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Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2 MED RESUMOS 2011

Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2

MED RESUMOS 2011

ARLINDO UGULINO NETTO LUIZ GUSTAVO C. BARROS Ä YURI LEITE ELOY MEDICINA – P7 – 2010.2

REFERÊNCIAS

Ä YURI LEITE ELOY MEDICINA – P7 – 2010.2 REFERÊNCIAS OBSTETRÇCIA 1. Material baseado nas aulas

OBSTETRÇCIA

1. Material baseado nas aulas ministradas pelos Professores Francisco Mendonça, Roberto Magliano e

Eduardo Borges na FAMENE durante o período letivo de 2010.2.

2. MORAIS, E.; & MAUAD. Medicina Materna e Perinatal. 1ª ed., Revinter: 2000.

3. RESENDE, J. ObstetrÉcia. 9ª ed., Guanabara: 2002

4. NEME, B. ObstetrÉcia BÑsica. 2ª ed., Sarvier: 2000.

5. RESENDE, J. ObstetrÉcia Fundamental. 9ª ed., Guanabara: 2003

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MED RESUMOS 2011

CORREIA, Luiz Gustavo; NETTO, Arlindo Ugulino; ELOY, Yuri Leite.

OBSTETRÍCIA

NETTO, Arlindo Ugulino; ELOY, Yuri Leite. OBSTETRÍCIA DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ (Professor Roberto Magliano) Na

DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ (Professor Roberto Magliano)

Na nossa Sociedade, a primeira menstruaÄÅo, alÇm do valor simbÉlico, tambÇm apresenta um fator orgÑnico. Isto se deve ao fato que, a partir do primeiro ciclo menstrual, a sociedade encara a transformaÄÅo de uma crianÄa em uma jovem fÇrtil, que pode engravidar. No inÖcio da puberdade (10 aos 14 anos de idade), o recÇm-infanto apresenta uma sÇrie de modificaÄÜes corporais em funÄÅo do amadurecimento. Com isto, hormánios, que atÇ entÅo nÅo eram secretados, passa a apresentar nÖveis fisiolÉgicos na circulaÄÅo. Nos dias atuais, a menarca (primeira menstruaÄÅo) està sendo cada vez mais precoce. Explica-se, pelo fato do desenvolvimento neurolÉgico està mais avanÄado quando comparado âs crianÄas mais antigas; um dos motivos deste Ç o bombardeio de informaÄÜes mostradas em veÖculos de imprensa (televisÅo, internet), que contribuem, sobremaneira, no amadurecimento precoce. Antes de descrevermos quais sÅo os principais questionamentos dos antecedentes obstÇtricos, devemos entender os seguintes termos:

Infância Ç o perÖodo compreendido desde o nascimento atÇ a puberdade (por volta dos 10 anos). Durante esta fase, nÅo hà maturaÄÅo do eixo hipotàlamo-hipofisàrio-ovariano e, portanto, os hormánios da vida sexual feminina ainda nÅo sÅo produzidos.

Menarca Ç o nome tÇcnico para a primeira menstruaÄÅo. Isto ocorre a partir do instante que o sistema hipotàlamo-hipofisàrio-ovariano Ç amadurecido, com consequente liberaÄÅo do hormánio estradiol (oriundo do estrogänio, assim como o estriol e a estrona). A idade mais comum do amadurecimento deste eixo Ç em torno de 11-12 anos de idade. AlÇm da induÄÅo da menarca, o estradiol Ç o hormánio responsàvel pelas alteraÄÜes corporais hormánio-dependentes, tais como o aparecimento de pelos pubianos, desenvolvimento das mamas, dentre outros. Na infÑncia (antes dos 11 anos de idade), o estriol està presente na circulaÄÅo, porÇm, Ç um hormánio pouco potente para provocar as alteraÄÜes hormonais que ocorrem pelo estradiol.

Menacme Ç o perÖodo fÇrtil da mulher, vai desde o inicio da menarca atÇ a menopausa. A OrganizaÄÅo Mundial de Saãde (OMS) contempla o perÖodo de 10-49 anos de idade como o menacme. Dento da menacme, existe o perÖodo que corresponde â adolescäncia (10 – 19 ou 21 anos).

Climatério Ç o perÖodo de transiÄÅo entre o tempo reprodutivo e o nÅo-reprodutivo, vai desde 35-65 anos. Desta maneira, a menopausa està contida no climatÇrio.

Menopausa Ç o termo que designa a ultima menstruaÄÅo da mulher e os sinais que caracterizam o climatÇrio (sensaÄÅo de calor, irritabilidade, ressecamento de vagina, etc.). Fisiologicamente, ocorre como consequäncia da ausäncia da produÄÅo do estradiol pelos ovàrios.

Senilidade (sinectude) compreende o perÖodo da vida da mulher apÉs os 65 anos de idade.

Amenorréia traduz a ausäncia da menstruaÄÅo, podendo ser ocasionada por causas fisiolÉgicas e nÅo- fisiolÉgicas. Dentre as causas fisiolÉgicas da amenorrÇia, destacam-se a gravidez, infÑncia, menopausa e lactaÄÅo.

destacam-se a gravidez, infÑncia, menopausa e lactaÄÅo. D IAGNÇSTICO C LÅNICO O diagnÉstico clÖnico da gravidez

DIAGNÇSTICO CLÅNICO

O diagnÉstico clÖnico da gravidez envolve a descriÄÅo de uma histÉria clÖnica completa (anamnese), associada ao exame fÖsico de vàrios aparelhos e sistemas, interdependentes. O roteiro para elaboraÄÅo do diagnÉstico clÖnico de gravidez deve conter dos seguintes achados:

1. Anamnese

2. InspeÄÅo

3. PalpaÄÅo

4. Toque Vaginal

5. Ausculta

1.

ANAMNESE

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A anamnese é o ponto inicial de todo o diagnóstico clínico da gravidez. É neste instante que se estabelece uma

boa relação médico-paciente, com aconselhamento psicológico (quando for necessário, principalmente, em gestantes adolescentes), dentre outros. A anamnese minuciosa deve conter dados acerca de:

Atraso menstrual

Interrogatório sistemático

o

Manifestações Neurovegetativas

o

Exame do sistema urinário: Poliaciúria

o

Abdome: Cólicas na região hipogástrica

o

Exame das mamas: Mastalgia bilateral e sensação de aumentos das mamas

Movimentação fetal

O atraso menstrual é considerado o primeiro e mais importante sintoma clínico de gravidez da mulher eumenorréica e com vida sexual ativa. O diagnóstico da gravidez é dado a partir dos sinais de presunção, dentre os quais, a amenorréia (ausência de sangramento menstrual) é a mais exuberante. Dados estatísticos comprovam que 0,7% dos casos, as perdas sanguíneas são contínuas até o 3º mês de gestação. Isto se deve a implantação do ovo à decídua. A amenorréia é fisiológica em três outras situações, além da própria gestação: período pré-puberal (durante a infância), menopausa, durante o período de lactação (aleitamento). Outras condições, podem ainda induzir a amenorréia (quadro 1). A amenorréia é fisiológica durante a etapa pré-puberal, pelo fato do não-amadurecimento do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano. Amenorréia é a ausência do fluxo menstrual mensal, por no mínimo, 3 meses. Existe uma crença idealizada pela população que a amenorréia é sinal de gravidez. O que ocorre é bem diferente, algumas patologias ginecológicas podem causar amenorréia, a exemplificar: Síndrome dos ovários policísticos, hímen imperfurado, dentre outros.

Diagnóstico diferencial de AMENORRÉIA

Condições patológicas

Uso de medicações

Endocrinopatias/anemias graves/cisto ovário

Anticoncepcional / clorpromazina /fenotiazina/ reserpina / metildopa / antiblásticos

Durante o período gestacional, alguns sinais e sintomas são precipitados. As manifestações neurovegetativas mais comuns são: náuseas, vômitos, sialorréia, vertigens. No sistema urinário, a poliaciúria ocorre como compressão da bexiga pelo corpo uterino. No exame do abdome, a paciente refere cólicas na região hipogástrica e constipação. No interrogatório sistemático a respeito das mamas, a paciente refere mastalgia bilateral e sensação de aumento das mamas (que ocorrem consequente à liberação dos hormônios gestacionais). A movimentação fetal, em multíparas, é percebida a partir da 16ª - 18ª semana, diferentemente, as primigestas somente percebem esta sensação a partir da 18ª - 20ª semana.

2. INSPEÇÃO

A inspeção compreende a etapa de visualização, por parte do examinador, de algumas alterações evidentes em

alguns sistemas, tais como: mamas, abdome, genitália interna e externa.

Cabeça

Cloasma gravídico

Sinal de Halban

Mamas

Abdome

Genitália interna e externa

Durante a inspeção da cabeça, o examinador deve analisar a presença do cloasma gravídico e sinal de Halban. O cloasma gravídico, geralmente, é visto a partir da 12ª - 16ª semana. Visualmente, o cloasma é demonstrado como uma alteração de pigmentação na região das bochechas (infra- orbitária). A hiperpigmentação da gestante parece ser conseqüência da hiperfunção do lobo anterior da hipófise, por intermédio de suas células basófilas que, secretando hormônios melanotróficos, exageram a pigmentação, com preferências para as regiões, onde, na vida embrionária se realizou a oclusão da cavidade abdominal. Já o sinal de Halban constitui o surgimento de lanugem próximo à inserção dos cabelos, que ocorre como conseqüência da intensificação da nutrição dos folículos

próximo à inserção dos cabelos, que ocorre como conseqüência da intensificação da nutrição dos folículos 3

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pilosos, reflexo do metabolismo próprio da grávida e principalmente, por influências hormonais. A inspeção das mamas gravídicas demonstra alterações típicas: sinal de Hunter, tubérculos de Montgomery e Rede de Haller. A aréola primitiva, mais escura do que fora da gestação, apresenta, ao redor, a aréola secundária, menos pigmentada de limites imprecisos (aréola gravídica). O sinal de Hunter ou aréola gravídica é a presença de uma pigmentação ao redor da aréola primitiva. Os tubérculos de Montgomery correspondem a glândulas sebáceas hipertrofiadas. Já a rede de Haller representa a dilatação da rede venosa superficial mamária, como uma resposta fisiológica ao aumento da concentração dos hormônios gravídicos, sendo um pré-requisito para futura lactação.

gravídicos, sendo um pré-requisito para futura lactação. Durante a inspeção abdominal , nota-se aumento do volume

Durante a inspeção abdominal, nota-se aumento do volume abdominal, associada a pigmentação acentuada na linha alba (plano mediano, entre o processo xifóide e a sínfise púbica), sinal semiológico conhecido como Linha Nigra.

púbica), sinal semiológico conhecido como Linha Nigra . Na inspeção da genitália , o examinador deve

Na inspeção da genitália, o examinador deve buscar a presença do sinal de Jacquemier-Luge e de Kluge, ambos presentes após a 8ª semana de gestação. O sinal de Jacquemier-Luge corresponde a coloração arroxeada do vestíbulo e parede vaginal anterior, explicada fisiologicamente pelo aumento da vascularização e a própria embebição gravídica. O sinal de Kluge é a coloração arroxeada do colo uterina durante a inspeção.

coloração arroxeada do colo uterina durante a inspeção. 2. PALPAÇÃO Deve-se avaliar, durante a palpação, os

2. PALPAÇÃO

Deve-se avaliar, durante a palpação, os seguintes itens:

Mamas

Corpo uterino

Toque vaginal

Na palpação, a mama apresenta-se com volume aumentado e mais sensível ao toque. Durante esta etapa, o examinador deverá, com os dedos polegar e indicador, comprimir a

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regiÅo periareolar e avaliar a saÖda do “colostro”. A partir, ou atÇ mesmo antes, da 10a semana, jà se Ç possÖvel que se perceba a presenÄa do colostro.

A palpaÄÅo do corpo e do fundo uterino Ç uma etapa de grande importÑncia no exame fÖsico da gestaÄÅo. Ora, o corpo uterino, ao longo do perÖodo gestacional, sofre uma sÇrie de alteraÄÜes. Com isto, a sua localizaÄÅo anatámica habitual apresenta-se em um processo dinÑmico de migraÄÅo:

apresenta-se em um processo dinÑmico de migraÄÅo:  Primeiros dois meses: intrapÇlvico  10 a –

Primeiros dois meses: intrapÇlvico

10 a – 12 a semana: regiÅo hipogàstrica

3 o – 4 o meses: entre a sÖnfise pãbica e cicatriz umbilical

5 o mÉs: cicatriz umbilical

O toque vaginal Ç uma etapa fundamental no processo de diagnÉstico clÖnico da gravidez. Träs sinais mais

importantes devem ser investigados: Osiander, Noble-Budin e Puzos. O primeiro passo na vigäncia do toque vaginal Ç a aplicaÄÅo da regra estabelecida por Goodel, que descreveu o seguinte:

Colo uterino nÅo-gravÑdico: apresenta consistäncia semelhante â cartilagem nasal

Colo uterino gravÑdico: Consistäncia semelhante ao làbio

O sinal de Osiander Ç descrito como

sendo a percepÄÅo do pulso vaginal, ao toque. O sinal de Noble-Budin Ç a percepÄÅo, â palpaÄÅo, do corpo uterino na morfologia globosa. Anatomicamente, em pacientes nÅo- gràvidas, o corpo uterino se mostra com formato piriforme. Durante a gestaÄÅo, os fundos de sacos laterais sÅo preenchidos, desmorfolizando a anatomia piriforme normal do corpo uterino, principalmente, a partir da 10a – 12a semana. O sinal de Puzos Ç o correspondente semiolÉgico ao rechaÄo fetal. Ou seja, na procedäncia do toque vaginal, a falange distal do examinador experimenta a sensaÄÅo de “algo retornando” de uma cavidade, que Ç justamente o feto em desenvolvimento.

uma cavidade, que Ç justamente o feto em desenvolvimento. 3. AUSCULTA Os batimentos cardiofetais (BCF) que

3. AUSCULTA Os batimentos cardiofetais (BCF) que nos informam, durante a gestaÄÅo, se o concepto està vivo ou morto, pouco se podendo inferir de suas condiÄÜes de higidez, a nÅo ser atravÇs da monitorizaÄÅo dos batimentos. Os BCF, geralmente, sÅo percebidos em torno de 20 semanas de gravidez. A ausculta clinica pode ser imediata ou direta, aplicando-se o ouvido sobre a parede abdominal da paciente, e mediata ou indireta, utilizando-se o estetoscÉpio.

O usado em obstetrÖcia Ç o de Pinard, de alumÖnio ou de madeira, tendo träs partes: auricular, coletora e

condutora do som. Està hoje em segundo plano, substituÖdo pela auscultaÄÅo mediante o sonar-doppler, possÖvel a partir

de 10-12 semanas de gestaÄÅo e que faculta, demais, a audiäncia e a identificaÄÅo do pulso do cordÅo umbilical ou de qualquer outro vaso fetal. No termo da gravidez ou prÉximo dele, em virtude de estar a àrea cardÖaca mais perto do pÉlo cefàlico, resulta que o foco màximo de escuta terà locaÄÅo diferente conforme a apresentaÄÅo.

Na apresentaÄÅo cefÖlica, o foco se encontra nos quadrantes inferiores do abdome materno, â esquerda ou â direita, conforme a posiÄÅo.

Na apresentaÄÅo pÜlvica, o BCF Ç melhor auscultado nos quadrantes superiores â esquerda ou â direita.

Na apresentaÄÅo cármica, està na linha mÇdia, junto â cicatriz umbilical.

DIAGNÇSTICO LABORATORIAL

O exame laboratorial Ç feito perante a anàlise da gonadotrofina coriánica humana (β-HCG). Esse hormánio Ç

especÖfico da gravidez, salvo em algumas neoplasias raras que podem produzi-lo. A conduta mais adequada para as pacientes com amenorrÇia, em idade fÇrtil Ç a dosagem do β-HCG.

Na urina, o β-HCG somente Ç percebido a partir de 12 dias de falha menstrual.

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No plasma, o B-HCG pode ser detectado em atÇ 10 dias apÉs a fecundaÄÅo, ou seja, precedendo em quase 4 dias a amenorrÇia (que Ç o principal sinal de presunÄÅo). Deste modo, esta forma Ç a de maior sensibilidade e especificidade.

OBS 1 : Alguns fatores influenciam no resultado dos exames de dosagem plasmàtica de β-HCG (Quadro 2). Dentre os quais, destacam-se os fatores que determinam exames falso-positivos (dose aumentada do hormánio, sem a gestaÄÅo instalada) e falso-negativos (gestaÄÅo jà instalada, porÇm, nÅo acusada no exame laboratorial).

Fatores que alteram a contagem do β-HCG

Falso-Positivos No geral, os falso-positivos sÅo representados pelas condiÄÜes que aumentam a concentraÄÅo do LH: Menopausa; Ooforectomia bilateral; FenotiazÖdicos; HipnÉticos; Antidepressivos; Anticonvulsivantes; Anticoncepcionais orais; Hipertireoidismo.

Falso-Negativos

Os falso-negativos sÅo representados pelas condiÄÜes que geram insuficiäncia de β-HCG:

Pouco tempo de amenorrÇia, aborto, prenhez ectÉpica.

DIAGNÇSTICO ULTRASSONOGRÉFICO

O diagnÉstico ultrassonogrÖfico pode ser obtido pela regiÅo abdominal e transvaginal. O transdutor abdominal permite avaliar a presenÄa do saco gestacional a partir da 5ê semana de gestaÄÅo. Enquanto que o transdutor transvaginal permite avaliar o saco gestacional em meados da 4ê semana de gestaÄÅo. Em comum, a USG por via transvaginal ou abdominal objetiva:

Avaliar a idade gestacional e vitalidade

LocalizaÄÅo do embriÅo

Nãmero de embriÜes

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ELOY, Yuri Leite; NETTO, Arlindo Ugulino.

OBSTETRÍCIA

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Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL (Professor Francisco Medonça)

ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL (Professor Francisco Medonça)

Assistäncia prÇ-natal ou simplesmente rotina prÇ-natal, consiste em uma sÇrie de medidas adotadas pelo mÇdico obstetra, que visa acompanhar a gestante atÇ o trabalho de parto propriamente dito. Com isso tem por objetivo, salvaguardar a saãde das mulheres durante a gravidez e o aleitamento, orientar sobre os cuidados a serem dispensados âs crianÄas, permitir um parto normal e dar a luz a um filho sadio (OMS).

CONCEITO

A assistäncia prÇ-natal em termos gerais Ç o perÖodo em que hà necessidade de administrar cuidados

especÖficos a mulher gràvida, preservando o futuro reprodutivo da paciente, contribuindo para a saãde do concepto durante sua vida fetal, e ainda tomando providäncias cabÖveis para que a gestante possa dar a luz a um concepto hÖgido. Com isso pode-se dizer que o mÇdico tem a oportunidade de ao longo dos nove meses de gestaÄÅo, identificar e

tratar patologias que possam comprometer a saãde da mÅe durante a atual gestaÄÅo, em gestaÄÜes futuras e por ãltimo garantir a viabilidade do concepto do ponto de vista anatámico, fisiolÉgico e social.

OBJETIVOS ESPECÅFICOS

Prevenir, identificar e/ou corrigir as anormalidades maternas ou fetais que afetam a gravidez, incluindo os fatores sócio-econômicos e emocionais, bem como os médicos e/ou obstétricos. Nesse ponto a assistäncia prÇ-natal se conflui com a saãde pãblica, ou seja, quando o mÇdico tem como intenÄÅo ajudar â paciente, indiretamente se envolve com questÜes sÉcio-econámicas e culturais, que vÅo alÇm da situaÄÅo de obstetra. Isso pode ser identificado por diversas condiÄÜes, tais como: (1) pacientes que nÅo tem uma alimentaÄÅo adequada por dificuldade financeira, ou ainda nÅo pode obter certa medicaÄÅo para o tratamento de determinada patologia, (2) que sofrem algum tipo de violäncia seja ela verbal ou fÖsica. Dessa forma, pode-se concluir que o mÇdico obstetra no exercÖcio de sua profissÅo, tem como funÄÅo dar apoio psicossocial a gestante.

Instruir a paciente no que diz respeito à gravidez, trabalho de parto, puerpério e atendimento ao RN. Nesse aspecto o mÇdico obstetra desempenha um papel de grande importÑncia, pois deve primeiramente “abrir os olhos da paciente” para a condiÄÅo que està passando, isto Ç, explicando as alteraÄÜes fÖsicas e psicolÉgicas que possam vir a ocorrer, assim como os cuidados que deverà ter durante e apÉs a gestaÄÅo. Essas consideraÄÜes em nosso paÖs sÅo ainda mais importantes devido â situaÄÅo da pobreza, e alto Öndice de gravidez na adolescäncia, ou seja, mÅes que nÅo estÅo preparadas psicologicamente para sofrer alteraÄÜes tÅo radicais implicadas por uma gravidez.

Promover suporte psicológico adequado (principalmente na 1º gravidez). Geralmente a primeira gravidez Ç acompanhada de uma sÇrie de lendas estabelecida por parentes e conhecidos. Entretanto o mÇdico deve instruir a paciente sobre suas dãvidas (relaÄÜes sexuais, alimentaÄÅo, exercÖcios fÖsicos, sangramentos, secreÄÜes vaginais), a fim de evitar situaÄÜes que possam colocar em risco o concepto e, algumas vezes a prÉpria mÅe. Uma situaÄÅo comum Ç a ingestÅo de medicamentos de forma indiscriminada e sem receita mÇdica por influäncia de terceiros.

ELEMENTOS INDISPENSÁVEIS PARA QUE TAIS OBJETIVOS SEJAM ALCANÇADOS Para que os objetivos citados acima sejam alcanÄados (preservar a saãde da paciente, realizar um acompanhamento prÇ-natal adequado e gerar um concepto hÖgido), deve-se adotar certas medidas:

I. Captação precoce da gestante na comunidade: consiste no incentivo para o inÖcio do prÇ-natal. Quanto mais precoce seu inÖcio maiores sÅo as chances de detectar anormalidades fetais, diagnÉstico precoce e tratamento adequado, alÇm de orientar a futura mÅe sobre os cuidados que devem ser adotados.

