INSTITUTO DE PSICOLOGIA DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA GERAL E EXPERIMENTAL GRADUAO EM PSICOLOGIA
Eficcia da Terapia Cognitivo-Comportamental em mulheres com sintomas de transtorno de estresse ps-traumtico vtimas de abuso sexual: uma reviso sistemtica
CAROLINE CORREA DE SOUZA 2013
2
CAROLINE CORREA DE SOUZA
Eficcia da Terapia Cognitivo-Comportamental em mulheres com sintomas de transtorno de estresse ps-traumtico vtimas de abuso sexual: uma reviso sistemtica
Monografia apresentada ao Instituto de Psicologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos obteno do grau de Formao em Psicologia.
Orientadora: Prof Dr Paula Rui Ventura
Rio de Janeiro 2013
3
DEDICATRIA Sua beno j chegou J deu tudo certo Voc muito a Deus buscou pra dar tudo certo Deus contigo caminhou, por isso deu certo Voc no tem que se preocupar E nem desanimar, j deu tudo certo J deu tudo certo, j deu tudo certo J deu tudo certo Pode se alegrar e a Deus louvar Que j deu tudo certo
Agradeo muito primeiramente a Deus: Pai, muito obrigada por tudo! Obrigada por ter feito tudo dar certo mesmo quando acreditei que o contrrio fosse acontecer!
Agradeo aos meus pais, Cleber e Euzi que, sabendo ser este meu sonho de criana, investiram na minha carreira e me apoiaram o quanto puderam em minhas necessidades. Amo vocs.
Agradeo ao homem que roubou meus pensamentos e corao de forma que hoje o chamo de amor da minha vida: Marcelo, obrigada pelo apoio de todas as naturezas neste tempo em que estive na graduao, sem voc tudo seria infinitamente mais difcil. Te amo pra sempre!
Andressa, amiga, obrigada pelo carinho e pelos ouvidos (ouvir as minhas angstias quanto faculdade no deve ter sido tarefa fcil).
4
Meu muito obrigada muito minha terapeuta Elaine Rabello por todo apoio ao meu emocional e profissional durante estes 5 anos. Foi muito importante pra mim!
Agradeo ao meu supervisor, Dr. Jos Silveira Passos, pela oportunidade profissional e pacincia. Cresci muito no Instituto Pharos.
Agradeo minha orientadora e supervisora, Paula Ventura, por toda pacincia e carinho dedicados neste perodo de estgio e monografia. Voc foi o maior exemplo profissional na graduao!
Agradeo em particular Alessandra Lopes, psicloga no LINPES, por todo apoio e pacincia quanto s mil dvidas que surgiram durante a confeco deste trabalho. Voc foi fundamental. Muito obrigada mesmo!
5
SUMRIO
I. INTRODUO
1) Violncia e violncia sexual contra a mulher
6 2) Terapia cognitivo-comportamental (TCC), Transtorno de estresse ps-traumtico (TEPT) em abuso sexual
7
3) Intervenes psicoterpicas para TEPT em abuso sexual 12
II. METODOLOGIA 18
III. RESULTADOS
Estudos randomizados 20
IV. CONSIDERAES FINAIS 33
V. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 35
VI. ANEXOS 39
6
I. INTRODUO
1) Violncia e violncia contra a mulher
A violncia pode ser caracterizada como toda iniciativa que procura exercer coao sobre a liberdade de algum, que tenta impedir-lhe a liberdade de reflexo, de julgamento, de deciso e que termina por rebaixar algum a meio ou instrumento num projeto que o absorve e engloba, sem trat-lo como parceiro livre e igual (AZEVEDO,1985).
A situao de violncia contra mulher entendida como uma questo de sade pblica, afetando toda a sociedade, uma vez que todos esto suscetveis a sofrer violncia. Seus resultados so preocupantes, pois trazem efeitos nos mbitos fsico, psicolgico e sociais, dentre as quais podemos citar: depresso, ansiedade, transtorno de estresse ps-traumtico, abuso de lcool e drogas, suicdio e incapacidade fsica. (Meichenbaum, 1994)
Oliveira (2005) relata os efeitos da violncia contra a mulher, abrangendo a violncia sexual e os efeitos j citados acima. O tema tem ganhado destaque na Organizao Mundial da Sade (OMS) e Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) sendo considerado como um problema de sade pblica.
Segundo Hermann (2007, p. 54) o Artigo 7 da Lei de n 11.340/06 de 07 de Agosto de 2006, Maria da Penha, reconhece como violncia sexual contra a mulher como o seguinte:
III Violncia sexual, entendida como qualquer conduta que a constranja a presenciar, manter, ou participar de relao sexual no desejada, mediante intimidao, ameaa, coao ou uso da fora; que a induza a comercializar ou a utilizar, de qualquer modo, a sua sexualidade, que a impea de usar qualquer mtodo contraceptivo ou que a force ao matrimnio, gravidez, ao aborto ou a prostituio, mediante coao, chantagem,
7
suborno ou manipulao; ou que limite ou anule o exerccio de seus direitos sexuais reprodutivos.
Em pases africanos, como a Repblica Democrtica do Congo, a violncia sexual usada como estratgia de guerra que busca controlar a comunidade e colocar a famlia em situao vexatria, uma vez que a mulher violentada na frente dos familiares.
2) Terapia cognitivo-comportamental (TCC), Transtorno de estresse ps-traumtico (TEPT) em abuso sexual
A terapia cognitiva uma abordagem psicoterpica estruturada, orientada ao presente, voltada para modificar pensamentos e comportamentos disfuncionais (Beck, 1964). Tem sido utilizada para os mais diferentes transtornos mentais, tendo como base o amplo espectro de tcnicas e algoritmos de tratamento empiricamente comprovados (Knapp, 2004; Knapp e Caminha, 2003). Dessa forma, podemos afirmar que uma caracterstica da TCC a testagem emprica das hipteses.
Para Rang e Souza (1998), a TCC um sistema psicoteraputico fundamentado no modelo cognitivo, segundo o qual a emoo e o comportamento so determinados primordialmente pela forma como o indivduo interpreta o mundo. Beck (1964) ressalta que a TCC baseia-se no modelo cognitivo, considerando que levanta a hiptese de que as emoes e os comportamentos das pessoas so influenciados por sua percepo dos eventos. Freeman et al (1990 apud Knapp (2004, p.20) ressalta o seguinte:
Mas a TC no um modelo linear em que as situaes ativam pensamentos, que geram uma consequncia com resposta emocional, comportamental e fsica. H uma interao recproca de pensamentos, sentimentos, comportamentos, fisiologia e ambiente. reconhecido que as emoes podem influenciar os processos cognitivos e que os comportamentos tambm podem influenciar a
8
avaliao de uma situao pela modificao da prpria situao ou por evocar respostas de outras pessoas.
O TEPT foi descrito ainda em 1980 no DSM-III (APA, 1980). Em 1666, o jornalista britnico chamado Samuel Pepys, exposto a um grande incndio em Londres, descreveu sintomas que mais tarde viriam a fazer parte dos critrios de incluso para TEPT. Ele relatou os eventos em um relatrio que lido ainda hoje. O jornalista no ficou imune s sequelas do evento, seis meses mais tarde escreveu estranho pensar como desde aquele dia fatdico eu no consigo dormir uma noite sem pensamentos relacionados ao fogo (Daly, 1983).
Segundo Figueira e Mendlowicz (2003), o evento traumtico tem sido reconceituado desde sua oficializao em 1980. Em consequncia, o conceito de TEPT se ampliou e, com isso, o aumento de sua prevalncia. Segundo eles, no DSM-III os eventos traumticos eram tidos como raros, externos e catastrficos. Isso os diferenciava de experincias comuns, tais como luto, doena crnica, perdas comerciais e conflitos matrimoniais. No entanto, os autores expem que pesquisas posteriores comprovaram que eventos traumticos no eram raros, demostrando, atravs de estudos epidemiolgicos, que 40% a 90% da populao americana havia sido exposta a evento traumtico. Ainda assim, a maioria dos indivduos expostos no desenvolvem TEPT e estudos recentes tm defendido o ponto de vista de que a capacidade de resilincia a trauma, por parte do ser humano, no deve ser subestimada (Bonanno, 2004).
A particularidade do Transtorno de Estresse Ps-Traumtico (TEPT) o desenvolvimento de sintomas caractersticos aps a exposio a um ou mais acontecimentos traumticos. Reaes emocionais ao evento traumtico (por exemplo, o medo, desamparo, horror) no so mais parte do Critrio A.
As medicaes antidepressivas ISRSs mais usadas no tratamento do TEPT so a fluoxetina, a sertralina, a paroxetina, a fluvoxamina e o citalopram (Asnis et al.,2004; Bernick, Laranjeita, Corregiri, 2003; Figueira, Marques, Mendlowciz, 2005). Dentre
9
estes, o citalopram o antidepressivo ISRS que aparece como a mais eficaz, diminuindo em 67% os sintomas de TEPT em adultos (Asnis et al.,2004)
O DSM-V (APA, 2013) por ser recente, limita as estimativas de TEPT de acordo com os novos critrios, que so explicitados no quadro a seguir:
A prevalncia do TEPT varia de 1,3 a 9% na populao geral e de pelo menos 15% nos pacientes psiquitricos (Resnick et al., 1993; Perkonigg et al., 2000). J em populaes de risco, como veteranos de guerra ou vtimas de violncia criminal, as taxas variam de 3% a 58%. Quando ocorrem mltiplos acontecimentos traumticos, a incidncia dobra. Transtornos psiquitricos co-mrbidos ao diagnstico de TEPT so encontrados em 80% dos casos, sendo os diagnsticos de depresso maior
10
(diagnosticada em 48% dos casos de co-morbidade ao diagnstico de TEPT), distimia (22%), transtorno de ansiedade generalizada (16%), fobia simples (30%) e abuso de substncias (73%) os mais encontrados (Ventura, Pedrozo, Berger, Figueira e Caminha, 2011).
