AMBLIOPA.

GUA DE PRCTICA CLNICA

ASIGNATURA. OPTOMETRA: POBLACIONES ESPECIALES.
PROFESOR: NGEL GARCA MUOZ
TRABAJO ELABORADO POR:
ELISA GMEZ SOLER.
MARISA FERNNDEZ ESTARLICH.
JUAN F. LLORENS HERRANZ.
1
NDICE DE CONTENIDOS


1. DEFINICIN 3
2. DESARROLLO DE LA VISIN 3
2.1. Agudeza visual 4
2.2. Sensibilidad al contraste 4
2.3. Capacidad de detectar la direccin de una lnea 4
2.4. Capacidad de detectar direccin del movimiento. 5
2.5. Estereopsis. 5
2.6. Fijacin Ocular 5
3. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA AMBLIOPA. 5
4. CLASIFICACIN DE LA AMBLIOPA 6
4.1. Ambliopa Orgnica 6
4.2. Ambliopa Funcional 7
a. Ambliopa por deprivacin 7
b. Ambliopa estrbica 7
c. Ambliopa refractiva 7
5. FACTORES DE RIESGO 9
6. PREVALENCIA. DETECCIN PRECOZ. PREVENCIONES 10
7. DIAGNSTICO DE LA AMBLIOPA 11
7.1. Historia del Paciente 11
7.2. Examen Ocular 11
2
8. TRATAMIENTO DE LAS AMBLIOPAS 14
8.1. Introduccin 14
9. SECUENCIA DE TRATAMIENTO 16
9.1. Prescribir la Compensacin ptica 16
9.2. Mejorar las capacidades monoculares centrales 17
9.3. Endotropas 19
9.4. Tcnicas de estmulo de la fusin sensorial 21
9.5. Desarrollo de fusin motora 22
9.6. Exotropas 23
9.7. Tratamiento de los estrabismos ms comunes 23
9.8. Endotropa del lactante 23
9.9. Endotropa acomodativa 24
9.10. Total 24
9.11. Parcial 25
9.12. Exotropa 25
10. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 27








3
1. DEFINICIN.

El termino Ambliopa proviene del griego amblys (romo, dbil) y ops
(ojo) y significa disminucin de la Agudeza Visual (AV). Hipcrates ya lo citaba
en su coleccin de escritos como la disminucin de la AV pero sin agregar
mayores detalles.
Clsicamente se considera ambliopa al dficit de AV de uno o ambos
ojos, sin causa orgnica conocida, por estimulacin insuficiente inadecuada
durante el periodo
1
crtico del desarrollo visual que va desde el nacimiento
hasta los 9 aos.
Actualmente este concepto se considera insuficiente, pues no slo est
definida por la AV, sino por el dficit de sensibilidad al contraste, dificultad en la
localizacin espacial, distorsin espacial y la reduccin de la estereopsis.


2. DESARROLLO DE LA VISIN.

El desarrollo de la visin se produce de una forma paulatina desde el
nacimiento y est condicionado por el nivel de maduracin neurolgica y
factores extrnsecos como la informacin visual, el tacto y la motilidad
2
.
Los diversos componentes de la funcin visual sobre todo la AV central,
la visin perifrica y la visin binocular, presentan al nacer niveles de
maduracin distintos
2
. Se individualizan en su organizacin y en su desarrollo
en el curso de un periodo de plasticidad o periodo crtico ms o menos
prolongado.
Conocer las propiedades del desarrollo visual nos permite deducir
dependiendo del tipo de agresin
3
, la poca en la que se produjo y el tiempo
que sta se mantuvo, las manifestaciones clnicas que van a manifestarse.
Veamos por tanto el desarrollo de cada uno de los componentes de la
funcin visual.




4
2.1. Agudeza visual.
La agudeza visual es la capacidad que tenemos para detectar los
objetos en buenas condiciones de luminosidad, tiene su auge tempranamente y
depende del desarrollo de la retina y sus fotorreceptores.
Existen condiciones que hacen que el ojo del Recin Nacido (RN) se
comporte visualmente de forma diferente a la del adulto: es chato y de pupilas
ms pequeas. La fvea mide 6 milimicras
3
(adulto 1,6 milimicras) y los
fotorreceptores son ms cortos, por tanto, absorben menos luz. La AV medida
por potenciales evocados es de 05/10 (20/40) alrededor del quinto mes y el
primer ao de vida alcanza 2/10. El nio alcanza la mejor AV hacia los 10 aos.

2.2. Sensibilidad al contraste.
Es la capacidad que tenemos de distinguir un objeto del fondo, depende
del desarrollo de los fotorreceptores. En la fvea a medida que el cono se
vuelve ms grande y estrecho, la capacidad para captar la luz, es mejor y por lo
tanto la sensibilidad al contraste aumenta. Entre el nacimiento y las 10
semanas de vida
3
, aumenta para todas las frecuencias. La sensibilidad para las
altas frecuencias es rpida y continua hasta los 4 aos. Adquiere su pico ms
alto a los 9 aos y en adelante disminuye. La sensibilidad a las frecuencias
ms bajas es ms lenta y llega hasta los 9 aos de edad. Tambin afecta a la
sensibilidad al contraste:
La capacidad de discriminar el color. sta depende del tamao de los
fotorreceptores. A los 2 meses
3
se distingue el rojo del blanco. A medida que el
nio crece los conos mejoran la absorcin de las diferentes longitudes de onda.
La capacidad de adaptarse a la oscuridad. Depende de la regeneracin
del pigmento en el segmento externo del fotorreceptor. sta es la misma que
en el adulto.

