Definicin

El vocablo "borderline" proviene del ingls y puede traducirse como frontera, lmite o
zona marginal, por lo cual se utiliza para nominar los casos lindantes con la neurosis y
psicosis.
La Asociacin Psicoanaltica Norteamericana, en el Glosario de trminos y conceptos
psicoanalticos, defini como borderline state "un trmino descriptivo que se refiere a
un grupo de condiciones que manifiestan, tanto fenmenos psicticos como neurticos,
sin caer inequvocamente en ninguna de dichas categoras diagnsticas".(Marinpulos
Crdova, J . y Ruiz Huidobro Boklund, M.,1991)
Charles Rycroft en su Diccionario crtico del psicoanlisis, en 1968 caracteriz al
fronterizo como "un paciente que est en el lmite entre neurosis y psicosis, tanto como
aquel cuya psicopatologa desafa la categorizacin o aquel cuyos mecanismos son
psicticos, pero cuya conducta no justifica que sea tratado como psictico. Este uso
surge del hecho de que los sistemas diagnsticos asumen que la neurosis y la psicosis
son mutuamente excluyentes, en tanto que la observacin emprica nos muestra que no
lo son".
En el DSM-III este desorden correspondera al Desorden Esquizotpico de la
personalidad y en la Clasificacin Internacional de la Organizacin Mundial de la
Salud, en sus revisiones 8. y 9. (ICD-8 y 9) de 1974 y 1978, a la Esquizofrenia latente.
El desorden de la personalidad de la frontera (BPD), trastorno borderline o personalidad
fronteriza, es una de las diagnosis ms polmicas en psicologa hoy. Desde que se
introdujo en el DSM, los psiclogos y los psiquiatras han estado intentando dar a los
conceptos algo amorfos del BPD una forma concreta. El estudio que hace Otto
Kernberg de lo que l llama organizacin de la personalidad de la frontera es el ms
importante en la actualidad.
Muchas veces el diagnstico de borderline es utilizado como una categora residual
cuando el cuadro "no encaja" dentro de los esquemas nosogrficos ms clsicos,
neurosis o psicosis, ya que de la primera conserva su criterio de realidad (aunque niegan
los borderline, la diferencia entre el s mismo y el objeto pero sin prdida real de la
diferenciacin como en la psicosis) y de la psicosis utilizan la proyeccin masiva como
defensa predominante.
La estructura BPD se caracteriza por una forma especfica y estable de una estructura
patolgica del yo, una detencin en el desarrollo. La esencia del sndrome borderline no
son los sntomas presentados, ya que stos pueden variar.
Segn Grinker, Werble y Drye (1968), quienes han realizado una de la ms rigurosa y
sistemtica investigacin sobre esta patologa, resumen las caractersticas esenciales del
sindrome borderline en la presencia de:
a) la rabia o ira, como el principal o nico afecto;
b) el trastorno en las relaciones afectivas, que son: anaclticas[1]dependientes,
complementarias y raramente recprocas;
c) identidad inconsistente, lo que parece estar conectado con la falta de relaciones
afectivas y con la rabia, en la intimidad y
d) depresin, con sentimiento de soledad depresiva y aislamiento. No es una depresin
culposa, autoacusatoria o con remordimientos.
Para estos autores "el borderline no es un proceso regresivo sino un defecto en el
desarrollo sobre el cual se extiende una amplia variedad de conductas adaptativas y
defensivas neurticas; el defecto sera fundamentalmente una deformidad o distorsin
de las funciones del yo cuya etiologa es desconocida".
Sera ms correcto descriptivamente decir que es un desorden de la personalidad
caracterizado por una inestabilidad emocional que afecta a los pacientes en muchas
reas de su vida. Despliegan grandes oscilaciones de humor en respuesta a las vivencias
cotidianas. Tambin se puede complicar el BPD con episodios psicopticos breves
como asimismo, por tentativas reiteradas de suicidios luego de una decepcin o una
pelea.
A pesar de haber daos graves en las funciones del yo, la adaptacin del paciente a las
demandas del medio manteniendo una conducta convencional, es adecuada, las
relaciones superficiales con los objetos estn intactas y los logros habituales no estn
daados.
An cuando ocurren episodios psicticos pasajeros en los sujetos fronterizos, bajo
tensin intensa y de sntomas tales como: depresin, huida y adaptacin esquizoide, el
borderline no es un esquizofrnico incipiente. Lo que caracteriza a los pacientes
borderline es su resistencia a la psicosis. Las descompensaciones agudas generalmente
surgen cuando la realidad los decepciona, en un estado de no preparacin para soportar
rupturas vinculares, prdidas o "cambios" bruscos en sus relaciones ambientales.
Lo intolerable, segn Andr Green, "es el cambio de objeto, que constrie al Yo a un
cambio correspondiente".
Es un cambio que atenta contra la permanencia y la perennidad narcisista unitaria frente
al cual es imposible mantener la desmentida. La no preparacin del sujeto depende de la
imposibilidad de establecer una diferencia entre su Yo y el objeto.
Grinker y los colaboradores citados, a partir de la sintomatologa, dividen a los
borderline en 4 subcategoras:
Grupo I o "el border psictico", caracterizado por la naturaleza inapropiada, no
adaptada y negativista de la conducta y los afectos hacia los dems pacientes y hacia el
personal del hospital. Presentan tambin un deficiente sentido de realidad y de identidad
y trastornos en el sueo y en la alimentacin.
Grupo II o "sndrome fronterizo central", caracterizado por un penetrante afecto
negativo. Sus rasgos esenciales son:
compromiso vacilante con los otros;
expresiones de rabia abiertas o actuadas;
depresin;
ausencia de indicadores de una identidad consistente y
sentimientos caticos con actitudes contradictorias y gran propensin a la
actuacin.
Grupo III o "persona como s, con tendencia a adaptarse y suprimir afectos con
fines defensivos", caracterizado por un endeble ajuste de tipo personalidad "como s"
de Helen Deutsch, e interacciones puestas al servicio de una adaptacin superficial, pero
afectivamente deficientes: no evidencian amor a nada ni a nadie. No presentan indicios
de una identidad bien establecida y utilizan la intelectualizacin y la desconexin como
defensas.
Grupo IV o "lmite neurtico", caracterizado por la presencia de afectos depresivos
con tendencia al aferramiento de tipo infantil que junto a la ansiedad los ponen en
estrecho parentesco con los caracteres narcissticos.
Otto Kernberg propone tres organizaciones estructurales que corresponden a la
neurtica, fronteriza y psictica, las cuales se convierten en la matriz subyacente de la
que desarrollan los sntomas del comportamiento.
La personalidad borderline es para Kernberg una organizacin patolgica especfica,
estable y crnica: no es un estado transitorio que flucte entre neurosis y psicosis y est
caracterizada por:
1. constelaciones sintomticas tpicas;
2. una constelacin tpica de maniobras defensivas del yo;
3. una patologa tpica de las relaciones objetales internalizadas y
4. rasgos gentico - dinmicos tpicos.
Segn el mismo autor, la diagnosis de BPO se basa en tres categoras de criterios. El
primero y ms importante, abarca dos niveles:
? ausencia de psicosis (es decir, la capacidad de percibir adecuadamente la
realidad)
? integracin deteriorada del ego - un concepto difuso e internamente
contradictorio del uno mismo. Dice Otto Kernberg, los "fronterizos pueden
describirse por cinco horas sin conseguir un cuadro realista de cmo son".
La segunda categora, denominada "no especficas" incluye cosas tales como baja
tolerancia a la ansiedad, pobre control de los impulsos y una capacidad subdesarrollada
o pobre de gozar el trabajo o las relaciones de una manera significativa.
Kernberg cree que los fronterizos se distinguen de los neurticos por la presencia de
"defensas primitivas". Las personalidades de frontera tienen problemas con la
constancia del objeto, vivencian cada accin de la gente en sus vidas como si no
existiera un contexto anterior; no tienen un sentido de la continuidad y estado,
coherente, sobre la gente y las cosas en sus vidas.
Diagnstico presuntivo
Kernberg da una serie de elementos descriptivos de la organizacin fronteriza de la
personalidad a los fines de establecer el diagnstico presuntivo. Ninguno de estos
sntomas es, por s solo, patognomnico, pero la presencia de dos, o especialmente tres
de los enumerados a continuacin, constituye un fuerte indicio de una personalidad
fronteriza subyacente.
Ansiedad
Estos pacientes suelen presentar una ansiedad flotante, crnica y difusa, que adquiere
especial significacin cuando est presente toda una variedad de otros sntomas o rasgos
patolgicos del carcter.
Neurosis polisintomtica
a) fobias mltiples: en especial aquellas que ponen de manifiesto tendencias
paranoides y que provocan serias inhibiciones sociales, constituyen una
evidencia presuntiva de personalidad fronteriza.
b) sntomas obsesivo - compulsivos que secundariamente se han hecho
sintnicos con el yo, adquiriendo en consecuencia el carcter de pensamientos y
acciones "sobreevaluados".
c) mltiples sntomas de conversin elaborados o grotescos, especialmente si
son crnicos.
d) reacciones disociativas, en especial "estados de penumbra" o fugas histricas
y amnesia asociada con perturbaciones de la conciencia.
e) hipocondra: exagerada preocupacin por la salud y un temor crnico a la
enfermedad que se manifiesta como sntomas crnicos, rituales de salud y retiro
de la vida social.
f) tendencias paranoides e hipocondracas que no son secundarias a una
reaccin intensa de ansiedad.
Tendencias sexuales perverso - polimorfas
No estn incluidos en esta categora los pacientes cuya vida genital est centrada en una
desviacin sexual estable y especialmente aquellos en quienes dicha desviacin se
asocia con las relaciones objetales constantes. Cuanto ms caticas y mltiples son las
fantasas y los actos perversos y cuanto ms inestables son las relaciones objetales
vinculadas con estas interacciones, mayores motivos hay para sospechar la presencia de
un desorden fronterizo.
Las "clsicas" estructuras de la personalidad prepsictica
a) personalidad paranoide
b) personalidad esquizoide
c) personalidad hipomanaca
d) organizacin "ciclotmica" de la personalidad con marcadas tendencias
hipomanacas.
Neurosis impulsiva y adicciones
Estn comprendidas aqu las formas graves de patologa caracterolgica en las que hace
irrupcin de modo crnico y repetitivo un impulso destinado a gratificar necesidades
instintivas, de un modo que, fuera de los episodios "impulsivos", resulta distnico con el
yo, mientras que dentro del contexto de dichos episodios es sintnico con el yo y
altamente placentero.
Desrdenes caracterolgicos de "nivel inferior"
Se trata de la patologa caracterolgica ms severa, tpicamente representada por el
carcter catico e impulsivo, en contraposicin con los clsicos tipos de formacin
reactiva y los ms moderados "rasgos evitativos".
Esta clasificacin en una secuencia que va de un nivel "superior" hasta un nivel
"inferior", Kernberg la establece segn el predominio de los mecanismos de represin o
de disociacin.
Otra diferencia consiste en que los pacientes del nivel superior experimentan ms
depresin que los del nivel inferior (dado que cuanto mayor es la depresin asociada
con autnticos sentimientos de culpa, remordimiento y preocupacin por uno mismo,
mayor es la integracin superyica).
La depresin en el sndrome fronterizo est caracterizada por una sensacin de futilidad
y sentimientos cada vez ms extendidos de soledad y aislamiento, aislamiento y
actitudes de airada exigencia que difieren de la depresin neurtica y psictica, en las
que la culpa y la autodesvalorizacin tienen mayor participacin.
Casustica
Los desrdenes de la personalidad afectan el 10% de la poblacin en general. Este
grupo de desrdenes mentales es definido por caractersticas de mal adaptacin de la
personalidad que tienen un efecto constante y serio en el trabajo y en los vnculos
interpersonales.
DSM-IV define diez categoras del desorden de la personalidad. De stos, el desorden
de la personalidad de la frontera es el ms frecuente en la prctica clnica. El BPD es
tambin uno de los ms difciles y preocupantes de los problemas de la psiquiatra,
constituyendo un desafo permanente, donde frecuentemente se termina no concordando
entre los profesionales ms experimentados y este hecho afecta luego a la ubicacin
estadstica y por ende a la casustica.
Estadsticamente, Andrulomis y colaboradores, investigaron (Marinpulos Crdova y
Ruiz Huidobro Boklund, 1991) la casustica borderline, hallando que los hombres
presentan ms comportamientos inaceptables que las mujeres, pero en cambio muestran
menor sintomatologa depresiva que ellas. En las mujeres se observa una frecuencia
mucho mayor de trastornos en la alimentacin que en los hombres (45% vs. 6%) y
tambin mayor cantidad de episodios mini-psicticos transitorios que los que presentan
los hombres.
La historia psiquitrica previa es semejante en ambos sexos, as como tampoco se
observan diferencias en el trazado electroencefalogrfico.
El hecho de que haya mayor cantidad de adoptados entre la poblacin de borderline
estudiados, en comparacin al grupo testigo de esquizofrnicos, constituye un indicio de
la importancia del vnculo materno en el desarrollo inicial del Yo, su relacin con la
enfermedad border y la etapa de separacin individuacin.
Etiologa
Como en la mayora de los desrdenes mentales, ningn factor aislado explica su
gnesis. Los factores de riesgo mltiples, que pueden ser biolgicos, psicolgicos y
sociales, desempean un papel importante en su etiologa.
Los factores biolgicos en el BPD consisten probablemente en anormalidades
temperamentales innatas. La impulsividad y la inestabilidad emocional son
inusualmente intensas en estos pacientes y estos rasgos, para ciertos investigadores,
podran ser hereditarios dado que caractersticas similares se han hallado tambin en
parientes cercanos de pacientes con BPD. Las investigaciones sugieren que la
impulsividad que caracteriza a la personalidad de frontera se puede asociar a la
actividad disminuida de la serotonina en el cerebro.
Los factores psicolgicos en esta enfermedad varan mucho. Algunos pacientes de
frontera describen experiencias altamente traumticas en su niez, tales como el abuso
fsico o sexual. Otros describen negligencia emocional severa. Muchos pacientes de
frontera tienen padres con rasgos impulsivos o depresivos de personalidad, y tambin
frecuentemente han descripto padres fros con una agresividad encubierta pero intensa.
Segn Kernberg en estos pacientes la agresin oral presenta un desarrollo
patolgicamente aumentado y es difcil evaluar en qu medida este desarrollo es el
resultado de una fuerte pulsin agresiva de origen constitucional, de una intolerancia a
la ansiedad (tambin de origen constitucional) respecto de los impulsos agresivos o de
una grave frustracin sufrida en los primeros aos de vida.
Los factores sociales en el BPD reflejan muchos de los problemas de la sociedad
moderna. En la sociedad urbana contempornea, los nios tienen ms dificultades para
resolver sus necesidades de vinculaciones y de identidad.
Muy probablemente, el BPD se encarna cuando todos estos factores de riesgo estn
presentes. Los nios que se hallan en la poblacin de riesgo en virtud de su
temperamento, pueden crecer perfectamente normales si cuentan con un ambiente de
apoyo y continencia afectiva. Sin embargo, cuando la familia y la comunidad no pueden
resolver las necesidades especiales de estos nios, ellos tenderan a desarrollar
impulsividad e inestabilidad emocional.
Masterson sugiere que el sndrome fronterizo es el resultado de la sensacin de
abandono causada por el cese de suministro por parte de la madre en el momento en que
el paciente intentaba separarse e individuarse. La necesidad de ste ltimo de
defenderse contra los sentimientos de abandono produce el detenimiento en el
desarrollo y el cuadro clnico de este sndrome.
Segn este autor, el sndrome se asemeja a un tmpano de hielo, en el sentido de que
slo la parte ms superficial puede ser detectada clnicamente sobre la lnea de agua,
mientras que el resto permanece escondido bajo la superficie. (Marinpulos Crdova y
Ruiz Huidobro Boklund, 1991)
Historia familiar
Son nios queridos por motivos narcissticos de los padres, quienes no configuran con
ellos un verdadero vnculo objetal, y por lo tanto los hijos dedican toda la vida a tratar
de autoapuntalar su narcisismo (que siempre es una defensa frente al desamparo) de las
maneras ms bizarras y esto se produce desde el inicio mismo de las relaciones
objetales. Ellos se constituyen en su propio ideal en tanto sabemos que la renuncia al
narcisismo en la infancia sana se produce por obra de la instalacin de un ideal.
Ellos son restituciones de ellos mismos donde se nota poco la escisin del yo a
diferencia de las psicosis. O sea, desde sus comienzos, el nio no ha sido reconocido
como tal, ya sea por dficit (figuras parentales o sustitutos ausentes) o por exceso
(figuras intrusivas). No pudo crearse lo que Winnicott denomina espacio transicional,
necesario para la discriminacin entre Yo y no Yo. Ha permanecido en un estado
fusional, donde el "s mismo real", el "s mismo ideal" y el "objeto ideal" se confunden.
Su self debi sobreadaptarse con desarrollos que son expresin de una pseudo madurez,
encubriendo la falta de cohesin y con tendencia a la fragmentacin, sentimientos de
vaco y carencia de la normal capacidad de experimentar soledad y de poder
sobreponerse a ella.
El individuo fronterizo necesita llegar a aceptar el fracaso de sus padres, fracaso en el
simple sentido humano de no haber sabido dar y recibir amor, consuelo y comprensin.
Necesita adems renunciar a las fantasas idealizadas e irreales con las que busca
proteger las perfectas relaciones del pasado con sus padres. Para el paciente fronterizo,
separarse verdaderamente de los padres es una experiencia mucho ms difcil y
atemorizante que para los pacientes neurticos.
El papel de la separacin - individuacin en el desarrollo normal del yo
La imagen que el nio tiene de s mismo y aquella que tiene de su madre, es una unidad
simbitica. La madre acta como yo auxiliar, ejecutando funciones que el propio yo del
nio ejecutar ms tarde (lmites a los estmulos internos y externos, percepcin
adecuada de la realidad, tolerancia a la frustracin y control de los impulsos).
A los 18 meses aproximadamente, bajo el mpetu de la maduracin biolgica
predeterminada de los aparatos del yo (o sea, la propia individuacin) comienza la
separacin de esta relacin.
La separacin del objeto primario materno favorece la reintroyeccin, con una retencin
del objeto total y ampla las funciones defensivas, representativas y sintticas del yo.
La reintroyeccin est asociada con el duelo por el objeto separado. Tambin se
retrotraen una multiplicidad de partes malas de objetos anteriormente proyectadas.
Durante esta etapa del desarrollo del yo, se ha ido diferenciando el self y los objetos.
