El incumplimiento de los tratamientos constituye uno

de los grandes problemas de la salud pblica actual,

tanto por su extensin como por sus consecuencias
clnicas y socioeconmicas.Aunque las causas de esta
falta de cumplimiento no siempre estn claras
(debido a la complejidad de los mltiples factores
implicados) el registro y evaluacin del grado de
cumplimiento de nuestros pacientes y el posterior
diseo de estrategias encaminadas a mejorarlo, debe
constituir uno de los principales caballos de batalla
para la farmacia comunitaria del 2000.
Therapeutic compliance
The lack of compliance of the treatments is one of
the important problems found in the present-day
public health both due to its extension as well as to
the clinical and social-economical consequences.
Although the causes of this lack of compliance are not
always clear (due to the complexity of the multiple
factors involved), the recording and evaluation of the
degree of compliance of our patients and the later
design of strategies aimed at improving it shoud be
considered one of the most difficult problems which
will be faced by community pharmacy in 2000.
KEY WORDS: Therapeutic compliance. Out-patient treatment.
Information to the patient. Community Pharmacy.
I IMPORTANCIA DEL CUMPLIMIENTO
A pesar de los grandes avances diagnsticos y
teraputicos de las ltimas dcadas, los problemas
relacionados con el cumplimiento farmacoterapu-
tico persisten. A s, aunque hoy disponemos de
medicamentos altamente seguros y eficaces y aun-
que conocemos cada vez mejor la etiologa y la
patogenia de numerosas enfermedades muy preva-
lentes ( hipertensin, dislipemias, enfermedad pul-
monar obstructiva crnica, diabetes, etc.) , sin
embargo, el grado de control conseguido en ellas
es, con mucha frecuencia, escaso. Este hecho suele
atribuirse precisamente a una falta de cumplimiento
teraputico
1
.
Como sealaba Blackwell
2
, cada ao se gastan
muchosmillonesde horasy dlaresen el estudio de
la eficacia y seguridad de los medicamentos. Sin
embargo, se dedican muy pocos recursos al hecho
de si el paciente los toma o no. Por lo tanto, de
poco sirve disponer de frmacos excelentes o pres-
cribir y dispensar ptimostratamientoso hasta reali-
zar diagnsticos certeros, si luego el paciente no
toma correctamente la medicacin. Es el paciente
quien determina el consumo o no del medicamento
y tambin, cmo y cundo lo har. Por todo ello, el
cumplimiento farmacoteraputico constituye uno de
lospuntosmscrticosde la cadena del medicamen-
to: elaboracin-prescripcin/indicacin-dispensacin-
consumo; pues al ser el ltimo eslabn, una falta de
cumplimiento supondra la anulacin de todo lo
anterior.
Conocer el grado de cumplimiento espuesesen-
cial, ya que sin ello, la efectividad de un frmaco, es
decir, su eficacia real en las condiciones de la prcti-
ca clnica, esuna incgnita. Shope
3
afirm que la falta
de cumplimiento teraputico esla causa principal de
fracaso de los tratamientos siempre que de forma
previa se hayan realizado correctamente diagnstico,
prescripcin y dispensacin. Esta falta de cumpli-
miento de lostratamientostiene consecuenciasmuy
importantes, tanto clnicas como socioeconmicas
( tabla 1) .
Por otro lado, el inters por el estudio del cum-
plimiento de los tratamientos est adquiriendo lti-
mamente una gran trascendencia y las investigacio-
nes sobre el tema crecen de forma prcticamente
exponencial, tal y como podemos observar en la
figura 1.
Pharmaceutical Care Espaa 1999;1:97-106
REVISIN
Pharm Care Esp 1999; 1: 97-106 N 97
D:Presin Arterial Diastlica
PAS:Presin Arterial Sistlica
PRM:Problemas Relacionados con Medicamentos
RAM:Reacciones Adversas a Medicamentos
Miguel Basterra Gabarr. Farmacutico comunitario de Barcelona.
Miembro de la REAP.
E-mail:pascu@arrakis.es
FUENTES DE FINANCIACIN: Beca para el Desarrollo y la Evolucin de la
Atencin Farmacutica. Colegio Oficial de Farmacuticos de
Barcelona. 1996/97.
Presentados parcialmente como ponencia en las IX Jornadas sobre la
Utilizacin de Medicamentos en Atencin Primaria. Hospital
Prncipes de Espaa (Ciudad Sanitaria de Bellvitge). 23-3-98.
3
er
Premio de las IV Jornadas de la Societat Catalana de Farmcia
Clnica. 5-5-98.
El cumplimiento teraputico
M iguel BAST ERRA G ABARR
PALABRAS CLAVE: Cumplimiento teraputico, Terapia ambulatoria,
Informacin al paciente, Farmacia comunitaria.
F
C
I DEFINICIN DE CUMPLIMIENTO
TERAPUTICO
N o existe un consenso general en la definicin
de cumplimiento teraputico. Q uizs la de mayor
aceptacin es la propuesta por
Haynes
5
en 1976, como el
grado en que la conducta de un
paciente, en relacin con la
toma de la medicacin, el segui-
miento de una dieta o la modifi-
cacin de hbitos de vida, coinci-
de con las instrucciones
proporcionadas por el mdico o
personal sanitario. Sin embargo,
en la prctica, este concepto
suele circunscribirse casi exclu-
sivamente a toma de medica-
mentos.
