Facultad de Medicina

Escuela de Enfermera
Integrado C.S. I

PATOLOGA VASCULAR
VARICES, TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

I. VARICES
Dilatacin, alargamiento y tortuosidad permanente, con dao valvular e incompetencia, de las venas superficiales de
la extremidad inferior.

Prevalencia del 15% al 60% de la poblacin general Chilena.
Entre los 20 y 40 aos tiene mayor incidencia, aumentando con la edad.
Las mujeres tienen mayor riesgo de sufrirlas, en relacin a los hombres. 4:1
Ocurren con mayor frecuencia en las extremidades inferiores.

o LOS PRINCIPALES FACTORES PREDISPONENTES
- Laborales: permanecer mucho tiempo sentado o de pie. (Es ms dificultoso el retorno venoso)
- Embarazo
- Obesidad
- Hormonales, anticonceptivos estrgenos (Provocan retencin de lquido, provocando edema y as dificultando
tambin el retorno venoso)
- Patologas como el hipotiroidismo
- Edad
FISIOPATOLOGA
Las vrices primarias son muy prevalentes y consisten en la dilatacin de las venas superficiales. (Las superficiales
son aproximadamente un 10%, las profundas un 90%). Son ms frecuentes en mujeres, tienen tendencia de tipo
familiar y se desencadenan con el embarazo frecuentemente.
Aunque el evento inicial se desconoce, lo esencial en la generacin de vrices es la insuficiencia valvular
superficial. Al ser incapaz la vlvula de contener la presin hidrosttica que genera el peso de la columna de
sangre al estar de pie, las dbiles paredes de la vena ceden a la presin y se produce la dilatacin.
Durante el ejercicio, si las conexiones existentes entre el sistema profundo y superficial (cayados de las safenas y
venas comunicantes) se encuentran insuficientes (no "cierran"), existir reflujo de sangre hacia el sistema
superficial desde la bomba muscular, formndose un cortocircuito.
Las segundas son producto de insuficiencia venosa profunda y de venas perforantes insuficientes o de oclusin
venosa profunda que ensancha las venas superficiales que le sirven de colaterales.
Las vlvulas del sistema venoso se vuelven incompetentes o incluso llegan a destruirse, con frecuencia cuando las
venas han sido objeto de sobreestiramiento debido a una presin venosa excesiva que se ha mantenido durante
semanas o meses, como sucede en el embarazo o cuando se est de pie la mayora del tiempo. El estiramiento de
las venas aumenta su superficie transversal, pero las valvas de las vlvulas no aumentan de tamao, por lo que ya
no pueden cerrar completamente. Cuando esto sucede, la presin de las venas de las piernas aumenta en gran
medida por el fracaso de la bomba venosa, lo que adems aumenta el tamao de las venas y, finalmente,
destruye completamente todas las vlvulas. (Guyton)




MANIFESTACIONES CLNICAS
- Esttica (Telangestasias)
- Dolor, ardor o pesadez
- Cansancio
- Edema
- Alteraciones cutneas (Ulceras venosas)

MEDIDAS GENERALES
- Ejercicio (Fortalecimiento de la musculatura para evitar incompetencia valvular)
- Evitar periodos prolongados de pie
- Contencin elstica
- Bajar de peso
- Masajes
- Cama inclinada

DIAGNSTICO
- Clnico mediante la observacin
- Complementarios: Eco Doppler- color, flebografa (fotografa de las venas), pletismografa

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
- Flavonoides, flebotnico (aumenta el tono de las venas)
Ejercen la accin del sistema vascular, a nivel de las venas, reduce el estasis venosa a nivel de la microcirculacin.
Aumentan la actividad venotonica aumentando el tono venoso.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
- Safenectoma
- Endoablacin: laser o radiofrecuencia
- Escleroterapia: Es simple y ambulatoria, sirve para varices pequeas y de corto trayecto.

COMPLICACIONES
- Varicorragia
- Varicoflebitis
- Ulceras venosas (Complicacin de curacin)
- Eczema (lesin inflamatoria con eritema, vesculas y exudado)

ULCERA VENOSA
- Es una herida crnica, que no se cura por s sola, es una complicacin severa de dficit de circulacin venosa.
- El dolor se alivia al poner la extremidad en alto.

ULCERAS VENOSAS
Aspecto Bordes delimitados
Fondo granulomatoso
Sangrantes
Localizacin Regin lateral interna
1/3 inferior de la pierna
Etiologa Insuficiencia venosa
Pulsos
distales
Conservados, normales
Clnica Moderadamente dolorosas
Se alivian en decbito supino
Edema
Enrojecimiento de la piel
Calor local
Los sntomas aumentan con el calor y posicin sentado o de pie
Disminuyen en decbito supino y al elevar extremidades


II. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TROMBOFLEBITIS PROFUNDA)


Es un trastorno en el que se forma un cogulo en la pared de la vena y se asocia a la inflamacin de la pared
venosa y existe un cierto grado de obstruccin del flujo sanguneo.