La asimilacin de las representaciones del self y los objetos a los afectos se da como
resultado de la actividad sinttica del yo. El territorio del yo se expande y sus
contenidos se incrementan. El estmulo y apoyo maternal y el dominio de nuevas
funciones del yo, presionan al nio a la separacin - individuacin hacia su autonoma.
El nio se acerca a su madre de vez en cuando para el "reabastecimiento libidinal", ya
que da por sentado su presencia emocional.
Una vez que el nio domina su locomocin y aprende a manipular, estas funciones
parciales se convierten en elementos de un lenguaje cargado de significados, un llamado
sin palabras requiriendo amor y elogio de la madre, una bsqueda de significados y un
deseo de compartir y de expansin. La madre como catalizadora del proceso de
individuacin, debe ser capaz de leer el proceso primario del lenguaje. La autonoma del
nio se desprende de su propio yo, si l siente un grado adecuado de aceptacin
emocional y un adecuado apareamiento comunicacional.
Para Arnold Modell[2]el self de estos pacientes est compuesto de dos partes: una la del
nio desprotegido y otra, la de quien est dotado de omnipotencia destructiva. Hay
confusin o fusin entre el sentido y lmites del self y el objeto es percibido de acuerdo
con ciertas fantasas infantiles concernientes a la madre. El paciente posteriormente va a
atribuir al terapeuta los aspectos benevolentes o destructivos, ambos omnipotentes, de
su propio self, quedndose con el sentimiento de ser un nio desprotegido cuya
identidad se perder en el objeto.
Fijaciones
El paciente es apresado en medio de la corriente entre dos etapas del desarrollo, se ha
separado de la etapa simbitica, pero no ha progresado plenamente a travs de la
separacin - individuacin hacia su autonoma. Esto tiene consecuencias desastrosas
para el desarrollo del yo o sea permanece con una fijacin oral lo cual favorece un
narcisismo excesivo, que determina una personalidad que presenta los siguientes
rasgos:
Las interacciones con otras personas estn referidas a s mismos en medida
inusual, en realidad no establecen un verdadero compromiso con el otro,
simplemente lo utilizan con fines narcisistas
Sienten gran necesidad de ser amados y admirados, presentando una curiosa
contradiccin entre un concepto muy elevado de s mismos y una desmedida
necesidad de homenaje por parte de los dems. Esa gran necesidad de recibir el
tributo y la adoracin lleva muchas veces a decir que dependen de otras
personas, pero en un nivel ms profundo son incapaces de depender
verdaderamente de nadie debido a la desconfianza y el desprecio que sienten
hacia los dems
Su vida emocional carece de hondura y sus propios sentimientos de
diferenciacin clara.
En particular, son incapaces de experimentar autnticos sentimientos de tristeza,
duelo, anhelo y reacciones depresivas, siendo esta ltima carencia una
caracterstica bsica de sus personalidades
Experimentan escasa simpata hacia los sentimientos de otras personas
Disfrutan poco de la vida, ms all del tributo que reciben de los dems y de sus
propias fantasas grandiosas
Caen en el desasosiego y el hasto cuando el brillo externo se desvanece y no
encuentran nuevas fuentes para alimentar su autoestima. Las vivencias de vaco
y hasto de estos pacientes estn en ntima relacin con su atrofiado desarrollo
yoico que a su vez se vincula con su incapacidad para experimentar depresin
Se perciben como personas despreciables, pobres y vacas, permanentemente
dejadas de lado y devoradas por la envidia hacia quienes sienten que poseen
todo lo que ellos carecen. Este tipo de autoconcepto desvalorizado se observa
sobre todo en los pacientes narcisistas que tienden a dividir el mundo en
personas famosas y ricas y personas intiles y "mediocres"
Tienden a idealizar a las personas de quienes esperan una gratificacin de su
narcisismo y a desvalorizar y despreciar a aquellos de quienes ya nada esperan
(muchas veces sus antiguos dolos). Estas personas idealizadas de las que
parecen "depender" resultan ser por lo general, una proyeccin de la concepcin
grandiosa que tienen de s mismos. Simultneamente la tragedia del borderline
consiste en que deben desvalorizar cuanto reciben para no sentir la envidia que
el reconocimiento de lo valioso recibido les provocara
En general, sus relaciones con otras personas son netamente explotadoras y a
veces parasitarias
Es como si sintieran tener derecho a controlar y poseer a los dems y a
explotarlos sin culpa; detrs de una fachada de encanto y simpata se llega a
percibir su naturaleza fra y despiadada
Lo que ms temen estos pacientes es depender de otras personas, porque para
ellos depender significa odiar, envidiar y exponerse al peligro de ser explotados,
maltratados y frustrados
Poseen una capacidad seudosublimatoria, es decir la capacidad de operar de
manera activa y coherente en determinadas reas, que les permite satisfacer en
parte sus ambiciones de grandeza y obtener la admiracin de los dems. Muchas
veces son los genios "prometedores" que despus sorprenden a los dems por la
banalidad de sus logros
Es tpico de estos pacientes adaptarse a las exigencias morales de su entorno,
porque de no hacerlo temen ser atacados y, adems, porque este sometimiento
representa para ellos el precio a pagar por la gloria y la admiracin. Sin
embargo, es frecuente que pacientes de este tipo que nunca presentaron
evidencia de comportamiento antisocial se consideran a s mismos deshonestos y
capaces de verse envueltos en actividades antisociales "si slo tuvieran la
seguridad de salir bien parados". Es obvio agregar que tambin consideran a los
dems deshonestos e indignos de confianza y este concepto de s mismos y de
los otros, adquiere gran importancia en la transferencia
En general, los sistemas de valores de las personalidades narcisistas son
corruptibles, en contraste con la moral rgida de la personalidad obsesiva.
Relaciones objetales predominantes
Relacin conflictiva con la madre. Sus necesidades patolgicas la impulsan a no apoyar
y a no estimular la separacin de su hijo, desanimando las tentativas hacia su
individuacin, al retirarle su apoyo.
Suelen haber sido estructurados en la gratificacin sin espera, sin mediatizacin de la
carencia. Por ende, no toleran la espera, no tienen capacidad de frustracin.
El rea especficamente patolgica de las relaciones objetales internalizadas de la
personalidad fronteriza, es su incapacidad para sintetizar las introyecciones e
identificaciones buenas y malas. Los principales factores etiolgicos parecen ser el
exceso de la agresin primaria o la secundaria, o la frustracin. Este dficit en dicha
sntesis impide el logro de la particular capacidad afectiva yoica que permite
experimentar depresin, preocupacin y culpa. Las reacciones depresivas de los
fronterizos asumen la forma de rabia impotente y sentimientos de derrota ante fuerzas
externas, ms que de duelo por la prdida de objetos buenos y pena por la propia
agresin hacia ellos mismos y hacia los dems.
Conflictos bsicos
Conflicto entre el empuje ocasionado por el desarrollo hacia la autonoma y el retiro de
los suministros emocionales maternos que este crecimiento acarreara. El necesita de
estos suministros para crecer, pero si lo hace, los suministros le sern retirados. De esta
forma, surgen sus sentimientos de abandono.
A diferencia del nio autista o psictico, el nio borderline ha progresado a travs de la
etapa simbitica, pero la separacin de su madre es slo parcial, o ha ocurrido a costa de
intensos sentimientos de abandono, miedo y depresin, que l debe reprimir. La
tenacidad y energa de los mecanismos de defensa le impiden desarrollarse hacia la
autonoma.
COMPLEJ O DE EDIPO
Segn Kernberg lo que caracteriza a la personalidad fronteriza, en contraste con las
patologas ms benignas, es una especfica condensacin de conflictos pregenitales y
genitales y un prematuro desarrollo de los conflictos edpicos a partir de la edad de dos
a tres aos.
Es frecuente que la historia de estos pacientes consigne experiencias de frustracin
extrema e intensa agresin (secundaria o primaria) en los primeros aos de vida. La
excesiva agresin pregenital, sobre todo la oral, tiende a ser proyectada y provoca una
distorsin paranoide de las tempranas imgenes parentales, en especial las de la madre.
En virtud de la proyeccin de impulsos predominantes sdico-orales pero tambin
sdico-anales, la madre es vista como potencialmente peligrosa y el odio hacia ella se
hace extensivo a ambos padres, a quienes ms tarde el nio experimenta como un
"grupo unido".
La "contaminacin" de la imagen del padre por la agresin primariamente proyectada en
la madre y la indiscriminacin entre ambas figuras parentales, provocada por las
excesivas maniobras de escisin que impiden una diferenciacin realista entre los
diversos objetos, tienden a producir en ambos sexos una peligrosa imagen combinada
padre-madre, como resultado de la cual todas las relaciones sexuales son vistas despus
como peligrosas e infiltradas de agresin.
Al mismo tiempo, se produce un prematuro desarrollo de las tendencias genitales,
mediante el cual se intenta evitar la rabia y los temores orales.
En ambos sexos el exceso de agresin pregenital, y en especial de agresin oral, tiende a
inducir el prematuro desarrollo de tendencias edpicas, como consecuencia de una
particular condensacin patolgica de objetivos pregenitales y genitales, causada por el
predominio de las tendencias agresivas. Como resultado de esto, se suceden varias
soluciones transaccionales patolgicas que dan lugar a la tpica persistencia de las
tendencias sexuales perverso-polimorfas y que constituyen fallidos intentos de hacer
frente a la agresividad de las tendencias genitales.
Importa destacar que la naturaleza agresiva y primitiva del supery del paciente
narcisista, deriva en ltima instancia del carcter netamente oral agresivo de sus
fijaciones.
IDENTIDAD "COMO SI"
La presencia de introyecciones e identificaciones contradictorias es lo que determina la
cualidad "como si" de estos pacientes. Su adaptabilidad adquiere as - por la actuacin
de identificaciones parciales y disociadas - caractersticas de mimetismo, merced a las
cuales lo que fingen ser es en realidad la vestidura vaca de lo que en otros momentos
tienen que ser de un modo ms primitivo. Este fenmeno provoca confusin a los
propios pacientes.
Esta situacin configura una difusin de la identidad (Erikson la define como la falta de
un concepto integrado de s y de los objetos totales en relacin con el sujeto) que en las
estructuras psicticas se evidenciara por una falta de diferenciacin entre las
representaciones del s mismo y de los objetos, por la incapacidad para transmitir sus
interacciones con los dems, no pudiendo empatizar emocionalmente expresando una
conducta inapropiada, bizarra y desconcertante.
El mecanismo que subyace al sndrome de difusin de la identidad es la escisin,
mecanismo que en un principio fue una divisin defensiva del yo por una simple
deficiencia de integracin y que luego cristaliz en un detrimento de los procesos de
integracin y la consecuente difusin de la identidad. Este sndrome, para autores como
Collum, constituye la caracterstica de los pacientes fronterizos.
La mayor parte de sus conductas consiste en recurrir a actos desesperados de
supervivencia, para evitar la vivencia de fragmentacin total y la cada en el vaco.
Situacin traumtica
Est fundada en los procesos de separacin e individuacin, lo cual le ha generado
intensos sentimientos de abandono. Los datos clnicos sugieren que hubo un trauma en
la niez etiolgicamente significativo, en la mitad de los pacientes BPD. Por lo tanto la
clera y los comportamientos manipuladores del paciente, que crean tantos problemas
en la contratransferencia para el terapeuta, pueden ser comprendidos como adaptativos y
comprensibles a la luz del trauma temprano.
ANSIEDADES BASICAS
Las ansiedades predominantes son de fusin (intrusin, atrapamiento, engolfamiento) o
prdida (aniquilamiento, abandono). Como ambos mecanismos atacan el pensamiento
imposibilitando la capacidad de crear representaciones, llevando al vaco o la sensacin
de la muerte psquica, es necesario establecer una organizacin externa relativamente
estable, que pueda ser continente, "yo auxiliar", creando un espacio seguro, bsico para
estructurar el Yo.
Las crisis de ansiedad y la angustia constante y flotante, que aparecen en el border ante
las ms pequeas amenazas, pueden plantear problemas en la relacin teraputica, al
igual que la agresin, que a menudo acompaa a la ansiedad. Si se tiene en cuenta la
psicopatognesis de las mismas, desde la segunda teora freudiana de la angustia, los
borderline no tienen mecanismo de angustia seal y por eso, el modelo de angustia
traumtica del Ello, amenaza de continuo con invadir al Yo.
Mecanismos de defensa
La mecnica de defensa primitiva del fronterizo estara puesta al servicio de los
conflictos intrapsquicos del paciente liberndolo, pero al costo del debilitamiento del
funcionamiento de su Yo, adaptabilidad y funcionalidad en la vida cotidiana. Este
debilitamiento traer como consecuencia la dependencia no consciente y labilidad en el
sostenimiento de sus relaciones con los dems en tanto las mismas se caracterizan por
ser caticas y huecas.
Los intensos sentimientos de abandono deben ser reprimidos. La represin es reforzada
por el acting - out, formacin reactiva, mecanismos obsesivos - compulsivos,
proyeccin, negacin y el aislamiento.
Dichas defensas intentaran evitar el registro de emociones, y la capacidad de poder
pensar en stas. En este proceso se construyen objetos externos bizarros (alucinaciones
y delirios) que condensan el mundo interno del paciente, expresin de sus deseos y
ausencia de frustracin.
Otras defensas primitivas incluyen el pensamiento mgico (creencia que los
pensamientos pueden causar acontecimientos), omnipotencia, proyeccin (de
caractersticas desagradables de uno mismo sobre otros) y la identificacin proyectiva,
mecanismo por el cual el fronterizo intenta poner en otros las sensaciones que est
teniendo.
Para Kernberg la escisin es una operacin de defensa esencial en la personalidad
fronteriza que subyace a todas las que siguen. Este autor la define como el proceso
activo por el cual se mantienen separadas las introyecciones e identificaciones de
calidad opuesta. La integracin o sntesis de las introyecciones e identificaciones de
signo opuesto es quizs el ms importante factor de neutralizacin de la agresin (ya
que como parte de dicha integracin se produce la fusin y organizacin de los
derivados de instintos libidinales y agresivos) y una de las consecuencias de los estados
patolgicos caracterizados por un exceso de escisin es que no se logra un suficiente
grado de neutralizacin, haciendo fracasar as una fuente de energa esencial para el
crecimiento.
La escisin es, por lo tanto, una causa fundamental de labilidad yoica y, puesto que no
requiere tanta contracarga como la represin, un yo dbil es proclive a la utilizacin de
este mecanismo, lo que crea un crculo vicioso en el cual la labilidad yoica y la escisin
se refuerzan mutuamente.
En la experiencia clnica, una de las manifestaciones directas de este mecanismo, es la
expresin alternada de las facetas complementarias de un conflicto, ligada con una dbil
negacin y falta de preocupacin por la contradiccin, reflejada en el comportamiento,
pudiendo manifestarse en una "falta de control de impulsos" selectiva, que se expresa en
episdicas irrupciones de impulsos primitivos (Kernberg recuerda que la escisin es un
mecanismo predominante en las neurosis impulsivas y las adicciones).
Quiz la ms conocida manifestacin de la escisin es la divisin de los objetos
externos en "totalmente buenos" y "totalmente malos", en la vivencia interna del
paciente, lo cual trae aparejada la posibilidad de que los sentimientos acerca de un
objeto y del mismo s mismo, oscilen de manera radical y abrupta de un extremo al otro.
En la clnica, el nio que ha de transformarse en paciente fronterizo vive de momento a
momento cortando activamente las conexiones emocionales entre experiencias afectivas
con objetos significativos de su entorno inmediato que, de no ser disociadas, resultaran
caticas y contradictorias provocndole gran frustracin y temor.
La escisin suele aparecer ligada con uno o varios de los mecanismos siguientes:
? Idealizacin primitiva: es la tendencia a ver a los objetos externos como
totalmente buenos para poder contar con su proteccin contra los objetos
"malos", y para asegurarse de que no habrn de ser contaminados, daados o
destruidos por la agresin propia o la proyectada en otros objetos. Esta
idealizacin primitiva refleja la omnipotencia subyacente - otra de las defensas
fronterizas - y tambin es la precursora de las ulteriores formas de idealizacin.
? Tempranas formas de proyeccin, en especial identificacin proyectiva: los
pacientes de personalidad fronteriza suelen exhibir fuertes tendencias a la
proyeccin.
? Negacin: en especial manifestaciones primitivas de la negacin como la
"negacin mutua" de dos reas emocionalmente independientes de la conciencia
(o sea que la negacin refuerza la escisin). El paciente est consciente de que
en determinado momento sus percepciones, pensamientos y sentimientos acerca
de s mismo y de los dems son por completo opuestos a los que tuvo en otros
momentos; sin embargo, este recuerdo carece de repercusin emocional y no
puede modificar la manera de sentir del paciente.
Quizs ste regrese ms tarde a su anterior estado yoico y niegue el actual, pero no
obstante al recordarlo, ser otra vez totalmente incapaz de ligar emocionalmente ambos
estados.
Tambin la negacin puede manifestarse como una simple desestimacin de un sector
de su experiencia subjetiva o del mundo externo. Cuando hay circunstancias que lo
presionan, el paciente reconoce intelectualmente el sector negado, pero no logra
integrarlo con el resto de su experiencia emocional. Todo esto difiere de la forma ms
sutil de este mecanismo, descrita por Freud, y caracterizada por la presencia de un
contenido mental "con signo negativo", en este caso la resonancia emocional de lo
negado nunca ha tenido acceso a la conciencia y permanece reprimida. Este tipo de
negacin corresponde a los niveles ms elaborados de este mecanismo y est
relativamente cerca del aislamiento, en tanto que su nivel inferior est ligado con la
escisin.

? Omnipotencia y desvalorizacin: ambos mecanismos estn estrechamente
conectados con la escisin y son al mismo tiempo manifestaciones directas del
empleo defensivo de las introyecciones e identificaciones primitivas. Los
pacientes suelen alternar entre la necesidad de establecer una relacin que refleja
su aferramiento y sus exigencias a un objeto "mgico" idealizado, en
determinados momentos, y en otros, fantasas y actitudes que revelan el
profundo sentimiento de su propia omnipotencia mgica. Ambos estados
representan su identificacin con un objeto "totalmente bueno", idealizado y
poderoso, a modo de proteccin contra los malos objetos "persecutorios". No
existe verdadera "dependencia" en el sentido de amor y preocupacin por el
objeto ideal.
