Tema 20 Sexualidad

Dr. Claudio Parra González

Oscar Alvarado Zeledón

La respuesta sexual en la mujer es altamente variable y multifacético,

incluyendo un complejo de interacciones fisiológicas, psicológicas y
componentes interpersonales.
Dado a la complejidad y alta naturaleza variable de la respuesta sexual en la
mujer no es de sorprenderse que haya problemas para definir la respuesta
sexual normal.
Estudios realizados sugieren que más del 60% de las mujeres dicen que
tener una vida sexual adecuada representa parte integral de su bienestar
emocional y físico. Cerca del 40% no incluye al sexo como interés de vida.
Muchas diferencias existen entre una cultura y otra con respecto a como la
sexualidad femenina es vista y que se espera de la mujer al respecto. Mucho
más importante es el hecho de la existencia de taboos o restricciones en
cuanto al sexo en ciertas etapas de la vida tales como menstruación,
embarazo o menopausia.
Con respecto a la sexualidad femenina se han propuesto muchos modelos:
Modelo de Masters y Johnson
El modelo Masters y Johnson describe ordenadamente una secuencia de
respuestas fisiológicas que comienza con la excitación sexual y que culmina
con el orgasmo y la resolución en hombres y mujeres. Estos modelos
incluyen las fases de excitación, meseta, orgasmo y resolución, debiendo
destacar que muchas mujeres pueden tener múltiples orgasmos previo a
entra a la etapa de resolución.
De acuerdo a este modelo, la fase número 1 es la de excitación. En las
mujeres esta fase está caracterizada por un incremento en la vasodilatación
pélvica y la lubricación vaginal por parte de la pared vaginal, las glándulas de
Bartholino y las glándulas vestibulares menores. Una gama de respuestas
extragenitales se pueden observar: enrojecimiento, erección del pezón,
tensión muscular y cambios en el patrón respiratorio, presión sanguínea y
latidos cardíacos, todo lo anterior enteramente variable. Incrementando la
vasoconstricción y la tensión muscular en el tercio exterior de la vagina junto
con los movimientos contráctiles rítmicos e involuntarios de la vagina culmina
con el orgasmo femenino. La mayoría de las mujeres entre luego en una fase
de sentimientos intensos y subjetivos y una pérdida momentánea de la
conciencia conocida como petit mort. Posterior a uno o varios orgasmos la
mujer entra en un estado de pre-estimulación conocido como resolución.
Este modelo tiene varias fallas, primero este modelo asume una progresión
lineal de la excitación sexual desde el inicio hasta el orgasmo, segundo el
modelo se enfoca predominantemente en los aspectos fisiológicos de la
respuesta sexual sin dar importancia a lo subjetivo y a las relaciones
interpersonales que esta conlleva, y por último el modelo asume que una
mujer sexualmente funcional siempre responde a la iniciación de la
estimulación y no se da indicación sobre la importancia del deseo o de la
líbido.
Modelo Triple de Kaplan
Propuesto por Helen Singer Kaplan, este modelo habla de tres etapas
básicas: deseo, excitación orgasmo. La primera parte del deseo sexual
consiste en componentes fisiológicos y psicológicos del líbido, los cuales
están mediados por los centros cerebrales y el sistema límbico así como por
las concentraciones de andrógenos y factores psicosociales.
Este modelo fue usado como base para la clasificación de la disfunción
sexual en la mujer y el hombre descritos en el DSM III y IV. De acuerdo a
este modelo la disfunción sexual se puede dividir en desórdenes del deseo
(Desorden del Deseo Sexual Hipoactivo) desórdenes de la excitación
(Disfunción eréctil, desorden de la elevación sexual femenina) y desórdenes
del orgasmo (Eyaculación precoz, anorgasmia femenina y masculina)
Modelo Whipple-Mc Creer
Primer modelo circular de la respuesta sexual femenina. Este modelo tiene
las fases de seducción (incluye el deseo) sensaciones (incluye la excitación y
la meseta) vencimiento (orgasmo) y la fase de reflejo (resolución).
Modelo Basson
El modelo más usado en la actualidad es el modelo circular Basson, también
llamado modelo basado en la intimidad, este modelo parte de las bases de
Deseo Excitación Meseta Orgasmo Resolución, no obstante reconociendo
que no son reflejos el uno del otro en una mujer. Un concepto nuevo e
importante en este modelo es que el deseo por el sexo no necesariamente
precede la estimulación sexual. De acuerdo al modelo las mujeres
frecuentemente entran en una experiencia sexual a través de un estado de
neutralidad con positiva motivación para la intimidad o relación.
Otro aspecto único de este modelo es la consideración del deseo sexual de
ser algo espontáneo, que incluye pensamientos, sentimientos y fantasías que
pueden verse como un componente sexual en la respuesta del ciclo pero que
no es necesario para la excitabilidad sexual o para que ocurra el orgasmo.
Muchos problemas de interés en el sexo se centran en factores como el
miedo a las enfermedades de transmisión sexual, experiencias negativas
pasadas, abuso, inadecuado control o baja autoestima
Evaluación de la Sexualidad Femenina
Hay un debate con respecto a las diagnósticos de las disfunciones sexuales
femeninas, la medicalización de la sexualidad se enfoca exclusivamente en
factores biomédicos para la exclusión de factores psicosociales ejemplo:
pérdida del deseo sexual debido a fatiga o falta tiempo, familia y trabajo.
El ciclo es circular:
Intimidad