De acordo com Kessler et al (1995 apud Devilly, Wright e Giste, 2003) taxas de vivncia de experincias traumticas variam entre 60,7% para homens e 51,2% para mulheres, porm tomando como base os critrios diagnsticos para TEPT do DSM-III- R, o ndice de TEPT entre as mulheres mais alto (10,4%) do que nos homens (5,0%), ou seja, apesar dos homens estarem mais expostos a situaes traumticas, quem mais desenvolve o transtorno so as mulheres.
H uma grande discusso acerca dos fatores que favorecem o desenvolvimento de TEPT. Se h casos em famlia, sabe-se que h maior chance de desenvolver TEPT (Davidson et al.,1985, Foy et. al, 1987). Histrico familiar de ansiedade sugere vulnerabilidade biolgica ao TEPT. True et. al (1993) mostra que um gmeo monozigtico com TEPT exposto a uma situao traumtica, seu irmo teria mais tendncia de desenvolver TEPT que gmeos dizigticos na mesma circunstncia.
Bresleau, Davis e Andreski (1991) elegeram uma amostra de 1200 indivduos e incluindo atributos da personalidade como tendncia a ser ansioso, baixo nvel educacional e ser de algum grupo tnico aumentam as possibilidades de exposio a eventos traumticos e, consequentemente, h maior incidncia de TEPT. Ou seja, fatores sociais e culturais desempenham importante papel no desenvolvimento do TEPT.
Nos casos graves aconselha-se que a TCC seja acompanhada de tratamento farmacolgico (Ventura, Pedrozo, Berger, Figueira e Caminha, 2011; Echebura, 2010). A pessoa envolvida em um acidente de trnsito, assalto, sequestro ou estupro, perde o controle fsico e psicolgico da situao, sentindo altos graus de ansiedade, modificando os padres normais da neuroqumica, e, consequentemente, das cognies, dos afetos e dos comportamentos. (Knapp e Caminha, 2003)
11
Alm da entrevista com profissional indicado, para fins de diagnstico, h diversas maneiras de se investigar os sintomas de TEPT, sua gravidade e ainda sintomas de depresso e ansiedade. Esto descritas a seguir as escalas utilizadas nos resultados dos estudos descritos mais a frente neste trabalho:
Escala Sigla Autores Objetivos Escala de Gravedad de Sntomas del Transtorno de Estrs Postraumtico - Echebura, Corral, Sarasua, Zubizarreta e Sauca, 1994 Avalia os sintomas e a intensidade do quadro clnico segundo os critrios diagnsticos do DSM-III. Cuestionario de Miedos Modificado M.F.S - III Veronen e Kilpatrick, 1980 Identificar medos relacionados a abuso Escala de adaptacin - Echebura e Corral, 1987 Investiga em que medida o abuso sexual influencia no trabalho, vida social, tempo livre, relao com o par e relao familiar. Structured Clinical Interview SCID Spitzer, Williams e Gibbon, 1987 Baseada no DSM-III. Uma das mais amplamente utilizadas. Inclui uma avaliao da sintomatologia do TEPT Clinician-Administered PTSD Scale CAPS Blake et al., 1990 Entrevista diagnstica estruturada para identificar sintomas de TEPT baseada no DSM-III. Anxiety Disorders Interview Schedule ADIS Dinardo e Barlow, 1988 Avalia sintomas de TEPT atravs de entrevista estruturada Impact of Events Scale IES Horowitz, Wilnes e Alvarez, 1979 Um dos instrumentos mais utilizados para medir o impacto das experincias traumticas PTSD Checklist-Civilian Version PCL-C Weathers, Litz, Huska e Keane uma escala auto-aplicvel utilizada para investigar se h transtorno do estresse ps- traumtico. Tem como base o DSM-III para TEPT. Distress Scale SUDS Foa et al, 1994 PTSD Symptom ScaleSelf-Report PSS-SR Foa, Riggs, Dancu, & Rothbaum,1993 auto-aplicvel e tambm pode ser usada para medir a severidade dos sintomas de TEPT. Tem o DSM-IV como base. Beck Depression Inventory BD1 Beck, Ward, Mendelson, Mock e Erbaugh, 1961 Mede os sintomas depressivos. Social Adjustment Scale SAS Weissman e Paykel, 1974 Mede o funcionamento social das mulheres deprimidas em seis
12
domnios (por exemplo: o social, trabalho e familiar), ao longo das duas ltimas semanas. Subscale of the Coping Strategies Inventory CSI-D Tobin, Holroyd, Reynolds, & Wigal, 1989 Usada para avaliar o comportamento de esquiva de pacientes com TEPT Utility of Techniques Inventory UTI Foa et al., 2002 Mede o quanto o paciente est aderindo s tarefas de casa Pittsburgh Sleep Quality Index PSQI
Buysse, Reynolds, Monk, Berman, e Kupfer, 1989
Questionrio auto-aplicvel que mede as dificuldades de dormir
importante que se busquem comorbidades nas avaliaes. A depresso, os transtornos de ansiedade e o abuso de substncias so quadro comrbidos comuns. O risco de suicdio tambm deve ser observado, uma vez que h indicaes (Kilpatrick et al.,1982) de que 13% que vtimas de estupro tentaram suicdio comparados a 1% das no vtimas. Somado a isso, 33% das vtimas de estupro, comparada as 8% das no- vtimas, afirmaram terem considerado seriamente o suicdio em algum momento.
3) Intervenes psicoterpicas para TEPT em abuso sexual
Segundo Figueira e Mendlowicz (2003), h um constrangimento em falar sobre eventos traumticos em mulheres cujo trauma seja sexual, levando-se em considerao que a causa mais comum de TEPT no sexo feminino. Ainda segundo os autores, mulheres so frequentemente recebidas em unidades de cuidados primrios, mas raramente so diagnosticadas com TEPT pelos mdicos.
Segundo Rang e Masci (2001), em estupros, uma grande quantidade de pessoas no consegue falar sobre o seu trauma, a menos que sejam perguntadas diretamente, pois elas podem temer uma reao negativa revelao, ainda mais se anteriormente j tenha sofrido algum tipo de repreenso relacionada ao assunto. Existe a possibilidade de sua experincia ser desqualificada como sendo um estupro, levando-se em considerao que o abusador , muitas vezes, um parente ou conhecido da vtima. Segundo eles, desenvolver programas de treinamento para que os clnicos passem a detectar o TEPT e aprendam estratgias de tratamento , portanto, de fundamental importncia uma vez
13
que pacientes com TEPT podem ativamente evitar certos especialistas e modalidades de exames: por exemplo, pacientes vtimas de estupro podem se sentir muito mal apenas com a ideia de se submeterem a um exame ginecolgico.
preciso, num primeiro momento, verificar se a pessoa permanece exposta ao agente agressor, pois no possvel realizar o tratamento caso o paciente ainda esteja sujeito ao estressor. Alm disso, deve-se verificar se h aliana teraputica consolidada (Schreiner, 2005). Neste primeiro momento, tambm se pode usar a entrevista motivacional, que ajuda o indivduo a buscar elementos que identifiquem como era antes e aps o trauma, refletir sobre seu futuro, etc (Knapp e Caminha, 2003).
J nas sesses iniciais, como qualquer tratamento em terapia cognitiva, por ser uma abordagem colaborativa, deve-se instruir o paciente acerca do modelo cognitivo, o que se chama de Psicoeducao. De maneira geral, a Psicoeducao envolve fornecer informaes aos pacientes e familiares sobre a natureza e o tratamento da doena. Alm disso, tal estratgia tem como meta auxiliar o paciente a aprimorar seu insight a respeito da doena, lidar com a estigmatizao, ajudar na adeso ao tratamento (Knapp e Caminha, 2003). As tcnicas de treinamento de Inoculao Estresse (TIE) (Knapp e Caminha, 2003), reestruturao cognitiva, tcnicas de respirao e relaxamento e terapia de exposio prolongada foram utilizadas nos estudos descritos posteriormente neste presente trabalho.
O nome exposio prolongada reflete o fato de que o programa de tratamento surgiu a partir da longa tradio de terapia de exposio para transtornos de ansiedade em que os clientes so ajudados a enfrentar situaes - seguras, mas que evoquem ansiedade - a fim de superar o medo excessivo e a ansiedade. A EP inclui os seguintes procedimentos: educao sobre reaes comuns ao trauma, treinamento de respirao, exposio in vivo a situaes ou objetos que o cliente est evitando por causa da angstia relacionada ao trauma e ansiedade, exposio imaginria prolongada s memrias traumticas (revisitando e recontando a memria traumtica) (Foa; Hembree; Rothbaum, 2007). O tempo de exposio deve ser longo o suficiente para admitir o aumento da ansiedade at um mximo e depois sua reduo (Foa; Kosak, 1986;
14
Marshall, 1985). Esse tempo de permanncia do paciente exposto ao estmulo permite a habituao e extino. A habituao um processo simples de aprendizagem, no qual uma resposta, aprendida ou no, diminui aps ser emitida vrias vezes em uma determinada situao. Ou seja, o organismo no responde diferencialmente a algum estmulo porque se acostuma com ele (Taylor, 2006). A extino, por outro lado, acontece devido repetida exposio do organismo a uma situao na qual a existncia de um estmulo ou a consequncia aversiva no ocorre de fato (Lauterbach; Reiland, 2006). Se o paciente for afastado da situao ansiognica, ou se o estmulo for retirado durante o perodo de aumento ou de pico da ansiedade, pode ocorrer o reforamento do comportamento de fuga da situao ansiognica, devido consequente terminao do evento e alvio da tenso (Foa; Hembree; Rothbaum, 2007).