II. Atendimento periódico contínuo e extensivo à população alvo: a assistäncia prÇ-natal adequada exige uma freqëäncia de visitas mais elevada ao mÇdico, proporcionando que o mesmo perceba as alteraÄÜes fisiolÉgicas

na mÅe e no concepto.

III. Recursos humanos tecnicamente treinados e cientificamente preparados: tem uma grande influäncia principalmente quando a paciente faz questionamentos que podem surgerir respostas inadequadas, e dessa forma, causar prejuÖzos a paciente. Principalmente quando està relacionado a crenÄas familiares, experiäncias

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de terceiros, que podem levar a gestante a, por exemplo, ingerir medicamentos inadequados, ingerir produtos ou tomar atitudes que possam prejudicar a saãde do concepto a da prÉpria mÅe.

IV.

Área física adequada: permitindo um exame fÖsico e anamnese adequada para que a gestante se sinta bem acolhida.

V.

Realização de exames laboratoriais obrigatórios:

VI.

Medicamentos básicos e acessíveis:

VII.

Equipamentos e instrumentais adequados: realizar as medidas adequadas da paciente, auscultar com frequäncia o feto, monitorizar constantemente a pressÅo arterial da paciente, fazer dosagens e controle adequado da glicemia.

VIII.

Sistema eficiente de referencia e contra-referencia:

IX.

Serviço de registro de estatística: ter conhecimento de serviÄos de estatÖsticas da regiÅo, onde se faz a assistäncia prÇ-natal, principalmente quando està envolvido o sistema pãblico de saãde. Isto Ç, ter conhecimento das principais patologias que acometem uma determinada regiÅo e saber sua gravidade em relaÄÅo âs pacientes gràvidas, ou ainda, reconhecer uma paciente que väm de outra àrea e quais as possÖveis patologias pode està trazendo consigo. Um exemplo comum Ç toxoplasmose e hipovitaminose.

X.

Sistema de avaliação da efetividade das ações de assistência pré-natal: deve-se ter um retorno de todas as aÄÜes efetivadas com a paciente no prÇ-natal, avaliando sua eficàcia clÖnica, permitindo avaliar seu impacto benÇfico para a populaÄÅo.

IDENTIFICAÑÖO DA IDADE GESTACIONAL

Jà na primeira consulta de uma paciente que serà acompanhada durante sua fase gestacional, Ç de extrema importÑncia a necessidade de se estabelecer a idade gestacional. Isso Ç importante, pois, atravÇs dela o mÇdico pode orientar a paciente sobre determinadas atividades e atitudes, que com certeza irÅo mudar ao longo da gravidez. Essa idade Ç sempre avaliada pelo mÇdico obstetra em semanas e nunca em meses, pois dessa forma, permite um acompanhamento mais preciso e fidedigno em relaÄÅo âs alteraÄÜes fisiolÉgicas do feto. Para o càlculo da idade gestacional existem diversas regras que podem ser utilizadas, entre as principais temos:

Regra de Naegele: baseia-se na data da ãltima menstruaÄÅo (DUM), para entÅo obter a data estimada do parto (DEP). A DEP ideal acontece com cerca de 40 semanas (280 dias). Quando o parto ocorre apÉs a DEP, temos um parto pós-data. A regra de Naegele afirma que a DEP pode ser obtida somando 7 dias, diminuindo 3 meses e somando 1 ano â DUM. Esta regra pode sofrer variaÄÜes, a depender se a DUM ocorreu no final do mäs ou no comeÄo do ano, como mostra o Ex 2 e o Ex 3 , respectivamente. Quando a soma referente aos dias ultrapassa o mäs, como mostrado no Ex 2 , devemos diminuir duas unidades dos meses, seguido do aumento de uma unidade anualmente. No Ex 3 , por sua vez, como a DUM ocorreu em Janeiro, a DEP serà estimada para o mesmo ano, sem ser necessàrio somar uma unidade ao ano; neste caso, podemos ainda considerar como Janeiro sendo o “mäs 13”, de modo que, ao subtrairmos 3 dele, chegaremos a Outubro (mäs 10).

Ex 1 :

3 dele, chegaremos a Outubro (mäs 10). Ex 1 : Ex 2 : Ex 3 :

Ex 2 :

dele, chegaremos a Outubro (mäs 10). Ex 1 : Ex 2 : Ex 3 : 

Ex 3 :

a Outubro (mäs 10). Ex 1 : Ex 2 : Ex 3 :  Cálculo das

Cálculo das Semanas e Dias: para a realizaÄÅo do càlculo, deve-se estabelecer a data da ãltima menstruaÄÅo, exemplo, 15/01/2010 e a data de base, que seria nesse caso a data da consulta 02/06/2010. Com isso devem-se contar os dias desde a ãltima menstruaÄÅo atÇ a data de base. Assim temos:

16 DIAS DE JANEIRO

28 DIAS DE FEVEREIRO

31 DIAS DE MARíO

30 DIAS DE ABRIL

31 DIAS DE MAIO

02 DIAS DE JUNHO

30 DIAS DE ABRIL  31 DIAS DE MAIO  02 DIAS DE JUNHO  Ultrasonografia:

Ultrasonografia: a USG Ç um exame ideal para o càlculo da idade gestacional da paciente, atravÇs dele Ç possÖvel determinar com exatidÅo todas as fases evolutivas do feto, alÇm de poder identificar uma sÇrie de patologias e anormalidades fetais. Quando realizado por via transvaginal, a USG tem uma margem de erro mÖnima que varia em torno de 3 a 5 dias para mais ou para menos. Contudo, o sistema pãblico de saãde brasileiro Ç falho nesse aspecto e geralmente o perÖodo de solicitaÄÅo do exame atÇ o perÖodo de execuÄÅo Ç longo, com isso, perdendo a avaliaÄÅo que deveria ser realizado na Çpoca determinada anteriormente.

ASSISTÜNCIA P-NATAL

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No Brasil, o Programa de HumanizaÄÅo no PrÇ-natal e Nascimento (PHPN) estabelecem que, o nãmero mÖnimo de consultas no acompanhamento prÇ-natal deve ser de seis. Como jà foi dito anteriormente a primeira consulta deve ser realizada o mais precoce possÖvel. As consultas subseqëentes por sua vez, devem ser mensais atÇ o 7ì mäs (30 semanas) de gestaÄÅo, quinzenais atÇ o 9ì mäs (37 semanas) de gestaÄÅo e semanais do 9ì mäs atÇ o parto. A frequäncia de consultas aumenta com o decorrer da gestaÄÅo devido â incidäncia de complicaÄÜes, principalmente em sua fase terminal, como por exemplo, a presenÄa de diabetes gestacional, hipertensÅo arterial, edemas, convulsÜes, AVC. As patologias que envolvem o feto tambÇm estÅo inclusas tais como: insuficiäncias fetais.

PRIMEIRA CONSULTA

ANAMNESE Na primeira consulta de uma gestante, deve ser conduzida da mesma forma como Ç feito com outros pacientes, ou seja, realizaÄÅo de uma anamnese adequada e dirigida para sua condiÄÅo fisiolÉgica. Assim durante a identificação, dados socio-econômicos, antecedentes pessoais e familiares, antecedentes ginecológicos, antecedentes obstétricos e condições e hábitos de vida, procura-se estabelecer as condiÄÜes de risco em que a paciente està inserida e, atravÇs disso, realizar um trabalho de assistäncia prÇ-natal adequada para a paciente, objetivando uma gravidez o mais saudàvel possÖvel.

EXAME FÍSICO GERAL Seguida da anamnese està o exame físico geral, em que, atravÇs dele tambÇm podem ser diagnosticadas condiÄÜes patolÉgicas que podem interferir com o curso natural da gestaÄÅo. Um exemplo sÅo as pacientes que apresentam anormalidades do sistema locomotor. Estas, com certeza, terÅo dificuldades para deambular nas fases mais avanÄadas da gravidez. Pacientes que apresentam hÇrnias discais podem vir a desenvolver dores intensas durante a gestaÄÅo devido ao peso. Com isso sÅo condiÄÜes que podem ser diagnosticadas com um exame fÖsico bem executado. Entre outras patologias comuns que envolvem outros sistemas sÅo: respiratÉrio (asma, tabagismo), sistema nervoso (epilÇpticas – indicadas a nÅo suspender o uso dos anticonvulsivantes), cardiolÉgico (hipertensas), endÉcrino- metabÉlico (diabÇticas, dislipidemias, obesidade). Por ãltimo segue o exame especÖfico ginecológico e obstétrico.

EXAME FÍSICO GINECOLÓGICO E OBSTÉTRICO O exame ginecológico deve ser seguido, identificando as alteraÄÜes tÖpicas da gravidez que irÅo aparecer, principalmente no crescimento das mamas. Outra etapa importante consiste na realizaÄÅo do exame especular e colpocitológico, para identificaÄÅo de patologias graves como Ç o caso da presenÄa do vÖrus HPV e atÇ mesmo, cÑncer do colo uterino. EstatÖsticas mostram que a grande quantidade de cÑncer de colo uterino Ç diagnosticada durante a primeira consulta da gravidez devido â obrigatoriedade de sua realizaÄÅo. O toque vaginal Ç importante quando hà suspeita de patologias do trajeto do canal de parto, patologias que possam comprometer um futuro parto normal da paciente. Com isso pode-se dizer que realiza-se um check up ginecológico com a paciente. AlÇm disso, pode ser solicitado exame de urina, citolÉgico etc. No exame obstétrico realizam-se a inspeção, altura uterina, ausculta dos BCF (batimentos cardíacos do feto), situação e apresentação fetal (manobras de Leopold) e o toque vaginal.

EXAMES LABORATORIAIS Mesmo apÉs a realizaÄÅo de um exame fÖsico adequado deve-se abrir um leque maior de exames, para uma melhor investigaÄÅo e diagnÉstico de suspeitas levantadas anteriormente. Dessa forma pode-se tratar e controlar doenÄas que anteriormente estavam descompensadas e ainda estabelecer diagnÉstico de patologias que antes passavam despercebidas pela prÉpria gestante, como nÅo Ç incomum encontrar gestantes na primeira consulta, hipertensas, sem ter nenhum conhecimento de sua condiÄÅo. Em contrapartida, como foi dito anteriormente, o acesso aos exames pelas classes mais pobres Ç difÖcil e muitas vezes nÅo Ç possÖvel sua realizaÄÅo. DaÖ a importÑncia da realizaÄÅo de um exame fÖsico adequado para que sejam

solicitados somente os exames que sÅo necessàrios para a comprovaÄÅo de uma determinada suspeita clÖnica. Entre os principais exames solicitados estÅo:

Hemograma

Tipagem sanguÖnea

Fator Rh (Coombs indireto S/N)

Glicemia de jejum

Urina tipo I

Sorologia para HIV: exame que antigamente nÅo era obrigatÉrio, mas atualmente deve ser realizado.

IgG e IgM para rubÇola

Sorologia para sÖfilis

IgG e IgM para Toxoplasmose

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IgG e IgM para citomegalovirus

Colpocitologia oncótica: pesquisa de HPV

Parasitológico de fezes: importante no diagnóstico diferencial no que se refere à dor gestacional. Nesses casos a paciente refere dor abdominal devido à patologia parasitária, e que se não diagnosticada pode vir a indicar medicamentos equivocados podendo trazer prejuízos a paciente e ao feto.

Teste de tolerância oral à glicose (75g): glicemia maior que 140 mg/dl confirma o diagnóstico.

Ultrasonografia pélvica transvaginal de 1º trimestre

Sorologia para hepatite B e C

Pesquisa estreptococos do grupo B: muito comum na fase final da gestação principalmente entre a 35º e 37º semana.

ORIENTAâäO QUANTO AO PESO Na primeira consulta também é necessário a orientação quanto ao peso gestacional. Informando que o ganho ideal está em torno de 300 ou 400 g/semana a partir da 1ª semana, com um ganho gestacional total de 10-12 Kg. Entretanto não é uma regra a ser seguida, pois há pacientes que registram um aumento superior a 20 kg durante toda a gestação e se apresentam normais, em contrapartida pacientes que só registram um aumento de 5 a 6 kg, mas também se mostram hígidas. Com isso os valores citados anteriormente é uma média entre os dois opostos. Para avaliar o estado nutricional da gestante, utiliza-se o nomograma de Rosso.

nutricional da gestante, utiliza-se o nomograma de Rosso . NUTRIâäO E GRAVIDEZ O nomograma de Rosso
nutricional da gestante, utiliza-se o nomograma de Rosso . NUTRIâäO E GRAVIDEZ O nomograma de Rosso

NUTRIâäO E GRAVIDEZ

O nomograma de Rosso funciona da seguinte forma: (1) registra-se o peso da paciente e (2) altura. Depois disso com uma régua encontra-se o valor em porcentagem do peso ideal em relação à altura. Encontrado o percentual na tabela, relaciona- se com o número de semanas. Podemos interpretar os resultados da seguinte maneira:

Percentil A: normal.

Percentil B: baixo peso.

Percentil C: sobrepeso.

Como exemplo prático podemos descrever a seguinte situação. Paciente gestante 9º semana de gravidez, 1º consulta ao obstetra, com 1,60 de altura pesando 65 kg. De acordo com a tabela a percentagem do peso ideal/ altura é de aproximadamente 110. Este valor quando levado a tabela analisando-se as 9 semanas de gestação, a paciente encontra-se em um peso normal.

ãcido Fálico – Estudos realizados por médicos de Londres mostraram que pacientes que tinham deficiência do ácido fólico tinham maiores índices de abortamentos e ainda defeitos da formação do tubo neural. Com isso o ácido fólico passou a ser estudado mais profundamente, até que se comprovou sua eficácia na prevenção de má-formações do tubo neural. A administração do ácido fólico está indicada assim que a gestante suspender o uso dos anticoncepcionais. Assim a suplementação pré-concepcional é feita até a 12ª semana, na dose de 5 mg/dia para prevenção de defeitos do tubo neural.

Ferro – Prevenção contra níveis baixos de hemoglobina ao final da gestação, pois pode cursar com trabalho de parto prematuro e abortamentos. Com isso até 20 semanas de gestação além do ácido fólico deve-se indicar o sulfato ferroso.

Vitaminas – A, D, C e E. Como via de regra até 20 semanas de gravidez ou até mesmo antes, deve-se fazer o uso de ácido fólico e sulfato ferroso, após esse período deve-se suspender e administrar polivitamínicos, que também tem uma quantidade razoável de ácido fólico.

HIGIENE, COMPORTAMENTO E MEDICAMENTOS

Asseio corporal: além de todas as considerações ditas anteriormente, deve-se ainda, informar a paciente sobre as condutas de higienização da genitália externa, prevenindo assim a ocorrência de infecções, que, durante a fase gestacional é de difícil controle e tratamento, principalmente quando se encontra em fases mais avançadas,

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pois nesse momento a futura mÅe tem algumas contra-indicaÄÜes em relaÄÅo a determinados medicamentos (antibiÉticos).

Vestiário: embora muitos ainda achem desnecessàrios, as vestes da gestante desempenham um importante papel principalmente em relaÄÅo â higienizaÄÅo. Recomenda-se que as gestantes utilizem roupas mais leves e que permitem uma ventilaÄÅo adequada da genitàlia externa. Ou seja, deve-se evitar roupas apertadas, desconfortàveis, que gerem um ambiente abafado que predispÜe a ocorräncia de infecÄÜes.

Trabalho: em relaÄÅo ao trabalho, Ç importante salientar sobre um pequeno tempo de repouso que a mulher deve preconizar. Estabelecer um intervalo de aproximadamente 40 minutos em decãbito lateral esquerdo (principalmente apÉs o almoÄo, perÖodo em que o feto mais necessita de glicose), posiÄÅo esta que melhora o retorno venoso e com isso diminui o nãmero de varizes e edema de membros inferiores, alÇm de melhorar o fluxo sanguÖneo para o ãtero, atravÇs das artÇrias e veias uterinas. Fisiologicamente està posiÄÅo, desloca o ãtero e com isso, deixa o fluxo da aorta abdominal e veia cava inferior mais livres.

Esportes: quanto a atividades fÖsicas Ç de extrema importÑncia a orientaÄÅo do mÇdico obstetra. Està proibida a realizaÄÅo de atividades que exigem esforÄo intenso, tais como levantamentos de peso, utilizaÄÅo de exercÖcios abdominais, ou nenhum outro exercÖcio que gere impacto na regiÅo abdominal. Assim nas gestantes indica-se a pràtica freqëentes de exercÖcios, como por exemplo, caminhar levemente. Outra atividade que està bem indicada para as pacientes gestantes Ç a hidroginàstica. Os exercÖcios fÖsicos evitam a formaÄÅo de trombose venosa profunda nos membros inferiores.

Viagens (aéreas): em relaÄÅo âs viagens, principalmente as aÇreas, sÅo permitidas quando domÇsticas. Entretanto nas fases mais avanÄadas (32 semanas) da gestaÄÅo Ç contra-indicado devido ao risco de entrar em trabalho de parto durante a viagem.

Atividades sexuais: consiste em uma pergunta muito frequente nos consultÉrios mÇdicos. Fisiologicamente durante a gestaÄÅo hà um aumento da quantidade de progesterona que inibe a aÄÅo estrogänica, e com isso, a gestante tem uma perda da libido. A gestante pode ter relaÄÜes sexuais, entretanto deve-se observar se durante o ato sexual apresenta ou nÅo contraÄÜes, principalmente nos primeiros 5 minutos apÉs. Essas contraÄÜes ocorrem devido ao ãtero ter uma forma piriforme (que garante a contraÄÅo que facilita a sucÄÅo dos espermatozÉides). Assim, os espermatozÉides possuem uma substÑncia chamada de prostaglandinas, que promovem uma irritaÄÅo no colo uterino fazendo com que a miofibrila se contraia facilitando sua entrada no orifÖcio tubàrio. Algumas vezes as contraÄÜes das miofibrilas sÅo tÅo intensas que podem ocorrer sangramentos. Apesar dessas ocorräncias, nÅo hà necessidade de interromper as relaÄÜes sexuais, mas sim orientar sobre a pràtica do “coito interrompido” ou ainda a utilizaÄÅo da camisinha.

Fumo e álcool: Ç totalmente contra-indicado durante a gravidez. O alcoolismo durante a gravidez pode vir a desenvolver sÖndromes de mà-formaÄÜes congänitas graves.

Vacinação: TÇtano neonatal - ToxÉide tetÑnico (TT) e Gripe (H1N1).

Limitação medicamentosa: Ç uma situaÄÅo importante que nÅo pode ser esquecida durante a assistäncia prÇ- natal. Uma das contra-indicaÄÜes inclui a utilizaÄÅo de quinolonas, sulfas corticÉides, que se administradas em doses elevadas ou com uma frequäncia muito alta, pode trazer prejuÖzos sÇrios ao feto.

CONSULTAS SUBSEQUENTES

EXAMES OBSTÉTRICOS SISTEMÁTICO

C ONSULTAS S UBSEQUENTES EXAMES OBSTÉTRICOS SISTEMÁTICO  Pressão arterial  Pele e mucosas  Exame

Pressão arterial

Pele e mucosas

Exame das Mamas

Palpação obstétrica

Medida da altura uterina: quando a altura do ãtero se encontra ao nÖvel da cicatriz umbilical a gestaÄÅo deve estar em torno de 22 semanas. Abaixo da cicatriz umbilical encontra-se menor que 22 semanas e acima da cicatriz, entre o apändice xifÉide e cicatriz umbilical, està em torno de 28 semanas; quando atinge o apändice xifÉide, està prÉxima de 40 semanas.

Auscultar dos batimentos cardíacos fetais (BCF)

Pesquisa de edema de MMII

Solicitar exames pertinentes (laboratório/ultrasonografia, cardiotocografia/doppler velocimetria)

Solicitar avaliações de outros profissionais

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MANOBRAS DE LEOPOLD É um método comum e sistemático que se faz por meio da palpação do abdome gravídico no intuito de determinar a posição de um feto dentro do útero de uma mulher. Recebem este nome em homenagem ao ginecologista Christian Gerhard Leopold. As manobras consistem em quatro ações distintas, que ajudam a determinar a posição e apresentação do feto, que, em conjunto com a avaliação correta da forma da pelve materna, podem indicar se o parto será complicado ou se uma cesareana será necessária. Assim as manobras de Leopold são:

(1) Delimitação do fundo do útero usando ambas as mãos para deprimir a parede abdominal com as bordas cubitais. As mãos ficam encurvadas, para melhor reconhecer o contorno do fundo do útero e a parte fetal que o ocupa. Com uma das mãos imprimindo súbito impulso ao pólo fetal, esse sofre um deslocamento, chamado "rechaço fetal" realizado com a mulher em decubito dorsal; (2) Ao deslizar as mãos do fundo uterino para o pólo inferior, tenta-se palpar o dorso fetal e os membros, de um ou outro lado do útero; (3) explorar a mobilidade do pólo fetal que se apresenta em relação com o estreito superior do trajeto pélvico. Tenta-se apreender esse pólo fetal entre o polegar e o indicador da mão direita, imprimindo movimentos laterais para procurar o grau de penetração da apresentação na bacia; (4) Com as extremidades dos dedos, palpa-se a pelve materna para tentar reconhecer o pólo cefálico ou o pélvico, e,assim, determinar o tipo de apresentação do concepto.

e,assim, determinar o tipo de apresentação do concepto. T RATAMENTO DAS I NTERCORRÜNCIAS G RAVÅDICAS 

TRATAMENTO DAS INTERCORRÜNCIAS GRAVÅDICAS

concepto. T RATAMENTO DAS I NTERCORRÜNCIAS G RAVÅDICAS  Êmese e Hiperêmese: é uma manifestação comum

Êmese e Hiperêmese: é uma manifestação comum das pacientes grávidas.

Sialorréia ou Ptialismo: também é um sintoma comum, que está associado com as altas concentrações do hormônio beta-hCG.

Pirose: ocorre devido ao crescimento uterino constante, fato este que leva a uma compressão do andar superior do abdome, inclusive do estômago, levando a sensação de pirose e até mesmo de regurgitação.

Varizes: ocorre devido à dificuldade do retorno venoso, está associada principalmente a compressão da veia cava inferior pelo útero.