Por otro lado, sealar que
este concepto no siempre se ha
denominado con el mismo
vocablo, si no que se han pro-
puesto otrostrminosalternati-
vos como: drug defaulter, patient drop out o alianza
teraputica, observancia, adhesin, adherencia, coopera-
cin, concordancia y colaboracin.Todosellostratan de
reflejar el mismo concepto, aportando algn matiz
diferente al de cumplimiento. A s, por ejemplo,
M.Basterra Gabarr
98 N Pharm Care Esp 1999; 1: 97-106
TABLA 1.Consecuencias del incumplimiento teraputico
Consecuencias debidas a sub-utilizacin de medicacin
Falta de respuesta teraputica Retrasosen la curacin
Recadaso recidivas
Creacin de resistenciasa antibiticos
Aparicin de nuevaspatologas
Interferencia en la relacin sanitario-paciente Desconfianza
Valoracin errnea de la efectividad real Aumento innecesario de dosis
del tratamiento Eliminacin de frmacossegurosy eficaces
Introduccin de otrosmedicamentos
mspotentescon mayor toxicidad
Almacenamiento de losmedicamentos Intoxicacionesaccidentales
no consumidosen losbotiquinescaseros Automedicacin irresponsable
Repercusioneseconmicas( losmedicamentos Absentismo laboral
se adquieren pero no se consumen) Falta de productividad
Aumento del gasto sanitario
Consecuencias debidas a sobre-utilizacin de medicacin
Mayor riesgo de que aparezcan Efectossecundarios
Toxicidad
Dependencia y tolerancia
Figura 1. Nmero de artculos sobre cumplimiento teraputico recogidos en Medline (1,4).
5000
4000
4000
400
133
79 45
45
1960 1965 1970 1975 1988 1998
3000
2000
1000
0
El cumplimiento teraputico
Pharm Care Esp 1999; 1: 97-106 N 99
TABLA 2.Factores que favorecen el incumplimiento
Influencia bien establecida Posible influencia
1. Caractersticas del paciente.
Actitud despreocupada hacia la enfermedad Edadesextremas: niosy ancianos.
y/o el tratamiento.
Escaso grado de conocimiento de la enfermedad Nivel educacional bajo.
y/o de la terapia.
Desconfianza en la eficacia del tratamiento Statuseconmico bajo.
Escasa motivacin para recuperar la salud. Inestabilidad emocional, depresin,
personalidad hipocondraca.
Enfermedad percibida como poco grave
Desconocimiento de lasconsecuencias
2. Caractersticas del rgimen teraputico.
Politerapia. Costo de la medicacin.
Pautasposolgicascomplejasy/o incmodas Administracin oral frente a la parenteral.
Incomprensin del rgimen teraputico.
Tratamientoscrnicosy/o recurrentes.
Tratamientospreventivos/profilcticos.
Aparicin de efectossecundarios.
Caractersticasorganolpticasdesagradables.
Formasfarmacuticasy/o envasesde uso complejo.
3. Caractersticas de la enfermedad.
Enfermedad silente o poco sintomtica. Coexistencia de otraspatologasasociadas.
Patologa crnica, recurrente y/o recidivante.
Enfermedad leve y/o ausencia de complicaciones
4. Caractersticas del entorno familiar y social.
Existencia de problemasde comunicacin interfamiliares Escasa supervisin de la toma
o sociales. de la medicacin.
Alto grado de conflicto entre lasnormasfamiliares/ No haber ningn antecedente de la
socialesy la conducta a seguir. enfermedad dentro de la familia o amistades.
Asistencia de losniosa lasconsultassin la compaa Soledad ( vivir solo) .
de un adulto responsable.
5. Caractersticas de la estructura sanitaria.
Burocracia asistencial.
Cambiosde mdico.
Dificultad de acceso a loscentrossanitarios.
Coste de la asistencia.
Tratamientosambulatoriosfrente a loshospitalarios.
6. Caractersticas del profesional sanitario:mdico y/o farmacutico.
Desconfianza o poca cooperacin entre el paciente
y el profesional sanitario.
Profesional con aptitudesy actitudesnegativaspara
presentar la informacin: torpeza, falta de empata,
desmotivacin, etc.
Ausencia de instruccionesescritas.
Lenguaje demasiado tcnico.
Escasa o nula cooperacin entre el mdico
y el farmacutico.
Blackwell
4, 6
propuso losvocablosadherencia o alianza
teraputica con objeto de evitar las connotaciones
paternalistas y coercitivas del trmino cumplimiento,
porque ste implica una conducta de obediencia y
sumisin del paciente a las instrucciones hechas por
el mdico y/o el farmacutico, mientrasque losotros
dosvocablosexpresaran una relacin msinteractiva
entre el profesional sanitario y el paciente. Adems,
algunosde estostrminos( como alianza,colaboracin
o cooperacin) parecen permitir una mayor implica-
cin del paciente en la toma de las decisiones que
afectan a su propia salud. Sin embargo, los trminos
cumplimiento e incumplimiento siguen siendo los ms
utilizadosen la prctica mdico-farmacutica.
I EXTENSIN DEL INCUMPLIMIENTO
Es muy difcil evaluar el alcance real del no cum-
plimiento. En general, se considera que ste es alto,
aunque los resultados de los diferentes estudios
publicados varan enormemente. Esta dificultad de
evaluacin es consecuencia de los muchos factores
que influyen en la valoracin del grado de cumpli-
miento; entre elloscabe destacar
1, 7, 8
:
1.-Metodologa utilizada.
2.-T ipo de enfermedad en estudio.
3.-T ipo de tratamiento evaluado: clase de medi-
camento, nmero de tomasal da, aparicin de efec-
tos secundarios, eficacia del frmaco para paliar los
sntomasde la enfermedad, etc.
4.-T iempo que lleva el paciente bajo terapia.
5.-Tamao y caractersticas de la muestra emple-
ada y de la poblacin estudiada.
6.-Duracin del estudio.
7.-Forma de seleccionar a losenfermos.
8.-Lugar donde se realiza el estudio.