Es la causa ms frecuente de tromboembolismo pulmonar (hasta un 50% de las TVP no tratadas provocan
TEP)
Tienen incidencia de 0,25% a 2%
El 40% presentar sndrome postrombtico (insuficiencia venosa crnica)
Es potencialmente grave y requiere de tratamiento rpido

o FACTORES DE RIESGO
- Edad: A partir de los 40 aos
- Inmovilizacin prolongada: incidencia del 13% si es superior a 8 das
- TVP o embolias pulmonares previas
- IVC (insuficiencia venosa crnica)
- Embarazo y post parto
- Traumatismos
- Obesidad
- Viajes prolongados
- Uso de anticonceptivos orales
- Tratamiento hormonal sustitutivo
- Tamoxifeno
- Quimioterapia
- Ciruga traumatolgica (En Cx de cadera hasta un 50% de riesgo)
- Ciruga mayor, sobretodo abdominal, neurolgica o plvica
- Portadores de va venosa central.
- Neoplasias malignas
- Infarto agudo al miocardio
- Insuficiencia cardiaca congestiva
- Quemaduras
- Estados de hipercoagubilidad (Deficiencia de protena C, S y antitrombina III)

FISIOPATOLOGA

Primero existe una lesin del endotelio vascular, que estimula la cascada de la coagulacin, se genera un coagulo
inicial al cual se van adosando ms eritrocitos y el trombo va creciendo en direccin al flujo sanguneo.
Se activa la respuesta inflamatoria que ocasiona edema, hipersensibilidad y eritema en la zona del trombo
Los fibroblastos invaden el trombo, causando cicatriz en la pared venosa y la destruccin permanente de las
vlvulas venosas. Hay alteracin de la perfusin tisular, por lo tanto, se priva a los tejidos de oxgeno y
nutrientes.
Hay estasis venoso, inestabilidad del endotelio vascular y estado de hipercoagubilidad.


MANIFESTACIONES CLNICAS

La mayora de las TVP distales suelen ser asintomticas.
- Dolor en la pantorilla
- Edema con fvea al principio del proceso.
- Calor local
- Cambios en el color de la piel; cianosis y/o eritema
- Circulacin colateral: dilatacin de venas superficiales.
- Hay cordn venoso palpable.
- Signo de hommans positivo: presencia de dolor en la parte alta de la pantorilla al realizar la dorsiflexin del
tobillo con la rodilla flexionada en un ngulo de 30

CUADRO CLNICO

La oclusin generada por la TVP provoca inflamacin, por lo tanto, hay vasodilatacin y acumulacin de lquido
extravascular, aumentando la presin hidrosttica y aumenta la permeabilidad vascular.


TRIADA







DIAGNSTICO
- Clnico: mediante el puntaje de Wells
- Eco-Doppler venoso de extremidades inferiores: Examen de eleccin para confirmar el diagnstico de TVP.
Doppler venoso puede visualizar directamente el trombo y/o cambios en la dinmica del flujo venoso.
- Venografa: para los casos dudosos
- Pletismgrafo de impedancia
- TAC helicoidal de trax
- Examen dmero D: Se produce por la degradacin del cogulo de fibrina
Los niveles se encuentran elevados en pacientes con TVP reciente, as como en otras situaciones clnicas, como
ciruga mayor, traumatismos, embarazo y cncer.
El dimero D es un marcador sensible, pero no especfico para TVP y su valor real reside en un resultado negativo
que sugiere baja probabilidad de TVP (Alto valor predictivo mayor a 90%), por lo que se considera como una
prueba idnea para descartar TVP, pero en ningn caso para confirmar el diagnstico.

MODELO DE WELLS
Parmetro clnico Puntuacin
Cncer activo 1
Parlisis o inmovilizacin reciente de miembro inferior 1
Encamamiento reciente de ms de 3 das o ciruga mayor en
el ltimo mes
1
Dolor en trayecto venoso profundo 1
Tumefaccin 1
Aumento del permetro de la extremidad afectada > 3 cm 1
Edema con fvea 1
Presencia de circulacin venosa colateral superficial 1
Diagnstico alternativo tan probable o ms que TVP -2

Probabilidad alta: > o igual a 3 puntos (75% de probabilidad de TVP)
Probabilidad intermedia: 1-2 puntos (17% tendrn TVP)
Probabilidad baja: 0 puntos (3% tendrn TVP)


PROFILAXIS (PREVENCIN)
- En situaciones clnicas que existe riesgo de TVP: se deben poner mtodos fsicos, movilizacin precoz, ejercicios
pasivos y activos, elevacin de las piernas, compresor neumtico intermitente. En cuanto a la profilaxis
farmacolgica, con heparina no fraccionada o con heparinas de bajo peso molecular hasta la total
deambulacin.