Hemorróidas: ocorre pelo mesmo mecanismo fisiopatológico da formação das varizes.

Câimbras: podem ocorrer principalmente naquelas pacientes que se apresentam com uma deficiência de vitamina e cálcio.

Constipação intestinal: se dá pelo aumento do útero e compressão de órgãos digestivos abdominais, que levam a um trânsito abdominal lento. Além disso, há uma atuação maior de uma substância chamada de relaxina, que induz o relaxamento para que o parto ocorra com uma maior facilidade, entretanto atua sobre outras musculaturas lisas inclusive do TGI levando a lentificação do mesmo.

Edemas: aparecimento de varizes e dificuldade do retorno venoso.

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Sintomas urinários: são comuns desde o primeiro semestre, é explicado principalmente pela compressão do útero sobre a bexiga. Entretanto ao longo da gestação ocorre uma acomodação da bexiga, por isso os sintomas urinários ocorrem com uma maior frequência no 1º trimestre de gestação.

Tonteiras e vertigens: está associado à mudança abrupta da coluna vertebral, fato este que justifique a marcha anserina adotada pelas pacientes grávidas, ou seja, deambula em hiperextensão, com os pés afastados para obter um melhor apoio e equilíbrio, e com as mãos apoiadas sobre a região dorso-lateral.

Fadiga: sensação de cansaço, que pode ser explicada pela situação de anemia a que a paciente é exposta.

Síndrome dolorosa: é muito comum na gestação quando geralmente a paciente se queixa de dores de localizações imprecisas e disseminadas por várias áreas corporais.

Leucorréia: é muito confundida com um aumento fisiológico normal da secreção vaginal. Isso se deve ao fato de uma hipertrofia das glândulas vestibulares entre outras.

ASPECTOS EMOCIONAIS & PREPARAÑÖO PARA O PARTO

O médico deve avaliar e perceber as variações emocionais nas mulheres grávidas, que ocorrem com uma

frequência maior do que se imagina.

A preparação do parto consiste em uma etapa importante, pois envolve situações sócio-econômicas e

emocionais. Fala-se que a gestação do ponto de vista emocional está dividido em três etapas: (1) o trimestre que envolve primeiramente a aceitação de condição de grávida da gestante, medo de abortamentos, condições familiares e culturais, (2) superada essa fase no 2º trimestre a gestante se torna mais tranquila, onde a paciente permanece mais relaxada com sua condição fisiológica e por último (3) o trimestre, em que a paciente volta a ter medo do parto, abortamentos, entre outras crenças, principalmente ansiedade e expectativa quanto ao parto.

MED RESUMOS 2011

NETTO, Arlindo Ugulino.

OBSTETRÍCIA

Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2

Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2 ESTUDO OBSTÉTRICO DO OSSO DO QUADRIL (BACIA)

ESTUDO OBSTÉTRICO DO OSSO DO QUADRIL (BACIA) (Professor Eduardo Borges)

A boa evolução do mecanismo do parto depende, basicamente, de três parâmetros: (1) das forças de contração

uterina; (2) do móvel (feto); (3) do canal de parto. Neste aspecto, o estudo do osso do quadril torna-se fundamental.

O osso do quadril (também conhecido por bacia) consiste no cíngulo (raiz) do membro inferior, além de constituir

o esqueleto da pelve. Anatomicamente, o osso do quadril tem, de fato, uma forma de bacia, composto por um anel ósseo bem estabilizado que une a coluna vertebral aos dois fêmures. As funções primárias do cíngulo do membro inferior são:

Sustentar o peso de parte superior do corpo nas posições sentada e de pé;

Transferir o peso do esqueleto axial para o esqueleto apendicular inferior para ficar de pé e caminhar;

Oferecer fixação para os fortes músculos da locomoção e postura, bem como aqueles da parede do abdome, resistindo às forças geradas por suas ações.

Consequentemente, o cíngulo do membro inferior é muito forte e rígido, principalmente em comparação com o cíngulo do membro superior (ombro). As funções secundárias do cíngulo do membro inferior são:

Conter e proteger as vísceras pélvicas e as vísceras abdominais inferiores;

Proporcionar fixação para os corpos eréteis dos órgãos genitais externos;

Proporcionar a fixação do assoalho pélvico;

Proporcionar sustentação para as vísceras abdominopélvicas e para o útero gravídico.

CONSIDERAÑàES ANATâMICAS DA BACIA

COMPONENTES ÓSSEOS No indivíduo maduro, o cíngulo do membro inferior é formado pelos seguintes ossos:

Ossos do quadril direito e esquerdo: ossos grandes, de formato irregular, cada um desenvolvendo-se a partir da fusão de três ossos: o ílio, o ísquio e o púbis.

Sacro e cóccix: formados, respectivamente, pela fusão de cinco vértebras sacrais e quatro vértebras coccígeas originalmente separadas.

e quatro vértebras coccígeas originalmente separadas. Desta forma, do ponto de vista ósseo, a bacia é

Desta forma, do ponto de vista ósseo, a bacia é formada por dois grandes ossos laterais e superiores (o ílio), dois ossos posteriores (sacro e cóccix, que constituem parte da coluna vertebral), dois ossos anteriores (púbis) e dois ossos localizados póstero-inferiormente (ísquio, que sustenta todo o peso do corpo quando sentamos).

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ARTICULAÇÕES E LIGAMENTOS As principais articulações da bacia que unem os ossos do cíngulo do membro inferior no adulto, incluindo a extremidade proximal do fêmur, são:

Sínfise púbica: articulação que envolve os dois ossos púbicos.

Articulação sacrococcígea: articulação entre as vértebras sacrais e

as coccígeas é uma articulação relativamente móvel.

Articulação sacroilíaca: articulação entre a asa do sacro e a asa do ílio.

Articulação coxo-femural: articulação entre o acetábulo da bacia e a cabeça do fêmur.

Entre os ossos que compõem a bacia, se estabelecem ligamentos fibrosos importantes para a estabilização destes componentes, além de servir na fixação de estruturas viscerais e de participar nas precisas divisões anatômicas. A figura abaixo lista os principais ligamentos do quadril:

A figura abaixo lista os principais ligamentos do quadril: DIVISÃO TOPOGRÁFICA DA BACIA Anatomicamente, a pelve
A figura abaixo lista os principais ligamentos do quadril: DIVISÃO TOPOGRÁFICA DA BACIA Anatomicamente, a pelve

DIVISÃO TOPOGRÁFICA DA BACIA

Anatomicamente, a pelve é o espaço ou compartimento circundado pelo cíngulo do membro inferior, previamente descrito. A bacia pode ser dividida em duas regiões distintas: a grande bacia (superiormente) e a pequena bacia (inferiormente). Da mesma forma, podemos dividir a pelve em pelve maior e pelve menor.

O ponto de referência para esta divisão da bacia se faz ao nível da abertura superior da pelve. A margem

óssea que circunda e define a abertura superior da pelve (também denominada de margem da pelve) é formada por:

promontório e asa do sacro; linhas terminais direta e esquerda (formadas pela linha arqueada da face interna do ílio, pela linha pectínea do púbis e pela crista púbica). A abertura inferior, obviamente, corresponde ao limite inferior da pequena pelve, sendo limitada por: ângulo e arco púbico anteriormente; túberes isquiáticos lateralmente; ligamentos

sacrotuberal póstero-lateralmente; extremidade do cóccix posteriormente. Assim, a bacia maior (em verde-claro, na figura abaixo) é pélvica em virtude de seus limites ósseos, mas abdominal em termos de seu conteúdo. A bacia menor (verde-escura) proporciona a estrutura óssea para a cavidade pélvica e o períneo profundo.

conteúdo. A bacia menor (verde-escura) proporciona a estrutura óssea para a cavidade pélvica e o períneo

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Para estudo obstétrico, nos interessa apenas o estudo anatômico da pequena bacia, uma vez que é nela onde ocorrem as principais modificações do feto durante o mecanismo do parto (além do fato de que é ela que constitui o próprio canal de parto).

ESTUDO DA BACIA MENOR

Do ponto de vista obstétrico, a região da bacia compreendida abaixo do nível das linhas pectínea e arqueada é a mais importante, sendo denominada de bacia menor. Além desta terminologia, obstetras, principalmente os mais tradicionais, adotam outras designações, tais como: bacia obstétrica, escavação ou escava, bacia verdadeira (ou pelve verdadeira), etc.

O exame clínico da bacia obstétrica consiste em duas etapas: a pelvimetria (análise das medidas da bacia) e a

pelvigrafia (análise da estrutura da bacia). Para a realização destes exames, é necessário um conhecimento anatômico mínimo da bacia menor, que inclui a avaliação dos estreitos, diâmetros, planos parelelos, arco anterior, eixo e classificação por diferenças étnicas.

ESTREITOS E DIÂMETROS DA BACIA Na bacia menor, podemos descrever ao menos três estreitos. O estudo destas regiões se faz importante visto que nelas podem acontecer algumas das intercorrências durante o parto, uma vez que o canal de parto é, de fato, mais estreito nestas regiões. São eles:

Estreito superior: ao nível abertura superior da pelve (isto é, limite entre as pelves maior e menor).

Estreito médio: ao nível das espinhas isquiáticas.

Estreito inferior: ao nível da abertura inferior da pelve (isto é, limite inferior da bacia obstétrica).

da pelve (isto é, limite inferior da bacia obstétrica). É, portanto, preciso saber conhecer e examinar

É, portanto, preciso saber conhecer e examinar os estreitos para que, no momento do parto, o bebê passe com a

maior segurança possível. Por esta razão, passaremos a estudar, de forma mais detalhada, cada um dos estreitos.

Estreito superior.

O estreito superior corresponde a abertura superior da pelve, justamente onde dividimos a bacia maior da bacia

menor. É, portanto, o limite superior da bacia menor. Seus limites são:

Promontório sacral (porção do sacro que se une à 5ª vértebra lombar);

Asas do sacro e articulações sacroilíacas;

Linha arqueada (ou linha inonimada, localizada na face interna do osso), eminência ílio-púbica (ou eminência íliopectínea) e linha pectínea;

Margem superior do púbis e sínfise púbica.

É graças ao estreito superior que se pode classificar o osso do quadril a depender do grau de sua abertura (ou

diâmetros). Desta maneira, podemos classificar a bacia nas seguintes formas: bacia ginecóide (da mulher), bacia

andróide (do homem), bacia antropóide (do macaco) e a bacia platipelóide.

A bacia andróide (A) é característica no sexo masculino. Seu estreito superior apresenta um formato mais triangular, com diâmetro ântero-posterior relativamente pequeno. Esta arquitetura fornece uma maior firmeza à pelve masculina; contudo, quando for presente em uma mulher, pode apresentar riscos para o parto vaginal.

A bacia ginecóide (B) é o tipo feminino mais comum. Seu estreito superior possui caracteristicamente um formato oval arredondado e um diâmetro transversal largo (contudo, basicamente, os diâmetros se equivalem).

A bacia antropóide (C) apresenta um diâmetro ântero-posterior bastante grande, quando comparado ao diâmetro transversal, dando à pelve um aspecto elíptico.

A bacia platipelóide (D) é mais arredondada, apresentando um aspecto que lembra um prato. Nesta forma de bacia, o diâmetro transverso é maior do que o diâmetro ântero-posterior.

que lembra um prato. Nesta forma de bacia, o diâmetro transverso é maior do que o

Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2

OBS 1 : Embora as diferenças anatômicas entre as pelves masculinas e femininas geralmente sejam claras, a pelve de qualquer pessoa pode ter algumas características do sexo oposto. A morfologia mostrada nas figuras A e C são mais comuns em homens, B e A em mulheres brancas, B e C em mulheres negras, enquanto o tipo D é raro em ambos os sexos.

O estreito superior possui, pelo menos, três diâmetros principais. São estes diâmetros os responsáveis pela

classificação morfológica da bacia. Os diâmetros do estreito superior são:

da bacia. Os diâmetros do estreito superior são:  Diâmetro ântero-posterior ou conjugado verdadeiro

Diâmetro ântero-posterior ou conjugado verdadeiro (a): traçado desde o promontório

até a borda súpero-posterior da sínfise púbica (mais especificamente até o ponto de Crouzart). Mede cerca de 11cm.

Diâmetro transverso médio (b): traçado entre os extremos das linhas arqueadas (ou linhas inonimadas) dos dois lados. Mede, aproximadamente, 13 cm.

Diâmetros oblíquos: traçados desde a articulação sacro-ilíaca de um lado até a

eminência ílio-pectínea do outro. O diâmetro oblíquo esquerdo ou primeiro oblíquo (letra c, na figura) se inicia na articulação sacro-ilíaca direita e parte até a eminência ílio-pectínea

esquerda; o diâmetro oblíquo direito ou segundo oblíquo (letra d, na figura) é traçado deste a articulação sacro-ilíaca esquerda até a eminência ílio-pectínea direita. Medem cerca de

12cm.

Estreito médio.

O estreito médio localiza-se ao nível das espinhas isquiáticas, pequenas

projeções póstero-mediais pontiagudas localizadas perto da junção entre o ramo e o corpo do ísquio. Consiste na zona de maior estreitamento (ou angustiamento) da

bacia.

 

Os limites do estreito médio são:

Terço inferior do sacro (aproximadamente entre a 3ª e 5ª vértebra sacral);

Ligamento sacro-isquiático (ou sacro-espinhal);

Espinha isquiática;

Margem inferior da sínfise púbica.

isquiática;  Margem inferior da sínfise púbica. Os diâmetros que constituem o estreito médio da bacia
isquiática;  Margem inferior da sínfise púbica. Os diâmetros que constituem o estreito médio da bacia

Os diâmetros que constituem o estreito médio da bacia são:

Diâmetro sacro-médio púbico (SMP): traçado deste o terço inferior do sacro (entre a

3ª e 5ª vértebra sacral) até o ponto mediano da sínfise púbica. Mede cerca de 12cm.

Diâmetro biciático: traçado entre as duas espinhas isquiáticas. Consiste no menor diâmetro da bacia, medindo cerca de 10,5 cm.

Estreito inferior.

O estreito inferior é o mais complexo e diferente

dos demais. Isso se dá por duas diferenças básicas: (1) não apresenta um formato circular característico, mas

sim em losango; (2) os dois triângulos que compõem o losango estão dispostos em dois planos diferentes, estando as suas bases unidas em uma linha comum. Seus limites anatômicos são, portanto, representados por 2 triângulos de base comum (que constitui o diâmetro bituberoso).

Triangulo anterior:

Ângulo subpúbico (ápice)

Ramos ísquipúbicos (lados)

Diâmetro bituberoso (base)

ísquipúbicos (lados)  Diâmetro bituberoso (base)  Triangulo posterior:  Diâmetro bituberoso (base)

Triangulo posterior:

Diâmetro bituberoso (base)

Ligamentos sacro-tuberosos (lados)

Ponta do sacro (ápice)

sacro-tuberosos (lados)  Ponta do sacro (ápice) Os diâmetros do estreito inferior são:  Diâmetro

Os diâmetros do estreito inferior são:

Diâmetro cóccix-subpúbico (CSP): com disposição ântero-posterior, é traçado desde o

cóccix até o ponto mediano abaixo da sínfise púbica. Mede cerca de 9,5 (chegando a 11 cm

graças ao fenômeno de retropulsão do cóccix; ver OBS 2 ).

Diâmetro bituberoso: traçado entre as duas tuberosidades isquiáticas. Mede cerca de

11cm.

OBS 2 : O cóccix se articula ao sacro por meio de uma articulação flexível que, durante o trajeto fetal pelo canal de parto, ele sofre um fenômeno conhecido por retropulsão do cóccix, o que garante ao diâmetro cóccix-subpúbico um aumento de, aproximadamente, 1,5cm.

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PLANOS PARALELOS DA BACIA Podemos identificar, pelo menos, 4 planos paralelos na bacia verdadeira. Tais planos, traÄados por Hodge, servem como referäncia para avaliar o nÖvel em que se encontra a descida do feto. SÅo eles:

Plano I (Terminalebene): localizado â altura do estreito superior (ou na abertura superior da pelve);

Plano II (Chefe de Veit): meia distÑncia entre o estreito superior e estreito mÇdio, ao nÖvel da margem inferior da sÖnfise pãbica;

Plano III: ao nÖvel do estreito mÇdio, sendo a espinha isquiàtica seu ponto de referäncia.

Plano IV: ao nÖvel da abertura inferior da bacia. Quando o feto se encontra neste nÖvel, tradicionalmente, os obstetras referem que o feto “està coroando”, o que representa dizer que sua cabeÄa està quase fora.

o que representa dizer que sua cabeÄa està quase fora. Atualmente, os planos de Hodge ainda
o que representa dizer que sua cabeÄa està quase fora. Atualmente, os planos de Hodge ainda

Atualmente, os planos de Hodge ainda servem como referäncia. Contudo, os planos paralelos de referäncia mais utilizados sÅo os planos de DeLee. Nesta referäncia, tomemos a espinha isquiàtica como ponto mÇdio da bacia: tudo que està acima dela serà numerada, em centÖmetros, de forma negativa (-1cm, -2cm, -3cm, - 4cm e -5cm); tudo que estiver abaixo dela, por sua vez, serà graduada em centÖmetros positivos (+1cm, +2cm, +3cm, +4cm e +5cm). Portanto, neste estudo, a espinha isquiàtica Ç o plano 0 (que corresponde ao plano III de DeLee). Com o auxÖlio dos planos paralelos de DeLee, podemos traÄar de forma mais correta e precisa a evoluÄÅo da descida do pÉlo cefàlico fetal.

CLASSIFICAÇÃO E DIFERENÇAS ÉTNICAS DA BACIA

fetal. CLASSIFICAÇÃO E DIFERENÇAS ÉTNICAS DA BACIA ARCO ANTERIOR O arco anterior està situado adiante do

ARCO ANTERIOR

O arco anterior està situado adiante do diÑmetro transverso mÇdio do estreito superior, possuindo um raio de

6cm de comprimento. Seu conhecimento anatámico se faz importante no momento da avaliaÄÅo da insinuaÄÅo do pÉlo cefàlico: quando a cabeÄa do feto jà se encontra em posiÄÅo baixa, nÅo Ç mais possÖvel palpar o arco anterior; se a cabeÄa ainda està alta, serà possÖvel sentir o arco anterior.

EIXO DA BACIA

O eixo da bacia Ç uma linha que corta ao meio dos diversos planos da bacia, sendo representada pela prÉpria

linha imaginària de Caros (ver OBS 4 ). Apresenta, portanto, uma linha perpendicular (linha de descida), que se estende

atÇ o estreito mÇdio, e outra linha anterior (linha de desprendimento).

Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2 OBS 3 : Podemos notar

Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2

OBS 3 : Podemos notar no esquema ao lado que a bacia apresenta certa inclinação, sendo a referência de inclinação o ângulo formado entre o diâmetro ântero-posterior do estreito superior e uma linha horizontal traçada entre o promontório e L5 (que é de, aproximadamente, 60º). Quanto menor for esse ângulo, maior será a inclinação da bacia e maior será o aspecto de volume das nádegas.

OBS

: Durante a descida fetal, o bebê descreve um movimento semelhante a um

anzol, de forma que a primeira linha (reta) descreve a descida do feto (linha de insinuação e descida), enquanto que a segunda (curva) representa o desprendimento do mesmo (linha de desprendimento). Ao conjunto destas duas

linhas damos o nome de linha imaginária de Caros.

4

EXAME CLÅNICO DA BACIA

A semiologia da pelve é fundamental. O prognóstico do parto pode ser razoavelmente entrevisto, no seu aspecto

mecânico, ao cabo do correto emprego dos métodos habituais de exame da bacia. Demais da apreciação de todos os dados que o interrogatório, a inspeção geral e tocológica, e a palpação, nos podem fornecer sobre as várias causas capazes de influir na constituição da pelve. Cumpre avaliar-lhe a capacidade, a forma e a inclinação. Os principais exames físicos para avaliação da pelve e do osso do quadril são a pelvimetria e a pelvigrafia.

Estes dois exames, quando possível, devem avaliar os três estreitos da bacia: o superior, o médio e o inferior.

PELVIMETRIA Faz-se o estudo da capacidade da bacia por meio da pelvimetria, que procura estimar-lhe diâmetros, ora medindo-lhes externamente (pelvimetria externa) ou internamente (pelvimetria interna).

Pelvimetria interna. A pelvimetria interna pode ser instrumental, digital e manual. Tem por escopo medir os diâmetros internos da escavação. Embora haja instrumentos para a realização da pelvimetria interna, podemos lançar mão de uma técnica para avaliação indireta do diâmetro da conjugada verdadeira (que apresenta, aproximadamente, 11 cm), chamada de regra de Smellie. Para a realização desta manobra, com a paciente em posição ginecológica, faz-se o toque vaginal com a mão direita no intuito de atingir o promontório. Uma vez atingido

o promontório, com o dedo indicador da

Uma vez atingido o promontório, com o dedo indicador da mão esquerda, marca-se o local onde

mão esquerda, marca-se o local onde a sínfise púbica repousa sobre a mão que realiza o toque (ver figura ao lado). Ao final disso, retiram-se as duas mãos e solicita a um auxiliar que meça a distância entre a ponta do dedo da mão direita até o local marcado pelo indicador da mão esquerda (a este índice, dar-se o nome de conjugata diagnonalis). Ao final da medida, devemos descontar cerca de 1,5cm (o que nos fornece a medida da conjugata vera obstétrica). Se o resultado for acima de 10,5cm, conclui-se que a criança pode passar pelo canal de parto.

Pelvimetria externa. Parâmetro utilizado para estimar os diâmetros do estreito inferior. Para isso, estando a paciente em posição ginecológica, devemos medir com uma régua a distância entre as duas tuberosidades isquiáticas. Se a medida for maior do que 11cm, conclui-se que a criança passaria sem maiores dificuldades pelo canal de parto.

Se a medida for maior do que 11cm, conclui-se que a criança passaria sem maiores dificuldades

Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2

PELVIGRAFIA O julgamento da forma da bacia se faz através da pelvigrafia, que analisa os elementos constituintes da bacia, em sua regularidade individual e no conjunto deles. É, em outras palavras, a apreciação morfológica da pelve, a ser feita manual ou digitalmente, e pelo exame radiográfico. Pode ser interna ou externa.