De forma genrica Haynes y Sackett
5, 9
tras una
exhaustiva revisin sobre el cumplimiento en 250
enfermedades, sealan que ste se ajusta a la regla
de los tercios: un tercio de los enfermos toma la
medicacin tal y como se les ha prescrito, otro ter-
cio slo algunasvecesy el tercio restante casi nunca.
Aunque, a grosso modo, podemos considerar que el
grado de cumplimiento puede oscilar entre el 20 y
el 90% segn la mayora de los trabajos revisados
7, 8,
10, 11
. Si bien, las tasas ms aceptadas suelen situarlo
entre el 40 y el 60%
12
.
O trosdatosque permiten situar la importancia y
magnitud del problema pueden ser:
Segn Rashid
13
, entre un 2 y un 20% de las
recetas extendidas no llegan nunca a la farma-
cia.
En EEUU se calcula que, aproximadamente,
125.000 muertesanualesy entre el 5-10% de
los ingresos hospitalarios pueden imputarse a
una falta de cumplimiento farmacoteraputi-
co
14
.
En 1984 la Cmara de Comercio americana
estim que el costo del incumplimiento de los
tratamientos supona de 13 a 15 billones de
dlares
15
.
I TIPOS DE INCUMPLIMIENTO
La falta de observancia de la prescripcin puede
adoptar formas muy diferentes, aunque atendiendo
a la voluntad del enfermo para incumplir, podemos
diferenciar
1, 12
:
1.- Incumplimiento voluntario o intencionado. Es
el ms frecuente y puede tener numerosas causas.
Por ej.: creer que la medicacin es excesiva o insufi-
ciente; o temer la aparicin de reaccionesadversasy
abandonar el tratamiento.
2.- Incumplimiento involuntario o no intenciona-
do. Q ue puede ser consecuencia de un olvido de la
toma; por erroresen la interpretacin de lasinstruc-
cionesdadaspor el mdico y/o farmacutico; etc.
O tra clasificacin mscompleta de losdiferentes
tiposde incumplimiento puede ser la siguiente
16
:
1.-Q ue el paciente no adquiera el medicamento
y, por lo tanto, no inicie nunca el tratamiento.
2.-Q ue adquiera la medicacin y retrase el
comienzo del tratamiento.
3.-Q ue retrase la adquisicin e inicio del trata-
miento.
4.-Q ue comience el tratamiento y lo abandone
total o parcialmente antesde la finalizacin.
5.-Q ue inicie el tratamiento y lo lleve a cabo de
forma incorrecta.
El primero de estostipostambin recibe el nom-
bre de incumplimiento primario
16
. Se han descrito
numerososfactoresrelacionadoscon esta no adqui-
sicin de la medicacin aunque se ha relacionado
con mujeres de mediana edad, poblacin activa,
enfermedades poco severas, mdicos no habituales
( falta de confianza) , coste de la medicacin y miedo
a la aparicin de efectossecundarios
16
.
Tambin se ha sealado la existencia de un
incumplimiento razonado (Intelligent non compliance)
que podra definirse como la alteracin voluntaria
(por parte del paciente) de la terapia prescrita, habi-
tualmente disminuyendo la dosis, para no sufrir conse-
cuencias adversas para la salud que podran derivarse
de esa toma
11, 12, 14
. Se han descrito algunasde lascir-
cunstanciasdonde el incumplimiento del paciente es
inteligente, por ejemplo
11
:
I Cuando existe un mal diagnstico.
I Cuando existe una prescripcin incorrecta.
I Cuando el paciente experimenta reacciones
adversas.
M.Basterra Gabarr
100 N Pharm Care Esp 1999; 1: 97-106
I Cuando en tratamientos crnicos, la enferme-
dad evoluciona y aparece otra patologa inter-
currente pero, sin embargo, el mdico conti-
na prescribiendo lo mismo temeroso de
perder la confianza del paciente.
I CAUSAS DEL INCUMPLIMIENTO
Se han sealado ms de 200 factores y variables
relacionados con el incumplimiento. En la tabla 2
recogemos algunos de los mejor documentados.
Todos estos factores podemos clasificarlos en 6
grandesgrupos:
Caractersticasdel paciente.
Caractersticasdel rgimen teraputico.
Caractersticasde la enfermedad.
Caractersticasdel entorno familiar y social.
Caractersticasde la estructura sanitaria.
Caractersticas del profesional sanitario: mdi-
co y/o farmacutico.
Caractersticas del paciente
Inicialmente se apunt que los factores sociode-
mogrficos ( edad, sexo, raza, estado civil, nivel cultu-
ral y socioeconmico, situacin laboral, religin, etc.)
eran importantes para el buen cumplimiento de la
terapia; sin embargo, en la actualidad, se acepta que
su influencia es escasa, dndose un mayor peso a
factores individuales mucho ms complejos, como la
propia personalidad del paciente, su actitud ante la
enfermedad y su motivacin para recuperar la salud,
la percepcin de gravedad del proceso patolgico, el
conocimiento de la enfermedad padecida y su tera-
pia, la confianza en la eficacia del tratamiento y su
aceptacin, etc.
1, 17
.
Y aunque sigue siendo difcil identificar qu
pacientes tienden ms al incumplimiento ( cualquier
individuo debe de ser considerado como un incum-
plidor en potencia)
1
lospacientesmenoscuidadosos
con su enfermedad o los que se sienten menos
amenazadospor ella suelen ser peorescumplidores.
Adems, se ha sealado que la inestabilidad emocio-
nal, la depresin, la personalidad agresiva, el carcter
hipocondraco o los delirios de grandeza estn aso-
ciadoscon el incumplimiento
8, 17
.