Tumefaccin- EDEMA
Dolor
Impotencia funcional
TRATAMIENTO TVP
El objetivo es la prevencin de la extensin del trombo y la embolizacin pulmonar y la aparicin de recidivas.

- Terapia anticoagulante como pauta bsica, precoz y fundamental
- Filtros de la vena cava inferior (En pacientes que est contraindicado la anticoagulacin y aquellos que existe
TEP o progresin del cuadro pese al tratamiento anticoagulante)
- Tratamiento tromboltico
- Tratamiento quirrgico (Embolectoma)

Se requiere de reposo absoluto, la extremidad debe permanecer elevada hasta la resolucin de los signos
inflamatorios. Se utiliza heparina no fraccionada o con heparina de bajo peso molecular. Despus se utilizarn
tratamientos anticoagulantes orales.

Terapia anticoagulante: Se consigue un estado de hipocoagubilidad para estabilizar el trombo, favoreces la
fibrinlisis fisiolgica, detener la extensin TVP y evitar recurrencias. Anticoagulantes orales por 3 a 6 meses.


III. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

TEP consiste en el enclavamiento en las arterias pulmonares de un trombo (embolo) desprendido desde alguna
parte del territorio venoso.

o En la mayora de los casos, 90% a 95%, el origen es TVP de extremidades inferiores.
o Se clasifica como estable o inestable hemodinmicamente.
o Si no se trata, tiene 30% de mortalidad.

MANIFESTACIONES CLNICAS








DIAGNSTICO
o Dimero D: Su mayor utilidad est en ayudar a descartar TEP cuando su valor normal es menor a < 500 ng/ml.
Valor predictivo negativo (95%) es muy alto en pacientes con baja probabilidad de TEP. Sin embargo, no tiene
suficiente especificidad para asegurar el diagnstico de TEP ya tambin aumenta en patologas como sepsis,
neumona o neoplasia.
o Gases arteriales: Habitualmente muestran hipoxemia til para valorar la gravedad del proceso.
o Radiografa de trax: Principal utilidad es descartar otras enfermedades que puedan provocar sintomatologa
similar, TEP no suele producir imgenes radiogrficas.
o Electrocardiograma: Frecuentemente es normal.
o Tomografa axial computada multicorte con inyeccin de constrate (Angio tac): Es el examen de referencia para el
diagnstico de TEP, si es positivo, es TEP confirmado. OJO con pacientes renales.











SNTOMAS
- Disnea de presentacin brusca
- Dolor torcico de tope
inspiratorio
- Tos
- Hemoptisis
SIGNOS
-Taquipnea
-Taquicardia
- Signos de trombosis venosa profunda
-Cianosis

PUNTAJE DE WELLS PARA TEP
Hallazgos clnicos Puntaje
Clnica de trombosis venosa profunda 3
Frecuencia cardaca > 100 min 1.5
Inmovilizacin en cama por 3 o ms das o ciruga
en el mes previo
1.5
Antecedentes de embolia pulmonar o trombosis
venosa
1
Expectoracin hemoptoica 1
Cncer en tratamiento durante 6 meses previos 1
Diagnstico de TEP ms probable que otros
diagnsticos
3

Probabilidad baja: Menor de 2 puntos
Probabilidad intermedia: Entre 2 y 6 puntos
Probabilidad alta: Mayor a 6 puntos

TRATAMIENTO DE TEP
- La mortalidad disminuye de 1-10% con un correcto tratamiento.
- Tratamiento de soporte: mediante oxigenoterapia (para corregir hipoxemia, si no se corrige la insuficiencia
respiratoria pasar a ventilacin mecnica). Soporte circulatorio (Aporte racional de lquidos, y si es
hemodinmicamente inestable, se utilizan drogas vasoactivas.
- Filtro en vena cava (Cuando hay contraindicacin absoluta de anticoagulantes)
- Fibrinolisis: Controversial. Se indica en casos de TEP masivos y hemodinmicamente inestables. Se debe realizar
las primeras 24 horas con estreptoquinasa, urocinasa y activador plasmingeno tisular.
- Embolectoma: Est indiciado en casos que la fibrinlisis est contraindicada o no hay respuesta al tratamiento
clsico.