Pelvigrafia interna. Não existe pelvigrafia interna para o estreito superior. Por meio dela, devemos realizar a averiguação do chamado arco anterior da bacia, cujo raio de curvatura é de 6 cm. A pelvigrafia interna do estreito médio pode ser possível quando identificamos a presença da espinha isquiática: quando localizamos esta estrutura na bacia feminina, conclui-se que a probabilidade de um parto dificultoso é alta (sabe-se que na bacia feminina característica não existe espinha isquiática).

Pelvigrafia externa. Procura-se conhecer o comprimento da sínfise e definir a altura e ângulo de abertura da arcada púbica. Por meio dela, devemos avaliar a abertura do ângulo subpúbico: com a mão espalmada, procura- se a sínfise púbica e coloca-se os dedos indicador e polegar sobre os ramos ísquio-púbis da bacia feminina. Quanto maior for o ângulo, melhor será a passagem do feto.

e polegar sobre os ramos ísquio-púbis da bacia feminina. Quanto maior for o ângulo, melhor será

MED RESUMOS 2011

NETTO, Arlindo Ugulino.

OBSTETRÍCIA

Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2

Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2 ESTÁTICA FETAL (Professor Eduardo Borges) As relações

ESTÁTICA FETAL (Professor Eduardo Borges)

As relações do produto conceptual com a bacia e com o útero constituem o que chamamos de estática fetal . Seu estudo permite o conhecimento da nomenclatura obstétrica, fundamental para o tocólogo. Até a 28ª semana de gestação, o bebê ainda não apresenta uma posição definida. Durante esta semana, ele realiza a chamada cambalhota fisiológica e assume, deste modo, seu posicionamento definitivo. Depois de estabelecido sua posição dentro do útero, o feto apresenta quatro propriedades cuja definição é objetivo deste capítulo. São elas:

Situação: relação do maior eixo fetal com o maior eixo materno.

Apresentação:

parte fetal que se apresenta no estreito superior da bacia e nele vai se encaixar (em obstetrícia,

leia-se, insinuar).

Posição: relação do dorso fetal com o lado esquerdo ou direito da mãe.

Atitude: relação existente das diversas partes do feto entre si.

SITUAÑÖO FETAL

Denomina-se situação à relação entre os eixos longitudinais fetal e uterino. Coincidentes os dois (paralelos), a situação será longitudinal ; quando perpendiculares, a situação é transversa ; se cruzados, será oblíqua ou inclinada .

transversa ; se cruzados, será oblíqua ou inclinada . A primeira ocorre em 99,5% das vezes,

A primeira ocorre em 99,5% das vezes, e a última respresenta fase de transição na situação fetal que, no momento do parto, tende a se estabilizar em longitudinal ou transversa.

APRESENTAÑÖO FETAL

Assim se denomina a região fetal que se loca na área do estreito superior, ocupando-a em seu todo, aí tende a insinuar-se e, durante o parto, é sede de mecanismo bem determinado. Ao plano circunferencial da apresentação que se põe em relação com o estreito superior, chama-se plano de contacto da apresentação. À situação transversa corresponde sempre a apresentação córmica (com relação ao ombro). Duas apresentações podem ocorrer na situação longitudinal: a do pólo cefálico e a do pólo pélvico, e se nomeiam, respectivamente, apresentação cefálica e apresentação pélvica . No quadro seguinte, evidenciam-se as apresentações decorrentes da situação:

Situação

Apresentação

Modos de apresentação

 

Cefálica

Cefálica fletida e cefálica defletida

Longitudinal

Longitudinal
 

Pélvica

Pélvica completa e pélvica incompleta

Transversa

Transversa Córmica

Córmica

Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2

MODOS DA APRESENTAÇÃO CEFÁLICA

O pólo cefálico pode apresentar-se fletido, com o mento próximo a face anterior do tórax ou dele se afastar em

graus diversos de extensão. No primeiro caso, teremos as apresentações cefálicas fletidas, e no segundo, as apresentações cefálicas defletidas (de 1º grau ou bregmáticas; de grau ou de fronte; e, na deflexão máxima, as de 3º grau ou apresentações de face).

máxima, as de 3º grau ou apresentações de face). MODOS DE APRESENTAÇÃO PÉLVICA Estando o pólo

MODOS DE APRESENTAÇÃO PÉLVICA Estando o pólo pélvico no estreito superior, duas apresentações podem ocorrer: a apresentação pélvica completa, quando as coxas e as pernas estão fletidas sobre o tronco e a apresentação pélvica incompleta (também chamada de modo agripino ou modo de nádegas), quando fletidas as coxas sobre a bacia e as pernas se acham estendidas sobre a face anterior do tronco.

POSIÑÖO FETAL

Segundo a escola alemã, define-se posição como a relação do dorso fetal com o lado direito ou esquerdo materno, dificilmente podendo essa região fetal localizar-se francamente para diante ou para trás à vista da lordose lombar da gestante. Assim, teremos posição esquerda (ou 1ª posição), quando o dorso fetal se acha voltado para o lado esquerdo materno, e posição direita (ou 2ª posição), quando o dorso se orienta para o lado direito.

ATITUDE FETAL

Denomina-se atitude ou hábito fetal a relação das diversas partes do feto entre si. Graças à flexibilidade da coluna vertebral e à articulação occipitovertebral, durante a gestação, o feto se aloja na cavidade uterina em atitude de flexão generalizada, isto é, a coluna vertebral encurvada no seu todo e a cabeça com o mento aproximado da face anterior do tórax, o que dá ao concepto a forma ovóide (o ovóide fetal), que apresenta, então, dois pólos: o pólo cefálico e o pólo pélvico, este maior que aquele. Nos membros inferiores as coxas se fletem sobre a bacia e as pernas, na mesma atitude, sobre as coxas. Nos membros superiores os braços se locam na face anterior do tórax bem como os antebraços, também fletidos. Ao conjunto do tronco com os membros, dá-se a denominação de ovóide córmico. No início do trabalho de parto, e principalmente após a amniorrexe, a atitude do feto se modifica. Nessas condições, pela expansão do segmento inferior e pela incorporação da cérvice, o útero toma forma diversa, passando de globosa a cilindróide, o que obriga o feto a endireitar o tronco, diminuindo sua flexão de maneira a se constituir um cilindro, o cilindro fetal, formado pela cabeça fletidas sobre o tórax, com as pequenas partes a ele mais aconchegadas.

Nessa atitude o referido cilindro apresente sítios de flexibilidade desigual: na região cervical a movimentação é mais fácil na direção ântero-posterior, e no tronco há maior tendência ao movimento no sentido lateral. Esses pormenores da atitude fetal durante o trabalho permitem explicar certas fases ou movimentos na mecânica do parto.

A atitude do ovóide cefálico também se altera no decurso do trabalho. Aqui, a apresentação se apresta para

iniciar os fenômenos mecanismos, modifica sua atitude, e se orienta num dos diâmetros do estreito superior (transversos

ou oblíquos). Atitudes fetais anormais podem incluir uma cabeça que esteja estendida para trás, estendida para outras partes do corpo ou posicionada atrás das costas. As atitudes fetais anormais podem aumentar o diâmetro da parte de apresentação enquanto passa pela pélvis, aumentando a dificuldade do parto.

Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2

Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2 Situação, apresentação e posição do feto. a.
Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2 Situação, apresentação e posição do feto. a.

Situação, apresentação e posição do feto.

a. Situação longitudinal, apresentação cefálica fletida, Occipito-esquerda-anterior (OEA);

b. Situação longitudinal, apresentação cefálica fletida, Occipito-direita-anterior (ODA);

c. Situação longitudinal, apresentação cefálica, Occipito-direita-posterior (ODP);

d. Situação longitudinal, apresentação cefálica de fletida de 2º grau, naso-direita-anteiror;

e. Situação longitudinal, apresentação pélvica completa;

f. Situação longitudinal, apresentação pélvica incompleta (modo de nádegas);

g. Situação oblíqua;

h. Situação transversa, apresentação córmica, acrômio-esquerda-anterior;

i. Situação transversa, acrômio-esquerda-anterior.

MED RESUMOS 2011

ELOY, Yuri Leite; NETTO, Arlindo Ugulino.

OBSTETRÍCICA

Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2

Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2 MECANISMO E ASSISTÊNCIA AO PARTO NA APRESENTAÇÃO

MECANISMO E ASSISTÊNCIA AO PARTO NA APRESENTAÇÃO CEFÁLICA FLETIDA (Professor Francisco Mendonça)

A importÑncia de se estudar a apresentaÄÅo cefàlica do parto, està justificada por esse tipo esta presente em

praticamente 96,5% dos partos e a apresentaÄÅo cefàlica fletida està em torno de 95,5%. As outras apresentaÄÜes tambÇm sÅo de extrema importÑncia, pois requerem medidas e atitudes especÖficas para que transcorra um parto dentro dos padrÜes de normalidade tanto para o feto e para a mÅe.

DEFINIÑÖO

î quando a apresentaÄÅo cefàlica encontra-se ao nÖvel do plano de contato da apresentaÄÅo (plano da

circunferäncia da apresentaÄÅo que se pÜe em relaÄÅo com o estreito superior) estando o mento prÉximo â face anterior do tÉrax, ou seja: fletida sobre este.

ATITUDES DA CABEÑA FETAL

Devido â grande incidäncia da apresentaÄÅo cefàlica fletida, os estudos, se prendem a esse tipo. Entretanto as outras formas de atitude da cabeÄa fetal sÅo de extrema importÑncia clÖnica.

o

Cefálica fletida (vértice ou occipital): mais comum, onde o feto se encontra em apresentaÄÅo cefàlica, com o mento fletido sobre o tÉrax.

o

Cefálica Defletida: Ç conceituada como qualquer posicionamento apresentada pelo feto em que, o mento nÅo

se encontra fletido sobre o tÉrax. Pode apresentar graus variàveis. Geralmente esse tipo de apresentaÄÅo tem uma evoluÄÅo ruim, representando em obstetrÖcia, partos complicados e de difÖcil execuÄÅo.

Cefàlica defletida de grau ou bregmatica:

Cefàlica defletida de grau ou de fronte:

Cefàlica defletida de 3ì grau ou de face: representa o tipo de apresentaÄÅo que representa maiores dificuldades para sua realizaÄÅo.

que representa maiores dificuldades para sua realizaÄÅo. VARIEDADES DE POSIÇÃO DA APRESENTAÇÃO CEFÁLICA FLETIDA

VARIEDADES DE POSIÇÃO DA APRESENTAÇÃO CEFÁLICA FLETIDA

O.P. – OccÖpito - Pubiana

O.E.A – OccÖpito - Esquerda - Anterior

O.E.T – OccÖpito - Esquerda - Transversa

O.E.P – OccÖpito - Esquerda - Posterior

O.S – OccÖpitossacra

O.D.P – OccÖpito - Direita - Posterior

O.D.T – OccÖpito - Direita - Transverso

O.D.A – OccÖpito - Direita - Anterior

Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2

Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2 L INHAS D E O RIENTAÑÖO Para
Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2 L INHAS D E O RIENTAÑÖO Para
Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2 L INHAS D E O RIENTAÑÖO Para

LINHAS DE ORIENTAÑÖO

Para o estudo das linhas de orientação é necessário conhecer e acostumar o toque dessas determinadas regiões, no feto após o nascimento, cerca de 30 ou 40 minutos após o parto. Com isso, durante esse estudo deve-se tentar diferenciar os ossos parietais, principais suturas e fontanelas. Assim entre as principais linhas responsáveis para orientação quanto à apresentação cefálica do feto temos:

A. Fontanela lambdóide (Posterior ou pequena fontanela), limitada pelo occipital e parietais, possuindo morfologia triangular saindo dos seus vértices as suturas sagital e lambdóide. Durante a avaliação da paciente no pré-parto, se for palpada a fontanela lambdóide, abaixo do púbis, pode-se dizer que a paciente se encontra em uma apresentação cefálica.

B. Fontanela Bregmática e Sutura Sagitometópica:

C. Glabela (ou raiz do nariz) e Sutura Metópica

D. Mento e Linha Facial

E. Crista Sacrococcígea e Sulco Interglúteo

F. Gradeado Costal e Acrômio.

e Sulco Interglúteo F. Gradeado Costal e Acrômio. OBS 1 : Em determinadas condições de apresentação

OBS 1 : Em determinadas condições de apresentação o parto normal é impossível de ser realizado, só são efetuados quando o feto se encontra inviável (morto) há dias, e para sua retirada ocorre uma fratura da coluna vertebral, e com isso o feto descia em uma posição descrita como vértice. Entre as apresentações que isso ocorre são as apresentações cefálicas. Entretanto não são mais comuns na prática clínica atualmente.

MECANISMO DO PARTO

Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2

AlÇm de ter o conhecimento sobre as linhas de orientaÄÜes fetais, existentes outras informaÄÜes de grande importÑncia para o mÇdico obstetra para avaliar se o parto transpÇlvico Ç viàvel. Assim entre as principais estruturas que se deve avaliar para o parto normal bem sucedido temos:

Feto: estàtica fetal

Bacia: consiste na avaliaÄÅo da anatomia da gestante, avaliando as condiÄÜes que permitem um parto bem sucedido. Com isso nesses casos, quando a paciente nÅo tem condiÄÜes anatámicas que permitam um parto normal deve-se indicar o parto cesariana.

Contração Uterina:

Teoria dos 4Ps: envolve principalmente as condiÄÜes emocionais da paciente, ou seja, suas situaÄÜes psÖquicas da paciente.

TRAJETO

Partes Moles

Segmento Interior

CÇrvice

Vagina

RegiÅo Vulvoperineal

Partes Duras

Grande Bacia

Pequena Bacia ou EscavaÄÅo

Diante dessas consideraÄÜes, pode-se observar o quanto Ç importante a realizaÄÅo do toque vaginal para avaliaÄÅo principalmente dessas partes citadas acima. Assim atravÇs do toque pode-se determinar a localizaÄÅo do feto, posiÄÅo e apresentaÄÅo. Avaliar a presenÄa de possÖveis obstruÄÜes ao canal de parto, como exemplo, tumoraÄÜes pÇlvicas, curvatura da sÖnfise pãbica mais fechada. Essas consideraÄÜes sÅo de tamanha importÑncia, que atualmente, existe uma subespecialidade da obstetrÖcia voltada somente para esse tipo de avaliaÄÅo, chamada de tocoginecologia.

TEMPOS DO PARTO

avaliaÄÅo, chamada de tocoginecologia. T EMPOS DO P ARTO SÅo os movimentos passivos que o feto

SÅo os movimentos passivos que o feto executa no transcurso do canal do parto. Quando o feto està em procedimento de “descida”, atravÇs do desfiladeiro pÇlvico realiza movimentos que sÅo de extrema importÑncia para a acomodaÄÅo perfeita ao longo do canal pÇlvico, permitindo assim, um parto mais fàcil e com menor nãmero de complicaÄÜes. Os principais movimentos realizados pelo feto sÅo movimentos de rotaÄÅo.

INSINUAÇÃO OU ENCAIXAMENTO î a passagem da maior circunferäncia da apresentaÄÅo atravÇs do anel do estreito superior. î definida ou caracterizada anatomicamente, pela passagem do feto da grande bacia para a pequena bacia.

DESCIDA ApÉs sua apresentaÄÅo na pelve menor, inicia-se a segunda fase do parto, denominada de descida atravÇs do estreito inferior, em que a cabeÄa migra atÇ as proximidades do assoalho pÇlvico, onde comeÄa o cotovelo do canal.

ROTAÇÃO INTERNA DA CABEÇA Pode ser identificada atravÇs do exame do toque, pela qual, em intervalos de 2 ou 3 horas, avalia-se a posiÄÅo do feto, que sofre rotaÄÅo progressiva, atendendo a sequäncia: occipitossacro, posteriormente occÖpito transverso e occipito-pãbico.

DESPRENDIMENTO DA CABEÇA Sabe-se que durante o parto existem as forÄas que impulsionam o feto para baixo (principalmente as contraÄÜes uterinas), enquanto que a pelve promove uma contraposiÄÅo, dada especialmente pelos ligamentos redondos. Dada a curvatura inferior do canal do parto o desprendimento se processa por movimento de deflexÅo, a nuca do feto toma apoio na arcada pãbica e a cabeÄa oscila em torno desse ponto.

por movimento de deflexÅo, a nuca do feto toma apoio na arcada pãbica e a cabeÄa

Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2

ROTAÇÃO EXTERNA DA CABEÇA E ROTAÇÃO INTERNA DAS ESPÁDUAS Após isso o feto se apresenta em uma posição occipitopúbica, também chamada de apresentação direta. Paralelamente ao desprendimento cefálico do feto ocorre, a rotação externa da cabeça (ocorre independente da influência do obstetra) e a rotação interna das escápulas. Essa rotação externa é importante para a passagem do corpo do feto, pois o diâmetro biacromial é maior que o cefálico. Com isso essa rotação externa da cabeça e interna das escápulas é de extrema importância para a passagem do feto. É importante salientar que esses movimentos ocorrem fisiologicamente, o médico obstetra nesses casos desempenha um papel secundário.

DESPRENDIMENTO DAS ESPÁDUAS Depois da realização do movimento de rotação externa da cabeça e interna das escápulas deve-se realizar um movimento de tração com o concepto para que haja o desprendimento total dos ombros do feto. Os movimentos de tração são realizados através da cabeça do feto: (1) primeiramente realiza-se uma tração inferiormente, com intuito de desprender o ombro anterior, (2) após o descolamento do ombro anterior realiza-se o mesmo movimento para cima para que ocorra o desprendimento do ombro posterior.

ASSISTÜNCIA AOS PERÅODOS CLÅNICOS DO PARTO

O partograma é responsável por registrar os principais passos durante o trabalho de parto. Como vimos a propóstito da assistência ao parto, é prudente rever os períodos clínicos do parto, que são divididos, didaticamente, em:

Dilatação: corresponde à cervicodilatação do colo uterino.

Expulsão: período compreendido desde a dilatação até a expulsão, propriamente dita, do concepto.

Dequitação: consiste no descolamento, descida e expulsão da placenta.

4º período de Greemberg: corresponde à primeira hora após a dequitação quando uma hemorragia pode sobrevir. Neste período, ocorre o trombotamponamento e o miotamponamento: fenômeno que consiste na contração da musculatura uterina na tentativa de ocluir as artérias que estavam conectadas à placenta, fazendo com que haja um pinçamento (hemostasia) das artérias do leito vascular sangrante, sendo completada com a ação plaquetária no intuito de formar um verdadeiro tampão.

A partir destes períodos pré-definidos, veremos, neste momento, o manejo e a assistência médica para com a

paciente em trabalho de parto.

DIAGNÓSTICO DO TRABALHO DE PARTO

A assistência ao trabalho de parto se inicia primeiramente através do diagnóstico, ou seja, detectar que a

paciente se encontra em nessa condição. Assim para isso existem uma série de medidas que devem ser avaliadas criteriosamente:

Contrações dolorosas rítmicas (2/10 min), com duração de 20 a 60 segundos: essas contrações rítmicas se devem ao fato de liberações em bolus de ocitocina, que determinam um maior número de contrações uterinas, entretanto esse bolus é inibido pela ação da ocitocinase. Isso é importante, pois uma descarga constante de ocitocina iria determinar um fluxo sanguíneo reduzido para o feto, levando-o ao óbito. Com isso essa interrupção

é importante para a passagem de O 2 para o feto. Entretanto existem outros tipos de ocitócitos, que não são

sensíveis a ação da ocitocina, determinando assim contrações constantes, que, tem uma maior importância no pós-parto.

Colo apagado nas primíparas e dilatado para 02 cm: ocorre devido às contrações uterinas que forçam a passagem do feto através do colo uterino, com isso determinando sua dilatação e conseqüente apagamento. Quanto a esta dilatação, estima-se que seja de aproximadamente 10 cm (máximo), para que permita a passagem do feto, sem que ocorra laceração do colo uterino. Entretanto quando essa dilatação está em torno de 2 cm, pode afirmar que as contrações uterinas estão estimulando a saída do feto. Essa dilatação demora em torno de 8 a 12 horas para que seja totalmente estabelecida.

Colo semi-apagado nas multíparas e dilatado para 03 cm: isso é importante, pois o colo uterino das pacientes que já tiveram filhos, apresentam-se mais dilatados, com isso, 2 cm de dilatação em pacientes multíparas não é o suficiente para se estabelecer o diagnóstico do trabalho de parto.

Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2

Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2  Formação da bolsa das águas 

Formação da bolsa das águas

Eliminação do tampão mucoso: devido ao apagamento do colo, composta por fibras colagenoses, muco, macrófagos, impedindo que bactérias ascendam do canal de parto para a cavidade amniótica. A perda desse tampão mucoso é uma das indicações importantes para o diagnóstico de trabalho de parto.

ASSISTÊNCIA NA DILATAÇÃO OU 1º PERÍODO DO PARTO A dilatação (1º período do parto) inicia-se com as contrações uterinas dolorosas e termina com a dilatação cervical completa (10 cm). Essa dilatação ocorre devido às forças de contrações uterinas, que determinam na parede pélvica uma força contralateral, que favorece a abertura e dilatação do colo uterino. Os cuidados imediatos são:

Toque vaginal: os cuidados com o toque vaginal devem incluir assepsia e anti-sepsia adequada, impedindo a disseminação e colonização de bactérias. Através do toque deve-se avaliar a apagamento, dilatação, orientação e consistência do colo uterino. Avaliar a situação do feto: posição, variedade, altura e proporcionalidade à bacia flexão e/ou assinclitismo.

Altura da apresentação:

Bolsa das águas: avaliar a presença de bolsa rota ou íntegra. Importante principalmente para o rastreamento de infecções.

Vitalidade do concepto: realizada através da ausculta dos batimentos fetais.

Alimentação: nas pacientes que se encontram em trabalho de parto avançado e há contra-indicação para a administração de alimentos, deve-se dar um suporte adequado para essa paciente para evitar a fadiga.

Deambulação: devido à própria força da gravidade que faz com que as contrações uterinas sejam mais eficazes facilitando assim o trabalho de parto.