Por otro lado, parece aceptarse que el cumpli-
miento esmenor en lasedadesextremasde la vida:
niosy ancianos
2, 14
.
a.- Nios: El incumplimiento en pacientes infanti-
lesse ha relacionado con problemasde mal sabor y
dificultades en la deglucin de los medicamentos.
Adems, la impresin de la madre sobre la severidad
de la enfermedad tiene tambin una gran importan-
cia en la buena observancia de los tratamientos
peditricos.
b.- Ancianos: el problema del incumplimiento es
especialmente preocupante en la vejez pues en ella
se dan numerososfactoresnegativosaadidos:
Trastornos mentales y de la memoria: que
pueden dificultar seriamente el entendimiento
de lasinstruccionesdadasy el recuerdo de las
mismas. Adems, muchos pacientes geritricos
toman cinco o seis medicamentos distintos al
da y a diferenteshoras, por lo que parece fcil
de entender la elevada incidencia de incumpli-
miento presente en losancianos.
Trastornos de coordinacin y motores: la dis-
minucin de la destreza puede complicar la
dosificacin de ciertas especialidades ( colirios
y cuentagotas, comprimidos pequeos que se
deben partir, uso de inhaladores, etc.) . o
incluso su propia apertura ( recipientes a
prueba de nios, dificultad para abrir los jara-
bes, etc.) .
Trastornos visuales: que pueden favorecer un
mayor nmero de errores por no distinguir el
tamao, la forma o el color de las pastillas o
bien por dificultades para enrasar correcta-
mente suspensionesextemporneas, etc.
Caractersticas del rgimen teraputico
Los factores relacionados con el rgimen tera-
putico tienen una influencia determinante en el
grado de cumplimiento de los tratamientos. Sin
embargo, no existe un consenso general en todos
ellosy se han presentado algunosdatoscontradicto-
rios. An as, podemos considerar que cuanto ms
complejo es un tratamiento y cuanto peor es la
comprensin de su pauta, mayor ser el grado de
incumplimiento. Algunos autores sealan que hasta
el 60-64% de lostratamientosson mal interpretados
por los pacientes
18, 19
. Entre los principales factores
relacionados con el tratamiento destacamos los
siguientes:
G Nmero de medicamentos: se ha sealado
que las medicaciones mltiples ( politerapia) facilitan
el incumplimiento de los tratamientos. Por lo tanto,
hemos de tener en cuenta que la prescripcin
( mdica o farmacutica) de especialidadesde dudo-
sa eficacia puede tener una influencia negativa sobre
la correcta toma de otros medicamentos simult-
neos que s han demostrado ser eficaces y necesa-
riospara recuperar la salud
12
. Adems, la similitud en
el aspecto de las diferentes especialidades ( tamao,
forma o color parecidos) puede contribuir a la con-
fusin propia de la politerapia, favoreciendo tambin
el incumplimiento
2
.
El cumplimiento teraputico
Pharm Care Esp 1999; 1: 97-106 N 101
G Nmero de tomas al da: laspautasposol-
gicas complejas dificultan la buena observancia de
los tratamientos, de forma que cuanto mayor es la
frecuencia de administracin, peor ser el cumpli-
miento. Gonzlez y col
17
han sealado que para un
medicamento cualquiera con pautas de 4 o ms
tomas diarias, el incumplimiento es mayoritario,
alcanzando tasas de hasta el 80% . En estos casos,
donde la frecuencia de administracin esdemasiado
elevada, esmuy probable que el paciente deba inte-
rrumpir sus actividades normales para tomar una
dosis, lo que puede provocar olvidos o rechazo por
parte del paciente. Por otro lado, se ha sealado
que el cumplimiento se incrementa cuando las
tomas coinciden con los hbitos cotidianos de la
vida del paciente
2
. Por ejemplo, asocindolo a las
comidas, al levantarse, al acostarse, etc.
Se ha descrito una forma especial de incumpli-
miento, relativamente frecuente, el llamado uso
errtico de la medicacin
17
, segn el cual un pacien-
te sobre o infrautiliza el medicamento a distintas
horas, dependiendo de la presencia o ausencia de
sntomas, con dosificaciones arbitrarias e inexactas
( especialmente en jarabes y otras formas lquidas) .
Este uso errtico es especialmente peligroso en
determinados frmacos donde la necesidad de una
buena observancia escrucial, por ejemplo:
1.-Cuando es necesario mantener unos niveles
plasmticossiempre por encima de la concentracin
mnima eficaz: esel caso de losanticonceptivosora-
les, antibiticos, anticonvulsionantes, antihipertensi-
vos y, tambin, todos los frmacos que puedan pro-
ducir un efecto de rebote, etc.
2.-Cuando el frmaco requiere una frecuencia de
administracin especialmente elevada para ser efi-
caz. Por ejemplo: antirretrovirales para el SIDA
( hasta 20-30 pastillas/da en la triple terapia) , aciclo-
vir tpico ( 5 aplicaciones/da) , cloxacilina ( 4-6
dosis/da) , clortetraciclina ( 4 dosis/da) , los colirios
antibiticos( habitualmente, 1-2 gotascada 2 horas) ,
etc.
3.-O bien en frmacoscon un margen teraputi-
co estrecho, donde una eventual frecuencia de
administracin demasiado elevada puede desenca-
denar verdaderas intoxicaciones. Es el caso de la
fenitoina, ciclosporina, fenobarbital, digoxina, etc.
G Duracin y efectividad del tratamiento:
con frecuencia los pacientes tienden a desalentarse
cuando la terapia se prolonga y no produce una
curacin rpida. Por lo que en tratamientos crni-
cos y/o recurrentes el cumplimiento suele ser
menor.