La intimidad necesita
Resultado positivo
estímulo
físico

Deseo sexual
Empieza la búsqueda el
estímulo
Despertar

Epidemiología
43% de las mujeres y 31% de los hombres reportan alguna forma de
disfunción sexual en los pasados 12 meses. El bajo deseo sexual es la queja
más común entre las mujeres. Las mujeres negras tienden a tener más altas
escalas de estos problemas y experimentan menos placer que las mujeres
blanca, que tiende a experimentar más dolor que las negras.
Modelo de PLISSIT
Primer paso: Obtener permiso de la paciente para hablar de sexo.
Segundo Paso: Dar información limitada, puede que la paciente no note la
capacidad que tiene para producir lubricación con la estimulación si se le da
información limitada.
Tercer Paso: Sugerencias Específicas: Incluye información detallada para el
problema que presenta la paciente, provee sugerencias específicas de cómo
la paciente puede descubrir que la estimulación que se siente bien puede
ayudar con la lubricación
Cuarto Paso: Terapia Intensiva con un especialista en sexualidad.
Elementos de la respuesta sexual
La salud sexual se puede categorizar en cuatro áreas: Deseo, Excitación,
Dolor y Orgasmo. Un bajo deseo puede llevar a problemas con la excitación o
el dolor si hay actividad sexual continua en ausencia del deseo.
Elementos de la Historia de la Respuesta Sexual
1. Deseo Disminuido
a. Hay una diferencia de deseo entre la paciente y su compañero
b. Hay algún cambio, o lo hubo previamente al problema
c. Si el contexto fuera ideal podría el paciente imaginarse sintiendo deseo
2. Excitación Disminuida
a. Describe el nivel de cambios fisiológicos como la lubricación, la frecuencia
cardíaca, la erección del pezón y el rubor
b. Describe el nivel de excitación emocional: hay distracción, sentimiento de
distancimiento o expectativa
c. Es el problema la disminución de la excitación o del deseo
3. Dolor
a. Calidad, duración y localización del dolor
b. Dolor superficial versus profundo
c. Dolor constante únicamente relacionado a la penetración o a la
masturbación
d. Que lo empeora que lo mejora
4. Orgasmo
a. Alcanza el orgasmo y bajo que circunstacias
b. Diferencias entre el compañero y la masturbación
5.Desordenes múltiples cual es el primero y cual es el más problemático
Asuntos Psicosexuales
El asesoramiento en este tipo de problemas es necesario para diferenciar
correctamente los problemas sexuales. Si la paciente cree que tener sexo es
malo o incorrecto se va a sentir mal hablando de ello.
Contexto de Vida, Relaciones y Sexo
1. Contexto Sexual
a. Los síntomas se presentan con todos los compañeros o con uno
b. Tiene síntomas con la masturbación
c. Cambia con las posiciones o tipos de estimulación sexual
d. Tiene sentimientos de culpa o de repulsión o de estar siendo forzada
e. Historia Actual de Abuso
f. Número de compañeros, temas de seguridad sexual, ETS, hepatitis B y su
vacuna
2. Contexto de las Relaciones
a. Cómo va a la relación
b. No hay deseo o no se siente en capacidad con ese compañero
c. Hay violencia doméstica o la hubo
3. Eventos de Vida
a. Se siente estresada por otras cosas.
b. Su compañero le ayuda y le entiende
c. Cual es el ciclo vital de la paciente.