Cateterismo vesical: é realizada quando está diante de uma paciente com eclampsia e pré-eclâmpsia. Além disso, quando o parto normal é complicado e a paciente encontra-se em eminência de trocar de um parto normal para cesariana.

Perfusão venosa:

Analgesia do parto: quando a paciente necessita de um melhor conforto para o trabalho de parto, principalmente devido à dor de parto.

Ocitócitos: utilizados com cautela para não determinar sofrimento fetal.

Meperidina: tem como função principal relaxar a musculatura lisa, do útero e do colo, proporcionando sua dilatação com uma maior facilidade.

OBS 2 : Nas pacientes que estão em trabalho de parto durante várias horas, em jejum, é pertinente a realização de uma hidratação venosa (soro glicosado), administração de adenosina trifosfato, glicose e em alguns casos O 2 . Com essas medidas previne-se uma fadiga importante dessa musculatura, menor necessidade de administrar ocitocina, menor grau de sedação.

Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2

OBS 3 : Aspectos maternos acompanhados no trabalho de parto:

Intensidade da ContraÄÅo: Fraca / moderada / forte

DuraÄÅo da contraÄÅo:

Curta (abaixo de 20 segundos): quando as contraÄÜes sÅo curtas, nÅo haverà forÄa suficiente para a dilataÄÅo do colo uterino, nÅo progredindo o trabalho de parto. Com isso nesses casos està indicada a administraÄÅo de ocitocina.

Apropriada (entre 20 e 60 segundos):

Alongada (acima de 60 segundos): quando a duraÄÅo da contraÄÅo està acima de 60 segundos, tem repercussÅo para a oxigenaÄÅo fetal, pois a reserva energÇtica està sendo pequena para o feto. Com isso täm-se muitas contraÄÜes com pouca oxigenaÄÅo. Podendo determinar sofrimento fetal.

Frequäncia da contraÄÅo

Polissistolia: acima de 05 contraÄÜes em 10 minutos, favorecendo ao sofrimento fetal.

Adequada: entre 02 e 05 contraÄÜes em 10 minutos

Hipossistolia: menos de 02 contraÄÜes em 10 minutos. Sendo este o momento adequado para a administraÄÅo de ocitocina, na tentativa de normalizaÄÅo da frequäncia das contraÄÜes e com isso promover um trabalho de parto adequado.

DilataÄÅo ou Apagamento do Colo Uterino (00 a 10 cm)

Grosso: mais de 03 cm de comprimento

MÇdio: 01 a 03 cm de comprimento

Fino: menos de 01 cm de comprimento

Descida do PÉlo Fetal

Alto: (-1, -2 e -3 de De Lee)

MÇdio: (0 de De Lee – espinhas ciàticas)

Baixo: (+1, +2 e +3 de De Lee)

ASSISTÊNCIA NA EXPULSÃO OU 2º PERIODO Inicia-se com a dilataÄÅo completa e se encerra com a saÖda do feto. A tÇcnica adequada para a assistäncia â expulsÅo fetal Ç feita da seguinte forma: (1) flexÅo moderada da perna sobre a coxa, e dessa sobre o tronco (posiÄÅo de Bonnaire-BuÇ), (2) exagero da flexÅo que aumenta o diÑmetro anteroposterior do estreito inferior (posiÄÅo de Laborie-Duncan), (3) PosiÄÅo de Crouzat-Walcher que amplia o estreito superior (inspirado em Lorca,C.). Essas posiÄÜes determinam um aumento de 1 cm na distÑncia do pãbis ao promontÉrio.

um aumento de 1 cm na distÑncia do pãbis ao promontÉrio.  Posição de Laborie-Duncan: 

Posição de Laborie-Duncan:

Anestesia loco regional:

Episiotomia: a episiotomia mais realizada Ç no Ñngulo de 15 e 30 graus. As outras angulaÄÜes nÅo sÅo totalmente contra- indicadas. Entretanto nas pacientes em foi realizada a incisÅo de forma lateral, pode cursar com fibrose da musculatura (resultada da cicatrizaÄÅo), tendo assim como queixa principal a dispareunia (dor a relaÄÅo sexual). Entretanto algumas pacientes, principalmente as caucasianas apresentam uma distÑncia do Éstio vaginal ao esfÖncter anal maior, com isso sendo realizada a incisÅo vertical.

Proteção do períneo: para que nÅo haja laceraÄÅo durante a passagem do feto.

Manobra de Kristeller: consiste na compressÅo bimanual, em nÖvel do fundo do ãtero para facilitar o trabalho de parto e intensifica e estimular as contraÄÜes uterinas. Entretanto pode determinar um violento aumento de pressÅo intra-uterina, podendo seguir com trauma do endomÇtrio e de vÖsceras abdominais, deslocamento prematura da placenta e lesÅo do sistema nervoso central do feto.

Fórcipe de alívio: Ç utilizada principalmente nos casos em que o feto jà desceu, entretanto nÅo ocorreu um desprendimento adequado. Nestas situaÄÜes, pode-se utilizar o fÉrceps de alÖvio, no lugar da ocitocina que pode determinar uma oxigenaÄÅo precària ao feto.

Assistência ao desprendimento dos ombros:

Revisão da vagina e colo

Episiorrafia

precària ao feto.  Assistência ao desprendimento dos ombros:  Revisão da vagina e colo 

ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO

Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2

Limpeza da face

Aspiração oral e nasal

Cálculo do ÁPGAR

Ligadura do cordão

Profilaxia da oftalmia gonocócica com hidróxido de alumínio

Avaliação dos fenômenos plásticos do RN: importante para o acompanhamento do recém-nascido, identificando

a

presença de edema, inchaços, tumorações, etc.

Identificação

SECUNDAMENTO OU PERIODO

O secundamento (decedura, delivramento, descolamento, dequitação,

dequitadura) pode ocorrer de duas formas: (1) Mecanismo da dequitação segundo

Baudelocque-Schultze e (2) segundo Baudelocque-Duncan.

No primeiro caso a placenta se encontra posteriormente no fundo do útero,

no momento do descolamento vai ocorrer primeiro a exteriorização da placenta para então haver a eliminação do coágulo. Entretanto quando a placenta se encontra

lateralizada, no momento do descolamento, ocorre primeiro o sangramento e logo em seguida a exteriorização da placenta, caracterizando o descolamento de Baudelocque-Duncan.

O descolamento da placenta ocorre devido às contrações uterinas, uma vez

que, a placenta se encontra aderida a parede do endométrio. Alguns consensos orientam a administração de 10 unidades de ocitocina para a saída da placente. Imediatamente após a dequitação (saída da placenta) a disposição da musculatura no fundo e corpo do útero permitem o miotamponamento dos vasos uterinos por meio da sua contração (ligaduras de Pinard). As pacientes no pós-parto que apresentam um útero relaxado provavelmente vão apresentar sangramentos no interior do útero.

Com isso, nesses casos é necessária a administração de substâncias que determinam a contração uterina promovendo um miotamponamento. Nesses casos a contração uterina é mantida de forma constante através da secreção da ocitocina, que não é sensível a ocitocinase, sendo assim de grande importância para a miotamponagem uterina.

assim de grande importância para a miotamponagem uterina. A Manobra de Jacob-Dublin consiste na retira da
assim de grande importância para a miotamponagem uterina. A Manobra de Jacob-Dublin consiste na retira da

A Manobra de Jacob-Dublin consiste na retira da placenta

no sentido horário. Dessa forma foi comprovada que tem a menor possibilidade de permanecer membranas retidas no interior do

útero.

QUARTO PERÍODO DE GREEMBERG

Corresponde a 1ª hora após a saída da placenta

Miotamponagem (Pinard)

Trombotamponagem

Indiferença miouterina: quando não ocorre o fenômeno de PINARD.

Contração uterina fixa

MED RESUMOS 2011

NETTO, Arlindo Ugulino.

OBSTETRÍCIA

Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2

Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2 PARTOGRAMA (Professor Roberto Magliano de Morais) O

PARTOGRAMA (Professor Roberto Magliano de Morais)

O partograma consiste no registro gràfico do trabalho de parto que demonstra a evoluÄÅo da dilataÄÅo e da descida da apresentaÄÅo fetal. As medidas podem incluir ainda estatÖsticas como a dilataÄÅo cervical, frequäncia cardÖaca fetal, duraÄÅo do trabalho de parto e sinais vitais. Este tema representa um assunto bàsico em ObstetrÖcia. Seu estudo foi introduzido para facilitar o acompanhamento do trabalho de parto e, consequentemente, tranquilizar a paciente, familiares e a equipe de plantÅo no que diz respeito â evoluÄÅo do parto. O partograma tem como finalidade a realizaÄÅo de um registro acurado do progresso do trabalho de parto, de maneira que qualquer atraso ou desvio do normal seja detectado e tratado rapidamente. Por meio dele, tambÇm, o obstetra pode se defender legalmente de uma eventual acusaÄÅo ou queixa contra seus atos realizados no momento do parto.

IMPORTäNCIA

Simplicidade, praticidade, objetividade

Acompanhamento do trabalho de parto mesmo por principiantes ou paramÇdicos

Facilita a passagem do plantÅo no prÇ-parto

Melhora a qualidade da assistäncia ao parto

Permite corrigir precocemente partos disfuncionais

Diminui a incidäncia de cesàreas

Favorece o uso racional de ocitÉcicos (ocitocina exÉgena) e analgesia

Reduz os riscos de morte perinatal

Defesa profissional, por se tratar de um documento escrito legal

CONSIDERAÑàES PRELIMINARES

O partograma Ç responsàvel por registrar os principais passos durante o trabalho de parto. Como vimos a propÉstito da assistäncia ao parto, Ç prudente rever os períodos clínicos do parto, que sÅo divididos, didaticamente, em:

Dilatação: corresponde â cervicodilataÄÅo do colo uterino.

Expulsão: perÖodo compreendido desde a dilataÄÅo atÇ a expulsÅo, propriamente dita, do concepto.

Dequitação: consiste no descolamento, descida e expulsÅo da placenta.

4º período de Greemberg: corresponde â primeira hora apÉs a dequitaÄÅo quando uma hemorragia pode sobrevir. Neste perÖodo, ocorre o trombotamponamento e o miotamponamento: fenámeno que consiste na contraÄÅo da musculatura uterina na tentativa de ocluir as artÇrias que estavam conectadas â placenta, fazendo com que haja um pinÄamento (hemostasia) das artÇrias do leito vascular sangrante, sendo completada com a aÄÅo plaquetària no intuito de formar um verdadeiro tampÅo.

AlÇm desta divisÅo didàtica dos perÖodos clÖnicos do parto, Friedman, em 1954, instituiu a divisão funcional do parto nos seguintes perÖodos:

Período preparatório: perÖodo em que a mulher ainda nÅo entrou, de fato, no trabalho de parto. Neste momento, a mulher jà apresenta contraÄÜes uterinas, por vezes dolorosas ou nÅo, de intensidades diferentes. Contudo, tais contraÄÜes sÅo insuficientes para provocar a cervicodilataÄÅo e, consequentemente, a entrada da paciente em trabalho de parto franco. Todavia, estas contraÄÜes täm a funÄÅo de preparar o colo do ãtero para o trabalho de parto.

Período de dilatação: corresponde ao mesmo perÖodo de cervicodilataÄÅo da divisÅo clÖnica do trabalho de parto, vista previamente. Para efeitos de diagnÉstico de trabalho de parto, este perÖodo deve constar de uma dilataÄÅo de pelo menos 2 a 3 cm, com colo esvaecido e a presenÄa de 2 a 3 contraÄÜes rÖtmicas em 10 minutos. AlÇm disso, neste momento, ocorre a formaÄÅo da bolsa das àguas (cavidade cheia de lÖquido situada entre o Ñmnio e o cÉrion). A tendäncia Ç que esta bolsa rompa ao final do perÖodo de dilataÄÅo – muito embora este rompimento ocorra atÇ antes do inÖcio do trabalho de parto.

Período pélvico: muito parecido com o perÖodo anterior, sendo difÖcil distingui-lo clinicamente do perÖodo de dilataÄÅo. O perÖodo pÇlvico se diferencia por ser caracterizado pela insinuaÄÅo profunda e rotaÄÅo da cabeÄa fetal na bacia. î neste perÖodo que os principais mecanismos do parto ocorrem. Entre eles, pode ocorrer a desaceleraÄÅo da dilataÄÅo (mas que nem sempre acontece): em mÇdia, quando o trabalho de parto se inicia, o colo uterino comeÄa a dilatar de forma muito ràpida (1 cm/hora e 1,5cm/hora para multÖparas). Portanto, neste perÖodo, o colo comeÄa a dilatar-se mais lentamente.

Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2

A realização do partograma depende, basicamente, do entendimento de todos estes períodos pré-citados e, fundamentalmente, de saber como diagnosticar o trabalho de parto franco. Dentro do trabalho de parto, devemos considerar como principal sinal a presença de contrações rítmicas e, em segundo plano, a dilatação do colo uterino. De fato, o que mais caracteriza o trabalho de parto é a presença de contrações rítmicas. As mais características são aquelas que possuem uma duração média de 50 a 60 segundos, separadas por intervalos de 5 minutos regulares. Além das contrações rítmicas, a dilatação do colo e a descida da cabeça fetal também são eventos importantes e que devem ser registrados no partograma. No período de dilatação da divisão funcional, o grau de dilatação do colo e a velocidade da descida da cabeça fetal acontecem de forma rápida; contudo, quando se tem o início do período pélvico da divisão funcional do parto, como vimos, corre uma desaceleração nestes dois eventos. Por esta razão, a dilatação cervical obedece a uma curva sigmóide enquanto a descida da apresentação segue uma curva hiperbólica (como veremos logo adiante).

FASES DA CERVICODILATAÇÃO E CURVA DE DESCIDA DA APRESENTAÇÃO Segundo Friedman (1978), o período funcional de dilatação pode ser dividido nas fases descritas abaixo. A partir da observação delas, Friedman desenhou um gráfico representando-as.

Fase de latência: fase em que ocorrem as primeiras contrações regulares até fase ativa. É caracterizada pela coordenação e polarização das contrações. Seu traçado gráfico, no que diz respeito à dilatação cervical, constitui uma curva quase horizontal, pois ocorre discreta variação da dilatação. Esta fase tem a função de preparar o colo para fase ativa, tendo uma duração média de 16 a 20h. É justamente nesta fase que a família pressiona o profissional a internar a paciente, que já se encontra com contrações; contudo, ainda não é chegado o momento e, na verdade, ainda não há trabalho de parto, sendo desnecessária a internação neste momento.

de parto, sendo desnecessária a internação neste momento. • Fase ativa: fase em que ocorre apagamento,

Fase ativa: fase em que ocorre apagamento, dilatação cervical (3 cm) e início das contrações regulares (com duração de 50 a 60 segundos separadas por intervalos de 5 minutos). Esta fase subdivide-se em 3 estágios:

o

Aceleração: curta e variável.

o

Inclinação máxima: reflete a eficácia da contração e dilatação.

o

Desaceleração: traduz a relação fetopélvica.

No que diz respeito à apresentação fetal, Friedman observou um traçado gráfico hiperbólico ao estabelecer a relação entre a altura da cabeça fetal durante a apresentação (sendo a espinha isquiática o ponto de referência, segundo De Lee) e o tempo. A partir daí, Friedman desenhou a Curva de descida da apresentação e dividiu este fenômeno nas seguintes fases:

Fase latente: Início do trabalho de parto até ponto de descida ativa

Fase ativa: coincide com fase ativa de dilatação. Subdivide-se em:

o

Aceleração: inclinação máxima

o

Desaceleração: fase perineal

ativa de dilatação. Subdivide-se em: o Aceleração: inclinação máxima o Desaceleração: fase perineal 32

Desta forma, temos o seguinte gráfico comparativo:

Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2

Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2 A análise conjunta das curvas de dilatação

A análise conjunta das curvas de dilatação e descida permite avaliar evolução do parto. Pode-se, portanto,

quantificar a evolução do parto por meio dos seguintes parâmetros:

Dilatação cervical: analisada com relação ao tempo em horas no eixo do x do gráfico. No partograma, temos o auxílio de um espaço quadriculado para tal marcação. Cada quadrado representa, na horizontal, o intervalo de 1 hora, enquanto que, na vertical, representam a dilatação de 1 cm.

Descida da apresentação fetal: analisada com relação ao eixo do y do gráfico, tomando como base a distância, em centímetros, do plano 0 de DeLee (sendo as espinhas isquiáticas o nosso ponto de referência): tudo que estiver acima das espinhas isquiáticas será numerada, em centímetros, de forma negativa (-1cm, -2cm, -3cm, - 4cm e -5cm); tudo que estiver abaixo delas, por sua vez, será graduada em centímetros positivos (+1cm, +2cm, +3cm, +4cm e +5cm). Deste modo, descreve-se uma curva hiperbólica.

CONSTRUÑÖO DO PARTOGRAMA

O partograma (cujo modelo da OMS, 1988, segue como anexo no final deste capítulo) deve resumir toda a

avaliação clínica da parturiente e do seu feto, o que inclui:

FCF

Integridade das membranas

Características do líquido amniótico

Presença de bossa serossanguínea

Dilatação cervical

Frequência e intensidade das contrações

Descida da apresentação(planos de De Lee ou Hodge)

Medicamentos e fluidos ministrados

Sinais vitais maternos

Rubrica do examinador

As principais orientações para a construção de um partograma são:

1. Preencher data, identificação da parturiente e prováveis diagnósticos obstétricos, ginecológico e clínico-cirúrgico.

obstétricos, ginecológico e clínico-cirúrgico. Todos estes dados são importantes. A paridade, por exemplo,

Todos estes dados são importantes. A paridade, por exemplo, deve ser anotada pois, quanto mais filhos a mulher tiver, mais rápido se procede o seu parto (visto que sua dilatação chega ao nível de 1,5cm/hora) e melhor será sua evolução clínica. No item 4 do exemplo acima, devemos anotar os seguintes dados da paciente: gestas (G: isto é, quantas vezes a paciente engravidou), para (P: quantos bebês ela deu a luz) e abortamentos (A). Portanto, se uma paciente obstétrica engravidou 6 vezes (contando com a atual gravidez), deu a luz a 3 e perdeu dois, devemos anotar da seguinte maneira: G: 6; P: 3; A: 2.

Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2

A data de admissão e a hora do início do trabalho de parto são dados de extrema importância: é através da

referência do início do trabalho de parto que se tem a idéia da evolução deste partograma.

2. Auscultar e registrar a frequência cardíaca fetal (FCF) a cada 30 minutos (antes, durante e após as contrações).

a cada 30 minutos (antes, durante e após as contrações). Esta mensuração é importantíssima durante o

Esta mensuração é importantíssima durante o trabalho de parto e no acompanhamento da paciente. É a frequência cardíaca que nos dá a idéia da vitalidade do bebê. Esta mensuração deve ser feita nos intervalos das contrações, visto que a contração uterina retarda a oferta de sangue para o bebê (contrações vigorosas e duradouras podem, portanto, causar hipoxemia).

É por esta razão que o uso de ocitocina durante o trabalho de parto deve ser feito com parcimônia: se a paciente

já tem, fisiologicamente, um certo grau de contração suficiente para provocar cervicodilatação e descida do bebê, uso de ocitocina, embora potencialize este efeito, pode trazer um grau de hipóxia ainda maior para o bebê. Portanto, o uso de ocitocina só deve ser feito em casos de extrema necessidade.

3. Registrar as contrações uterinas (frequência e intensidade), a cada 30 minutos.

uterinas (frequência e intensidade), a cada 30 minutos. 4. A integridade da bolsa das águas deverá

4. A integridade da bolsa das águas deverá ser descrita de acordo com as siglas:

BI - Bolsa íntegra

BRA - Bolsa rota artificialmente

BRE - Bolsa rota espontaneamente

5. As características do líquido amniótico serão descritas da seguinte forma:

LCCG - Líquido claro com grumos

LCSG - Líquido claro sem grumos

M - Mecônio (+ a ++++)

A presença de grumos (resultado da maturação da pele fetal) no líquido amniótico significa dizer que a gestação

é a termo e o feto é maduro. Se ele está claro, prediz uma situação normal, com boa condição fisiológica. A coloração esverdiada do líquido não prediz, obrigatoriamente, uma situação de alarme, mas pode sugerir apenas uma eventual evacuação fetal; contudo, em alguns casos, pode representar um sinal de hipóxia fetal, que, por meio de uma estimulação vagal, provoca o relaxamento do esfíncter anal do bebê.

OBS 1 : Antes de registrar o grau de dilatação cervical e a descida de apresentação fetal, devemos definir os conceitos das linhas de referência propostas por Philpott e Castle (1972):

Linha de alerta: linha ascendente (em 45º com o eixo x) traçada na hora subseqüente ao 1º exame.

Linha de ação: linha paralela à linha de alerta (também em 45º com o eixo x), traçada 4 horas (4 quadradinhos) à direita da linha de alerta. Tais linhas servem como parâmetro para identificar se a contração está ocorrendo em uma velocidade fisiológica e adequada ou se o parto está tendendo a se tornar distórcico (dificultoso). Entre estas linhas, tem-se a idéia de 3 zonas: a Zona 1 (à esquerda da linha de alerta), a Zona 2 (entre as duas linhas) e a Zona 3 (à direita da linha de ação). Na evolução normal do parto eutócico, a dilatação cervical ocorre à esquerda da linha de alerta (Zona 1), sem nunca atingir a linha de alerta ou ultrapassá-la. Note que a linha de alerta no partograma ao lado está traçado na hora 8, o que significa que o primeiro exame aconteceu exatamente às 7 horas da manhã. Com isso, a linha de ação deve ser traçada às 12 horas.

primeiro exame aconteceu exatamente às 7 horas da manhã. Com isso, a linha de ação deve

Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2

6. Registro da dilataÄÅo cervical e descida da apresentaÄÅo. As anotaÄÜes devem ser iniciadas no momento em que a paciente entra na fase ativa do trabalho de parto (obviamente, apÉs a fase latente), que se caracteriza pela presenÄa de, pelo menos, 3 contraÄÜes em 10 minutos e dilataÄÅo de 3 cm. Em caso de dãvida, podemos esperar mais uma hora adicional depois que estes parÑmetros da fase ativa forem atendidos. î neste momento, entÅo, que devemos internar a paciente e iniciar as anotaÄÜes dos achados do exame fÖsico no partograma. Para isso, devemos seguir os seguintes parÑmetros:

Cada divisÅo horizontal corresponde a 1hora e cada divisÅo vertical a 1 cm de dilataÄÅo cervical e de descida da apresentaÄÅo.