2.3. Capacidad de detectar la direccin de una lnea.
Ya existe en el RN. Poder detectar lneas horizontales o verticales
sucede antes y se localiza en capas ms primarias de la corteza si la
comparamos con la capacidad de la visin estereoscpica.


5
2.4. Capacidad de detectar direccin del movimiento.
Medida en el RN por el tambor optocintico est presente y madura
completamente ms o menos hacia los 7 8 aos de edad. En un nio de tres
meses el movimiento de un objeto no se detecta hasta los 40 grados de la
fvea en el campo temporal
3
, madurando hasta los 80 grados a la edad de 10
meses que es el nivel adulto.

2.5. Estereopsis.
Es la capacidad de fusionar cerebralmente la informacin que viene de
cada uno de los ojos en el espacio. Se desarrolla ms tarde y no existe en el
momento del nacimiento. La estereopsis ocurre entre los 2 y 5 meses
3
y
aumenta rpidamente al sexto mes. Despus de este periodo, aumenta poco
hasta los tres aos. Las clulas corticales de capas superiores reciben seales,
que vienen de ambos ojos y, por lo tanto, la capacidad de trabajar juntos se
desarrolla tambin. Esto hace que la vergencia y la capacidad de mantener los
ojos en ortotropa sean firmes en el momento en que se adquiere
binocularidad.

2.6. Fijacin ocular.
Su desarrollo es paralelo al de la AV y los movimientos oculares y ya
est presente el RN. La capacidad de seguir con la mirada aparece a los 2
meses
3
, etapa en la que mejora la AV. La vergencia se perfecciona cuando
aparece la visin estereoscpica.


3. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA AMBLIOPA.

Los requisitos fundamentales para el desarrollo visual normal
1
en el nio
son:
- Imagen retiniana clara en cada ojo.
- AV igual o muy semejante en ambos ojos.
- Alineamiento ocular preciso
Si alguno de estos requisitos falla, se produce lo que conocemos como
ambliopa.
6
Para poder decir que un nio tiene ambliopa deben cumplirse los
siguientes criterios diagnsticos
1
:
- AV menor a 20/30 en ambos ojos en caso de ambliopa bilateral o
dos lneas menos de visin del ojo afectado, respecto al otro, en los
casos de ambliopa unilateral. Todo esto realizado con la correccin
ptica adecuada de acuerdo con la refraccin del nio.
- Ausencia de otras patologas orgnicas que explique la mala AV.
- Aparicin durante el periodo crtico del desarrollo de la visin.


4. CLASIFICACION DE LA AMBLIOPA.

Existen dos causas bsicas de la ambliopa: las orgnicas y las
funcionales. La ambliopa funcional puede subdividirse a su vez en ambliopa
por deprivacin, ambliopa estrbica y ambliopa refractiva.

4.1. Ambliopa orgnica.
Se denomina ambliopa orgnica a una disminucin de la AV a partir de
procesos patolgicos que alteran a la estructura celular de la retina o de las
vas visuales
2
(coriorrenitis, asociada a la toxoplasmosis congnita,
cicatrizacin macular causada por traumatismo, retinoblastoma que afecta a la
mcula, hipoplasia o atrofia del nervio ptico). Ceguera cortical del Sistema
Nervioso Central despus de una meningoencefalitis.
Algunos tipos de ambliopa orgnica pueden presentar cambios
suboftalmolgicos como el nistagmus, al acromatopsia, el albinismo, y las fases
tempranas de la distrofia macular hereditaria.
La mayor parte de ambliopas orgnicas son permanentes e
irreversibles. Sin embargo en algunos casos puede obtenerse la mejora de la
visin cuando se tratan los problemas estructurales.




7
4.2. Ambliopa funcional.
En todos estos casos, la estructura celular de la retina y de las vas
visuales aparecen normales, con una alteracin de la funcin de estas
estructuras. El grado del trastorno depende de varios factores
2
.
- Edad de inicio
- Gravedad de la alteracin de la imagen retiniana
- Duracin de la alteracin de la visin
- Edad de paciente cuando se aplica un tratamiento
Dentro de la ambliopa funcional podemos hacer la siguiente
subdivisin:

a. Ambliopa por deprivacin.
Tambin ha sido llamada exapopsia o ambliopa por desnudo, es el tipo
de ambliopa funcional ms grave y de tratamiento ms difcil. En este caso, en
un ojo no se forma imagen retiniana debido a una catarata, ptosis total,
tarsorrafias, hemangiomas, opacidad corneal, vendaje o parcheado de un ojo u
otros problemas que producen el desuso total del ojo amblipico.

b. Ambliopa estrbica.
En esta patologa la fvea de un ojo es estimulada por una imagen y la
del otro ojo por una imagen distinta producindose, por ello, mecanismos de
adaptacin que lleva a la supresin de la imagen del ojo desviado y la
consiguiente ambliopa en ese ojo, debido a la interaccin binocular anormal.
As como los trastornos estrbicos pueden producir ambliopa tambin los
trastornos amblipicos pueden producir estrabismo. Otra caracterstica clnica
de la ambliopa por estrabismo es la posibilidad de perder la fijacin central con
instalacin de una fijacin excntrica con tpicas dificultades de definicin. Esta
dificultad se caracteriza porque los optotipos aislados se distinguen mejor que
los dispuestos en filas.

