u otros indicadores de calidad como sangra o inflamación que
oscurezcan de alguna manera la muestra.
Insatisfactoria
2. Clasificación General
Negativa para LIE o cáncer cervical
Anormalidad celular epitelial
Otros
3. Interpretación y resultados
Negativos para LIE o cáncer cervical
Microorganismos: Tricomonas vaginalies, hongos con morfología de Cándida,
cambios en la flora que suigiere vaginosis, Actynomicetes,
Otros hallazgos inespecíficos tales como cambios celulares reactivos
(inflamación, radiación, DIU) estado de células glandulares posterior a una
histerectomía o atrofia.
Anormalidades de Células Escamosas
• ASC
• ASCUS
• ASC que no puede descartar lesión intraepitelial escamosa de alto
grado
• LIEBG la que comprende VPH, displasia leve y NIC 1
• LIEAG que incluye displasia moderada y severa, NIC2 NIC3 y
carcinoma in situ
• Carcinoma Epidermoide
Anormalidades de Células Glandulares
• AG se debe especificar tales como endocervical, endometrial,
• AG que favorecen a neoplasia
• Adenocarcinoma cervical in situ
• Adenocarcinoma
Otras
Células endometriales en una mujer de 40 años o más
3. Revisión Automática y prueba auxiliar
4. Notas educativas y sugerencias

Tratamiento según resultado del papanicolau.


Ver las hojas con los dibujos.
Colposcopía
Es el examen de los epitelios cervicales, vaginales y de la región anogenital
mediante luz magnificada tras la aplicación de distintas soluciones
Indicaciones
1. Resultado anormal del papanicolau
2. Áreas sospechosas a simple vista
3. Antecedentes de uso intrauterino de Dietilestilbestrol
4. Neoplasia Intraepitelial Vulvar y Vaginal
5. Condilomas Acuminados
Contraindicaciones
No hay contraindicaciones absolutas sólo relativas:
1. Menstruación
2. Cervicitis Mucopurulenta Aguda
3. Embarazo
4. Sexo en las 48 horas antes del procedimiento
5. Uso de productos intravaginales 48 horas previas.
Técnica
1. Examen Físico
2. Paciente en Litotomía
3. Especuloscopía
4. Aplicar solución salina lo que ayudará a eliminar el moco, los detritos
celulares y ayuda a observar los dos parámetros anormales la
Leucoplaquia y los vasos atípicos.
5. Aplicar ácido acético del 3-5% con una torunda montada para revelar
los epitelios acetatoblancos y el patrón vascular ya sea mosaicismo o
puntilleo
6. Aplicar el Lugol para realizar la prueba de Schiller la cual se basa en el
glucógeno presente en la célula normal, teniendo así dos resultados
Lugol +, Schiller Negativo en caso de ser normal y Lugol negativo
Schiller + en caso de neoplasia, epitelio columnar y epitelio
metaplásico escamoso maduro. Los colores son café oscuro para la
prueba negativo y amarillo mostaza para la prueba positiva.
7. Tomar biopsia
8. Hacer un examen bimanual y un examen rectovaginal.
Modalidades Terapéuticas
El tratamiento se va a basar en muchas variables que incluyen la edad de
la paciente, el deseo de paridad de la misma, el reporte de la Biopsia, la
existencia de enfermedades médicas de fondo.
En cualquiera de estos procedimientos el tiempo de recuperación no debe
ser mayor a los 3 meses por lo que no deben de hacerse controles
citológicos antes de los tres meses.
1. Crioterapia
Es el más sencillo pero no tiene testigo histológico, se usa más para los
NIC 1 y los condilomas. Se basa en el hecho de la necrosis por frío.
La técnica es.
a. Exponer el cérvix con espéculo y realizar la colposcopía adecuada
b. Elegir la punta a usar siendo los parámetros adecuados de 19mm a
25mm aplicándole gel en la punta
c. Colocar la sonda en el cérvix cubriendo la lesión
d. Se congela por 3 minutos, descongela por 2 y recongela por 3
Se deben hacer 2 procedimientos con un intervalo de 6-8 semanas entre
ellos.
La ventaja es que es barato, sencillo, poco doloroso, de consultorio.
Las desventajas incluyen el flujo vaginal fétido acuoso por 15 días, no
tener relaciones por 1 mes, no puede usar tampax, ni meterse a piscinas
ríos o playas y puede presentar una descarga vasovaga: cefalea, rush.
2. LEEP
También conocido con Procedimiento Excisional por Asa Electroquirúrgica
tiene una efectividad de cerca del 95-97%.
Técnica:
a. Hacer especuloscopía con un espéculo de Nylon.
b. Anestesiar con lidocaína más epinefrina al 1% de 4-6ml en jeringa
dental y aguja 27 en la zona de las 3-6-9-12.
c. Colocar el parche a tierra en el muslo de la paciente
d. Cortar piezas histológicas de Labio anterior, labio posterior y
endocérvix.
e. Usando el coagulador hacer hemostasia
Tiene alto riesgo de hemorragias, lesiones de incontinencia y estenosis.