TraÄar a linha de alerta na primeira hora do exame (na hora 0 ou, se preferir, na hora exata referida no eixo x) e a linha de aÄÅo, 4 quadradinhos depois da linha de alerta. Entre as linhas, devemos considerar as zonas que servirÅo como referäncia para o nosso gràfico. A linha de latäncia (mostrada no partograma da OMS) nem sempre està presente e, portanto, podemos desprezà-la, desenhando o partograma sem utilizà-la uma sÉ vez.

desenhando o partograma sem utilizà-la uma sÉ vez.  A dilataÄÅo deve ser representada por um

A dilataÄÅo deve ser representada por um triÑngulo (▲) e a altura da apresentaÄÅo por meio de uma circunferäncia (representando o pÉlo cefàlico com variedade de posiÄÅo, quando possÖvel).

O primeiro registro do partograma, como vimos, deve ser feito no inÖcio da fase ativa (caracterizada pela presenÄa de 3cm de dilataÄÅo e 2 a 3 contraÄÜes regulares, em pelo menos 10 minutos). Na dãvida, podemos aguardar 1h para realizar um novo exame e, sÉ entÅo, registrar com certeza. Inicialmente, devemos marcar na hora imediatamente anterior (â esquerda) da linha de alerta. Veja o exemplo abaixo, em que, no momento do primeiro exame, quando o feto estava em apresentaÄÅo occipito-esquerda-transversa, no plano -4 de DeLee e a paciente apresentava 4 cm de dilataÄÅo:

-4 de DeLee e a paciente apresentava 4 cm de dilataÄÅo:  Como vimos a propÉsito

Como vimos a propÉsito da OBS 1 , devemos tomar as linhas de alerta e de aÄÅo como referäncia. Tais linhas facilitam o diagnÉstico dos partos distÉcicos. Os partos de evoluÄÅo normal ocorrem â esquerda da linha de

alerta (Zona 1). Quando a curva de dilataÄÅo cervical ultrapassa a linha de alerta (Zona 2), e ou a linha de aÄÅo (Zona 3), o parto deve ser considerado disfuncional, o que caracteriza uma distÉrcia (sendo necessària a intervenÄÅo mÇdica para descobrir o tipo de distorcia e prover uma correÄÅo). Desta forma, temos:

O porcentual de partos normais Ç maior quando a dilataÄÅo cervical evolui â esquerda da linha de alerta (Zona 1).

O porcentual de cesareanas Ç tanto maior quanto mais â direita da linha de alerta (Zonas 2 e 3) evoluir a curva de dilataÄÅo.

Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2

INTERPRETAÑÖO DO PARTOGRAMA

PARTO FISIOLÓGICO

2010.2 I NTERPRETAÑÖO DO P ARTOGRAMA PARTO FISIOLÓGICO No partograma ao lado, observamos uma paciente que

No partograma ao lado, observamos uma paciente que entrou em trabalho de parto âs 7 horas, com 4cm de dilataÄÅo. Duas horas depois, apresentava 5cm. Duas horas depois, 7cm, chegando a 9cm, cerca de 6 horas do inÖcio do trabalho de parto. A descida fetal tambÇm aconteceu de maneira efetiva, iniciando com apresentaÄÅo OET e terminando em occipito-esquerda-anterior (OEA), ao nÖvel do plano +4 de DeLee. Tais achados caracterizam um parto fisiolÉgico (eutÉrcico).

PARTO DISTÓRCICO

um parto fisiolÉgico (eutÉrcico). PARTO DISTÓRCICO O partograma ao lado mostra a evoluÄÅo de um parto

O partograma ao lado mostra a evoluÄÅo

de um parto distÉrcico. Note que a

dilataÄÅo cervical nÅo progrediu de maneira efetiva, de modo que a curva de dilataÄÅo ultrapassou a linha de alerta e

atingiu a linha de aÄÅo. Associado a isso,

a descida de apresentaÄÅo nÅo

aconteceu (a cabeÄa do feto continua alta, no plano -4 de DeLee, mesmo depois de cerca de 6 horas de trabalho de parto).

FASE DE LATÊNCIA PROLONGADA Este fenámeno ocorre quando a fase de latäncia Ç superior a 20 horas – isto Ç, a paciente experimenta de contraÄÜes ineficientes, sem ritmicidade, ao longo de 20 horas. Neste caso, devemos promover um acompanhamento ambulatorial adequado, orientando e tranquilizando a paciente, desde que nÅo se trate de gestante de risco. Contudo, a maioria dos mÇdicos nÅo esperam o fim deste perÖodo de latäncia de optam pela cirurgia cesariana.

perÖodo de latäncia de optam pela cirurgia cesariana. No geral, a fase de latäncia dura cerca

No geral, a fase de latäncia dura cerca de 8 a 9 horas, como mostrado no traÄado â esquerda (vermelho). Neste perÖodo, como vimos, a paciente experimenta contraÄÜes sem ritmo ou funÄÅo alguma. Na fase de latäncia prolongada, a paciente passa por estes sintomas ao longo de 20 horas, aproximadamente (gràfico azul, da direita).

Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2

FASE ATIVA PROLONGADA Neste quadro, ocorre dilatação progressiva, porém lenta (velocidade<1cm/hora), que facilmente ultrapassa a linha de alerta, podendo atingir inclusive a linha de ação. Geralmente, é causada por contrações ineficazes, incoordenadas (inércia uterina primária). A fase ativa prolongada pode ser corrigida com ocitocina e, por vezes, amniotomia.

pode ser corrigida com ocitocina e, por vezes, amniotomia. O partograma ao lado o registro de

O partograma ao lado o registro de uma paciente que iniciou o trabalho de parto com 3 contrações/10minutos, evoluindo para 4 fortes contrações/10 minutos, chegando a 5 fortes contrações/10 minutos. Contudo, ao mesmo tempo em que isso acontecia, o colo uterino não dilatou como deveria, de modo que, no inicio do trabalho de parto, apresentava 2 a 3 cm de dilatação, mas quase 7 horas depois, apresentava apenas 5 cm, tocando, nesta ocasião, a linha de ação. Note que, mesmo com uma dilatação inferior ao esperado, a cabeça do bebê continuou descendo. Provavelmente, o médico deve ter rompido a bolsa (amniotomia) ou administrado ocitocina na 13ª hora do registro, acelerando a contração uterina.

na 13ª hora do registro, acelerando a contração uterina. Gráfico representativo mostrando uma situação de fase

Gráfico representativo mostrando uma situação de fase ativa prolongada.

PARADA SECUNDÁRIA DA DESCIDA Caso em que ocorre parada da descida fetal após cervicodilatação completa no intervalo mínimo de 1 hora. Geralmente, ocorre quando a velocidade de descida é menor que 1cm/h (para as nulíparas) ou 2cm/h (para as multíparas). Pode ocorrer secundário aos seguintes fatores: desproporção cefalopélvica, esgotamento, bloqueio motor, falta de analgesia, etc. Geralmente, realizando um bloqueio efetivo da dor da paciente, podemos resolver o quadro. Contudo, se houver alteração da vitalidade fetal associada, temos um fator de mau prognóstico, sendo prudente a realização de cesariana.

prognóstico, sendo prudente a realização de cesariana. Partograma mostrando registro de paciente que apresentava

Partograma mostrando registro de paciente que apresentava contrações efetivas e dilatação ampla; contudo, a descida fetal continuou parada, fixa no plano -3 de DeLee. Provavelmente, há uma desproporção céfalo-pélvica. Quando a dilatação atinge a linha de ação e, mesmo assim, a descida não acontece, há uma grande associação a sofrimento fetal.

Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2

Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2 Curva mostrando a comparação entre uma descida

Curva mostrando a comparação entre uma descida fetal ineficiente (gráfico verde) e uma descida eficiente (gráfico em azul), mesmo associada a uma dilatação cervical adequada (traçado vermelho).

PARTO TAQUITÓCICO Parto caracterizado por um trabalho de parto com duração inferior a 3 horas, com padrão contratural de hipersistolia e de taquissistolia. É o típico caso em que o Obstetra realiza o toque e observa uma contração moderada. Pouco tempo depois, sem a mínima expectativa por parte do médico, a paciente dá a luz de forma repentina. É um quadro mais comum em multíparas, ou por iatrogenia. Geralmente, provoca sofrimento fetal (usualmente por hipoxemia, devido às contrações uterinas vigorosas) e lacerações do canal de parto.

uterinas vigorosas) e lacerações do canal de parto. Partograma mostrando o registro de uma paciente que

Partograma mostrando o registro de uma paciente que chegou na primeira hora do exame com 3 a 4 cm de dilatação, apresentando 5 vigorsas contrações em 10 minutos, de forma tal que, com cerca de 4 horas depois, sua dilatação há havia, praticamente, triplicado de dimensão. Note ainda o quão aguda foi a descida fetal, de forma que o feto, que na primeira hora se apresentava no plano -4 de DeLee, 2 horas depois já teria se exteriorizado.

MED RESUMOS 2011

ELOY, Yuri Leite; NETTO, Arlindo Ugulino.

OBSTETRÍCICA

Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2

Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2 FÓRCEPS OBSTÉTRICO (Professor Roberto Magliano Morais) O

FÓRCEPS OBSTÉTRICO (Professor Roberto Magliano Morais)

O uso do fÉrceps obstÇtrico Ç feito para encurtar o segundo estàgio do parto, quando hà indicaÄÜes maternas ou fetais. Esse instrumento foi originalmente desenhado com o intuito de realizar partos vaginais em mulheres com fetos mortos ou sem chances de vida, com o objetivo de salvar a vida da mÅe; atÇ o sÇculo XVII, o parto obstruÖdo era conduzido com craniotomia e embriotomia, atravÇs de ganchos e perfuradores. Os primeiros fÉrceps foram desenhados para lidar com metais incandescentes e a origem da palavra parece daÖ derivar (formus = quente e capere = pegar). O fÉrceps, como nÉs o conhecemos, foi uma evoluÄÅo de instrumentos anteriores, desenvolvidos pela famÖlia Chamberlen no sÇculo XVII.

INTRODUÑÖO

pela famÖlia Chamberlen no sÇculo XVII. I NTRODUÑÖO O fÉrceps consiste em uma pinÄa com ramos

O fÉrceps consiste em uma pinÄa com ramos articulares que tem como funÄÅo apreensÅo da cabeÄa, traÄÅo e rotaÄÅo. Embora possa ter uma aparäncia traumàtica para o feto, o fÉrceps contribui fortemente para o trabalho de parto quando indicado nas condiÄÜes corretas e feita com tÇcnicas adequadas. Apesar disso, com o passar dos anos e desenvolvimento de mÇtodos anestÇsicos eficientes e popularizaÄÅo da cesariana, o fÉrceps deixou de ser tÅo utilizado. Antigamente o fÉrceps era um instrumento largamente utilizado, pois atÇ a dÇcada de 60, ainda nÅo havia descoberto os antibiÉticos e a anestesia nÅo era tÅo eficaz. Com isso os partos complicados, quando eram realizados atravÇs da cesariana apresentavam um Öndice de mortalidade elevado, sejam por infecÄÅo, falha anestÇsica ou falha nas tÇcnicas cirãrgicas, dessa forma, nessa Çpoca o fÉrceps era a alternativa terapäutica. Assim foi atravÇs dessas condiÄÜes que o fÉrceps, adquiriu o estigma de um instrumento traumàtico, devido âs condiÄÜes extremas que era utilizado em tempos passados. A maioria das complicaÄÜes associadas ao feto durante o parto nÅo ocorrem devido ao uso do fÉrceps (baixo). Fato este que foi comprovado atravÇs de estudos que comprovaram que o Öndice de paralisia cerebral em cidades em que o Öndice de cesarianas Ç elevado, em comparaÄÅo com outras em que hà maior realizaÄÅo de partos normais, inclusive com a realizaÄÅo do fÉrceps, nÅo foi tÅo expressivo como se esperava. As lesÜes neurolÉgicas fetais ocorrem principalmente no prÇ-natal, entretanto exclui-se no trabalho de parto propriamente dito.

CONDIÑàES DE PRATICABILIDADE E INDICAÑàES

Atualmente o fÉrceps mais utilizado Ç o fÉrceps de alÖvio, que nÅo provoca lesÜes na mÅe ou no feto. Esse tipo de fÉrceps mais utilizado atualmente Ç denominado de fÉrceps baixo, que nÅo causa traumas, em comparaÄÅo ao fÉrceps alto, que era utilizado antigamente, que gerava traumas tanto na mÅe como no feto. Uma das condiÄÜes para utilizaÄÅo do fÉrceps de alÖvio Ç naquelas pacientes onde o feto se apresenta em planos baixos, entretanto a mÅe encontra-se fadigada, ou seja, sem forÄa para expulsar. Com isso pode-se realizar o fÉrceps de alÖvio. Importante salientar que quando utilizado de forma correta o fÉrceps gera uma proteÄÅo semelhante a uma “armadura” na cabeÄa do feto, promovendo assim uma maior proteÄÅo contra lesÜes. Como foi dito anteriormente as possÖveis lesÜes do fÉrceps se desenvolvem naquelas pacientes com feto em

apresentaÄÅo alta, onde Ç realizado o fÉrceps alto e mÇdio promovendo principalmente tocotraumatismo fetal e materno. Contudo o fÉrceps mais utilizado atualmente Ç o fÉrceps baixo nas seguintes condiÄÜes: quando a paciente tem uma apresentaÄÅo fetal +3 e +4 cm abaixo da espinha isquiàtica, apresentaÄÅo cefàlica do feto favoràvel, ou seja, occipitopãbica, esquerdo-anterior e direito-anterior. De uma forma geral podemos resumir as indicaÄÜes do fÉrceps nas seguintes etapas:

resumir as indicaÄÜes do fÉrceps nas seguintes etapas:  Fadiga materna com feto em posiÄÅo baixa

Fadiga materna com feto em posiÄÅo baixa

Evitar sofrimento fetal, nos partos normais complicados, onde se percebe grande presenÄa de mecánio.

Pacientes que jà realizaram cesarianas podem predispor a ruptura uterina no momento das contraÄÜes, especialmente nos perÖodos finais, onde se apresentam mais intensas. Com isso utilizando-se o fÉrceps pode-se abreviar esse perÖodo, diminuindo assim a carga de contraÄÅo uterina.

Pacientes cardiopatas, aos quais os esforÄos fÖsicos durante o trabalho de parto podem determinar risco de eventos cardiovasculares. Assim abrevia-se o tempo de parto dessas pacientes, tracionando o feto com o fÉrceps.

Recomenda-se nÅo utilizar o fÉrceps em fetos prematuros, sendo assim melhor indicado nos concepto acima de 34 semanas.

Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2

De forma geral, para utilizar o fÉrceps, devemos ter em mente âs seguintes consideraÄÜes:

Avaliar indicaÄÜes e contra-indicaÄÜes para sua realizaÄÅo

Escolher fÉrceps que melhor de adapte a apresentaÄÅo cefàlica do feto

Avaliar as condições de praticabilidade e as indicações (maternas e fetais) do parto fórceps (ver quadro abaixo)

ApresentaÄÅo Espacial do FÉrceps

Seguir manobras tÇcnicas prÇ-determinadas

AlocaÄÅo da colher esquerda guiada pela mÅo direita e vice-versa.

Realizar articulaÄÅo adequada das colheres

Realizar traÄÅo rÖtmica e descontinuada do pÉlo cefàlico

Retirada suave do feto

Retirar o fÉrceps apÉs o parto na ordem inversa que foi alocada

Condições de praticabilidade

 

Indicações

Maternas

Fetais

 

Maternas

Fetais

Bolsa rota

Feto viàvel

 

Sofrimento materno

Feto viàvel mas em

DilataÄÅo completa

Bolsa rota

Fadiga materna

sofrimento (FCF > 100

Ausäncia de qualquer impedimento no canal mole do parto

Bacia proporcional ao feto

Plano

+3

e

+4

da

Resistäncia perineal

bpm)

espinha isquiàtica

PresenÄa de mecánio

 

Prolapso irredutÖvel de membros

TIPOS

O fÉrceps mais utilizado atualmente Ç do tipo Simpson Braum, que Ç formado por dois ramos articulares, uma

curvatura cefàlica que se ajusta a cabeÄa do feto e uma curvatura pÇlvica. AlÇm disso, possui fenestraÄÜes de ambos os lados e por ãltimo o cabo com apoio para as mÅos. Apesar de ser o mais utilizado, nÅo Ç a melhor escolha para realizaÄÅo da rotaÄÅo, entretanto, as rotaÄÜes quando necessàrias (apresentaÄÜes esquerda e direita anterior) ainda sÅo feitas com esse tipo devido a seguranÄa e facilidade de utilizaÄÅo. Entretanto as rotaÄÜes permitidas com esse tipo de fÉrceps sÉ sÅo possÖveis atÇ 45ì, ou seja, mudanÄa de apresentaÄÅo direita ou esquerda anterior para uma apresentaÄÅo occipitopãbica. Essa rotaÄÅo com o fÉrceps de Simpson Brown Ç chamada de manobra do “volteio”. Os fÉrceps de rotaÄÅo sÅo utilizados em uma apresentaÄÅo transversa persistente direita ou esquerda. Nesses pacientes ocorre a dilataÄÅo e contraÄÜes adequadas por parte da mÅe, entretanto o feto nÅo tem a capacidade de realizar uma rotaÄÅo adequada. A explicaÄÅo para a nÅo rotaÄÅo cefàlica Ç dada principalmente pelas contraÄÜes uterinas de expulsÅo nÅo contrabalanceadas pela musculatura do perÖneo. Isso ocorre com uma maior freqëäncia em mulheres multÖparas, ou pela prÉpria aÄÅo da anestesia levando a um relaxamento intenso da musculatura. Com isso determina uma apresentaÄÅo cefàlica transversa persistente direita ou esquerda. Nestes casos, o fÉrceps mais utilizado Ç o de Kielland. Esse tipo de fÉrceps se apresenta mais reto, e sua articulaÄÅo Ç mÉvel.

se apresenta mais reto, e sua articulaÄÅo Ç mÉvel. A PRESENTAÑÖO E SPACIAL DO F ÇRCEPS

APRESENTAÑÖO ESPACIAL DO FÇRCEPS

Para ser realizada a apresentaÄÅo especial do fÉrceps deve-se ter conhecimento prÇvio em posiÄÅo cefàlica e

dilataÄÅo. AlÇm disso, para utilizaÄÅo de fÉrceps existem condiÄÜes de aplicabilidade maternas e fetais. As condiÄÜes maternas incluem uma dilataÄÅo completa, bolsa rota, feto +3 e +4. Jà as fetais sÅo: feto vivo e viàvel e proporcionalidade entre o pÉlo cefàlico do feto e diÑmetro da bacia materna. Com isso apÉs detectar as condiÄÜes e indicaÄÜes para a realizaÄÅo do fÉrceps, deve-se realizar o toque vaginal, obedecendo a posiÄÅo cefàlica do feto, avaliando sua viabilidade, bolsa rota e plano +3 e +4, para sÉ entÅo seguir com a apresentaÄÅo espacial do fÉrceps.

A introduÄÅo do fÉrceps atravÇs da vagina ocorre em etapas diferenciadas e com utilizaÄÅo de tÇcnicas e

manobras especÖficas. Dessa forma, introduz-se primeiramente a colher direita guiada pela mÅo esquerda do obstetra,

seguida da colher esquerda guiada pela mÅo direita e posteriormente ajusta-se sua articulaÄÅo. Com o fÉrceps devidamente alocado realiza-se uma traÄÅo rÖtmica e descontinuada do pÉlo cefàlico, retirando o feto suavemente. ApÉs a retirada do feto, devem-se desarticular as colheres do fÉrceps na ordem inversa de alocaÄÅo, ou seja, se primeiro foi colocada a colher direita. ApÉs o parto, retira-se a colher esquerda e vice-versa.

MED RESUMOS 2011

NETTO, Arlindo Ugulino.

OBSTETRÍCIA

Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2

Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2 PRENHEZ ECTÓPICA (Professor Roberto Magliano de Morais)

PRENHEZ ECTÓPICA (Professor Roberto Magliano de Morais)

A prenhez (ou gravidez) ectÉpica (PE), juntamente ao

abortamento, Ç considerada uma patologia hemorràgica do primeiro trimestre da gravidez. A prenhez ectÉpica Ç conceituada como qualquer implantaÄÅo do Évulo fecundado fora da superfÖcie endometrial. Ela, na maioria das vezes, acontece de forma silenciosa, mas pode apresentar um desfecho catastrÉfico. Em outras palavras, a prenhez ectÉpica Ç toda gestaÄÅo que se desenvolve fora da cavidade uterina, podendo ocorrer em diversas outras localizaÄÜes como: trompas, ovàrios, colo do ãtero, cavidade abdominal. Entretanto a localizaÄÅo mais frequente sÅo as tubas uterinas, o que chamamos de gravidez tubària. Sabe-se que as tubas uterinas sÅo estruturas finas, que anatomicamente nÅo estÅo preparadas para abrigar uma gestaÄÅo, o que pode complicar com rompimento e sangramento vigoroso, predispondo ao Ébito caso o mÇdico nÅo realize um diagnÉstico precoce e adote as medidas efetivas para o quadro.

precoce e adote as medidas efetivas para o quadro. I MPORTäNCIA EPIDEMIOLÇGICA A prevaläncia de PE

IMPORTäNCIA EPIDEMIOLÇGICA

A prevaläncia de PE oscila em torno de 1 a 2% de todas as gestaÄÜes, sendo mais frequente em mulheres

acima dos 30 anos de idade e naquelas que jà conceberam anteriormente. DaÖ a importÑncia de estudar a PE, uma vez que sua incidäncia Ç relativamente alta, fazendo com que ela seja

uma complicaÄÅo comum nÅo sÉ nos consultÉrios de ginecologia e obstetrÖcia. AlÇm disso, registra-se um aumento na sua incidäncia, o que pode ser explicado, em parte, pelo fato da disseminaÄÅo de mÇtodos contraceptivos que nÅo previnem as infecÄÜes, um fator predisponente para a ocorräncia de gravidez tubària.