c. Ambliopa refractiva.
Es la causada por la falta de enfoque motivado por un defecto ptico
unilateral o bilateral no corregido durante los primeros aos del desarrollo
visual. Existen dos tipos:
8
- Ambliopa isometrpica o bilateral.
Es aquella en la que el defecto de refraccin es similar en ambos ojos,
pero suficientemente elevado como para provocar una prdida del foco
de ambas imgenes retinianas que llevan al anormal desarrollo del
sistema visual. Esta ambliopa es ms frecuente en hipermetropas altas
de ms de 4dp o astigmatismos mayores de 2,5 dp.
- Ambliopa anisometrpica.
Es la causada por la diferencia de refraccin entre ambos ojos, siendo la
hipermetropa ms agravante que el astigmatismo y ste ms que la
miopa. En la miopa las diferencias
5
que inducen a la ambliopa son
mayores que en otros defectos ya que en tales casos todava puede
verse de cerca. A continuacin mostramos una tabla de graduaciones
diferencias
5
que pueden desencadenar la ambliopa refractiva aunque se
suele tomar como norma que una diferencia de ms de dos lneas de la
mejor agudeza visual corregida entre ambos ojos es posible
desencadenante del defecto.

Potentially Amblyopiogenic Refractive Errors

Isoametropa

Diopters
Astigmatism >2.50 D
Hyperopia >5.00 D
Myopia >8.00 D

Anisometropia Diopters
Astigmatism >1.50 D
Hyperopia >1.00 D
Myopia >3.00 D




9
5. FACTORES DE RIESGO.

Los factores de riesgo para desarrollar la ambliopa segn la American
Optometric Association y la American Academy of Ophthalmology guidelines
son
4
:
- Nios prematuros (28 semanas o menos)
- Bajo peso al nacer (1500gr o menos)
- Complicaciones perinatales relacionadas con el SNC
- Enfermedades neurodegenerativas
- Enfermedades endocrinas como la diabetes
- Sndromes sistmicos con manifestaciones oculares
- Hemorragias intraventriculares grado III IV
- Historia familiar de problemas genticos o de la visin relacionados con
la ambliopa o el estrabismo
- Sufrimiento fetal baja puntuacin de Apgar en un parto difcil con
asistencia
- Tratamiento de esteroides sistmicos
- Oxgeno al nacer
- Alto error refractivo
- Artritis reumatoide juvenil
Los factores de riesgo en las madres que pueden causar ambliopa en el
bebe
4
:
- Hipertensin arterial
- Toxemia de embarazada
- Fumar
- Sangrado temprano o tardo en el embarazo
- Sufrimiento fetal
- Trabajo de parto prolongado
- Edad
- Peso al nacer
- Prematuros
- Balance hormonal inadecuado
- RH incompatible
10
- Mala nutricin
- Radiaciones nocivas
- Consumo de drogas o agentes txicos
- Ciertas enfermedades vricas


6. PREVALENCIA. DETECCIN PRECOZ. PREVENCIONES.

Dependiendo de qu criterios son los seleccionados y sobre que
poblacin se hace el estudio la prevalencia tendr distintos valores.
5
(Por
ejemplo el 3,5 % para AV 20/30 y el 1,4% para el 20/40). Aunque la mejor
estimacin de la prevalencia en la poblacin general es del 2%
2
. La ambliopa
anisometrpica refractiva y el estrabismo representan el 90% de la ambliopa y
la ambliopa isometrpica solo representa el 1-2% del total. La incidencia de la
ambliopa en los nios en edad preescolar es de aproximadamente el 0,4%
despus de este periodo la prevalencia ser del 2% sobre la poblacin general.
La ambliopa es una condicin que se puede prevenir y tratar. Si un nio
presenta ambliopa su pronstico visual depender de la etiologa de ella, de la
edad de aparicin (cuanto ms precoz ms severa ser) de la duracin de sta
y del inicio del tratamiento. Este ltimo punto es crtico puesto que cuanto
mayor es la edad de inicio del tratamiento, menores son las posibilidades de
recuperacin visual, debido a la menor plasticidad en el sistema visual del nio.
Pasados los 9 aos es muy difcil de tratar.
La deteccin de las causas de ambliopa en la forma de privacin debe
llevarse a cabo por el pediatra en atencin primaria a las 4-6 semanas de
nacimiento
5
. Los defectos de refraccin y el estrabismo ambliopogentico
tambin deben detectarse durante el primer ao de vida y los nios con riego
deben ser monitorizados anualmente desde el nacimiento hasta los 4 aos. A
partir de los 4 aos est demostrado que los programas de cribado han dado
gran xito en algunos pases.
Debido a que la ambliopa es una condicin totalmente predecible y
tratable durante el periodo crtico del desarrollo, y que de no hacerlo existe un
mayor riesgo de ceguera y unas posteriores limitaciones laborales por la
prdida de la visin binocular. Es por ello totalmente necesario desarrollar un
11
programa de deteccin y seguimiento de esta condicin desde el nacimiento y
a lo largo del periodo de plasticidad del sistema visual.


7. DIAGNOSTICO DE LA AMBLIOPA:

Existe controversia respecto al momento adecuado para el tratamiento
de los estrabismos y ambliopa. El propsito del tratamiento temprano es evitar
el desencadenamiento de anomalas neurocorticales secundarias a la
presencia del estmulo anmalo
6
.
La ambliopa se diagnostica durante un test normal de agudeza visual en
el que se reflejan las habilidades del paciente. El ojo ambliope debe
examinarse primero
7
.
Para evitar falsos diagnsticos en ambliopa o la prdida de alguno de
ellos, el examen debe comprender varias reas, siempre teniendo en cuenta
los factores personales del paciente y el criterio del profesional
8
.

