Vulvovaginitis

Los límites de la vulva: se extiende desde el clítoris al ano, la flora de la vagina es aerobia predominante
pero no exclusiva; tiene 6 especies diferentes de bacterias siendo la más frecuente los lactobacillus; son
los productores de peróxidos de hidrogeno; dando acidez a la vagina (si tengo una disminución del
peróxido de hidrogeno; muy probable que estén afectados los lactobacillus), al disminuir la acidez se da el
predominio de ciertos microorganismos. La microbiología va depender de la capacidad de sobrevivir de la
bacteria, dependiendo del pH vaginal y de la disponibilidad o de la escases de glucosa así va ser las
bacterias. La vaginitis o infección vaginal no solo depende el microorganismo; y muchas veces la causas
no es el microorganismo y están en otro lado (hay vaginitis que no responde a los antibióticos o
antimicóticos, debido a que el problema sea a nivel de pH o niveles de glucosa en vagina que altera el
ambiente natural).

El pH normal de la vagina es menos de 4.5, esto es a base de acido láctico (lactobacillus), la microscopia
normal se va encontrar muchas células epiteliales superficiales, pocos leucos menos de 1% y pocas
células guía; la secreción normal tiene consistencia flocular y de color rojo es como queso cotage.

La células epiteliales vaginales me van a producir glucógeno; junto con los estrógenos, me van a
producir monosacáridos y estos se unen a los lactobacillus; produciendo acido láctico y esto me va dar la
acidez vaginal (cualquier cosa que afecte esto, me cambia la acidez; afectando la flora normal).

Cuando nosotros tenemos a simple vista una secreción que no podemos determinar, se le puede hacer
estudios (no siempre los análisis de la secreciones son diagnostico), cuando tenemos duda se toma
solución salina más o menos 0.5 cc un tubo de ensayo, y transferirlo a una laminilla, y en esta poner la
secreción (porque no solo la secreción, porque se me van a destruir los elementos debido a una resecación
y para evitar que esto suceda se le pone solución salina), puedo añadirle el KOH al 10% (encontrar
hongos) o puedo utilizar una coloración de gram (para encontrar bacterias).

Que es una vaginitis; cualquier proceso patológico que produce inflamación local siendo más frecuentes
las causas infecciosas. (Discernir la causa de la vaginitis para ver el tratamiento)

Al examen físico: primero se observar; los genitales externos, cualquier cosa que nos llame la atención
como los condilomas, en el área inguinal vamos a ver linfadenopatias (ganglios inflamados); por lo
general la paciente ha tenido procesos infecciosos durante su vida por lo que suelen tener linfadenopatias,
y la presencia de este no quiere decir que tiene un proceso agudo (simplemente nos dice aquí existe un
proceso inflamatorio).

Siempre que hacemos un examen físico de la paciente debemos hacer especuloscopia, y nos da mucha
información que si solo hacemos tacto vaginal. Si hay una paciente que tiene leucorrea y se le hace un
tacto vaginal, si tiene un sangrado u otro elemento se pueden mezclar. Con la especuloscopia se va ver
traumas, anormalidades congénitas, lesiones en las paredes vaginales, las características del cérvix, y
permite establecer un cultivo.

Candida= monilia

Es el más frecuente El 75% de las mujeres experimentan al menos una crisis en toda su vida. El 45%
tienen más de 2 crisis en toda su vida.

Es la 2° infección vaginal más frecuente en los estados unidos.

La causa más frecuente de candidiasis es la Candida albicans, causa entre el 85-90% de los casos de la
candidiasis vaginal; hay otras especies como la C. glabatra y tropicalis, que tienden a presentar
resistencia al tratamiento (esta resistencia se debe al mal uso de los óvulos vaginales y la resistencia
creada hacia estos).

La cándida es una levadura saprofita (que vive en esa zona; que normalmente no me causa problemas),
que habita en la mucosa vaginal, oral, intestinal y anal. Entonces se puede tener una candidiasis vaginal
asintomática (es frecuente).

Se presenta básicamente en dos formas

 Blastospora es la que se transmite y coloniza de forma asintomática

 Micelio es lo que va hacer (sintomático)

Si la paciente tiene síntomas, lo más probable es que tiene micelio; la enfermedad sintomática cuando se
presenta una concentración de 1O ala 4 unidades por ml, antes de estos es asintomática aunque no
significa que no tenga Cándida. El organismo en sí, no cambia durante la infección (mantiene sus misma
características). La transformación se da secundario a los cambios en los tejidos del huésped,
principalmente la diseminación (disminución) en la concentración en lactobacilos, y flora vaginal normal,
lo que permite la proliferación vaginal. Con esto al disminuir los lactobacillus disminuye el pH vaginal,
cambiando la flora vaginal normal, dejando que un microorganismo que normalmente habita en la vagina
va proliferar. Por eso hay que ver las causas, una paciente que se hace duchas vaginales debe ser
indicadas en casos muy precisos.