î importante tomar nota que a PE apresenta um alto Öndice de morbimortalidade, principalmente devido â

ocorräncia de sangramentos intensos por rompimento de tubas uterinas, principalmente. Muitas vezes, no momento do diagnÉstico, as trompas jà se mostram comprometidas, de modo que sÉ resta realizar uma abordagem cirãrgica e retirar a tuba uterina afetada, o que prejudica, em parte, a fertilidade. Atualmente, com o advento do ultrassom transvaginal e da dosagem sÇrica e quantitativa do beta-hCG, pode-se conseguir o diagnÉstico preciso da gravidez ectÉpica e com isso, realizar o tratamento conservador mais precoce, aumentando as chances de preservar a trompa afetada e manter Öntegra a fertilidade da paciente.

CLASSIFICAÑÖO

A gravidez ectÉpica pode ser classificada de acordo com sua localizaÄÅo em (1) primària, (2) secundària, (3)

composta ou (4) combinada.

Primária: quando o ovo se instala em localizaÄÅo ectÉpica e, naquela localidade, se desenvolve e inicia o ciclo de clivagens. A gravidez ectÉpica primària ainda pode ser classificada em:

o

Tubària: Ç a mais frequente, correspondendo a 98% e, de acordo com a localizaÄÅo ao longo da trompa, pode ser classificada em: ampolar, istmica, infundibular e cornual.

o

Abdominal (1,4%): pode evoluir atÇ a proximidade do termo, apesar da grande associaÄÅo com malformaÄÜes.

o

Ovariana (0,2 - 3%): Na maioria das vezes, ocorre por rotura precoce do ÉrgÅo, com a passagem do ovo fecundado para a cavidade peritoneal e hemorragia.

o

Cervical (0,2 – 1%): se desenvolve no colo uterino.

Secundária: î aquela que primeiramente se instala na tuba uterina, e com o rompimento da mesma o ovo se instala na cavidade abdominal e là se desenvolve, sendo esta chamada de gravidez tubo-abdominal. Com isso tambÇm das trompas pode se instalar nos ovàrios, instalando uma gravidez tubo-ovariana, ovàrio-abdominal, intraligamentar, etc.

Composta: Ç um tipo de gravidez rara, que se caracteriza pela presenÄa simultÑnea de uma gravidez ectÉpica antiga e uma tÉpica atual.

Combinada: acontece quando, simultaneamente, acontece uma gravidez ectÉpica e tÉpica (ambas atuais).

ETIOLOGIA E PATOGÜNESE

Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2

Se o trÑnsito do ovo para o ãtero for lentificado ou obstruÖdo ou se sua capacidade de implantaÄÅo (que ocorre

geralmente entre o 7ì e o dia apÉs a fecundaÄÅo) for antecipada, tem-se um risco de ocorräncia de PE. As hipÉteses

a seguir procuram explicar a etiopatogenia:

A

cirurgia tubària, seja para restauraÄÅo da patäncia ou para esterilizaÄÅo, pode ser considerada como o maior

fator de risco para obstruÄÅo e PE.

InfecÄÜes pÇlvicas, salpingites, infecÄÜes pÉs-parto ou pÉs-aborto, apendicite ou endometriose podem causar estreitamento e consequentemente aumentar o risco de PE. Os processos inflamatÉrios que acometem a mucosa tubària provocam aderäncias entre as pregas da endossalpinge, o que promove uma obstruÄÅo parcial

 

da sua luz.

Com o uso de qualquer mÇtodo anticoncepcional, o nãmero absoluto de gestaÄÜes ectÉpicas diminui uma vez que a concepÄÅo Ç menos provàvel. Entretanto, na presenÄa de falhas anticoncepcional o nãmero relativo de gestaÄÜes ectÉpicas aumenta.

EVOLUÑÖO CLÅNICA

Como a gravidez tubària corresponde a mais frequente Ç pertinente voltarmos nossos estudos para a mesma. Deste modo, este tipo de gravidez pode ter vàrias evoluÄÜes, de modo que as mais observadas sÅo rompimento tubàrio

e abortamento.

Reabsorção: apÉs a expulsÅo da tuba uterina e caÖda na cavidade abdominal ovo Ç reabsorvido, tendo a resoluÄÅo do caso.

Aborto tubário: a trompa, quando o ovo inicia seu crescimento, passa a se contrair e empurrar o ovo para fora, atÇ chegar â cavidade abdominal e sendo destruÖdo, podendo ser reabsolvido.

Ruptura tubária: consiste em uma evoluÄÅo comum dos pacientes com gravidez tubària, onde o crescimento trofoblàstico leva a distensÅo da trompa afetada, com ruptura e sangramento, o que gera bastante dor.

Ectópica secundária: ocorre quando o ovo Ç expulso da luz da tuba uterina, e là nÅo Ç reabsorvido, podendo se desenvolver em outra localidade.

Ectópica avançada: sÅo aquelas em que a paciente pode atingir cerca de 15 a 20 semanas de gestaÄÅo, o que ocorre, mais frequentemente, com as formas abdominais.

FATORES DE RISCO

DIP (doenÄa InflamatÉria PÇlvica);

Cirurgia tubària: principalmente nas tÇcnicas de desobstruÄÅo tubària;

TÇcnicas de reproduÄÅo assistida: devido â estimulaÄÅo da ovulaÄÅo, inserir embriÜes na cavidade uterina, que por algum fator ainda desconhecido, podem migrar para as trompas;

Contraceptivos (DIU, minipÖlula);

EctÉpica anterior: provavelmente essas pacientes possuem alguma anormalidade nas trompas que impossibilita

o transporte para adequado do ovo para a cavidade uterina;

Outros fatores de risco: raÄa negra, fumo e idade menor que 18 anos.

DIAGNÇSTICO

CLÍNICO Geralmente, essas pacientes se queixam de atraso menstrual, sangramentos genitais e ainda dor abdominal. Jà no exame fisco, essa paciente apresenta dor à palpação profunda no quadrante inferior do lado afetado.

Nos casos mais avanÄados, em que haja peritonite (sangue, inflamaÄÅo), pode-se perceber o sinal da descompressÅo brusca positivo. A presenÄa de uma massa anexal indica a localizaÄÅo da PE.

Outros achados comuns sÅo:

“Grito” de Douglas (ou Sinal de Proust), que Ç caracterizado pela palpaÄÅo extremamente dolorosa (manifestada na forma de um grito) do fundo de saco posterior do peritánio (saco de Douglas) ou â mobilizaÄÅo do colo uterino.

A lipotímia, que caracterizada uma sensaÄÅo de desmaio, sem necessariamente que ele ocorra, geralmente pode estar associada ao quadro de anemia ou hipovolemia que a paciente pode apresentar devido ao sangramento constante.

Pode haver ainda a escapulalgia (sinal de Laffon), que se manifesta como dor na regiÅo do ombro devido â irritaÄÅo do nervo fränico pela presenÄa de sangue na regiÅo subdiafragmàtica quando a paciente se deita.

O sinal de Cullen (equimose periumbilical) pode estar presente.

Outros: hipotensÅo, aumento da frequäncia cardÖaca, sudorese, nàuseas, vámitos.

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DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Apesar da riqueza de sinais e sintomas que a paciente pode vir a apresentar, é de extrema importância a avaliação laboratorial dessa paciente. O exame laboratorial é feito com a dosagem de beta-hCG que, geralmente está associada ao USG transvaginal (USG TV), durante a investigação clínica. Através desses exames é possível realizar o diagnóstico precoce dessa paciente. Com isso, nas pacientes com história clínica sugestiva de gravidez ectópica (diagnóstico clínico), o diagnóstico definitivo é obtido quando observamos o seguinte: ß-hCG acima de 2.000 UI/ml associado à ausência de saco gestacional na cavidade uterina visualizada através da USG transvaginal. Essa avaliação é patognomônica de gravidez ectópica, pois fisiologicamente com o beta-hCG igual ou acima de 2000 UI/ml, deveria estar presente o SG na cavidade uterina.

Além disso, é importante salientar que os valores de ß-hCG se duplicam a cada 24 horas. Isso se faz importante pois, mesmo que uma paciente com história pertinente à PE, mas apresente valores de ß-hCG menores que 2000 UI/ml, não devemos excluir o diagnóstico, mas sim, realizar uma nova dosagem em torno de 24 a 48 horas, avaliando sua elevação, sempre associado à USG transvaginal para investigar a presença do saco gestacional.

ULTRASONOGRÁFICO

Saco gestacional extra-uterino: embrião com batimentos

Cavidade uterina vazia: gestações > 4 semanas, pois quando menor que 4 semanas mesmo nas gestações normais pode estar ausente.

Hematossalpinge: presença de sangue nas trompas

Líquido livre na pelve: sinal indireto de gravidez ectópica

CIRÚRGICO

Culdocentese: consiste na punção de sangue localizado no fundo de saco, através do óstio vaginal, tendo a presença de microcoágulos.

Laparoscopia

o

HCG + USG: quando inconclusivo

o

Diagnóstico Diferencial

o

Tratamento: retirada do tecido ectópico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Apendicite: geralmente o paciente cursa com febre, com dor caracteristicamente de início no epigástrio com migração para a fossa ilíaca direita. Além disso, nessas condições a paciente não se queixa de atraso menstrual nem de outras condições que podem sugerir o diagnóstico.

DIP:

Cisto de ovário torcido: pode cursar com sinais de irritação peritoneal.

Cisto de ovário hemorrágico

Abortamento

TRATAMENTO

CIRÚRGICO As maiores taxas de sucesso gestacional posterior e menores taxas de nova gestação ectópica são conseguidas quando a cirurgia é realizada antes da ruptura. A laparoscopia é preferível à laparotomia, exceto na presença de instabilidade hemodinâmica. De um modo geral, o tratamento definitivo é feito com base na intenção ou não da paciente ter filhos. Podemos optar pela salpingostomia ou pela salpingotomia, principalmente quando o diagnóstico for mais precoce e a trompa ainda estiver íntegra. Contudo, quando a paciente não tem mais a vontade de engravidar ou quando a trompa estiver rompida, devemos realizar a salpingectomia.

Salpingectomia: consiste na retirada da tuba afetada devendo-se retirar uma porção do terço distal da porção intersticial tubária, no intuito de evitar uma PE no coto tubário.

Salpingostomia: apresenta as melhores taxas de gravidez tópica posterior. É empregada para remover sacos gestacionais pequenos, menores que 2 cm e localizados no terço distal de uma tuba íntegra. O corte não é suturado e cicatriza por segunda intenção.

Salpigotomia: raramente utilizada nos dias atuais, consiste na incisão longitudinal da trompa diretamente sobre a gravidez ectópica (da mesma forma da salpingostomia) e após a remoção dos produtos, a incisão é suturada.

MEDICAMENTOSO

Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2

Com um diagnóstico precoce através da USGTV e o desejo de ter filhos, podemos optar pelo tratamento medicamentoso, com o objetivo de destruir o trofoblasto implantado, detendo a progressão da gravidez. Para esta situação, utiliza-se o Metotrexate (MTX sistêmico), 50mg/m², intramuscular. O MTX constitui uma importante opção para o tratamento da PE íntegra (sem ruptura). O MTX destrói o ovo, com ou sem embrião, e possibilita a absorção do produto conceptual pelo organismo. Entretanto existem algumas

condições para sua utilização, como por exemplo: a gravidez deve estar em um estágio inicial, com beta-hCG menor que 15000 UI/ml, líquido livre na cavidade menor que 100 ml. Em resumo, os critérios para uso do MTX na PE incluem:

Idade gestacional inferior a seis semanas;

Saco gestacional menor ou igual a 3,5 ou 4cm;

Feto morto (ausência de batimentos cardíacos).

OBS 1 : Caso a paciente ainda deseje ter filhos e, não há possibilidade de realização de um tratamento medicamentoso, deve ser realizado o tratamento cirúrgico que está baseado na salpingostomia com ressecção segmentar, que, como vimos anteriormente, consiste na abertura da tuba uterina e retirada da massa trofoblástica, com a lavagem exaustiva da região subsequente, tentando preservar ao máximo da integridade da mesma.

MED RESUMOS 2011

ELOY, Yuri Leite; NETTO, Arlindo Ugulino.

OBSTETRÍCIA

Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2

Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2 ABORTAMENTO (Professor Roberto Magliano de Morais) Assim

ABORTAMENTO (Professor Roberto Magliano de Morais)

Assim como a gravidez ectópica, o abortamento é uma complicação hemorrágica comum do primeiro trimestre de gestação, que cursa com sangramentos importantes. Por definição, o abortamento pode ser definido como toda interrupção da gravidez antes de atingir a viabilidade do concepto. A Organização Mundial de Saúde (OMS) considera que perdas do concepto com até 20 a 22 semanas de gestação com menos de 500g já caracteriza um abortamento (muito embora, atualmente, existem relatos de conceptos com menos de 500g que conseguiram sobreviver e, portanto, esta definição por peso fetal vem caindo em desuso). Quando o concepto entra em óbito com mais de 22 semanas de gestação, diz-se que temos um natimorto. Os abortamentos são bem mais frequentes do que se imagina, e isto se deve principalmente aos abortamentos não diagnosticados, em que há eliminação espontânea da massa trofoblástica, e não de um feto previamente formado. Outra informação importante é que a maioria dos insucessos da gravidez, em cerca de 75% das vezes, ocorre antes da implantação. Acredita-se que esses tipos de abortamentos estejam relacionados com anormalidades cromossômicas.

CLASSIFICAÑÖO

O abortamento pode ser classificado de diversas formas. Dentre elas, temos:

Quanto à época:

o

Precoce: ocorre até 12 semanas de gestação

o

Tardio: acima de 12 semanas.

Quanto à incidência:

o

Subclínico: quando ocorre antes da próxima falha menstrual. Incidência de aproximadamente 50%.

o

Clínico: quando ocorre após gravidez confirmada pela dosagem de ß-hCG e/ou USG. Tem incidência de 10 a 15%.

Motivação da mãe

o

Espontâneo: ocorre sem qualquer interferência médica ou da mãe

o

Induzido:

Legalmente: patologias em que a progressão da gravidez leva a morte da gestante. Um exemplo são aquelas pacientes com hipertensão pulmonar grave, anemia aplástica.

Criminalmente: realização de aborto sem justificativa plausível com ou sem ajuda do médico, sendo considerado no Brasil crime tanto por parte do médico e da paciente. Entretanto existem algumas condições específicas o abortamento pode ser realizado, um exemplo é nos casos de violência sexual.

Quanto a Clínica

o

Evitável ou ameaça de abortamento:

o

Inevitável (trabalho de abortamento)

Completo: O completo ocorre quando a mulher elimina toda a massa de células e tecido fetal.

Incompleto: Já o incompleto elimina parcialmente o conteúdo da cavidade uterina. Este ainda pode cursar afebril, sem complicações, somente pequenos sangramentos, ou ainda febril com

complicações graves com, infecção das tubas uterinas, peritonite e septicemia.

Abortamento Retido: ocorre quando não há expulsão após 30 dias da morte do concepto.

Abortamento Habitual: nesses casos é pertinente a pesquisa da causa do abortamento, podendo este ser por um mecanismo mecânico, problema genético inerente as condições maternas, infecções, imunológico.

ETIOLOGIA

As principais causas envolvidas no abortamento precoce são:

Anormalidades cromossômicas: causa mais comum de abortamento, geralmente atribuída a uma seleção natural negativa de fetos com defeitos grosseiros em seu material genético.

Infecções: rubéola, parvovirose, citomegalovirose, herpes simples, hepatite B, HIV, infecção, infecção do trato urinário (ITU), sífilis, toxoplasmose, malária.

Desordens anatômicas: malformações uterinas, miomas, incompetência istmo-cervical, sinéquias uterinas, distopias uterinas.

Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2

Distúrbios imunológicos: destaca-se a síndrome do anticorpo antifosfolipídio (SAF), que é uma causa auto-imune de abortamento de repetição.

Endócrinas: insuficiência lútea, doenças da tireóide, diabetes melito insulino-dependente, síndrome de ovários policísticos.

Fatores ambientais

FATORES DE RISCO

Idade materna avançada;

Uso de gás anestésico;

Uso excessivo de cafeína;

Tabagismo materno e paterno;

Nova gestação nos primeiros 3 meses após o parto anterior;

Uso de álcool;

DIAGNÇSTICO

Uso de cocaína;

Medicações: misoprostol (Cytotec®), retinóides, metotrexate, AINEs (exceto acetaminofen);

Múltiplos abortamentos provocados prévios;

Abortamento espontâneo prévio;

Radiação em altas doses.

Uso de DIU;

CLÍNICO

O

diagnóstico clínico do abortamento é feito principalmente através da anamnese e exame ginecológico. Para

isso, é necessário avaliar a normalidade dos ciclos menstruais, sangramentos, presença de dor e suas características semiológicas. Na maioria das vezes, as pacientes se queixam de atraso menstrual, sangramentos vaginais persistentes por mais de 5 horas, dor abdominal e, ao exame especular, podemos ser visualizado coágulos sanguíneos.

O exame ginecológico deve ser feito de forma completa, avaliando as mamas, abdome (inspeção, palpação

útero, percussão e ausculta), realizar o cálculo da idade gestacional, realização do exame especular, avaliar sangramentos e restos ovulares através do colo uterino. Na presença de restos ovulares saindo pelo colo uterino, pode- se dá o diagnóstico de abortamento incompleto. As formas clínicas e seus principais aspectos são descritos logo a seguir:

Ameaça de abortamento: No exame do toque vaginal, pode-se diagnosticar a ameaça de abortamento. Geralmente essas pacientes se apresentam com sangramentos em pequena quantidade, acompanhado ou não

de dor em cólica na região hipogástrica. No exame ginecológico, o colo uterino encontra-se fechado e o tamanho

é compatível com o atraso menstrual. Já quando a dilatação do colo do útero encontra-se acentuada trata-se de

um abortamento inevitável.

Abortamento inevitável: O abortamento inevitável é caracterizado clinicamente por sangramento moderado ou intenso, acompanhado de dor abdominal em cólica, geralmente de forte intensidade. No exame físico, dependendo da intensidade da hemorragia, pode-se evidenciar anemia, taquicardia e hipotensão arterial. No exame especular, observa-se sangramento ativo proveniente do canal cervical, geralmente com presença de restos dos produtos da concepção. O orifício interno do colo uterino encontra-se dilatado no exame de toque vaginal. A ultra-sonografia pode evidenciar o descolamento ocular com saco gestacional em posição baixa e dilatação cervical.

Abortamento Completo: Quando o abortamento ocorre no primeiro trimestre da gravidez, principalmente nas 10 a 12 semanas iniciais, é comum a expulsão completa dos produtos fetais. Rapidamente, o útero se contrai e o sangramento, juntamente com as cólicas, diminui de intensidade. O orifício interno do colo uterino tende a fechar-se em poucas horas. Ao exame ultra-sonográfico, pode não haver evidência de conteúdo uterino, porém algumas vezes observa-se mínima quantidade de conteúdo ecogênico e líquido.

Abortamento incompleto: É mais frequente após 12 semanas de gravidez e nesses casos ocorre à eliminação parcial dos produtos da concepção. O sangramento vaginal persiste e, por vezes, torna-se intermitente. No exame de toque, o orifício interno do colo uterino, geralmente, se encontra pérvio, contudo, algumas vezes pode se apresentar fechado, sendo o diagnóstico realizado pelos achados ultra-sonográfico. Na USG observa-se a presença de conteúdo fetal intra-uterino.

Abortamento Retido: Denomina-se aborto retido a ocorrência de morte embrionária ou fetal antes de 20 semanas de gravidez, associada à retenção do produto conceptual por período prolongado de tempo, por vezes, dias ou semanas. Geralmente as pacientes referem parada dos sintomas associados a gravidez como náuseas, vômitos, ingurgitamento mamário. Pode se manifestar na forma de sangramento vaginal pequeno na maioria das vezes, semelhante aos casos de ameaça de abortamento. O colo uterino encontra-se fechado ao exame do toque.

Abortamento Habitual: O abortamento habitual, também denominado recorrente, classicamente é definido como a ocorrência consecutiva de três ou mais abortamentos espontâneos e incide em cerca de 1% das mulheres. Suas causas são várias e podem ser divididas em genéticas, anatômicas, endocrinológicas, infecciosas e imunológicas.

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OBS 1 : î importante salientar que as pacientes gràvidas podem cursar com sangramentos durante toda a gestaÄÅo tendo um ou mais eventos. Entretanto nÅo Ç indicativo de abortamento, desde que seja provada sua origem. NÅo hà risco aumentado de anormalidades fetais naquelas pacientes, que tem ameaÄa de abortamentos, ou presenÄa de sangramentos.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Nas pacientes de baixo risco, na maioria das vezes os exames laboratoriais nÅo representam nenhum benefÖcio. Jà nas pacientes de alto risco, tem uma importÑncia mais esclarecida, entretanto, esse grupo de pacientes corresponde

a somente 10%. Assim os exames que devem ser solicitados Ç o beta-hCG que, geralmente Ç solicitado naquelas pacientes com sangramentos, que ainda nÅo tem conhecimento de sua gravidez. A ultra-sonografia transvaginal Ç importante para avaliar a presenÄa do saco gestacional (localizaÄÅo, regularidade, àreas de descolamento, vitalidade). AlÇm disso, sabe-se que o beta-hCG desempenha uma importante funÄÅo no diagnÉstico diferencial com gravidez ectÉpica, onde valores desse hormánio maior que 2000UI/ml, com ausäncia de saco gestacional na USG transvaginal, Ç patognománico de gravidez ectÉpica. Fisiologicamente com valores acima de 1000 UI/ml o caso gestacional jà deve estar presente na cavidade uterina. AlÇm disso, mesmo que esteja abaixo de 2000UI/ml com paciente com clÖnica sugestiva deve realizar sua dosagem cerca de 24 a 48 horas apÉs, pois seu valores sÅo duplicados.