7.1. Historia del paciente:
- Antecedentes familiares y personales del paciente.
- Queja principal (por parte del nio o de familiares).
Es importante mientras elaboramos la historia del paciente observar su
comportamiento visual. Existen sntomas tpicos asociados a la ambliopa. El
nio o sus familiares pueden referir visin escasa en uno o en ambos ojos,
dificultad al realizar tareas que requieren percepcin binocular. Si la ambliopa
est asociada con estrabismo el paciente o sus familiares referirn el problema
esttico o que incluso cierra un ojo o parpadea mucho para evitar diplopa. El
paciente con ambliopa isoametrpica puede presentar signos y sntomas que
indican dficit en las habilidades de percepcin visual
9
.

7.2. Examen ocular:
1. Exploracin externa del aparato visual.
Para identificar normalidad anatmica. Se ha de realizar con una luz
potente para poder ver: prpados, pestaas y crnea
9
.

12
2. Agudeza visual.
Para evaluar la AV de forma fiable hay que tener muy en cuenta la edad
cronolgica y cognitiva del nio para emplear el mtodo adecuado
3
.
- Bebes, nios preverbales:
Debemos emplear los test de mirada preferencial como las cartas de
Teller o las de Cardiff
10
.
- Nios de 3 a 6 aos:
Es aconsejable usar test con smbolos y dibujos o letras a 3 metros, con
diseo LogMAR, uso de la notacin M, empleo del principio de Snellen
sobre el ngulo del detalle, control de interaccin de contornos (se
detecta mejor la ambliopa), smbolos de legibilidad equivalente,
smbolos y dibujos culturalmente independientes, deben indicar datos
normativos segn la edad.
Test de smbolos disponibles: smbolos de LEA, smbolos de Patti
Pics, Kay picture test, test de las ruedas rotas, test de la E.
Test de letras disponibles: Cambridge Crowding Cards (CCC),
logMAR Crowed test, HTOV
10
.

3. Refraccin:
Se debe realizar mediante mtodos objetivos y subjetivos si el estado
cognitivo del paciente lo permite. Es importante reevaluar la AV con la mejor
correccin posible para evitar falsos diagnsticos de ambliopa
8
.

4. Fijacin monocular:
Es importante ver si existe fijacin excntrica y poder evaluarla. El mejor
mtodo es con el visuscopio. Si no existe reflejo foveal hay que usar test
entpticos
8
.

5. Alineamiento ocular:
El profesional debe determinar si existe estrabismo, cundo est
presente, determinar la frecuencia (constante o intermitente), lateralidad
(unilateral o alternante) y la magnitud de la desviacin
3
.
El mtodo ms adecuado es el cover test a 3 metros. Para los nios ms
pequeos es preferible el test de Bruckner (reflejo rojo simultneo)
11
.
13
6. Fusin sensorial:
En la fusin visual intervienen dos componentes: sensorial y motor, se
produce por estmulo de dos puntos retinianos correspondientes o no
correspondientes pero con capacidad de fusin. La esterepsis conlleva una
percepcin binocular de la profundidad. Es importante que el profesional sepa
determinar la presencia de supresin y el nivel de esterepsis en el paciente
ambliope.
Para valorar la fusin el mtodo adecuado es el de las 6 dioptra
primticas y las loces de Worth
12
.
Para valorar la estereopsis hay varios test que podemos emplear segn
la edad del nio.
- Para nios de 6 meses y menos de 2 aos: Stereo smile, Lang.
- Para nios de 2 aos: Frisby, Randot pre school, Timus.
- Para nios de 3 aos y ms: TNO, Randot
10
.

7. Acomodacin:
Se debe evaluar la amplitud de acomodacin y la facilidad con que el
nio es capaz de acomodar
8
.
Para el examen monocular de la amplitud de acomodacin el mtodo
adecuado es el de la lente negativa, para valorar la facilidad de acomodacin
emplearemos el mtodo flipper positivo-negativo
8
.
Si el paciente no es estrbico si utiliza el MEM (mtodo de estimacin
monocular), que determina con precisin la manifestacin de la respuesta
acomodativa
13
.

8. Movimientos oculares extrnsecos:
Es interesante estudiar los movimientos oculares del nio. Se hace de
forma simple con la observacin. El examinador debe fijarse en el movimiento
ocular del nio siguiendo un objeto y el mantenimiento de la mirada, se valoran
los movimientos sacdicos y de seguimiento
8
.




14
9. Movimientos oculares intrnsecos:
Es importante ver la reaccin pupilar a la luz, si las pupilas son
normorreactivas o no. As podremos descartar posible sndrome de Bernard
Horner
14
.

10. Pruebas complementarias:
Es interesante evaluar la capacidad visual de los colores por si existe
una deficiencia congnita de la visin cromtica. Se puede hacer con el test de
Hisihara que es sencillo dado que estamos tratando con nios
15
.
Si la deficiencia visual es bilateral el profesional debe examinar tambin
el campo visual por si existe algn problema sensorial bilateral o enfermedad
de la retina
8
.
En algunos casos es necesario un diagnstico diferencial por si el nio
est simulando estar enfermo, para ello, es til el test de electrodiagnstico
mediante los potenciales evocados o un electrorretinograma. Estos test son
indicados tambin en casos de anomalas congnitas del nervio ptico o de la
retina. En muchas ocasiones la ambliopa funcional y una enfermedad
adquirida o anomala congnita coexisten y se les denomina ambliopa
relativa
8
.