O componente de psicoeducao de EP comea em sesso I com uma apresentao da lgica do tratamento para o cliente. Alm de fornecer uma viso geral do programa, apresenta-se a ideia de que a evaso de lembranas do trauma serve para manter sintomas de TEPT e angstia relacionada ao trauma, explicando que a EP se contrape a isso. Esse raciocnio repetido e elaborado nas prximas sesses com a introduo das intervenes centrais da EP: imaginria e exposio in vivo. A psicoeducao continua na sesso 2 com uma discusso sobre reaes comuns ao trauma, em comentrios do terapeuta com o cliente sobre sintomas comuns, emoes e comportamentos que ocorrem na sequncia de experincias traumticas , com o objetivo de extrair e discutir as reaes do prprio cliente para as experincias traumticas e normalizar estas reaes no contexto de TEPT (Foa; Hembree; Rothbaum, 2007).
O treinamento de respirao apresentado na sesso I com o objetivo de proporcionar ao cliente uma habilidade til e prtica para reduzir a tenso e ansiedade que interferem no funcionamento dirio. Alguns pacientes acham esta tcnica extremamente til e usam muitas vezes, enquanto outros no o fazem. Com poucas excees, instrui-se os clientes a no usar treinamento de respirao durante os exerccios de exposio, porque necessrio que eles experimentem sua capacidade de lidar com as memrias e situaes relacionados ao trauma, sem dispositivos especiais. A
15
habilidade de respirao no fundamental para o processo e o resultado da EP (Foa; Hembree; Rothbaum, 2007).
A exposio in vivo a situaes seguras (atividades, lugares e objetos que o cliente est evitando por causa da ansiedade relacionada ao trauma e sofrimento) introduzida na sesso 2. Em cada sesso, a partir da, terapeuta e cliente escolhem qual exerccio o cliente deve praticar, levando em considerao o nvel do cliente de angstia e capacidade de completar as tarefas com sucesso. A maioria dos pacientes realiza os exerccios in vivo como lio de casa entre as sesses, mas se um exerccio particularmente difcil, o terapeuta e o cliente pode fazer isso juntos.
A exposio imaginria tem o objetivo de revisitar a memria traumtica atravs de imagens, iniciado em sesso 3. Ele consiste em o cliente visualizar e recontar o evento traumtico em voz alta e realizado em cada sesso de tratamento. H a gravao da sesso dessa semana para trabalhos de casa. Como notado acima, estas duas intervenes - imaginrias e exposio in vivo - compreendem os procedimentos bsicos de PE.
O objetivo da exposio in vivo e exposio imaginria, conforme explicado aos clientes nas primeiras sesses do tratamento, melhorar o processamento emocional de eventos traumticos, ajudando-os enfrentar as memrias e situaes que esto associados ao trauma. Ao faz-lo, os clientes aprendem que as memrias do trauma, e as situaes ou atividades que esto associados a estas memrias, no o mesmo que o prprio trauma. Eles aprendem que eles podem experimentar com segurana essas lembranas do trauma e que a angstia e ansiedade resultantes deste confronto tendem diminuir ao longo do tempo.
O Treino de Inoculao Estresse (TIE) (Meichenbaum, 1974) foi desenvolvido inicialmente como uma forma de tratamento geral para as fobias. A tcnica pretende dar ao paciente um domnio sobre seus medos atravs da ressignificao da memria traumtica e do ensino de habilidades de manejo frente s situaes temidas (Calhoun e Resick, 1993). baseado na premissa terica de que, ao aprender a lidar com nveis
16
leves de estresse, os clientes essencialmente se tornam "inoculados" contra nveis incontrolveis de estresse. Os autores dividem o TIE em duas fases. Primeiramente, deve ser realizado um mapeamento da gravidade e impacto do problema, considerando a frequncia da resposta, sua magnitude, durao, amplitude, consequncias e resultados. Tambm preciso que haja uma compreenso acerca do problema, bem como dos aspectos comuns e padres envolvidos. A primeira fase prepara o paciente para o tratamento, incluindo um enfoque educativo que permite a compreenso da natureza e origem do medo e da ansiedade. Uma vez compreendidas, o paciente aprende a identificar e auto-monitorar essas correlaes fora das sesses, atravs do Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD), no modelo de Judith Beck ou segundo o modelo de Registro de Pensamentos de Padesky (Padesky, 1958), composto de nove colunas. A segunda fase do TIE o treinamento de habilidades de manejo e enfrentamento, com foco para a soluo de problema, que inclui, em sequncia: significado de habilidade de manejo, com uma base racional e uma explicao do mecanismo pelo qual a habilidade funciona; vrias demonstraes e ensaios da habilidade dentro do consultrio atravs de dramatizaes (role playing) e outras tcnicas; o prprio paciente, fora da sesso, treina uma habilidade em uma rea problemtica que no esteja necessariamente relacionada com os comportamentos visados; reviso, em sesso, de como a habilidade funcionou, com avaliao da auto eficcia do paciente; promoo de reajustes imprescindveis; e, por fim, aplicao e prtica da habilidade com um dos medos focalizados, desde o considerado mais fcil de enfrentar, at o mais difcil.
Na reestruturao cognitiva, a ideia de se modificar pensamentos negativos, assim como um possvel sentimento de culpa em relao com o que a vtima poderia ter feito e no fez (durante um abuso, por exemplo) e de substitu-los por pensamentos mais adaptativos. Um dos objetivos que a vtima recoloque seus pensamentos em dimenses adequadas para ela e note os aspectos positivos existentes na nova situao: o apoio social obtido, a descoberta das estratgias de enfrentamento disponveis em situaes difceis, as possibilidades de futuro em uma pessoa jovem, etc (Doane, Feeny e Zoellner, 2010). Em pacientes com TEPT, h a tendncia de se generalizar uma experincia particular, que cria uma crena absoluta e catastrofizao de situaes. O tratamento de TEPT baseado na reestruturao cognitiva pode ser compreendido pelo
17
paciente como falta de empatia por parte do terapeuta, por isso, necessrio trabalha-la apenas em aspectos focados do trauma (Rang e Masci, 2001).
O relaxamento tem a funo de controlar a resposta emocional e fisiolgica de modo no ameaador e traz sensao de auto eficcia. No incio, pode ser obtido atravs da respirao diafragmtica controlada e do relaxamento muscular progressivo.(Rang e Masci, 2001)
A Terapia do processamento emocional (Foa e Riggs, 1993; Foa et. al., 1989) que trabalha com a integrao entre aspectos cognitivos, de aprendizagem e de personalidade sobre TEPT. A teoria foi criada com o intuito de esclarecer o motivo pelo qual alguns indivduos se recuperam de um trauma, diferente de outros, que desenvolvem perturbaes crnicas. Segundo a teoria, o trauma causa alteraes bioqumicas e neuronais do hemisfrio direito do crebro para os destros e do esquerdo para os canhotos. O hemisfrio direito responsvel pelos processamentos emocionais e de significados e tem a funo de no permitir que esses acontecimentos no sejam integrados e arquivos no hemisfrio esquerdo (responsvel pelo processamento lgico/verbal), o que faz com que se reviva as cenas durante sonhos ou viglia, reexperimentao da cena traumtica, sintomas de ativao, evitao, pessoas que lembrem o trauma e sensao de entorpecimento em relao ao futuro. Trabalha combinando o tratamento de exposio com a reestruturao cognitiva. A ideia que se traga as memrias do trauma, confrontando-as com crenas disfuncionais, fornece uma estrutura que permite uma alternativa para ativar a memria de horror vivida na situao traumtica, fornecendo informaes mais adaptativas para os conflitos, que por vezes trazem atribuies enganosas ou as expectativas que interferem no processamento completo e causam outros sintomas (depresso, baixa autoestima, medo). A diferena da terapia de exposio feita na TPC para as geralmente utilizadas de que, na primeira, as pacientes escrevem em detalhes acerca do trauma (pensamentos e sensaes, por exemplo), lendo diariamente para si mesmas. Na terapia, elas o fazem ao terapeuta que, junto paciente, a ajuda a classificar suas sensaes e identificar os seus pontos crticos. (Rang e Masci, 2001).
18
O Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) aparece como outra abordagem psicoterpica, estando aqui descrito por ser utilizado em comparao exposio prolongada em um dos estudos encontrados para este presente trabalho. uma tcnica que foi desenvolvida em 1987 (primeiro artigo publicado em 1989) pela pesquisadora norte-americana Francine Shapiro, a partir de uma descoberta acidental. Durante uma caminhada no parque, Shapiro percebeu que alguns pensamentos seus de conotao perturbadora haviam desaparecido inesperadamente de sua mente e, mesmo trazendo-os de volta conscincia, eles j no pareciam to perturbadores. Aps uma reflexo, ela percebeu que existia uma associao entre a fuga de tais pensamentos e movimentos bilaterais feitos por seus olhos (SHAPIRO, 2001).