Los factores predisponentes

Obesidad, embarazo, antibióticos, inmunosupresión, descompensada, o también cambio de la flora

normal de la vagina, uso de ropa ajustada y de fibra sintética (aumenta el calor y la humedad), evitar
jabones que cambien el pH vaginal, menstruación (medio excelente de cultivo, por lo que la paciente
tiende a quejarse de los síntomas después del periodo), el uso de anticonceptivos orales (cambia la flora
normal de la vagina).

La sintomatología más frecuente es el prurito bulbar, secreción blanquecina no fétida como queso cotage,
hay un eritema de los labios, ardor, dispareuria, disuria, y el pH vaginal por lo general es normal.

El KOH va revelar las hifas por las celulitis.

Tratamiento: miconazol óvulos vaginales siempre y cuando el diagnostico de candidiasis es certero.

Óvulos de 200mg vía vaginal, HS (para que el ovulo no se salga) por 3 días, 100mg VV, HS por 5 días.
Podemos utilizar miconazol en crema al 2% uso tópico. Se puede usar fluconazol vía oral 150mg VO en
dosis única. Si la paciente está muy sintomática se puede utilizar hidrocortisona al 1% tópico
(desinflama). Hay cremas que tienen el esteroide y los antimicóticos.

Vaginosis bacteriana (gardenella)

Conocida como vaginitis inespecífica, hay una pérdida de la flora vaginal normal y disminución de los
lactobacillus y proliferación de las bacterias aerobias (). Es la forma más frecuente de vaginitis en USA.
Otros microorganismos como bacteriodes, pectoestreptococos y micoplasmas nos pueden producir
vaginosis.

Se asociado a la alta alcalinización repetida de la vagina (perdida de la acides), el semen me puede

provocar una disminución de la acidez vaginal y puede provocar que entre la gardenella (olor vaginal a
pescado, asociado a la salida de la secreción a las relaciones sexuales); esta produce enzimas que rompen
los péptidos formando aminoácidos y aminas (responsables de olor), la leucorrea es gris o como leche
condensada, el 50% de las pacientes es asintomáticas y se puede confundir con Cándida. Por lo general el
pH es menor a 4.5, en solución salina se muestra poco o ausencia de leucocitos con abundantes bacterias.
La presencia de células guías que son células escamosas en las cuales las bacterias cocobacilares cubren
el borde celular y gran parte del citoplasma (diagnostico histológico). El test de KOH positivo es cuando
hay olor a pescado (liberación de aminas).

Tratamiento:

Metronidazol 500mg, BID x 7 días o dosis única de 2g vía oral. En la CCSS solo tabletas de 500 mg por
lo que hay que indicarle a la paciente que tiene que tomarse las cuatro de un solo.

Hay un gel de 0.75% que viene con aplicador de 5 g se usa 2 veces a día, vía vaginal por 5 días.

La clindamicina 300mg, TID, x 7 días o se puede dar en su efecto BID. La en crema al 2% HS, vía
vaginal, x 5 días.

El tratamiento a la pareja de rutina no es recomendado. El tratamiento en el embarazo es el metronidazol.

Hay un flujo que esta adherido tiene espuma y puede confundirse con trichomona (este flujo además de
la espuma no se adhiere tanto a las paredes vaginales o a las paredes cervicales).

La gardnerella no necesariamente es ETS, ya que puede habitar a la mujer de forma asintomática, y puede
ser un habitante normal.

Trichomoniasis

Es causada por la trichomonas vaginalis es un protozoario móvil, flagelada, trofozoito, la infección

multifocal que involucra epitelio vaginal, glándulas de skene, bartholino y la uretra. Considerado una
ETS; las mujeres no tienen trichomona. Las tricomonas se encuentran en el 70-80% de compañeros
sexuales de las pacientes afectadas; el compañero sexual es portador de esta enfermedad. Sino se pregunta
directamente por los síntomas, el 25-50% no lo reporta.