G Efectos secundarios: se ha sealado que los
efectos adversos pueden ser la causa aislada ms
frecuente del incumplimiento, admitiendo su respon-
sabilidad en la tercera parte del total
20
. Y estos pro-
blemas son especialmente importantes cuando el
paciente no ha sido convenientemente informado
de su posible aparicin. Sin embargo, tambin hay
que tener presente que el mero hecho de advertir
al paciente que pueden aparecer efectos secunda-
riospuede suponer que ste deje de tomar la medi-
cacin
14
.
G Costo de la medicacin: no existe un total
consenso sobre si el factor precio puede influir
negativamente en el grado de cumplimiento. Aunque
son numerosos los trabajos que as lo afirman
14, 17
.
Por ejemplo, en tratamientos antibiticos ( que sue-
len ser bastante caros) es habitual que algunos
pacientes dejen de tomar la medicacin apenas
ceden lossntomas, para guardar lo que sobr por si
aparecen problemassimilaresen el futuro
14
.
G Caractersticas organolpticas: los proble-
masrelacionadoscon el mal sabor de la medicacin
son especialmente habituales en los nios, sobre
todo con losjarabesy demsformaslquidasorales.
G Forma farmacutica y va de administra-
cin: se ha sealado que el cumplimiento puede ser
mayor con medicamentos de administracin paren-
teral frente a lostratamientosoralesconvencionales
7
.
G Problemas en el manejo de los envases:
por ejemplo, en ancianos, por la dificultad para abrir
determinados envases o por problemas de coordi-
nacin en el uso de inhaladores
14
.
I CARACTERSTICAS DE LA
ENFERMEDAD
La relacin enfermedad-cumplimiento es com-
pleja, de manera que para una misma patologa la
bibliografa describe intervalosde cumplimiento muy
amplios. Sin embargo, existe consenso general
2-7
en
que la adhesin a los tratamientos es mayor cuanto
ms aguda y sintomtica es una enfermedad y tam-
bin cuanto mayor esla percepcin de gravedad por
parte del paciente.
Por lo tanto, es comprensible que sea difcil con-
vencer a un paciente de la utilidad de la terapia si
ste no tiene sntomas antes de iniciar el tratamien-
to. Y esto sucede en numerosas patologas silentes
( como la hipertensin o la arteriosclerosis) y en el
uso profilctico de ciertos medicamentos, donde la
falta de sntomas previos y la probabilidad de que
stos no aparezcan si se suspende el tratamiento,
contribuyen al alto ndice de incumplimiento. A s,
cuanto mayor es la conciencia de enfermedad por
parte del paciente, mayor ser la necesidad de trata-
miento y consecuentemente habremos de esperar
un mejor grado de cumplimiento. M ientras que,
cuanto ms leve y asintomtica sea la enfermedad y
cuanto ms se prolongue en el tiempo ( por ser una
M.Basterra Gabarr
102 N Pharm Care Esp 1999; 1: 97-106
patologa crnica, intercurrente o recidivante) peor
ser el cumplimiento. A dems, la concurrencia de
varias enfermedades ( pluripatologa) tambin puede
dificultar la buena observancia de lostratamientos
2-7
.
Caractersticas del entorno familiar y social
La familia, especialmente en las edades extremas
de la vida ( niosy ancianos) y el entorno social ( cul-
tura, normassocialesy de conducta) tienen una gran
influencia en el grado de cumplimiento. La mayora
de estosfactoresse han recogido en la tabla 2.
Caractersticas de la estructura sanitaria
Son numerosos los aspectos relacionados con la
estructura sanitaria que pueden influir en la buena
observancia de los tratamientos. Los largos tiempos
de espera en las consultas, la buracracia asistencial,
los cambios de mdico que atiende al enfermo, las
largasdistanciasy la dificultad de acceso a loscentros
sanitarios, etc. son factoresmolestos, que desmotivan
al paciente y que, sin lugar a dudas, contribuyen al
incumplimiento de los tratamientos. Por el contrario,
el fcil acceso a los servicios sanitarios, la reduccin
al mximo de lostiemposde espera, la concertacin
previa y planificada de lascitaso incluso la asistencia
en el propio domicilio del paciente, han demostrado
tener una influencia positiva en el grado de cumpli-
miento
17, 21
. Tambin se ha sealado que lospacientes
hospitalizados presentan unas tasas de cumplimiento
mejores que los ambulatorios, en buena medida,
debido a su mayor supervisin
5, 14, 22
.
Caractersticas del profesional sanitario:
mdico y/o farmacutico
Existe un consenso general acerca de la impor-
tancia que tiene una buena relacin paciente-profe-
sional sanitario en el grado de cumplimiento de los
tratamientos
2, 4, 7, 23
. Se ha sealado que el cumpli-
miento teraputico no depende exclusivamente del
paciente o del profesional sanitario, sino que es una
responsabilidad compartida por los dos y por lo
tanto, requiere una comunicacin bidireccional
14, 17
.
A dems, esta relacin debe de estar basada en la
confianza, la honestidad, la profesionalidad y el
correcto trato mutuo.
Pero, para alcanzar esta buena observancia es
necesario que el paciente acepte el tratamiento y se
convenza de su necesidad, por lo que ser funda-
mental la habilidad del profesional sanitario a la hora
de presentar sus instrucciones, de forma que stas
sean fcilmente comprensibles por el paciente.
Espagnoli y col
20
han llegado a sealar que casi la
cuarta parte de los incumplimientos lo son por que
el enfermo no ha entendido correctamente las
rdenesdadas.
La comunicacin no debe presentarse, nicamen-
te, de forma oral, sino que tambin es conveniente
aportar informacin escrita. Se ha planteado que los
pacientes recuerdan slo la mitad o incluso menos,
de la informacin verbal recibida y, adems, buena
parte de sta tambin la olvidan rpidamente
17
.