O modelo terico proposto pela autora postula que o EMDR modificaria informaes que foram mal processadas e armazenadas no crebro e assim, tornaram-se lembranas dolorosas e disfuncionais. Estas informaes normalmente so provenientes de algum evento traumtico que foi vivido pela pessoa (p. ex. guerras ou assaltos). O EMDR transformaria tal contedo perturbador, melhorando o funcionamento psicossocial do indivduo (SHAPIRO, 2001).
Estudos que avaliem a eficcia da TCC em mulheres adultas ainda so escassos. A maioria dos estudos concentra-se em adolescentes e crianas. Por este motivo, o presente estudo tem o objetivo de buscar os resultados obtidos pela TCC no que se refere ao tratamento de mulheres adultas abusadas sexualmente que apresentem sintomatologia de TEPT.
II. METODOLOGIA
Foram conduzidas buscas nas bases eletrnicas ISI Web of Science, PsycINFO e PUBMED e PILOTS. A busca foi realizada em todos os idiomas e todos os anos e at 15 de setembro de 2013. Foram usados os seguintes termos para busca em todas as bases, atravs do recurso Advanced Search:
19
"sexual abuse" OR "sexual offense" OR rape rape victims AND PTSD OR "pos traumatic stress disorder" AND CBT OR "cognitive therapy" OR "cognitive behav*" OR "cognitive behavior therapy"
Os termos indicados em cada item foram combinados atravs do recurso AND disponveis nas bases de dados. Na base ISI a busca foi restrita a Articles e Notes, j nas bases PsycINFO, PUBMED e PILOTS a busca foi realizada em All Fields, entretanto, s artigos foram utilizados.
Alm das buscas em bases eletrnicas foram realizadas pesquisas manuais, em referncias bibliogrficas de textos da rea e dos artigos selecionados para garantir que nenhum artigo que pudesse ser includo como resultado no fosse contemplado pela pesquisa.
Para esta pesquisa, como pode ser observada nas palavras utilizadas para descrio de TCC, esta abordagem psicoterpica foi entendida de maneira ampla, englobando estratgias comportamentais e cognitivas, em intervenes que as utilizam em conjunto ou separadamente.
Foram excludos artigos de reviso, captulos de livros, dissertaes e teses. Estudos de caso; estudos que no tenham um grupo de pacientes que utilize como interveno apenas a TCC; estudos que no usam amostras cujo trauma principal foi um abuso sexual, apesar de apresentar o diagnstico de TEPT; estudos com modelo animal; estudos que no tenham apenas mulheres adultas como sujeitos; estudos em populao sem diagnstico formal de TEPT; estudos que no esto disponveis on-line, ou no esto disponveis de forma gratuita; artigos em lnguas diferentes de portugus, ingls ou espanhol e meta-anlises.
O processo de seleo est descrito na Figura 1 (Anexos)
20
II. RESULTADOS
a) Estudos randomizados
Gargallo, Odriozola, Anguera e Sanz (1995) fizeram uma investigao para determinar a eficcia da terapia de exposio e de reestruturao cognitiva em comparao com o relaxamento muscular progressivo no tratamento para o TEPT em vtimas de abuso sexual. Utilizaram uma amostra de 20 pacientes selecionadas e diagnosticadas com TEPT por agresso sexual. Foram selecionadas vtimas adultas, do sexo feminino, que buscaram tratamento entre 1989 e 1993. Os sintomas de TEPT foram avaliados atravs da ADIS-R. Nesta investigao, se entende por xito teraputico o desaparecimento do TEPT segundo os critrios do DSM-III. Foram selecionadas, inicialmente, 34 pacientes abusadas sexualmente, no entanto, foram excludas 20 pacientes ao todo, pois 14 apresentaram transtorno de conduta grave [deficincia mental, esquizofrenia e toxicomania (N=8)] e outras no preencheram critrios para TEPT (N=6). As pacientes foram divididas em dois grupos com idade mdia de 20 anos de idade, em sua maioria solteiras e estudantes. O grupo A era composto por mulheres vtimas de abuso sexual na infncia (N=9), com mais de 10 anos de ocorrido o evento traumtico, com agresses continuadas e sem penetrao, sendo os agressores familiares ou pessoas conhecidas. O grupo B era composto por mulheres vtimas de abuso na idade adulta (N=11) e que tenha se passado at 3 anos, em mdia, desde o evento traumtico, com agresses consumadas (ocorrncia de penetrao) e os agressores sendo pessoas desconhecidas. O grupo A foi submetido a tratamento com exposio e reestruturao cognitiva e o grupo B foi submetido a tratamento com relaxamento muscular progressivo. Os sintomas mais frequentes so taquicardia (90%), sudorese (70%), respirao entrecortada ou sensao de falta de ar (65%), sensao de irrealidade e estranheza (55%) e, do ponto de vista cognitivo, o medo de enlouquecer ou de perder o controle (50%). Antes da terapia em si, se ofereceu um apoio emocional com o objetivo de fazer com que a paciente lidasse com emoes contidas e omitidas, que deveriam ser despertas e expostas, alm de obter uma relao de empatia e estabelecer bases para o processo teraputico. s vtimas selecionadas, durante o pr-tratamento, se aplicaram os instrumentos de avaliao e era explicado o contedo da terapia. As avaliaes, sempre
21
no contexto de uma entrevista pessoal, aconteceram no ps-tratamento e no follow-up de 1, 3 e 6 meses. O tratamento de exposio e reestruturao cognitiva durou 6 semanas, com um total de 7 horas, com uma sesso semanal e na modalidade individual. O treinamento de relaxamento muscular progressivo tambm foi feito na modalidade individual, tambm por 6 semanas e com uma sesso semanal, embora tenha uma carga horria menor: 4 h e 15 min. Os objetivos tinham como foco a diminuio da irritao, eliminar o medo das relaes sociais e sexuais com homens, no pensar no abuso, melhorar a relao com os pares, sair noite sozinhas, no ter pesadelos, recuperar a satisfao nas atividades cotidianas e no se sentir mal ao falar sobre o abuso. Quanto as medidas psicopatolgicas (medos, ansiedade, depresso e inadaptao) o grupo de exposio e reestruturao cognitiva se mostrou superior ao grupo de relaxamento muscular progressivo em todas as variveis, exceto na ansiedade e nos medos no grupo de follow-up de 6 meses. Foi observada clara melhora entre pr-tratamento e ps- tratamento em ambas as modalidades teraputicas, entretanto, o grupo de exposio e reestruturao cognitiva apresentou melhora contnua no follow-up de at 3 meses, quando os resultados tenderam a estabilizar-se. No grupo de relaxamento, pelo contrrio, a melhora obtida no ps-tratamento se limitou a manuteno. Com relao s variveis psicopatolgicas (medo, ansiedade, depresso e sentimento de inadequao), a evoluo em ambos os grupos foi semelhante ao experimentado por transtorno de estresse ps-traumtico, isto , houve uma melhoria em ambos os grupos em todas as variveis entre o pr-tratamento e ps-tratamento, o que continuou a aumentar no caso de o grupo de exposio e reestruturao cognitiva e manteve-se no caso de o grupo de relaxamento. Em ambos os grupos se teve melhora, mas o tratamento de exposio e reestruturao cognitiva produziu resultados superiores ao grupo de relaxamento. No houve rejeies e abandonos do tratamento.