CONDUTA TERAPÜUTICA

Antes de tomar as medidas corretas para cada tipo de abortamento, deve-se identificar os possÖveis fatores de

risco que essa paciente està exposta. Entre os principais temos: (1) SG de implantaÄÅo baixa e bordas irregulares, (2) BCF >90 bpm, (3) descolamentos, que nesses casos, provavelmente a paciente perderà o feto, devendo o mÇdico explicar de forma correta a paciente. AlÇm disso, os principais diagnÉsticos diferenciais devem ser realizados com (1) Gravidez ectÉpica, (2) Neoplasia trofoblàstica, (3) Ginecopatias.

A conduta terapäutica a ser adotada Ç especÖfica de acordo com a classificaÄÅo clÖnica do aborto:

ABORTO EVITÁVEL Nesses casos a conduta se resume a medidas expectantes, como: (1) repouso, (2) abstinência sexual, pois os

espermatozÉides podem estimular as contraÄÜes uterinas, intensificando o progresso do aborto, (3) administração de antiespasmódicos, (4) conversar e orientar a paciente sobre a sua situaÄÅo e conduta correta a ser adotada. Os uterolÖticos sÅo drogas que tem como funÄÅo inibir as contraÄÜes uterinas, muito embora estudos demonstraram que sÅo ineficazes no tratamento (ñ receptores insensÖveis).

A progesterona Ç contra-indicada, nÅo tendo nenhum benefÖcio ou malefÖcio para a paciente. Alguns estudos

demonstraram que a progesterona em determinadas pacientes provocou virilizaÄÅo (aparecimento na mulher de caracteres sexuais secundàrios anàlogos aos do homem). AlÇm disso, pode provocar retenÄÅo de embriÜes mortos,

devido a sua funÄÅo de manter o endomÇtrio para sustentar o concepto, podendo assim evoluir para um aborto retido.

A progesterona pode ser ãtil nos casos de aborto recorrente, principalmente para o diagnÉstico de insuficiäncia

de corpo lãteo ou da placenta. Essas condiÄÜes clÖnicas geralmente sÅo sobrediagnosticada e a suplementaÄÅo Ç

sobreutilizada. O uso em larga escala da progesterona natural ocorre pelos escassos efeitos adversos maternos e quase nenhum efeito teratogänico

O diagnÉstico de deficiäncia da fase lãtea Ç feito pela confirmaÄÅo histolÉgica de endomÇtrio datado 2 ou mais

dias fora da fase secretora. Na gestaÄÅo sÉ pode ser diagnosticada pela dosagem sÇrica de progesterona. Infelizmente a produÄÅo de progesterona pelo corpo lãteo Ç pulsàtil e seus nÖveis sÇricos flutuam muito, podendo assim mascarar o diagnÉstico. Diversos estudos täm demonstrado pobre correlaÄÅo entre nÖveis plasmàticos de progesterona e biÉpsia endometrial. Hà casos de ovos “aberrantes”, que cursam com dÇficit de progesterona. Entretanto a baixa produÄÅo de progesterona seria conseqëäncia e nÅo causa do abortamento.

ABORTAMENTO INEVITÁVEL COMPLETO NÅo hà necessidade de realizaÄÅo de nenhum tratamento, pois devido âs condiÄÜes clÖnicas o aborto Ç inevitàvel, devendo ser adotadas algumas medidas de cunho emocional e de suporte â mÅe.

ABORTAMENTO INEVITÁVEL INCOMPLETO Nesses casos pode ser realizado o esvaziamento da cavidade uterina, quando a idade gestacional for menor que

12 (1ì trimestre). Entretanto, quando estiver superior a 12, deve-se induzir a expulsÅo do concepto com Misoprostol (25

a 50 mc 8/8 horas) ou Ocitocina. Depois disso, pode-se realizar a curetagem ou vàcuo-aspiraÄÅo do conteãdo intra-

uterino. Nos casos de abortamento infectado deve-se fazer a coleta do material para bacterioscopia e cultura, iniciando

um esquema de antibioticoterapia agressivo para a paciente, com penicilina cristalina 4 milhÜes de unidades EV 6/6 horas associado a metronidazol 500 mg EV 8/8 horas. E, por fim, esvaziamento uterino.

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Nos casos de infecção disseminada, devem-se seguir as seguintes condutas: (1) hospitalização; (2) coleta de material para bacterioscopia e cultura; (3) Penicilina cristalina 4 milhões EV 6/6 horas associado ao Metronidazol 500 mg EV 8/8 horas e Gentamicina 60 a 80 mg EV 8/8 horas; (4) drenagem de possíveis coleções purulentas intracavitárias (colpotomia ou laparotomia); (5) esvaziamento uterino; (6) histerectomia quando há comprometimento da vitalidade dos tecidos uterinos (remoção do foco infeccioso).

ABORTAMENTO RETIDO Esvaziamento uterino por aspiração ou curetagem é a

media de escolha. A curetagem é um procedimento médico

ou

locorregional, que objetiva retirar material placentário ou endometrial da cavidade uterina por um instrumento denominado cureta. Tem, portanto, como função principal limpar os restos do aborto.

executado

função principal limpar os restos do aborto. executado em unidade hospitala r, sob anestesia geral OBS

em

sob

geral

OBS 2 : O recomendável é enviar o material abortado para exame anatomopatológico. Além disso, deve-se avaliar se a paciente é Rh negativo e o marido Rh positivo ou desconhecido prescreve-se imunoglobulina anti-Rh até 72 horas após o abortamento. Nos casos em que a paciente já está sensibilizada não há necessidade da administração de imunoglobulinas, já que seu sistema imunológico já foi sensibilizado e possui a informação para produção de anticorpos contra as hemácias fetais. OBS 3 : As mulheres que abortam produtos citogeneticamente normais impõem-se acurado estudo das causas não genéticas de abortamento. Em grande percentagem dos casos infelizmente não se consegue determinar a razão da perda gestacional.

ABORTAMENTO HABITUAL Orientar o casal para investigação no intervalo intergestacional tentando-se elucidar a possível causa, coletar o material de forma adequada, para análise citogenética.

MED RESUMOS 2011

NETTO, Arlindo Ugulino; ELOY, Yuri Leite.

OBSTETRÍCICA

Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2

Ugulino Netto – OBSTETRÅCIA – MEDICINA P7 – 2010.2 OPERAÇÃO CESARIANA (Professor Francisco Mendonça) A

OPERAÇÃO CESARIANA (Professor Francisco Mendonça)

A cesariana Ç considerada atualmente o procedimento cirãrgico mais realizado diariamente em todo o mundo (sua incidäncia varia em torno de 30% a 85%). Representa um procedimento responsàvel por salvar diversas vidas. Muito embora, antigamente, a cesariana era um procedimento realizado apenas para salvar a vida do concepto diante de complicaÄÜes durante o parto. Por definiÄÅo, a operação cesariana Ç o ato cirãrgico que objetiva a retirada do concepto mediante incisÅo abdominal e uterina (histerotomia). Apresenta alguns sinánimos, como:

cesariana, cesàrea, tomotÉcia, etc. Representa o recurso mais poderoso e eficiente que o obstetra dispÜe para lidar com grande nãmero de complicaÄÜes do parto. A origem da palavra cesariana Ç controvÇrsia, havendo muitos relatos em diferentes literaturas. No reinado de Numa Pompilius (715-673 AC) a lei romana (Lex Regis de Inferendo Mortis) proibia enterrar uma gestante morta antes da retirada do feto: Si mater pregnans mortua sit, fructus quam primum caute extrahatur (MAGALHóES, 1942). Embora se acredite que o termo “cesariana” esteja relacionado ao nascimento do imperador CÇsar, que foi extraÖdo do ventre de sua mÅe moribunda (AurÇlia), a palavra cesàrea vincula-se ao verbo latino caedere (cortar): qui caeso matris utero nascitur = aquele que Ç tirado do ventre da mÅe (VALE, 1998). De fato, a palavra cesariana vem do francäs cÇsarienne e esta do latim caedere (cortar, talhar).

cÇsarienne e esta do latim caedere (cortar, talhar). OBS 1 : Alguns autores afirmam ainda que

OBS 1 : Alguns autores afirmam ainda que o prÉprio Imperador CÇsar mandou abrir o abdome de sua mÅe para descobrir de onde teria vindo “tamanha sapiäncia”. Tanto Ç que, ao ser retalhada, sua mÅe realizou uma citaÄÅo que se perpetuou na humanidade: “Transpasse este ventre que levou ao mundo tamanho monstro!”.

INCIDÜNCIA

Na realidade, sabe-se que, ao longo de sua histÉria, a operaÄÅo cesariana sofreu grandes avanÄos graÄas ao advento da anestesia e da descoberta dos antibiÉticos. Tanto Ç que, em grandes centros especializados em obstetrÖcia, mesmo se a mulher jà estiver em Ébito, dependendo das condiÄÜes clÖnicas e de tempo, pode-se salvar o concepto por meio da cesariana. GraÄas a estes avanÄos, a cesariana Ç considerada a cirurgia mais praticada em todo o mundo. No Brasil, este padrÅo Ç o mesmo: a cesariana constitui o procedimento cirãrgico mais realizado na mulher brasileira. A frequäncia de cesariana cresce desde a dÇcada de 60. Algumas razÜes para o aumento das operaÄÜes cesarianas em todo mundo sÅo:

ReduÄÅo da paridade (condiÄÜes mais comuns em primÖparas que indiquem a operaÄÅo);

Aumento da idade das gestantes;

MonitorizaÄÅo fetal eletránica;

ApresentaÄÅo pÇlvica (alargamento de indicaÄÜes);

DecrÇscimo na aplicaÄÅo do fÉrcepes mÇdio;

Temor de processos por mà pràtica;

Fatores socioeconámicos e demogràficos.

InduÄÅo do Parto;

SeguranÄa da anestesia;

ProteÄÅo â vitalidade do concepto;

Laqueadura tubària;

Interesse econámico ou polÖtico;

PressÜes familiares;

Medicina defensiva;

Coincidäncias com datas de aniversàrios, viagens, feriados.

OBS 2 : Embora a cesariana tenha se tornado progressivamente mais segura com o progressos das tÇcnicas anestÇsicas e de assepsia, a morbimortalidade materna Ç significativamente maior na cesariana do que ao parto transpÇlvico. Por esse motivo, a indicaÄÅo da cesariana deve ser precisa e deve atender a uma avaliaÄÅo criteriosa dos riscos e benefÖcios do procedimento.

INDICAÑàES DA OPERAÑÖO CESARIANA

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As indicações da cesariana representam um espectro complexo e controvertido da assistência obstétrica. Por isso, é impossível apresentar uma lista completa de indicações de cesariana, mas em resumo, podemos destacar indicações para benefício materno, do feto ou para ambos.

INDICAÇÕES MATERNAS

Paciente anteriormente cesareada: geralmente mais de duas operações cesarianas prévias, pois, na maioria das vezes, as indicações das primeiras operações perduram e fazem com que a terceira seja necessária.

Desproporção céfalo-pélvica: incompatibilidade da cabeça do feto com o canal de parto.

Discinesias uterinas: doenças que afetam diretamente a contratilidade uterina seja ela uma hipertonia ou hipotonia uterina, condições essas que interferem diretamente no parto normal. No primeiro caso as contrações intensas resultariam em uma ruptura da parede uterina, já no segundo caso haverá uma deficiência na expulsão do feto, podendo gerar sofrimento do mesmo, e nem a administração de drogas (ocitocinas), culminará no parto normal.

Obesidade

Distorcias das partes moles: muitas vezes o tecido colágeno do útero não se dissolve, com isso determinando uma condição de enrijecimento uterino não proporcionando uma dilatação uterina adequada.

Toxemia tardia

Doença hipertensiva específica da gestante (DHEG): na sua forma grave (pré-eclampsia/eclampsia) corresponde em uma das principais indicações absolutas de cesariana antecipadas.

Diabetes gestacional: é uma complicação da gravidez que interfere diretamente na progressão de um parto normal, pois está diretamente relacionada com a incidência de natimorto.

Primiparidade idosa

Históricos de partos laboriosos: utilização de fórceps de alívio, com exaustão psicológica e física, parto com histórico de hemorragia puerperal, demorado, etc.

Antecedentes de operações plásticas ginecológicas: são aquelas pacientes que realizaram cirurgias corretivas na região perineal devido a lacerações ou deformações provocadas pelo parto transvaginal.

Câncer genital: está contra-indicado de forma absoluta, quando o diagnóstico está estabelecido.

Atos tococirúrgicos intentados e frustrados per vaginam: são aquelas pacientes, em que o médico obstetra tentou realizar a o parto normal, através da indução medicamentosa, entretanto, sem sucesso. Com isso, nesses casos é indicativo para realização de cesariana.

Medicina defensiva: consiste na pressão estabelecida pelos familiares sobre o médico, de modo que o mesmo realiza a cesariana por receio de complicações caso aguarde a resolução através de um parto normal.

Síndromes hemorrágicas: descolamento prematuro da placenta e placenta prévia total ou parcial. São indicações para realização de cesariana, pois são patologias hemorrágicas que podem cursar com sofrimento fetal por falta de oxigenação, com perda do concepto, além de complicações para a mãe. No caso da placenta prévia, devemos realizar a cesariana, uma vez que existe uma barreia física entre o feto e o meio externo.

Morte da gestante com feto presumidamente vivo (cesárea post mortem)

INDICAÇÕES FETAIS

Apresentações anômalas: nesses casos incluem os conceptos com pólo cefálico maior que o canal vaginal, fato este que poderia tornar o parto normal laborioso e determinar sofrimento fetal e exaustão materna. Uma das situações é a apresentação transversa.

Oligoidramnia e polidramnia: aumento ou redução abrupta do líquido amniótico constitui situações que forçam o médico obstetra a interromper a gravidez e realização da cesariana. O aumento da pressão do líquido amniótico pode promover a ruptura da bolsa das águas, ocorrendo de forma intensa, podendo promover também o prolapso do cordão umbilical através da vagina. As reduções do líquido amniótico levariam o feto e o cordão umbilical a sofrer uma pressão aumentada das paredes uterinas.

Placenta prévia: por impedir a passagem do concepto por via normal.

Descolamento prematuro da placenta:

Pós-maturidade: nessas situações existe uma insuficiência placentária fisiológica. São aquelas gestações que

excedem 42 semanas, e com isso, no momento do trabalho de parto, condição esta em que o feto mais precisa de suprimento arterial e oxigenação, a placenta não estaria competente para realizar essa função, culminando no sofrimento fetal.

Malformações fetais: consiste nos fetos que apresentam deformidades, principalmente neurológicas, que estão localizadas na espinha, ou ainda do pólo cefálico, fazendo com que o parto se torne laborioso. Nesses casos a indicação da cesariana é feita através da ultra-sonografia.

Macrossomia fetal

Doença hemolítica perinatal: condição que caracteriza um edema fetal, tornando-o macrossômico.

Sofrimento fetal agudo ou crônico: condições absolutas para interrupção da gravidez e retirada do feto.

Morte habitual do feto ou do recém-nascido: também inclui indicação para cesariana.

Prolapso e procidência de cordão.

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î importante salientar que nÅo existem contra-indicaÄÜes absolutas â cesariana. Contrariamente aos outros tipos

de cirurgia, que nÅo envolvem mais de um paciente no mesmo procedimento, os riscos e os benefÖcios maternos e fetais

devem ser considerados.

OBS 3 : Atualmente, a recuperaÄÅo pÉs-cirãrgica de uma paciente submetida â cesariana Ç praticamente a mesma do parto normal. O que ainda restaria de vantagem para a mÅe submetida ao parto normal Ç a menor taxa de infecÄÜes, quando comparada âquelas pacientes submetidas â cesariana, mas o que pode ser muito bem controlado, a depender do centro de internaÄÅo. Contudo, o que diferencia os dois tipos de procedimentos e passa a ser positivo para o parto normal Ç o fato de que o prÉprio canal de parto atua como um beneficiador da apresentaÄÅo fetal no que diz respeito ao mecanismo ventilatÉrio: quando submetemos um recÇm-nascido ao parto normal, a possibilidade das sÖndromes aspirativas Ç muito menor, alÇm do que o nãmero de prematuros no parto normal Ç muito menor quando comparado ao parto cesariano.

TáCNICA

A operaÄÅo cesariana nÅo significa apenas a abertura do ãtero e a retirada do concepto – na realidade, ela

abrange bem mais do que isso: (1) abertura do abdome; (2) abertura do ãtero (histerotomia); (3) extraÄÅo fetal; (4) limpeza abdominal e da cavidade uterina; (5) sutura da cavidade uterina. AlÇm de todos estes tempos, a cesariana requer alguns cuidados iniciais e manobras especiais, que veremos logo adiante.

CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS INICIAIS As seguintes questÜes prÇ-operatÉrias devem ser avaliadas, tanto pelo corpo de enfermeiros como pelo cirurgiÅo:

Cuidados da enfermagem

Tricotomia

Higiene corporal

Esvaziamento vesical

Retirada de prÉtese

Cuidados do cirurgião

Posicionamento da paciente

Antissepsia

Anestesia

INCISÃO No Brasil, a forma de abertura da parede abdominal habitualmente adotada Ç a laparotomia à Pfannenstiel. A anestesia preferida Ç o bloqueio peridural. NÅo Ç recomendada em emergäncias como descolamento prÇvio de placente, sofrimento fetal, grandes hemorragias, gravidez ectÉpica com instabilidade hemodinÑmica, dentre outras situaÄÜes. Na tÇcnica de Pfannenstiel, Ç feita uma incisÅo na pele transversalmente e de forma arqueada com concavidade voltara para cima. O tecido subcutÑneo e a aponeurose dos retos abdominais tambÇm sÅo abertos transversalmente. Em algumas situaÄÜes, especialmente antes da incisÅo de Pfannenstiel ser largamente utilizada, a cesariana atravÇs de uma incisÅo longitudinal mediana infra-umbilical foi muito utilizada e, se fosse necessàrio, era realizada uma incisÅo periumbilical para aumentar o campo cirãrgico. Entretanto, essa ãltima incisÅo nÅo Ç mais realizada, pois foi comprovada que atravÇs da incisÅo de Pfannenstiel o nãmero de hÇrnias nessas pacientes era menor que na laparotomia mediana infra-umbilical, alÇm disso, tinha uma cicatrizaÄÅo mais ràpida. Contudo, Ç importante salientar que a incisÅo de Pfannenstiel, deve estar centrada na prega abdomino-pÇlvica, nÅo estando localizada totalmente no abdome, ou na pelve. Quando realizada abaixo da localizaÄÅo correta, pode determinar uma fibrose cicatricial e como consequäncia a paciente referir dispareunia.

e como consequäncia a paciente referir dispareunia. TEMPOS CIRÚRGICOS 1. Abertura da parede abdominal 

TEMPOS CIRÚRGICOS

1. Abertura da parede abdominal

IncisÅo da pele (laparotomia â Pfannenstiel) e do tecido celular subcutÑneo

Abertura da aponeurose do mãsculo reto (tambÇm transversalmente) e divulsÅo dos feixes do reto abdominal

Abertura do peritánio parietal longitudinalmente

2. Histerotomia

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O peritánio visceral uterino Ç aberto transversalmente sobre o segmento uterino inferior e o miomÇtrio neste local

Ç entÅo divulsionado (e nÅo cortado) com dois dedos transversalmente.

A incisÅo uterina mais utilizada Ç a arciforme a Kerr, que Ç uma incisÅo feita em forma de arco acompanhando

a prÉpria conformaÄÅo do ãtero (praticamente, somente ela Ç realizada nos dias de hoje). AtravÇs deste tipo de incisÅo,

sÅo menores as chances de lesÅo das artÇrias de grande calibre (como a artÇria uterina). AlÇm disso, a extraÄÅo fetal Ç feita de forma mais facilitada. Contudo, podemos destacar outras tÇcnicas, tais como:

Transversa: nesse tipo de incisÅo ocorre a maiores chances de lesionar as artÇrias uterinas, determinando sangramentos intensos.

Arciforme: junto da incisÅo arciforme â Kerr, Ç a mais utilizada.

TÇcnica de Fuchs-Marshall: incisÅo em arco com concavidade superior.

Longitudinal â Kronig (secÄÅo segmentària longitudinal): incisÅo que nÅo segue as fibras musculares uterinas e, com isso, determina maiores danos a sua musculatura, dificuldade de cicatrizaÄÅo e lesÜes extensas de vasos arteriais.

de cicatrizaÄÅo e lesÜes extensas de vasos arteriais. 3. Extração Fetal Quando a apresentaÄÅo Ç cefàlica,
de cicatrizaÄÅo e lesÜes extensas de vasos arteriais. 3. Extração Fetal Quando a apresentaÄÅo Ç cefàlica,

3.

Extração Fetal

Quando a apresentaÄÅo Ç cefàlica, o cirurgiÅo pode realizar a manobra de Geppert para realizar a retirada do embriÅo. Para isso, o cirurgiÅo introduz a mÅo no

interior do ãtero, que farà com que o occipÖcio fique voltado para a incisÅo, enquanto

Ç feita compressÅo no fundo uterino. Esta consiste na manobra que tenta simular a

situaÄÅo fetal que seria ideal para um parto normal, proporcionando uma condiÄÅo capaz de gerar um movimento de “alavanca” que o feto realiza durante o parto normal.

A placenta Ç extraÖda manualmente ou, preferencialmente, por expressÅo do

fundo uterino (manobra de CredÇ).

normal. A placenta Ç extraÖda manualmente ou, preferencialmente, por expressÅo do fundo uterino (manobra de CredÇ).

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4. Síntese Cirúrgica

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A histerorrafia (síntese do útero) deve ser feita com pontos contínuos tipo chuleio, ou pontos separados. Quanto ao tipo de fio utilizado, o ideal seria o de Vicryl (absorção mais rápida), entretanto, o fio de Catgut ainda é muito utilizado no Brasil e na África do Sul (nos EUA, este fio só é utilizado em medicina veterinária). Depois de fechado o útero, devemos proceder com a aproximação da musculatura, sutura da aponeurose e, logo em seguida, da pele.

sutura da aponeurose e, logo em seguida, da pele. D IFICULDADES E C OMPLICAÑàES  Hemorragia:

DIFICULDADES E COMPLICAÑàES