En un plano ms profundo, la persona idealizada es tratada de manera despiadada y
posesiva, como una extensin del propio paciente. Dicha desvalorizacin es en parte un
corolario de la omnipotencia y como mecanismo tiene efectos muy perjudiciales sobre
las relaciones objetales internalizadas y en especial sobre las estructuras que intervienen
en la formacin e integracin del supery.
Kernberg tambin incluye como muestras de BPO catico, lazos extremos con otros;
una inhabilidad para conservar la memoria calmante de amor a s mismo; episodios
psicopticos transitorios; negacin y amnesia emocional.
Cary destaca el distanciamiento esquizoide como una de las principales defensas de
los pacientes fronterizos.
Estructura yoica
Los borderline tienen un Yo dbil y por lo tanto las funciones de la represin normal,
disminuidas, con permanencia de los mecanismos de defensa primitivos (sobre todo
disociacin y proyeccin). Falta de confianza bsica, persistencia de la disociacin del
objeto, con el consecuente deterioro de las relaciones objetales, regresin y negacin,
deterioro de las funciones sintticas del yo, fracaso de la sublimacin de los impulsos
instintivos, serias dificultades con la identidad pre - edpica y sexual.
Bychowsky describi tambin algunas de sus caractersticas estructurales ms
importantes, como la persistencia de primitivos estados yoicos disociados y el clivaje de
las imgenes parentales en objetos buenos y malos.
Para Kernberg estos pacientes exhiben "distorsin yoica" y "labilidad yoica"; la
distorsin yoica se refiere a los patrones de carcter rgidos y patolgicos, mientras que
la labilidad yoica traduce la inadecuacin o la ausencia de ciertas funciones yoicas
normales. Los aspectos especficos de la labilidad yoica son: el predominio de
primitivos mecanismos de defensa caractersticos y los rasgos patolgicos y
contradictorios del carcter de la personalidad fronteriza.
Estas primitivas operaciones de defensa destinadas a proteger al yo contra los conflictos
intolerables y la concomitante patologa de las relaciones objetales internalizadas, tienen
consecuencias estructurales muy significativas.
En primer lugar, el concepto de s mismo no llega a integrarse, dando lugar al sndrome
de difusin de la identidad y surge una crnica tendencia a depender excesivamente de
objetos externos, con el fin de lograr cierta continuidad de accin, pensamiento y
sentimiento en la relacin con ellos.
En segundo lugar, se desarrollan rasgos caracterolgicos contradictorios que
representan imgenes contradictorias de s mismo y de los objetos, lo cual aumenta el
caos de los vnculos interpersonales del futuro paciente fronterizo.
En tercer trmino, la integracin del supery sufre los efectos de la ausencia de la
funcin orientadora que cumple una identidad yoica integrada, vindose obstaculizada
por las contraindicaciones existentes entre imgenes objetales totalmente buenas y
excesivamente idealizadas y precursores superyoicos totalmente malos y sdicos en
extremo.
En cuarto lugar, la carencia de representaciones objetales integradas impide la
profundizacin de la empata hacia los dems como individuos por derecho propio; la
falta de integracin del concepto de s mismo obstaculiza tambin la plena comprensin
emocional de los otros seres humanos, interfiriendo con el desarrollo de la constancia
objetal y de la capacidad de formar relaciones objetales totales.
En quinto lugar, los aspectos inespecficos de la fortaleza yoica (tolerancia a la
ansiedad, control sobre los impulsos, capacidad de sublimacin) sufren los efectos de la
precaria integracin del yo y del supery. La fortaleza yoica depende de la
neutralizacin de la energa instintiva, que tiene lugar esencialmente en el contexto de la
integracin de las imgenes de s mismo y de los objetos, de origen libidinal y agresivo.
Los aspectos inespecficos de labilidad yoica comprenden:
a) falta de tolerancia a la ansiedad: una ansiedad mayor que la habitual provoca
en el paciente la formacin de nuevos sntomas, actitudes aloplsticas o
regresin yoica.
b) falta de control sobre los impulsos que queda demostrada por:
? los impulsos que se expresan en los episodios de comportamiento impulsivo
son sintnicos con el yo;
? se repiten los mismos tipos de falta de control;
? no hay contacto emocional entre el sector involucrado de la personalidad del
paciente y el resto de su vivencia de s mismo;
? se observa una dbil negacin que secundariamente defiende a esta "irrupcin"
disociada.
c) falta de capacidad de sublimacin: los logros y el goce creativos son los
aspectos fundamentales de la capacidad de sublimacin; suelen ser los mejores
indicadores de la extensin del rea libre de conflictos del yo; por lo tanto, su
ausencia es una seal importante de labilidad yoica.
d) presencia del pensamiento del proceso primario.
Origen de la labilidad yoica: El yo temprano debe cumplir dos tareas esenciales en
rpida sucesin:
la diferenciacin entre imgenes de s mismo e imgenes objetales y
la integracin de imgenes de s mismo y de los objetos, de origen libidinal y
agresivo.
Cuando se logra bien la primer tarea, se ha cumplido un paso crucial que diferencia
entre las futuras estructuras yoicas psicticas y no psicticas. Con la integracin,
comienza a desarrollarse la tolerancia a la ambivalencia. El concepto integrado de s
mismo y las representaciones objetales integradas vinculadas con aqul constituyen la
identidad del yo en su sentido ms amplio.
El problema para lograr la integracin radica en que las imgenes de s mismo y
objetales de origen agresivo y las imgenes de s mismo y objetales totalmente buenas y
defensivamente idealizadas son tan intensas que su integracin se hace imposible.
Conciliar imgenes de s mismo y de objetos significativos radicalmente opuestas, unas
cargadas de amor y otras de odio, desencadenara un monto intolerable de ansiedad y
culpa, debido al peligro que ello encierra para las relaciones con los objetos buenos
internos y externos; se produce por lo tanto una activa separacin de carcter defensivo
entre las imgenes contradictorias de s mismo y de los objetos; en otras palabras, la
disociacin o escisin primitiva se convierte en la principal operacin de defensa.
Afectos predominantes
La ira es el nico o principal afecto, observndose tambin defecto en las relaciones
afectivas, ausencia de indicadores de autoidentidad y soledad depresiva.
El aumento del montante de las ansiedades de engolfamiento y de abandono, produce un
aumento de los sentimientos de desvalorizacin, depresin, agresin, hipocondriasis e
hipomaniasis, en el sentido de Kernberg.
Otro sentimiento frecuente de observar es la confusin, que ocurre, a veces, frente a la
vivencia de prdida del objeto valorizado y que es expresin del fracaso de la
disociacin.
Sntomas clnicos
Las actuaciones son el mximo exponente clnico, en la conducta, del fenmeno
esquizoide (en el sentido de Fairbairn, de doble disociacin, en el Yo y en el objeto). En
la actuacin se disocia y se proyecta el objeto malo (Melanie Klein), rechazado
(Fairbairn), desvalorizado (Whitaker) y sobre todo, la relacin con el objeto bueno en el
analista en la transferencia (sobre el que se ejerce un control omnipotente porque lo
protege del suicidio, homicidio, accidente y la psicosis).
Las actuaciones pueden ser en los pacientes borderline, una defensa, como ltimo
recurso, para evitar la psicosis, la que aparece cuando fracasa la disociacin, y sucede la
proyeccin (la identificacin proyectiva masiva y brusca en el sentido de Bion). Por esto
las actuaciones, se suelen ver en la clnica como los prodromos de las psicosis
esquizoafectivas (equiparables a la psicosis reactiva breve del DSM-IV).
En estas actuaciones de los borderline, adems de la descarga, hay un intento penoso y
fallido de adquirir representatividad psquica el trauma (discarencia afectiva) y suelen
ser una forma de comunicacin preverbal, un pedido de ayuda, por parte del paciente.
Freud mostr que la resistencia del Ello es la compulsin a la repeticin, la que se
traduce en la transferencia en "repetir para no recordar". En el borderline, el motor de la
compulsin a la repeticin, son las ansiedades de engolfamiento, y sobre todo, las
ansiedades de abandono (desvalorizacin), en categoras psicoanalticas, y la depresin
(agresin), en categoras psiquitricas, los que, en la conducta, se traducen en
actuaciones "actuar para no recordar": la discarencia afectiva, "actuar para no sentir" (el
abandono, la desvalorizacin, la depresin, la agresin, etc.).
Modelos de vnculos
A pesar de los graves daos en las funciones del yo, hay adaptacin del paciente a las
demandas del medio (tiene una conducta convencional).
Con el terapeuta entabla segn Rosenfeld, una relacin que l denomina de analista
inodoro: todo lo desagradable se descarga en el analista y el paciente se atribuye a s
mismo todo lo bueno que resulte de la relacin.
Segn Rosenfeld estas personalidades han introyectado en forma omnipotente un objeto
parcial, primitivo, totalmente bueno y/o han proyectado en forma omnipotente su propio
s mismo hacia dentro de tal objeto negando as cualquier diferencia o separacin entre
el s mismo y el objeto. Esto permite a dichos pacientes negar cualquier necesidad de
dependencia del objeto externo. La dependencia implicara la necesidad de un objeto
amado y potencialmente frustrante que tambin es intensamente odiado.
Los vnculos interpersonales en el BPD son inestables. Tpicamente, los pacientes
fronterizos tienen problemas serios con los lmites. Se vinculan rpidamente con la
gente, y se decepcionan rpidamente tambin. Hacen grandes demandas a la gente y
fcilmente se asustan de ser abandonados por los que los rodean. Su vida emocional es
una especie de roller coaster.
Es importante destacar que las caractersticas principales de los trastornos limtrofes se
encuentran representadas por la diferenciacin de las representaciones objetales del s
mismo, mantenimiento de la prueba de realidad y la falta de integracin en la sntesis
del s mismo y de los dems significantes (entendiendo al s mismo como la suma total
de representaciones integradas del s a travs de todas las etapas del desarrollo).
La integracin de las representaciones del s mismo buenas o malas en un concepto
realista del s mismo que incorpore, ms que disocie, las variadas representaciones
componentes del s mismo, es un requisito para la carga libidinal de un s mismo
normal. Este requisito explica la paradoja de que la integracin de amor y odio es un
prerrequisito de la capacidad para el amor normal.
RASGOS CARACTEROLOGICOS
Las caractersticas de las relaciones objetales internalizadas se reflejan en los tpicos
rasgos caracterolgicos de la personalidad fronteriza:
? Poseen escasa capacidad para evaluar de manera realista a los dems y para
entablar con ellos una relacin de verdadera empata; experimentan a las otras
personas como objetos distantes a quienes se adaptan de un modo "real" siempre
que no tengan un compromiso emocional con ellos.
? Tienen incapacidad de vivenciar o empatizar con los dems, una percepcin
distorsionada de stos y superficialidad en sus vnculos emocionales.
? Otro rasgo es la manifestacin ms o menos sutil o grosera, de sus objetivos
pregenitales y genitales, que estn fuertemente infiltrados de agresin. Es
posible detectar con relativa facilidad sus tendencias explotadoras, sus
irrazonables demandas y la manipulacin de que hacen objeto a los dems sin
consideracin ni tacto alguno. En este sentido ocupa un lugar preponderante la
tendencia a desvalorizar a los objetos.
? Superficialmente, estos pacientes suelen experimentar sentimientos de
inseguridad, incertidumbre e inferioridad respecto de sus capacidades y en su
trato con los dems. En un plano ms profundo, bajo estos aspectos se observan
fantasas omnipotentes y algo as como un ciego optimismo basado en la
negacin y un profundo convencimiento de que tienen derecho a explotar a los
dems y a ser gratificados. O sea que los sentimientos de inferioridad
representan a menudo un estrato superficial secundario que oculta los rasgos
narcisistas del carcter.
Psicodiagnstico
Al examinar clnicamente el estado mental de pacientes fronterizos, rara vez se detecta
una alteracin formal de sus procesos de pensamiento. En cambio, empleando tests
proyectivos y sobre todo en respuesta a estmulos no estructurados, tienden a surgir
evidencias del pensamiento de proceso primario, que se manifiestan como fantasas
primitivas, disminucin de la capacidad de adaptarse a los datos formales de los tests y,
en especial, el uso de peculiares verbalizaciones.
Es importante destacar que la regresin al pensamiento de proceso primario sigue
siendo el ms importante de los indicadores estructurales individuales de la
organizacin fronteriza.
Los tests psicolgicos de los pacientes fronterizos revelan la ausencia del normal
predominio de las tendencias genitales heterosexuales por sobre los impulsos
polimorfos parciales. Sobre la base de dichos tests, se suele decir que estos pacientes
presentan una "falta de identidad sexual", lo cual es probablemente una denominacin
errnea dado que si bien es cierto que adolecen de difusin de la identidad, este
sndrome se remonta a orgenes ms precoces y complejos que los de la simple ausencia
de diferenciacin de una determinada orientacin sexual.
Su "falta de identidad sexual" no refleja una falta de definicin sexual, sino la
combinacin de varias poderosas fijaciones tendientes a hacer frente a los mismos
conflictos.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Mientras que generalmente es posible identificar las principales diferencias entre la
organizacin fronteriza de la personalidad y los estados psicticos, resulta ms difcil
identificar las existentes entre la BPD y las neurosis.
Es necesario diferenciarlo del trastorno bipolar mixto, ya que debe tenerse en cuenta que
el aspecto depresivo del trastorno borderline de la personalidad se caracteriza por
cambios de un da para el otro (o de una hora para otra), mientras que el acceso bipolar
mixto aparece ms frecuentemente como un episodio discreto - con un principio y un
final bien marcados - y un curso relativamente estable durante el episodio.
La caracterstica que ms ayuda al diagnstico diferencial es la reactividad del
borderline, dado que se observa que los cambios de nimo estn relacionados con
acontecimientos que evocan la vivencia de abandono. Por otra parte, en los enfermos
bipolares es ms frecuente la alteracin marcada del apetito y el sueo.
La ausencia de factores precipitantes y la historia familiar positiva para el trastorno
bipolar, tambin orientan al diagnstico de trastorno borderline.
Algunos investigadores, como J udith Herman, creen que el BPD es un nombre dado a
una manifestacin determinada del desorden post-traumtico de la tensin (PTSD): en
Trauma y recuperacin, ella teoriza que cuando el PTSD toma una forma que acenta
mayormente los elementos del disturbio de la identidad y del vnculo, ella confirma el
llamado BPD; cuando se acentan los elementos patolgicos somticos, entiende que el
cuadro que aparece es histeria.
El diagnstico diferencial con respecto a la personalidad histrica es sencillo dado que
si bien en la histeria se suele observar una exacerbacin de los rasgos narcisistas,
especialmente los vinculados con las tendencias exhibicionistas, su necesidad de ser
admirados y de convertirse en centro de atencin por lo general una formacin
reactiva narcisista contra la envidia del pene est acompaada de la capacidad de
establecer vnculos profundos y duraderos con los dems.
Otra caracterstica para el diagnstico diferencial son los distintos comportamientos de
los pacientes ante el acto teraputico de la interpretacin de las defensas. En los
pacientes fronterizos la interpretacin de las primitivas defensas predominantes tiende a
fortalecer el funcionamiento yoico y la prueba de realidad, mientras que en los pacientes
psicticos puede incrementar la regresin poniendo en evidencia la subyacente falta de
diferenciacin entre s mismo y no-s mismo, de la cual dependen a su vez, la
posibilidad de discernir entre percepciones y fantasas, entre percepciones intrapsquicas
y percepciones de origen externo. La prdida de la prueba de realidad en cualquier
sector es indicio de funcionamiento psictico.
Otro rasgo que diferencia el tratamiento de las personalidades narcisistas, lo constituye
su total incapacidad de vivenciar al analista como un objeto independiente, incapacidad
que persiste an despus de muchos meses y aos de labor analtica y que contrasta de
manera radical con las relaciones transferenciales que se observan en otras formas de
patologa caracterolgica, en las cuales la transferencia suele pasar a revelar diferentes
conflictos altamente especficos correspondientes a diversos niveles de desarrollo
psicosexual, en cuyo contexto el paciente discierne claramente al analista como objeto
independiente.
Desde el punto de vista estructural, la principal diferencia entre las personalidades
narcisistas y otras modalidades de patologa caracterolgica, radica en la naturaleza y
las funciones del ideal del yo.
En los desrdenes caracterolgicos no narcisistas, el excesivo desarrollo de las defensas
narcisistas es el resultado de una exacerbacin del ideal del yo de la temprana infancia,
que defiende del temor y la culpa provocados por mltiples conflictos.
Por el contrario, en las personalidades narcisistas, la exacerbacin o la fijacin del ideal
del yo infantil va acompaada de la primitiva fusin del concepto de s mismo del
paciente con ese ideal del yo y de la concomitante desvalorizacin de las
representaciones objetales y de los objetos externos y tiene por objeto defender al
paciente contra primitivos conflictos y frustraciones de tipo oral.
Descompensaciones borderline
Los pacientes de personalidad fronteriza pueden sufrir episodios psicticos pasajeros
cuando se encuentran en situaciones de gran tensin o bajo los efectos del alcohol o las
drogas.
Las descompensaciones clnicas de los borderline son dos: actuaciones y psicosis
esquizoafectivas y constituyen la expresin clnica de un aumento del montante de las
ansiedades de engolfamiento y de abandono o separacin. Constituyen una tcnica para
mantener (en las actuaciones) o para recuperar, una relacin objetal valiosa (en las
psicosis). En los tratamientos psicoanalticos dicho objeto valorizado puede ser el
analista en la transferencia.
Tanto el conflicto esquizoide, en el sentido de Fairbairn, como la fase de separacin -
individuacin, en el sentido de Mahler, son situaciones pre - edpicas universales, que,
frente a experiencias de acercamiento afectivo, por un lado, y de abandono por el otro,
se repiten a lo largo de toda la vida del hombre.
Las prdidas del objeto valorizado, en los borderline, que activan el conflicto
esquizoide, estn referidas, casi siempre, en el contenido manifiesto, a la sexualidad y al
trabajo y en el contenido latente, en ambos casos, a una disminucin de la autoestima,
siempre mal regulada en estos pacientes.
Las situaciones de acercamiento afectivo como por ejemplo, durante el proceso
analtico, situaciones de xito del paciente que hacen que se sienta ms prximo al
analista pueden tambin ocasionar, a travs de un aumento de las ansiedades de
engolfamiento, descompensaciones en los pacientes borderline.
Un encuadre y un contrato claro, que a la par que ponen lmites, dan un continente y
favorecen el sentido de realidad, la observacin de la neutralidad analtica, la
interpretacin de la transferencia - inclusive la negativa -, son pilares tcnicos a
observar a ultranza, cuanto ms grave sea el borderline, para evitar las
descompensaciones.