8. TRATAMIENTO DE AMBLIOPIAS

8.1. Introduccin.
Las ambliopas son diferentes en sus presentaciones dependiendo del
tipo de las mismas. Igualmente, son diferentes los estrabismos de un mismo
tipo dependiendo de factores como la duracin del mismo, presencia de
anomalas asociadas, tratamientos anteriores, etc. Por tanto, aunque en estas
notas se pretenda presentar una forma de tratamiento secuencial y organizado,
el buen clnico ha de considerar todos los aspectos y una vez integrados stos
establecer la mejor forma de tratamiento.
El ptico-optometrista tiene las siguientes opciones de manejo clnico
para estrabismos:
- Uso de lentes.
15
- Uso de prismas.
- Oclusin.
- Uso de filtros.
- Terapia visual.
- Seguimiento.
- No tratamiento.
- Referir para ciruga.
Las opciones arriba descritas pueden ser combinadas en una misma
fase del tratamiento o de forma consecutiva. Un ejemplo es la combinacin de
terapia visual antes o despus de la ciruga que suele conducir en ocasiones a
la mejor cura funcional.
Para el deseado alineamiento de los ejes visuales de un paciente
estrbico mediante terapia visual, se ha de reconocer que los mecanismos que
lo favorecen son de orden inervacional. Por este motivo, el conocimiento del
estado sensorial y motor del caso y el diseo de las tcnicas que acten sobre
los mecanismos deseados sern factores determinantes para el xito deseado.
Antes del inicio de un plan de tratamiento se han de prefijar los objetivos
finales de este pues de lo contrario situaciones intermedias pueden ser ms
incapacitantes que el estado inicial.
Opciones de objetivos finales son:
- Eliminacin de ambliopa.
- Obtener un alineamiento parcial y mejorar as el aspecto esttico.
- Reestablecer fusin sensorial para corregir el alineamiento
quirrgicamente.
- Reestablecer la fusin sensorial y motora que alinee los ejes totalmente.
- Eliminar diplopa.
- Prevencin del desarrollo de trastornos sensoriales y/o motores.
- Corregir defectos posturales.
Los objetivos han de ser explicados a los pacientes/padres o tutores y
ser revisados peridicamente.




16

9. SECUENCIA DE TRATAMIENTO.

9.1. Prescribir la Compensacin ptica
La mejor compensacin ptica persigue:

a. Crear una imagen retiniana ntida es imprescindible como
estmulo para el tratamiento de ambliopas. Esto se puede
corregir mediante gafas o LC, buscando la mejor tolerancia para
conseguir mejor binocularidad central.

b. Control del sistema acomodativo, ya sea relajando ste al
mximo en los casos de endotropias acomodativas o incluso
buscando el estmulo para aquellos casos de exotropias con
cociente CA/A (AC/A) alto. En endotropias, si la magnitud del
estrabismo es desproporcionada con respecto al efecto
conseguido por la relajacin de la acomodacin y el defecto no
corregido no supone disminucin de agudeza visual ni es
ambliognico, se puede elegir no compensarlo. Si el efecto es
positivo y suficiente en lejos, pero no en cerca (como en el caso
de las endotropas acomodativas) se puede prescribir lentes
bifocales. Si en cerca no se compensa el ngulo totalmente, un
posible efecto beneficioso es obtener una desviacin diferente en
lejos que en cerca y as prevenir o tratar anomalas sensoriales
como CSA y/o fijacin excntrica. Casos no indicados son nios
menores de aproximadamente tres aos, pues no utilizaran bien
ambos focos y patrones alfabticos del tipo de ET en V o XT en A.

c. La presentacin en la retina de imgenes ntidas supone
favorecer la deteccin de la disparidad retiniana y as
estimular la fusin sensorio-motora. La mejora del alineamiento
por este fenmeno es particularmente cierta en casos de
estrabismos intermitentes.
17
La prescripcin ptica siempre ha de hacerse persiguiendo uno de
los objetivos arriba descritos y no olvidndose de los principios
generales de la prescripcin de defectos refractivos como por
ejemplo no producir mayor borrosidad que sin la correccin o
deducir el uso de la gafa en cuanto a distancia, tiempo, forma, etc.
Las lentes de contacto en ocasiones suponen una ventaja sobre
las gafas; especialmente en casos de endotropias, debido a la
menor demanda que producen sobre el sistema acomodativo y al
mayor estmulo de campo perifrico, tambin en casos de
exotropias asociadas a miopa y casos anisometrpicos.
La compensacin ptica idealmente ha de ser estudiada
conociendo el valor del defecto bajo ciclopleja y sin ella.

9.2. Mejorar Las Capacidades Monoculares Centrales.
La prdida de las capacidades visuales centrales como la agudeza
visual, ciertas frecuencias de sensibilidad al contraste, el buen control
acomodativo, la motilidad ocular fina, etc. ocasiona dificultades para conseguir
la fusin sensorial normal. Esto es especialmente cierto si la agudeza visual
est por debajo de 0.2. La mejora de las capacidades centrales se puede hacer
mediante:

A. Oclusin del ojo dominante y permitir que las actividades diarias se
realicen con el ojo alterado.
El rgimen de oclusin es dependiente de factores como:
- Edad.
- Tipo de ambliopa.
- Grado de ambliopa.
- Presencia de fijacin excntrica.
- Tipo de estrabismo (intermitente/constante).
Todos estos factores determinan la forma y tiempo de oclusin.
En general, se aplica oclusin directa (tapar el ojo bueno) con un
rgimen fuerte de oclusin en los siguientes casos:
- Edad avanzada en casos de ambliopas por endotropias.
- Presencia de fijacin excntrica.
18
- Las ambliopas por endotropias constantes unilaterales de larga
duracin.
- Las ambliopas por deprivacin.
En general, requieren regmenes ms conservadores:
- Las ambliopas anisometrpicas.
- Las ambliopas por estrabismos divergentes o convergentes
intermitentes.
- Pacientes de edades jvenes con ambliopas por estrabismos
adquiridos.
- Se ha de poner especial atencin e indican especial vigilancia a los
siguientes tratamientos:
- Bebs, por su enorme plasticidad donde la oclusin directa puede alterar
el ojo bueno.
- Estrabismos intermitentes, que podran convertirse en constantes.
- Microestrabismos, que podran aumentar su ngulo por prdida de la
fusin motora perifrica.