Los síntomas son: leucorrea abundante verdosa y espumosa, mal olor, irritación vulvovaginal,
dispareuria, prurito y dando dolor vulvovaginal. Estos síntomas pueden ser muy sutiles.

La especuloscopia se observa lecorrea, se puede ver en el cérvix un puntilleo que se llama cérvix en fresa;
evidente solamente en el 25% de las pacientes (no es frecuente pero si se presenta hay que pensar en
trichomona).

Un pH mayor a 4.5 o sea diferente de la gardenella, la solución salina permite visualizar el 75% de los
casos el microorganismo. A diferencia de la gradenella nosotros podemos observarlo.

Los cultivos no son necesarios. El pap puede ser positivo hasta 65% de los casos, coln alto rango de falsos
positivos (esto no es forma de diagnostico).

El KOH + positivo para trichomona. Las infecciones vaginales por lo general no son aisladas, no debería
esperar un solo agente, porque puede haber mixto.

En el tratamiento pueden ser necesarios los agentes sistémicos. Porque la trichomona puede estar en las
glándulas de bartholino, en las gl de skene, uretra por eso el tratamiento sistémico. Se debe tratar a
ambos. En el 75-80% de los casos en que la mujer la tiene; el hombre también lo tiene, el 25% de las
mujeres se repetirá sino se trata al compañero sexual.

Tratamiento
Metronidazol, hay curación del 90% si se trata la pareja 500mg, BID, x 7 días. Si no hay respuesta se trata
otra vez con 500 mg BID x 7 días. Si persiste sin respuesta dar 2 gr VO, por 3-5 días.

Si es una paciente vuelve por lo mismo, le cambia el tratamiento, no está siguiendo bien las indicaciones
de los medicamento, no le esta tratando los compañeros sexuales. Sufre reinfección.

Vaginitis atrófica

El epitelio normal de la vagina depende el estimulo estrogenico (da mayor protección a la vagina, me va
dar una flora normal adecuada a la vagina para que se mantenga la homeostasis en la vagina), esto se
asocia a una disminución en los niveles de estradiol; por eso es más frecuente en mujeres
posmenopausica, también es asociado a la lactancia materna (esto porque los niveles estrogenicos
durante la lactancia también están disminuidos). Las paredes vaginales por lo general están adelgazadas,
por lo general se ven rojizas, pueden notarse ciertos vasos sanguíneos, el pH es alcalino, no hay acidez,m
la vagina este pálida, puede tener un puntilleo hemorrágico (esto porque el epitelio vaginal está muy
adelgazada se ve los vasos sanguíneos), hay una ausencia de células superficiales y predominio de las
células parabasales (más frecuente en las menopáusicas). Se debe sospechar en mujeres hipoestrogenica
no necesariamente asociada a menopausia. Asociado leucorrea, prurito, quemazón y dispareuria. Las
paredes vaginales están atróficas y en ocasiones inflamadas. Frotis no es método de diagnostico

El tratamiento

El cuadro agudo mejora al corto tiempo de tratamiento, los cambios en tejido que tienen al menos 3-4
meses de tratamiento (tratamiento prolongado). Con el tratamiento se va recuperar la elasticidades, hay un
engrosamiento de las paredes, esto nos permite mayor defensa y que no se nos infecte el paciente.

El tratamiento es con estrógenos; pueden ser sistémicos o tópicos. La crema se utiliza todos los días
durante las noches durante las primeras 2 semanas, al inicio la paciente puede sentir un gran prurito, y que
2-3 días se le va quitar. Los síntomas van mejorar, luego se pasa a un esquemas de 2 veces por semana.
Las pacientes posmenopausica se queja de síntomas urinarios, esto porque la uretra también tiene
receptores de estrógenos; por eso se adelgaza sin estrógeno; si presenta disuria no necesariamente es por
un proceso infeccioso, sino por la falta de estrógeno.

Tinea cruris

Es una infección superficial de la ingle y de la parte superior de los muslos, causada por otros
dermatofitos, es más frecuente en el varón, asociado a sudoración excesiva. Las lesiones son rojas
descamativas simétricas de bordes bien definidos. El prurito puede ser leve moderado. Está en la ingle, es
muy frecuentes en gorditas. Cuando se trata y no hay resultado se debe tomar una biopsia. Por que puede
ser que haya otra lesión como cáncer, liquen, acantosis.

El tratamiento es tópico se puede dar miconazol y ketoconazol. Puede ser combinado. Si la paciente es
obesa puede que no tenga resultados positivos con el tratamiento si esta no pierde peso, obesidad sus
hábitos alimenticios