Mientras que el recuerdo es mayor si las instruccio-
nesse acompaan por escrito.
Esmuy importante el papel que puede desempe-
ar aqu el farmacutico comunitario. Su consejo
acompaa al suministro real de la medicacin, de
manera que l es el ltimo profesional que est en
contacto con el paciente antes de que ste comien-
ce a tomar su medicacin
14, 22
. Adems, a travsde su
actuacin profesional, tambin podr subsanar cual-
quier deficiencia o anomala en la correcta compren-
sin o interpretacin de las instrucciones aportadas
por el mdico. As, deber insistir en la importancia
de una buena observancia de los tratamientos,
remarcando losbeneficiosy laslimitacionesde la fr-
macoterapia y proporcionando la educacin sanitaria
necesaria para garantizar que el paciente haga un
correcto uso de toda su medicacin. Por otro lado, el
nmero cada vez mayor de especialidades que no
precisan receta mdica exige un control si cabe
mayor por parte del farmacutico, pues entonces l
es el nico profesional que puede garantizar la ido-
neidad del tratamiento y su correcta administracin.
A este nivel sera muy conveniente una buena y
fluida comunicacin mdico-farmacutico, para as
poder comentar desde los incumplimientos detec-
tados hasta los eventuales cambios en la pauta de
administracin, etc. D e hecho, se ha sealado que
la escasa o nula cooperacin entre el mdico y el
farmacutico comunitario es un importante factor
que estimula el mal cumplimiento de lostratamien-
tos
14, 17, 22
.
I MTODOS DE CUANTIFICACIN
DEL CUMPLIMIENTO
Medir bien el cumplimiento de los tratamientos
farmacolgicos no es tarea fcil pues son muchos
los factores que, de una manera u otra, influyen en
l. A dems, no disponemos de ningn mtodo de
cuantificacin del cumplimiento que permita recoger
todosestosfactores.Y cada uno de lossistemasdes-
critos en la bibliografa tiene sus limitaciones, sin
existir un mtodo ideal, cuya sensibilidad y especifici-
dad, segn Pieiro y col
24
debera ser siempre supe-
El cumplimiento teraputico
Pharm Care Esp 1999; 1: 97-106 N 103
rior al 80% . Estos sistemas de medida del cumpli-
miento se suelen agrupar en: directose indirectos.
Mtodos directos
Estos mtodos se basan en la determinacin del
frmaco, de un metabolito o de un marcador ( por
ej. riboflavina o bromuro sdico) en la sangre, orina
o saliva del paciente. Tambin es habitual la verifica-
cin del efecto farmacolgico del medicamento, por
ejemplo: el dimetro pupilar con pilocarpina; la capa-
cidad pulmonar con agonistas
2
; etc. Algunosfrma-
cospueden detectarse utilizando otrastcnicastam-
bin muy especficas como por ejemplo el test del
aliento para el disulfiramo, etc. Todos ellos son siste-
mas objetivos y fiables pero, tambin sofisticados,
complejosy caros, por lo que no suelen utilizarse en
A tencin Primaria sino que se reservan, casi en
exclusiva, para losensayosclnicos( tabla 3) .
Adems, estos mtodos presentan algunos pro-
blemasadicionales, por ejemplo
7, 14, 25, 26
:
M olestias en los pacientes para hacer la
extraccin.
Imposibilidad de estudio de algunos frmacos,
por no disponer de lastcnicasanalticasapro-
piadaso por dar resultadospositivosde forma
prolongada no como consecuencia del buen
cumplimiento sino porque el medicamento se
metaboliza lentamente.
A paricin de falsos cumplidores porque el
paciente puede aumentar temporalmente el
cumplimiento al darse cuenta de la evaluacin
a que est siendo sometido, etc.
Mtodos indirectos
Aunque suelen ser menos fiables que los direc-
tos, estosmtodosde cuantificacin del cumplimien-
to son sencillos y baratos, por
lo que son muy tiles en
A tencin Primaria. A dems,
todos ellos son tambin extra-
polables al mbito de la farma-
cia comunitaria.
Losmtodosindirectosms
empleadosson lossiguientes:
a) Pill counts o recuento
de comprimidos: que consiste
en contar la medicacin restan-
te en un envase dispensado
previamente. D e manera que,
conociendo la pauta de admi-
nistracin y los das transcurri-
dosentre la fecha de dispensa-
cin y la fecha del recuento, se puede calcular si el
paciente es o no cumplidor. Los resultados obteni-
dos con este mtodo son objetivos y fiables. Sin
embargo, algunas veces puede inducir una cierta
sobreestimacin del cumplimiento, que puede evi-
tarse si el recuento se realiza en visitasno concerta-
das en el domicilio del paciente o telefnicamente
por sorpresa
27, 28
. Esa sobreestimacin del cumplimien-
to se produce porque debe asumirse que la medica-
cin ausente ha sido consumida por el paciente, lo
cual no siempre escierto
1, 7, 15, 25, 29-31
:
I Puede existir un engao: el paciente retira
intencionadamente algunas pastillas del envase
porque sospecha que est siendo controlado
( esel efecto llamado pill dumping
15
) .
I Porque alguna pastilla la ha tomado otra per-
sona: por ejemplo con envases compartidos
por distintosmiembrosde la familia.