Ejemplos de regmenes agresivos es oclusin de varios das seguidos y
ejemplos de oclusin poco agresiva es la de 4-6 horas diarias.

B. La realizacin de tareas elegidas, en condiciones monoculares.
Las actividades han de ser seleccionadas para que incidan sobre
aquellas reas que estn alteradas como:
*Motilidad ocular fina. Se realizarn movimientos en seguimiento y
sacdicos finos. En los casos de ambliopas con fijacin excntrica se ha de
desestructurar primero sta y luego buscar actividades que impliquen que el
valor retinomotor cero coincida con la fvea (p.e.: fijaciones controladas con
haz de Haidinger)
*Acomodacin. Ejercitando la amplitud, la flexibilidad y sobre todo la
precisin.

C. Realizacin de tareas elegidas, en condiciones de estmulo central del
ojo malo y perifrico en el ojo bueno.
19
Cuando la fijacin es central, la ambliopa es anisometrpica o estrbica
intermitente y la agudeza visual es superior a 4/10 se puede comenzar con la
estimulacin del ojo malo pero permitiendo que el bueno reciba estmulos
perifricos. Esto se realiza con la ayuda de filtros anaglficos o polarizados.
La finalizacin del tratamiento de la ambliopa se determina cuando
habindose asegurado de que se est cumpliendo el rgimen segn lo indicado
no se obtienen mejoras durante aproximadamente cuatro semanas
consecutivas.
El mantenimiento de la ganancia se produce si posteriormente existe
fusin sensorial normal. De lo contrario se requiere seguir un rgimen de
oclusin parcial que evite la nueva prdida de la ganancia de las funciones
visuales centrales.
(NOTA: Hasta este punto, la secuencia de tratamiento es comn para
endotropias y exotropias. En el caso de las ENDOTROPAS seguir el
siguiente punto:)

9.3. Endotropas.
Desarrollo de fusin sensorial normal.
El desarrollo de la fusin sensorial normal es preceptivo para el posterior
uso de la fusin motora que conllevar al deseado alineamiento de los ejes
visuales. Al paciente endotrpico se le ha de conocer bien su estado sensorial.
Las tres anomalas sensoriales tpicas de las endotropias son la ambliopa, la
supresin y la correspondencia anmala. Si alguna o varias de ellas estn
presentes, se han de eliminar.
La ambliopa debe ser tratada como se ha indicado anteriormente.
Antes del tratamiento de la supresin se ha de conocer bien el estado
de correspondencia pues las tcnicas de antisupresin pueden eliminar la
correspondencia anmala y producirse un estado de diplopa. La diplopa
puede resolverse reestableciendo la correspondencia normal, pero es difcil
predecir si esto va a ocurrir.
En el comienzo de la terapia se ha de conocer el arraigo de la supresin
y as disear el sistema antisupresor que justo permita ver dos imgenes
simultneamente.
20
Conforme el escotoma de supresin va disminuyendo en tamao y/o
arraigo se disminuir el tamao de los estmulos y los efectos antisupresores.
Las tcnicas de antisupresin se basan en presentar a cada ojo
estmulos que difieran en su naturaleza de las condiciones normales que
permiten la supresin.

La presentacin simultnea de estmulos se consigue mediante:
- Seleccin de imgenes complementarias con filtros anaglficos.
- Seleccin de imgenes complementarias con filtros polarizadores.
- Presentacin de imgenes vistas a travs de un esterescopo.
- Presentacin de imgenes vistas a travs de un separador de imgenes
tipo Remy.
- Separacin de imgenes mediante la ayuda de prismas de orientacin
vertical.
En general, se puede incrementar el estmulo antisupresor de la siguiente
forma:
- Cambiando el tamao de los estmulos.
- Cambiando la iluminacin de los objetos o tarjetas.
- Cambiando el contraste de los mismos.
- Cambiando el enfoque de las tarjetas.
- Moviendo los estmulos.
- Produciendo intermitencia en los estmulos.
El tratamiento de la correspondencia sensorial anmala (CSA) debe
hacerse una vez que se conoce el tipo de CSA, el arraigo, y es muy importante
el comportamiento ante la presentacin de estmulos bifoveales.
Tcnicas de eliminacin de la CSA son:
- Oclusin. Pues la ausencia de estmulos binoculares, desarraiga la
correspondencia.
- Tcnicas antisupresoras. Al igual que se usan para romper escotomas
de supresin.
- Hipercorreccin prismtica y oclusin. Esta tcnica consiste en
compensar con prismas aquella potencia que produzca diplopa
(requiere hipercorreccin) y pedir al paciente que est viendo doble
hasta que por mecanismos de adaptacin prismtica la diplopa
21
desaparezca. En ese momento, se ocluye el ojo malo hasta que se
elimine el mecanismo de adaptacin. En ese momento, se repite la
operacin. Se persigue que se desestructure el mecanismo de
correspondencia. Se conoce ese estado cuando la compensacin
prismtica necesaria para causar diplopa coincide justo con el ngulo
de estrabismo medido objetivamente.
- Estimulacin bifoveal. Consiste en presentar estmulos fusionables a
ambas fveas mediante un sinoptforo, un estereoscopo o bien
compensando prismticamente el ngulo objetivo de desviacin. Se
pretende as estimular la fusin sensorial normal al hacerse este acto de
integracin de ambas imgenes con reas correspondientes de la retina
como son las fveas.
(NOTA: En general, todas aquellas actividades que interrumpan la
percepcin errnea del espacio visual, como la direccin visual comn,
de los casos con correspondencia sensorial anmala, sirven para
desinstaurarla.)
Una vez que se han eliminado la ambliopa y/o la supresin y CSA, el
paciente presentar diplopa al no existir alineamiento binocular. Es aqu
cuando las tcnicas de fusin sensorial entran en juego.
Mientras los mecanismos de fusin sensorio motora permiten la
correccin del desalineamiento y al tener el paciente diplopa, se
requiere la compensacin prismtica del ngulo de desviacin.

