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DR. ANGEL ANICAMA

Neurlogo

COMA: gr koma,
sueo profundo
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CONCIENCIA
Implica el conocimiento de nosotros
mismos y del medio que nos rodea
COMA
Ausencia de conocimiento del ambiente
y de si mismo, a pesar de que el sujeto
sea estimulado externamente
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Historia
1.Formacin reticular
2.PIERRE FLOURENS(1842)
Nudo vital=Bulbo raqudeo
3.BECHTEREW(1885)
Es el primero en poner orden a sta
estructura tan difusa. Describe en la
protubereancia un grupo de clulas que
interviene en los reflejos posturales(ncleo
reticular del tegmento)
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4.KOELLIKER(1856)
Reconoce que las clulas de la
formacin reticular se encuentran ms
numerosas y concentradas en ciertas
zonas
BRODAL(1957)
Describe en la formacin reticular
hasta 9 ncleos entre los cuales se
encuentra el ncleo gigantocelular
MAGOUN-MORUZZI(1949): reaccin
del despertar
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FISIOPATOLOGIA
Trastorno difuso o multifocal de la corteza
cerebral(intoxicacin,hipoglicemia, hiponatremia)
Trastorno por una lesin hemisfrica expansiva
con hernia y compresin secundaria del tronco
cerebral (hematoma gigante)
Trastorno o agresin directa del SRAA en el tronco
cerebral (tumor de protuberancia).
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SISTEMA ACTIVADOR RETICULAR
ASCENDENTE 01/06/2014
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ETIOLOGIA
A.Lesiones Supratentoriales :

Hemorragia epidural y subdural
Hemorragia parenquimatosa
Apopleja pituitaria
Infarto cerebral
Tumores primarios o metastsicos
Abscesos intraparenquimatosos o subdurales


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ETIOLOGIA
B. Lesiones infratentoriales :

Hemorragia del puente
Mielinlisis central del puente
Infarto del troncoencfalo
Infarto cerebeloso
Hemorragia cerebelosa
Hemorragia epidural y subdural cerebelosa
Tumor de la fosa posterior
Absceso cerebeloso
Infarto cerebeloso
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ETIOLOGIA
C.Disfuncin cerebral metablica y txica
Meningoencefalitis
Hemorragia Subaracnoidea
Estado epilptico o coma postcrtico
Infartos cerebrales mltiples
Anoxia o hipoxia cerebral
Hipoglicemia
Encefalopatas: heptica, urmica, hipertensiva,
carenciales.
Intoxicaciones por barbitricos, organofosforados,
benzodiacepinas, opio y derivados
Trastornos inicos y del equilibrio cido-bsico
Trastornos endocrinos(descompensacin diabtica)
Hipertermia, hipotermia
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14 01/06/2014
15 01/06/2014
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Aneurisma

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Infarto Pontino
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Hemorragia Intracerebral
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HISTORIA CLINICA
Llegada del paciente:Cmo fue encontrado
el paciente?
Desvestirlo. Control de funciones vitales
Tratamiento inicial: debe ser inmediato Y
simultneo con el interrogatorio y el examen
Estudio de la columna cervical
Vas areas: ventilacin asistida u otro
Va endovenosa
Muestras para anlisis

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Definir si es coma o pseudocoma
Ante sospecha de :
-hipoglicemia: DEXTROSA
-intoxicacin por opio: naloxona
-intoxicacin por benzodiazepinas:
flumazenil
-Wernicke-Korsakoff: Vitamina
B1,B6,B12, cido nicotnico
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Monitorizar al paciente

VALORACIN CLNICA:
-ASPECTO GENERAL
-PIEL
-CABEZA, CUELLO, BOCA Y LENGUA
-TORAX
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ABDOMEN
PELVIS, EXAMEN GINECOLOGICO Y
RECTAL
MIEMBROS

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VALORACION NEUROLOGICA
-Nivel de Conciencia:Glasgow
- Patrn Respiratorio
- Pupilas
- Reflejos oculoceflicos
-Reflejo corneal,nauseoso
-Respuesta Motora, respuesta
sensitiva
-ROT y patolgicos
- Fondo de ojo
-Signos menngeos
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Niveles de conciencia
Obnubilacin
Estupor
Coma superficial
Coma profundo
LO MAS IMPORTANTE ES DESCRIBIR
DETALLADAMENTE LO QUE ENCONTRAMOS EN
NUESTRO PACIENTE DESPUES DE REALIZAR LOS
ESTIMULOS
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Movimientos oculares
conjugados
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Patrones respiratorios en
el coma
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Patrones respiratorios en
el coma
CHEYNE-STOKES

HV NEUROGENA

APNEUSTICA

EN SALVAS

ATAXICA
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Alteraciones respiratorias
Cheyne-Stokes
(infarto cerebral bilat,
encefalopata
hipert.,edema pulm
agudo, uremia)
Hiperventilacin
neurgena central
Disfunciones
bilaterales
hemisfricas o
dienceflicas
Formacin reticular
mesencefilica y
porcin rostral de
protuberancia
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Alteraciones respiratorias
Respiracin
apnustica