I Porque alguna pastilla se perdi: cay al suelo,
al desage, etc.
b) Cumplimiento autocomunicado: esta
tcnica se basa en preguntar directa o indirectamen-
te al enfermo sobre su nivel de cumplimiento del
tratamiento. Cuando est bien realizado, constituye
uno de los mejores mtodos indirectos de determi-
nacin del incumplimiento, ofreciendo indicadoresde
validez semejantes a los que alcanzan los mtodos
directos
25
. La eficacia de este mtodo depende, en
gran medida, de la habilidad del entrevistador a la
hora de hacer la pregunta, de forma que sta no
debe ser agresiva, ni ha de generar sentimientos de
culpa en el paciente, para evitar que nosengae. N o
se deben utilizar preguntas acusatorias como: toma
usted correctamente su medicacin? o es usted
buen cumplidor?, sino que procuraremos entrevistar
al paciente en un ambiente distendido y sosegado,
escogiendo preguntasmuy bien formuladasy hacin-
dole ver que somos conscientes de la dificultad que
entraa la buena observancia de lostratamientos. Se
han propuesto diversas estructuras para la pregunta
M.Basterra Gabarr
104 N Pharm Care Esp 1999; 1: 97-106
TABLA 3.Caractersticas de los mtodos de cuantificacin del
cumplimiento
Mtodos directos Mtodos indirectos
O bjetivos Menosobjetivos
Fiables Menosfiables
Caros Baratos
Sofisticados Sencillos
Limitadosa ciertosfrmacos Vlidospara cualquier tipo de frmacos
Normalmente, exactos Sobreestiman el cumplimiento
Utilespara ensayosclnicos Utilesen Atencin Primaria
en cuestin, siendo la ms aceptada la de Haynes y
Sackett: la mayora de las personas suelen tener pro-
blemas con la toma de su medicacin, ha tenido usted
alguno?
25, 27, 28
. Si la respuesta es afirmativa, casi con
toda seguridad, el paciente estar diciendo la verdad,
es decir, es incumplidor. Mientras que si es negativa,
no podremos concluir nada, pues es posible que el
enfermo nosest engaando como consecuencia del
temor del paciente a las repercusiones que pueden
tener sus respuestas, evitando as ser valorado nega-
tivamente por el profesional sanitario.
Por otro lado, un importante factor limitante de
este mtodo es la identidad del entrevistador pues,
obviamente, lasrespuestasvariarn si el interlocutor
es el mdico que realiz la prescripcin o bien es
otro profesional ( por ejemplo, otro mdico diferen-
te, el farmacutico, etc.) .
Se han descrito algunas ventajas del cumplimien-
to autocomunicado, por ejemplo
8
:
I esun mtodo sencillo y barato,
I es el mtodo indirecto que presenta resulta-
dosmsfiablescuando el paciente asegura no
cumplir la medicacin,
I es el que proporciona ms informacin sobre
el origen del incumplimiento, es decir, sobre
cualesson suscausas.
c) Tiempo transcurrido entre dos dispen-
saciones sucesivas de un mismo medicamen-
to: este mtodo de determinacin del cumplimien-
to esespecialmente idneo para ser desarrollado en
la farmacia comunitaria. Para que sea fiable son
necesariastres condiciones:
I el paciente ha de estar fidelizado a la farmacia
investigadora y por lo tanto siempre debe ir a
buscar su medicacin a la misma farmacia,
I deber hacerse un estricto seguimiento de
todasy cada una de lasdispensacionesrealiza-
dasal paciente en estudio,
I cualquier eventual modificacin en la pauta de
administracin del medicamento sobre el que
queremos conocer el grado de cumplimiento,
debe ser conocida por la farmacia investiga-
dora.
De igual manera que el mtodo anterior, este sis-
tema de determinacin del cumplimiento teraputi-
co nicamente permite identificar a los pacientes
incumplidores, es decir, aquellos donde la frecuencia
de reposicin no es aceptable. Pero no permite dis-
tinguir con claridad a los enfermos cumplidores
pues, aunque un determinado paciente se lleve su
nuevo envase en la fecha adecuada, ello no quiere
decir que luego lo vaya a consumir realmente bien.
d) Sistemas dispensadores de medicamen-
tos: se han diseado numerosos dispositivos que
pretenden registrar automtica o semiautomtica-
mente cundo es removido un envase
32-34
. Estos sis-
temas no estn exentos de limitaciones pues, aun-
que el recuento puede ser exacto, la apertura del
envase no asegura que la medicacin, realmente, se
haya consumido. Por otro lado, suelen ser aparatos
bastante caros.
e) Conocimiento de la enfermedad: ahora
mediante cuestionarios con preguntas sencillas se
evala el nivel de conocimiento que tiene el pacien-
te sobre su enfermedad, asumindose que un mejor
conocimiento supone un mayor grado de cumpli-
miento, lo cual no siempre es cierto. Uno de los
cuestionarios ms habituales, por su buena sensibili-
dad, es el test de Batalla para la hipertensin
arterial
29
. Posteriormente se ha modificado para
poder ser utilizado en otrasenfermedades
24
.
Otros mtodos
Impresin ( subjetiva) del profesional sanitario:
es la estimacin del grado de cumplimiento que
puede realizar el mdico y/o el farmacutico a partir
del conocimiento previo del paciente en cuestin.
N umerososestudiosreflejan que tiene unosresulta-
dostan exactoscomo tirar una moneda al aire
1, 9, 25
.
Aparicin de efectos secundarios: es un mto-
do todava peor que el anterior, debido a su impre-
cisin, mnima fiabilidad y subjetividad
7, 16
. Por ejem-
plo, la aparicin de molestias gastrointestinales en
los tratamientos con AIN E o la sequedad de boca y
mucosas con anticolinrgicos pueden indicarnos si
hay adhesin o no al tratamiento.
O bservacin del resultado del tratamiento:
este sistema se fundamenta en que la falta de mejo-
ra clnica significa un mal cumplimiento, lo cual
muchasvecesesfalso.
I BIBLIOGRAFA
1. Gil V, Merino J. Cumplimiento teraputico. En:Tratado de
Epidemiologa Clnica. Madrid;Du Pont Pharma:1995. p.
299-313.