Las actuaciones ms comunes que dan lugar a la medicacin, y a la internacin, de los
pacientes en anlisis, pueden ser provocadas por la prdida del control omnipotente del
objeto valorizado analista, constituyendo verdaderas formas clnicas de ansiedades de
abandono y se las puede esquematizar en:
1. Suicidio, homicidio y accidente.
2. Drogadiccin: es una actuacin en la cual la droga acenta los fenmenos
disociativos a la par que, por efecto qumico, produce confusin.
Psicoanalticamente todas las drogas acentan el fenmeno esquizoide, por eso
se suele decir que el adicto es "un borderline farmacolgico".
3. Promiscuidad sexual: hetero u homosexual (evaluar riesgo en venreas, SIDA,
etc.).
4. Accidentofilia.
5. Trastornos en la alimentacin (bulimia y sobre todo anorexia).
6. Suicidofilia.
7. Fugas.
8. Actuaciones mltiples: son formas combinadas de las actuaciones anteriores.
Suelen verse en las neurosis impulsivas descompensadas[3]
9. Las actuaciones, en especial las mltiples, se traducen en severos ataques al
"setting" o sea en "acting-in" y en "acting-out" que al ser sostenidas en el
tiempo, pueden configurar una forma clnica de lo que Menninger denomina
"suicidio crnico".
En sntesis, las actuaciones son la mxima expresin del fenmeno disociativo: cuando
fracasan, dan lugar a la confusin y a la proyeccin, o sea a la productividad psictica.
Cuadros borderline en nios y adolescentes
Con respecto a los cuadros borderline en los nios y adolescentes, nos seala la Dra.
Frij1ing, que desde el punto de vista metapsicolgico hay en los estados fronterizos una
fluctuacin en la severidad de la regresin, y parte de las funciones del yo permanecen
intactas. En las psicosis, especialmente la prueba de realidad est completamente
perturbada. Tambin observ que los pacientes borderline desarrollan un especial
inters por un rea determinada, por ejemplo: conocer todas las cosas acerca de la
Zoologa Paleontolgica, pero nada acerca del mundo en que viven.
El nio psictico slo alcanza la etapa del objeto de la satisfaccin de la necesidad; en
cambio el nio fronterizo puede obtener alguna constancia objetal. Sus relaciones de
objeto permanecen muy dependientes y el objeto constante es muy vulnerable. La
experiencia interna de tenuidad en las relaciones de objeto contribuye a su ansiedad
bsica.
Estos nios mantienen relaciones simbiticas y dependencia muy marcada con unos
pocos objetos, y muestran rasgos fetichistas, pudiendo el fetiche representar un objeto
transicional. Pueden sufrir de micropsicosis, que desaparece de manera instantnea si el
nio es comprendido. Una de las tareas fundamentales es la de ayudar a los padres de
los pacientes fronterizos a no exigir ni empujar a estos nios a ciertas cosas que por su
vulnerable organizacin no estn en condiciones de hacer.
En el fronterizo existe la amenaza de quedar abrumado y atrapado por el objeto, pero
puede usar el pensamiento verbal en un intento para alcanzar dominio, y hasta puede
utilizar intereses intelectuales en su esfuerzo por mantener su integracin; que junto a
patrones extremos de conformidad con el medio, le permite llegar a la pubertad, donde
recin son diagnosticados al descomponerse.
Son pacientes que pueden permanecer sin ser diagnosticados y tratados hasta el
comienzo de la pubertad. La autora citada, tuvo oportunidad de ver pberes borderline
que de hecho lo fueron de nios y cuyo desarrollo patolgico permaneci inadvertido.
Seala que los adolescentes pueden regresar a estados fronterizos durante la fase de
desintegracin de la adolescencia, y esto puede indicar una fijacin a la etapa simbitica
que permanece como un ncleo frgil en la personalidad; tal estado puede ser pasajero
como otros trastornos evolutivos en la adolescencia, pero tambin puede significar el
comienzo de una enfermedad esquizofrnica.
La Dra. Frij1ing tambin pudo observar que algunos pacientes borderline se manejan en
la vida adulta sobre la base de la dependencia para elegir una pareja; por ejemplo, que el
partenaire se mantenga jugando el rol de un padre siempre disponible.
Como las relaciones de objeto permanecen en el nivel de la separacinindividuacin, es
imposible llevar a cabo un desarrollo maduro, y es por esta razn que la sexualidad de
estos pacientes muestra una variedad de rasgos perversos.
Por eso mismo la autora sugiere tener un especial cuidado con ellos en el manejo de la
transferencia, pues cualquier intento de abordar estos conflictos puede dar lugar a
explosiones psicticas.
En el proceso diagnstico, la fluctuacin entre un funcionamiento autista o simbitico y
un mayor nivel de desarrollo, es uno de los factores que incrementa la confusin para
establecer un diagnstico diferencial.
Tanto la psicosis como los estados bordeline pueden ser vistos como detenciones del
desarrollo en la fase simbitica, y la autora nos seala que depende del curso evolutivo
que en un caso se obtenga como resultado una psicosis autista, en otro una psicosis
simbitica con mayor o menor nmero de rasgos autistas, o un estado borderline; y nos
dice que, aunque su experiencia es limitada, no ha visto una completa recuperacin en
los casos fronterizos infantiles; la mayora de los observados por ella han permanecido
fronterizos a lo largo del tiempo, y frente a situaciones de stress podan hacer fcilmente
una crisis psictica.
Finalizamos nuestra presentacin del pensamiento de la Dra. Frij1ing transcribiendo el
cuadro sinptico donde agrup sus criterios para el diagnstico diferencial entre
psicosis, neurosis y cuadros fronterizos en la infancia.

PSICOSIS
INFANTIL
ESTADOS
BORDERLINE
INFANTILES
NEUROSIS
MOTIVO DE
CONSULTA
Inmanejable
en la casa
Conductas
incomprensibles
Toda clase de
dificultades
DESCRIPCIN
DEL NIO
Extrao Extrao
Toda clase de
descripciones
INFLUENCIAS
AMBIENTALES
Sobreestimulacin.
Falta de contacto o
contacto anormal
Sobreestimulacin.
Falta de contacto o
contacto anormal
Relaciones
neurticas
familiares (menos
intensas
que en la psicosis
o en los
borderline)
EVOLUCIN
DEL NIO
Ninguna fase real
dominante. Muchos
rasgos de fases
tempranas, las fases
se sobreponen y
confunden. Serias
dificultades en la
transicin de una
fase a la otra
siguiente.
Distribucin
anormal de la libido
con falta de catexis
objetal u objetos
catectizados con
libido narcisista.
Preferencia por
objetos inanimados.
Intensa catexis del
self. Excitacin
crnica.
Ninguna fase real
dominante. Fases
del desarrollo
sobrepuestas y
confundidas.
Dificultades en el
pasaje de una fase a
la otra. Menores
disturbios en la
distribucin de la
libido que en la
psicosis.
Dependencia muy
marcada a unos
cuantos objetos.
Relaciones
simbiticas. Intensa
catexis del self, pero
menor excitacin
crnica. Poca
vitalidad. Algunos
rasgos fetichistas. El
fetiche puede
representar un
objeto transicional
o una identificacin
primitiva con una
persona, o ciertos
aspectos asociados a
Existencia de una
fase dominante.
Conflictos que
emanan de la fase
edpica.
Regresin.
Catexis de
objetos. La
autoestima puede
ser perturbada
por conflictos
neurticos.
una persona.
AGRESION
Alto grado de
impulsividad,
peligroso
para s mismo y
para los que lo
rodean.
Menor agresin
directa. Impulsos
explosivos.
Difcil control de
la agresin, slo
peligrosa para s.
Tend. suicidas y a
los accidentes.
CONFLICTOS
Severos conflictos
intrasistmicos.
Masculino-
femenino.
Activo- pasivo.
Falta de conflictos
intersistmicos.
Conflictos
intersistmicos e
intrasistmicos.
Conflictos
intersistmicos e
intrasistmicos.
DESARROLLO
DEL YO
Perturbaciones
especficas de la
integracin y de la
prueba de realidad.
No hay distincin
entre el self y la
representacin de
los objetos.
Detencin en la
diferenciacin y
percepcin del
objeto. El lenguaje
no es usado como
un medio de
contacto con los
objetos.
Concretismos y
neologismos. La
falta de contacto
humano puede
persistir y esto
puede llevar a
procesos
restitutivos. Falta
principalmente el
proceso 2rio.
Perturbaciones
especficas en la
integracin. La
prueba de realidad
est menos
perturbada que en
las psicosis. Hay
diferenciacin entre
el self y la
representacin de
los objetos, pero con
una tendencia a la
regresin y a la
confusin.
Perturbacin del
uso del lenguaje
como medio de
contacto. A menudo
fuerte necesidad de
contacto. Ideas de
grandeza pero sin
constantes ilusiones
y alucinaciones
como en la
psicosis.El
pensamiento del
proceso 2rio. Es
usado
defensivamente
Perturbacin de
la integracin y
de la prueba de
realidad, slo en
la formacin del
sntoma. El
lenguaje es usado
como medio de
contacto.
Continuo uso del
proceso
secundario.
DEFENSAS
Predominantemente
la proyeccin e
Son usados toda
clase de
Toda clase de
mecanismos
introyeccin
primitivas. Se
agregan a stas
conductas rituales y
estereotipadas,
usadas como
defensa contra la
desintegracin.
Puede faltar
ansiedad abierta
pero hay
explosiones de
pnico y conductas
impulsivas.
mecanismos de
defensa. Hacen
mayor uso de la
proyeccin e
identificacin
primitivas que en la
neurosis.
Desplazamientos
fbicos y sntomas
obsesivos. Las
defensas no son
efectivas.
Panansiedad.
defensivos son
combinados en la
organizacin
defensiva. Ellos
pueden persistir
detenidos dentro
de la estructura.
SUPERYO
No estructurado.
Ansiedad arcaica
proyectada en el
mundo externo
Estructura
primitiva del
superyo. Muy
dependiente de los
objetos externos.
Alguna
internalizacin con
tendencia a la
regresin y a la
reexternalizacin.
Estructurado,
con mayor
internalizacin de
conflictos.
TOLERANCIA
A LA
FRUSTRACIN
Muy baja
Puede ser alta,
fuera de situaciones
traumticas
especficas.
Puede ser alta o
baja
TENDENCIAS
PROGRESIVAS
Marcada oposicin
al cambio. Todos los
pasajes evolutivos
pueden conducir a
severas regresiones.
Mucha ansiedad
frente a cambios en
el desarrollo.
Peligro de crisis
psicticas si son
empujados a asumir
tales cambios.
Especialmente si se
refieren a relaciones
de objeto adultas y
a experiencias
sexuales.
Si las relaciones
de objeto adultas
y experiencias
sexuales son
alcanzadas,
pueden actuar
ayudando a la
mejora y
recuperacin.
BPD y drogadiccin
En el uso indebido de drogas, es imprescindible hacer una diferenciacin entre
estructuras psicticas y narcisistas no psicticas.
En las primeras, el sntoma uso indebido de drogas se ubica en el plano de la
restitucin. Algo que no est, es recreado a partir de, por ejemplo, ideas delirantes o
alucinaciones.
Cosa muy diferente pasa en el segundo caso, en donde el adicto borderline intenta
desbloquear su psiquismo, observndose claramente la fascinacin narcisista a la que
alude el mito. Se ve muy ntidamente en el plano afectivo, donde lo no sentido es
artificialmente percibido, droga mediante. La droga, mientras dura su efecto, cumple la
funcin de reasegurar la autoestima deficiente que presenta el borderline por las
relaciones familiares patolgicas.
Tambin en ocasiones, la droga constituye el intento del borderline por romper con la
dependencia respecto del objeto simbitico (generalmente la madre).
Terapia
1. Farmacoterapia
Las intervenciones psiquitricas durante la psicoterapia son motivadas por el alto riesgo,
para s y para terceros, que las actuaciones y las psicosis esquizoafectivas de los
borderline, implican (suicidio, homicidio, accidente).
Dentro de lo posible, no se debe introducir un medicamento hasta que no se haya
consolidado un vnculo de confianza de ambas partes, para evitar la manipulacin de la
medicacin.
Adems, es importante que intervengan dos profesionales, el psicoterapeuta y el
psiquiatra, porque de esta manera se evitan la aparicin de nuevas variables en el
tratamiento, de por s muy accidentado, de estos pacientes.
Dada la predisposicin a sufrir episodios de despersonalizacin y desrealizacin, es
frecuente observar fenmenos colaterales adversos de la medicacin que merecen
particular atencin.
La medicacin puede convertirse en una forma central de representacin (abusos
toxicoflicos, intentos de suicidio) relacionados con el devenir de su terapia individual.
Dado que el "motor" de los sentimientos y afectos de los borderline (agresin,
confusin, hipocondriasis, hipomaniasis, etc., al igual que algunas fobias y obsesiones)
es la depresin, los antidepresivos son los frmacos de eleccin aunque en ciertos
momentos de la evolucin del cuadro se puede recurrir a las benzodiacepinas, los
neurolpticos y los anticonvulsivantes.
La explicacin psicoanaltica del empleo de los antidepresivos en patologa borderline,
como frmaco de primera eleccin, se basa en el concepto de Melanie Klein, difundido
en nuestro medio por Pichn Riviere y Bleger, de que la enfermedad mental es la
expresin clnica de la posicin depresiva, una verdadera defensa frente a la depresin.
Esto planteara la duda desde un punto de vista metapsicolgico, de si los afectos antes
considerados, agresin, mana, hipocondra, etc., y que tienen como sustrato la
depresin, son para evitar la depresin (porque los borderline no pueden deprimirse) o
para salir de la depresin. En este ltimo caso, los afectos, seran la consecuencia de una
tcnica de relacin objetal para recuperar la relacin con el objeto y salir de la
depresin, formando el afecto parte de esta tcnica.
Los medicamentos ansiolticos - benzodiacepinas, neurolpticos- pueden empeorar al
paciente borderline porque, por mecanismo qumico, pueden acentuar la confusin y la
depresin. Adems, las benzodiacepinas pueden producir descontrol afectivo con
agresin y sobre todo, adiccin, por eso Kernberg, en los borderline proscribe
emplearlas por ms de 4 - 6 semanas.
Al medicar se deben evaluar dos variables psicoanalticas que se contraponen:
a) La enfermedad mental es un intento de recactetizacin objetal (Freud);
b) La productividad psictica defecta aun ms al yo (Kernberg)
El hecho de que sean dos los profesionales que atienden al borderline en los casos de
medicacin, favorece la disociacin y por eso puede disminuir la productividad
psictica.
2. Tcnicas biolgicas
Las tcnicas biolgicas como la Electro Convulsivo Terapia empleada por los
psiquiatras que ven en ella una alternativa pensable, es utilizada como tratamiento en los
siguientes casos:
1) Si la medicacin y los abordajes teraputicos fallan luego de 6 meses.
Si las condiciones del paciente demandan una inmediata remisin, como seran intentos
de suicidio impulsivos y de serias consecuencias.
En pacientes que no pueden tolerar medicacin.
Segn Basili, la mejora sintomtica del electroshock hay que interpretarla
psicoanalticamente como el "pozo de vboras" de la Inglaterra del siglo XVII, donde se
suspenda a los psicticos, sin dejarlos caer: el contacto con las vboras obligaba a los
pacientes a relacionarse con la realidad exterior, y as cesaba el mecanismo de la
desmentida y la productividad psictica.
3. Psicoterapia
La terapia psicodinmica individual se centra en lograr habilidades para hacer frente a
los resultados de su comportamiento, se recomiendan dos o tres veces semanales y se
focaliza en las experiencias internas y los vnculos del paciente, adems de los
comportamientos autodestructivos.
Los pacientes fronterizos mejoran generalmente con el encuadre. El encuadre es la
condicin para desarrollar relaciones de objeto, ya que el gran peligro que posee esta
patologa es la incapacidad de representarse a s mismo. Se logra a travs de alguien que
los reconozca, ya que la alteridad es lo que permite identidad.
Bleger propone la existencia de dos encuadres: el del paciente, que es la fusin ms
primitiva con el cuerpo de la madre, y el del terapeuta, que debe servir para restablecer
la simbiosis original con el fin de modificarla. Este ltimo no debe ser ambiguo,
cambiante o alterado.
El terapeuta necesita tener claro acerca de cmo programar las sesiones, la longitud de
las mismas (claridad que incluye cuando la sesin comienza y termina) y acerca del
pago de honorarios. stas son las clases de arreglos estructurales que proporcionan una
cierta estabilidad al tratamiento y realzan la eficacia de la terapia.
Abraham, en 1919, en su estudio sobre las resistencias transferenciales de estos
pacientes, alert al terapeuta acerca de los peligrosos efectos que ejercen las defensas
caracterolgicas narcisistas sobre el proceso analtico. Subray la necesidad de
interpretar sistemticamente las tendencias del paciente a desvalorizar al analista y a
utilizarlo como espectador de su propio trabajo "analtico".
En su clsico trabajo sobre la reaccin teraputica negativa, Rivire se refiri a
pacientes que necesitan malograr el proceso analtico; no pueden tolerar la idea de
progreso porque ello equivaldra a reconocer la ayuda recibida de otros. Segn ella,
estos pacientes son incapaces de recibir algo bueno del analista debido a la culpa
insoportable que les provoca su propia agresin bsica.
Rosenfeld destac el papel esencial que desempea la incapacidad de depender en los
pacientes de personalidad narcisista.
A partir de los primeros tiempos de la investigacin sobre el BPD, la bsqueda de un
sntoma patognomnico ha sido un problema central, hallndose a la rabia o ira, como
el principal. Los pacientes permanecen enojados mucho tiempo y los terapeutas pueden
tomar cierta distancia afectiva como represalia. El tratamiento se allanar ms si el
terapeuta puede sostener su firmeza y permanecer en una posicin intermedia entre
retirarse o tomar represalias (lo que se entiende como evitar actuar la
contratransferencia).
El terapeuta debe ayudar a los pacientes fronterizos extremadamente impulsivos a
observar la conexin existente entre su accin impulsiva y un estado interno que implica
sensaciones y pensamientos. Es importante buscar un acoplamiento entre el
comportamiento y el acontecimiento, o una sensacin sobre el acontecimiento, buscar
asimismo, desarrollar la capacidad para pensar acerca de s mismo y de los otros y para
construir sensaciones, creencias, intenciones y otros estados psicolgicos.
