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Endometriosis
Dra. Meza
Otra teoría que nos habla que la paciente tiene que tener una disfunción
inmunológica, que sea al final de cuenta la que permita que ese tejido
anormal, para el peritoneo, para el ovario, para la vejiga, para el órgano
que se este implantando sea capaz de llegar, entrar y crecer. En una
respuesta inmunológica adecuada, ese tejido no debería de crecer ahí, esto es
porque hay un trastorno en la respuesta inmunológica que permita que tanto el
peritoneo como el ovario sean tejidos receptores; permitiendo la proliferación de
ese tejido endometrial. Este tejido endometrial tiene propiedades especiales que
permiten que penetre el tejido en donde está cayendo, pueda crecer y sostenerse
de eso. Se dice que tiene una disminución de las células NK, que además en el
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Se ha estudiado los procesos que sufren estos tejidos a lo largo de este proceso de
implantación y crecimiento. Lo primero que pasa es que el tejido llega se: adhiere ,
haya un proceso de invasión hacia el tejido donde está llegando, se da un
reclutamiento de un gran proceso inflamatorio, va ver crecimiento o
vascularización(angiogenesis) de ese tejido para que pueda ser viable, y al final
responde a todos los estímulos hormonales y v lograr su proliferación . En la parte
de la adherencia se supone que va participar el acido hialuronico, este va estimular
a los CD44 que van estimular tanto a células del mesotelio peritoneal (lo hace más
susceptibles), como el endometrio, permitiendo tanto de uno como del otro
disposición de adherirse. El procesos de invasión va estar mediado por 2 tipos de
sustancias, una van estar a favor de la invasión y otras van estar en contra de la
invasión. Las metaloproteinasas son aquellas que van a estar a favor de la
invasión son enzimas que van a degradar la matriz de las células y entonces van
a producir la erosión o el rompimiento para permitir que comience la invasión de
las células peritoneales, y estas otras las timp inhiben las metaloproteinas , lo que
va pasar en estas pacientes que tiene un desbalance a favor de una gran
producción de metaloproteinasas, estas van estar permitiendo que este tejido sean
fácilmente erosionado e invadido, y las células endometrial pueda invadir y
penetrar el tejido peritoneal. Estas sustancias que inhibe la
metaloproteinasas van a estar disminuidas por lo que no se puede inhibir.
Se ha hecho citología de líquidos peritoneales donde sus concentraciones de
factores de crecimiento, de sustancias proinflamatorias, están favoreciendo el
crecimiento. Esto refuerza la teoría del factor inmunológico, en el sentido de que
haber menor actividad cito toxica, que va ver menos agresividad contra ese tejido
que se está invadiendo, van a ver factores de crecimiento que van estar
estimulando el crecimiento de este tejido y además de la metaloproteinasas van a
permitir que ese tejido invada mas el peritoneo. Todo va a favor de que el tejido sea
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bien aceptado y no sea rechazado y que vaya a crecer por medio de los factores de
crecimientos y también va la liberación de muchas sustancias que van a permitir la
angiogenesis; y va ver una buena diferenciación hormonal. Hay un estimulo
hormonal que permite el crecimiento de este tejido. La aromatasa, participa en
la producción de estrógenos en las células de la granulosa permite o
facilita el paso de andrógenos a estrógenos. Esto nos permite un
microambiente a nivel ovárico mas estrogénicos que androgénico y que
dependía de las concentraciones de la aromatasa; el éxito y el crecimiento de
un folículo. El folículo con mayor cantidad de aromatasa es la que tiene mayor
capacidad de producir mayor concentración de estrógenos, y va a lograr un pico de
estrógenos más alto e iba hacer que ese folículo gane la competencia inicial del
primer reclutamiento de los 5 o 7 foliculos; que se reclutan en cada ciclo menstrual.
La teoría del factor endocrinológico que ciertas mujeres sobre todo aquellas con
endometriosis moderada o severa se logro demostrar que en liquido peritoneal
estas tienen una alta concentración de aromatasa. Además de todos los
factores adecuados para el crecimiento del endometrio, tienen grandes
concentraciones de aromatasa para que se haya un ambiente peritoneal
predominantemente estrogénico, que al final favorece el crecimiento y la
proliferación del endometrio. El que no tiene endometriosis, no tienen altas
concentraciones de aromatasa.
Debe haber una influencia genética ya que se ha visto que 8% de las pacientes
tienen un patrón familiar. No es tan evidente. Esto se le debería a un elemento
multifactorial.
Lesión mas típica las lesiones negras azuladas, como en quemaduras de pólvora o
azuladas. Indicativo de actividad de la enfermedad de hemorragia reciente y
retención de pigmentos en la capsula. Lo que sugiere es que hay un proceso
inflamatorio en líquido peritoneal debido al sangrado en forma activa de esa lesión.