9.4. Tcnicas de estmulo de la fusin sensorial.
Todas las tcnicas de entrenamiento de la fusin sensorial se basan
presentar simultneamente dos imgenes similares (fusionables) a ambos ojos.
Esto puede realizarse mediante dos estmulos iguales para cada ojo o uno solo
para ambos. Esta presentacin se puede realizar en el espacio libre o con la
ayuda de instrumentos. Es importante conocer el concepto de fusin diatpica
que consiste en fusionar ambas imgenes de forma que para fusionarlas se
cruzan los ejes visuales, es decir el ojo derecho ver la imagen situada en el
campo izquierdo y el ojo izquierdo el estmulo del campo derecho. Para ello se
ha de converger. La fusin ortpica consiste en que cada ojo ve el objeto
situado en su campo correspondiente.
22
Existen una serie de principios que se han de considerar cuando se
disean estmulos fusionables a un paciente estrbico, como son:
- Cuanto ms grande sea el estmulo, ms sencillo ser el acto de fusin.
- La presentacin de los estmulos se har siempre teniendo en cuenta la
desviacin presente. Si el paciente no tiene ningn grado de mecanismo
de vergencia fusional, se presentarn los estmulos de forma que se
proyecten sobre ambas fveas.
- Siempre se ha de corroborar que el paciente no suprime. Esta
verificacin se har incorporando elementos no comunes entre las
tarjetas presentadas a cada ojo, que sirven de pista de supresin.
- Si existe an algn grado de supresin mientras se realiza la tarea, se
incorporarn a la actividad tcnicas antisupresoras.
La fusin mediante instrumentos es ms sencilla que en el espacio libre.
Si la proyeccin de los estmulos se realiza de forma que se cree una
disparidad lateral entre ellos se produce as un estmulo de estereopsis.
Basado en estos principios existen multitud de tcnicas de espacio libre
e instrumental.

9.5. Desarrollo de fusin motora.
Una vez desarrollada la capacidad de fusionar sensorialmente, se crear
una disparidad entre la proyeccin de cada imagen presentada a cada ojo, de
forma que se cree diplopia. Un movimiento vergencial proporcionado har que
se elimine la diplopia.
Inicialmente, la base de la creacin del movimiento vergencial es la
diplopia.
Sin embargo, es el conocimiento de los cambios en la percepcin
espacial lo que hace que se mantenga la actividad de fusin motora. Los
fenmenos perceptivos de constancia de tamao, distancia, localizacin,
paralaje, etc. son los que informan al sistema inervacin la para emitir una
respuesta motora. Las descargas iniciales de inervacin sern sustituidas
posteriormente por otras de mantenimiento.
Al igual que en el caso de fusin sensorial la fusin motora se realiza
con las mismas tcnicas de espacio libre e instrumental.

23
9.6. Exotropas.
En el caso de las exotropias se comienza primero desarrollando fusin
motora y despus se realiza la fusin sensorial. Esto es posible gracias a la
gran cantidad de mecanismos visuoperceptivos que existen para crear
convergencia.
Se ha de estudiar que capacidad de convergencia existe: forzada o
voluntaria, con o sin estmulos de proximidad, acomodacin, etc. En ocasiones,
se necesita disminuir la demanda de convergencia mediante la interposicin de
prismas base nasal.
Conforme las capacidades motoras se van desarrollando, se irn
introduciendo elementos de fusin sensorial comenzando con la creacin de
diplopia fisiolgica y despus con tarjetas de fusin plana y de estereopsis. Se
har hincapi en que el paciente tenga conciencia y de lo que ocurre
perceptivamente en su espacio visual para que as se produzca una actividad
de convergencia.

9.7. Tratamiento de los estrabismos ms comunes.
Una vez desarrollada la secuencia del tratamiento sensorial y motora de
una forma general para todos los estrabismos, vamos a desarrollar ms
especficamente en ste apartado el tratamiento de los estrabismos ms
comunes.