Acerca de los lmites, Waldinger sugiri que para reconocer qu comportamientos
necesitan ser limitados, se reconozcan los acting out que amenacen la seguridad del
paciente, del terapeuta o de los que lo rodean. El ambiente de holding supone desde ya
la necesidad de fijar claramente los lmites, ms all de las interpretaciones del
significado de sus conductas.
En el tratamiento en Menninger se estudia qu clase de intervenciones teraputicas
parecen facilitar una alianza teraputica mejor con los pacientes fronterizos. Hallaron
que en los pacientes con trauma temprano, la interpretacin de la transferencia de la
agresin del paciente hizo deteriorar la alianza, porque los pacientes experimentaron la
interpretacin como carencia del reconocimiento de los tormentos verdaderos en los que
estaban implicados.
Masterson concibe una psicoterapia especficamente orientada a resolver la aguda crisis
sintomtica (la depresin de abandono), as como a corregir y reparar los defectos
yoicos que se asocian con la fijacin al narcisismo oral, estimulando el crecimiento a
travs de las fases de separacin e individuacin hasta llegar a la autonoma.
Desde el punto de vista de Winnicott se considera que durante la psicoterapia existen
diferentes momentos, y de acuerdo a este autor, se debe acceder al inicio a recrear la
ilusin de la completud narcisstica, volver al punto necesario para la constitucin de
la sntesis del Yo, ofrecindose el equipo teraputico como sostn, protector no slo de
los peligros externos sino de los peligros internos que lo abruman. Slo as, se podr
acceder posteriormente a una etapa tendiente a la discriminacin buscando restaurar las
perdidas fuerzas del Yo.
Por otra parte, otros estudios encontraron que la validacin de la opinin del paciente
desde una cierta perspectiva mejor la alianza. Lo importante es reconocer que algo en
el pasado le ha sucedido, a lo cual ha reaccionado con rabia y as poder trabajar junto al
paciente con una meta en comn en vez de entablar el desacuerdo.
Las interpretaciones de la transferencia son ms eficaces cuando una serie de
intervenciones de apoyo crean un clima en el cual el paciente puede validar las
observaciones del terapeuta.
Es importante en el abordaje teraputico la capacidad del psicoterapeuta para ayudarlo a
encontrar el sentido al dolor intolerable y desorganizador del aparato psquico que
muchas veces sufren los borderline, a fin de transformarlo en tolerable y poder utilizarlo
posteriormente en motor de crecimiento.
Mientras el paciente se encuentra en un proceso regresivo de dependencia absoluta, la
capacidad del terapeuta de tolerar la experiencia de fusin queda puesta a prueba y
tambin es frecuente que el paciente explore la capacidad del terapeuta para sobrevivir a
asaltos agresivos.
Winnicott, Green y otros autores recomiendan que se debe ser capaz de aceptar esos
estados informes para traducirlos y adoptar una actitud no intrusiva, sabiendo suplir
verbalmente la carencia de los cuidados maternos con el fin de asistir a la emergencia de
una relacin entre el Yo y el objeto.
Los consejos y la idealizacin del analista, acentan los fenmenos disociativos: los
aspectos malos, rechazados, desvalorizados del objeto pueden ser proyectados, en el
analista, en la transferencia o en un tercero excluido y promueven las actuaciones dentro
y/o fuera de la sesin.
Es importante no dar consejos aunque el borderline "lo pida a gritos" y analizar el
sometimiento que subyace a la idealizacin, y la agresin y la relacin narcisista de
objeto que se esconde bajo el sometimiento, al igual que la culpa persecutoria, que
subyace a la agresin. Todo esto se puede hacer analizando la transferencia negativa en
transferencia positiva.
La labor del analista no debe ser, tapar la angustia del paciente borderline e "intoxicar al
Yo" con medicamentos, sino ayudar a que el paciente desarrolle el mecanismo de
angustia seal, ensendole, en la transferencia, a "domar", como dira Freud a la
angustia del Ello y transformarla en angustia del Yo. Esto se logra merced a la labor
interpretativa, centrada en la interpretacin transferencial de la intolerancia del paciente
borderline, a las prdidas de objeto y a la frustracin, lo que se traduce en agresin y
angustia.
Para Kernberg la terapia ideal para estos pacientes, es la que pone el acento en la
interpretacin de las resistencias y de la transferencia y en el mantenimiento de una
posicin esencialmente neutral por parte del analista. Los requisitos tcnicos que
propone para la psicoterapia psicoanaltica de los pacientes fronterizos son:
? Elaboracin sistemtica de la transferencia negativa en el "aqu y ahora"
nicamente, sin tratar de llegar a reconstrucciones genticas completas.
? Interpretacin de las constelaciones defensivas a medida que se manifiestan en
la transferencia negativa.
? Fijacin de lmites con el fin de bloquear la actuacin de la transferencia y
estructuracin de la vida del paciente fuera de las sesiones en la medida
necesaria para proteger la neutralidad del analista.
? No interpretacin de los aspectos ms moderados y de origen menos
primitivos de la transferencia positiva, con el propsito de favorecer el gradual
desarrollo de la alianza teraputica.
? Prestar constante atencin a la particular cualidad de la transferencia y
contrarrestar de manera sistemtica las tendencias al control omnipotente y la
desvalorizacin por parte del paciente.
? Asimismo, es importante que est alerta a las reacciones contratransferenciales
que van aflorando con el tiempo; debe incorporar la contratransferencia al
proceso analtico, no revelndole al paciente sus propias reacciones, sino
infiriendo de stas cules son los propsitos ocultos de la conducta del paciente.
Puesto que estos pacientes tratan al analista como una extensin de ellos
mismos, la vivencia emocional de ste refleja con ms fidelidad que en otros
casos las luchas internas del paciente; de ah que las reacciones
contratransferenciales sean especialmente reveladoras en el tratamiento de
personalidades narcisistas.
? Un problema tcnico cuyo manejo plantea especiales dificultades al terapeuta
es el de los repentinos "cambios de onda" en la actitud emocional del paciente.
Sobre todo despus de momentos de comprensin o alivio, el paciente tiende a
abandonar el tema tratado por completo, en lugar de experimentar
agradecimiento por la ayuda del analista o de sentirse motivado para profundizar
su comprensin de ese tema. En estas circunstancias est operando la tendencia
a desvalorizar al analista, junto con el intento de robarle sus interpretaciones; es
necesario estar muy atento a esta sbita "desaparicin" de algo que solo minutos
atrs o en la sesin anterior, se manifest como muy importante.
? Kernberg realiza una ltima observacin tcnica: quiz no convenga tratar a
muchos de estos pacientes al mismo tiempo, debido a la gran tensin y las
numerosas exigencias que imponen al analista. Adems es til tener en cuenta
que estos casos requieren los tratamientos analticos ms prolongados para llegar
a acceder a las patolgicas estructuras del carcter que se activan en la
transferencia.
Al tratar pacientes fronterizos, cualquiera que sea el nivel de capacitacin o experiencia
de los terapeutas, stos suelen pasar por momentos de sometimiento casi masoquista a
algunas de las manifestaciones agresivas del paciente, de dudas injustificadas acerca de
la propia capacidad y de exagerado temor a las crticas de terceros. Durante estos
perodos, el analista llega a identificarse con la agresin, la proyeccin paranoide y la
culpa del paciente, si bien esta situacin bsica suele quedar disimulada por las defensas
secundarias, en particular las caracterolgicas, que erige contra su posicin emocional.
Transferencia - Contratransferencia
En el curso del tratamiento las principales defensas del paciente borderline, se erigen
contra la posibilidad de depender del analista ya que toda situacin que los haga sentir
dependientes los retrotrae inmediatamente a la bsica situacin amenazante de su
temprana infancia. Todos sus esfuerzos parecen estar dirigidos a derrotar al analista, a
destruir todo lo bueno y valioso que perciben en l y a convertir el anlisis en un juego
sin sentido.
Los pacientes borderline, merced a su transferencia intensa, prematura y catica (debido
al predominio de la proyeccin primitiva), gracias a la cual transferencia y realidad se
ven confundidas, tienden a provocar en el terapeuta fuertes reacciones
contratransferenciales que, en ocasiones, revelan la esencia ms significativa de las
caticas manifestaciones del paciente.
Little afirma que cuanto ms desintegrado es el paciente, mayor es la necesidad de
integracin en el analista y agrega que con pacientes psicticos, la contratransferencia
es quizs el nico medio en que se puede basar el tratamiento, contando probablemente,
como mecanismo subyacente, con la identificacin con el ello del paciente.
Cuanto ms intensa y precoz es la respuesta emocional del analista ante el paciente,
mayor es el peligro que representa para su neutralidad, y cuanto ms fluctuante, catica
y rpidamente cambiante es aqulla reaccin, ms motivos hay para pensar que el
terapeuta est en presencia de un paciente gravemente regresivo.
Por otra parte, la incapacidad del borderline de ver al analista como objeto integrado por
derecho propio y el patolgico incremento de la proyeccin alternada de imgenes de s
mismo y de los objetos (que permite el intercambio de los roles especficos en la
transferencia) debilitan los lmites yoicos y dan lugar a la psicosis transferencial.
Cuando en la transferencia se manifiestan relaciones objetales conflictivas de muy
temprano origen, como ocurre con frecuencia con pacientes muy desorganizados y con
serias perturbaciones caracterolgicas, el terapeuta se ve envuelto en un proceso de
regresin emptica, al tratar de preservar su contacto emocional con el paciente. En
algn momento de la regresin pueden reactivarse tempranas identificaciones del propio
terapeuta, al tiempo que entra en funcionamiento el mecanismo de identificacin
proyectiva.
El terapeuta se ve entonces amenazado por varios peligros de origen interno, como por
ejemplo:
la reaparicin de la ansiedad vinculada con tempranos impulsos, sobre todo de
carcter agresivo, que se dirigen ahora hacia el paciente;
una cierta prdida de los lmites yoicos en la interaccin con ese paciente, y
la fuerte tentacin de controlar al paciente, como consecuencia de la
identificacin de ste con un objeto del pasado del analista.
Como consecuencia de un tratamiento prolongado e infructuoso, el analista puede
intentar defenderse desvalorizando al paciente, quien ve as ratificada su sensacin de
que aqul est transformndose en uno de los objetos peligrosos de los que trataba de
huir; puede ocurrir tambin que cualquier pequea frustracin haga tomar conciencia al
paciente de que ya no controla al analista. Es en este momento cuando suele producirse
la interrupcin del tratamiento; el paciente huye de un objeto transferencial odiado y
frustrante, al que reduce nuevamente a "sombra" y la contratransferencia del analista
refleja la correspondiente sensacin de "vaco", como si el paciente no hubiera existido
nunca.
Racker realiz un detallado estudio de la utilizacin de la contratransferencia como
fuente de informacin acerca de la constelacin emocional interna del paciente,
clasificando las identificaciones que tienen lugar en las reacciones
contratransferenciales en dos tipos: "identificaciones concordantes" e
"identificaciones complementarias".
La concordante es la identificacin del analista con el sector correspondiente del aparato
psquico del paciente; esto es, el yo con el yo, el supery con el supery. Merced a esta
identificacin, el analista experimenta en s mismo la principal emocin que el paciente
est sintiendo en ese momento; al respecto - acota Racker - podramos considerar que la
empata es una expresin directa de la identificacin concordante.
La identificacin complementaria (concepto que Helene Deutsch fue la primera en
formular) se refiere a la identificacin del analista con los objetos transferenciales del
paciente. En el contexto de este tipo de identificacin el analista experimenta la
emocin que el paciente atribuye a su objeto transferencial, en tanto que el propio
paciente experimenta la emocin que vivi en el pasado, en su interaccin con esa
particular imagen parental. Por ejemplo, el analista puede identificarse con una imagen
paterna rgida y prohibitiva que despierta en l la tendencia a criticar y controlar al
paciente, mientras ste revive el temor, el sometimiento o la rebelda que sinti en la
relacin con su padre.
Segn Racker, el analista flucta entre estos dos tipos de identificaciones
contratransferenciales.
Es precisamente en el nivel de regresin en el que se produce la identificacin
proyectiva del analista, donde la identificacin complementaria alcanza su mximo
desarrollo. Cuando el analista no consigue "escapar" de su atadura contratransferencial,
restablece el crculo vicioso de la interaccin entre el paciente y la imagen parental, con
la cual aqul est identificado.
Las defensas caracterolgicas de tipo neurtico son la proteccin ms segura que
encuentra el analista contra las ansiedades primitivas que tienden a aparecer en su
contratransferencia, y la particular formacin caracterolgica complementaria que
establece con el paciente es el resultado de la mutua influencia que la identificacin
proyectiva ejerce en ambos.
Un importante factor que participa activamente en la neutralizacin y la superacin de
los efectos que la agresin y la autoagresin ejercen sobre la contratransferencia, es la
capacidad del analista de experimentar preocupacin. En este contexto, la preocupacin
importa el reconocimiento, por parte del analista, de la intensidad de los impulsos
destructivos y autodestructivos del paciente, de la posibilidad de que dichos impulsos se
manifiesten en l mismo, y de las limitaciones inherentes a sus esfuerzos teraputicos
con el paciente.
La preocupacin significa reconocer la intensidad de la destructividad de los seres
humanos en general y la esperanza, no la certeza, de que en el nivel individual, aquellas
tendencias pueden ser combatidas con xito.
Winnicott sugiere que la capacidad de preocupacin es el resultado de sentimientos de
culpa medidos y modulados.
La preocupacin implica tambin salir del encierro narcisista y la disposicin por parte
del analista, a rever determinado caso con un supervisor, en contraste con la tendencia a
mantener en secreto el propio trabajo.
Modell (citado por Marinpulos Crdova y Ruiz Huidobro Boklund, op.cit.) describe la
transferencia del borderline como transicional en el sentido de objeto transicional de
Winnicott[4]en ella el terapeuta es percibido como un objeto ms all del self, no
reconocido plenamente como individuo autnomo e investido casi completamente con
cualidades proyectadas por el paciente.
Psicosis transferencial
La indefinicin del concepto de s mismo y la falta de diferenciacin e individualizacin
de los objetos, interfieren con la discriminacin entre relaciones objetales presentes y
pasadas y contribuyen al desarrollo de la psicosis transferencial. Esta constituye una
complicacin tpica del tratamiento de pacientes de personalidad fronteriza. La psicosis
transferencial del paciente fronterizo y la transferencia psictica caracterstica del
individuo psictico, comparten ciertos rasgos similares y a la vez presentan ciertas
diferencias.
Respecto a las semejanzas, cabe mencionar las siguientes:
En ambos casos se produce una prdida de la prueba de realidad y pensamientos
delirantes vinculados con el terapeuta, con posible aparicin de alucinaciones o
seudoalucinaciones durante las sesiones.
Prevalecen en la transferencia vnculos objetales primitivos de carcter
fantstico, caracterizados por mltiples imgenes de s mismo y de los objetos,
fantasas cuya estructura refleja los niveles ms tempranos de relaciones
objetales internalizadas que representan un estrato mental ms profundo que los
vnculos didicos o edpicos triangulares tpicos de la neurosis transferencial que
son caractersticos de cuadros psicopatolgicos ms benignos.
Tanto en los casos fronterizos como en los psicticos se activan en la
transferencia reacciones afectivas de carcter primitivo y abrumador y el
paciente pierde la sensacin de poseer una identidad independiente de la del
terapeuta.
Las diferencias entre la psicosis transferencial de pacientes fronterizos y la transferencia
psictica de pacientes psicticos, sobre todo esquizofrnicos, en psicoterapia intensiva
son las siguientes:
En los pacientes fronterizos, la prdida de prueba de realidad no afecta
demasiado el funcionamiento del paciente fuera del encuadre teraputico. En
cambio, el distanciamiento inicial del paciente psictico suele traducirse en su
comportamiento psictico durante las sesiones y fuera del encuadre teraputico.
Los pacientes psicticos, especialmente en etapas avanzadas del desarrollo de su
transferencia psictica, experimentan vivencias de fusin con el terapeuta,
merced a las cuales tienen la sensacin de poseer una identidad comn con
aqul, de ser uno con el terapeuta. En cambio los pacientes fronterizos, an
durante la psicosis transferencial experimentan algn tipo de lmite entre ellos y
el terapeuta.
4. Terapia familiar
Es un importante instrumento para ayudar a reorganizar un entramado familiar ms
continente, sobre todo en vnculos familiares con predominio de violencia, hostilidad,
adicciones y ansiedades relacionadas con los procesos de separacin e individuacin. En
una familia con estas caractersticas, las partes enfermas son proyectadas
sistemticamente en el hijo y por lo tanto, es conocido el hecho que ante la mejora del
paciente siempre se produce una descompensacin en el objeto con el que
narcissticamente se encuentra identificado, que es generalmente la madre.
Tambin se observa que cuando las figuras parentales logran una mejora, el paciente,
por el contrario, empeora, ya que se modifica una homeostasis patgena.
El padre, generalmente es incapaz de trazar lmites equilibrados y mantiene un lazo con
su hijo que transita entre el laisser faire y el autoritarismo ms dspota. En las
psicoterapias familiares generalmente se excluye o sabotea el tratamiento, provocando
cambios de terapeutas, causando rupturas y enojos y produciendo prdidas muy
dolorosas en el paciente, que establece vnculos muy dependientes con los
profesionales.
Describir a la madre es describir al paciente. Conforman una dada que es una unicidad,
generalmente borderline, una simbiosis irrompible, donde a veces, al terapeuta, le cabe
la peligrosa opcin de simbiotizarse para intentar la ruptura de la misma. Al intentar el
terapeuta, separar esa dada patolgica, el paciente y su partenaire simbitico, ponen en
juego sus rasgos perversos, intentando sdicamente impedir el quehacer teraputico.
En general, el trastorno borderline de la personalidad sera el que presenta las mayores
dificultades en la direccin de la cura. Hay un debatirse, un rotar cclico y circular en lo
sintomtico, que genera teraputicamente ms frustracin.
5. Terapias grupales
Estn indicadas cuando es necesaria la dilucin de reacciones transferenciales intensas y
negativas, y cuando se requiere la presin y el control del grupo para reducir la
presentacin o la conducta impulsiva.
6. Tratamiento de rehabilitacin e internacin
El alejamiento del entorno familiar distorsionado favorece una rpida reorganizacin de
la personalidad en los casos de patologas leves. La tarea teraputica en la internacin se
debe basar en promover un "ambiente facilitador", necesario para favorecer la
discriminacin y la restitucin del frgil equilibrio narcisista. La hospitalizacin
tambin contribuye a reforzar la estructuracin a travs de los lmites que ella impone.