Factores psicosociales a evaluar

1. Mensajes familiares sobre el sexo
2. Como aprendió la paciente sobre el sexo
3. Experiencias pasadas y actuales
4. Conocimiento de sexualidad en el ámbito anatómico y fisiológico
5. Comportamiento sexual
6. Experimentación con masturbación o fantasías
7. Problemas de visión de imagen
8. Orientación Sexual
9. Historia de las Relaciones
10. Fuentes de Placer

Historia Médica

Factores Biomédicos que afectan la respuesta sexual

1. Problemas Hormonales tal como el SPQO
2. Enfermedades Sistémicas
a. Autoinmune como el LES
b. Endocrinas como la DM2
c. Neurológica tal como la Esclerosis Múltiple
d. Vascular como la HTA
3. Enfermedad Local como el Liquen Escleroso
4. Iatrogénica como medicaciones o histerectomía.

La medicación puede afectar todos los aspectos de la función sexual.

Medicación pediátrica, antihipertensivos, modulares inmunológicos,
estrógenos y progestinas son los agentes ofensivos más comunes. Los ACO
y la TRH pueden disminuir la libido y la excitación por la inducción que causa
una elevación de las globulinas ligando de esteroides sexuales que unen
hormonas como la testosterona incluso en forma inactiva.
Medicamentos que afectan el deseo sexual
1. Medicamentos Psicoactivos
a. Antipsicóticos
b. Los Inhibidores de la Recaptación de Serotonina
c. Antidepresivos tricíclicos
d. Litio
e. Benzodiazepinas
2. Agentes Cardiovasculares
a. Beta Bloqueadores
b. Clonidina
c. Espirinolactona
d. Anticonvulsivantes
3. Medicación Hormonal
a. ACO
b. Estrógenos y Progesterona
4. Otros
a. Bloqueadores del receptores H2 de histamina
b. Indometacina
c. Ketoconazol

Examen Físico
Las mujeres con enfermedades sistémicas crónicas o con patología
ginecológica conocida, así como las mujeres de más de 65 años o que no
tienen de rutina visitar al médico tiene más probabilidad de encontrarse
hallazgos en el examen físico.
Elementos importantes del examen físico
1. Presión Sanguínea y Peso ya sea incremento o pérdida
2. Cambios en la piel y cabellos tales como pérdida de cabello, piel seca,
insuficiencia venosa, lesión compatible con enfermedad reumática, diabetes
3. Circulación tal como el brutis carotídeo, brutis abdominalis, pulsos
femorales y pedios
4. Examen de mama para buscar masas, galactorrea y otros.
5. Examen Neurológico buscando nervios craneales, reflejos, sensibilidad,
fuerza
6. Examen psicológico observando el patrón de habla, higiene, cambios
psicomotores, humor
7. Examen abdominal buscando masas cambios hepáticos o esplénicos
8. Examinación pélvica
a. Piel buscar atrofia, higiene inadecuada o excesiva, signos de dermatitis,
psoriasis eczema, liquenificación
b. Vello viendo la depilación o no del mismo
c. Labios observando si hay fusión entre ellos.
d. Glándulas viendo abscesos o quistes
e. Introito buscando atrofia, cicatrices por episiotomías
f. Examen con espéculo
g. Examen Bimanual

Laboratorio
Se deben hacer pruebas de función tiroidea y hemoglobina ya que los
problemas en tiroides y la anemia suelen ser causas comunes de disfunción
sexual. La medición de la FSH y la LH pueden ser de ayuda para saber si hay
alguna disfunción menstrual.
Medir los niveles de testosterona no está indicado salvo en casos de
irregularidad menstrual o signos de hiperandrogenismo en patologías como el
síndrome de Poliquistosis ovárica.
Otras como el FANA, la glucosa, función renal, función hepática y colesterol
se harán sólo si están clínicamente indicados. En caso de virilización la
testosterona, ka DHEA-S y los estudios adrenales deben ser llevados acabo.
Si la paciente presenta prurito vulvar o vaginal debemos hacer la prueba con
KOH, además de pruebas de DM y VIH.