9.8. Endotropa del lactante.
Inicialmente se realiza oclusin alternante (50%) para evitar el desarrollo
de ambliopa, fijacin excntrica o correspondencia sensorial anmala. Existen
dos opciones de tratamiento, quirrgica inyeccin de toxina botulnica.
En referencia a cuando realizar la ciruga, existen varias teoras, desde
realizarla en los primeros meses hasta esperar a los 3 aos cuando el globo
ocular se ha desarrollado, quedando la decisin al no existir un criterio definido
en manos del estrablogo. La tcnica ms usada es recesin bilateral de
ambos rectos internos, aunque tambin se realiza habitualmente combinacin
de recesin del recto interno y reseccin del recto externo en el ojo desviado.
La instilacin de toxina botulnica sobre el recto interno del ojo estrbico
produce parlisis del msculo, esto se realiza para que el recto externo coja
24
fuerza, la dosis necesaria para obtener resultados debe durar alrededor de 6
meses. En ocasiones si no se consigue el alineamiento deseado tras el primer
tratamiento, es necesario reintervenciones posteriores.
La existencia de hiperaccin del oblicuo inferior tambin se trata
mediante ciruga, que puede realizarse al mismo tiempo que la ciruga
horizontal en una segunda intervencin si la disfuncin aparece tras
conseguir el alineamiento horizontal.
El objetivo es reducir el ngulo de desviacin a un rango desde ortoforia
a 10 dioptras prismticas, si queda un ngulo residual que sea de pequeo
ngulo con buena agudeza visual, apariencia esttica y presencia de fusin
perifrica

9.9. Endotropa acomodativa.
Hay dos tipos, acomodativas totales acomodativas parciales.
Inicialmente comienzan siendo totales, pudiendo pasar a convertirse en
parciales en poco tiempo (3 meses) o mantenerse totales en el tiempo, por ello
desde el punto de vista del tratamiento lo subdividiremos en total parcial:

9.10. Total.
En las que consiguen alineamiento constante tras colocar la
compensacin en gafas, ya sea mediante monofocal si es secundaria a una
hipermetropa no corregida con una adicin mediante bifocal progresivo si
es producida por un coeficiente AC/A elevado por combinacin de ambas, el
siguiente paso es desarrollar divergencia con terapia visual, en caso de que el
paciente no tenga edad suficiente para realizarla, habr que ir vigilndolo
peridicamente hasta que sea capaz de hacerla.
El valor a prescribir vendr determinado por la refraccin ciclopljico, el
criterio ms comnmente utilizado es prescribir el valor ciclopljico menos 0.50
dioptras. Es necesario realizar en ocasiones un nuevo examen ciclopljico al
mes de porte de las gafas porque a veces aparece ms hipermetropa, si al
evaluar el alineamiento persiste un ngulo de desviacin, se deber prescribir
mayor compensacin hipermetrpica. En los casos que sea necesario una
adicin, el valor de sta ser el que permita el alineamiento, utilizndose
normalmente valores entre 2.00-2.50 dioptras.
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Cuando existan alteraciones sensoriales se tratarn con los mtodos
mencionados anteriormente, en funcin del tipo de alteracin y el arraigo.

9.11. Parcial.
Son aquellas que con la mejor compensacin siguen torciendo un cierto
ngulo, por tanto el tratamiento de ese ngulo residual ser como el de un
estrabismo normal. Para valorar si va a ser til el tratamiento habr que tener
en cuenta los siguientes factores: apariencia esttica, presencia de diplopa, si
va a ser posible conseguir fusin o no, presencia de supresin, tiempo que
lleva con la endotropia acomodativa parcial y la posible presencia de
alteraciones sensoriales (ej: si lleva 10 aos torciendo presentar alteraciones
sensoriales arraigadas, siendo muy complicado el tratamiento mediante terapia
visual).
Los valores de desviacin que pueden ser tratados mediante terapia
visual son de hasta 30 dioptras prismticas.
Si el paciente no presenta CRA, los pasos a seguir en el tratamiento son:
primero inhibir la supresin foveal colocando imgenes de manera que caigan
en ambas fveas, y despus cuando perciba diplopa realizar fusin motora. Si
no se consigue el alineamiento ocular con terapia se realizar ciruga. Otra
opcin de tratamiento cuando el paciente tiene fusin sensorial es la inyeccin
de toxina botulnica.
Si el paciente tiene CRA, puede estar acompaada o no de fijacin
excntrica. Si tiene fijacin excntrica, el primer paso ser recentrar la fijacin
(oclusin, M.I.T), no hacer antisupresin hasta que la fijacin sea central. Una
vez conseguida sta, hay que desestructurar la percepcin anmala (con las
tcnicas mencionadas anteriormente) y finalmente estimular la percepcin
normal. El riesgo de romper la CRA es que luego no podamos obtener CRN,
por eso es necesario un buen estudio.

9.12. Exotropa.
La primera fase es tratar la ambliopa si existe, para a partir de ah
realizar entrenamiento motor aunque tenga CRA, porque en estos casos suele
estar poco arraigada. En stos casos son capaces de converger por las
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muchas pistas que existen, como acomodacin, proximidad,..; y la ltima fase
consistira en realizar fusin sensorial.
En estos casos la ambliopa, supresin, CRA son menos profundas que
en las endotropias, siendo ms fcil y obtenido mayor xito con el tratamiento.
Cuando tengamos un nivel de agudeza visual de al menos 0.4, comenzaremos
el entrenamiento motor. Por una parte la convergencia forzada con estmulos
prximos que voluntariamente junte, y convergencia voluntaria mediante
cordn de Brock, esterescopos y tranaglifos.
Tiene buen pronstico con terapia visual, incluso si luego es necesaria
ciruga es mejor si ha desarrollado la capacidad de fusin. Si no se consigue
alineamiento con la terapia visual se realiza ciruga. La tcnica ms usada es
recesin bilateral de ambos rectos externos, aunque tambin se realiza
combinacin de recesin del recto externo y reseccin del recto interno en el
ojo desviado.



















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10. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS.

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