En ciertos casos, por lo tanto, es beneficioso aislar al borderline de los factores que
activan su conflictiva: familiares, sociales, laborales, etc., vale decir, de los lugares
donde se pudo haber desencadenado la prdida de objeto y que pueden haber sido
decisivos para la disminucin de la autoestima del paciente y para mantener el beneficio
secundario de rol de loco.
La internacin da al paciente un objeto transicional, en el sentido de Winnicott y un
continente adecuado, en el sentido de Bion, que comprende el acompaar al paciente, en
el aqu, ahora y conmigo, mantenindose el analista fuera de los factores que activan el
conflicto, absorbiendo los elementos beta y promoviendo el desarrollo de los elementos
alfa.
Para Kernberg un campo todava casi inexplorado en la bibliografa es el del tratamiento
en servicios de internacin prolongada para personalidades fronterizas que no pueden
ser tratadas como pacientes externos ni en servicios de internacin breve.
Pronstico
El desorden de la personalidad de la frontera es una enfermedad de la gente joven, y
comienza generalmente en la adolescencia o la juventud. El 80% de pacientes estn
entre las mujeres. El BPD es generalmente crnico y los problemas severos continan a
menudo presentes por muchos aos. Cerca del 10% de los pacientes tiene xito en los
intentos suicidas. Sin embargo, en los 90% que no se matan, la patologa de la frontera
tiende a mejorar en la edad media y la mayora de los pacientes funcionan
perceptiblemente mejor alrededor de los treinta y cinco a cuarenta aos. El mecanismo
de esta mejora es desconocido. Sin embargo, otros desrdenes asociados a
impulsividad, tal como abuso antisocial de las drogas, tambin tienden a mejorar
alrededor de la misma edad.
El nivel de la mejora a largo plazo en pacientes de frontera vara mucho. Una minora
desarrollar una carrera acertada, se casar feliz y se recuperar totalmente. En la
mayora de los casos, la impulsividad y la declinacin de la inestabilidad sucedern en
un cierto plazo y el paciente podr eventualmente funcionar en un nivel razonable.
Estimaciones de varios estudios americanos indican que el 50% de los pacientes con
trastornos fronterizos de la personalidad que buscan tratamiento abandonan dentro de
los 6 meses y 75% dentro del primer ao, slo 1 de 10 pacientes completa el proceso
estimado para su psicoterapia.
Se podra pensar que un pronstico exitoso consistir en conseguir relaciones ms
estables, resultantes de la conciencia del significado de la conducta manipuladora y
dependiente.
Un elemento pronstico negativo que complica el cuadro de las personalidades
fronterizas es la fusin patolgica de imgenes "totalmente buenas" de s mismo con
tempranas imgenes ideales de s mismo y de los objetos. Esta fusin de todos los
aspectos "buenos" de las relaciones objetales internalizadas se cristaliza en un concepto
de s mismo idealizado y muy irreal que, en presencia de determinadas circunstancias
(un inusual talento, belleza fsica, inteligencia) se ve reforzado por la realidad y,
paradjicamente, promueve una mejor adaptacin a lo "especial" en el plano real.
Este fenmeno es caracterstico de la personalidad narcisista; en tales circunstancias el
funcionamiento social puede mejorar en gran medida, pero a costa de la prdida de la
normal diferenciacin entre s mismo e ideal del yo (es decir, a costa de una estructura
superyoica fundamental). Las graves deficiencias del supery son tpicas de las
personalidades narcisistas y comprometen su analizabilidad.
Para Kernberg los factores tiles para evaluar el pronstico de cada caso, son:
Tolerancia a la depresin y al duelo: Los pacientes que al iniciar su terapia poseen por
lo menos un cierto grado de tolerancia a la culpa y la depresin, evolucionan mejor que
aquellos que son totalmente incapaces de tolerar esos sentimientos.
Beneficios secundarios del tratamiento analtico: desgraciadamente, existen condiciones
sociales y profesionales que permiten obtener importantes beneficios secundarios del
"aprendizaje" del mtodo analtico.
Capacidad de culpa y propensin a la rabia paranoide en la transferencia: una vez
resueltas las tpicas defensas transferenciales, reflejadas en la fusin mgica con el
analista y en la desvalorizacin de ste como persona autnoma junto con la
concomitante lucha contra la dependencia, algunos pacientes presentan intensas
reacciones paranoides en la transferencia, mientras que otros son capaces de
experimentar por lo menos cierto grado de culpa y preocupacin por el analista; este
segundo tipo de pacientes, tiene mejor pronstico que aquellos que manifiestan una
reaccin puramente paranoide en la transferencia.
Capacidad de la capacidad sublimatoria: los pacientes que manifiestan por lo menos un
cierto grado de creatividad en algn aspecto de su vida tienen mejor pronstico que
aquellos que carecen por completo de ella.
Grado y caractersticas de la integracin superyoica: es casi obvio que el peor
pronstico corresponde a la personalidad antisocial que representa una manifestacin
extrema de esta carencia superyoica.
Control de impulsos y tolerancia a la ansiedad: el pronstico es ms desfavorable para
aquellos individuos que poseen muy escasa tolerancia a la ansiedad.
Regresin al pensamiento del proceso primario: el psicoanlisis est contraindicado para
los pacientes de marcados rasgos fronterizos, en especial con falta de control sobre los
impulsos, intolerancia a la ansiedad y tendencia a regresar al pensamiento del proceso
primario, an cuando sean capaces de experimentar culpa y depresin, porque la
depresin que surge en esos casos en el curso del tratamiento suele manifestarse en
niveles psicticos de expresin o como intentos de suicidio. En estos casos muy graves
el tratamiento exclusivamente de apoyo psicoteraputico, lleg a resultados muy
satisfactorios.
Motivacin para el tratamiento: cuanto mayor sea el empeo de una persona por superar
su frialdad interna, sus vivencias de vaco y sus dificultades para establecer lazos de
empata con los dems, ms favorable es el pronstico.
Modelos tericos acerca de lo borderline
A modo de recapitulacin de lo desarrollado hasta aqu, realizaremos un recorrido
histrico por distintos autores que se han ocupado del cuadro borderline[5]
Thomas Sydenham (1682) es quien defini en la antigedad la esencia de la
personalidad borderline, al escribir: "Todo es capricho, ellos aman sin medida a
aquellos que pronto odian sin razn. Los borderline son extremistas que dividen el
mundo en exageradas dicotomas de bueno y malo, blanco y negro. Son
emocionalmente infantiles, no pueden tolerar la ambigedad, nada es neutral, todo es
personal.
El trmino fronterizo nace en la literatura anglosajona a fines del siglo XIX. Hughes lo
utiliza por primera vez en 1884 y nos dice: "el estado borderline de la locura comprende
numerosas personas que pasan la vida entera cerca de esta lnea".
El historial clnico de Freud, publicado en 1918, "De la historia de una neurosis infantil
(el "Hombre de los Lobos") es, dentro de la casustica freudiana, el mayor aporte para la
comprensin de los cuadros fronterizos. La falta de represin, tpica de los fronterizos,
fue el factor fundamental que le permiti a Freud verificar y describir en este paciente
tantos elementos regresivos. Pero es su anlisis posterior con Ruth Mack Brunswick, en
el que desarroll su episodio psictico, es el que constituye el aporte para considerarlo
fronterizo, sea estructura o estado.
Hendrick en 1936 y Helene Deutsch en 1942, fueron los primeros en explorar este
campo y lo vieron como un fenmeno ms cercano a las psicosis esquizofrnicas que a
las neurosis. Para Deutsch estas personalidades son:
Incapaces de tener autnticos sentimientos e intereses,
Incapaces de desarrollar verdaderas identificaciones yoicas y superyoicas
Pero actan "como si" las tuvieran
Por la misma poca, Adolph Stern[6]los caracteriza con los siguientes rasgos:
1. Narcisismo patolgico (por sus dificultades evolutivas)
2. "Hemorragia psquica" (imposibilidad de control)
3. Hipersensibilidad incoordinada
4. Reacciones teraputicas negativas
5. Sentimientos de inferioridad muy arraigados
6. Masoquismo
7. Rigidez psquica y fsica
8. Estado de profunda inseguridad orgnica e intensa ansiedad
9. Uso de mecanismos proyectivos
10. Dificultades en la prueba de realidad
Segn Stern, los borderline responden a imitaciones e identificaciones con un medio
ambiente, que les permiten una ostensible buena adaptacin a la realidad. Pero nunca
logran un verdadero supery internalizado, estando sin embargo en dependencia de los
controles externos, que los limitan en su conducta exterior.
En 1942, Otto Fenichel, los llama casos marginales o "esquizofrnicos mitis"
(esquizofrnicos ambulatorios), describiendo como el sello que los caracteriza, la
sensacin en el espectador de "extravagancia". La falta de emociones adecuadas es
interrumpida por accesos de desbordante emocin (verdaderos brotes emocionales), lo
cual sin embargo no configura un verdadero desahogo emocional. Presentan una
extrema rigidez hipertnica oculta tras una mscara de tranquilidad y actan como si
tuvieran relaciones afectivas con la gente pero no tienen verdaderos amigos.
Marco Merenciano, en 1945, los llam "psicosis mitis" que se hallan caracterizadas por:
Despersonalizacin
Alteracin de los sentimientos vitales, predominando la tristeza
Sntomas orgnicos con cabida para toda la llamada "patologa funcional".
Hoch y Polatin en 1949, describieron un cuadro clnico que llamaron "esquizofrenia
seudoneurtica", donde detrs de sntomas neurticos, polimorfos, se encuentran los
sntomas primarios de la esquizofrenia:
a) Trastornos asociativos;
b) Rigidez afectiva;
c) Ambivalencia y
d) Pensamiento derestico.
Agruparon los sntomas que presentan estos cuadros en tres grandes reas:
1) Trastornos de los procesos de pensamiento
Fenmenos del proceso primario (condensaciones-desplazamientos)
Pensamiento paralgico: ilgico, catatmico[7]y con imposibilidad por
momentos de pensamiento abstracto.
Intelectualizacin de las emociones, conceptos inflexibles y estereotipados.
Incapacidad de distinguir fantasa y realidad, confusin entre objetivos,
intenciones y medios.
2) Trastornos de la organizacin psicosexual
Narcisismo extremo (sumamente preocupados por su vestimenta, por su cuerpo,
por sus acciones).
Manejan solamente niveles pregenitales.
Organizacin sexual polimorfa con tensin constante, temores homosexuales,
ansiedad polimorfa invasora, angustia intensa con mecanismos defensivos
semejantes a los neurticos (aunque estos enfermos sucumben a impulsos
perversos).
3) Trastornos afectivos
Hipersensibilidad a los estmulos emocionales, ambivalencia extrema (o ms
bien polivalencia)
Conexiones emocionales inadecuadas, con alteracin de la regulacin
emocional.
Incapacidad de manejar la agresin (oscilando entre sumisin y agresin)
Muy bajo ndice de frustracin, con necesidad de rpida gratificacin.

eseo de proteccin y adherencia a los padres (madre especialmente) y lucha
ambivalente contra este deseo.
Anhedonia (incapacidad de experimentar placer y empata)
Trastornos de la autoestima con sentimientos de fracaso e inferioridad,
susceptibilidad (todo lo que pasa afuera tiene un sentido para el yo).
Arlene Wolberg en 1952, fue de los primeros investigadores en diferenciar a los
fronterizos de los psicticos. Para ella, conservan el contacto y la prueba de realidad,
an cuando su adaptacin no es satisfactoria debido a su agresividad y su angustia de
separacin. Wolberg destaca la presencia de una "depresin crnica" de mediana
intensidad, que cumple funciones defensivas, por ejemplo como escape para la
hostilidad que bulle dentro del individuo y est focalizada en el objeto de amor y
tambin le sirve para contrarrestar el miedo de aniquilacin que causa al border la
disociacin yoica.
Ralph Greenson observ que en situaciones bien estructuradas estos pacientes estn
macroscpicamente adaptados a las convenciones, aunque puedan ser excntricos,
extraos y caprichosos pero en situaciones no estructuradas (como la de asociacin
libre) se manifiestan fenmenos tales como:
1. Irrupcin del Ello con fracaso de los mecanismos de defensa
2. Inhabilidad para diferenciar entre afectos, impulsos y sensaciones corporales
3. Inhabilidad para mantener un concepto consistente del self
4. Confusin entre el pasado y el presente con facilidad para revivir experiencias
pasadas e inhabilidad para integrar o sintetizar
5. Inhabilidad para posponer la descarga
6. Preocupacin con fantasas sexuales o agresivas
7. Movilidad de las catexis con rpidos desplazamientos y reacciones bizarras en
la transferencia
Para Ralph R. Greenson, sintetizando, la patologa esencial est en las funciones del yo,
con regresin y primitivizacin de stas; con invasin del proceso 1rio. al secundario y
como consecuencia de esto, con dificultad de separar un yo observador y discriminador
de un yo "experiencial o vivenciante".
E. Erikson, en 1956, llama a estos cuadros: confusin aguda de identidad, ya que para
este autor presentan:
Sentimiento de aislamiento
Desintegracin de la continuidad e identidad internas
Sensacin de vergenza generalizada
Incapacidad de sensacin de logro
Perspectiva temporal acortada
Desconfianza bsica
Esta descripcin de Erikson es semejante a los conceptos de Winnicott de falso self.
Gustav Bychowski, en 1957, los denomina: psicosis latente, describindolos como un
grupo de individuos cuya estructura psquica provee un terreno adecuado para una
futura psicosis siempre que se agreguen determinados factores adicionales y tambin
pacientes que han tenido un episodio psictico abortivo a edad temprana. Los rasgos
tpicos de personalidad seran:
1) Yo dbil e inmaduro, con predominio de:
Narcisismo primario
Megalomana
Pensamiento mgico
Proyecciones masivas con rasgos paranoides
2) Los mecanismos de defensa principalmente utilizados son:
Vuelta contra s mismo
Cambios instantneos de pasividad a actividad
Negacin
Disociacin
Predominio de introyeccin de objetos parciales a nivel primitivo
Es caracterstico de este Yo inmaduro el ser incapaz de sintetizar las actitudes
ambivalentes hacia las personas significativas originales, especialmente la madre.
Entre las imgenes introyectadas parciales, se halla en los pacientes hombres, la imagen
materna; el ncleo del Yo est formado bsicamente por este introyecto femenino,
producto de una profunda y primitiva identificacin con la madre. Las tendencias
homosexuales frecuentemente son encubiertas por rabia paranoide, celos y hostilidad.
Los mecanismos de disociacin mantienen a este Yo primitivo disociado del resto del
Yo. El Yo tan dbil de estos pacientes los lleva a protegerse con el retiro esquizoide,
con parcial o total despersonalizacin.
Segn Bychowski, aterrorizados por su "brbara y destructiva agresividad" se protegen
con su excesiva pasividad (la lucha contra los objetos originales y sus correspondientes
imgenes internas asume el aspecto de negativismo o una hostilidad destructiva).
Para Leopold Bellak (1958) son una forma de esquizofrenia ambulatoria que se
caracteriza por:
Fuertes sentimientos de inadecuacin, inferioridad y despersonalizacin;
Intensas dificultades en las relaciones interpersonales;
Inconstancia;
Incapacidad de amar;
Irritabilidad;
Desconfianza y
Sexualidad con pobres contactos, mala adaptacin, dificultades para la
heterosexualidad, aventuras amorosas autistas y autogratificacin.
Melitta Schmideberg (1959) dice que en el paciente borderline, las relaciones objetales
son dbiles y superficiales por faltarles profundidad de los sentimientos, empata y
consideracin hacia los dems; que presentan gran dificultad para identificarse y por lo
tanto para aprender de los otros; que viven excesivamente en la fantasa, lo cual
interfiere en su adaptacin a la realidad y que presentan fallas en el mecanismo de
represin.
J ohn Frosch, en los estudios que realiz desde 1959 a 1970, incluye como mecanismos
tpicos de los que describi como carcter psictico a:
La desdiferenciacin
La fragmentacin
El splitting
La identificacin proyectiva
A partir de 1959, Masud R. Kahn encar el tema, especialmente en el trabajo "Aspectos
clnicos de la personalidad esquizoide. Afectos y tcnica". Dicha personalidad presenta
los siguientes 11 tems bsicos:
1) Exhibicionismo de contenidos psquicos que constituye una fuerte defensa
intelectual; no asocian libremente, sino que realizan un autoinflamiento del que
el analista es mero espectador y tampoco es objeto de catectizacin libidinal o
agresiva.
2) No hay aptitud transferencial y slo provocan o seducen al analista con una
relacin tanatizante.
3) Hay una urgencia por descargar los afectos y el Yo facilita o inhibe esta
descarga, pero no est vinculado con ellos.
4) Su narcisismo es deficiente y est compensado con seudoagresividad.
5) Dependen totalmente de las esperanzas en otros que los motivan y movilizan.
Luego reducen todo a futilidad y las personas comprometidas quedan derrotadas,
desmoralizadas. Repiten esto en el psicoanlisis, lo que se traduce en un
esfuerzo enorme y fatigante y que sobrecarga la contratransferencia.
6) Tienen necesidad de exteriorizar y actuar todas sus experiencias pasadas y sus
tensiones actuales.
7) "Explotan" regresiones parciales del ello, del yo y del supery, lo que otorga a
su material calidad psictica por momentos; pero bsicamente estn
aterrorizados por la regresin yoica al estado de "dependencia-necesidad"
(A.Freud - Winnicott).
8) Necesitan tener al analista dispuesto para cooperar en una participacin
controlada y limitada. Es al analista a quien hacen sentir rabia, ansiedad,
necesidad, incomodidad, amor, ternura, violencia y pnico, por largos perodos
antes que ellos puedan construir su Yo en una unidad y que, a travs de
identificaciones, puedan experimentarse a s mismos.
9) Usan 2 tcnicas para combatir los estados de ansiedad:
Una es el traslado a estados de ansiedad difusa, que se convierten en estados de
resistencia al anlisis, operando como defensa frente a la realizacin psquica de
sus necesidades y tensiones instintivas.
El 2do. mecanismo, es la conversin en dolor psquico y son verdaderos adictos
a este dolor, usado contra la ansiedad y contra una verdadera realizacin de su
dependencia y privacin. Usan al masoquismo para encubrir un "vaco total y
desolacin" y evitar la ansiedad, pues buscan por cualquier medio, producir y
mantener la tensin psquica resguardadora de ese vaco.