2. Blackwell B. Drug therapy compliance. N Engl J Med
1973;289:249-252.
3. Shope JT. Medication compliance. Pediatr Clin North Am
1981;28:5-21.
4. Blackwell B.Treatment adherence. Br J Psychiatry 1976;
129:513-531.
5. Haynes RB. A critical review of the determinats of
patient compliance with therapeutic regimens. En:
Sackett DL, Haynes RB. eds. Compliance with therapeu-
tic regimens. Baltimore; John Hopkins University Press:
1976.p.24-40.
6. Blackwell B. The drug defaulter. Clin Pharmacol Ther
1972;13:841-848.
El cumplimiento teraputico
Pharm Care Esp 1999; 1: 97-106 N 105
7. Evans L, Spelman M. The problem of non-compliance
with drug therapy.Drugs 1983;25:63-76.
8. Durn JA, Figuerola J. Cumplimiento de la medicacin:
caractersticas, factores que lo determinan y recomenda-
ciones para mejorarlo. Med Clin (Barc) 1988; 90: 338-
343.
9. Merino J, Gil V, Pieiro F. Concepto de cumplimiento.
Importancia y metodologa de valoracin. En: Control del
paciente dislipidmico y factores que afectan al cumpli-
miento teraputico.Madrid;IDEPSA:1998.p.89-98.
10. Stewart RB, Cluff LE. A review of medication errors and
compliance in ambulant patients. Clin Pharmacol Ther
1972;13:463-468.
11. Lucena MI. Cumplimiento de la prescripcin como ele-
mento de respuesta teraputica. Medicine. 3 serie.
1983;58:3729-3737
12. Larrin JL, Mart C, Mareque M, Daimiel R, Luengo C.
Incumplimiento teraputico en los ancianos. Med Clin
(Barc) 1993;100:736-740.
13. Rashid A. Do patients cash prescriptions?. BMJ 1982;
284:24-26.
14. Hussar DA. Patient compliance. En: Remington, The
science and practice of Pharmacy. 19th edition. Easton
(Pennsylvania); Philadelphia College of Pharmacy and
Science:1995.p.1796-1807.
15. Bond WS, Hussar DA. Detection methods and strategies
for improving medication compliance.Am J Hosp Pharm
1991;48:1978-1988.
16. Gonzlez J, Orero A, Prieto J. Evaluacin del cumplimien-
to teraputico y estrategias para mejorarlo. JANO 1997;
53:709-714.
17. Gonzlez J, Orero A, Prieto J. Cumplimiento e incumpli-
miento teraputico en el tratamiento antibitico. JANO
1997;53:697-706.
18. Boyd JR, Covington TR, Stanaszek WF, Coussons RT. Drug
defaulting. Part II: analysis of noncompliance patterns.
Am J Hosp Pharm 1974;31:485-491.
19. Mazzullo JM, Lasagna L Griner PF.Variations in interpre-
tation of prescription instructions. JAMA 1974; 227:
929-931.
20. Espagnoli A, Ostino G, Borga AD, DAmbrosio R,
Maggiorotti P, Todisco E et al. Drug compliance and
unreported drugs in the elderly. J Am Geriatr Soc 1989;
37:619-624.
21. Crespo R,Valds L, Bob I, Cayl JA. Dificultades percibi-
das por el paciente tuberculoso para cumplir el trata-
miento.Aten Primaria 1992;9:260-262.
22. Benet LZ. Patient compliance instructions. En: Goodman
and Gilmans.The Pharmacological Basis of Therapeutics.
8th edition. New York; Pergamon Press: 1990. p. 1647-
1649.
23. OHanrahan M, OMalley K. Compliance with drug treat-
ment.BMJ 1981;283:298-300.
24. Pieiro F, Gil V, Donis M, Orozco D,Torres MT, Merino J.
Validez de 6 mtodos indirectos para valorar el cumpli-
miento del tratamiento farmacolgico en las dislipemias.
Aten Primaria 1997;19:465-468.
25. Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH,Tugwell P. Ayudar a
los pacientes a cumplir los tratamientos. En:
Epidemiologa clnica, una ciencia bsica para la medici-
na clnica.Madrid;Daz de Santos:1989;250-290.
26. Vallv C, Boada R, Arnau C. Con qu exactitud siguen
los pacientes la prescripcin del mdico?. Med Clin
(Barc) 1983;81:252-254.
27. Sackett DL, Haynes RB, Gibson ES. Randomized clinical
trial of stategies for improving medication compliance in
primary hypertension.Lancet 1975;1:1205-1207.
28. Haynes RB, Sackett DL, Gibson ES. Improvement of
medication compliance in uncontrolled hypertension.
Lancet 1976;1:1265-1268.
29. Batalla C, Blanquer A, Ciurana R, Garca M, Jordi E, Prez
A et al. Cumplimiento de la prescripcin farmacolgica
en pacientes hipertensos. Aten Primaria 1984; 1: 185-
191.
30. Pullar T, Kumar S,Tindall H, Feely M.Time to stop coun-
ting the tablets?. Clin Pharmacol Ther 1989; 46: 163-
168.
31. Rudd P, Byyny RL, Zachary V, LoVerde ME, Titus Ch,
Mitchel WD et al. The natural history of medication
compliance in a drug trial: limitations of pill counts. Clin
Pharmacol Ther 1989;46:169-176.
32. Controlled dosage systems for residential homes [edito-
rial].Pharm J 1990;244:385-386.
33. Walker R.Which medication compliance device?.Pharm J
1992;249:605-607.
34. Cramer JA. Microelectronic systems for monitoring and
enhancing patient compliance with medication regi-
mens.Drugs 1995;49:321-327.
M.Basterra Gabarr
106 N Pharm Care Esp 1999; 1: 97-106