Nishith, Resick e Griffin (2002) selecionaram 171 vtimas de estupro do sexo feminino. No pr-tratamento, todas as mulheres preencheram os critrios para TEPT de acordo com a Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS)The CAPS e PTSD Symptom Scale (PSS)The PSS. Foram selecionadas 121 mulheres que completaram o tratamento e a avaliao ps-tratamento. Em mdia, o perodo de tempo entre o abuso e o momento em que se iniciou a terapia foi de 8,5 anos. Das mulheres selecionadas, 40
22
foram tratadas com terapia de exposio prolongada, 41 foram atribudos a terapia cognitiva processual (TCP) e 40 foram colocadas em um grupo controle por 6 semanas. Destas mulheres do grupo controle, aps este perodo de 6 semanas, 14 delas foram colocadas em terapia de exposio prolongada e 13 em TCP. As 13 restantes ou saram da terapia ou nem comearam o tratamento. Assim, a amostra final foi composta por 54 mulheres que completaram terapia de exposio prolongada e 54 mulheres que completaram TCP. As mulheres que foram designadas para a terapia de exposio prolongada receberam nove sesses quinzenais de terapia ao longo de um perodo de 4,5 semanas. A primeira sesso foi de 1 hora e as oito sesses restantes foram de 1,5 horas proporcionando, assim, 13 horas no total de terapia. A primeira sesso foi uma sesso de orientao em que as mulheres eram ensinadas sobre os sintomas do TEPT e tambm era realizada a psicoeducao acerca da terapia de exposio. Em seguida, foram ensinadas tcnicas de controle da respirao para manejo dos sintomas de ansiedade. Na segunda sesso, as mulheres foram ensinadas sobre as reaes comuns ao abuso. Depois disso, a Distress Scale (SUDS) foi introduzida para gerar uma hierarquia na exposio in vivo. Esta hierarquia inclua shoppings, parques, caixas eletrnicos e uma variedade de outros lugares que poderiam ter sido envolvidos na situao. As situaes de exposio in vivo foram posteriormente prescritas como tarefa de casa. Comeando a terceira sesso, as mulheres designadas terapia de exposio foram instrudas a fazer exposies imaginrias memria traumtica em cada um dos restantes sete sesses. As sesses comearam com uma discusso de 15 minutos sobre a tarefa de casa, seguido pela exposio imaginria, que foi realizada durante o perodo de 45 - 60 minutos da sesso. Os resultados da escala SUDS foram obtidos durante as exposies imaginrias para medir o grau de habituao na sesso. Depois que o material da exposio imaginria foi produzido, o restante da sesso foi utilizado para atribuir a tarefa de casa. A tarefa de casa normalmente era praticar a respirao controlada, ouvir uma vez para a fita de udio de toda a sesso, ouvindo diariamente a exposio imaginria gravada na sesso e a realizao diria de exerccios de exposio in vivo. As exposies in vivo consistiram em exposies a estmulos relevantes do trauma e tiveram uma durao mnima de 45 minutos. As mulheres foram incentivadas a gravar suas avaliaes SUDS (pr-exposio, pico e ps-exposio), tanto para a exposio imaginria como para a exposio in vivo para avaliar o grau de habituao entre as sesses. Alm disso, as
23
mulheres foram convidadas a avaliar a frequncia de seus sintomas de TEPT no incio de cada sesso de terapia. As mulheres que foram designadas para a TCP receberam 12 sesses quinzenais de terapia ao longo de um perodo de 6 semanas. Todas as sesses, exceto as sesses 4 e 5, eram de 1 hora de durao. As sesses 4 e 5 eram de 1.5 hora de durao, proporcionando, assim, 13 horas no total de terapia. A primeira sesso foi uma sesso de orientao em que as mulheres eram ensinadas sobre os sintomas de TEPT e foram explicadas o porqu de fazerem a TCP. Como tarefa de casa, as mulheres foram convidadas a escrever sobre o que significava para elas o fato de terem sido estupradas. O significado do evento foi discutido na segunda sesso e, na terceira sesso, as mulheres foram convidadas a comear a identificar as crenas disfuncionais relacionadas ao estupro. As sesses 4 e 5 foram as sesses de exposio em que as mulheres foram convidadas a escrever um relato completo do estupro, que incluiu todos os detalhes sensoriais. Os relatos foram utilizados para a expresso de afeto e identificao de pontos obscuros relacionados ao estupro. As sesses 6 e 7 introduziram questes difceis e padres de pensamentos disfuncionais que foram ento usados para rever os pontos ainda obscuros relacionados ao estupro nas sesses de 8 a 12. Como na terapia de exposio, as mulheres foram solicitadas a classificar a frequncia dos sintomas de TEPT no incio de cada sesso de terapia. Em seguida, as mulheres que completaram o tratamento foram analisadas separadamente para examinar a eficcia destes tratamentos, quando na sua totalidade. As anlises revelaram que os sintomas revivescncia de TEPT, inicialmente, tornaram-se piores antes de se tornarem melhores em ambos os tratamentos. Verifica-se que os sintomas de excitao mostram uma pequena descida e so quase estticos entre as avaliaes 1 e 4 nos dois tratamentos. A excitao autonmica seria maior nas sesses iniciais, j que as pacientes aprofundaram os detalhes relacionados ao trauma. Quando as pacientes continuaram a tarefa de processamento de informaes relacionadas ao trauma, os sintomas de excitao comearam a mostrar uma queda mais acentuada. Os sintomas de evitao com TCP mostraram um declnio, em contraste com a terapia de exposio. Isso pode ser explicado pelo fato de que a terapia de exposio usa tanto a imaginria quanto a exposio in vivo para provocar o processamento de informaes de material relacionado com o trauma em terapia. As exposies intensas, embora eficazes sobre trazer eventual habituao dos sintomas de TEPT, so mais propensos a provocar um
24
aumento imediato de sintomas de evitao. Isto est em contraste com a TCP, em que as tcnicas de terapia cognitiva constituem o componente primrio teraputico. Alm disso, as duas sesses de exposio em TCP so qualitativamente diferentes daquelas em terapia de exposio em que o cliente no instrudo a se envolver com a memria do trauma no tempo presente por um perodo de 45-60 minutos. Em vez disso, eles so convidados a escrever um relato e l-lo sem um limite de tempo especificado. Uma anlise revela que os sintomas de TEPT mostraram pouca alterao ou tornaram-se um pouco pior entre as avaliaes 1 e 3. Este dado importante porque sugere que o risco de abandono da terapia a maior antes da Sesso 4 para ambos os tratamentos.
Resick e Schnicke (1992) selecionaram vinte e oito mulheres em entrevista e as avaliaram para a participao na terapia de processamento cognitivo. Os critrios de incluso foram que as participantes tinham sido abusadas pelo menos 3 meses antes, nunca tivessem sido vtimas de incesto, no tivessem grave patologia concorrente e relatassem significativa sintomatologia para TEPT. A comparao da amostra de lista de espera era composta por 20 vtimas de estupro que estavam buscando tratamento. Eles foram encaminhados por uma srie de agncias de assistncia a vtimas, estas que preencheram os mesmos critrios e estavam na lista de espera para tratamento em grupo durante pelo menos 12 semanas. Os sintomas foram avaliados atravs de uma bateria de escalas: Symptom Checklist-90-Revised (SCL-90-R), PTSD Symptom ScaleSelf-Report (PSS-SR), Beck Depression Inventory (BD1), Social Adjustment Scale (SAS) e Structured Clinical Interview (SCID). Quando a paciente preenchia os critrios de incluso do estudo era convidada a participar. As mulheres foram colocadas numa lista de espera at que houvesse nmero suficiente de participantes para iniciar um grupo. A participantes da TCP foram avaliadas no pr-tratamento, ps-tratamento de 1 semana, 3 e 6 meses de follow-up. Nessas sesses, foram dadas s participantes uma bateria de medidas de avaliao, incluindo as medidas descritas anteriormente. A nica medida que todos os indivduos receberam, inclusive a amostra de lista de espera, tanto na avaliao de perodo pr-tratamento e ps-tratamento, foi o SCL-90-R. A terapia de processamento cognitivo consistia em doze sesses l.5 hora semanalmente. Na primeira sesso, foram apresentadas informaes sobre o TEPT e as pacientes foram instrudas, como tarefa de casa, a escrever sobre o significado do abuso para elas. Na segunda
25
sesso, as mulheres foram ensinadas a identificar e diferenciar sentimentos de pensamentos e, como lio de casa, receberam folhas para que pudessem fazer o registro desses e estabelecer conexes entre eles. Durante as prximas duas sesses, as pacientes foram convidadas a escrever um relato do estupro. Ao invs de uma simples verso dos fatos, todos os detalhes sensoriais, emoes e pensamentos que podiam lembrar o abuso foram solicitados. Elas tambm foram incentivadas a experimentar suas emoes ao escrever e ler sobre o abuso. Estas duas sesses constituam o componente de exposio da terapia de processamento cognitivo. Todas estas tarefas de casa tambm foram utilizadas para identificar pontos esquecido, reas de processamento incompleto ou em conflito e para desafiar crenas inadequadas. Na sexta sesso, as pacientes foram apresentadas ao conceito de padres pensamento disfuncionais. Durante a stima sesso, a cada cliente foi dada uma planilha que integrava uma lista de perguntas questionadoras e anlise de padres de pensamento disfuncionais (adaptado de Beck & Emery, 1985). Com base no trabalho pela McCann et al. (1988) cinco temas que eram suscetveis de terem sido afetados pelo estupro foram discutidos e, ento, analisados. Estas reas de crena foram segurana, confiana, poder, estima e intimidade. Tambm na stima sesso, a primeira das cinco reas de crenas foi introduzida. Cada tema tambm foi considerado no que diz respeito s crenas da paciente em relao a si mesma e aos outros. Sugestes para possveis resolues mais adaptveis foram includas. Os temas foram apresentados sequencialmente e analisados, um por semana (Sesses 7-11). Na 11 sesso, as pacientes foram convidadas a escrever novamente sobre o significado do evento. A sesso final foi usada para concluir a anlise das crenas sobre intimidade e discutir metas para o futuro. Ao longo da terapia, foi enfatizado que o objetivo da terapia era ensinar s pacientes habilidades que elas precisam para continuar a trabalhar em seus prprios padres de pensamento disfuncionais ou crenas assimiladas. Os resultados deste estudo indicam que a terapia de processamento cognitivo eficaz na melhora dos sintomas na grande maioria das participantes. A terapia de processamento cognitivo resultou em melhora significativa tanto sintomatologia depressiva do TEPT e quando implementadas em um formato de grupo de 12 sesses. Alm de mudanas estatsticas na pontuao, a terapia de processamento cognitivo resultou em mudanas clinicamente significativas. Muitas das mulheres relataram melhoras substanciais na sua qualidade de vida. A lista de espera
26
no melhorou em relao ao mesmo perodo de tempo. As melhorias verificadas na terapia de processamento cognitivo em sintomas e funcionamento social foram mantidas ao longo de 6 meses. A primeira das limitaes do estudo foi determinar na primeira sesso de avaliao se as participantes esperariam durante 3 meses antes de receberem o tratamento. Tudo dependia do nmero de vtimas que contataram e estavam dispostas a participar da pesquisa. Adicionalmente, a terapia de processamento cognitivo consiste de dois componentes gerais: exposio e terapia cognitiva. Dada a falta de comparao entre terapia de processamento cognitivo e outras formas de terapia, compreendendo um destes componentes, o estudo no foi capaz de determinar a importncia relativa de cada um destes componentes separadamente, ou a eficcia relativa de sua combinao. Pesquisas futuras devem avaliar a relao importncia das tcnicas de processamento cognitivo em comparao com exposio pura. Em relao ao componente cognitivo, a exposio foi relativamente breve (duas sesses). Uma avaliao da eficcia relativa de um componente de exposio mais longo pode ser til na determinao de um tratamento ideal. Alm disso, a terapia de processamento cognitivo utiliza a escrita e a leitura sobre o estupro ao invs de exposio imaginria. Uma comparao da eficcia destas duas tcnicas de exposio seria importante.