10) Los mecanismos de defensa principales que usan son:
Splitting
Identificacin proyectiva
Idealizacin
Desvalorizacin de los objetos y las experiencias emocionales
11) Su ideal del Yo no se construye con la introyeccin de los objetos
parentales primarios idealizados, sino, por el contrario, es una formacin
psquica que en lugar de figuras primarias satisfactorias y la idealizacin,
consiste en una manera de manejar la deprivacin sufrida con el primer objeto.
En la transferencia idealizan al terapeuta, como forma de prevenirse de la
desilusin y la desesperanza que caracteriza toda su relacin objetal. Esta
idealizacin, en palabras de Khan, no tiene origen narcisista ni se basa en una
identificacin con el objeto; es un medio de establecer una estructura psquica
defensiva, contra la realidad emocional de una realidad interpersonal.
En 1960 Meyer y Stanford Gamm incluyen en el espectro borderline casos descriptos
como:
Desrdenes de carcter
Neurosis narcisista del carcter
Desorden narcisstico de la personalidad
Defecto yoico
Distorsin yoica
Personalidad esquizoide
Esquizofrenia pseudoneurtica o ambulatoria
Algunos caracteres depresivos
Pacientes con trastornos sexuales
Caracteres obsesivo-compulsivos severos
Pacientes con enfermedades psicosomticas graves
Dichos autores enumeran como caractersticas de los fronterizos:
Baja autoestima
Sensibilidad extrema a la crtica y al rechazo, sospechas y desconfianzas,
temores extremos.
Estn asustados por la agresin propia y de los otros, por el amar y la
proximidad y la responsabilidad y el cambio en general.
Las relaciones interpersonales son tenues y tentativas
La orientacin en la realidad es deficiente.
El uso de la negacin y la proyeccin es mayor que en las neurosis
Su intensa bsqueda de aprobacin y contacto, junto con su temor simultneo,
los lleva a sentimientos marcados de soledad, vaco y desasosiego.
Segn estos autores, los fronterizos se distribuyen en un espectro que se extiende
desde:
Los ms severos psiconeurticos: el polo ms sano incluye las neurosis narcisistas del
carcter, con fuertes defensas que les dan apariencia de normalidad y slo llegan al
anlisis despus de serias crisis que quiebran su armadura defensiva.
En el centro del espectro ubican al grueso de los casos: menos estables, menos
exitosos, ms errticos, ms perturbados, que tienden a la actuacin, llenando su vaco
con alcohol, promiscuidad sexual, pero que an logran conservar cierta adaptacin.
Cercanos a la psicosis: estn los fronterizos ms alterados con considerables rasgos
paranoides ideativos, tenues relaciones objetales y un ajuste marginal.
De cualquier modo Meyer y Gamm, recalcan que lo que caracteriza a la mayora de
los fronterizos es su resistencia a la enfermedad psictica.
A partir de 1965, Otto Kernberg fue uno de los investigadores que ms se ocup de este
cuadro. Resumiendo su contribucin, Kernberg destaca los siguientes rasgos:
1. Pacientes que presentan sntomas semejantes a las neurosis y los trastornos de
carcter y tambin episodios psicticos pasajeros (por stress, alcohol o drogas).
2. Buen criterio de realidad.
3. En el psicoanlisis desarrollan una psicosis de transferencia, pudiendo en la
regresin analtica, llegar a la transferencia delirante.
4. En pruebas proyectivas no estructuradas, tienden a funcionar en proceso
primario.
5. Presentan ansiedad de tipo crnica, difusa, libremente flotante.
6. Neurosis polisintomtica representada por fobias mltiples (restricciones en
la vida diaria con el propio cuerpo, con tendencias paranoides)
7. Sntomas obsesivo-compulsivos con egosintona secundaria y racionalizados
8. Conversiones mltiples y bizarras o, una nica, crnica y severa
9. Reacciones disociativas
10. Estados crepusculares histricos, fugas y perturbaciones de la conciencia.
11. Hipocondras crnicas con alejamiento de la vida social
12. Tendencias sexuales perverso-polimorfas caracterizadas por la presencia de
fantasas sexuales mltiples como condicin necesaria para lograr la
gratificacin sexual (generalmente masturbatoria, ya que presentan marcada
inhibicin sexual). Cuanto ms caticas y mltiples sean las fantasas y las
acciones perversas, y ms inestable la relacin de objeto, conectada con esta
interaccin, ms segura es la presencia de la organizacin borderline.
13. Personalidad previa: paranoide, esquizoide o hipomanaca
14. Las llamadas neurosis impulsivas y adicciones encubren muchas veces una
estructura borderline.
15. Patologas del carcter que encubren una estructura border: personalidad
infantil y personalidad narcisstica. (Kernberg excluye a las personalidades
histricas y depresivas)
16. Autodestruccin primitiva: la organizacin border se presenta con
sexualidad primitiva, agresin descargada de manera indiscriminada
(automutilaciones o actos suicidas, con rabia y casi sin depresin).
La analista inglesa Little, a nivel diagnstico, jerarquiza:
1. Falsas percepciones, inferencias o deducciones inadecuadas
2. Fracaso para usar smbolos, presencia de ecuaciones simblicas u otras
evidencias de pensamiento concreto
3. Piezas de total irracionalidad o conductas irresponsables en una persona que
aparece como neurtica
4. Coexistencia de reas de pensamiento del proceso primario junto a reas de
pensamientos del proceso secundario
5. Predominio del principio de supervivencia ("cuando la supervivencia es la
esencial o nica consideracin, el placer o el dolor no tienen sentido, la
sexualidad de cualquier tipo es irrelevante y la nica especie de realidad
reconocible es la psquica")
6. La realidad externa existe en estas reas slo en la forma como existi en la
infancia actualizada del paciente
7. La forma adulta de la memoria es decir, el recuerdo- se halla ausente o no
tiene sentido, y en tanto un neurtico, como dijo Freud, sufre de recuerdos
reprimidos, en un psictico o en un borderline, el pasado es reproducido
literalmente, aqu y ahora, lo que explica la conducta inapropiada en el mundo
externo y la especial cualidad de los fenmenos transferenciales. Esta
conviccin delirante inconsciente existe solamente en ciertas reas de la psique
del paciente (de otro modo, sera totalmente un insano). En otras reas tiene una
clara conciencia de realidad que es usada como defensa frente al delirio. Este
uso de una realidad contra otra, es la ms difcil de penetrar de sus defensas, ya
que su levantamiento expone al paciente a agudos y dolorosos estados de
creciente despersonalizacin, que son experimentados como caos de
aniquilacin.
8. Las vidas de estos pacientes muestran un patrn de destructividad
compulsivamente controlado (la destructividad es la de un nio pero est
combinada con los recursos corporales y mentales de un adulto)
9. En lo que hace al desarrollo del Yo es, en mayor o menor medida, remendado,
irregular y no confiable.
Resumiendo el enfoque de Little, se puede sostener que los pacientes borderline, tienen
todas las clases de enfermedad mental, desde la psicosis a la normalidad, tienen todos
los tipos de sntomas, desde desrdenes de la percepcin y delirios, hasta los conflictos
edpicos habituales. Tienen parches de trastornos de pensamiento de todo tipo y grado, y
sus ansiedades varan desde la ansiedad de supervivencia hasta las persecutorias y
depresivas, y la de separacin y de castracin. La cualidad del supery vara desde un
sadismo extremadamente primitivo hasta un ideal del Yo, benigno y sintnico.
Para D.W. Winnicott el paciente fronterizo rene las siguientes caractersticas:
Su miedo es la "desintegracin, la sensacin de aniquilacin", lo que significa la
presencia indudable de las "ansiedades impensables" de Winnicott (ansiedades
psicticas) ligadas a los primeros momentos del desarrollo humano.
Son casos que exigen el conocimiento y manejo de estas ansiedades por parte
del analista (muy distintos a los neurticos). Requieren un verdadero sostn
(holding), aunque simultneamente, ofrecen un sorprendente insight.
Presentan la coexistencia de primitivsimas ansiedades orales con una
simbolizacin onrica muy rica y en estrecha relacin con su proceso teraputico
Pueden efectuar un muy firme desarrollo en el proceso analtico pero son muy
sensibles a la conducta intrusiva del analista, incluso la interpretativa si no
respeta su tiempo.
Samuel Atkin (1974) dice que lo que tienen en comn es un defecto crucial en la
funcin sinttica del Yo. Cree que presentan detenciones en su desarrollo y clivajes
entre las funciones de pensamiento, las cognitivas y las lingsticas. Sostiene que el
anlisis de estas disfunciones no produce ansiedad y que esto constituir la prueba de
que no es una defensa. Para Atkin estos pacientes pueden tolerar sorprendentes
contradicciones en el pensamiento y la accin.
Por la misma poca, J avier Maritegui seala como psicopatologa bsica del borderline
lo siguiente:
1. Deficiente sentido o conciencia de identidad y fluctuante contacto con la
realidad.
2. Precaria estabilidad psquica con proclividad a la regresin en situaciones no
estructuradas o de stress y deficiente control sobre la conducta impulsiva
3. Psicopatologa variopinta a veces extrema, con combinacin sintomatolgica
de la psicosis, la neurosis, la psicopata y la psicosomtica.
4. Discordancia entre la apariencia pansintomtica del cuadro y la gravedad de
sus expresiones comportamentales
5. En la esfera afectiva lo distintivo es la anhedona (incapacidad para
experimentar sentimientos placenteros o gratificantes). La clera, la depresin,
son los principales afectos que manifiestan.
6. Intentos suicidas reiterados, excesos episdicos de ingestin de alcohol,
estimulantes o sedantes. Transgresiones sexuales o promiscuidad.
Pfeiffer (1974), Gunderson (1977) y Singer (1975), coincidiendo con los hallazgos de
Grinker (1968) destacan las siguientes caractersticas de la personalidad fronteriza:
Sintomatologa poblada de combinatorias y sucesin de sntomas neurticos,
psicosomticos, psicopticos y hasta psicticos en distinto grado y severidad
Por lo anterior, se hacen necesarias varias entrevistas para hacer un diagnstico
apropiado.
El comportamiento se caracteriza por impulsividad que conduce a promiscuidad
sexual, adicciones a drogas, actos destructivos y perversiones.
Las relaciones interpersonales no son satisfactorias por la ausencia de la
reciprocidad; ms bien se da una tendencia a la dependencia, a demandar y a
manipular.
La capacidad para analizar la realidad y funcionar laboral y socialmente no estn
seriamente deterioradas.
Ocurren episodios psicticos transitorios, frecuentemente relacionados a la
tensin, nunca se convierten en esquizofrenia, son ajenos al Yo, no
sistematizados y a veces asumen la forma de conciencia afectada.
La condicin es estable y duradera sin ningn deterioro, el paciente es el mismo
durante su vida ("inestabilidad estable").
Propensin a regresiones profundas (incluso en una misma sesin).
Presentan una intensa afectividad caracterizada predominantemente por ira y
depresin (vivida como soledad y vaco en lugar de tristeza).
El paciente no tiene una identidad consistente definitiva. Existe una falta de
integracin con su personalidad total, que se manifiesta en inconsistencia del
comportamiento.
Carmelo Monedero (1978) destaca de la patologa border:
Presentan una buena resistencia a la psicosis franca. Los casos leves dan el aspecto de
una neurosis de carcter. Los casos intermedios, experimentan un intenso vaco
interior, del que se defienden ocupndose activamente en temticas externas. Esta
especie de fiebre ocupacional los distancia de su vaco interior. En los casos ms
graves, el vaco interior no puede compensarse y aparecen sentimientos de
despersonalizacin y las relaciones objetales se hacen muy frgiles e inexistentes.
Si se tuviera que resumir la sintomatologa polimorfa del border en uno solo
determinado, este sera el vaco interior. Dicho vaco es el resultado de tener un Yo
dbil que no le sirve para relacionarse con el mundo exterior.
Segn la Asociacin Psicoanaltica Americana, en los estados borderline la adaptacin
superficial al ambiente y la habilidad de mantener relaciones objetales, pueden estar
relativamente intactas, de ah que muchas funciones yoicas estn bastante bien
conservadas. Presentan una debilidad en las defensas contra los impulsos instintivos
primitivos y una interferencia con la evaluacin adecuada de la realidad, el pensamiento
lgico, la adaptacin al ambiente y otros aspectos del funcionamiento yoico. Bajo stress,
los aspectos psicticos, pueden surgir a la luz, pues la flexibilidad y adaptabilidad de
estos pacientes, est reducida. A menudo fallan en el reconocimiento de sus dificultades
como sntomas y por lo tanto, no tienen deseos significativos de ayuda, salvo en
situaciones de emergencia.
La 3. Revisin de la Clasificacin de la Asociacin Psiquitrica Americana exige para
el diagnstico la presencia de 5 de los 8 criterios siguientes:
1. Impulsividad o impredictibilidad en por lo menos dos reas potencialmente
autodainas (por ej. gastos, sexo, juego, droga, robo, sobreingesta alimentaria,
etc.)
2. Estilo de relaciones interpersonales intensas o inestables con remarcados
cambios de actitud, idealizacin, denigracin o manipulacin.
3. Ira intensa e inapropiada o falta de control de la misma.
4. Trastornos de la identidad manifestados por incertidumbre acerca de la
autoimagen, identidad sexual, metas, cambios de carrera, valores, etc.
5. Inestabilidad afectiva, del humor normal a la depresin en pocas horas.
6. Intolerancia a la soledad con depresin cuando esto ocurre.
7. Actos autodainos (gestos suicidas, automutilaciones, accidentes recurrentes,
peleas).
8. Sentimientos crnicos de vacuidad o aburrimiento.
Para Perry y Klerman (1980) los mecanismos de defensa principales de los border son
primitivos y comprenden:
Actuacin de tensiones y conflictos, externalizando sus problemas, culpando a
otros de sus insatisfacciones. Esta proyeccin caracteriza su defensa contra el
enojo.
Actan como si fuesen todopoderosos.
Idealizacin primitiva
Negacin de la importancia de determinados sentimientos recientes.
Escisin (separan al mundo en dos partes, dividen rgidamente pensamientos y
sentimientos positivos y negativos y se identifican proyectivamente[8]La causa
de la escisin es desconocida pero protege al paciente de la ambivalencia y de la
ansiedad que le produce el reconciliar los extremos contradictorios, a expensas
de tener una personalidad inestable (los normales pueden soportar sentir dos
estados contradictorios ms tolerablemente).
Tambin describieron en ellos, mayor preocupacin por s mismos que por los dems
(poca empata con los otros). Importante ansiedad de separacin[9]y difusin de la
identidad (sentimientos subyacentes de inferioridad e inseguridad e incapacidad para
luchar con problemas).
Bergeret sintetiza la evolucin histrica ordenndola en cuatro "modelos bsicos":
1) como formas menores de psicosis,
2) como formas mayores de neurosis,
3) como formas de pasaje entre neurosis y psicosis y
4) como formas nosogrficas independientes.
1. El modelo psictico tiene como antecedente la descripcin de "heboidofrenia" creada
por Kahlbaun (1885) quien las ubic como psicosis de la adolescencia y las defini
como trastornos caracteriales, con prdida progresiva del sentido moral y propensin a
la delincuencia, pero sin deterioro terminal.
Kraepelin se refiri a modos dbiles de demencia precoz
E. Bleuler, en la dcada de 1940, la denomin "esquizofrenia latente", hallando a
menudo un sntoma catatnico o paranoide oculto en la misma.
Stone opina que la neurosis narcisista de Freud, que retira el soporte orgnico a la
esquizofrenia, se ubica en la misma direccin que la rectificacin bleuleriana de la
demencia precoz de Kraepelin, que es el germen de concepto de fronterizo.
R.P. Knight (1954) describe el concepto de sndrome limtrofe bajo la denominacin de
"esquizofrenia fronteriza".
Para Henry Ey (1955) habla de una forma ms superficial de esquizofrenia a la que
llama esquizoneurosis y que caracteriza como una forma de discordancia ms episdica
y menos profunda, enraizada en un carcter esquizoide que conduce a comportamientos
extraos, actitudes de aislamiento o de existencia parasocial, con rasgos tales como:
originalidad extrema; oposicionismo sistemtico; trabajos fantsticos y proyectos
extravagantes. A menudo, agrega Ey, toda la conducta, la moral y la concepcin del
mundo estn teidas de delirio (creencias mgicas, espiritismo, erotomana, etc.)
En 1979 Bryce Boyer resume la naturaleza del "psictico fronterizo" indicando por tal a
un trastorno caracterolgico severo, que ha sufrido uno o ms episodios psicticos
pasajeros sin estar bajo la influencia de txicos.
2. El modelo neurtico, tal como se lo comprende hoy, proviene del freudianismo,
especialmente del estudio de la patologa del yo, en el sentido de detencin en el
desarrollo o fijacin. Stern (1938) fue el primero en dar al trmino borderline su status
formal, al deslindar a un grupo de pacientes demasiado enfermos para ser analizados al
modo clsico. Los pacientes de Stern mostraban aspectos semejantes a las
"personalidades como si" descritas por Helen Deutsch, con graves fallas en el proceso
de formacin del yo y supery.
3. Dentro del modelo transicional que ubica al fenmeno borderline como forma de
paso entre la neurosis y la psicosis, hallamos autores como Markovitch quien afirm
que el estado lmite no es una entidad autnoma, sino una metamorfosis, el producto de
la transformacin de una estructura psicopatolgica en otra.
4. El modelo autnomo se dirige al diagnstico estructural, acorde al patrn analtico de
las estructuras mentales y se refiere bsicamente a una perturbacin en el
desenvolvimiento del yo con defensas pobremente organizadas e inmaduras. Dentro de
este modelo encontramos a Bergeret quien sostiene que no puede negarse la existencia
de estados nosolgicos situados fuera de la lnea estructural neurtica o psictica. Este
autor sostiene de manera tajante, que la ms neurtica (en apariencia) de las estructuras
psicticas y la ms psictica (en apariencia) de las estructuras neurticas, no llegarn
jams a encontrarse en un punto comn de la organizacin del yo. En toda estructura
psictica existe una combinacin particular y durable entre renegacin de la realidad,
primaca de la libido narcisista, el principio de placer y los procesos primarios, retiro de
cargas del objeto y fenmenos proyectivos diversos; en toda estructura neurtica
persiste una asociacin especfica y efectiva que engloba bajo la primaca del Edipo, la
represin de las pulsiones, la conservacin del juego de los procesos secundarios, el
principio de la realidad y la libido objetal y el conflicto confinado al interior del yo.