Se le puede encontrar en pared abdominal anterior, las paredes pélvicas, sobre el
trayecto de los ureteros, en los ligamentos uterosacros, ovarios, vejiga, recto,
epiplón, diafragma; que están muy activas.
Las lesiones rojas o sutiles, el sangrado está totalmente activo parece que el
sangrado está sucediendo en ese mismo momento. Son lesiones en llama, tienen
aspecto glandular, estas lesiones son las que más adherencias producen, por esa
gran cantidad de actividad que están teniendo en ese momento. Cuando se
encuentra una pelvis congelada llena de adherencias, lo que nos indica que algún
momento esta paciente pudo tener este cuadro abdominal que no fue
diagnosticado en su momento. Uno de los órganos que tienden a hacer más
adherencias es el ovario. Esto restringe la ovulación.
Las lesiones sutiles son tipo blanquecina, pueden verse amarillentas, grises, esto
habla de un procesos que ya está inactivo, que ya se dio toda la respuesta
inflamatoria que ya paso el evento agudo. Microscópicamente estas lesiones tienen
gran cantidad de fibrosis. Pura cicatrización del tejido y muy poco estroma.
Lesiones de café amarillo, lo que nos habla es que este proceso no es tan inactivo,
la tonalidad se la va dar las diferentes transformaciones que va dar la Hb, en su
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Las lesiones en puntilleo o petequias, son difusas, difícil para manejar para el
cirujano, produce más adherencias o mas fibrosis. Se hacen principalmente en
vejiga, recto, recto sigmoides, ligamento redondo lo que hace difícil su manejo
quirúrgico. Tienen componente sanguíneo y poco estroma. Estas lesiones son de
manejo medico.
Diagnostico:
Conclusión
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No existe una técnica de gabinete que nos haga diagnostico, la RMI es muy caro,
siempre se requiere de una laparoscopia que idealmente va ser lo mejor ya que es
mínimamente invasivo. Y en este caso la RMI ayuda a buscar lesiones pequeñas
para ir a cauterizar directamente.
Diagnostico
Laboratorio
Metrio test es una biopsia de endometrio donde compara con una muestra de
sangre; hace una proporción entera de concentración de linfocitos T, NK,
macrófagos pero no es especifica.
Endometriosis e infertilidad
• Hiperprolactinemia o galactorrea
• Abortos espontáneos
En esta paciente se demostró que tienen una baja capacidad de implantación y por
esto una baja capacidad de embarazo. Debido a una alteración del microambiente
folicular, que da un embrión deteriorado (y que no da sustrato adecuado) y con ello
una alteración de la implantación.
Aquellas mujeres que se les puso sus mismos embriones tuvieron una alta tasa de
aborto, sobre perdida de embriones mas alterados, las que se le dieron óvulos
donados de mujeres sanas lograron tener embarazos un poco más exitosos, y esto
nos ayuda a entender que estos embriones, folículos y óvulos ya vienen alterados.
Conclusiones
Tratamiento:
Los AINES para reducir el proceso inflamatorio idealmente que comience de dos o
tres días antes de que le venga la menstruación. Para que el momento que le baje
la menstruación no tenga tanta inflamación. Se puede iniciar con esto si no hay
respuesta, se le puede dar con ACO. Se puede iniciar con ACO
Inhibidores de cox 2 son más efectivos pero más caros: ibuprofeno y naproxeno.
ACO vrs agonistas GnRh y al final estos lo que hacen es bloquear el eje. Para que no
haya estimulo sobre los focos de endometriosis. En cuanto dispareuria y dolor
pélvico no va ver ninguna diferencia. Estos medicamentos son muy caros, por eso
es más fácil usar ACO que estos; en cuanto a dismenorrea no. Cuando se les da
continuamente solamente cuando se tiene diagnostico de la enfermedad; se les va
dar de forma continua para que suprima el EHH ovario y no haya estimulo
hormonal, sobre esos focos de endometriosis, esto se hace por 6 meses sean ACO
continuos que no para uno de otro para que no menstrué. Sean agonistas de GnRh,
sea depoprovera; no más de 6 meses por que se le está produciendo una
menopausia. Si se extiende por más de 6 meses el hueso es el que va sufrir; y va a
comenzar a resentir osteoporosis. Y va a sentir síntomas menopáusicos:
Los agnonista GnRH produce una regulación en bajo de todas las hormonas, no hay
diferencia entre los diferentes tipos de administración, los hay por vía SC (zoladex),
IM (luprom), spray nasal (synarel) este es el más caro. Una dosis 75000 colones. La
opción es la bimestral que vale 15000 mil.
Todos estos medicamentos que bloquean el eje van a producir resequedad vaginal,
perdida de la densidad ósea. Eventualmente si está muy sintomática se le puede
dar TRH, que le mejora un poco los síntomas, y no va a estimular el endometrio.
Esas dosis de de premarin de 0.625 mg mas provera 2.5mg c/d.
Tratamiento quirúrgico