Leiner, Kearns, Jackson, Astin e Rothbaum (2012) utilizaram dados de um estudo existente comparando Dessensibilizao e Reprocessamento por meio dos Movimentos Oculares (Eye Movement Desensitization and Reprocessing - EMDR) com terapia de exposio prolongada. Foram selecionadas mulheres adultas com TEPT por estupro, sofrido h pelo menos trs meses antes do estudo (N = 62). Das mulheres inseridas no estudo original, 23 iniciaram a terapia de exposio prolongada e 25 comearam com EMDR. Das 24 mulheres randomizadas para grupo controle, 15 continuaram a ter TEPT e, posteriormente, foram randomizadas para exposio prolongada (n = 8) ou EMDR (n = 6). Portanto, o presente estudo inclui 31 mulheres que comearam a terapia de exposio prolongada e 31 mulheres que iniciaram o EMDR. Elas receberam nove sesses de terapia de exposio prolongada ou EMDR, ambas com durao de 90 minutos. Tambm houve uma lista de espera. A mdia de idade da amostra foi de 34,7 anos de idade. O TEPT foi avaliado com a escala PTSD Symptom Scale-Self Report (PSS-SR) (de acordo com o DSM-IV) e o comportamento de esquiva foi avaliado
27
usando a Subscale of the Coping Strategies Inventory (CSI-). Foram realizadas anlises preliminares comparando terapia de exposio e EMDR. Os resultados dizem que, entre as mulheres com TEPT relacionado a um estupro, a terapia de exposio prolongada e EMDR foram benficas para as mulheres que frequentemente se envolvem em comportamentos de esquiva, com significativa reduo dos sintomas ao longo de tratamento. Entretanto, um pequeno subgrupo de mulheres com, inicialmente, nveis baixos de esquivas no so susceptveis a ter uma resposta teraputica da terapia de exposio ou EMDR.
Foa, Dancu, Hembree, Jaycox, Meadows e Street (1999) selecionaram 96 vtimas de abuso do sexo feminino com Transtorno de Estresse Ps-Traumtico Crnico (TEPT) que foram distribudas aleatoriamente em quatro condies de tratamento: exposio prolongada, treino de inoculao do estresse, combinao dos dois tratamentos ou grupo controle. As entrevistas utilizadas so SCID, PSS e SAS. Os participantes foram 96 mulheres que preencheram os critrios de PTSD com base na terceira edio revisada do DSM -III-R (APA , 1987). Sessenta e nove foram vtimas de agresso sexual 27 foram vtimas de agresso no-sexual. A elegibilidade para o estudo foi determinada na avaliao inicial, que incluiu o SCID (Spitzer , Williams , & Gibbon , 1987) e o PTSD Symptom Scale (Foa , Riggs, Dancu , e Rothbaum , 1993) . Os critrios de excluso foram esquizofrenia atual, transtorno bipolar, transtorno mental orgnico, dependncia de lcool ou drogas, ideao suicida grave ou estar em um relacionamento ntimo com um abusador. Vinte e uma mulheres (19 vtimas de agresso sexual e 2 vtimas de agresso no-sexual) foram diagnosticados com TEPT durante as avaliaes iniciais mas no entraram em tratamento. Treze destas foram excludas (o TEPT no era o diagnstico primrio [5], ideao suicida grave [3], lcool ou dependncia de drogas [2], transtorno bipolar [1], cerebral orgnica desordem [1] e sintomas psicticos [1]). As 8 restantes no conseguiram iniciar o tratamento por razes desconhecidas. O tratamento consistiu de 9 sesses individuais, duas vezes por semana: sesses de 120 minutos seguidas de 7 sesses de 90 minutos. Avaliaes independentes foram feitas no pr-tratamento, ps-tratamento e 3, 6 e 12 meses de follow-ups. Na exposio prolongada, as sesses 1 e 2 foram dedicadas coleta de informaes, apresentao do tratamento, a construo da hierarquia exposio in vivo. Nas sesses 3
28
at a sesso 9 foram includas revises da tarefa de casa e exposio imaginria. A exposio imaginria consistiu em reviver o evento traumtico na imaginao e recontar a lembrana no tempo presente, repetindo a memria por, no mximo, 45-60 minutos. A exposio imaginria foi gravada em fita e as participantes foram instrudas a ouvir as fitas diariamente em casa. A tarefa de casa adicional inclua a exposio in vivo a situaes seguras que em que havia ansiedade, mas que esta era evitada. No grupo controle, as participantes foram informadas de que poderiam receber tratamento em 5 semanas e foram encorajados a comunicar a qualquer momento caso tivessem problemas. Durante este perodo, eles foram contatados uma vez entre avaliaes por um terapeuta para determinar seu estado. Todos os trs tratamentos reduziram a gravidade do TEPT e depresso em comparao com o grupo controle, mas no diferiram significativamente entre si e esses ganhos foram mantidos durante todo o perodo de follow-up. No entanto, a exposio prolongada foi superior a exposio prolongada aliada ao treinamento de inoculao do estresse no ps-tratamento e ajuste social global no follow-up e tinham efeitos maiores sobre a gravidade do TEPT, depresso e ansiedade. A terapia de exposio e treino de inoculao do estresse no diferiram significativamente entre si em qualquer momento. Alm disso, um maior nmero de participantes em tratamento no preenchia mais critrios para diagnstico de TEPT e chegou clinicamente melhoria do funcionamento do estado final em comparao com os participantes do grupo controle.
Nishith, Duntley, Domitrovich, Uhles, Cook e Stein (2003) selecionaram uma amostra final de 6 vtimas de estupro do sexo feminino a partir de uma amostra aleatria. A mdia de idade foi de 30,7 anos O nmero mdio de anos desde o estupro ndice foi de 14,1. As vtimas foram avaliadas com transtorno de estresse ps- traumtico (TEPT) e com distrbios do sono. Foram utilizados os seguintes instrumentos de medida: Clinician Administered PTSD Scale (CAPS), PTSD Symptom Scale-Self-Report (PSS-SR), Beck Depression Inventory (BDI) e o Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI). Eletrocardiogramas digitalizados foram extrados de gravaes de toda a noite obtidos com polissonografia computadorizada. Os dados de ECG foram digitalizados de forma interativa em um PC, identificando com preciso o pico da onda R em cada complexo. As participantes foram avaliadas com a escala CAPS. Os dados de
29
polissonografia foram coletados por duas noites consecutivas. A primeira noite foi uma noite de adaptao. Na segunda noite foram marcados dados do incio do sono, estgios e continuidade (Rechtschaffen e Kales, 1968). Aps a avaliao, os participantes foram aleatoriamente designados para a terapia de exposio prolongada (Foa & Rothbaum , 1998) ou terapia de processamento cognitivo (Resick & Schnicke , 1993). O processo de avaliao foi repetido aps a terapia. Em todas as 5 mulheres respondentes ao tratamento, no foram encontrados critrios para um diagnstico de TEPT no ps- tratamento. A depresso diminuiu significativamente e a escala PSQI mostrou melhorias significativas do sono.