Toda economa psictica pone en juego, en ms o en menos, la identidad del sujeto, en
tanto que la economa neurtica conserva un cuestionamiento centrado sobre el registro
genital. Bergeret sostiene que los estados lmites se caracterizan por presentarse,
sintomatolgicamente, como intermediarios entre psicosis y neurosis: sin sntomas
neurticos netos y sin descompensacin psictica franca. Segn este autor, el peligro
inmediato del que se defienden es la depresin y los describe como personas carentes
de autonoma que tienen muy poca tolerancia a la ansiedad y que reaccionan fcilmente
con agresividad.
Los describe como incapaces de aceptar un objeto amoroso que frustra y gratifica
porque estn incapacitados para realizar la sntesis de lo positivo y lo negativo. Estas
actitudes ambivalentes terminan deteriorando al Yo en su funcin intermediaria.
En 1952 Arlene Wolberg es la primera en considerar dentro del cuadro borderline los
componentes masoquistas que los llevan muchas veces a negar sus propios valores,
complicndose este problema debido al uso intenso de la negacin y la renegacin que
les impiden reconocer sus reales posibilidades. Segn esta autora, el sndrome
borderline es una tcnica salvavida, una manera de vivir sado-masoquista de la cual el
paciente es consecuencia de una situacin a la que fue constantemente arrojado a la
ansiedad por la actitud de los progenitores.
Timsit (1971) sostiene que los estados lmites son el resultado de una depresin del yo
sufrida en un estadio precoz del desarrollo psicoafectivo.
Zilboorg describi a este cuadro como "esquizofrenia ambulatoria" por no requerir
internacin, mientras que Knight lo denomin esquizofrenia fronteriza y sostiene que la
sintomatologa neurtica constituye una defensa contra la desorganizacin psictica.
Chessick observ en las quejas del fronterizo, una exageracin de los lamentos de la que
se denomina "gente normal": sentimientos de prdida de identidad, crisis del sistema
valorativo y agobiadora experiencia de soledad.
Elizabeth R. Zetzel postula que el trmino borderline es insatisfactorio por dos razones:
la primera de ellas es que al no existir una clara lnea de diferencia entre psicosis y
neurosis, no resulta correcto referirse a bordes o lmites; en segundo lugar porque apoya
la tendencia a eludir el diagnstico sutil frente a estados psicticos encubiertos.
A pesar de esto sostiene que el trmino seguir en uso principalmente por el hecho de
que el psicoanlisis ha llevado al reconocimiento de los mecanismos psicticos en la
neurosis y an en los caracteres normales y tambin por el hecho de que el
levantamiento de ciertas defensas en el anlisis puede conducir a la formacin de
sntomas psicticos.
Donald W. Winnicott, en 1969, defini claramente su posicin al respecto, diciendo
"por caso borderline entiendo el tipo de caso en que el ncleo de la perturbacin es
psictico pero el paciente tiene suficiente organizacin psiconeurtica para presentar
siempre desrdenes psiconeurticos o psicosomticos cuando la ansiedad psictica
central lo amenaza crudamente" y contina "en el anlisis de los casos borderline uno
tiene la oportunidad de observar los delicados fenmenos que dan indicadores para la
comprensin de los estados esquizofrnicos verdaderos". (Paz, C. y otros, 1977)
Gunderson y Singer en 1978 (Paz, 1977 op.cit.) identificaron seis criterios que sirven
para distinguir al paciente fronterizo y que son aceptados tambin por otros autores.
Estos son:
1. La presin de un sentimiento intenso, generalmente depresivo u hostil.
2. Una historia de comportamiento impulsivo.
3. Desadaptacin social.
4. Breves experiencias psicticas.
5. Respuestas grotescas, derestas, ilgicas o primitivas a pruebas psicolgicas
no estructuradas como la de Rorschach pero no en pruebas ms estructuradas
como la Escala de Inteligencia Adulta de Wechsler.
6. Relaciones que vacilan entre superficialidad transitoria e intensa dependencia.
Sntesis[10]
1. El trmino fronterizo nace en la literatura anglosajona a fines de] siglo XIX. Hugues
lo utiliza por primera vez en 1884.
2. El vocablo borderline puede ser traducido como frontera, lmite o zona marginal, por
lo que se usa para sealar los casos lindantes con la neurosis y psicosis.
3. Se puede sintetizar la evolucin histrica de la nocin de caso fronterizo ordenndola
como cuatro "modelos bsicos"; como formas menores de psicosis, como formas
mayores de neurosis como formas de pasaje entre neurosis y psicosis y como formas
nosogrficas independientes.
4. Es indiscutible que la moderna psicopatologa ha mostrado un generalizado inters
hacia la estructura denominada fronteriza y que ella ha sido descrita e investigada
esencialmente en algunos pases del mundo occidental, no existiendo parecera,
descripciones o hallazgos de tal estructura en otras culturas.
5. Como contribuciones esenciales para la conceptualizacin del paciente fronterizo
podramos sintetizar los siguientes elementos: a) su consideracin como una entidad
clnica "especfica y reconocible"; b) el examen de los conflictos especficos del nivel
psictico, y su aislamiento de "la desintegracin y disolucin del self" como principal
peligro enfrentado por el paciente psictico, aunque puede aparecer en el limtrofe en
sus tpicos episodios regresivos bajo stress. Asimismo la importancia de la
diferenciacin self no self como preocupacin permanente de estas personas; e) la
sntesis acerca de las defensas tpicas del fronterizo: escisin, negacin, idealizacin
primitiva, identificacin proyectiva, omnipotencia y desvalorizacin, como tambin la
observacin sobre las fallas de su mecanismo de represin; d) otro punto digno de ser
destacado es el examen del "estado del yo y sus funciones, pleno de valiosa
observaciones, tales como los efectos del borramiento de los lmites yoicos (confusin
mundo internomundo externo, sentimientos de irrealidad y despersonalizacin).
6. La Tercera Revisin de la Clasificacin de la Asociacin Psiquitrica Americana,
emplea dentro de la categora de desrdenes de la Personalidad, las denominaciones de
personalidad fronteriza y de personalidad esquizotpica. En ambas formas categoriales
se encuentra enmarcado el sndrome limtrofe.
7. Esta personalidad se caracteriza esencialmente por la inestabilidad en las relaciones
interpersonales, fundamentalmente el humor y el sentido de identidad o autoimagen.
Con frecuencia se acompaa de rasgos de otros desrdenes de la personalidad tales
como la esquizotpica, la histrinica, la narcisista y la antisocial. Para el diagnstico se
requiere como caractersticas: el funcionamiento continuo y no limitado a episodios de
enfermedad, el deterioro significativo del funcionamiento social u ocupacional y el
malestar subjetivo. Se exige por lo menos la existencia de cinco de los ocho criterios
operacionales siguientes: a) Impulsividad o impredecibilidad por lo menos en dos reas
que son potencialmente autodainas: por ejemplo: gastos, sexo, juego, uso de drogas,
robos en tiendas, sobreingesta de alimentos, actos autodainos; b) Un estilo de
relaciones interpersonales intensas e inestables con marcados cambios de actitud,
idealizacin, denigracin o manipulacin (con el uso de otros para el logro de los
propios fines); c) Ira intensa e inapropiada o falta de control de la ira, por ejemplo,
prdida frecuente de la calma o actitud de persistente enojo; d) Trastornos de la
identidad manifestados por incertidumbre acerca de cuestiones selectivas o la
autoimagen, identidad sexual, metas de gran aliento o cambios de carrera, patrones de
amistad, valores o lealtades; e) Inestabilidad afectiva: cambios marcados que van desde
el humor normal hasta la depresin, la irritabilidad o la ansiedad durante horas, slo
raramente ms de pocos das, con retorno al humor normal, f) Intolerancia a permanecer
solo, con depresin cuando esto ocurre; g) Actos autodainos: gestos suicidas,
automutilaciones, accidentes recurrentes, peleas; h) Sentimientos crnicos de vanidad y
aburrimiento.
8. De acuerdo a la revisin de Carlos Paz los elementos coincidentes a nivel de los casos
adultos seran esencialmente: ansiedad constante y difusa con exacerbaciones cercanas
al pnico; fallas en el control de impulsos e intolerancia a la frustracin; rabia como
manifestacin afectivoagresiva; trastornos en la relacin con la realidad y adaptacin
superficial con actuaciones o conductas bizarras; presencia de fantasas tambin bizarras
en la consciencia o el inconsciente, con predominio del carcter sadomasoquista de las
mismas; inteligencia normal o alta, con instruccin secundaria o universitaria. Se
caracteriza el anlisis por la superposicin de una transferencia psictica con otra
neurtica; la contratransferencia es intensa y agotadora; con material de muy distintos
niveles libidinales y presencia de rasgos caticos.
Con carcter de componentes muy frecuentes, se han encontrado los siguientes rasgos y
sntomas: trastornos en la relacin con la realidad; trastornos del pensamiento; rabia
como manifestacin agresivoemocional; expresiones corporales primitivas; ansiedades
confusionales; trastornos de la vida sexual; fenmenos transferenciales y
contratransferenciales tpicos, a lo que se agregara la circunstancia de tratarse de un
cuadro verificado en personas de menos de 40 aos; de buen nivel intelectual y con
educacin predominante universitaria, o por lo menos de nivel secundario.
Las caractersticas esenciales en comn de todos los grupos estudiados por los
distintos investigadores son:
a) rabia como nico o esencial afecto;
b) trastorno en las relaciones afectivas, que son anaclticas, dependientes y
complementarias;
c) ausencia de indicadores de autoidentidad consistentes;
d) depresin con tonalidad de soledad.
Los nicos rasgos que unifican a todos los casos presentados son: la cronicidad del
trastorno y la no deteccin de sintomatologa que permita diagnosticar psicosis a nivel
clnico junto a la presencia de profundas regresiones en el proceso teraputico con
mantenimiento de sus niveles de adaptacin habitual; este ltimo fenmeno lo
consignan expresamente: Hunter, Little (Beatriz y Rosemary), Boyer, Mahler, Searles,
Atkin, Masterson, Viar y Giovacchini.
9. El diagnstico de la categora limtrofe en la niez, no slo es importante para el
conocimiento de este desorden, sino tambin para un mejor entendimiento de la
psicopatologa esquizofrnica en la adultez, partiendo de la hiptesis de que cada adulto
que desarrolla una esquizofrenia ha sido un esquizofrnico fronterizo en la infancia.
10. En las teoras vinculadas a la psicognesis es comn la falta de estudios sistemticos
y prolongados y de adecuados seguimientos. Es importante en la etiologa borderline la
fase de separacinindividuacin y el papel de la madre en esta etapa de la vida del nio,
como lo afirma Mahler, pero tambin debe considerarse esencial pensarla en trminos
de procesos de duelo, siguiendo a Melanie Klein y sus continuadores.
11. Un extenso nmero de planteamientos respecto a la etiopatogenia de los estados
lmites proponen como fundamental un defecto en la neutralizacin de la energa
instintiva, que hace difcil la fusin de los impulsos sexuales y agresivos, al mismo
tiempo que tienden a explicar este trastorno como consecuencia:
a) de un factor constitucional (por ejemplo: fijacin a organizaciones primitivas
de la libido, dificultad para pasar de un estado a otro, defectos innatos del yo, un
potencial fsico inadecuado) o
b) de una relacin perturbada con la madre (por ejemplo, inconstancia materna,
incapacidad para mantener un contacto emptico con el nio, apoyo a la
negacin de la realidad de separacin). Existe, adems, una posicin intermedia,
la cual sostiene que no es posible determinar en que proporcin participan lo
constitucional y lo ambiental en estos casos.
12. Son rasgos comunes las parejas parentales con seria patologa y el hecho de provenir
casi todos los casos de la clase media alta. Pueden presentar micropsicosis, pero no se
verifica salvo en escasas excepciones la presencia de psicosis a nivel clnico y mucho
menos la psicotizacin crnica.
Estudios empricos, han determinado que el ambiente familiar de los nios marginales
suele distinguirse por el grado de disturbio. Aprecindose historias de separacin, abuso
y negligencia; tensin rgida en el vnculo marital; comportamiento bizarro en uno de
los miembros de la pareja; inconsistencia en el cuidado de los hijos, y padres
rechazantes y preocupados de s mismos.
13. Se han observado tres maneras distintas de evolucin de este sndrome:
a) Bastante estable aparentemente, a pesar de que se puede descompensar en
cualquier momento de la vida; siendo dicha consistencia resultado de
renunciamientos, soluciones de compromisos o enmascaramientos. A esta forma
parecen corresponder la mayora de estos cuadros.
b) Con una sintomatologa ms activa aunque encubierta, adopta dos
modalidades; una en la que la ansiedad es el sntoma central y otra en la cual la
angustia se focaliza en la esfera sexual.
c) En la que crisis continuas interrumpen la relativa estabilidad de la
organizacin fronteriza de la personalidad.
14. Como coincidencias en los nios se destacan netamente ansiedad intensa,
por momentos limtrofes con el pnico; violentas explosiones de rabia; pobre
control de impulsos; descargas de tensin a travs del aparato muscular;
conductas bizarras; trastornos en el lenguaje; trastornos en el aprendizaje a pesar
de tener un coeficiente normal o alto; cierta perturbacin en el sentido de
realidad con confusin sujetoobjeto, como consecuencia de confusin en las
representaciones del self y de los objetos; aparicin de fantasas bizarras
especialmente durante el proceso teraputico, las coincidencias seran: distinta
conducta dentro y fuera del tratamiento y entre una sesin y otra, con
alternancias impredecibles; impresin de caos; habilidad en el control,
particularmente con la ayuda de estmulos externos, existencia potencial del yo
observador; cambio sbito del material por la interpretacin; transferencia
intensa con momentos autistas, simbiticos y escasa manifestacin a nivel
neurtico; surgimiento en el terapeuta de reacciones contratransferenciales
intensas; sentimientos de horror; sorpresa; imposibilidad de pensar. Sera comn
tambin cierto grado de adaptacin a la realidad, tanto en nios como en adultos.
15. Uniendo todo lo reseado con la coincidencia esencial en el no psicotizarse de
manera estable, tanto los nios y adolescentes fronterizos como los adultos, a pesar de
sus indudables oscilaciones regresivas en su vida cotidiana, como en el proceso
teraputico, parece acentuarse la posibilidad de que constituyan una sola estructura
psicopatolgica.
16. Algunos investigadores consideran que los tests psicolgicos:
a) Son tan aceptables para diagnosticar los casos borderline, como las entrevistas
estructuradas e inestructuradas diseadas especialmente con dicho fin.
b) Son tiles para efectuar inferencias acerca del pronstico y curso del tratamiento.
c) Pueden ayudar a comprender de un modo ms detallado el funcionamiento individual
del limtrofe.
d) J uegan un papel importante, pues permiten en mnima escala mediante la
interrelacin pacienteevaluador, conocer cmo estos individuos se comportan en la vida
diaria.
e) Es importante que el psiclogo est consciente: 1) que no debe dejarse involucrar en
las relaciones emocionales y fantasas del fronterizo; 2) que debe brindarle el apoyo
suficiente en los momentos en que los estmulos le provocan ansiedad o deprimen; y 3)
que debe tener gran flexibilidad, para modificar la forma de administrar las pruebas, a
fin de proporcionarle el soporte adecuado ante sus fracasos yoicos.
17. Es vital determinar con precisin los conceptos de psicosis, neurosis y psicopata, a
fin de lograr un apropiado diagnstico diferencial del cuadro fronterizo. En los
pacientes fronterizos coexiste lo "neurtico" y lo "psictico", como dos modos de
funcionamiento mental, del predominio de uno sobre el otro resaltarn conductas, las
cuales sealarn, en cada caso particular, si se acerca ms a la neurosis o a la psicosis.
18. La inhabilidad para abandonar fcilmente las relaciones con los objetos externos, la
suficiente diferenciacin selfobjeto y una cierta estabilidad de las operaciones
defensivas, son ndices de utilidad para discriminar los estados lmites de la
esquizofrenia.
19. Mientras que para distinguir la neurosis de los casos borderlines se debe considerar
el grado de constancia de la identidad, los mecanismos de defensa y la prueba de
realidad. Hallndose en el neurtico un yo estable, altos niveles defensivos y contacto
adecuado con el medio; en cambio en el marginal se presenta el sndrome de identidad
difusa, defensas primitivas y prdida de la realidad ante estmulos con intenso
significado emocional.
20. Es importante destacar tambin que as como en la psicosis se manifiesta la angustia
de destruccin y en la neurosis la de castracin, en los individuos borderlines se da la de
separacin, que es de tipo depresivo por prdida del objeto.
21. Si comparamos al limtrofe con el psicpata encontraremos que: a) el primero esta
precariamente adaptado, muestra fantasas extraas, puede experimentar trastornos
severos frente a situaciones genitales concretas, evidencia poca actuacin impulsiva, e
impresiona como inseguro y distante; y b) el segundo es incapaz de posponer la
satisfaccin de sus deseos, tiene escasa fantasa a, vive la sexualidad de manera
impersonal, demuestra poca previsin sobre sus actos, y aparenta simpata e
inteligencia.
22. En cuanto al pronstico de la psicopatologa fronteriza no hay an consenso; siendo
algunos autores bastante optimistas y otros menos. Sin embargo, en trminos generales,
podemos afirmar que ste se caracteriza por una escasa tendencia a evolucionar
acompaada de un mnimo deterioro, estando el xito de su tratamiento condicionado a
la naturaleza de la temprana afeccin, las influencias patognicas ambientales y la edad
del paciente.
Pensamos que actualmente el diagnstico de sndrome fronterizo, ms all de la
existencia de parmetros claros para efectuarlo, debe la importancia de su frecuencia al
panorama actual de la sociedad capitalista, consumista y competitiva, con grave crisis
axiolgica, que tolera permisivamente la aparicin de formas de marginalidad social y
la existencia de rasgos de personalidad impensables un siglo atrs cuando Freud
descubri que en mayor o menor medida todos padecamos de neurosis.
En la poca actual la prdida de la identidad, situacin que se vive con la aparicin de
sentimientos de vaco y futilidad, se halla ligada tambin, a la notoria crisis de las
instituciones, que antao contenan a sus miembros, brindndoles un marco adecuado
para la sublimacin de sus impulsos.
Queremos finalizar este trabajo con una frase de Ttolo que nos parece resume
poticamente, el cuadro que aqu intentamos describir: "Una posible metfora de lo
borderline sera que son nmades que no pueden asentarse en ninguna regin y viven en
permanente litigio, son nufragos, condenados a vagar, impedidos de poder aposentarse
en el fulgor efmero de una cierta paz". (Ttolo, 1996)

Leer ms:
http://www.monografias.com/trabajos91/borderline/borderline3.shtml#ixzz33uAEpHgh