Respiracin atxica
Porcin media y
caudal de
protuberancia
Bulboraqudeo
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Examen de pupilas
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C
O
M
A

N
E
U
R
O
L
O
G
Dimetro pupilar Reflejo
fotomotor
Lesiones
dienceflicas
Disminuido Presente
Lesiones
pedunculares(
mesenceflicas
)
Aumentado(midriasis uni o
bilateral)
Ausente
Lesiones
protuberanciale
s
Muy
disminuido(puntiformes)
No
explorable
Comas metablicos o
txicos
Normal o
disminuido(simtricamente)

Presente
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En el paciente en coma la presencia del reflejo
fotomotor indica integridad del mesencfalo,
pudiendo ser la causas del coma de tipo txico o
metablico
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Pupilas puntiformes:lesin
protuberancial
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Reflejos oculoceflicos
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Ojos de mueca:lesin de
tronco
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Reflejo oculovestibular
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Frontal derecho
III NC
III
FLM
Ncleo Abducens
MESENCEFALO
PROTUBERANCIA
VI NC
VI
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Reflejos
oculovestibulares
Ausencia de fase
rpida y fase lenta
presente

Ausencia de fase
lenta por
consiguiente
ausencia de fase
rpida

Coma por
disfuncin
bihemisfrica

Lesin de tronco
cerebral
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Posicin de los ojos en
reposo
A)Lesin del III: desviado hacia fuera
B)Lesin del VI: desviado hacia adentro
C)Lesiones frontales: desviada
conjugadamente hacia la lesin cerebral
D)Lesin pontina:desviacin conjugada en
sentido opuesto
E)Lesiones tectales: desviacin conjugada
hacia abajo
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Movimientos oculares
espontneos en comatosos
Flutter: movimientos conjugados
horizontales y rtmicos hacia ambos lados
con una pausa de unos segundos en la
mirada extrema. Se asocia a hemorragias
cerebelosas
Nistagmus de convergencia: movimientos
divergentes lentos seguido de movimientos
de recuperacin rpido con convergencia.
Tpico de lesin mesenceflica
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Movimientos oculares
espontneos en comatosos
Bobbing: movimientos oculares
conjugados hacia abajo bruscos e
intermitentes, con recuperacin lenta
de la posicin original. Existe latencia
entre un movimiento y el siguiente. Se
asocia a lesiones pontinas caudales.
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Dipping: es el bobbing inverso.
Movimiento lento hacia abajo y rpido
hacia arriba. Se observa en lesiones
cerebrales difusas

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Respuesta motora
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Estudio de prpado
Reflejo corneal
Reflejo nauseoso,tusgeno
Reflejo ciliospinal
Reflejo oculocardiaco
Reflejo de amenaza
Reflejos de liberacin medular
Fondo de ojo

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Grficos de fondo de ojo
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HEMORRAGIA RETINIANA
PAPILEDEMA GRAVE
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PSEUDOCOMA
1. COMA PSiCOGENO
Comportamiento Negativista (Resiste a la apertura ocular)
Conducta de evitacin (la mano evita golpear la cara al caer)
Sacdicos intactos / Respuesta calrica normal
Recuperacin a estmulos muy dolorosos
2. SiNDROME LOCKED IN
Completa parlisis excepto por movimientos verticales de los ojos
Pt usualmente alerta y puede comunicarse por movimientos
oculares
Debido a dao Pontino bilateral (Infarto)
3. MUTISMO ACINETICO
Extremo retardo psicomotor Aparencia despierta

Debido a dao talmico extenso / Dao Frontal
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CONCLUSIONES
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Coma por disfunciones
cerebrales-corticales difusas
No hay rigidez de descerebracin
En casos avanzados puede haber rigidez de
decorticacin
Existen movimientos pendulares de los ojos
Los reflejos y funciones del tronco cerebral estn
preservados
El patrn respiratorio es muy variable de normal a
tipo de Cheyne-Stokes
En las intoxicaciones con frmacos depresores hay
hipoventilacin
Hiperventilacin en las acidosis
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Coma por una lesin hemisfrica
expansiva con hernia y
compresin secundaria del
tronco cerebral
Las lesiones deben ser de gran tamao
Sea cual fuere su localizacin producen hemiparesia
(asimetra de la respuesta motora)
Desviacin conjugada de cabeza y ojos
Si se produce hernia cerebral la ms frecuente es la del
hipocampo(compresin del III par)
La extremidad partica hace rigidez de descerebracin
En fase ms avanzada la descerebracin es bilateral con
ausencia de reflejos oculoceflicos y oculovestibulares
con hiperventilacin neurgena
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Coma por lesin directa
del tronco cerebral
Con frecuencia la prdida de
conciencia es el primer sntoma de
ste tipo de lesin
Hay alteracin y abolicin de los
reflejos de tronco con anomalas de la
pupilas, de la respiracin y
frecuentemente hay reaccin de
descerebracin
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