3. Laser
No es más efectivo que el LEEP requiere personal altamente entrenado y
asimismo es muy caro pero logra controlar la profundidad. Tiene testigo
histológico
4. Coagulador Frío
No se usa
5. Electrocoagulación
No se usa por el riesgo de quemadura
6. Cono
Técnica:
a. Se practica colposcopía
b. Se colocan suturas laterales en las 3 y las 9
c. Se infiltra el cérvix con un elemento vasoconstrictor
d. Se sondea el conducto endocervical
e. Se corta la muestra con bisturí hoja 11 de preferencia de geometría
cilíndrica
f. La pieza obtenida se marca en la posición de las 12
g. Se realiza un curejate fraccionado
h. Al completar se puede cauterizar la base del procedimiento
7. Histerectomía
Radical es el último recurso suele ser muy complejo y doloroso con alto
tiempo de recuperación y no excluye a la paciente del control
Cáncer de Cérvix
Definición:
Alteración anaplásica celular que produce disrupción de la membrana
basal y se pone en contacto con vías de diseminación mestastásica
especialmente las vías linfáticas.
Epidemiología
El 25% de los cánceres se presentan 10-15 años posteriores a la displasia
y normalmente después de los 65 años pero un 65% de la mortalidad por
el mismo es debido al paso de los años en los cuales la mujer se descuida
del control
En mujeres jóvenes es especialmente agresivo. Se presenta en dos picos
de los 35-45 años donde la mortalidad alcanza hasta el 40% y después de
los 65 años.
Cuadro Clínico
Se puede presentar un flujo vaginal sanguinopurulento con sinusorragia el
cual es sangrado postcoital cuando el cáncer se ha infectado. Las causas
de sangrado postcoital suelen ser: cáncer, cervicitis, ectropión, pólipos
endocervicales y laceraciones.
La presentación macroscópica incluye la ulceración (no deben existir
úlceras en cérvix), la lesión exofítica la cual produce el flujo sanguinolento,
y la lesión infiltrativa que es de detección tardía y asociado más a los
adenocarcinomas que a los escamosos da una imagen de cérvix en barril.
Vías de Diseminación
Por continuidad:
Hacia la mucosa
Hacia Miometrio
Hacia estructuras adyacentes como: parametrios, vejiga, recto.
Hacia los ganglios linfáticos
Cabe destacar que la diseminación hematológica es sumamente rara.
El porcentaje linfático en porcentaje de posibilidad de los ganglios
linfáticos el Estadio 1: 15-20%, Estadio 2: 40%, Estadio 3: 50% En los dos
niveles: I parametriales, ureterales, obturadores, hipogástrico, ilíaco externa,
sacra. II: Ilíaca Común, inguinales, periaórticos
Estirpes Histopatológicos más frecuentes:
A. Epitelial (el más frecuente con cerca 90% de los cánceres de
cérvix)
1. Células Grandes No Queratinizadas
2. Células Grandes Querstinizadas
3. Células Pequeñas
B. Glandular
C. Adenoescamoso
D. De células Madre
E. Tejido mesenquimatoso: Sarcomas, Tumor de Gardner.
F. Otros: Melanoma, Linfoma, Metástasis y Carcinoide
Protocolo de Estudio para la pacientes:
1. HC
2. Examen Físico Completo
3. PAP, Colposcopía, Biopsia
4. Hemoleucograma
5. Bioquímica Completa
6. Rx Tórax
7. US de Abdomen
8. Rectosigmoidoscopia
9. Cistoscopia
10. PIV
11. TAC de abdomen
12. TAC de Pelvis
13. Linfagrafía ´Pélvica
Estadiaje de FIGO
Ver dibujo adjunto
Tratamiento Según Estadío
IA1 sin invasión linfovascular: Histerectomía o Cono
IA1 con invasión linfovascular: Histerectomía Radical III + Linfadenectomía
Pélvica Bilateral; en la Histerectomía Radical III se diseca los ganglios
pélvicos, se reseca la arteria uterina desde su origen, se deja hasta el tercio
superior de la vagina, se eliminan los ligamentos uterosacros y de
Mackenrodt en su totalidad y por supuesto el útero.
IA2 y IB1 Histerectomía Radical III + LPB
IB2 se debe hacer Quimioterapia Neoadyuvante y luego la histerectomía
radical o radioterapia
IIA Depende del Tamaño
IIB hasta el IVA se da radioterapia + quimioterapia concomitante, la
radioterapia puede ser teleterapia o terapia con cobalto o puede ser
braquiterapia o terapia con cesio y radio mediante técnica de Manchester.
Los adenocarcinomas IA al IIA se da radioterapia preoperatorio y luego se da
histerectomía simple
Los adenoescamoso se da quimioterapia, luego radioterapia y termina con
histerectomía simple.
Seguimiento
Se le da cita cada 3 meses por 2 años y luego cada 6 meses por 5 años para
concluir con citas cada año por diez años, en cada visita se debe hacer: HC,
EF, PAP, Bioquímica completa y las imágenes. Buscaremos recaída si tiene
lesión antes del año, persistencia en el primer año, recurrencia entre los años
1-10 y nuevo tumor después de los diez años.
Las Recurrencias
85% de los tumores recurren en los primeros diez años, es un hecho que
35% de las pacientes tratadas van a recurrir e incluso 20% de las pacientes
tratadas quirúrgicamente recurren. Los síntomas de recurrencia son edema,
pérdida de peso, sangrado y dolor. La mayoría de las recurrencias son
locales, si la paciente se operó va a recurrir en el lugar donde estaba el cuello
y si la paciente recibió radioterapia recurre en los parametrios. Cuando se
recibió radioterapia hasta un 10% sobrevivirán en 1 año. El tratamiento es
paliativo. Los sitios más frecuente de metástasis son los ganglios linfáticos,
hígado en un 16%, pulmón 14%, vértebras 9% y cerebro menos del 1%.
La sobrevida a 5 años
Según estadio
IA1 99%
IA2 97%
I 85%
II 66%
III 40%
IV 14%