Tratamiento y la Intervención Central.

1. Intervención Psicosexual: Proveer a la mujer con información acerca
de la sexualidad de la mujer se ha descrito que ayuda a la paciente a
tener valor para participar activamente en el tratamiento. Vigilar la
verdadera intención de la mujer para participar es importante. El
objetivo del tratamiento es que la paciente reaprenda y redefina su
sexualidad y la disfrute al máximo. Aspectos importantes es la
incrementación del conocimiento sexual, aprendizajes sobre pautas
sexuales y la práctica de cómo expresar sus preferencias sexuales.
2. Intervención Médica: El tratamiento comienza educando a la paciente
en lo que respecta a la anatomía normal de la mujer, la respuesta
sexual normal de la mujer y las diferencias entre ella y su compañero
al respecto. La intervención inicial se enfoca en buscar cualquier
patología de fondo que contribuya a esta disfunción como todas las
descritas anteriormente así por ejemplo si tiene problemas financieros
se podrá ayudar a la paciente con consejería al respecto y otros.
Desórdenes Sexuales
1. Desorden Del Deseo Sexual Hipoactivo: Se caracteriza por un
persistencia o recurrencia e incluso ausencia de las fantasías y el
deseo para la actividad sexual. 60% de las pacientes con disfunción
sexual presentan este problema. El tratamiento no farmacológico
incluye la educación e identificar el diagnóstico y las discrepancias
entre los deseos de la paciente y su compañero. El tratamiento
farmacológico se orienta al uso de estrógeno y progesterona y
testosterona teniendo cuidado con los efectos secundarios de cada
uno de ellos. Agentes que ayudan a la excitación tal como el citrato de
sildenafilo (Viagra) no han probado ayudar de nada en estos casos.
2. Desorden de la Excitación Femenina: Se caracteriza por la
persistencia o recurrencia en la incapacidad de obtener y mantener la
excitación hasta el final de la relación. El tratamiento no farmacológico
incluye la educación a la paciente y el uso de lubricantes personales
que disminuyan la irritación vulvovaginal. La terapia hormonal debe ser
usada con cuidado ya que ha probado disminuir la libido. Los agentes
como el Viagra se puede usar pero incrementa la dilatación vaginal se
debe usar óptimamente si la paciente no tiene desórdenes de deseo
hipoactivo. La opción para el clítoris se llama Eros-CTD.
3. Dispareunia: La prevalencia se estima en un 21% entre las mujeres de
18-29 años de edad.
4. Vestibulitos Vulvar: Es un síndrome que es una división de la
vulvodinia que se caracteriza por una hipersensibilidad y sensación
que quemazón al tacto del área o al intento de entrada a la vagina. A
la examinación puede uno localizar las áreas de dolor al tocar la vulva
con un aplicador de algodón, y observaremos el eritema. El
tratamiento incluye una buena higiene, el uso de ropa de algodón,
 evadir fragancias, el uso de lidocaína al 2%. El uso de gabapentina ha
demostrado ser de ayuda en dolores crónicos. La electromiografía ha
desmostrado disminuir el dolor en un 40-60%.
5. Vulvovaginitis Crónica: Se caracteriza por la cronificación del prurito
vulvar de forma intermitente. Al examen físico veremos eritema,
liquenificación, escoriaciones. El tratamiento incluye una terapia de 2-4
meses de medicamentos como el metronidazol o el clotrimazol diario
por 10 días y luego 3 veces por semana por 10-14 dias para continuar
por 1 vez semanal por 4 meses.
6. Vaginismo: Son espasmos involuntarios de los músculos que rodean la
vagina haciendo a la penetración excesivamente dolorosa e imposible.
No se relaciona generalmente con abuso sexual pero sí con
experiencias negativas al respecto. El tratamiento es no-
farmacológico, con la ayuda de terapista y un equipo multidisciplinario
e incluye como terapia el uso de los ejercicios de Kegel descritos en el
resumen de uroginecología.
7. Desorden Orgásmico Femenino: Se define como la persistencia en la
incapacidad de producir un orgasmo cuando todo lo demás está en
perfecto estado. El diagnóstico es clínico y se deben considerar
muchas cosas tales como medicación y otros. El tratamiento incluye
educación a la paciente en cuanto a lo normal de la sexualidad.