Billette, Guay e Marchand (2008) selecionaram trs mulheres que desenvolveram TEPT aps uma violncia sexual. Para serem includas no estudo, as participantes tiveram que atender aos seguintes critrios: ser do sexo feminino; ser maior de 18 anos; ter sido vtima de violncia sexual durante a vida adulta; ter um diagnstico primrio de TEPT crnico moderado a grave; viver com um cnjuge e ter um cnjuge que consentiu em participar do estudo. O objetivo deste estudo foi avaliar a eficcia da TCC no TEPT, com foco na melhoria do apoio social do cnjuge e do relacionamento do casal, em vtimas de agresso sexual. Foram excludas aquelas com pelo menos um dos seguintes critrios: a agresso sexual foi na sua primeira relao sexual e aquelas com problemas de abuso de substncias. Certas variveis de relacionamento, tais como a presena de violncia fsica efetuada pelo parceiro e um elevado potencial de possvel separao tambm foram considerados critrios de excluso. Para controlar o efeito das condies que podem ter um impacto negativo sobre a validade do estudo, os participantes tiveram que concordar em no iniciar o tratamento farmacolgico durante o curso do estudo, no mudar possveis medicaes tipo ou dose - ao longo do tratamento no participar em qualquer outro tipo de psicoterapia ou grupo de apoio durante o curso do estudo. O impacto do tratamento foi avaliado por meio de entrevistas padronizadas, folhetos de auto-monitoramento dirio e questionrios auto-aplicveis, Foi aplicada a entrevista semi-estruturada SCID-I (Spitzer, Gibbon, & Williams, 1995), assim como foi dado folhetos dirios auto-aplicveis para avaliar o nvel de sofrimento relacionado com sintomas de TEPT e a satisfao com o apoio recebido do cnjuge. As participantes tiveram de responder s seguintes perguntas, usando uma escala que varia de 0
30
(nenhum) a 100 (muito): At que ponto os sintomas de TEPT e suas consequncias o incomodam hoje? (b) At que ponto voc est satisfeito com o apoio (relacionado com TEPT e suas consequncias) que voc recebeu de seu cnjuge hoje? A Participante 1 foi uma mulher de 44 anos, que no estava empregada no momento da avaliao inicial e tinha o ensino mdio. Ela tinha foi em um relacionamento por 2 anos 8 meses e disse que estava satisfeita com ele. A agresso sexual, perpetrada por um conhecido, ocorreu h 5 anos. Nota-se que esta participante tambm tinha sido vtima de incesto no passado. No momento da avaliao, ela tinha TEPT crnico grave. Ela no tinha comorbidades. A Participante 1 teve uma pontuao de 60 no Global Assessment of Functioning Scale (GAF; American Psychiatric Association). Ela estava com a seguinte medicao: mirtazapina, 30 mg / venlafaxina, 187 mg / oxazepam, 15 mg, conforme necessrio. A Participante 2 foi uma mulher de 28 anos de idade. Ela trabalhava como tcnica veterinria e teve uma educao universitria. Ela tinha um relacionamento por 1 ano 5 meses e disse que estava satisfeita com ele. A violncia sexual, perpetrada por um desconhecido, ocorreu h 11 anos. No momento da avaliao, a participante tinha TEPT crnico moderado. Ela no tinha comorbidades. Ela teve uma pontuao de 65 no GAF (APA, 2000). Ela no estava em uso de qualquer medicao. A Participante 3 era uma mulher de 43 anos de idade. Ela estava empregada como Tcnica em Contabilidade no momento da pesquisa e teve uma educao universitria. Ela estava em um relacionamento por 23 anos e disse que estava satisfeito com ele. O abuso sexual, perpetrado por um estranho, havia ocorrido h 24 anos. No momento da avaliao, a participante tinha TEPT crnico grave. Ela no tinha comorbidades. Ela teve uma pontuao de 60 no GAF (APA, 2000). Ela tinha a seguinte medicao: venlafaxina, 150 mg / clonazepam, 0,5 mg, conforme necessrio. O tratamento cognitivo- comportamental consistiu de 22 a 27 sesses (dependendo das necessidades de cada participante), cada uma com durao entre 60 min e 90 min. O protocolo foi composto por diferentes estratgias recomendadas por um consenso de especialistas nas reas de TEPT (Foa, Davidson, e Frances, 1999) e violncia sexual (Foa & Rothbaum, 1998; Resick & Schnicke, 1993). O tratamento inclui os seguintes componentes: (a) psicoeducao sobre TEPT e agresso sexual, (b) tcnicas de controle da ansiedade, (c) reestruturao cognitiva, (d) regulao emocional, (e) exposio imaginria e in vivo e (f) preveno de recada. Quatro sesses de 60 min, cada uma envolvendo o cnjuge
31
foram adicionados ao tratamento. Uma sesso de psicoeducao sobre a natureza e a definio de sintomas de TEPT e descrio dos comportamentos de apoio adequados (por exemplo, encorajamento vtima a participar ativamente do tratamento e fazer tarefas de casa) e os comportamentos que devem ser evitados (por exemplo, evitando falar sobre o evento traumtico, criticando a vtima sobre como ela lidou com seus sintomas de TEPT e suas consequncias) foi realizada com o cnjuge s no incio da terapia. As reaes violncia, o impacto da adeso aos mitos relacionados violncia e o impacto do abuso sexual na intimidade e sexualidade do casal foram tambm falados com a esposa em uma sesso posterior. O cnjuge foi entrevistado s para se certificar de que ele estava vontade para perguntar questes que pareciam relevantes para ele e expressar as emoes sentidas sobre os diferentes temas que foram abordados. A terceira sesso foi realizada em meados do tratamento, estando presentes a vtima e o parceiro. O objetivo desta sesso foi para favorecer a expresso de emoes sobre as consequncias do evento traumtico e verificar o efeito do tratamento. O terapeuta terminou a sesso ao mencionar as prximas etapas de tratamento e reforando as modificaes comportamentais apropriadas que os parceiros tinham feito (por exemplo, menos evaso por parte da vtima, apoio mais adequado por parte do cnjuge). Finalmente, a quarta sesso tambm foi realizada tanto com a vtima quanto com o cnjuge e teve como objetivo ensinar estratgias de preveno de recada. Mais especificamente, uma definio clara de uma recada foi dada, foram identificados fatores de risco e as aes a serem tomadas para evitar uma recada. As formas em que os cnjuges poderiam ajudar a vtima neste processo foram exploradas individualmente com cada casal. No final do tratamento, os participantes foram reavaliados, usando o SCID-I. Os questionrios foram preenchidos novamente. O mesmo procedimento foi aplicado na sesso de acompanhamento (follow-up) 3 meses mais tarde. O impacto do tratamento foi medida usando os dados da folhetos de automonitorizao, questionrios autoaplicveis e entrevistas padronizadas. Nenhuma das participantes continuou a apresentar um diagnstico de TEPT e todas apresentaram um aumento significativo na sua satisfao com o apoio que tinha recebido de seus cnjuges.
Sobel, Resick e Rabalais (2009) selecionaram participantes do sexo feminino, que tinham 18 anos de idade ou mais. Para serem selecionadas para o estudo, as pacientes
32
precisavam de um diagnstico atual de TEPT resultante de um estupro na infncia ou na idade adulta, sendo o ltimo tendo ocorrido 3 ou mais meses antes da avaliao. Este estudo comparou suas cognies depois de completar o tratamento com terapia de processamento cognitivo (TPC). Sintomas do transtorno de estresse ps-traumtico foram avaliados com o Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS) e PTSD Symptom Scale (PSS). O presente estudo fez parte de um protocolo de tratamento para comparar resultados de TPC terapia de exposio prolongada com um grupo de ateno mnima em condio de grupo controle. A seguir esto os critrios de excluso: dependncia de substncias nos ltimos 6 meses, recentes mudanas em medicao psicotrpica, inteno suicida, retardo mental, o analfabetismo e ou estar atualmente sendo perseguidas ou em um relacionamento violento. As participantes foram 37 pessoas do sexo feminino que foram designados para completaram a terapia com TCP, ou que foram originalmente designadas ao grupo de ateno mnima e, em seguida, foram aleatoriamente designadas para uma das trs condies: terapia de processamento cognitivo (TPC), exposio prolongada ou grupo de ateno mnima. Ao completar a etapa de estarem no grupo de ateno mnima, as participantes foram aleatoriamente designadas para TPC ou exposio prolongada. As participantes foram avaliados no pr- tratamento e entre 1 e 2 semanas ps-tratamento e alguns subsequentes perodos no especificados de follow-up. No final da primeira sesso de TPC, as participantes foram designados para escrever suas impresses sobre o significado do estupro. No final do tratamento, um pouco antes da ltima sesso, as pacientes foram convidadas a reescrever impresses semelhantes, mas foram instrudas a escrever sobre o que elas acreditavam "agora". Foram instrudas ao seguinte: Por favor, escreva pelo menos uma pgina sobre o que significa para voc ter sido estuprada. Considere os efeitos que o estupro teve sobre suas crenas sobre si mesmo, suas crenas sobre os outros e suas crenas sobre o mundo. Considere tambm os seguintes tpicos ao escrever a sua resposta: a segurana, a confiana, o poder / controle, estima e intimidade. Um manual de codificao foi desenvolvido para medir de forma confivel e definir operacionalmente os pensamentos adaptados, assimilados e superadaptados que se refletiram nas impresses das participantes. Por exemplo, as declaraes que reflet iam avaliaes equilibradas, precisas de si mesmo, os outros e o mundo (por exemplo, "Eu percebo que algumas pessoas no podem ser confiveis") foram codificados como
33
adaptadas. Em contraste, generalizaes imprecisas sobre si mesmo, os outros e o mundo (por exemplo, "As pessoas esto sempre tentando me controlar") foram codificados como superadaptadas. As declaraes que indicavam culpa, negao ou tentativas de mudar o evento aps o fato (por exemplo, "Eu s fico pensando se eu tivesse lutado mais , eu poderia t-lo impedido") eram indicativos de assimilao. Finalmente, declaraes que no se enquadram em nenhuma das categorias acima mencionadas foram classificadas como declaraes informativas, tais como descries fatuais do trauma, descries de como o participante do estudo pensava ou sentia no passado, as declaraes no-avaliativas ou ambguas e comentrios descrevendo reaes emocionais que ocorreram na poca do evento traumtico .Os profissionais explicaram a diferena entre pensamentos, sentimentos e comportamentos, mas as pacientes s vezes no conseguiam diferenciar em seus relatos, o que tambm serviu como regra para inferir acerca de suas cognies. O intuito do presente estudo era de verificar o impacto da TPC nos pensamentos disfuncionais. Houve quedas de indicativos de superadaptao e assimilao. Testes T indicaram que as participantes relataram mudanas nos nveis de sintomas e pensamentos disfuncionais quando se compara o incio contra o fim do tratamento. As mulheres relataram redues significativas de acordo com os escores totais nos CAPS depois de completar o tratamento com TPC. Quanto aos critrios de diagnstico, no incio do tratamento, 100% dos participantes preencheram os critrios para TEPT. No final do tratamento, oito mulheres (isto , 22%) ainda preencheram os critrios de diagnstico.
III. CONSIDERAES FINAIS
O presente estudo teve por finalidade avaliar a eficcia da TCC em mulheres abusadas sexualmente atravs de uma reviso sistemtica. Para isso, foram analisados oito artigos encontrados nas bases PUBMED, ISI, PILOTS e PsycoINFO. Destes, todos apresentaram eficcia comprovada das tcnicas da TCC, reduzindo a sintomatologia de TEPT nas mulheres participantes.
34
A terapia de exposio, em especial a variante Terapia de Exposio Prolongada, foi utilizada em todos os estudos apresentados, aparecendo como a mais comum. Esse dado reflete os resultados encontrados em literaturas e revises da rea, confirmando que a terapia de exposio tem obtido grande sucesso no tratamento de TEPT associado aos mais variados tipos de trauma (Foa; Hembree; Rothbaum, 2007).
Em outras amostras, foram utilizadas outras tcnicas efetivas na melhora do TEPT na populao afetada tambm com outros tipos de traumas, sendo elas: psicoeducao, tcnicas de manejo de ansiedade (respirao e relaxamento muscular), manejo das emoes, reestruturao cognitiva. (Ventura, Pedrozo, Berger, Figueira e Caminha, 2011)
Em relao qualidade metodolgica dos artigos selecionados, foram encontrados artigos randomizados, mas no em grande nmero para mulheres acima de 18 anos, o que demonstra a necessidade de serem feitos mais pesquisas desse tipo, a fim de que se comprove mais apuradamente a eficcia da TCC nos casos de TEPT provocado por estupro em mulheres adultas.
Estudos que comprovem a eficcia da TCC em grupo de mulheres maiores de 18 anos mostraram-se escassos neste presente trabalho, sendo encontrado maior nmero de artigos que concernem ao sucesso da abordagem em crianas e adolescentes. No foram encontrados artigos de autores brasileiros nas bases pesquisadas, o que demonstra a necessidade de mais pesquisas acerca de tratamentos nesta rea.
De uma maneira geral, a TCC mostrou-se eficaz na reduo dos sintomas de TEPT em mulheres abusadas sexualmente. Apesar disso, so necessrios mais estudos controlados e randomizados, principalmente em mulheres adultas e em mbito nacional.
35
IV. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
AZEVEDO, M. A. Mulheres Espancadas A Violncia Denunciada. So Paulo: Cortez, 1985.
BECK, Judith S. Terapia cognitiva: teoria e prtica. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
BONANNO, G. A. Loss, trauma and human resiliency: How we underestimated the human capacity to thrive after extremely aversive events. American Psychologist, vol. 59, supl. 1, pp. 20-28, 2004.
BRESLAU, N., DAVIS, G. C., ANDRESKI, P., PETERSON, E. Traumatic events and posttraumatic stress disorder in an urban population of young adults. Archives of General Psychiatry, 48, 216-222.1991
CMARA FILHO, J.W.S. & SOUGEY, E.B. Transtorno de Estresse Ps- Traumtico: Formulao Diagnstica e Questes sobre Comorbidade. Revista Brasileira de Psiquiatria,vol. 23, no. 4, 2001.
CALHOUN, K. S., & RESICK, P. A.Posttraumatic stress disorder. In: H.Barlow: Clinical handbook of psychological disorders: A step-by-step treatment manual (pp. 48- 98). New York: Guilford, 1993.
CORDIOLLI, Aristides V. Psicoterapias Abordagens Atuais. 2 Ed. Porto Alegre: Artes Mdicas,1998.
D. G., Kilpatrick, C. L. Best, L. V. Veronen, A. E. Amick, L. A. Villeponteaux e G. A. Ruff, 1985. Mental health correlates of criminal victimization: a random community survey. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 866-873. 1985.
36
Davidson, J., Swartz, M., Storck, M., Krishnan, R.R., Hammett, E. A diagnostic and family study of posttraumatic stress disorder. Am. J. Psychiatry 142, 9093. 1985.
FAO, E.B., RPTHBAUM, B.O. Treating the trauma of rape: cognitive behavioral therapy for PTSD. New York: Guilford, 1998.
FIGUEIRA, I. e MENDLOWICZ, M. Diagnstico do transtorno de estresse pstraumtico: Revista Brasileira de Psiquiatria, v. 25, suppl.1, So Paulo SP, 2003.
FOA, EB; KOZAC, MJ. Emotional processing: exposure to corrective information. Psychological Bull 1986;99:20-35.
FOY, D.W., RESNICK, H.S., SIPPRELLE, R.C., CARROLL, E.M. Premilitary, military, and postmilitary factors in the development of combat-related stress disorders. Behav. Ther. 10, 39. 1987.
GOMES, M. L. M.; FALBO NETO, G. H.; VIANA, C. H. and SILVA, M. A. Perfil clnico-epidemiolgico de crianas e adolescentes do sexo feminino vtimas de violncia atendidas em um Servio de Apoio Mulher, Recife, Pernambuco. Rev. Bras. Saude Mater. Infant. [online], vol.6, suppl.1, pp. s27-s34. ISSN 1519-3829, 2006.
H.S., Resnick, D.G, Kilpatrick, B.S Dansky, B.E Sanderes, C.L. Best. Prevalence of Civilian Trauma and Posttraumatic Stress Disorders in a Representative National Sample of Women. Journal of Consulting and Clinical Psychological. 984-991. 1993
HERMANN, L. M. Maria da penha lei com nome de mulher violncia domestica e familiar consideraes lei n.11.340/2006 comentada artigo por artigo. Servanda: Campinas, 2007.
J.C. SHIPHERD, J.GAYLE BECK. The effects of suppressing trauma-related thoughts on women with rape-related posttraumatic stress disorder. USA, 1998.
37
LAUTERBACH, Dean; REILAND, Sarah. Exposure Therapy and Post-Traumatic Stress Disorder. In: RICHARD, David C. S.; LAUTERBACH, Dean. (Eds.). Handbook of Exposure Therapies. New York: Elsevier, 2007. p. 127-152.
LEMGRUBER, V. Intervenes Psicoterpicas em Situaes de Estresse Agudo e Estresse Ps Traumtico. In: CORDIOLI, A.V. (org.).Psicoterapias: 2 ed. Porto Alegre: Artes mdicas, 1998.
MARSHALL, William L. The effects of variable exposure in flooding therapy. Behavior Therapy, v. 16, n. 2, p. 117-135, mar. 1985.
MAS, Jos Santacreu. O Treinamento em Auto-Instrues. In: CABALLO, Vicente E (Org.). Manual de Tcnicas de Terapia e Modificao do Comportamento. So Paulo: Santos Livraria Editora, 1999, p.539-555.
MEICHENBAUM, D. Victims of Domestic Violence (Spouse Abuse). Em: Autor, A clinical Handbook/Practical Terapist Manual: For Assessing and Treating Adults With Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD), Waterloo,Ontario/Canad: Institute Press, 1994. pp (77-91).
OLIVEIRA, Eleonora Menicucci de et al. Atendimento s mulheres vtimas de violncia sexual: um estudo qualitativo. Rev. Sade Pblica [online]. 2005, v. 39, n. 3, pp. 376-382.
PADESKY CA, GREENBERGER D. A mente vencendo o humor. Porto Alegre: Artmed,1999.
RANG, B; MASCI, Cyro. Transtorno de estresse ps-traumtico. In: Psicoterapias cognitivo-comportamentais um dilogo com a psiquiatria. 1 ed. Porto Alegre: Artmed Editora, 2001 (pgs. 257 274).
38
RANG, B.; SOUZA, C.R. Terapia Cognitiva. In: CORDIOLI, A.V. (org.). Psicoterapias: abordagens atuais. 2 ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1998.
R.J., Daly. Samuel Pepys and post-traumatic stress disorder. British Journal of Psychiatry, 143, 64-68.1983.
SCHREINER, S. Tcnicas psicoterpicas para o transtorno de estresse ps- traumtico. In: CAMINHA, R. M. (Org.). Transtorno de Estresse Ps-Traumtico (TEPT): da neurobiologia terapia cognitiva. Casa do Psiclogo, So Paulo, 2005.
SHAPIRO, F. EMDR: Dessensibilizao e Reprocessamento atravs de movimentos oculares. Rio de Janeiro: Nova Temtica, 2001.
TAYLOR, Steven. Clinicians guide to PTSD: a cognitive-behavioral approach. New York: The Guilford Press, 2006. 337 p. TRUE WJ, Rice J, EISEN SA, Heath AC, Goldberg J, Lyons MJ, Nowak J. A twin study of genetic and environmental contributions to liability for posttraumatic stress symptoms. Arch Gen Psychiatry. 257264. 1993.
VENTURA, P.; PEDROZO, A. L.; BEGER, W.; FIGUEIRA, I. L. V.; CAMINHA, R. M. Transtorno de estresse ps-traumtico. In: RANG, B. (Org.). Psicoterapias cognitivo-comportamentais: um dilogo com a psiquiatria. Editora Artmed, Porto Alegre, 2011.
WOLPE, J. Pshychoterapy and reciprocal inhibition. Stanford: Standford University; 1958.
Andrade ACF. A abordagem psicoeducacional no tratamento do transtorno afetivo bipolar. Rev Psiquiatr Cln [Internet]. 1999 [citado 2008 jul. 8];26(6). Disponvel em: http://www.hcnet.usp.br/ipq/revista/r266/art303.html.
OMS, Informe Mundial sobre Violncia e Sade 2002, disponvel em http://www.who.int/violence_injury_prevention/ Acesso em: 13 de setembro de 2013.
39
VI. ANEXO
Excludos
Foram excludos artigos de reviso captulos de livros, dissertaes e teses 10
Estudos de caso 1
Estudos que no tenham um grupo de pacientes que utilize como interveno apenas a TCC 122
Estudos que no usam amostras cujo trauma principal foi um abuso sexual, apesar de apresentar o diagnstico de TEPT 214
Estudos com modelo animal 2
Estudos que no tenham apenas mulheres adultas como sujeitos 88
Estudos em populao sem diagnstico formal de TEPT 61
Estudos que no esto disponveis on-line, ou no esto disponveis de forma gratuita 1
Artigos em lnguas diferentes de portugus, ingls ou espanhol 8